Microsoft Word - 脑卒中紧急诊治规范（1）.doc

脑 卒 中 紧 急 诊 治 规 范 确 定 为 脑 卒 中 病 人 发 病 3~6 小 时 时 间 窗 发 病 >6 小 时 生 命 体 征 评 估 快 速 OCSP 分 型 维 持 生 命 体 征, 不 降 压 补 液, 血 化 验 紧 急 颅 脑 CT,TCD PACI,LACI POC, TACI 脑 出 血 蛛 网 膜 下 腔 出 血 对 症 治 疗 溶 栓 治 疗 脱 水 降 颅 压 手 术 治 疗 扩 容 升 压 SCU 神 经 外 科 卒 中 快 速 OCSP 分 型 法 : TACS 皮 层 症 状 ( 1 项 ) 长 束 症 状 (3 部 位 ) PACS ( 1 项 ) (2 或 1 部 位 ) LACS (0) ( 纯 3 或 2 部 位 ) POCS (0 或 1 项 ) ( 交 叉 体 征 ) 传 统 OCSP 分 型 标 准 全 前 循 环 梗 塞 (TACI): 表 现 为 三 联 征, 即 完 全 大 脑 中 动 脉 综 合 征 的 表 现 : 大 脑 较 高 级 神 经 活 动 障 碍 ; 同 向 偏 盲 ; 偏 身 运 动 和 / 或 感 觉 障 碍 部 分 前 循 环 梗 塞 (PACI): 有 以 上 三 联 征 的 两 个, 或 只 有 高 级 神 经 活 动 障 碍, 或 感 觉 运 动 缺 损 较 TACI 局 限 后 循 环 梗 塞 (POCI): 表 现 为 各 种 程 度 的 椎 基 动 脉 综 合 征, 可 有 椎 基 动 脉 及 分 支 闭 塞 引 起 的 大 小 不 等 的 脑 干 小 脑 梗 塞 腔 隙 性 梗 塞 (LACI): 表 现 为 腔 隙 综 合 征 改 良 NIH 评 分 OCSP 分 型 表 ( 王 新 ) A( 皮 层 症 状 ) B( 长 束 症 状 ) 1

1 意 识 水 平 0= 清 醒, 反 应 敏 锐 1= 意 识 障 碍 5 面 瘫 ( 左, 右 ) 0= 无 1= 有 6 舌 瘫 ( 左, 右 ) 0= 无 1= 有 2 注 视 不 能 ( 凝 视 ) 0= 正 常 7 上 肢 瘫 0= 无 1= 不 全 瘫 ( 左, 右 ) 1= 有 ( 左, 右 ) 2= 完 全 瘫 3= 双 侧 瘫 3 视 野 0= 无 视 野 缺 失 8 下 肢 瘫 0= 无 1= 不 全 瘫 1= 有 偏 盲 ( 左, 右 ) 2= 完 全 瘫 3= 双 侧 瘫 4 失 语 0= 无 失 语 9 感 觉 缺 失 0= 正 常 1= 轻 偏 侧 1= 有 失 语 ( 左, 右 ) 2= 完 全 偏 侧 3= 双 侧 合 计 合 计 评 估 :TACI A 1B>6 左 右 同 侧 PACI A 1B 6 或 A=0B 6 左 右 同 侧 LACI A=0B<6 左 右 同 侧 POCI 左 右 分 开 或 有 眩 晕 周 围 性 核 性 麻 痹 突 发 意 识 障 碍 等 后 组 颅 神 经 症 状 注 解 : 第 3 项 : 能 确 切 查 到 视 野 缺 损 为 1, 不 能 查 者 为 0 第 7 8 项 : 肌 力 02 级 未 完 全 瘫,34 级 为 不 全 瘫 B 组 中 因 昏 迷 不 能 查 者,5 6 项 记 1 分,7 8 9 项 记 2 分 脑 卒 中 临 床 分 型 分 期 评 估 实 施 方 案 一 时 间 窗 期 ( 前 循 环 36 小 时, 后 循 环 <12 小 时 ) 病 情 急 重 评 估 : 呼 吸 ABC 心 脏 ABC 1. 生 命 体 征 血 压 ABC 意 识 意 识 障 碍 A 清 醒 C TACS A 2.OCSP 分 型 PACS B LACS C POCS ABC 评 估 : 有 意 识 障 碍 或 分 型 A 者, 为 急 重 型 卒 中 紧 急 处 理 : 1. 补 液, 查 血 常 规 (HCT) 血 糖 血 生 化 凝 血 三 项 2. 维 持 通 气 和 循 环 指 标 稳 定, 原 则 不 用 降 压 药 3. 急 查 CT: 脑 梗 塞 : MCA 高 密 度 征 ; 早 期 缺 血 征 TCD: TACI 者 :MCA 无 血 流 或 微 小 血 流 或 VS<30;LACI 血 流 正 常 4. 意 识 和 全 身 状 况 好, 脑 梗 塞 分 型 为 A 或 B, 无 禁 忌 症 者, 溶 栓 或 扩 容 治 疗 脑 出 血 或 蛛 网 膜 下 出 血 处 理 见 另 表 2

二 超 出 时 间 窗 期 者 病 情 急 重 评 估 呼 吸 ABC 心 率 ABC 1. 全 身 情 况 血 压 ABC 体 温 ABC 意 识 意 识 障 碍 A 清 醒 C 2. OCSP 分 型 TACI A PACI LACI POCI B C ABC 治 疗 决 策 分 型 为 C 者 : 1.24 小 时 后 CT; 2. 维 持 血 压 稳 定 ; 3. 不 用 特 异 治 疗 分 型 为 A,B 者 :1. 补 液, 查 血 常 规 (HCT) 血 糖 血 生 化 凝 血 三 项 2. 急 查 CT 3. 重 症 监 护 和 脱 水 降 颅 压 治 疗 4. 维 持 生 命 体 征 稳 定 注 : 呼 吸 : A 呼 吸 困 难,SO2 <90%; 严 重 低 氧 血 症 或 高 碳 酸 血 症 (po2< 60mm Hg 或 PCO2 >50 mm Hg) 或 较 高 误 吸 危 险 的 昏 迷 病 人 BSO2 <95%>90%; CSO2 >95% 心 脏 : A 急 性 心 功 能 衰 竭 急 性 心 肌 梗 塞 阵 发 性 心 房 纤 颤 严 重 症 状 性 心 动 过 缓 高 度 房 室 传 导 阻 滞 等 BSTT 改 变 心 肌 酶 升 高 等 心 肌 缺 血 的 表 现 血 压 : A 收 缩 压 >220mmHg 舒 张 压 >120mmHg 或 MAP>130mmHg; 收 缩 压 低 于 90mmHg B 低 于 A, 但 高 于 180/95mmHg 体 温 : A>38.5 C; B37.5 38.5 C 静 脉 溶 栓 治 疗 规 范 : 适 应 证 : 1. 年 龄 :<75 岁, 一 般 情 况 可 2. 时 间 窗 内 ( 前 循 环 <6 小 时, 后 循 环 <12 小 时 ); 3. OCSP 分 型 属 TACI PACI 和 POCI 4. CT 除 外 有 明 显 新 鲜 低 密 度 灶 3

5. 无 昏 睡 昏 迷 等 明 显 意 识 障 碍 6. 家 属 知 情 同 意 禁 忌 证 1. 有 出 血 病 史 ; 2. 近 6 个 月 脑 梗 塞 史 3. 未 控 制 的 高 血 压 >180/100 或 收 缩 压 <100mmHg 4. 有 其 他 全 身 疾 病 及 溶 栓 禁 忌 症 者 方 法 1. 尿 激 酶 (UK)150 万 U( 体 重 较 轻 者 可 用 100 万 U), 溶 于 生 理 盐 水 静 脉 滴 注, 半 小 时 内 滴 完 ( 先 查 或 同 时 查 血 常 规 凝 血 三 项 ) 2. 溶 栓 后 要 用 洛 赛 克 等 药 预 防 上 消 化 道 出 血 3. 可 用 TCD 评 估 血 管 闭 塞 大 小 和 溶 通 状 况 需 要 进 一 步 研 究 的 问 题 : 血 栓 部 位 准 确 发 现 与 定 位 的 方 法 适 合 与 不 适 合 溶 栓 的 血 栓 性 质 的 确 定 确 定 是 药 物 导 致 还 是 自 发 再 通 的 方 法 侧 支 循 环 状 态 的 确 定 与 作 用 溶 栓 结 果 评 估, 再 通 与 未 通, 早 通 与 晚 通 对 预 后 的 影 响 扩 容 稳 压 治 疗 规 范 适 应 证 适 用 型 期 1. 急 重 型 时 间 窗 期, 准 备 溶 栓 或 未 能 溶 栓, 有 低 或 等 容 低 或 正 常 血 压 者 612 小 时 内, 仍 未 见 脑 水 肿 者, 也 可 考 虑, 尤 其 后 循 环 或 分 水 岭 梗 塞 2. 小 梗 塞 腔 梗 急 性 期 实 施 方 法 1. 所 有 卒 中 患 者 来 诊 即 开 通 静 脉 输 液 通 道, 稍 快 输 入 等 渗 盐 水 500ml; 2. 时 间 窗 分 型 分 期, 判 断 是 否 适 应 证 ; 3. 扩 容 药 物 : 等 渗 盐 水 或 胶 体 液 : 低 右 或 代 血 浆 血 浆 白 蛋 白 等 6% 贺 斯 ( 羟 乙 基 淀 粉 ) 或 4% 琥 珀 酰 明 胶 ( 佳 乐 施 )500ml, 3040min 内 输 完 如 果 血 容 量 仍 不 足, 应 当 考 虑 继 续 补 充 液 体 4. 观 察 指 标 : 血 压 ( 维 持 150170mmHg, 或 较 原 血 压 升 高 10%); HCT(>30%) 平 均 每 小 时 尿 量, 皮 肤 温 度 与 静 脉 充 盁 度 CVP( 维 持 于 8~12cmH2o) TCD 动 态 检 测 MCA 血 流 变 化 可 视 为 血 流 量 改 变 潜 在 危 险 过 分 扩 容, 潜 在 诱 发 梗 塞 性 出 血 加 剧 脑 水 肿 心 衰 等 危 险, 应 严 格 监 测 脱 水 降 颅 压 治 疗 规 范 适 应 证 和 禁 忌 证 1. 有 明 显 头 痛 呕 吐 视 乳 头 水 肿 等 颅 高 压 征 或 前 循 环 病 变 有 明 显 意 识 障 碍 者 2. CT 证 实 有 较 大 病 灶, 并 有 水 肿 或 占 位 效 应 者 3. 伴 有 低 血 压 低 血 容 量 和 高 血 糖 者 要 先 矫 正 4. 严 重 肾 功 能 不 全, 血 高 渗 透 压 者 禁 用 4

实 施 方 法 1. 视 严 重 程 度 选 用 : (1)20% 甘 露 醇 125ml ~250ml q6h~24h 快 速 滴 入 ; (2) 速 尿 40mg q6h~q24h 静 注 可 交 替 使 用 2. 对 存 在 明 显 脑 水 肿 颅 内 高 压 的 患 者, 在 开 始 脱 水 治 疗 的 头 1~2 天, 应 适 当 控 制 补 液 量, 一 般 要 求 24 小 时 的 入 量 应 少 于 液 体 总 排 出 量 的 500~1000ml 左 右, 处 于 轻 度 脱 水 状 态 ; 第 3~4 天 后, 若 颅 内 高 压 基 本 缓 解, 则 应 尽 可 能 使 24 小 时 液 体 总 出 入 量 维 持 平 衡 状 态 对 仅 需 轻 度 脱 水 的 患 者, 一 开 始 即 保 持 出 入 量 的 平 衡 是 适 宜 的 粗 略 的 计 算 方 法 为 : 每 日 总 入 量 = 生 理 维 持 量 = 总 一 天 尿 量 500ml 注 意 : 1. 总 原 则 应 是 避 免 补 液 过 多 过 快, 同 时 要 考 虑 保 持 有 效 的 循 环 血 容 量, 避 免 引 起 高 渗 透 压 和 损 害 心 肾 功 能 2. 为 对 证 治 疗, 每 次 用 药 后 均 要 密 切 观 察 病 情 再 决 定 增 减, 用 量 间 隔 疗 程 坚 持 按 实 际 病 情 个 体 化 处 理 观 察 指 标 : 血 压 HCT 血 渗 透 压 平 均 每 小 时 尿 量 和 24 小 时 尿 量, 静 脉 充 盁 度 CVP( 维 持 于 8~10cmH 2 o) 附 : 临 床 理 论 依 据 一 脑 卒 中 的 临 床 特 点 脑 卒 中 是 多 因 素 多 层 次 复 杂 的 动 态 系 统 过 程 医 生 诊 治 脑 卒 中 就 是 面 对 患 者 复 杂 动 态 变 化 的 具 体 情 况, 不 断 分 析 评 估 决 策 的 连 续 过 程 以 往 的 教 科 书 的 诊 治 模 式, 基 本 上 是 要 靠 个 人 丰 富 的 临 床 经 验, 获 取 临 床 资 料, 综 合 思 维, 确 立 诊 断, 按 病 及 对 症 治 疗 这 种 模 式 对 解 决 复 杂 疾 病 问 题, 一 是 难 以 掌 握, 二 是 难 以 避 免 判 断 失 误 目 前 国 内 外 还 没 有 一 套 普 遍 公 认 的 简 单 科 学 实 用 操 作 性 强 的 脑 卒 中 临 床 诊 治 规 范 近 年 循 证 医 学 的 方 法 企 图 用 群 体 的 简 单 方 法 解 决 脑 梗 塞 的 复 杂 个 体 的 诊 治 问 题, 正 产 生 两 种 偏 向 :1. 不 是 根 据 病 人 病 情 的 具 体 实 际 当 前 的 主 要 状 态 做 出 医 疗 决 策, 而 是 把 检 索 文 献 认 为 对 该 病 有 效 的 治 疗 方 法, 全 部 同 时 或 依 次 用 于 病 人 2. 囿 于 当 前 国 外 医 学 结 论 : 除 时 间 窗 溶 栓 和 阿 斯 匹 林 外, 无 普 遍 公 认 的 有 效 治 疗 药 物 因 而 缺 乏 治 疗 信 心 和 可 行 的 方 法 ; 或 跟 着 医 药 广 告 走, 乱 用 各 种 中 西 药 物 二 脑 梗 塞 的 系 统 分 析 系 统 分 析 是 应 用 系 统 科 学 的 方 法 及 手 段, 对 复 杂 系 统 问 题 进 行 深 入 的 分 析 研 究, 在 确 定 与 不 确 定 性 条 件 下, 为 达 到 预 期 目 标 探 索 采 取 可 能 的 方 案 和 措 施, 以 便 使 决 策 更 科 学 更 合 理 应 用 系 统 分 析 首 先 要 了 解 这 个 系 统 的 基 本 层 次 结 构 信 息 关 联 和 动 态 变 化, 在 对 系 统 有 了 深 刻 理 解 的 基 础 上, 采 取 合 理 可 行 的 控 制 和 干 预, 使 系 统 尽 可 能 达 到 期 望 的 目 标 因 果 分 析 法 是 利 用 因 果 分 析 图 来 分 析 影 响 系 统 的 因 素, 并 从 中 找 出 产 生 某 种 结 果 的 主 要 原 因 的 一 种 定 性 系 统 分 析 方 法 系 统 行 为 ( 结 果 ) 的 发 生, 往 往 是 由 于 多 种 复 杂 因 素 的 影 响 所 致 使 用 因 果 分 析 法 可 以 分 析 影 响 系 统 有 哪 些 因 素, 从 中 找 出 产 生 某 种 结 果 的 主 要 原 因 这 种 方 法 是 在 图 上 用 箭 头 表 示 原 因 与 结 果 之 间 的 关 系, 特 别 是 在 分 析 的 问 题 越 复 杂 时 越 能 发 挥 其 长 处, 因 为 它 把 人 们 头 脑 中 所 想 问 题 的 结 果 与 其 产 生 的 原 因 结 构 图 形 化 条 理 化 脑 梗 塞 属 于 脑 血 管 系 统 中 的 一 个 病 理 演 变 过 程, 它 是 存 在 多 重 反 馈 的 连 续 变 化 的 动 态 系 统 ( 属 于 动 力 学 系 统 ) 当 两 个 系 统 变 量 之 间 存 在 着 相 互 制 约 相 互 影 响 的 因 果 作 用 时, 它 们 之 间 就 形 成 了 因 果 关 系 一 系 列 因 果 关 系 的 连 锁 便 构 成 因 果 网 络 因 变 量 和 果 变 量 呈 同 向 变 化 的 称 为 正 向 因 果 关 系, 用 在 线 条 上 表 示 ; 否 则 用 表 示 反 馈 是 指 系 统 把 输 出 返 送 到 原 输 入 端, 并 对 其 的 再 输 出 发 生 影 响, 引 起 控 制 的 作 用, 并 根 据 其 作 用 是 增 强 或 减 弱 分 为 正 负 反 馈 5

下 面 我 们 对 脑 梗 塞 的 病 理 生 理 和 临 床 经 过 进 行 系 统 分 析 和 过 程 分 析 并 建 立 流 程 框 图 : 第 一 步 将 脑 梗 塞 作 为 一 个 系 统 过 程 进 行 研 究, 就 是 运 用 系 统 分 析 的 方 法, 在 脑 梗 塞 的 病 理 生 理 与 临 床 研 究 成 果 基 础 上, 全 面 分 析 疾 病 结 构 过 程 与 影 响 因 素 ( 即 病 因 机 体 抗 病 力 和 药 物 诸 因 素 的 相 互 关 系 及 其 信 息 演 变 传 输 的 真 实 过 程 ( 见 附 图 ), 揭 示 疾 病 主 要 决 定 因 素 和 环 节, 评 价 各 种 药 物 和 治 疗 方 法 的 作 用 点 和 临 床 效 用 为 脑 梗 塞 的 临 床 决 策 提 供 可 靠 的 支 持 图 1 脑 梗 塞 系 统 ( 过 程 ) 分 析 系 统 因 果 关 系 细 节 及 临 床 常 用 治 疗 措 施 作 用 点 框 图 溶 拴 血 粘 度 η 抗 血 小 板 纤 溶 活 性 凝 血 功 能 抗 凝 降 纤 心 搏 出 量 栓 子 病 变 血 管 口 径 r 0 脑 灌 注 压 P 0 血 压 P 局 部 血 流 量 Q0 升 高 血 氧 容 量 升 压 侧 枝 循 环 血 流 量 Q 1 亚 低 温 缺 血 区 大 小 W 脑 保 护 扩 容 血 容 量 排 尿 失 水 梗 塞 灶 大 小 图 2 脑 梗 塞 形 成 期 后 因 果 关 系 框 图 血 氧 容 量 血 压 P 缺 血 灶 大 小 渗 透 压 血 容 量 神 经 功 能 障 碍 梗 死 灶 大 小 脱 水 脑 水 肿 范 围 高 渗 昏 迷 开 颅 减 压 颅 高 压 程 度 全 脑 血 流 量 重 症 监 护 治 疗 合 并 症 脑 疝 死 亡 6 康 复 残 废 或 恢 复

三 系 统 分 析 得 到 的 科 学 结 论 1. 脑 梗 塞 是 一 个 复 杂 系 统 过 程, 有 多 个 发 展 方 向, 有 多 个 层 次 阶 段 和 不 同 的 可 能 结 局 2. 结 局 主 要 决 定 于 闭 塞 血 管 大 小 和 造 成 的 脑 梗 塞 灶 的 大 小 和 位 置 ( 脑 损 害 的 严 重 程 度 ) 3. 影 响 疾 病 过 程 有 众 多 因 素 : 自 身 调 控 因 素, 治 疗 干 预 因 素, 它 们 的 相 互 作 用, 决 定 预 后 4. 自 身 调 控, 在 疾 病 时 有 可 能 失 控 判 断 受 控 还 是 失 控 必 须 获 得 足 够 临 床 信 息 四 脑 卒 中 综 合 诊 治 原 则 1. 每 种 治 疗 方 法 ( 包 括 脑 保 护 药 ) 都 有 适 应 证, 适 应 时 间 窗, 没 有 普 遍 适 用 的 治 疗 的 目 的 是 矫 正 失 衡, 不 是 加 重 失 衡, 治 疗 要 在 自 身 调 控 的 基 础 上 施 行 才 能 获 得 满 意 结 局 对 于 脑 卒 中 这 样 复 杂 的 疾 病, 单 一 药 物 或 疗 法 不 可 能 达 此 目 的, 只 能 综 合 集 成 应 用 各 种 治 疗 手 段 2. 综 合 诊 断 就 是 综 合 多 种 诊 断 方 法 根 据 综 合 信 息 做 出 临 床 诊 断 ; 分 型 分 期 治 疗 即 按 不 同 型 不 同 病 期 针 对 性 用 不 同 治 疗 方 法 治 疗 五 综 合 集 成 临 床 信 息 做 出 分 型 分 期 诊 断, 为 治 疗 决 策 提 供 科 学 依 据 1. 提 示 闭 塞 血 管 大 小 部 位 的 主 要 临 床 信 息 : CT:24 小 时 内 MCA 高 密 度 征 ; 早 期 梗 塞 征 临 床 : 语 言 高 级 神 经 活 动 偏 视 鼻 唇 沟 上 下 肢 肌 力 感 觉 ; OCSP 分 型 与 NIH 评 分 结 合 ( 量 化 ) TCD: 测 MCA 血 流 指 标 ; 主 干 梗 塞 : 无 血 流 或 血 流 极 慢,Vs<30cm/m; LACI 血 流 正 常 24 小 时 后 CT MR: 决 定 性 指 标 ( 金 标 准 ); 2. 脑 梗 塞 形 成 阶 段 提 示 梗 塞 灶 大 小 脑 水 肿 颅 高 压 程 度 的 主 要 信 息 : 临 床 症 状 和 体 征 TCD 24 小 时 后 的 CT 或 MRI 3. 整 合 临 床 信 息, 做 出 定 位 定 性 分 型 分 期 诊 断 临 床 检 查 : 意 识 OCSP 分 型 法 ( 重 点 TACI 和 POCI) CT: 判 断 出 血 缺 血 大 小 部 位 的 金 标 准 ( 梗 塞 24 小 时 内 不 肯 定 ) 判 断 侧 枝 循 环 脑 水 肿 颅 高 压 状 态 TCD: 判 断 MCA BA 血 流 六 分 型 分 期 综 合 治 疗 决 策 1. 轻 证 : 用 简 单 方 法 治 疗 ; 重 症 : 综 合 集 成 各 种 治 疗 手 段, 分 期 治 疗 2. 重 证 治 疗 措 施 A. 扩 容 稳 压 治 疗 C. 脱 水 降 颅 压 D. 重 症 监 护 E. 溶 栓 阿 斯 匹 林 脑 保 护 药 亚 低 温 治 疗 评 价 7