Microsoft Word - 2011-2012 YEP公告函.doc

國 際 扶 輪 3460 地 區 2010-2011 年 度 總 監 辦 事 處 地 址 : 51345 埔 心 鄉 柳 橋 東 路 250 號 電 話 :04-8293553 8291400 傳 真 :04-8295351 聯 絡 人 : 林 廷 彰 先 生 E-Mail:ccy5353@kimo.com Website:www.rotary3460.org.tw/ 函 受 文 者 :3460 地 區 各 扶 輪 社 3460 地 區 各 分 區 助 理 總 監 副 本 : 總 監 當 選 人 DGE. Medichem 李 芳 裕 先 生 ( 大 甲 北 區 社 ) 地 區 扶 輪 青 少 年 交 換 委 員 會 各 委 員 顧 問 財 團 法 人 國 際 扶 輪 青 少 年 交 換 教 育 基 金 會 發 文 日 期 :2010 年 8 月 5 日 發 文 字 號 :20100805 洲 總 字 號 第 28 號 附 件 : 1. 2011-2012 年 度 國 際 扶 輪 青 少 年 交 換 計 劃 申 請 辦 法 2. 2011-2012 年 度 國 際 扶 輪 青 少 年 長 期 交 換 計 劃 中 文 申 請 書 3. 2011-2012 年 度 國 際 扶 輪 青 少 年 短 期 交 換 計 劃 中 文 申 請 書 主 旨 : 請 推 薦 適 格 之 青 少 年 學 生 參 加 本 地 區 2011~2012 年 度 國 際 扶 輪 青 少 年 長 期 交 換 計 劃 與 短 期 交 換 計 劃 說 明 : 一 國 際 扶 輪 青 少 年 交 換 計 劃 (Rotary Youth Exchange Program;RYE / YEP), 是 一 項 為 了 讓 青 少 年 有 機 會 前 往 國 外 扶 輪 社 所 安 排 的 家 庭 住 宿, 以 家 庭 成 員 的 身 份 共 同 生 活, 學 習 該 國 文 化, 藉 由 在 異 國 的 實 際 生 活, 訓 練 學 生 的 獨 立 自 主 能 力, 並 瞭 解 當 地 的 民 俗 風 情 與 文 物 風 景 ; 同 時 也 經 由 派 遣 學 生 的 介 紹, 讓 接 待 地 區 的 人 民 得 以 認 識 我 國 的 文 化 與 國 情, 促 進 兩 國 間 的 雙 向 交 流, 增 進 世 界 的 瞭 解 與 親 善 二 本 地 區 自 1999 年 起 即 參 與 此 項 長 期 交 換 計 劃, 至 今 累 計 派 遣 181 名 學 生 前 往 巴 西 美 國 泰 國 加 拿 大 墨 西 哥 厄 瓜 多 爾 日 本 法 國 德 國 芬 蘭 波 蘭 匈 牙 利 哥 倫 比 亞 印 尼 印 度 比 利 時 馬 來 西 亞 挪 威 祕 魯 韓 國 立 陶 宛 丹 麥 斯 洛 伐 克 瑞 典 土 耳 其 俄 羅 斯 等 26 個 國 家, 也 接 待 合 計 156 名 來 自 祕 魯 加 拿 大 美 國 墨 西 哥 巴 西 厄 瓜 多 爾 日 本 韓 國 法 國 德 國 匈 牙 利 哥 倫 比 亞 印 尼 泰 國 印 度 比 利 時 馬 來 西 亞 挪 威 阿 根 廷 丹 麥 立 陶 宛 捷 克 瑞 典 俄 羅 斯 等 24 個 國 家 的 交 換 學 生 ; 自 2008 年 起 即 參 與 短 期 交 換 計 劃, 至 今 已 派 遣 5 名 學 生 分 別 前 往 日 本 德 國 參 加 短 期 營 隊 (Camp) 家 庭 對 家 庭 交 換 (Family

to Family Exchange) 以 及 新 世 代 ( 簡 稱 NGE) 交 換, 派 遣 學 生 歸 國 後 的 表 現, 至 今 仍 獲 得 家 長 高 度 讚 賞 ; 接 待 學 生 除 少 數 提 前 遣 返 外, 絕 大 多 數 均 獲 得 接 待 扶 輪 社 接 待 學 校 與 接 待 家 庭 的 肯 定, 且 多 數 仍 與 接 待 家 庭 繼 續 連 絡 往 返, 維 持 密 切 的 情 誼 三 敬 請 貴 社 惠 予 推 薦 優 秀 的 適 齡 學 生 ( 社 友 及 非 社 友 之 子 女 皆 可 ), 參 加 本 項 交 換 計 畫 學 生 申 請 辦 法 與 資 格 詳 如 附 件 說 明 ( 一 ) 申 請 程 序 如 下 : 1. 推 薦 社 應 成 立 國 際 扶 輪 青 少 年 交 換 委 員 會, 並 填 妥 組 織 及 職 掌 表 2. 推 薦 社 每 推 薦 一 個 參 加 長 期 交 換 計 劃 之 學 生 應 排 定 三 個 以 上 的 接 待 家 庭, 每 推 薦 一 個 參 加 短 期 交 換 計 劃 之 學 生 則 排 定 一 個 接 待 家 庭, 並 填 妥 接 待 家 庭 預 定 表, 其 中, 輔 導 顧 問 不 得 兼 任 接 待 家 庭 3. 受 推 薦 之 學 生 須 親 自 填 寫 中 文 申 請 書, 父 母 親 請 勿 代 填, 否 則 不 予 受 理 ( 二 ) 上 述 表 格 ( 詳 如 附 檔 ), 請 各 推 薦 社 及 申 請 之 學 生 自 行 下 載, 並 於 今 (99) 年 10 月 15 日 ( 星 期 五 ) 前, 經 推 薦 扶 輪 社 YEP 委 員 會 或 理 事 會 審 查 認 可 後, 由 派 遣 扶 輪 社 將 全 部 表 格 彙 總, 以 雙 掛 號 直 接 寄 達 本 地 區 青 少 年 交 換 計 畫 委 員 會 ( 地 址 :40346 台 中 市 西 區 五 權 路 2-3 號 8 樓 812 室 ) 逾 期, 視 同 申 請 無 效 ( 以 郵 戳 為 憑 ) 面 試 日 期, 待 書 面 審 查 通 過 後 另 行 通 知 四 為 提 升 青 年 世 代 之 競 爭 力, 實 踐 國 際 扶 輪 之 宗 旨, 請 廣 為 宣 導 與 推 薦 為 禱 五 如 有 任 何 疑 問, 請 聯 絡 本 地 區 YEP 委 員 會 吳 小 姐 ( 電 話 :04-2223-3460 傳 真 :04-2226-3460 E-mail:d3460yep@hotmail.com) 國 際 扶 輪 3460 地 區 2010~11 年 度 總 監 吳 桂 洲 DG. Woo-Sun 青 少 年 交 換 委 員 會 主 委 張 英 一 PP. Lawyer

國 際 扶 輪 3460 地 區 青 少 年 交 換 計 劃 2011~2012 年 度 派 遣 學 生 申 請 辦 法 一 報 名 資 格 : 1. 英 文 能 力 必 頇 全 民 英 檢 初 級 檢 定 合 格 或 地 區 委 員 會 認 可 之 替 代 證 明 資 格 2. 必 頇 由 扶 輪 社 推 薦, 但 不 以 扶 輪 社 友 子 女 為 限 3. 監 護 人 需 負 擔 講 習 訓 練 出 國 及 其 它 必 要 費 用, 詳 情 請 洽 地 區 YEP 委 員 會 長 期 交 換 計 劃 (Long Term Exchange Program, 簡 稱 LTEP): 年 滿 15 至 18 歲 之 高 中 ( 職 ) 校 之 男 女 在 學 學 生 ( 按 指 出 發 時 的 年 齡 ) 限 於 兵 役 法 之 規 定,81 年 12 月 31 日 以 前 出 生 之 男 生 不 得 申 請 美 國 的 特 別 限 制 : 限 於 民 國 81 年 2 月 15 日 以 後 至 民 國 83 年 8 月 15 日 以 前 出 生 之 學 生 才 能 申 請 ; 原 因 是, 美 國 政 府 認 為, 交 換 學 生 計 劃 只 針 對 高 中 生, 如 果 已 經 高 三 畢 業, 就 應 喪 失 參 加 資 格 ; 換 句 話 說, 下 學 期 升 高 三 的 學 生, 明 年 無 法 交 換 去 美 國 短 期 交 換 計 劃 :(Short Term Exchange Program, 簡 稱 STEP) 共 分 四 種 類 別 如 下 : A 組 - 短 期 營 (Camp): 申 請 者 由 國 外 各 扶 輪 地 區 短 期 營 之 邀 請 函 件 中, 選 擇 適 合 有 興 趣 參 加 之 營 隊, 而 向 本 地 區 提 出 申 請, 短 期 營 在 國 外 的 行 程 費 用 規 定 限 制 等, 悉 依 國 外 各 扶 輪 地 區 短 期 營 邀 請 函 件 中 之 規 定, 交 換 期 限 通 常 是 2~4 週 ; 申 請 者 出 發 時 年 齡 為 介 於 15 至 25 歲 之 男 女 在 學 學 生 或 青 年, 但 國 外 邀 請 函 件 中 另 有 身 份 年 齡 限 制 者, 頇 依 其 規 定 B 組 - 家 庭 對 家 庭 交 換 (Family to Family Exchange): 交 換 形 式 為 兩 個 家 庭 間 的 子 女 的 一 對 一 交 換, 交 換 期 限 通 常 是 3~6 週, 申 請 者 出 發 時 年 齡 為 介 於 15 至 19 歲 之 高 中 ( 職 ) 之 男 女 在 學 學 生 C 組 - 新 世 代 交 換 (New Generation Exchange, 簡 稱 NGE): 交 換 形 式 為 一 對 一 的 個 別 交 換, 可 安 排 職 業 參 訪 或 實 習, 交 換 期 限 通 常 是 3~6 週 ( 最 多 3 個 月 ), 申 請 者 出 發 時 年 齡 為 介 於 19 至 25 歲 之 男 女 在 學 學 生 或 社 會 青 年 D 組 - 團 體 新 世 代 交 換 (Group New Generation Exchange, 簡 稱 Group NGE): 交 換 形 式 為 團 體 對 團 體 ( 約 6~10 人 ) 交 換 的 歷 史 文 化 參 訪 或 職 業 參 訪 ; 由 地 區 YEP 委 員 會 以 專 案 方 式, 集 體 辦 理, 交 換 期 限 通 常 是 3~6 週, 申 請 者 出 發 時 年 齡 為 介 於 19 至 25 歲 之 男 女 在 學 學 生 或 社 會 青 年 二 報 名 日 期 : 即 日 起 至 2010 年 10 月 15 日 截 止 ( 以 郵 戳 為 憑 ) 三 交 換 地 點 :( 以 實 際 爭 取 之 國 家 與 地 區 為 準 ) 泰 國 印 尼 印 度 馬 來 西 亞 美 國 加 拿 大 巴 西 墨 西 哥 厄 瓜 多 爾 捷 克 秘 魯 哥 倫 比 亞

阿 根 廷 義 大 利 波 蘭 土 耳 其 瑞 士 丹 麥 比 利 時 德 國 芬 蘭 匈 牙 利 法 國 俄 羅 斯 土 耳 其 立 陶 宛 斯 洛 伐 克 等 四 交 換 期 間 : 長 期 交 換 計 劃 :2011 年 8 月 ~2012 年 8 月 ( 交 換 時 間 10~12 個 月 ) 短 期 交 換 計 劃 :2011 年 暑 假 期 間 ( 交 換 期 間 依 組 別 不 同 而 有 所 不 同 ) 五 報 名 方 式 : 採 書 面 申 請 ( 詳 見 函 文 說 明 第 三 項 ) 六 甄 試 : 1. 目 的 : (1) 交 換 學 生 有 如 民 間 文 化 大 使, 需 頭 腦 清 析 成 績 中 上 舉 止 大 方 社 交 良 好 懂 得 自 律 了 解 交 換 的 目 的 與 精 神, 且 能 夠 適 應 異 國 生 活 (2) 甄 試 評 鑑 成 績 作 為 分 派 國 家 與 地 區 的 依 據 2. 資 格 : (1) 中 文 申 請 書, 必 需 由 學 生 親 自 填 寫 完 備 ( 含 成 績 單 英 檢 證 書 參 加 抱 負 ); 推 薦 社 YEP 組 織 表 及 接 待 家 庭 預 定 表, 則 需 洽 請 推 薦 社 填 製 (2) 地 區 YEP 委 員 會 審 查 上 述 資 格 通 過 者, 將 以 書 面 通 知 參 加 公 開 甄 試 3. 日 期 : 另 行 通 知 ( 預 訂 11 月 下 旬 ) 4. 地 點 : 另 行 通 知 5. 公 告 : (1) 甄 試 後 經 委 員 會 決 議 認 可 者, 均 屬 備 取 學 生 (2) 地 區 YEP 委 員 會 確 定 國 外 交 換 之 名 額 後, 再 依 甄 試 成 績 及 國 外 地 區 之 條 件, 分 派 每 位 學 生 之 派 遣 國 家 與 地 區 七 講 習 訓 練 : 備 取 學 生 均 應 參 加 地 區 YEP 委 員 會 自 2011 年 十 二 月 起 所 舉 辦 每 月 一 次 的 講 習 會 ( 每 次 半 天 至 一 天 ) 八 資 格 喪 失 : 地 區 講 習 期 間, 如 有 下 列 情 事 之 一, 即 取 消 交 換 資 格 : 1. 無 正 當 理 由 不 參 加 地 區 講 習 會 者 2. 受 校 方 記 過 等 處 分 者 3. 休 學 或 沒 有 音 訊 達 一 個 月 以 上 者 4. 學 生 身 心 健 康 發 生 障 礙, 顯 有 無 法 勝 任 交 換 目 的 之 虞 者 5. 學 生 或 家 長 有 妨 害 扶 輪 名 譽 之 言 行 者 6. 其 它 違 反 地 區 青 少 年 交 換 規 則 者 九 推 薦 派 遣 學 生 之 原 則 : 1. 各 扶 輪 社 推 薦 之 交 換 學 生, 不 限 於 社 友 之 子 女 2. 推 薦 交 換 學 生 之 扶 輪 社, 需 履 行 接 待 外 國 交 換 學 生 之 責 任 與 義 務 3. 派 遣 學 生 之 監 護 人, 需 負 擔 學 生 出 國 旅 費 保 險 費 講 習 訓 練 等 相 關 費 用, 並 頇 擔 任 接 待 家 庭, 前 後 接 待 期 間 合 計 一 年

4. 派 遣 學 生 之 監 護 人, 需 設 籍 並 居 住 在 本 地 區 內, 學 生 以 現 在 本 地 區 的 高 中 ( 職 ) 就 學 者 為 原 則 十 甄 試 錄 取 原 則 : 1. 申 請 者 之 資 格 與 證 件 經 地 區 YEP 委 員 會 審 查 合 格 後, 方 可 參 加 甄 試 2. 甄 試 項 目, 包 括 適 應 能 力 ( 能 展 現 優 秀 才 藝 者, 得 獲 加 分 ) 社 交 能 力 語 言 能 力 實 踐 能 力 等 四 項 3. 以 每 社 推 薦 名 額 最 多 不 超 過 貳 位, 但 接 待 狀 況 良 好 的 扶 輪 社 則 不 在 此 限 為 原 則 錄 取 順 序, 按 甄 試 成 績 之 高 低 為 原 則, 社 友 子 女 無 優 先 權

Rotary International District 3460 Youth Exchange Committee 國 際 扶 輪 三 四 六 地 區 青 少 年 交 換 委 員 會 國 際 扶 輪 青 少 年 長 期 交 換 計 畫 中 文 申 請 書 (* 申 請 書 內 之 各 項 表 格 請 務 必 填 寫 完 整 *) (* 申 請 者 請 自 行 填 寫 表 格, 家 長 請 勿 代 填, 否 則 不 予 受 理 *) 年 度 : 2011 ~ 2012 申 請 人 姓 名 : 派 遣 扶 輪 社 : 希 望 派 遣 地 區 : 第 1 頁, 共 15 頁

派 遣 扶 輪 社 推 薦 表 請 仔 細 閱 讀 相 關 規 則 後 再 填 寫, 並 請 現 任 社 長 及 社 長 當 選 人 於 表 末 署 名, 謝 謝 合 作! 派 遣 扶 輪 社 名 : 社 長 姓 名 : 年 度 : 社 址 : 電 話 : 傳 真 : 行 動 電 話 : 電 子 信 箱 :( 必 填 ) 交 換 主 委 姓 名 : 地 址 : 電 話 : 傳 真 : 行 動 電 話 : 電 子 信 箱 :( 必 填 ) 交 換 學 生 姓 名 : 地 址 : 電 話 : 傳 真 : 行 動 電 話 : 電 子 信 箱 :( 必 填 ) 備 考 : 扶 輪 社 專 用 欄 本 社 推 薦 申 請 人 為 扶 輪 交 換 學 生 之 候 選 人 該 生 若 經 地 區 甄 試 合 格 錄 取, 本 社 願 擔 任 該 生 之 派 遣 社 ; 並 同 意 接 受 地 區 之 邀 請, 擔 任 接 待 社 之 任 務 社 長 ( 簽 章 ) 社 長 當 選 人 ( 簽 章 ) 年 月 日 第 2 頁, 共 15 頁

交 換 學 生 基 本 資 料 我 已 閱 讀 過 擔 任 交 換 學 生 相 關 規 則, 並 希 望 申 請 成 為 2011~2012 年 度 長 期 交 換 計 劃 學 生, 希 望 派 遣 國 家 : [ 申 請 人 資 料 ] 姓 名 : 性 別 : 男 女 出 生 日 期 : 西 元 年 月 日 就 讀 學 校 : 年 級 : 聯 絡 電 話 : 行 動 電 話 : 申 請 人 請 確 實 填 寫 本 人 聯 絡 資 料 聯 絡 地 址 : 電 子 信 箱 :( 必 填 ) 申 請 人 請 確 實 填 寫 本 人 聯 絡 資 料 [ 監 護 人 資 料 ] 相 片 欄 請 黏 貼 半 年 內 2 吋 彩 色 半 身 正 面 相 片 姓 名 : 性 別 : 男 女 出 生 日 期 : 西 元 年 月 日 關 係 : 職 業 : 扶 輪 社 員 : 是 (Rtn: ) 否 住 家 電 話 : 公 司 電 話 : 行 動 電 話 : 電 子 信 箱 :( 必 填 ) 住 址 : [ 家 庭 成 員 ] 關 係 姓 名 出 生 日 期 年 齡 最 高 學 歷 職 業 存 歿 父 母 兄 姐 弟 妹 申 請 人 其 他 相 關 資 料 : 喜 愛 學 科 : 社 團 經 驗 : 幹 部 及 受 獎 記 錄 : 興 趣 及 特 殊 才 藝 : 擔 任 交 換 學 生 之 抱 負 及 生 涯 規 劃 :( 請 裝 訂 於 本 申 請 書 之 後, 不 可 打 字, 約 3~4 頁 ) ( 註 ) 除 監 護 人 資 料 由 監 護 人 填 寫 外, 其 餘 請 由 申 請 人 親 筆 填 寫 第 3 頁, 共 15 頁

交 換 學 生 健 康 審 核 表 姓 名 性 別 男 女 身 分 證 字 號 出 生 日 期 年 月 日 血 型 聯 絡 住 址 - 電 話 宅 ( ) 手 機 姓 名 關 係 公 ( ) 電 話 緊 急 聯 絡 人 地 址 - 宅 ( ) 手 機 體 格 身 高 : cm 體 重 : kg 一 血 壓 / mmhg 脈 搏 : 次 / 分 般 視 力 裸 視 矯 正 右 : 左 : 體 辨 色 力 正 常 異 常 況 聽 力 正 常 異 常 * 過 去 病 史 及 現 在 病 史 請 確 實 填 寫 打 勾, 並 說 明 曾 患 下 列 何 種 疾 病? 是 否 是 否 是 否 過 1. 肺 結 核 7. 紅 斑 性 狼 瘡 13. 藥 物 過 敏 去 病 是 否 治 療 完 是 否 曾 開 刀 治 療? 8. 血 友 病 10. 關 節 炎 ( 藥 名 ) ( 名 稱 ) 2. 心 臟 病 3. 肝 炎 型 9. 小 兒 痲 痺 11. 糖 尿 病 14. 食 物 過 敏 15. 精 神 疾 病 史 4. 氣 喘 12. 重 大 手 術 病 名 : 是 否 5. 腎 臟 病 ( 名 稱 ) 治 療 6. 癲 癇 16. 其 他 現 * 目 前 有 哪 些 健 康 問 題? 及 疾 病? 接 受 治 療 狀 況? 請 確 實 敘 述 : 在 病 史 過 去 一 年 生 活 回 顧 * 請 勾 選 最 合 適 的 選 項 : 1. 睡 眠 時 間 : 每 日 睡 足 7~8 小 時 不 足 7~8 小 時 時 常 失 眠 2. 若 以 每 週 運 動 3~5 次, 每 次 20~30 分 鐘 為 適 量 合 宜 的 運 動 ; 您 的 運 動 量 為 : 過 量 適 量 不 足 幾 乎 很 少 運 動 3. 吸 菸 習 慣 : 不 吸 菸 吸 菸, 菸 量 約 支 / 天 4. 喝 酒 習 慣 : 不 喝 酒 偶 爾 喝 時 常 喝 酒, 酒 量 約 杯 / 天 5. 嚼 食 檳 榔 : 不 嚼 食 檳 榔 嚼 食 檳 榔, 量 粒 / 天 6. 是 否 曾 覺 得 焦 慮? 很 少 或 沒 有 偶 而 時 常 7. 是 否 曾 覺 得 憂 慮? 很 少 或 沒 有 偶 而 時 常 8. 是 否 曾 覺 得 胸 悶? 很 少 或 沒 有 偶 而 時 常 9. 是 否 曾 覺 得 胃 痛? 很 少 或 沒 有 偶 而 時 常 10. 是 否 曾 覺 得 頭 痛? 很 少 或 沒 有 偶 而 時 常 本 申 請 人 之 健 康 狀 況, 足 以 適 應 一 年 之 海 外 留 學 生 活, 特 此 證 明 醫 院 : ( 印 章 ) 地 址 : 醫 師 : ( 簽 章 ) 日 期 : 年 月 日 第 4 頁, 共 15 頁

交 換 學 生 在 校 評 量 表 ( 請 由 導 師 填 寫 ) 學 生 姓 名 : 就 讀 學 校 : 學 校 地 址 : 項 目 傑 出 優 良 良 好 普 通 無 意 見 創 造 力 原 創 性 獨 立 性 主 動 性 智 識 能 力 情 緒 穩 定 度 學 業 表 現 對 新 事 物 的 接 受 度 適 應 性 語 言 溝 通 能 力 培 養 潛 能 生 活 習 慣 出 席 狀 況 ( 註 ) 請 以 勾 選 之 方 式 填 寫, 謝 謝 本 校 謹 推 薦 學 生 為 扶 輪 社 交 換 學 生 之 候 選 人 班 導 師 : ( 簽 章 ) 校 長 : ( 簽 章 ) 民 國 年 月 日 第 5 頁, 共 15 頁

壹 -- 家 庭 生 活 國 際 扶 輪 3460 地 區 青 少 年 交 換 學 生 規 則 (* 請 確 實 閱 讀 *) 1 謹 守 接 待 家 庭 之 規 矩, 特 別 是 接 待 家 庭 之 作 息 時 間, 請 確 實 遵 守 生 活 起 居 應 正 常, 自 行 整 理 寢 室, 盡 量 不 要 特 別 麻 煩 接 待 家 庭 媽 媽 代 勞 2 幫 忙 分 擔 家 事 不 應 推 卻 接 待 家 庭 請 求 的 幫 忙 ; 若 無 要 求 分 擔 家 事, 應 主 動 表 示 協 助 的 意 願 若 有 衣 物 需 特 別 送 洗, 必 須 自 行 負 擔 該 筆 費 用 3 若 接 待 家 庭 因 故 無 法 備 餐, 而 給 予 餐 費 代 替 時, 餐 費 額 度 由 接 待 家 庭 自 行 決 定 除 此 之 外, 不 得 以 任 何 理 由 要 求 接 待 家 庭 以 金 錢 代 替 正 常 伙 食 4 外 出 或 外 宿 時, 必 須 事 前 將 時 間 地 點 目 的 以 及 往 來 的 對 象 清 楚 的 知 會 接 待 家 庭, 在 獲 得 允 許 後 方 可 成 行 其 間 之 住 宿 交 通 等 費 用, 應 自 行 負 擔 若 未 能 於 預 定 時 間 返 家, 需 以 電 話 告 知 接 待 家 庭 5 接 待 家 庭 之 更 動, 請 依 照 接 待 扶 輪 社 的 指 示 6 6D 規 則 : No Dating ( 不 可 約 會 ): 避 免 一 對 一 及 特 定 對 象 的 交 往 方 式, 嚴 格 禁 止 約 會 及 性 行 為 發 生 若 發 現 有 違 反 事 實, 以 遣 送 回 國 為 處 分 No Driving ( 不 可 駕 駛 ): 為 保 障 交 換 學 生 之 自 身 安 全 起 見, 於 交 換 期 間 內, 嚴 禁 駕 駛 任 何 具 有 動 力 之 車 輛, 包 括 機 車 與 汽 車 等 若 發 現 有 違 反 事 實, 以 遣 送 回 國 為 處 分 No Drug ( 不 可 吸 毒 ): 不 可 吸 食 取 用 任 何 毒 品 ( 含 大 麻 及 煙 草 ), 無 論 是 否 觸 犯 該 國 的 法 律, 若 發 現 有 違 反 事 實, 以 遣 送 回 國 為 處 分, 即 使 只 是 持 有 亦 然 No Drinking ( 不 可 飲 酒 ): 學 生 不 得 以 任 何 的 理 由 藉 口 飲 酒 若 發 現 有 違 反 事 實, 得 以 遣 送 回 國 為 處 分 No Downloading ( 不 可 下 載 ): 禁 止 下 載 非 法 物 品, 例 如 色 情 圖 片 等 No Decoration ( 不 可 刺 青 或 穿 洞 ): 禁 止 刺 青 或 在 身 上 打 洞 7 打 工 : 交 換 學 生 不 得 從 事 任 何 型 式 的 工 作 以 賺 取 金 錢 8 娛 樂 場 所 : 不 得 涉 及 不 良 場 所 在 無 扶 輪 社 友 的 陪 伴 下 不 得 單 獨 出 入 酒 吧 夜 總 會 MTV 等 場 所 9 電 話 : 使 用 家 中 電 話 必 須 事 先 告 知, 並 長 話 短 說 若 為 緊 急 事 件 需 撥 國 際 電 話, 應 取 得 接 待 家 庭 的 許 可 後 方 可 使 用, 並 儘 量 使 用 對 方 付 費 之 方 式 10 零 用 錢 及 銀 行 的 帳 戶 : 接 待 扶 輪 社 每 個 月 會 有 固 定 的 零 用 金 支 付 給 交 換 學 生 以 做 零 用 在 到 達 接 待 地 區 後 應 儘 速 於 當 地 銀 行 開 立 帳 戶, 以 利 父 母 的 匯 款 及 不 時 之 需 貳 學 校 生 活 1 與 當 地 學 生 一 視 同 仁, 必 須 遵 守 其 校 規, 不 得 因 身 為 交 換 學 生 而 要 求 特 別 待 遇 2 除 了 出 席 扶 輪 社 的 例 會 活 動 以 外, 不 得 無 故 缺 席, 請 遵 守 學 校 所 定 的 上 下 學 時 間 雖 然 學 業 成 績 優 良 與 否 並 非 交 換 學 生 之 唯 一 目 標, 但 請 學 生 亦 應 安 排 充 分 時 間 預 習 與 溫 習 學 校 的 課 業 3 積 極 主 動 參 與 課 外 活 動 4 除 非 獲 得 接 待 家 庭 的 許 可, 不 得 於 上 下 學 途 中 前 往 他 處 逗 留 5 多 與 當 地 人 作 朋 友, 但 切 忌 勿 操 之 過 急 常 保 親 切 笑 容, 主 動 接 近, 自 然 很 容 易 獲 得 友 誼 6 在 許 多 地 區 的 學 校 裡, 尤 其 是 公 立 學 校, 有 些 嚴 禁 學 生 燙 髮 配 戴 裝 飾 品, 也 禁 止 化 妝 及 塗 擦 指 甲 油 7 上 課 途 中 嚴 禁 嚼 食 口 香 糖 等 各 種 零 食 8 關 於 校 規 之 注 意 事 項 : 校 規 依 學 校 不 同 而 有 所 差 異, 有 的 學 校 要 求 嚴 格, 但 也 有 些 較 為 寬 鬆, 學 生 應 聽 從 師 長 的 指 導 並 遵 守 之 第 6 頁, 共 15 頁

參 旅 行 1 交 換 期 間 禁 止 從 事 海 外 旅 遊 2 禁 止 從 事 影 響 學 業 及 扶 輪 活 動 之 旅 遊 3 若 無 適 當 之 隨 行 者, 禁 止 獨 自 旅 遊 ; 然 而 出 發 地 目 的 地 均 有 扶 輪 社 員 接 待 時, 則 不 限 於 此 4 若 旅 遊 範 圍 在 接 待 地 區 之 內, 需 徵 得 接 待 社 及 接 待 家 庭 的 同 意 之 後, 方 可 成 行 然 若 超 越 此 地 區 時, 除 需 徵 得 上 述 二 者 同 意 外, 同 時 必 須 透 過 接 待 社 負 責 協 調 之 社 員, 先 行 向 地 區 青 少 年 交 換 委 員 會 報 備, 委 員 會 視 情 況 決 定 是 否 必 須 由 學 生 於 本 國 之 推 薦 地 區 推 薦 扶 輪 社 及 父 母 提 出 許 可 證 明 書 5 若 無 特 別 之 規 定, 學 生 應 自 付 旅 行 之 費 用, 包 含 學 校 所 舉 辦 的 校 外 教 學 肆 其 他 1 交 換 學 生 於 居 留 當 地 其 間, 學 生 之 家 長 親 戚 請 盡 可 能 的 避 免 前 來 探 視, 特 別 是 交 換 的 前 半 段 期 間, 原 則 上 謝 絕 家 長 來 訪 至 於 後 半 期, 可 由 學 生 之 父 母 推 薦 地 區 推 薦 社 之 協 調 員 具 名 提 出 申 請 文 件, 事 前 徵 詢 並 獲 得 本 地 區 交 換 委 員 會 之 同 意 後 方 可 成 行 申 請 文 件 之 內 容 需 包 含 : 訪 問 者 姓 名 訪 問 目 的 訪 問 日 期 行 程 等 資 料 2 根 據 規 定 學 生 必 須 加 入 保 險, 保 險 金 額 依 接 待 扶 輪 社 規 定 之 最 低 基 準 加 保, 加 保 後 之 保 險 書 影 本 需 提 交 地 區 青 少 年 委 員 會 3 若 學 生 前 往 接 待 地 區 之 前, 未 曾 學 習 過 當 地 語 言, 或 不 熟 悉 當 地 語 言 時, 應 於 出 發 前 加 強 學 習 數 月 以 方 便 溝 通 4 本 規 則 中 所 記 載 的 各 項 規 定, 參 考 自 國 際 扶 輪 總 社 有 關 青 少 年 交 換 之 一 般 規 則 所 訂 定 我 已 熟 讀 上 述 有 關 派 遣 學 生 之 守 則, 原 恪 遵 上 述 之 守 則 ; 並 同 意 接 待 社 及 地 區 青 少 年 交 換 委 員 會 有 全 力 要 求 學 生 嚴 格 遵 守 之 學 生 : ( 簽 章 ) 父 親 : ( 簽 章 ) 母 親 : ( 簽 章 ) 推 薦 社 社 長 : ( 簽 章 ) 日 期 : 年 月 日 第 7 頁, 共 15 頁

Rotary International Youth Exchange Committee District 3460, Taiwan, R.O.C. 國 際 扶 輪 青 少 年 交 換 計 畫 派 遣 交 換 學 生 誓 約 書 我 與 監 護 人 在 此 申 請 國 際 扶 輪 社 青 少 年 交 換 計 畫, 在 了 解 此 項 計 畫 之 內 容 後, 發 誓 遵 守 下 列 事 項 1. 監 護 人 願 意 或 不 願 意 接 待 外 國 交 換 學 生, 為 期 一 年 2. 出 國 費 用 以 及 必 要 經 費 全 部 自 行 ( 監 護 人 ) 負 擔, 金 額 請 與 派 遣 扶 輪 社 或 地 區 洽 詢 3. 派 遣 地 點 遵 從 青 少 年 交 換 委 員 會 的 決 定 4. 如 因 接 待 地 區 的 問 題 而 無 法 派 遣 時, 不 得 有 異 議 5. 派 遣 中, 將 遵 守 接 待 國 的 法 律 以 及 青 少 年 交 換 委 員 會 訂 定 的 規 則, 不 污 損 自 己 國 家 派 遣 地 區 以 及 扶 輪 社 的 名 譽, 努 力 學 習, 為 國 際 親 善 而 努 力 6. 監 護 人 一 定 同 行 參 加 講 習 會 7. 在 出 發 之 前, 如 青 少 年 交 換 委 員 會 認 為 我 不 適 任 成 為 派 遣 學 生 而 取 消 派 遣, 亦 不 會 有 異 議 8. 有 關 出 國 的 手 續 出 國 日 期 等, 遵 照 青 少 年 交 換 委 員 會 指 示 進 行 9. 派 遣 期 間, 如 青 少 年 委 員 會 或 接 待 扶 輪 社 地 區 發 出 回 國 命 令 時, 即 使 在 派 遣 期 間 也 會 立 即 回 國, 沒 有 異 議 10. 派 遣 期 間 會 加 入 青 少 年 交 換 委 員 會 以 及 接 待 扶 輪 社 地 區 所 規 定 之 保 險 11. 派 遣 期 間 萬 一 發 生 事 故, 全 部 交 由 投 保 的 保 險 處 理, 對 於 相 關 的 扶 輪 社 以 及 執 行 計 畫 的 有 關 單 位, 不 會 提 出 任 何 的 損 害 賠 償 請 求 12. 回 國 後, 成 為 ROTEX( 歸 國 學 生 同 學 會 ) 的 會 員, 努 力 給 予 後 輩 交 換 學 生 指 導 以 及 交 流 學 生 : ( 簽 章 ) 父 親 : ( 簽 章 ) 母 親 : ( 簽 章 ) 推 薦 社 社 長 : ( 簽 章 ) 日 期 : 年 月 日 第 8 頁, 共 15 頁

國 際 扶 輪 3460 地 區 2011~2012 年 度 青 少 年 長 期 交 換 計 劃 學 生 資 料 補 充 卷 本 表 是 就 申 請 書 中 所 未 記 載 的 部 份 加 以 徵 詢, 亦 為 甄 試 過 程 重 要 的 參 考 資 料, 請 仔 細 做 答 姓 名 : 男 女 1. 否 有 到 過 國 外 的 經 驗? 有 無 行 有 的 話, 請 說 明 前 往 國 家? 停 留 期 間 是 做 : 居 住 旅 2. 是 否 參 加 過 英 語 檢 定? 有 無 有 的 話, 年 檢 定, 成 績 3. 是 否 參 加 過 其 他 的 留 學 考 試? 有 無 有 的 話, 是 機 構 所 舉 辦, 合 格 與 否? 有 無 4. 本 次 預 計 派 遣 的 地 區 有 (1) 泰 國 (2) 印 尼 (3) 印 度 (4) 馬 來 西 亞 (5) 美 國 (6) 加 拿 大 (7) 巴 西 (8) 墨 西 哥 (9) 厄 瓜 多 爾 (10) 瑞 士 (11) 比 利 時 (12) 荷 蘭 (13) 芬 蘭 (14) 德 國 (15) 瑞 典 (16) 法 國 (17) 匈 牙 利 請 按 照 你 想 去 的 國 家 先 後 順 序, 填 入 志 願 國 家 代 號 例 如 : 志 願 國 家 :(8) (4) (7) (1) (2) (3) (9) (5) (10) (6) 志 願 國 家 : 5. 請 填 寫 於 下 述 日 期 時 的 年 齡 ( 足 歲 )( 必 填 ) 2010 年 12 月 31 日 : 歲 個 月 2011 年 07 月 30 日 : 歲 個 月 6. 除 以 上 之 國 家 以 外, 您 還 會 考 慮 哪 些 國 家 前 往 交 換?( 請 列 出 ) 例 如 : 第 9 頁, 共 15 頁

國 際 扶 輪 3460 地 區 推 薦 社 青 少 年 交 換 委 員 會 一 覽 表 年 度 : 2011~2012 社 名 : 扶 輪 社 國 際 青 少 年 交 換 委 員 會 組 織 及 職 掌 : 本 委 員 會 應 設 主 委 一 名 派 遣 協 調 人 一 名 接 待 協 調 人 一 名 地 主 家 庭 協 調 人 一 名 輔 導 顧 問 一 至 數 名, 負 責 推 動 扶 輪 社 內 所 有 青 少 年 交 換 活 動, 其 職 司 如 下 : 主 委 : Rtn. The chairman of the Club Youth Exchange Committee 擔 任 扶 輪 社 內 青 少 年 交 換 活 動 之 總 協 調 派 遣 協 調 人 : Rtn. outbound club coordinator 向 社 區 學 生 宣 導 交 換 計 劃 ; 分 派 申 請 書 ; 協 調 社 內 對 於 學 生 的 篩 選 事 宜, 並 與 地 區 之 派 遣 協 調 人 保 持 聯 繫 接 待 協 調 人 : Rtn. inbound club coordinator 在 接 待 學 生 抵 達 之 前 建 立 並 維 持 聯 繫 ; 確 保 在 機 場 接 到 學 生 ; 作 為 扶 輪 社 與 交 換 學 生 就 讀 學 校 之 聯 繫 橋 樑 ; 為 每 一 位 學 生 安 排 一 位 輔 導 顧 問 ; 並 與 地 區 之 接 待 協 調 人 保 持 聯 繫 接 待 家 庭 協 調 人 : Rtn. host-family coordinator 負 責 接 待 家 庭 的 篩 選 及 指 導 工 作, 並 在 整 個 交 換 期 間, 與 這 些 家 庭 保 持 聯 繫 輔 導 顧 問 : The Rotary Club Counselor Rtn. 交 換 學 生 可 自 由 向 輔 導 顧 問 提 出 任 何 問 題 輔 導 顧 問 應 提 醒 交 換 學 生, 確 定 他 的 旅 行 證 件 隨 時 都 準 備 好 交 換 學 生 的 地 址 變 更 或 假 期 延 長 時, 應 通 知 交 換 學 生 的 本 國 大 使 館 或 領 事 館 交 換 學 生 之 財 務 狀 況, 在 抵 達 時 以 及 在 交 換 期 間, 也 應 定 期 檢 查 輔 導 顧 問 不 得 擔 任 接 待 家 庭 地 區 YEP 主 委 註 : 凡 參 與 YEP 活 動 之 社 長 社 長 當 選 人 YEO 及 志 工 等, 都 必 須 完 成 認 證 手 續, 並 於 辦 理 接 待 學 生 文 件 時 繳 交 良 民 証 等 文 件 第 10 頁, 共 15 頁

接 待 家 庭 預 定 表 扶 輪 社 名 : 填 寫 日 期 : 年 月 日 輔 導 顧 問 不 得 兼 任 接 待 家 庭 第 一 接 待 家 庭 接 待 期 間 : 年 月 日 至 年 月 日 止 ( 請 務 必 確 實 填 寫 ) 第 一 接 待 家 庭 須 為 社 友 或 具 有 接 待 經 驗 之 家 庭 第 二 接 待 家 庭 接 待 期 間 : 年 月 日 至 年 月 日 止 ( 請 務 必 確 實 填 寫 ) 第 三 接 待 家 庭 接 待 期 間 : 年 月 日 至 年 月 日 止 ( 請 務 必 確 實 填 寫 ) 第 四 接 待 家 庭 接 待 期 間 : 年 月 日 至 年 月 日 止 ( 請 務 必 確 實 填 寫 ) 姓 名 : Nickname: 中 文 地 址 : 英 文 地 址 : 電 話 :(O) (H) 傳 真 :( 日 ) E-mail: 傳 真 :( 夜 ) 緊 急 連 絡 電 話 或 手 機 : 姓 名 ( 父 ): 姓 名 ( 母 ): 手 機 ( 父 ): 手 機 ( 母 ): E-mail( 父 ): E-mail( 母 ): 電 話 (O): 電 話 (O): 電 話 (H): 傳 真 (F): 住 家 地 址 : 英 文 地 址 : 緊 急 連 絡 人 : 父 親 母 親 姓 名 ( 父 ): 姓 名 ( 母 ): 手 機 ( 父 ): 手 機 ( 母 ): E-mail( 父 ): E-mail( 母 ): 電 話 (O): 電 話 (O): 電 話 (H): 傳 真 (F): 住 家 地 址 : 英 文 地 址 : 緊 急 連 絡 人 : 父 親 母 親 姓 名 ( 父 ): 姓 名 ( 母 ): 手 機 ( 父 ): 手 機 ( 母 ): E-mail( 父 ): E-mail( 母 ): 電 話 (O): 電 話 (O): 電 話 (H): 傳 真 (F): 住 家 地 址 : 英 文 地 址 : 緊 急 連 絡 人 : 父 親 母 親 姓 名 ( 父 ): 姓 名 ( 母 ): 手 機 ( 父 ): 手 機 ( 母 ): E-mail( 父 ): E-mail( 母 ): 電 話 (O): 電 話 (O): 電 話 (H): 傳 真 (F): 住 家 地 址 : 英 文 地 址 : 緊 急 連 絡 人 : 父 親 母 親 註 :1. 請 各 接 待 社 幫 交 換 學 生 尋 找 適 任 之 3~4 個 接 待 家 庭 2. 接 待 學 生 之 期 間, 如 更 換 接 待 家 庭, 接 待 社 應 主 動 告 知 地 區 RYE 辦 事 處 第 11 頁, 共 15 頁

擔 任 交 換 學 生 之 抱 負 ( 請 裝 訂 於 中 文 申 請 書 之 後, 不 可 打 字, 約 3~4 頁 ) 推 薦 扶 輪 社 : 希 望 派 遣 地 區 : 申 請 人 姓 名 : (400 字 ) 第 12 頁, 共 15 頁

申 請 人 姓 名 : (400 字 ) 第 13 頁, 共 15 頁

申 請 人 姓 名 : (400 字 ) 第 14 頁, 共 15 頁

申 請 人 姓 名 : (400 字 ) 第 15 頁, 共 15 頁

Rotary International District 3460 Youth Exchange Committee 國 際 扶 輪 三 四 六 地 區 青 少 年 交 換 委 員 會 國 際 扶 輪 青 少 年 短 期 交 換 計 劃 中 文 申 請 書 A 組 短 期 營 (Camp) B 組 家 庭 對 家 庭 交 換 (Family to Family Exchange) C 組 新 世 代 交 換 (NGE) D 組 團 體 新 世 代 交 換 (Group-NGE) 年 度 : 2011 ~ 2012 申 請 人 姓 名 : 派 遣 扶 輪 社 : 出 發 時 間 :2011 年 6~8 月 第 1 頁, 共 11 頁

派 遣 扶 輪 社 推 薦 表 請 仔 細 閱 讀 相 關 規 則 後 再 填 寫, 並 請 現 任 社 長 及 社 長 當 選 人 於 表 末 署 名, 謝 謝 合 作! 派 遣 扶 輪 社 名 : 社 長 姓 名 : 年 度 : 社 址 : 電 話 : 傳 真 : 行 動 電 話 : 電 子 信 箱 :( 必 填 ) 交 換 主 委 姓 名 : 地 址 : 電 話 : 傳 真 : 行 動 電 話 : 電 子 信 箱 :( 必 填 ) 交 換 學 生 姓 名 : 地 址 : 電 話 : 傳 真 : 行 動 電 話 : 電 子 信 箱 :( 必 填 ) 備 考 : 扶 輪 社 專 用 欄 本 社 推 薦 申 請 人 為 扶 輪 交 換 學 生 之 候 選 人 該 生 若 經 地 區 甄 試 合 格 錄 取, 本 社 願 擔 任 該 生 之 派 遣 社 ; 並 同 意 接 受 地 區 之 邀 請, 擔 任 接 待 社 之 任 務 社 長 ( 簽 章 ) 社 長 當 選 人 ( 簽 章 ) 年 月 日 第 2 頁, 共 11 頁

交 換 學 生 基 本 資 料 我 已 閱 讀 過 擔 任 交 換 學 生 相 關 規 則, 並 希 望 申 請 成 為 2011~2012 年 度 短 期 交 換 計 劃 A 組 短 期 營 (Camp) B 組 家 庭 對 家 庭 交 換 (Family to Family Exchange) C 組 新 世 代 交 換 (NGE) D 組 團 體 新 世 代 交 換 (Group-NGE) 之 學 生 [ 申 請 人 資 料 ] 姓 名 : 性 別 : 男 女 出 生 日 期 : 西 元 年 月 日 就 讀 學 校 : 年 級 : 聯 絡 電 話 : 行 動 電 話 : 申 請 人 請 確 實 填 寫 本 人 聯 絡 資 料 聯 絡 地 址 : 電 子 信 箱 :( 必 填 ) 申 請 人 請 確 實 填 寫 本 人 聯 絡 資 料 [ 監 護 人 資 料 ] 相 片 欄 請 黏 貼 半 年 內 2 吋 彩 色 半 身 正 面 相 片 姓 名 : 性 別 : 男 女 出 生 日 期 : 西 元 年 月 日 關 係 : 職 業 : 扶 輪 社 員 : 是 (Rtn: ) 否 住 家 電 話 : 公 司 電 話 : 行 動 電 話 : 電 子 信 箱 :( 必 填 ) 住 址 : [ 家 庭 成 員 ] 關 係 姓 名 出 生 日 期 年 齡 最 高 學 歷 職 業 存 歿 父 母 兄 姐 弟 妹 申 請 人 其 他 相 關 資 料 : 喜 愛 學 科 : 社 團 經 驗 : 幹 部 及 受 獎 記 錄 : 興 趣 及 特 殊 才 藝 : 擔 任 交 換 學 生 之 抱 負 及 生 涯 規 劃 :( 請 裝 訂 於 本 申 請 書 之 後, 不 可 打 字 ) ( 註 ) 除 監 護 人 資 料 由 監 護 人 填 寫 外, 其 餘 請 由 申 請 人 親 筆 填 寫 第 3 頁, 共 11 頁

交 換 學 生 健 康 審 核 表 姓 名 性 別 男 女 身 分 證 字 號 出 生 日 期 年 月 日 血 型 聯 絡 住 址 - 電 話 宅 ( ) 手 機 姓 名 關 係 公 ( ) 電 話 緊 急 聯 絡 人 地 址 - 宅 ( ) 手 機 體 格 身 高 : cm 體 重 : kg 一 血 壓 / mmhg 脈 搏 : 次 / 分 般 視 力 裸 視 矯 正 右 : 左 : 體 辨 色 力 正 常 異 常 況 聽 力 正 常 異 常 * 過 去 病 史 及 現 在 病 史 請 確 實 填 寫 打 勾, 並 說 明 曾 患 下 列 何 種 疾 病? 是 否 是 否 是 否 過 1. 肺 結 核 7. 紅 斑 性 狼 瘡 13. 藥 物 過 敏 去 病 是 否 治 療 完 是 否 曾 開 刀 治 療? 8. 血 友 病 10. 關 節 炎 ( 藥 名 ) ( 名 稱 ) 2. 心 臟 病 3. 肝 炎 型 9. 小 兒 痲 痺 11. 糖 尿 病 14. 食 物 過 敏 15. 精 神 疾 病 史 4. 氣 喘 12. 重 大 手 術 病 名 : 是 否 5. 腎 臟 病 ( 名 稱 ) 治 療 6. 癲 癇 16. 其 他 現 * 目 前 有 哪 些 健 康 問 題? 及 疾 病? 接 受 治 療 狀 況? 請 確 實 敘 述 : 在 病 史 過 去 一 年 生 活 回 顧 * 請 勾 選 最 合 適 的 選 項 : 1. 睡 眠 時 間 : 每 日 睡 足 7~8 小 時 不 足 7~8 小 時 時 常 失 眠 2. 若 以 每 週 運 動 3~5 次, 每 次 20~30 分 鐘 為 適 量 合 宜 的 運 動 ; 您 的 運 動 量 為 : 過 量 適 量 不 足 幾 乎 很 少 運 動 3. 吸 菸 習 慣 : 不 吸 菸 吸 菸, 菸 量 約 支 / 天 4. 喝 酒 習 慣 : 不 喝 酒 偶 爾 喝 時 常 喝 酒, 酒 量 約 杯 / 天 5. 嚼 食 檳 榔 : 不 嚼 食 檳 榔 嚼 食 檳 榔, 量 粒 / 天 6. 是 否 曾 覺 得 焦 慮? 很 少 或 沒 有 偶 而 時 常 7. 是 否 曾 覺 得 憂 慮? 很 少 或 沒 有 偶 而 時 常 8. 是 否 曾 覺 得 胸 悶? 很 少 或 沒 有 偶 而 時 常 9. 是 否 曾 覺 得 胃 痛? 很 少 或 沒 有 偶 而 時 常 10. 是 否 曾 覺 得 頭 痛? 很 少 或 沒 有 偶 而 時 常 本 申 請 人 之 健 康 狀 況, 足 以 適 應 一 年 之 海 外 留 學 生 活, 特 此 證 明 醫 院 : ( 印 章 ) 地 址 : 醫 師 : ( 簽 章 ) 第 4 頁, 共 11 頁

交 換 學 生 在 校 評 量 表 ( 請 由 導 師 填 寫 ) 學 生 姓 名 : 就 讀 學 校 : 學 校 地 址 : 項 目 傑 出 優 良 良 好 普 通 無 意 見 創 造 力 原 創 性 獨 立 性 主 動 性 智 識 能 力 情 緒 穩 定 度 學 業 表 現 對 新 事 物 的 接 受 度 適 應 性 語 言 溝 通 能 力 培 養 潛 能 生 活 習 慣 出 席 狀 況 ( 註 ) 請 以 勾 選 之 方 式 填 寫, 謝 謝 本 校 謹 推 薦 學 生 為 扶 輪 社 交 換 學 生 之 候 選 人 班 導 師 : ( 簽 章 ) 校 長 : ( 簽 章 ) 民 國 年 月 日 第 5 頁, 共 11 頁

壹 -- 家 庭 生 活 國 際 扶 輪 3460 地 區 青 少 年 交 換 學 生 規 則 (* 請 確 實 閱 讀 *) 1 謹 守 接 待 家 庭 之 規 矩, 特 別 是 接 待 家 庭 之 作 息 時 間, 請 確 實 遵 守 生 活 起 居 應 正 常, 自 行 整 理 寢 室, 盡 量 不 要 特 別 麻 煩 接 待 家 庭 媽 媽 代 勞 2 幫 忙 分 擔 家 事 不 應 推 卻 接 待 家 庭 請 求 的 幫 忙 ; 若 無 要 求 分 擔 家 事, 應 主 動 表 示 協 助 的 意 願 若 有 衣 物 需 特 別 送 洗, 必 須 自 行 負 擔 該 筆 費 用 3 若 接 待 家 庭 因 故 無 法 備 餐, 而 給 予 餐 費 代 替 時, 餐 費 額 度 由 接 待 家 庭 自 行 決 定 除 此 之 外, 不 得 以 任 何 理 由 要 求 接 待 家 庭 以 金 錢 代 替 正 常 伙 食 4 外 出 或 外 宿 時, 必 須 事 前 將 時 間 地 點 目 的 以 及 往 來 的 對 象 清 楚 的 知 會 接 待 家 庭, 在 獲 得 允 許 後 方 可 成 行 其 間 之 住 宿 交 通 等 費 用, 應 自 行 負 擔 若 未 能 於 預 定 時 間 返 家, 需 以 電 話 告 知 接 待 家 庭 5 接 待 家 庭 之 更 動, 請 依 照 接 待 扶 輪 社 的 指 示 6 6D 規 則 : No Dating ( 不 可 約 會 ): 避 免 一 對 一 及 特 定 對 象 的 交 往 方 式, 嚴 格 禁 止 約 會 及 性 行 為 發 生 若 發 現 有 違 反 事 實, 以 遣 送 回 國 為 處 分 No Driving ( 不 可 駕 駛 ): 為 保 障 交 換 學 生 之 自 身 安 全 起 見, 於 交 換 期 間 內, 嚴 禁 駕 駛 任 何 具 有 動 力 之 車 輛, 包 括 機 車 與 汽 車 等 若 發 現 有 違 反 事 實, 以 遣 送 回 國 為 處 分 No Drug ( 不 可 吸 毒 ): 不 可 吸 食 取 用 任 何 毒 品 ( 含 大 麻 及 煙 草 ), 無 論 是 否 觸 犯 該 國 的 法 律, 若 發 現 有 違 反 事 實, 以 遣 送 回 國 為 處 分, 即 使 只 是 持 有 亦 然 No Drinking ( 不 可 飲 酒 ): 學 生 不 得 以 任 何 的 理 由 藉 口 飲 酒 若 發 現 有 違 反 事 實, 得 以 遣 送 回 國 為 處 分 No Downloading ( 不 可 下 載 ): 禁 止 下 載 非 法 物 品, 例 如 色 情 圖 片 等 No Decoration ( 不 可 刺 青 或 穿 洞 ): 禁 止 刺 青 或 在 身 上 打 洞 7 打 工 : 交 換 學 生 不 得 從 事 任 何 型 式 的 工 作 以 賺 取 金 錢 8 娛 樂 場 所 : 不 得 涉 及 不 良 場 所 在 無 扶 輪 社 友 的 陪 伴 下 不 得 單 獨 出 入 酒 吧 夜 總 會 MTV 等 場 所 9 電 話 : 使 用 家 中 電 話 必 須 事 先 告 知, 並 長 話 短 說 若 為 緊 急 事 件 需 撥 國 際 電 話, 應 取 得 接 待 家 庭 的 許 可 後 方 可 使 用, 並 儘 量 使 用 對 方 付 費 之 方 式 10 零 用 錢 及 銀 行 的 帳 戶 : 接 待 扶 輪 社 每 個 月 會 有 固 定 的 零 用 金 支 付 給 交 換 學 生 以 做 零 用 在 到 達 接 待 地 區 後 應 儘 速 於 當 地 銀 行 開 立 帳 戶, 以 利 父 母 的 匯 款 及 不 時 之 需 貳 -- 其 他 1. 根 據 規 定 學 生 必 須 依 接 待 地 區 之 規 定 加 入 保 險, 加 保 後 保 險 書 影 印 本 須 提 交 地 區 青 少 年 委 員 會 2. 若 學 生 前 往 接 待 地 區 之 前, 未 曾 學 習 過 當 地 語 言, 或 不 熟 習 當 地 語 言 時, 應 於 出 發 前 加 強 學 習 數 月 以 方 便 溝 通, 千 萬 不 要 覺 得 到 當 地 自 然 就 會 接 待 地 區 或 接 待 社 所 安 排 之 語 言 課 程 以 外, 學 生 若 要 增 加 其 他 學 習 課 程, 所 有 費 用 應 由 交 換 學 生 自 行 負 擔 第 6 頁, 共 11 頁

3. 交 換 期 間, 接 待 地 區 全 權 處 理 交 換 學 生 的 一 切 事 宜, 父 母 及 監 護 人 應 避 免 干 預 交 換 學 生 必 須 完 全 配 合 接 待 地 區 及 接 待 社 之 所 有 安 排 及 活 動 即 使 有 學 生 親 戚 在 接 待 地 區 居 留, 家 長 也 不 得 擅 自 為 學 生 做 主 4. 本 規 則 中 所 記 載 的 各 項, 大 部 分 參 考 國 際 扶 輪 有 關 青 少 年 交 換 的 一 般 規 則 所 訂 定 我 已 熟 讀 上 述 有 關 派 遣 學 生 之 守 則, 原 恪 遵 上 述 之 守 則 ; 並 同 意 接 待 社 及 地 區 青 少 年 交 換 委 員 會 有 全 力 要 求 學 生 嚴 格 遵 守 之 學 生 : ( 簽 章 ) 父 親 : ( 簽 章 ) 母 親 : ( 簽 章 ) 推 薦 社 社 長 : ( 簽 章 ) 日 期 : 年 月 日 第 7 頁, 共 11 頁

Rotary International Youth Exchange Committee District 3460, Taiwan, R.O.C. 國 際 扶 輪 青 少 年 交 換 計 畫 派 遣 交 換 學 生 誓 約 書 我 與 監 護 人 在 此 申 請 國 際 扶 輪 社 青 少 年 短 期 交 換 計 畫, 在 了 解 此 項 計 畫 之 內 容 後, 發 誓 遵 守 下 列 事 項 1. 監 護 人 願 意 或 不 願 意 接 待 外 國 交 換 學 生, 為 期 3~6 週, 並 與 派 遣 社 ( 接 待 社 ) 充 分 配 合, 以 履 行 接 待 之 責 任 與 義 務 2. 派 遣 社 即 是 接 待 社, 必 須 履 行 接 待 社 之 責 任 與 義 務 出 國 費 用 以 及 必 要 經 費 全 部 自 行 ( 監 護 人 ) 負 擔, 金 額 請 與 派 遣 扶 輪 社 或 地 區 洽 詢 3. 派 遣 地 點 遵 從 國 際 扶 輪 3460 地 區 青 少 年 交 換 委 員 會 的 決 定 4. 如 因 接 待 地 區 的 問 題 而 無 法 派 遣 時, 不 得 有 異 議 5. 派 遣 中, 將 遵 守 接 待 國 的 法 律 以 及 青 少 年 交 換 委 員 會 訂 定 的 規 則, 不 污 損 自 己 國 家 派 遣 地 區 以 及 扶 輪 社 的 名 譽, 努 力 學 習, 為 國 際 親 善 而 努 力 6. 監 護 人 一 定 同 行 參 加 講 習 會 7. 在 出 發 之 前, 如 國 際 扶 輪 3460 地 區 青 少 年 交 換 委 員 會 認 為 我 不 適 任 成 為 派 遣 學 生 而 取 消 派 遣, 亦 不 會 有 異 議 8. 有 關 出 國 的 手 續 出 國 日 期 等, 遵 照 國 際 扶 輪 3460 地 區 青 少 年 交 換 委 員 會 指 示 進 行 9. 派 遣 期 間, 如 青 少 年 委 員 會 或 接 待 扶 輪 社 地 區 發 出 回 國 命 令 時, 即 使 在 派 遣 期 間 中 也 會 立 即 回 國, 沒 有 異 議 10. 派 遣 期 間, 會 加 入 青 少 年 交 換 委 員 會 以 及 接 待 扶 輪 社 地 區 所 規 定 之 保 險 11. 派 遣 期 間 萬 一 發 生 事 故, 全 部 交 由 投 保 的 保 險 處 理, 對 於 相 關 的 扶 輪 社 以 及 執 行 計 畫 的 有 關 單 位, 不 會 提 出 任 何 的 損 害 賠 償 請 求 12. 回 國 後, 成 為 ROTEX( 歸 國 學 生 同 學 會 ) 的 會 員, 努 力 給 予 後 輩 交 換 學 生 指 導 以 及 交 流 學 生 : 父 親 : 母 親 : 推 薦 社 社 長 : ( 簽 章 ) ( 簽 章 ) ( 簽 章 ) ( 簽 章 ) 日 期 : 年 月 日 第 8 頁, 共 11 頁

國 際 扶 輪 3460 地 區 2011~2012 年 度 青 少 年 短 期 交 換 計 劃 學 生 資 料 補 充 卷 本 表 是 就 申 請 書 中 所 未 記 載 的 部 份 加 以 徵 詢, 亦 為 甄 試 過 程 重 要 的 參 考 資 料, 請 仔 細 做 答 姓 名 : 男 女 1. 否 有 到 過 國 外 的 經 驗? 有 無 有 的 話, 請 說 明 前 往 國 家? 停 留 期 間 是 做 : 居 住 旅 行 2. 是 否 參 加 過 英 語 檢 定? 有 無 有 的 話, 年 檢 定, 成 績 3. 是 否 參 加 過 其 他 的 留 學 考 試? 有 無 有 的 話, 是 機 構 所 舉 辦, 合 格 與 否? 有 無 4. 本 次 預 計 派 遣 的 地 區 有 (1) 泰 國 (2) 印 尼 (3) 印 度 (4) 馬 來 西 亞 (5) 美 國 (6) 加 拿 大 (7) 巴 西 (8) 墨 西 哥 (9) 厄 瓜 多 爾 (10) 瑞 士 (11) 比 利 時 (12) 荷 蘭 (13) 芬 蘭 (14) 德 國 (15) 瑞 典 (16) 法 國 (17) 匈 牙 利 請 按 照 你 想 去 的 國 家 先 後 順 序, 填 入 志 願 國 家 代 號 例 如 : 志 願 國 家 :(8) (4) (7) (1) (2) (3) (9) (5) (10) (6) 志 願 國 家 : 5. 請 填 寫 於 下 述 日 期 時 的 年 齡 ( 足 歲 )( 必 填 ) 2010 年 12 月 31 日 : 歲 個 月 2011 年 06 月 30 日 : 歲 個 月 6. 除 以 上 之 國 家 以 外, 您 還 會 考 慮 哪 些 國 家 前 往 交 換?( 請 列 出 ) 例 如 : 第 9 頁, 共 11 頁

國 際 扶 輪 3460 地 區 推 薦 社 青 少 年 交 換 委 員 會 組 織 職 掌 一 覽 表 暨 接 待 家 庭 預 定 表 年 度 : 2011~2012 社 名 : 本 委 員 會 應 設 主 委 一 名 派 遣 協 調 人 一 名 接 待 協 調 人 一 名 地 主 家 庭 協 調 人 一 名 輔 導 顧 問 一 至 數 名, 負 責 推 動 扶 輪 社 內 所 有 青 少 年 交 換 活 動, 其 職 司 如 下 : 主 委 : Rtn. The chairman of the Club Youth Exchange Committee 擔 任 扶 輪 社 內 青 少 年 交 換 活 動 之 總 協 調 派 遣 協 調 人 : Rtn. Outbound club coordinator 向 社 區 學 生 宣 導 交 換 計 劃 ; 分 派 申 請 書 ; 協 調 社 內 對 於 學 生 的 篩 選 事 宜, 並 與 地 區 之 派 遣 協 調 人 保 持 聯 繫 接 待 協 調 人 : Rtn. Inbound club coordinator 在 接 待 學 生 抵 達 之 前 建 立 並 維 持 聯 繫 ; 確 保 在 機 場 接 到 學 生 ; 作 為 扶 輪 社 與 交 換 學 生 就 讀 學 校 之 聯 繫 橋 樑 ; 為 每 一 位 學 生 安 排 一 位 輔 導 顧 問 ; 並 與 地 區 之 接 待 協 調 人 保 持 聯 繫 接 待 家 庭 協 調 人 : Rtn. host-family coordinator 負 責 接 待 家 庭 的 篩 選 及 指 導 工 作, 並 在 整 個 交 換 期 間, 與 這 些 家 庭 保 持 聯 繫 輔 導 顧 問 The Rotary Club Counselor 交 換 學 生 可 自 由 向 輔 導 顧 問 提 出 任 何 問 題 輔 導 顧 問 應 提 醒 交 換 學 生, 確 定 他 的 旅 行 證 件 隨 時 都 準 備 好 交 換 學 生 的 地 址 變 更 或 假 期 延 長 時, 應 通 知 交 換 學 生 的 本 國 大 使 館 或 領 事 館 交 換 學 生 之 財 務 狀 況, 在 抵 達 時 以 及 在 交 換 期 間, 也 應 定 期 檢 查 輔 導 顧 問 不 得 擔 任 接 待 家 庭 地 區 YEP 主 委 短 期 交 換 計 劃 接 待 家 庭 預 定 表 ( 必 填 ): 輔 導 顧 問 不 得 兼 任 接 待 家 庭 接 待 家 庭 姓 名 : Nickname: 中 文 地 址 : 英 文 地 址 : 電 話 :(O) (H) 傳 真 :( 日 ) E-mail: 傳 真 :( 夜 ) 緊 急 連 絡 電 話 或 手 機 : 姓 名 ( 父 ): 姓 名 ( 母 ): 手 機 ( 父 ): 手 機 ( 母 ): E-mail( 父 ): E-mail( 母 ): 電 話 (O): 電 話 (O): 電 話 (H): 傳 真 (F): 住 家 地 址 : 英 文 地 址 : 緊 急 連 絡 人 : 父 親 母 親 第 10 頁, 共 11 頁

申 請 人 姓 名 : 擔 任 交 換 學 生 之 抱 負 ( 請 手 寫 請 手 寫 至 少 400 字 以 上 ) (500 字 ) 第 11 頁, 共 11 頁