疾 病 名 小 儿 尤 因 肉 瘤 英 文 名 pediatric Ewing sarcoma 缩 写 别 名 pediatric tumor Ewing; 小 儿 尤 文 瘤 ; 小 儿 尤 因 氏 肉 瘤 ICD 号 M9260/3 概 述 目 前 多 数 学 者 认 为 尤 因 肉 瘤 (Ewings sarcoma) 包 括 骨 的 尤 文 瘤 ( 过 去 称 为 尤 文 肉 瘤 ), 骨 外 的 尤 文 瘤, 即 神 经 外 胚 层 瘤 ( 神 经 上 皮 细 胞 瘤 ) 和 Askin 瘤 ( 胸 肺 部 恶 性 小 细 胞 瘤 ) 经 免 疫 组 化 标 记, 细 胞 生 成 和 组 织 培 养 研 究 表 明, 三 类 肿 瘤 均 源 于 原 始 干 细 胞, 居 小 儿 原 发 恶 性 骨 肿 瘤 的 第 2 位 好 发 年 龄 为 10~15 岁 5 岁 以 下 的 患 儿 往 往 诊 断 为 神 经 母 细 胞 瘤 男 孩 较 女 孩 多 见 好 发 部 位 是 髂 骨 股 骨 肱 骨 腓 骨 和 胫 骨 侵 犯 长 管 状 骨 时, 多 发 生 于 骨 干 发 生 在 肋 骨 肩 胛 骨 锁 骨 和 椎 体 者 罕 见 流 行 病 学 国 外 报 道 为 恶 性 骨 肿 瘤 的 10%, 我 国 发 病 率 较 低, 刘 子 君 报 道 为 4.84% 本 症 居 小 儿 原 发 恶 性 骨 肿 瘤 的 第 2 位 好 发 年 龄 为 10~15 岁 男 孩 较 女 孩 多 见 病 因 尤 文 (Ewing) 瘤 系 骨 髓 间 质 支 架 细 胞 演 变 而 成 的 未 分 化 网 状 细 胞 肉 瘤, 源 于 原 始 干 细 胞 发 病 机 制 肉 眼 见 肿 瘤 为 髓 腔 内 灰 白 色 软 肿 物, 肿 瘤 内 常 有 坏 死 液 化 和 出 血 区 瘤 体 大 小 每 较 X 线 照 片 显 示 的 大 因 此, 放 疗 时 应 强 调 要 针 对 病 骨 全 长 肿 瘤 组 织 破 坏 病 骨, 骨 外 膜 揭 起 并 多 有 穿 孔 因 之, 软 组 织 肿 瘤 常 大 于 髓 腔 原 发 瘤 髂 骨 受 累 时 软 组 织 肿 物 突 向 骨 盆 内, 甚 至 伸 入 腹 腔 组 织 学 检 查 显 示 密 集 多 层 的 小 多 面 形 或 卵 圆 形 细 胞, 胞 浆 浅, 细 胞 膜 境 界 不 清 细 胞 核 色 深, 大 小 一 致, 呈 圆 形 或 卵 圆 形, 并 有 染 色 体, 偶 见 菊 形 团 或 假 性 菊 形 团 这 种 细 胞 学 所 见 宛 如 神 经 母 细 胞 瘤 或 恶 性 淋 巴 瘤 因 广 泛 坏 死 和 退 行 性 变 易 混 淆 诊 断, 每 使 活 检 结 果 不 能 帮 助 确 诊 出 血 会 使 人 想 到 是 否 为 肿 瘤 继 发 感 染, 甚 至 误 认 为 感 染 病 灶
尤 文 肉 瘤 内 不 含 网 状 纤 维 本 症 另 一 个 组 织 化 学 所 见 是 细 胞 内 含 有 糖 原 组 织 学 表 现 和 电 子 显 微 镜 检 查 也 有 其 特 征, 如 细 胞 内 可 见 糖 原 颗 粒, 相 反, 网 状 细 胞 肉 瘤 的 细 胞 内 不 含 糖 原 临 床 表 现 1. 症 状 突 出 的 主 诉 是 局 部 疼 痛, 其 他 症 状 取 决 病 变 区 的 部 位, 累 及 肋 骨 时 会 有 胸 腔 积 液 长 管 状 骨 受 累 时, 邻 近 关 节 往 往 有 一 定 程 度 的 运 动 受 限 腰 椎 若 有 病 变 会 波 及 神 经 干 而 产 生 坐 骨 神 经 痛 和 力 弱 骨 盆 病 变 向 盆 腔 内 侵 犯 时 可 出 现 大 小 便 障 碍 2. 体 格 检 查 可 触 及 肿 物 和 压 痛 体 检 时 若 发 现 瘤 体 大 于 X 线 片 上 肿 瘤 阴 影, 则 表 明 瘤 体 已 穿 破 骨 皮 质, 形 成 软 组 织 肿 瘤 侵 犯 骨 盆 的 病 变 约 占 半 数 若 骨 和 坐 骨 受 累, 直 肠 指 诊 可 摸 到 不 规 则 的 球 形 肿 物 髂 骨 病 变 可 在 下 腹 部 或 腹 股 沟 触 及 肿 物 患 儿 常 有 不 规 则 发 热 继 发 性 贫 血 白 细 胞 增 高 和 血 沉 增 快 并 发 症 运 动 受 限, 病 变 向 盆 腔 内 侵 犯 时 可 出 现 大 小 便 障 碍, 继 发 性 贫 血 等 实 验 室 检 查 组 织 学 改 变 : 瘤 细 胞 大 小 一 致, 排 列 紧 密, 胞 浆 少, 淡 染, 细 胞 边 界 不 清, 核 圆 形 或 卵 圆 形, 为 淋 巴 细 胞 的 2~3 倍, 染 色 质 细, 核 仁 不 太 明 显, 可 见 少 数 分 裂 象, 细 胞 间 质 少, 无 网 状 纤 维, 常 有 显 著 出 血 和 坏 死, 排 列 成 假 菊 形 团 结 构 瘤 细 胞 胞 浆 PAS 染 色 阳 性, 不 耐 淀 粉 酶 消 化 电 镜 证 实 胞 浆 内 含 大 量 糖 原, 无 神 经 分 泌 颗 粒, 免 疫 组 化 波 形 蛋 白 维 蒙 亭 (Vimentin) HBA-71 和 0-13 阳 性 其 他 辅 助 检 查 X 线 片 的 特 点 为 患 处 松 质 骨 和 骨 皮 质 均 有 斑 点 状 骨 质 稀 疏, 表 示 骨 质 的 破 坏 病 变 部 位 的 骨 质 略 有 膨 胀 骨 外 膜 掀 起 后, 新 生 骨 常 呈 多 层 的 洋 葱 皮 样, 但 这 种 现 象 并 非 尤 文 瘤 所 特 有 骨 破 坏 的 四 周 常 有 软 组 织 肿 物 阴 影, 表 明 瘤 体 已 穿 破 骨 皮 质, 出 现 在 软 组 织 中 长 管 状 骨 的 病 变 多 位 于 骨 干, 而 且 范 围 广 泛 发 生 病 理 骨 折 的 很 少 见 诊 断
在 活 体 组 织 检 查 以 前, 应 先 摄 X 线 骨 片 和 胸 片, 并 做 静 脉 肾 盂 造 影 和 骨 髓 穿 刺 用 手 术 活 检 确 定 最 后 诊 断 活 检 所 取 的 组 织 要 充 分, 有 时 要 用 X 线 照 片 核 对 活 检 取 标 本 的 部 位 是 否 正 确 冰 冻 切 片 有 时 是 很 有 帮 助 的 鉴 别 诊 断 关 于 本 症 的 鉴 别 诊 断, 应 考 虑 嗜 伊 红 肉 芽 肿 网 状 细 胞 肉 瘤 恶 性 淋 巴 瘤 溶 骨 型 骨 肉 瘤 转 移 的 神 经 母 细 胞 瘤 和 白 血 病, 同 时 本 症 亦 应 与 骨 髓 炎 鉴 别, 肿 瘤 的 退 行 性 变 类 似 脓 性 分 泌 物,X 线 骨 片 的 影 像 也 易 与 骨 髓 炎 混 淆 治 疗 肿 瘤 对 放 疗 敏 感, 一 般 认 为 放 疗 较 根 治 手 术 为 佳 肿 瘤 趋 向 沿 病 骨 的 纵 轴 扩 展 因 此, 放 疗 的 范 围 最 好 超 出 X 线 的 影 像, 甚 至 对 病 骨 全 长 进 行 放 疗 采 用 长 春 新 碱 和 环 磷 酰 胺 配 合 根 治 手 术 效 果 好 长 春 新 碱 (1.5mg/m ) 静 脉 注 射, 每 周 1 次 环 磷 酰 胺 (500mg/m ) 静 脉 注 射, 每 周 1 次, 共 6 周, 与 长 春 新 碱 一 起 应 用 然 后 用 上 述 两 种 化 疗 药 物 的 同 样 剂 量, 每 周 1 次, 共 2 年 但 应 注 意 两 种 药 物 的 毒 性 : 环 磷 酰 胺 可 致 恶 心 呕 吐 白 细 胞 减 少 脱 发 和 泌 尿 系 并 发 症, 如 排 尿 困 难 血 尿 蛋 白 尿 和 膀 胱 不 可 逆 性 的 纤 维 化 ; 长 春 新 碱 除 了 血 液 和 消 化 系 的 症 状 外, 还 会 引 起 神 经 毒 性 反 应, 如 麻 木 深 层 腱 反 射 消 失, 偶 有 运 动 麻 痹 和 广 泛 性 肌 肉 萎 缩 一 旦 出 现 中 毒 症 状, 应 调 整 剂 量, 白 细 胞 应 维 持 在 2000~3000/mm 若 发 现 转 移 瘤, 除 化 疗 外 应 加 用 放 疗 经 过 改 进 治 方 案, 尤 文 瘤 的 治 愈 率 较 前 有 了 提 高 因 骨 肿 瘤 造 成 的 肢 体 短 缩, 平 均 可 达 9.3cm,Herranz 于 1995 年 报 道 平 均 可 延 长 8.1cm, 手 术 并 发 症 与 其 他 原 因 导 致 的 肢 体 不 等 长 基 本 相 似, 惟 一 注 意 事 项 是 延 长 段 要 远 离 病 变 部 位 预 后 尤 文 肉 瘤 的 5 年 治 愈 率 已 从 16%~18% 提 高 到 50%~75% 主 要 是 由 于 化 疗 和 放 疗 的 联 合 应 用 预 后 与 初 诊 时 肿 瘤 侵 犯 范 围 有 关 对 此, 可 作 如 下 分 期 :Ⅰ 期 为 单 一 肿 瘤, 局 限 于 骨 内 ;Ⅱ 期 为 单 一 肿 瘤 已 波 及 骨 外 ;Ⅲ 期 多 中 心 肿 瘤 仍 位 于 骨 内 ;Ⅳ 期 肿 瘤 已 有 广 泛 转 移 预 防
参 照 一 般 肿 瘤 的 预 防 方 法, 了 解 肿 瘤 的 危 险 因 素, 制 定 相 应 的 防 治 策 略 可 降 低 肿 瘤 的 危 险 预 防 肿 瘤 的 发 生 有 2 个 基 本 线 索, 即 使 肿 瘤 在 体 内 已 经 开 始 形 成, 它 们 也 可 帮 助 机 体 提 高 抵 抗 力, 这 些 策 略 如 下 所 述 : 1. 避 免 有 害 物 质 侵 袭 ( 促 癌 因 素 ) 就 是 能 够 帮 助 我 们 避 免 或 尽 可 能 少 接 触 有 害 物 质 肿 瘤 发 生 的 一 些 相 关 因 素 在 发 病 前 进 行 预 防 很 多 癌 症 在 它 们 形 成 以 前 是 能 够 预 防 的 1988 年 美 国 的 一 份 报 告 详 细 比 较 了 国 际 上 恶 性 肿 瘤 相 关 情 况, 提 出 许 多 已 知 的 恶 性 肿 瘤 其 外 部 因 素 原 则 上 是 可 以 预 防 的, 即 大 约 80% 的 恶 性 肿 瘤 是 可 以 通 过 简 单 的 生 活 方 式 改 变 而 预 防 继 续 追 溯,1969 年 Higginson 医 生 所 作 的 研 究 总 结 出 90% 的 恶 性 肿 瘤 是 由 环 境 因 素 造 成 的 环 境 因 素 生 活 方 式 即 是 指 我 们 呼 吸 的 空 气 喝 的 水 选 择 制 作 的 食 品 活 动 的 习 惯 和 社 会 关 系 等 2. 提 高 机 体 抵 御 肿 瘤 的 免 疫 力 能 够 帮 助 提 高 和 加 强 机 体 免 疫 系 统 与 肿 瘤 斗 争 我 们 目 前 所 面 临 的 肿 瘤 防 治 工 作 重 点 应 首 先 关 注 和 改 善 那 些 与 我 们 生 活 密 切 相 关 的 因 素, 例 如 戒 烟 合 理 饮 食 有 规 律 锻 炼 和 减 少 体 重 任 何 人 只 要 遵 守 这 些 简 单 合 理 的 生 活 方 式 常 识 就 能 减 少 患 癌 的 机 会 提 高 免 疫 系 统 功 能 最 重 要 的 是 : 饮 食 锻 炼 和 控 制 烦 恼, 健 康 的 生 活 方 式 选 择 可 帮 助 我 们 远 离 癌 症 保 持 良 好 的 情 绪 状 态 和 适 宜 的 体 育 锻 炼 可 以 使 身 体 的 免 疫 系 统 处 于 最 佳 状 态, 对 预 防 肿 瘤 和 预 防 其 他 疾 病 的 发 生 同 样 有 好 处 另 外 有 研 究 显 示 适 当 活 动 不 仅 增 强 人 体 免 疫 系 统, 而 且 通 过 增 加 人 体 肠 道 系 统 蠕 动 而 降 低 结 肠 癌 的 发 病 率 在 这 里 我 们 主 要 认 识 饮 食 在 预 防 肿 瘤 发 生 方 面 的 一 些 问 题 人 类 流 行 病 学 和 动 物 实 验 研 究 显 示 维 生 素 A 对 降 低 患 癌 的 危 险 性 起 着 重 要 的 作 用, 维 生 素 A 支 持 正 常 的 黏 膜 和 视 觉, 它 直 接 或 间 接 参 与 身 体 大 多 数 组 织 功 能 维 生 素 A 存 在 于 动 物 组 织 中 如 肝 脏 全 蛋 和 全 牛 奶, 植 物 中 是 以 β- 胡 萝 卜 素 和 类 胡 萝 卜 素 形 式 存 在, 在 人 体 内 能 转 化 为 维 生 素 A 维 生 素 A 的 过 度 摄 入 可 以 造 成 机 体 的 不 良 反 应 而 β- 胡 萝 卜 素 和 类 胡 萝 卜 素 则 无 此 现 象, 血 中 低 维 生 素 A 含 量 增 加 患 恶 性 肿 瘤 的 危 险 性, 研 究 表 明 那 些 血 中 低 水 平 维 生 素 A 摄 入 的 人 增 加 患 肺 癌 的 可 能, 而 对 于 吸 烟 者 血 中 低 水 平 的 维 生 素 A 摄 入 者 有 加
倍 患 肺 癌 的 可 能 维 生 素 A 及 其 混 合 物 可 以 帮 助 清 除 体 内 的 自 由 基 ( 自 由 基 可 以 引 起 遗 传 物 质 的 损 害 ), 其 次 能 够 刺 激 免 疫 系 统 和 帮 助 体 内 分 化 细 胞, 发 展 成 有 序 的 组 织 ( 而 肿 瘤 的 特 征 是 无 序 的 ) 一 些 理 论 认 为 维 生 素 A 能 够 帮 助 早 期 受 到 致 癌 物 质 侵 袭 发 生 变 异 的 细 胞 逆 转 过 来 而 成 为 正 常 生 长 的 细 胞 另 外 有 一 些 研 究 建 议 单 纯 补 充 β- 胡 萝 卜 素 药 物 并 不 能 降 低 患 癌 症 的 风 险, 相 反 使 肺 癌 的 发 病 略 有 增 加 然 而, 当 β- 胡 萝 卜 素 结 合 维 生 素 C E 和 其 他 抗 毒 素 物 质, 它 的 保 护 作 用 就 显 示 出 来 了 其 原 因 是 当 它 自 己 消 耗 时 也 可 增 加 体 内 的 自 由 基, 另 外 不 同 的 维 生 素 之 间 存 在 交 互 作 用, 人 和 鼠 的 研 究 均 显 示 应 用 β- 胡 萝 卜 素 可 以 降 低 体 内 40% 的 维 生 素 E 水 平, 比 较 安 全 的 策 略 是 吃 不 同 的 食 物 保 持 维 生 素 的 平 衡 来 抵 御 癌 症 的 侵 袭, 因 为 有 些 保 护 因 素 至 今 我 们 还 未 发 现 维 生 素 C E 是 另 外 一 种 抗 肿 瘤 物 质, 它 们 能 够 预 防 食 物 中 致 癌 物 质 如 亚 硝 胺 的 危 害, 维 生 素 C 能 保 护 精 子 不 受 基 因 学 破 坏 而 降 低 其 后 代 患 白 血 病 肾 癌 和 脑 瘤 的 危 险 维 生 素 E 能 降 低 皮 肤 癌 的 危 险, 维 生 素 E 与 维 生 素 C 一 样 具 有 抗 肿 瘤 作 用, 它 是 抗 毒 素 和 清 除 自 由 基 的 清 道 夫 维 生 素 A C E 的 联 合 应 用 产 生 的 保 护 机 体 抵 抗 毒 素 的 作 用 要 比 单 独 应 用 为 好 目 前 有 关 植 物 化 学 的 研 究 引 起 人 们 的 普 遍 重 视, 植 物 化 学 就 是 在 植 物 中 发 现 的 化 学 物 质, 包 括 在 植 物 中 发 现 的 维 生 素 和 其 他 物 质 已 经 发 现 几 千 种 植 物 中 的 化 学 成 分, 其 中 许 多 具 有 抗 癌 作 用 这 些 化 学 物 质 的 保 护 机 制 不 但 降 低 致 癌 物 质 的 活 性 而 且 增 强 机 体 免 疫 力 抵 御 致 癌 物 质 的 侵 袭 大 多 数 植 物 提 供 的 抗 氧 化 剂 活 性 超 过 了 单 纯 维 生 素 A C E 的 保 护 作 用, 例 如 一 杯 甘 蓝 只 包 含 了 50mg 的 维 生 素 C 和 13U 的 维 生 素 E, 但 它 的 抗 氧 化 剂 活 性 相 当 于 800mg 的 维 生 素 C 和 1100U 的 维 生 素 E 的 抗 氧 化 活 性, 可 以 推 断 水 果 和 蔬 菜 中 的 抗 氧 化 剂 效 果 远 比 我 们 所 知 道 的 维 生 素 的 效 果 要 强 无 疑 天 然 的 植 物 产 品 将 有 助 于 今 后 的 防 癌 工 作