血 栓 与 止 血 D- 二 聚 体 检 测 的 新 进 展 天 津 医 科 大 学 总 医 院 检 验 中 心 门 剑 龙 本 质 : 血 液 凝 固 生 理 性 的 血 液 凝 固 : 止 血 ( 有 限 ) 病 理 性 的 血 液 凝 固 : 血 栓 ( 失 控 ) 涉 及 临 床 各 个 专 业 发 病 率 高 致 死 和 致 残 率 高 实 验 室 检 查 的 目 的 : (1) 早 期 监 测 (2) 早 期 诊 断 (3) 有 效 预 防 (4) 及 时 治 疗 平 衡 : 多 系 统 间 的 相 互 制 约 血 管 内 皮 系 统 凝 血 系 统 抗 凝 血 系 统 纤 维 蛋 白 溶 解 系 统 血 小 板 系 统 血 液 流 变 系 统 血 流 动 力 学 改 变 血 管 内 皮 损 伤 血 液 成 分 改 变 Fibrinolysis Anti-platelet 失 衡 : 血 栓 形 成 Heparin Warfarin LMWH Fondaparinux Direct thrombin inhibitor 血 栓 风 险 性 疾 病 深 静 脉 血 栓 肺 栓 塞 DIC 恶 性 肿 瘤 白 血 病 外 科 手 术 后 肝 脏 疾 病 ( 爆 发 性 肝 炎 肝 硬 化 肝 癌 ) 肾 脏 疾 病 ( 肾 病 综 合 征 ) 心 血 管 疾 病 (ACS CHF AF PCI CABG) 卒 中 溶 栓 治 疗 妊 娠 期 血 栓 性 血 小 板 减 少 性 紫 癜 临 床 常 见 的 血 栓 类 型 静 脉 血 栓 动 脉 血 栓 微 血 栓 1
D- 二 聚 体 的 形 成 病 理 因 素 导 致 凝 血 系 统 活 化 血 栓 凝 块 形 成 : 经 交 联 后 的 纤 维 蛋 白 凝 块 形 成 继 发 纤 溶 亢 进 : 溶 解 血 栓 凝 块, 产 生 D- 二 聚 体 血 流 淤 滞 血 管 内 皮 损 伤 促 凝 物 质 入 血 获 得 性 抗 凝 血 缺 陷 遗 传 性 抗 凝 血 缺 陷 静 脉 血 栓 形 成 静 脉 血 栓 风 险 因 素 ( 美 国 ACCP 血 栓 治 疗 指 南 - 第 8 版 ) 老 年 人 肥 胖 静 脉 血 栓 栓 塞 病 史 外 科 手 术 创 伤 ( 严 重 创 伤 或 下 肢 损 伤 ) 制 动 癌 症 / 癌 症 治 疗 期 间 妊 娠 期 产 后 抗 磷 脂 综 合 症 的 筛 查 口 服 避 孕 药 / 激 素 治 疗 急 性 发 作 的 内 科 疾 病 SLE 肠 道 感 染 性 疾 病 中 心 静 脉 置 管 和 静 脉 压 力 增 加 遗 传 性 易 栓 症 ( 基 因 缺 陷 ) 静 脉 血 栓 风 险 因 素 ( 美 国 ACCP 血 栓 治 疗 指 南 - 第 9 版 ) 风 险 因 素 分 值 活 动 性 癌 症 3 静 脉 血 栓 栓 塞 病 史 ( 不 含 上 肢 静 脉 血 栓 ) 3 制 动 3 遗 传 性 获 得 性 易 栓 症 高 凝 状 态 3 近 期 (1 m 内 ) 的 创 伤 或 / 手 术 2 老 年 人 ( 70 岁 ) 心 衰 急 性 心 肌 损 伤 和 缺 血 性 卒 中 1 感 染 性 疾 病 和 风 湿 性 疾 病 1 肥 胖 (BMI 30) 激 素 治 疗 1 Wells 诊 断 PE 评 估 ACCP-8 DVT 临 床 表 现 及 体 征 显 著 心 律 >100/min 近 期 有 手 术 / 制 动 此 前 曾 经 发 生 PE 或 DVT 咳 血 癌 症 仅 符 合 1 项, 进 行 D-Dimer 测 定 阴 性, 排 除 PE 如 有 2 项, 则 需 要 进 一 步 影 像 学 检 查 2
ACCP-9 不 同 类 型 手 术 的 血 栓 风 险 分 层 血 栓 风 险 患 者 范 围 预 防 选 项 低 度 风 险 中 度 风 险 高 度 风 险 可 活 动 患 者 的 较 小 手 术 可 完 全 活 动 患 者 的 中 等 手 术 多 数 普 通 外 科 手 术 开 放 性 妇 科 手 术 泌 尿 外 科 手 术 膝 关 节 或 髋 关 节 整 形 手 术 膝 关 节 骨 折 手 术 严 重 创 伤 脊 索 损 伤 无 特 殊 的 预 防 措 施 早 期 的 积 极 活 动 LMWH 或 低 剂 量 肝 素 或 磺 达 肝 癸 钠 LMWH 或 磺 达 肝 癸 钠 或 华 法 林 (INR2.0-3.0) 肺 栓 塞 临 床 可 能 性 测 评 表 (PTP) 外 科 术 后 静 脉 血 栓 的 监 测 术 后 DVT 发 生 率 与 年 龄 手 术 类 型 创 面 手 术 持 续 时 间 相 关 DVT 可 在 术 后 3 d~2 w 内 发 生, 需 连 续 监 测 手 术 损 伤 造 成 的 D- 二 聚 体 增 高 会 掩 盖 患 者 自 身 病 理 性 增 高 手 术 类 型 D-Dimer 峰 值 时 间 恢 复 正 常 的 上 限 时 间 腹 壁 和 小 型 皮 外 手 术 ( 除 外 大 面 积 烧 伤 ) 多 数 正 常 腹 腔 内 手 术 5 7 d < 30 d 腹 膜 后 手 术 肝 脏 手 术 5 7 d < 40 d 手 术 类 型 整 形 外 科 手 术 血 栓 监 测 血 栓 预 防 时 间 (ACCP-9) 实 验 室 监 测 时 间 (ICSH) THR >20 d < 35 d TKR >20 d < 35 d HFS >25 d < 50 d 整 形 外 科 手 术 5 7 d < 50 d CABG 手 术 10 14 d <3 mo 非 手 术 患 者 >50% 的 有 症 状 的 血 栓 栓 塞 事 件 和 >70% 的 致 死 性 肺 栓 塞 发 生 于 非 手 术 患 者 中 对 于 部 分 有 血 栓 风 险 的 内 科 住 院 患 者 进 行 适 当 的 血 栓 预 防 是 重 要 的 指 南 : 应 用 LMWH 低 剂 量 肝 素 和 磺 达 肝 癸 钠 的 预 防 性 治 疗 对 于 内 科 患 者 是 有 效 的 指 南 : 内 科 急 症 和 ICU (1) 对 于 因 急 性 内 科 疾 病 入 院 的 患 者, 包 括 慢 性 心 力 衰 竭 严 重 呼 吸 疾 病 制 动 并 有 一 个 或 多 个 其 他 血 栓 风 险 因 素 ( 活 动 性 癌 症 VTE 病 史 脓 毒 症 神 经 系 统 疾 病 肠 感 染 等 ), 建 议 密 切 实 验 室 监 测 和 预 防 (2) 对 于 进 入 ICU 的 患 者, 建 议 常 规 评 价 其 VTE 风 险 并 对 多 数 患 者 进 行 密 切 监 测 和 常 规 血 栓 预 防 3
恶 性 肿 瘤 与 静 脉 血 栓 恶 性 肿 瘤 对 于 止 凝 血 系 统 具 有 促 凝 效 应, 无 论 恶 性 实 体 瘤 或 白 血 病 都 会 导 致 患 者 出 现 严 重 的 高 凝 状 态 或 血 栓 文 献 : 恶 性 肿 瘤 患 者 血 栓 发 病 率 约 10%~30%, 以 腺 癌 并 发 血 栓 最 为 常 见 临 床 : 癌 症 患 者 常 见 术 后 肺 栓 塞 发 生 肿 瘤 与 血 栓 形 成 临 床 实 践 中 : 对 于 不 明 原 因 的 D- 二 聚 体 显 著 增 高 的 患 者, 当 排 除 了 血 栓 性 疾 病 和 肝 脏 疾 病 后, 则 应 高 度 怀 疑 恶 性 肿 瘤 的 可 能 性 Armand Trousseau 肺 部 占 位... 性 质 未 定 D- 二 聚 体 增 高 D- 二 聚 体 :5700μg/L LMWH:0.4ml,7d,D- 二 聚 体 4300μg/L 停 LMWH,2d,D- 二 聚 体 7100μg/L 肺 栓 塞... 诊 断 : 小 细 胞 肺 癌 广 泛 脏 器 转 移 高 凝 状 态 总 是 早 于 癌 症 表 现 的 原 因 血 管 生 长 (1) 肿 瘤 组 织 生 长 依 赖 于 肿 瘤 内 部 血 管 形 成 (2) 管 腔 通 透 性 强, 肿 瘤 的 代 谢 产 物 大 量 入 血 (3) 内 皮 细 胞 薄 且 更 新 快, 易 损 伤 血 路 转 移 (1) 肿 瘤 细 胞 释 放 TF 激 活 凝 血 和 血 小 板 系 统 (2) 肿 瘤 细 胞 表 面 被 血 小 板 和 纤 维 蛋 白 原 包 裹 使 肿 瘤 细 胞 表 面 的 特 异 性 抗 原 不 易 被 免 疫 监 视 系 统 所 识 别 和 杀 灭, 有 利 于 肿 瘤 细 胞 血 路 转 移 高 凝 状 态 的 出 现 总 是 早 于 癌 症 表 现 实 验 室 检 查 D- 二 聚 体 FⅧ FⅦ FIB vwf 项 目 口 服 避 孕 药 抗 磷 脂 综 合 症 围 产 期 重 度 子 痫 前 期 妇 产 科 患 者 的 血 栓 风 险 应 用 范 围 特 征 :D-Dimer 随 用 药 显 著 增 高 年 龄 :>35 y 的 妇 女 尤 为 明 显 禁 忌 : 血 栓 心 绞 痛 和 TIA DM 高 血 压 癌 症 早 期 流 产 :3 次 以 上, 原 因 不 明, 常 罹 患 血 栓 凝 血 试 验 : D-Dimer 增 高 APTT 延 长 FⅧ Ⅸ Ⅺ Ⅻ 活 性 减 低, 原 因 不 明 D-Dimer: 持 续 增 高 提 示 DVT 风 险 位 置 : 左 下 肢 发 病 显 著 多 于 右 下 肢 人 群 : 高 龄 产 妇 围 产 期 静 脉 血 栓 监 测 病 理 基 础 : 血 管 内 皮 广 泛 损 伤 实 验 室 检 查 : D-Dimer vwf AT 易 栓 症 Egeberg 在 1965 年 发 现 一 个 AT 缺 陷 的 家 族, 进 而 提 出 易 栓 症 的 概 念 此 后, 易 栓 症 的 范 围 已 经 扩 大 到 遗 传 性 凝 血 抗 凝 血 因 子 异 常 纤 溶 成 分 缺 陷 或 代 谢 障 碍 等 疾 病 中 国 人 常 见 缺 陷 : 抗 凝 血 酶 缺 陷 蛋 白 C 缺 陷 蛋 白 S 缺 陷 诊 断 : 年 龄 家 族 史 4
诊 断 发 生 率 血 栓 特 征 血 栓 形 成 机 制 AT 缺 陷 2.6~2.8 静 脉 血 栓 不 能 抑 制 FIIa 和 FXa 蛋 白 C 缺 陷 2~5 静 脉 小 动 脉 血 栓 不 能 生 成 APC 蛋 白 S 缺 陷 5.6 静 脉 动 脉 血 栓 同 上 FV Leiden 20~60 静 脉 血 栓 不 能 灭 活 FVa 和 FVIIIa 异 常 纤 维 蛋 白 原 血 症 0.6 静 脉 动 脉 血 栓 纤 维 蛋 白 原 不 易 被 纤 溶 纤 溶 酶 原 缺 陷 1~2 静 脉 血 栓 不 能 生 成 纤 溶 酶 t-pa 缺 陷 静 脉 血 栓 不 能 激 活 纤 溶 酶 原 PAI-1 过 多 静 脉 动 脉 血 栓 过 度 中 和 t-pa 因 子 XII 缺 陷 静 脉 动 脉 血 栓 不 能 激 活 纤 溶 酶 原 高 半 胱 氨 酸 血 症 静 脉 动 脉 血 栓 内 皮 细 胞 中 毒 作 用 增 强 富 组 氨 酸 糖 蛋 白 血 症 动 静 脉 血 栓 结 合 纤 溶 酶 原 降 低 纤 溶 活 性 低 年 龄 组 的 血 栓 风 险 患 者 : 男,37 岁 检 查 : 左 下 胸 部 疼 痛 伴 坐 姿 背 痛 ( 放 射 疼 痛 ), 深 吸 气 和 活 动 后 加 剧, 伴 发 热, 腹 痛 体 温 38.3 咯 血, 有 暗 红 色 血 块 病 史 :12 岁 脑 梗 塞,27 岁 下 肢 静 脉 血 栓 形 成 实 验 室 检 查 :D- 二 聚 体 8700μg/L 影 像 学 诊 断 : 肺 栓 塞 肠 系 膜 静 脉 血 栓 肾 静 脉 血 栓 腹 主 动 脉 栓 塞 项 目 2009.09.11 2009.09.13 AT:A 87.6 % 83.8 % vwf:ag 252.4 % 291.2 % PC:A 81.8 % 83.4 % PS:A 5.4 % 6.1 % 遗 传 性 高 半 胱 氨 酸 血 症 纯 合 子 胱 硫 醚 β 合 成 酶 缺 乏 时, 血 浆 半 胱 氨 酸 水 平 可 增 高 10 倍 或 更 多 患 者 是 动 脉 或 静 脉 血 栓 栓 塞 的 高 危 人 群 高 半 胱 氨 酸 血 症 D- 二 聚 体 :7200μg/L 在 饮 食 中 补 充 叶 酸 可 使 半 胱 氨 酸 水 平 恢 复 正 常, 但 不 能 降 低 血 栓 形 成 的 危 险 智 力 低 下 骨 骼 畸 形 晶 状 体 异 位 血 栓 栓 塞 动 脉 血 栓 形 成 D- 二 聚 体 的 诊 断 价 值 血 管 内 皮 损 伤 单 核 细 胞 / 泡 沫 细 胞 血 小 板 活 化 炎 性 介 质 趋 化 因 子 血 流 动 力 学 异 常 粥 样 斑 块 破 裂 凝 血 系 统 D-dimer 长 期 用 于 PE 和 DVT 的 排 除 诊 断 敏 感 性 高, 可 进 行 排 除 诊 断 监 测 时 机 越 早, 生 存 率 越 高 新 领 域 : 动 脉 血 栓 病 情 监 测 和 预 后 疗 效 评 估 5
动 脉 粥 样 硬 化 : 血 管 内 皮 损 伤 血 管 狭 窄 : < 50%, 缺 血 症 状 不 显 著 血 管 狭 窄 : 50%~70 %, 缺 血 症 状 显 著 血 管 狭 窄 : > 70 %,PCI 和 CABG 的 适 应 症 内 皮 细 胞 损 伤 胶 原 暴 露 释 放 vwf 血 小 板 活 化 粥 样 斑 块 损 伤 TF 进 入 血 液 激 活 凝 血 系 统 血 栓 形 成 继 发 纤 溶 亢 进 :D-dimer 2 型 DM 时, 更 为 明 显 急 性 冠 脉 综 合 征 粥 样 斑 块 中 的 TF 大 量 释 放, 激 活 凝 血 系 统 UAP 和 NSTEMI 患 者 :D-dimer 正 常 或 STEMI 患 者 :D-dimer 发 病 2h 后,7~12h 达 到 峰 值 时 限 性 原 因 :(1) 治 疗 (2) 动 脉 血 栓 形 成 的 局 限 性 D-Dimer 在 ACS 时 的 变 化 特 征 根 据 临 床 表 现 (1) 不 稳 定 型 心 绞 痛 (UAP) (2) 非 ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 (NSTEMI) (3)ST 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 (STEMI) 根 据 冠 脉 造 影 结 果 (1) 右 冠 状 动 脉 (RCA) (2) 左 回 旋 支 (LCX) (3) 左 前 降 支 (LAD) 根 据 狭 窄 病 变 累 及 血 管 数 量 (1)1 支 (2)2 支 (3)3 支 PCI 术 后 D- 二 聚 体 水 平 变 化 的 规 律 恢 复 灌 注 减 轻 心 肌 和 血 管 损 伤 PCI 术 后 D-dimer 降 低 缺 血 组 织 持 续 恢 复 灌 注 的 标 志 循 环 重 建 的 标 志 连 续 监 测 以 评 估 预 后 监 测 D-dimer 反 弹 现 象 PCI 术 后 D- 二 聚 体 水 平 变 化 的 规 律 未 实 现 血 管 再 通, 血 浆 D-dimer 显 著 增 高 部 分 接 受 PCI 并 在 治 疗 后 恢 复 了 冠 脉 流 量 的 MI 患 者, 很 快 又 显 示 心 肌 灌 注 异 常, 梗 死 面 积 增 加, D-dimer 水 平 增 高, 左 心 室 功 能 减 弱 存 活 率 降 低 常 见 原 因 : 行 PCI 术 本 身 加 重 血 管 内 皮 损 伤, 引 发 高 凝 状 态 ( 特 别 是 置 入 多 个 冠 脉 支 架 ) 6
D- 二 聚 体 与 冠 脉 搭 桥 术 评 估 术 后 恢 复 灌 注 情 况 桥 血 管 再 栓 塞 风 险 评 估 再 灌 注 损 伤 风 险 特 点 : 持 续 高 凝 状 态 围 手 术 期 持 续 抗 栓 治 疗 D-dimer 峰 值 持 续 时 间 长 长 期 监 测 (>3 mo) 治 疗 后 D-dimer 增 高 的 原 因 PCI 过 程 中 血 管 损 伤 严 重 PCI 术 造 成 夹 层 依 靠 侧 枝 循 环 维 持 生 存 大 右 冠 区 域 恢 复 灌 注 过 快 CABG 术 后 抗 凝 不 足 再 灌 注 损 伤 再 灌 注 损 伤 的 血 栓 风 险 血 栓 风 险 慢 性 心 力 衰 竭 血 流 动 力 学 的 异 常 低 心 输 出 量 血 管 壁 损 伤 内 皮 细 胞 从 血 管 壁 脱 落 血 液 成 分 异 常 D-Dimer vwf:ag PAI TF TAT 与 病 情 相 关 D-Dimer 与 死 亡 率 相 关 vwf:ag 急 性 胸 部 疼 痛 的 鉴 别 : 主 动 脉 夹 层 病 理 基 础 : 动 脉 粥 样 硬 化 + 高 血 压 急 性 期 : 主 动 脉 夹 层 扩 展 面 积 与 D- 二 聚 体 增 高 相 关 D- 二 聚 体 水 平 随 病 程 发 展 和 合 并 症 出 现 持 续 增 高 D- 二 聚 体 用 于 对 胸 痛 患 者 进 行 急 性 主 动 脉 夹 层 的 排 除 诊 断 心 房 纤 维 颤 动 AF 时 因 心 房 无 机 械 收 缩 和 血 流 淤 滞, 导 致 血 管 内 皮 细 胞 脱 落, 引 发 高 凝 状 态, 左 房 和 心 耳 易 形 成 血 栓, 进 而 导 致 卒 中 阵 发 性 持 续 性 和 永 久 性 AF 患 者 D-dimer 水 平 多 数 处 于 正 常 左 心 房 心 耳 血 栓 形 成 ( 以 及 导 致 CI), D-dimer 水 平 增 高 血 栓 凝 块 形 成 7
D- 二 聚 体 在 脑 梗 塞 中 应 用 腔 隙 性 脑 梗 塞 患 者 :D- 二 聚 体 增 高 不 常 见 心 源 性 脑 栓 塞 患 者 :D- 二 聚 体 增 高 常 见 D-dimer : D-dimer :normal D- 二 聚 体 水 平 变 化 与 治 疗 方 式 和 药 物 有 关 抗 凝 药 物 直 接 凝 血 酶 抑 制 剂 合 成 凝 血 酶 抑 制 剂 抗 血 小 板 药 物 溶 栓 药 物 Rivaroxaban: 高 度 选 择 性 和 可 竞 争 性 抑 制 游 离 和 结 合 的 Xa 因 子 以 及 凝 血 酶 原 活 性, 预 防 非 瓣 膜 性 心 房 纤 颤 患 者 脑 卒 中 脑 血 栓 形 成 脑 动 脉 粥 样 硬 化 或 动 脉 炎 血 管 内 皮 损 伤 血 小 板 活 化 纤 溶 活 性 减 低 血 液 粘 度 增 加 血 流 缓 慢 或 瘀 滞 血 管 管 腔 狭 窄 或 闭 塞 D- 二 聚 体 增 高 脑 血 栓 栓 塞 由 原 发 病 引 发 血 栓 形 成 身 体 其 他 部 位 的 栓 子 脱 落 入 血 ( 血 栓 气 栓 脂 肪 栓 子 感 染 性 栓 子 癌 细 胞 寄 生 虫 ) 原 发 病 引 起 的 止 凝 血 系 统 紊 乱 栓 子 经 血 流 进 入 颅 内 脑 血 管 闭 塞 与 闭 塞 血 管 相 关 的 脑 组 织 缺 血 导 致 与 闭 塞 血 管 相 关 的 脑 组 织 缺 氧, 严 重 者 脑 组 织 局 部 损 伤 损 害 而 发 生 的 急 性 缺 血 性 脑 血 或 坏 死 管 病 ( 房 颤 慢 性 心 力 衰 竭 ) 左 基 底 节 梗 塞 ( 男,80 岁 ) 主 诉 : 头 晕, 右 侧 肢 体 无 力, 手 麻,2d 现 病 史 : 入 院 前 2d 无 诱 因 出 现 头 晕, 右 肢 无 力,CT(-),1d 后 右 肢 无 力 加 重, 并 出 现 言 语 不 清, 言 语 混 乱 查 体 : 神 清, 言 语 欠 流 畅, 不 完 全 感 觉 性 失 语 计 算 力 差, 左 右 分 辨 力 差, 手 指 不 完 全 失 认 颅 神 经 检 查 : 伸 舌 偏 右 右 共 济 试 验 欠 稳 准, 右 巴 氏 征 (+) BP160/90mmHg 影 像 学 检 查 :MRI 显 示 左 基 底 节 区 梗 塞 病 灶, MRA 显 示 左 侧 颈 内 动 脉 闭 塞 治 疗 过 程 阿 加 曲 班 20mg qd 联 合 依 达 拉 奉 30mg bid 7d 出 院 情 况 : 神 清, 语 言 流 畅, 问 答 基 本 切 题, 四 肢 肌 力 Ⅴ 级, 肌 张 力 正 常, 共 济 试 验 正 常, 行 走 正 常 日 期 D 二 聚 体 (μg/l) PT (s) APTT (s) FIB (mg/dl) 4.02( 治 疗 前 ) 129 11.5 28.3 281.8 4.11( 治 疗 后 ) 176 11.1 28.3 321.6 阿 加 曲 班 : 合 成 凝 血 酶 抑 制 剂, 选 择 性 且 可 逆 地 与 凝 血 酶 的 催 化 活 性 位 点 结 合, 抑 制 凝 血 酶 引 起 的 血 小 板 聚 集, 可 抑 制 血 栓 内 部 与 纤 维 蛋 白 结 合 的 凝 血 酶, 对 纤 维 蛋 白 抑 制 较 弱 血 小 板 活 化 机 制 和 抑 制 剂 clopidogrel argatroban aspirin tirofiban 8
弥 散 性 血 管 内 凝 血 Disseminated Intravascular Coagulation DIC 特 点 1: 血 管 内 皮 损 伤 血 小 板 聚 集, 凝 血 酶 大 量 生 成, 纤 维 蛋 白 在 微 血 管 内 沉 积, 形 成 广 泛 微 血 栓 特 点 2: 早 期 呈 现 高 凝 状 态,Antithombin 大 量 消 耗 特 点 3:DIC 后 期, 消 耗 大 量 的 血 小 板 和 凝 血 因 子, 继 发 性 纤 溶 亢 进 (D-Dimer ), 出 血 风 险 增 加 原 发 病 : 严 重 感 染 严 重 创 伤 白 血 病 病 理 妊 娠 溶 血 性 输 血 反 应 ARDS 化 学 中 毒 DIC 的 病 理 生 理 变 化 微 血 栓 栓 塞 广 泛 性 出 血 微 循 环 衰 竭 微 血 管 病 性 溶 血 性 贫 血 凝 血 激 活 ( 高 凝 状 态 ) 继 发 性 纤 溶 凝 血 因 子 大 量 消 耗 后 的 ( 低 凝 状 态 ) 出 血 阶 段 解 除 病 因 是 治 疗 成 功 的 关 键 DIC 实 验 室 监 测 指 标 项 目 变 化 特 征 血 小 板 计 数 (PLT) <100 10 9 /L, 或 进 行 性 下 降 纤 维 蛋 白 原 (FIB) < 1.5 g/l 或 > 4.0 g/l, 或 进 行 性 下 降 D- 二 聚 体 进 行 性 增 高 vw 因 子 抗 原 (vwf:ag) 增 高, 不 需 要 连 续 监 测 抗 凝 血 酶 活 性 (AT:A) 降 低, 不 需 要 连 续 监 测, 为 DIC 早 期 标 志 物 FⅧ 活 性 (FⅧ:A) <50% 游 离 蛋 白 抗 原 (FPS:Ag) 在 重 症 感 染 时, 最 为 敏 感 脓 毒 症 与 DIC 脓 毒 症 是 指 机 体 对 各 种 微 生 物 及 其 他 刺 激 原 在 细 胞 器 官 和 器 官 系 统 水 平 上 的 全 身 炎 症 和 高 代 谢 反 应 引 发 DIC 和 多 器 官 功 能 衰 竭 脓 毒 症 患 者 止 凝 血 系 统 的 改 变 vwf:ag AT:A PC:A TPS:A Normal Free PS:A D- 二 聚 体 9
DIC(1):AMI DIC(2): 突 发 性 耳 聋 项 目 结 果 单 位 WBC 8.6 10 9 /L RBC 5.93 10 12 /L HGB 168 g/l PLT 86 10 9 /L PT 24.7 sec APTT 52.1 sec FIB 80 mg/dl D-Dimer 3700 μg/l AT 37 % vwf:ag 361 % D-Dimer 5900μg/L DIC(3): 颅 内 占 位 项 目 结 果 单 位 WBC 519.12 10 9 /L RBC 2.34 10 12 /L HGB 88 g/l PLT 162 10 9 /L PT 20.1 sec APTT 45.6 sec FIB 163.6 mg/dl D-Dimer 4400 μg/l AT 43 % vwf:ag 265 % 应 注 意 的 一 些 方 法 学 问 题 D- 二 聚 体 的 历 史 沿 革 D- 二 聚 体 作 为 凝 血 活 化 以 及 纤 维 蛋 白 降 解 产 物 标 志 的 概 念 是 由 Gaffney 在 1975 年 提 出 的 1983 年,Rylatt 等 报 道 了 D- 二 聚 体 单 克 隆 抗 体, 为 临 床 提 供 了 观 察 凝 血 和 纤 溶 过 程 的 新 视 角 利 用 D- 二 聚 体 可 以 对 静 脉 血 栓 进 行 排 除 诊 断 D- 二 聚 体 降 解 片 段 纤 溶 系 统 对 血 栓 凝 块 进 行 水 解 时, 产 生 D- 二 聚 体 D- 二 聚 体 片 段 质 量 大 小 相 差 悬 殊 ( 分 子 量 50~228 000 Dal) 患 者 血 栓 形 成 过 程 中 产 生 D- 二 聚 体 片 段 的 质 量? 但 D- 二 聚 体 片 段 异 源 性 的 问 题 被 忽 略 了 10
D- 二 聚 体 检 测 的 应 用 现 状 制 备 单 克 隆 抗 体, 针 对 的 只 是 某 类 型 D- 二 聚 体 病 理 过 程 中 可 产 生 多 种 类 型 D- 二 聚 体, 由 于 不 同 检 测 试 剂 只 测 定 其 中 某 种 类 型, 而 非 降 解 片 段 的 全 部, 因 此 各 类 试 剂 在 对 同 一 标 本 进 行 测 定 时, 其 敏 感 性 显 著 不 同 目 前,>30 种 检 测 方 法 (20 余 种 单 克 隆 抗 体 ) 被 应 用 于 临 床, 不 同 试 剂 间 差 异 非 常 显 著 Meijer 的 研 究 (Thromb Haemost 2006; 95:567-572) A B C D E BioMerieux Vidas D-dimer 321±8 655±11 942±15 2409±32 4118±45 Dade Behring D-dimer PLUS 28±3 56±3 88±3 230±3 421±6 Dade Behring Turbiquant 11±6 35±8 89±9 328±26 638±42 Stago STA LIATest D-dimer 40±11 945±11 1336±15 2863±35 5551±202 IL-Test D-dimer ACL 118±9 269±10 413±53 1197±53 2159±97 Nycomed Nycocard D-dimer 212±30 246±34 454±58 1089±72 2004±105 Roche Diagnostics Cardiac Reader 522±12 915±14 1677±18 4282±42 7480±77 D- 二 聚 体 检 验 方 法 的 演 变 低 敏 方 法 导 致 许 多 病 理 状 态 无 法 及 时 反 映 急 性 肺 血 栓 栓 塞 症 诊 断 治 疗 专 家 共 识 中 华 内 科 杂 志 2010 年 1 月 推 荐 高 敏 感 度 的 方 法 国 际 上 目 前 已 经 开 始 逐 渐 推 动 高 敏 方 法 原 方 法 敏 感 度 低 : 阳 性 率 低 新 方 法 敏 感 度 高 : 阳 性 率 高 临 床 : 与 既 往 的 使 用 经 验 不 符 应 用 中 的 习 惯 性 错 误 参 考 值 : 是 指 95% 的 健 康 人 的 水 平 医 学 决 定 水 平 : 对 疾 病 诊 疗 过 程 中 起 关 键 评 价 作 用 的 浓 度 或 水 平 危 急 值 : 此 类 检 验 结 果 的 出 现, 表 明 患 者 可 能 正 处 于 有 生 命 危 险 的 边 缘 状 态 D- 二 聚 体 的 评 价 现 状 与 建 议 31 < 500 μg 参 考 值 不 同 实 验 室 使 用 的 D- 二 聚 体 试 剂 不 一, 无 可 比 性 2 > 800 μg 动 脉 血 栓, 医 学 决 定 水 平 同 一 实 验 室 不 能 使 用 两 种 D- 二 聚 体 测 定 方 法 3 > 1500 μg 静 脉 血 栓, 医 学 决 定 水 平 连 续 对 患 者 进 行 监 测 时, 采 用 同 一 实 验 室 的 数 据 4 > 5000 μg 危 急 值 根 据 患 者 群 确 定 不 同 的 医 学 决 定 水 平 根 据 患 者 群 确 定 不 同 的 危 急 值 11
血 栓 性 疾 病 诊 疗 时 需 要 考 虑 的 问 题 如 何 确 认 患 者 处 于 血 栓 风 险 中? 如 何 有 效 预 防 和 治 疗 血 栓 疾 病? 如 何 选 择 最 佳 的 抗 凝 溶 栓 时 机? 谢 谢 12