華 南 產 物 團 體 住 院 醫 療 保 險 ( 實 支 實 付 型 ) ( 主 要 給 付 項 目 : 病 房 與 膳 食 費 用 醫 療 雜 費 醫 師 診 查 與 會 診 費 外 科 手 術 費 用 加 護 病 房 保 險 金 住 院 前 後 一 週 門 診 保 險 金 外 科 手 術 住 院 醫 療 增 額 補 償 保 險 金 傷 害 急 診 治 療 保 險 金 重 大 手 術 保 險 金 ) 本 保 險 商 品 為 非 保 證 續 保 之 健 康 保 險 本 保 險 商 品 之 疾 病 為 免 等 待 期 105.01.15(105) 華 產 企 字 第 001 號 函 備 查 105.03.07(105) 華 產 企 字 第 077 號 函 備 查 第 一 條 保 險 契 約 的 構 成 本 保 險 單 條 款 附 著 之 要 保 書 被 保 險 人 名 冊 批 註 及 其 他 約 定 書, 均 為 本 保 險 契 約 ( 以 下 簡 稱 本 契 約 ) 的 構 成 部 分 本 契 約 的 解 釋, 應 探 求 契 約 當 事 人 的 真 意, 不 得 拘 泥 於 所 用 的 文 字 ; 如 有 疑 義 時, 以 作 有 利 於 被 保 險 人 的 解 釋 為 原 則 第 二 條 名 詞 定 義 本 契 約 所 稱 要 保 人 是 指 要 保 單 位 本 契 約 所 稱 被 保 險 人 是 指 本 契 約 所 附 被 保 險 人 名 冊 內 所 載 之 人 員 本 契 約 所 稱 疾 病 係 指 被 保 險 人 自 本 契 約 生 效 日 ( 或 復 效 日 ) 起 所 發 生 之 疾 病 本 契 約 所 稱 傷 害 係 指 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內, 遭 受 意 外 傷 害 事 故, 因 而 蒙 受 之 傷 害 本 契 約 所 稱 意 外 傷 害 事 故 係 指 非 由 疾 病 引 起 之 外 來 突 發 事 故 本 契 約 所 稱 醫 師 是 指 領 有 醫 師 證 書 而 合 法 執 業 者 本 契 約 所 稱 醫 院 是 指 依 照 醫 療 法 規 定 領 有 開 業 執 照 並 設 有 病 房 收 治 病 人 之 公 私 立 及 醫 療 法 人 醫 院 本 契 約 所 稱 同 一 次 事 故 係 指 同 一 傷 害 或 疾 病 或 因 此 引 起 之 併 發 症, 必 須 住 院 治 療 之 事 故, 如 須 住 院 治 療 二 次 以 上 時, 每 次 出 院 與 再 入 院 之 間 隔 期 間 未 超 過 十 四 天 者, 視 為 同 一 次 事 故 倘 被 保 險 人 係 於 本 契 約 有 效 期 間 屆 滿 後 出 院 者, 本 公 司 就 再 次 住 院 部 分 不 負 保 險 責 任 本 契 約 所 稱 住 院 係 指 被 保 險 人 經 醫 師 診 斷 其 疾 病 或 傷 害 必 須 入 住 醫 院, 且 正 式 辦 理 住 院 手 續 並 確 實 在 醫 院 接 受 診 療 者 但 不 包 含 全 民 健 康 保 險 法 第 五 十 一 條 所 稱 之 日 間 住 院 及 精 神 衛 生 法 第 三 十 五 條 所 稱 之 日 間 留 院 本 契 約 所 稱 團 體 是 指 具 有 五 人 以 上 且 非 以 購 買 保 險 而 組 織 之 下 列 之 一 團 體 : 一 有 一 定 雇 主 之 員 工 團 體 二 依 法 成 立 之 合 作 社 協 會 職 業 工 會 聯 合 團 體 或 聯 盟 所 組 成 之 團 體 四 依 規 定 得 參 加 公 教 人 員 保 險 勞 工 保 險 軍 人 保 險 農 民 健 康 保 險 或 依 勞 動 基 準 法 勞 工 退 休 金 條 例 規 定 參 加 退 休 金 計 畫 之 團 體 五 中 央 及 地 方 民 意 代 表 所 組 成 之 團 體 六 凡 非 屬 以 上 所 列 而 具 有 法 人 資 格 之 團 體 第 1 頁
第 三 條 保 險 證 或 保 險 手 冊 本 公 司 應 發 給 每 位 被 保 險 人 保 險 證 或 保 險 手 冊, 載 明 被 保 險 人 姓 名 保 單 號 碼 保 險 範 圍 保 險 期 間 保 險 金 額 及 本 公 司 服 務 電 話 及 被 保 險 人 具 有 撤 銷 其 同 意 投 保 之 權 利 第 四 條 保 險 範 圍 與 保 險 給 付 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內 因 第 二 條 約 定 之 疾 病 或 傷 害 接 受 住 院 診 療 時, 本 公 司 按 下 列 規 定 給 付 保 險 金 : 1. 病 房 與 膳 食 費 用 : 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內, 因 意 外 傷 害 或 疾 病 住 院 醫 療 時, 本 公 司 按 日 支 付 實 際 病 房 與 膳 食 費 用 ; 但 以 不 超 過 本 契 約 約 定 之 每 日 最 高 限 額 為 限, 且 同 一 次 事 故 之 給 付 天 數 以 不 超 過 本 契 約 約 定 為 限 2. 醫 療 雜 費 : 按 本 契 約 約 定 與 被 保 險 人 住 院 期 間 醫 院 實 際 收 取 醫 療 費 用 核 算, 且 同 一 次 事 故 之 醫 療 費 用 之 給 付 限 額 以 本 契 約 約 定 為 限 本 保 險 單 所 承 保 之 醫 療 雜 費 包 括 下 列 各 項 費 用 : (1) 手 術 室 治 療 室 及 其 設 備 的 使 用 (2) 主 治 醫 師 對 症 所 必 要 的 處 方 且 在 醫 院 使 用 之 藥 品 (3) 敷 料 外 科 用 夾 板 及 石 膏 整 型 (4) 化 驗 室 檢 驗 心 電 圖 基 礎 代 謝 率 檢 查 (5) 對 症 所 必 要 的 物 理 治 療 但 以 不 超 過 二 個 月 為 限 (6) 麻 醉 劑 氧 氣 的 使 用 (7)X 光 檢 查 (8) 靜 脈 輸 注 費 及 其 藥 液 (9) 血 液 或 血 漿 的 輸 注 費, 但 不 包 括 非 因 急 救 經 醫 師 認 為 必 要 輸 血 之 一 切 費 用 (10) 來 往 醫 院 的 救 護 車 費 用, 但 不 得 超 過 每 日 病 房 及 膳 食 費 用 保 險 金 的 最 高 保 險 金 限 額 3. 醫 師 診 查 與 會 診 費 : 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內, 因 意 外 傷 害 或 疾 病 住 院 醫 療 時, 本 公 司 給 付 被 保 險 人 住 院 期 間 所 實 際 支 付 的 醫 師 診 查 與 會 診 費 用, 但 每 日 給 付 金 額 以 不 超 過 本 契 約 約 定 之 每 日 最 高 限 額 為 限, 且 同 一 次 事 故 之 給 付 天 數 以 不 超 過 本 契 約 約 定 為 限 4. 外 科 手 術 費 用 : 被 保 險 人 於 住 院 期 間 接 受 外 科 手 術, 按 本 契 約 約 定 與 被 保 險 人 外 科 醫 師 實 際 收 取 之 外 科 手 術 費 用, 並 以 不 超 過 本 契 約 約 定 之 最 高 給 付 額 乘 外 科 手 術 費 用 表 ( 詳 附 表 一 ) 規 定 該 項 手 術 費 用 百 分 率 為 限, 倘 同 一 次 事 故 必 需 施 行 兩 項 以 上 手 術 時, 其 給 付 金 額 亦 以 最 高 給 付 金 額 為 限 被 保 險 人 因 意 外 傷 害 或 疾 病 於 醫 院 接 受 外 科 手 術, 雖 未 住 院, 惟 其 當 天 手 術 所 需 外 科 手 術 及 醫 療 雜 費, 本 公 司 依 前 項 規 定 給 付 被 保 險 人 因 疾 病 或 意 外 傷 害 急 診 就 醫, 有 實 際 暫 留 情 形 ( 診 斷 證 明 書 註 明 ), 且 醫 院 已 收 取 暫 留 床 費 者 或 診 斷 證 明 書 上 載 明 治 療 超 過 六 小 時 以 上 者, 本 公 司 依 前 項 規 定 給 付 第 五 條 保 險 期 間 的 始 日 與 終 日 本 契 約 的 保 險 期 間, 自 保 險 單 上 所 載 期 間 之 始 日 午 夜 十 二 時 起 至 終 日 午 夜 十 二 時 止 但 契 約 另 有 約 定 者, 從 其 約 定 第 六 條 保 險 費 的 計 算 本 契 約 的 保 險 費 總 額 以 平 均 保 險 費 率 乘 保 險 金 額 總 額 計 算, 但 在 本 契 約 有 效 期 間 內 因 保 險 金 額 總 第 2 頁
額 的 增 減 而 致 保 險 費 總 額 有 增 減 時, 要 保 人 與 本 公 司 應 就 其 差 額 補 交 或 返 還 前 項 所 稱 平 均 保 險 費 率 是 按 訂 定 本 契 約 或 續 保 時, 依 要 保 人 的 危 險 程 度 及 每 一 被 保 險 人 的 性 別 年 齡 保 險 金 額 所 算 出 的 保 險 費 總 和 除 以 全 體 被 保 險 人 保 險 金 額 總 和 計 算 第 七 條 第 二 期 以 後 保 險 費 的 交 付 寬 限 期 間 及 契 約 效 力 的 停 止 分 期 繳 納 的 第 二 期 以 後 保 險 費, 應 照 本 契 約 所 載 交 付 方 法 及 日 期, 向 本 公 司 所 在 地 或 指 定 地 點 交 付, 或 由 本 公 司 派 員 前 往 收 取, 並 交 付 本 公 司 開 發 之 憑 證 第 二 期 以 後 分 期 保 險 費 到 期 未 交 付 時, 半 年 繳 者, 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 ; 月 繳 或 季 繳 者, 則 不 另 為 催 告, 自 保 險 單 所 載 交 付 日 期 之 翌 日 起 三 十 日 為 寬 限 期 間 約 定 以 金 融 機 構 轉 帳 或 其 他 方 式 交 付 第 二 期 以 後 的 分 期 保 險 費 者, 本 公 司 於 知 悉 未 能 依 此 項 約 定 受 領 保 險 費 時, 應 催 告 要 保 人 交 付 保 險 費, 自 催 告 到 達 翌 日 起 三 十 日 內 為 寬 限 期 間 逾 寬 限 期 間 仍 未 交 付 者, 本 契 約 自 寬 限 期 間 終 了 翌 日 起 停 止 效 力 如 在 寬 限 期 間 內 發 生 保 險 事 故 時, 本 公 司 仍 負 保 險 責 任 但 應 由 給 付 保 險 金 內 扣 除 本 契 約 該 被 保 險 人 欠 繳 保 險 費 第 八 條 契 約 之 復 效 本 契 約 因 第 七 條 之 約 定 而 停 止 效 力 時, 要 保 人 得 於 本 契 約 保 險 期 間 屆 滿 前 向 本 公 司 申 請 恢 復 其 效 力 要 保 人 於 停 止 效 力 之 日 起 六 個 月 內 清 償 應 繳 之 保 險 費 後, 本 公 司 於 翌 日 零 時 起 開 始 恢 復 其 效 力 要 保 人 於 停 止 效 力 起 六 個 月 後 申 請 恢 復 效 力 者, 本 公 司 得 於 要 保 人 申 請 恢 復 之 日 起 五 日 內 要 求 要 保 人 提 供 被 保 險 人 之 可 保 證 明, 除 被 保 險 人 之 危 險 程 度 有 重 大 變 更 已 達 拒 絕 承 保 外, 本 公 司 不 得 拒 絕 其 恢 復 效 力 本 公 司 未 於 前 項 規 定 期 限 內 要 求 要 保 人 提 供 可 保 證 明 或 於 收 到 前 項 可 保 證 明 後 十 五 日 內 不 為 拒 絕 者, 視 為 同 意 恢 復 效 力 第 九 條 告 知 義 務 與 本 契 約 的 解 除 要 保 人 在 訂 立 本 契 約 時, 對 於 本 公 司 要 保 書 書 面 詢 問 的 告 知 事 項 應 據 實 說 明, 如 有 為 隱 匿 或 遺 漏 不 為 說 明, 或 為 不 實 的 說 明, 足 以 變 更 或 減 少 本 公 司 對 於 危 險 的 估 計 者, 本 公 司 得 解 除 契 約, 其 保 險 事 故 發 生 後 亦 同 但 危 險 的 發 生 未 基 於 其 說 明 或 未 說 明 的 事 實 時, 不 在 此 限 被 保 險 人 於 要 保 人 申 請 投 保 或 加 保 時, 對 於 本 公 司 要 保 書 書 面 詢 問 的 告 知 事 項 應 據 實 說 明, 如 有 故 意 隱 匿 或 因 過 失 遺 漏 或 為 不 實 的 說 明, 足 以 變 更 或 減 少 本 公 司 對 於 危 險 的 估 計 者, 本 公 司 得 解 除 該 被 保 險 人 資 格, 其 保 險 事 故 發 生 後 亦 同 但 危 險 的 發 生 未 基 於 其 說 明 或 未 說 明 的 事 實 時, 不 在 此 限 前 二 項 解 除 權, 自 本 公 司 知 有 解 除 之 原 因 後, 經 過 一 個 月 不 行 使 而 消 滅 第 十 條 被 保 險 人 的 異 動 要 保 人 因 所 屬 人 員 異 動 而 申 請 加 保 時, 應 以 書 面 通 知 本 公 司, 經 本 公 司 同 意 後, 自 通 知 到 達 之 午 夜 十 二 時 起 開 始 生 效, 如 通 知 起 保 日 期 在 後, 則 自 該 起 保 日 零 時 起 生 效 要 保 人 因 所 屬 人 員 離 職, 退 休 或 其 他 原 因 而 退 保 時, 應 以 書 面 通 知 本 公 司, 其 眷 屬 亦 應 一 併 退 保 被 保 險 人 資 格 自 通 知 到 達 之 午 夜 十 二 時 起 喪 失, 如 通 知 退 保 日 期 在 後, 則 自 該 退 保 日 零 時 起 喪 失, 其 保 險 效 力 終 止 第 十 一 條 資 料 的 提 供 要 保 人 應 保 存 每 位 被 保 險 人 的 個 別 資 料, 詳 錄 該 被 保 險 人 的 姓 名 性 別 年 齡 出 生 日 期 身 分 證 明 編 號 保 險 終 止 日 期, 以 及 其 他 與 本 契 約 有 關 的 資 料 要 保 人 應 依 本 公 司 的 要 求, 提 供 前 項 資 料 第 3 頁
第 十 二 條 契 約 的 終 止 和 保 費 的 返 還 本 契 約 在 被 保 險 人 數 少 於 五 人, 或 少 於 有 參 加 保 險 資 格 人 數 的 百 分 之 七 十 五 時, 本 公 司 得 終 止 本 契 約, 並 按 日 數 比 例 返 還 未 到 期 之 保 險 費 要 保 人 得 隨 時 終 止 本 契 約, 本 公 司 將 按 短 期 費 率 計 算 未 到 期 之 保 險 費 返 還 予 要 保 人 本 契 約 的 效 力 自 通 知 到 達 之 午 夜 十 二 時 起 終 止 終 止 前 發 生 保 險 事 故 時, 本 公 司 仍 負 給 付 保 險 金 的 責 任 被 保 險 人 非 因 約 定 之 保 險 事 故 而 致 本 契 約 效 力 終 止 時, 本 公 司 將 按 日 數 比 例 返 還 未 到 期 之 保 險 費 第 十 三 條 各 項 附 加 保 障 本 契 約 加 護 病 房 保 險 金 住 院 前 後 一 週 門 診 保 險 金 外 科 手 術 住 院 醫 療 增 額 補 償 保 險 金 傷 害 急 診 治 療 保 險 金 重 大 手 術 保 險 金 等 醫 療 保 險 金 的 給 付, 契 約 當 事 人 可 選 擇 個 別 附 加 未 附 加 投 保 者, 本 公 司 不 負 理 賠 之 責 第 十 四 條 加 護 病 房 保 險 金 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內 因 第 二 條 約 定 之 疾 病 或 傷 害 於 醫 院 接 受 加 護 病 房 診 療 時, 本 公 司 依 其 實 際 加 護 病 房 費 用 給 付 加 護 病 房 保 險 金, 每 日 最 高 給 付 金 額 以 不 超 過 本 契 約 約 定 之 保 險 金 額 為 限, 且 同 一 次 事 故 最 高 以 給 付 於 加 護 病 房 內 最 初 之 七 天 為 限 第 十 五 條 住 院 前 後 一 週 門 診 保 險 金 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內, 因 第 二 條 約 定 之 疾 病 或 傷 害 於 醫 院 接 受 住 院 診 療 及 與 該 次 住 院 同 一 事 故 之 前 後 各 一 週 內 ( 如 接 受 外 科 手 術 診 療 者 出 院 後 之 門 診 期 間 延 長 為 兩 週 ) 門 診 診 療 時, 本 公 司 依 其 實 際 發 生 門 診 費 用 給 付 住 院 前 後 一 週 門 診 保 險 金, 每 日 最 高 給 付 金 額 以 不 超 過 本 契 約 約 定 之 保 險 金 額 為 限 第 十 六 條 外 科 手 術 住 院 醫 療 增 額 補 償 保 險 金 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內, 因 第 二 條 約 定 之 疾 病 或 傷 害 以 全 民 健 康 保 險 被 保 險 人 身 分 於 醫 院 接 受 住 院 診 療, 且 住 院 期 間 接 受 外 科 手 術 診 療 者, 本 公 司 按 日 按 實 際 病 房 與 膳 食 費 用 給 付 外 科 手 術 住 院 醫 療 增 額 補 償 保 險 金, 每 日 最 高 給 付 金 額 以 不 超 過 本 契 約 約 定 為 限, 且 同 一 次 事 故 之 給 付 天 數 最 長 以 不 超 過 本 契 約 約 定 為 限 本 條 外 科 手 術 住 院 醫 療 增 額 補 償 保 險 金 保 險 金 額 與 本 契 約 之 病 房 與 膳 食 費 用 給 付 之 每 日 最 高 限 額 百 分 之 五 十 相 同 本 條 外 科 手 術 住 院 醫 療 增 額 補 償 保 險 金 不 包 括 手 術 費 用 第 十 七 條 傷 害 急 診 治 療 保 險 金 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內, 因 第 二 條 約 定 之 傷 害 於 醫 院 接 受 急 診 診 療 時, 本 公 司 按 實 際 醫 療 費 用 給 付 傷 害 急 診 治 療 保 險 金, 每 次 最 高 給 付 金 額 以 不 超 過 本 契 約 約 定 之 保 險 金 額 為 限 第 十 八 條 重 大 手 術 保 險 金 被 保 險 人 於 本 契 約 有 效 期 間 內, 因 第 二 條 約 定 之 疾 病 或 傷 害 於 醫 院 接 受 住 院 及 重 大 手 術 診 療 時, 本 公 司 按 其 實 際 重 大 手 術 費 用 給 付 重 大 手 術 保 險 金, 最 高 給 付 金 額 以 不 超 過 本 契 約 約 定 之 保 險 金 額 乘 以 重 大 手 術 百 分 比 表 ( 詳 附 表 二 ) 所 規 定 該 項 百 分 比 為 限, 若 同 一 次 事 故 必 須 施 行 兩 項 以 上 手 術 時, 其 給 付 金 額 亦 以 其 中 一 項 之 最 高 給 付 金 額 為 限 第 十 九 條 保 險 給 付 之 限 制 被 保 險 人 已 獲 得 全 民 健 康 保 險 給 付 的 部 分, 本 公 司 不 予 給 付 保 險 金 第 4 頁
第 二 十 條 保 險 事 故 的 通 知 與 保 險 金 的 申 請 時 間 要 保 人 被 保 險 人 或 受 益 人 應 於 知 悉 本 公 司 應 負 保 險 責 任 之 事 故 後 五 日 內 通 知 本 公 司, 並 於 通 知 後 儘 速 檢 具 所 需 文 件 向 本 公 司 申 請 給 付 保 險 金 本 公 司 應 於 收 齊 前 項 文 件 後 十 五 日 內 給 付 之 但 因 可 歸 責 於 本 公 司 之 事 由 致 未 在 前 述 約 定 期 限 內 為 給 付 者, 應 按 年 利 一 分 加 計 利 息 給 付 第 二 十 一 條 保 險 金 的 申 領 受 益 人 申 領 各 項 保 險 金 時, 應 檢 具 下 列 文 件 : 一 保 險 金 申 請 書 二 住 院 診 斷 證 明 書 ( 但 要 保 人 或 被 保 險 人 為 醫 師 時, 不 得 為 被 保 險 人 出 具 住 院 診 斷 書 ) 三 醫 療 費 用 收 據 正 本 及 明 細 單 四 受 益 人 的 身 分 證 明 五 申 請 加 護 病 房 保 險 金 者, 須 附 加 護 病 房 治 療 證 明 六 申 請 住 院 前 後 一 週 門 診 保 險 金 者, 須 附 住 院 前 後 門 診 治 療 證 明 七 申 請 傷 害 急 診 治 療 保 險 金 者, 須 附 傷 害 急 診 診 療 證 明 八 申 請 重 大 手 術 保 險 金, 須 附 重 大 手 術 治 療 證 明 受 益 人 申 領 保 險 金 時, 本 公 司 於 必 要 時 得 經 其 同 意 調 閱 被 保 險 人 之 就 醫 相 關 資 料, 其 費 用 由 本 公 司 負 擔 第 二 十 二 條 受 益 人 指 定 本 契 約 各 項 保 險 金 之 受 益 人 為 被 保 險 人 本 人, 本 公 司 不 受 理 其 指 定 及 變 更 被 保 險 人 身 故 時, 如 本 契 約 保 險 金 尚 未 給 付 或 未 完 全 給 付, 則 以 被 保 險 人 之 法 定 繼 承 人 為 該 部 分 保 險 金 之 受 益 人 前 項 法 定 繼 承 人 之 順 序 及 應 得 保 險 金 之 比 例 適 用 民 法 繼 承 編 相 關 規 定 第 二 十 三 條 除 外 責 任 被 保 險 人 因 下 列 原 因 所 致 之 疾 病 或 傷 害 而 住 院 診 療 者, 本 公 司 不 負 給 付 各 項 保 險 金 的 責 任 一 被 保 險 人 之 故 意 行 為 ( 包 括 自 殺 及 自 殺 未 逐 ) 二 被 保 險 人 之 犯 罪 行 為 三 被 保 險 人 非 法 施 用 防 制 毒 品 相 關 法 令 所 稱 之 毒 品 被 保 險 人 因 下 列 事 故 而 住 院 診 療 者, 本 公 司 不 負 給 付 各 項 保 險 金 的 責 任 一 美 容 手 術 外 科 整 型 但 為 重 建 其 基 本 功 能 所 作 之 必 要 整 型, 不 在 此 限 二 外 觀 可 見 之 天 生 畸 形 三 非 因 當 次 住 院 事 故 治 療 之 目 的 所 進 行 之 牙 科 手 術 四 裝 設 義 齒 義 肢 義 眼 眼 鏡 助 聽 器 或 其 它 附 屬 品 但 因 遭 受 意 外 傷 害 事 故 所 致 者, 不 在 此 限, 且 其 裝 設 以 一 次 為 限 五 健 康 檢 查 療 養 靜 養 戒 毒 戒 酒 護 理 或 養 老 之 非 以 直 接 診 治 病 人 為 目 的 者 六 懷 孕 流 產 或 分 娩 及 其 併 發 症 但 下 列 情 形 不 在 此 限 : ( 一 ) 懷 孕 相 關 疾 病 : 1. 子 宮 外 孕 2. 葡 萄 胎 3. 前 置 胎 盤 4. 胎 盤 早 期 剝 離 第 5 頁
5. 產 後 大 出 血 6. 子 癲 前 症 7. 子 癇 症 8. 萎 縮 性 胚 胎 9. 胎 兒 染 色 體 異 常 之 手 術 ( 二 ) 因 醫 療 行 為 所 必 要 之 流 產, 包 含 : 1. 因 本 人 或 其 配 偶 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 傳 染 性 疾 病 或 精 神 疾 病 2. 因 本 人 或 其 配 偶 之 四 親 等 以 內 之 血 親 患 有 礙 優 生 之 遺 傳 性 疾 病 3. 有 醫 學 上 理 由, 足 以 認 定 懷 孕 或 分 娩 有 招 致 生 命 危 險 或 危 害 身 體 或 精 神 健 康 4. 有 醫 學 上 理 由, 足 以 認 定 胎 兒 有 畸 型 發 育 之 虞 5. 因 被 強 制 性 交 誘 姦 或 與 依 法 不 得 結 婚 者 相 姦 而 受 孕 者 ( 三 ) 醫 療 行 為 必 要 之 剖 腹 產, 並 符 合 下 列 情 況 者 : 1. 產 程 遲 滯 : 已 進 行 充 足 引 產, 但 第 一 產 程 之 潛 伏 期 過 長 ( 經 產 婦 超 過 14 小 時 初 產 婦 超 過 20 小 時 ), 或 第 一 產 程 之 活 動 期 子 宮 口 超 過 2 小 時 仍 無 進 一 步 擴 張, 或 第 二 產 程 超 過 2 小 時 胎 頭 仍 無 下 降 2. 胎 兒 窘 迫, 係 指 下 列 情 形 之 一 者 : a. 在 子 宮 無 收 縮 情 況 下, 胎 心 音 圖 顯 示 每 分 鐘 大 於 160 次 或 少 於 100 次 且 呈 持 續 性 者, 或 胎 兒 心 跳 低 於 基 礎 心 跳 每 分 鐘 30 次 且 持 續 60 秒 以 上 者 b. 胎 兒 頭 皮 酸 鹼 度 檢 查 PH 值 少 於 7.20 者 3. 胎 頭 骨 盆 不 對 稱, 係 指 下 列 情 形 之 一 者 : a. 胎 頭 過 大 ( 胎 兒 頭 圍 37 公 分 以 上 ) b. 胎 兒 超 音 波 檢 查 顯 示 巨 嬰 ( 胎 兒 體 重 4000 公 克 以 上 ) c. 骨 盆 變 形 狹 窄 ( 骨 盆 內 口 10 公 分 以 下 或 中 骨 盆 9.5 公 分 以 下 ) 並 經 骨 盆 腔 攝 影 確 定 者 d. 骨 盆 腔 腫 瘤 ( 包 括 子 宮 下 段 之 腫 瘤, 子 宮 頸 之 腫 瘤 及 會 引 起 產 道 壓 迫 阻 塞 之 骨 盆 腔 腫 瘤 ) 致 影 響 生 產 者 4. 胎 位 不 正 5. 多 胞 胎 6. 子 宮 頸 未 全 開 而 有 臍 帶 脫 落 時 7. 兩 次 ( 含 ) 以 上 的 死 產 ( 懷 孕 24 周 以 上, 胎 兒 體 重 560 公 克 以 上 ) 8. 分 娩 相 關 疾 病 : a. 前 置 胎 盤 b. 子 癲 前 症 及 子 癇 症 c. 胎 盤 早 期 剝 離 d. 早 期 破 水 超 過 24 小 時 合 併 感 染 現 象 e. 母 體 心 肺 疾 病 : (a) 嚴 重 心 律 不 整, 並 附 心 臟 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 或 心 電 圖 檢 查 認 定 須 剖 腹 產 者 (b) 經 心 臟 科 採 用 之 心 肺 功 能 分 級 認 定 為 第 三 或 第 四 級 心 臟 病, 並 附 診 斷 證 明 (c) 嚴 重 肺 氣 腫, 並 附 胸 腔 科 專 科 醫 師 診 斷 證 明 七 不 孕 症 人 工 受 孕 或 非 以 治 療 為 目 的 之 避 孕 及 絕 育 手 術 第 二 十 四 條 契 約 的 無 效 本 契 約 訂 立 時, 要 保 人 被 保 險 人 已 知 保 險 事 故 發 生 者, 本 契 約 無 效, 本 公 司 不 退 還 所 收 受 保 險 費 第 二 十 五 條 年 齡 的 計 算 及 錯 誤 的 處 理 被 保 險 人 的 投 保 年 齡, 以 足 歲 計 算, 但 是 未 滿 一 歲 的 零 數 超 過 六 個 月 者 加 算 一 歲, 要 保 人 在 申 請 第 6 頁
投 保 時, 應 將 被 保 險 人 的 出 生 年 月 日 在 被 保 險 人 名 冊 填 明 被 保 險 人 的 投 保 年 齡 發 生 錯 誤 時, 依 下 列 規 定 辦 理 : 一 真 實 投 保 年 齡 較 本 公 司 保 險 費 率 表 所 載 最 高 年 齡 為 大 者, 本 契 約 無 效, 其 已 繳 保 險 費 無 息 退 還 要 保 人 二 因 投 保 年 齡 的 錯 誤, 而 致 溢 繳 保 險 費 者, 本 公 司 無 息 退 還 溢 繳 部 分 的 保 險 費 三 因 投 保 年 齡 的 錯 誤, 而 致 短 繳 保 險 費 者, 要 保 人 得 補 繳 短 繳 的 保 險 費 或 按 照 所 付 的 保 險 費 與 被 保 險 人 的 真 實 年 齡 比 例 減 少 保 險 金 額 但 在 發 生 保 險 事 故 後 始 發 覺 且 其 錯 誤 不 可 歸 責 於 本 公 司 者, 要 保 人 不 得 要 求 補 繳 短 繳 的 保 險 費 前 項 第 一 款 第 二 款 情 形, 其 錯 誤 原 因 歸 責 於 本 公 司 者, 應 加 計 利 息 退 還 保 險 費, 其 利 息 按 百 分 之 五 週 年 利 率 計 算 第 二 十 六 條 住 所 變 更 要 保 人 的 住 所 有 變 更 時, 應 即 以 書 面 通 知 本 公 司 要 保 人 不 為 前 項 通 知 者, 本 公 司 之 各 項 通 知, 得 以 本 契 約 所 載 要 保 人 之 最 後 住 所 發 送 之 第 二 十 七 條 時 效 由 本 契 約 所 生 的 權 利, 自 得 為 請 求 之 日 起, 經 過 二 年 不 行 使 而 消 滅 第 二 十 八 條 經 驗 分 紅 本 契 約 於 保 單 年 度 終 了, 經 本 公 司 決 算 本 保 單 年 度 實 收 保 險 費 收 入 減 去 營 業 費 用 經 驗 理 賠 支 出 後 仍 有 剩 餘 金 額 時, 依 本 契 約 特 性 團 體 人 數 及 保 單 經 過 年 度 按 契 約 雙 方 約 定 比 例 計 算 經 驗 退 費, 但 需 扣 除 以 前 年 度 累 積 虧 損 額 其 中 經 驗 理 賠 支 出 按 本 公 司 整 體 理 賠 經 驗 與 要 保 單 位 個 別 實 際 理 賠 經 驗, 加 權 計 算 之 第 二 十 九 條 批 註 本 契 約 內 容 的 變 更, 或 記 載 事 項 的 增 刪, 應 經 要 保 人 與 本 公 司 雙 方 書 面 同 意, 並 由 本 公 司 即 予 批 註 或 發 給 批 註 書 第 三 十 條 管 轄 法 院 因 本 契 約 涉 訟 者, 同 意 以 要 保 人 住 所 所 在 地 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院, 要 保 人 的 住 所 在 中 華 民 國 境 外 時, 以 臺 灣 臺 北 地 方 法 院 為 第 一 審 管 轄 法 院 但 不 得 排 除 消 費 者 保 護 法 第 四 十 七 條 及 民 事 訴 訟 法 第 四 百 三 十 六 條 之 九 小 額 訴 訟 管 轄 法 院 之 適 用 第 7 頁
附 表 一 外 科 手 術 費 用 百 分 比 表 手 術 名 稱 最 高 補 償 金 手 術 名 稱 最 高 補 償 金 一 腹 腔 4. 一 側 或 兩 側 之 開 窗 術 100.00 1. 闌 尾 切 除 術 - 50.00 七 食 道 2. 腸 切 除 75.00 1. 狹 窄 手 術 37.50 3. 胃 切 除 75.00 2. 食 道 癌 切 除 與 食 道 重 建 100.00 手 4. 胃 腸 吻 合 術 62.00 3. 胃 鏡 檢 查 12.50 5. 肝 胰 臟 手 術 62.50 4. 食 道 鏡 檢 查 7.50 6. 膽 囊 摘 除 75.00 八 眼 部 7. 因 診 斷 治 療 而 摘 除 一 處 或 多 個 50.00 1. 從 角 膜 去 除 異 物 2.50 器 官 之 腹 腔 切 開 術 因 一 次 腹 腔 切 開, 行 兩 種 以 上 之 手 術 仍 算 一 次 手 術 8. 胃 造 廔 5.00 3. 白 內 障 50.00 二 膿 瘍 4. 青 光 眼 31.25 1. 一 個 或 多 個 表 皮 膿 包 癤 子 切 開 5.00 5. 眼 球 去 除 31.25 2. 一 個 或 多 個 膿 瘍 或 癰 需 要 住 院 12.50 6. 翼 狀 贅 肉 去 除 15.00 治 療 三 截 肢 術 7. 麥 粒 腫 或 霰 粒 腫 臉 板 腺 5.00 囊 腫 1. 指 或 趾 截 斷 ( 一 隻 ) 7.50 九 骨 折 2. 切 斷 手 掌 前 臂 或 腳 掌 ( 自 足 踝 25.00 1. 單 純 性 鎖 骨 肩 胛 骨 或 15.00 部 截 斷 ) 前 臂 骨 之 治 療 3. 小 腿 上 臂 或 大 腿 之 截 斷 術 37.50 2. 尾 骨 跗 骨 蹠 骨 或 跟 10.00 骨 4. 自 髖 關 節 處 截 斷 大 腿 75.00 3. 股 骨 37.50 5. 骨 盤 截 斷 術 - 100.00 4. 上 臂 或 小 腿 之 一 骨 25.00 6. 腱 成 形 術 ( 多 次 手 術 ) 50.00 5. 手 指 腳 趾 ( 每 隻 ) 或 肋 5.00 骨 ( 每 隻 ) 四 乳 房 6. 前 臂 二 骨 髕 骨 或 盆 骨 20.00 ( 不 需 牽 引 術 ) 1. 根 治 切 除 至 腋 窩 之 一 側 或 兩 側 75.00 7. 小 腿 之 二 骨 30.00 乳 房 切 除 術 2. 切 除 一 側 或 兩 側 乳 房 ( 單 純 ) 37.50 8. 下 顎 骨 17.50 五 胸 腔 9. 腕 骨 掌 骨 鼻 骨 二 7.50 或 二 隻 以 上 之 肋 骨 或 胸 骨 1. 完 整 之 胸 廓 成 形 術 100.00 10. 骨 盆 ( 需 牽 引 術 ) 31.25 2. 肺 或 部 份 肺 之 切 除 75.00 11. 脊 椎 骨 橫 向 移 位, 每 一 6.25 節 3. 因 診 斷 治 療 而 行 之 胸 腔 切 開, 穿 25.00 12. 脊 椎 骨 壓 迫 性 骨 折, 一 37.50 刺 除 外 或 多 節 4. 膿 腋 去 除 術, 穿 刺 除 外 12.50 13. 手 腕 11.25 5. 人 工 氣 胸 12.50 註 : 複 雜 性 複 合 骨 折 可 增 加 上 述 補 償 之 50%, 如 需 作 切 開 手 術, 包 括 骨 移 植 或 骨 接 合, 則 增 加 上 述 補 償 之 100% 但 不 能 超 過 最 高 手 術 費 用 補 償 金 額 6. 上 項 手 術, 每 加 一 次 充 氣, 但 不 2.50 十 生 殖 泌 尿 系 統 超 過 六 次 六 耳 部 1. 腎 摘 除 75.00 1. 耳 鼓 膜 切 除 5.00 2. 腎 固 定 75.00 2. 一 側 之 乳 突 鑿 開 根 除 術 50.00 3. 以 切 開 手 術 切 除 腎 輸 62.50 第 8 頁
尿 管 或 膀 胱 之 腫 瘤 或 結 石 3. 兩 側 之 乳 突 鑿 開 根 除 術 62.50 4. 上 項 由 燒 灼 法 或 鏡 檢 法 取 出 20.00 手 術 名 稱 最 高 補 償 金 手 術 名 稱 最 高 補 償 金 5. 尿 道 狹 窄 -- 用 切 開 手 術 30.00 5. 粘 膜 下 切 除 25.00 6. 上 項 由 尿 道 內 手 術 15.00 6. 鼻 甲 切 除 術 7.50 7. 攝 護 腺 全 切 除 - 用 切 開 手 術 ( 全 75.00 十 五 穿 刺 術 部 操 作 ) 8. 攝 護 腺 部 份 切 除 - 用 內 視 鏡 檢 法 25.00 1. 腹 腔 12.50 9. 用 其 他 切 除 手 術 切 除 攝 護 腺 50.00 2. 胸 腔 或 膀 胱 ( 導 尿 不 計 ) 7.50 10. 睪 丸 或 副 睪 丸 切 除 術 25.00 3. 耳 鼓 囊 腫 關 節 或 脊 椎 5.00 11. 精 索 水 腫 或 精 索 靜 脈 瘤 12.50 十 六 直 腸 12. 因 癌 症 而 行 之 子 宮 切 除 術 75.00 1. 惡 性 腫 瘤 之 根 治 手 術 100.00 ( 全 部 手 術 期 ), 包 括 腸 造 廔 13. 子 宮 摘 除 取 出 全 部 輸 卵 管 卵 巢 62.50 2. 痔 瘡 外 痔 切 除 手 術 ( 全 7.50 或 有 無 闌 尾 切 除 術 部 操 作 ) 14. 非 分 娩 性 之 子 宮 頸 燒 灼 術 或 刮 10.00 3. 痔 瘡 內 痔 或 內 外 痔 包 括 20.00 匙 脫 肛 全 部 手 術 切 除 或 注 射 治 療 15. 非 分 娩 性 之 子 宮 頸 擴 張 刮 匙 術 12.50 4. 痔 廔 17.50 16. 非 產 後 之 會 陰 或 陰 道 裂 傷 修 補 37.50 5. 肛 裂 5.00 術, 包 括 膀 胱 直 腸 膨 出 17. 非 開 腹 式 之 纖 維 肌 瘤 切 除 20.00 6. 其 他 直 腸 切 開 手 術 17.50 18. 副 腎 全 摘 除 術 100.00 十 七 顱 腔 19. 腎 移 植 100.00 1. 切 開 腦 腔, 穿 顱 術 穿 100.00 刺 術 不 計 十 三 關 節 與 脫 臼 2. 取 除 骨 穿 顱 術 或 解 壓 31.25 術 1. 除 本 表 訂 定 者 外, 因 疾 病 或 病 狀 12.50 3. 腦 瘤 手 術 100.00 而 行 之 關 節 切 開 術 ( 穿 刺 不 計 ) 2. 肩 肘 或 膝 關 節 切 開 術 ( 穿 刺 37.50 十 八 咽 喉 不 計 ) 3. 關 節 切 除 固 定 截 除 或 成 形 手 75.00 1. 扁 桃 腺 切 除 術 或 扁 桃 腺 25.00 術 -- 肩 髖 或 脊 椎 關 節 切 除 術 和 增 殖 腺 切 除 術 4. 關 節 切 除 固 定 截 除 或 成 形 手 37.50 2. 因 診 斷 而 使 用 喉 窺 鏡 5.00 術 -- 膝 肘 腕 或 踝 關 節 5. 脫 臼 -- 指 或 趾 ( 每 隻 ) 5.00 3. 氣 管 切 開 術 12.50 6. 脫 臼 -- 肩 肘 腕 或 踝 關 節 15.00 十 九 腫 瘤 7. 脫 臼 -- 下 顎 6.25 1. 惡 性 瘤 之 外 科 切 除, 但 50.00 粘 液 膜 皮 膚 和 皮 下 組 織 之 惡 性 瘤 除 外 8. 脫 臼 -- 股 或 膝, 臏 骨 不 計 20.00 2. 粘 液 膜 皮 膚 和 皮 下 組 25.00 織 之 惡 性 瘤 9. 脫 臼 -- 臏 骨 5.00 3. 潛 毛 性 竇 或 囊 腫 之 切 開 25.00 術 註 : 因 脫 臼 需 行 切 開 手 術, 其 補 償 4. 睪 丸 或 乳 房 之 良 性 瘤 切 20.00 金 額 為 上 述 之 雙 倍 除 十 四 鼻 部 5. 腱 鞘 囊 腫 3.75 1. 竇 穿 刺 2.50 6. 除 另 有 規 定 外 需 住 院 治 12.50 療 一 個 或 多 個 良 性 瘤 2. 鼻 腔 內 竇 手 術 17.50 7. 疣 黑 痣 2.50 3. 鼻 腔 外 竇 手 術 37.50 8. 不 需 住 院 良 性 瘤 切 除 5.00 4. 切 除 一 個 或 多 個 息 肉 5.00 註 : 於 上 述 腫 瘤 需 放 射 線 治 療 時, 全 部 治 療 過 程 可 獲 得 之 最 高 補 償 百 分 率, 第 9 頁
手 術 名 稱 二 十 靜 脈 1. 靜 脈 曲 張 一 腿 之 靜 脈 切 開 手 術 或 注 射 治 療 之 全 部 操 作 2. 靜 脈 曲 張 二 腿 之 靜 脈 切 開 手 術 或 注 射 治 療 最 高 補 償 金 20.00 30.00 二 十 一 神 經 系 統 1. 脊 髓 硬 膜 內 外 手 術 100.00 2. 脊 髓 腫 瘍 摘 出 術 100.00 3. 腰 部 或 胸 部 交 感 神 經 切 除 術 75.00 4. 下 腹 部 神 經 叢 切 除 術 75.00 5. 神 經 形 成 術 神 經 移 植 術 37.50 6. 神 經 腫 切 除 術 37.50 二 十 二 循 環 器 1. 血 管 形 成 術 - 37.50 2. 心 臟 手 術 100.00 3. 心 膜 切 開 縫 合 術 100.00 4. 動 脈 瘤 切 除 術 100.00 注 意 : 如 手 術 項 目 未 包 括 於 上 表 時, 本 公 司 將 參 照 上 表 及 依 該 項 手 術 之 相 對 比 例 保 留 最 後 之 補 償 金 額 決 定 權 手 術 名 稱 最 高 補 償 金 第 10 頁
附 表 二 重 大 手 術 百 分 比 表 手 術 名 稱 最 高 補 償 金 (%) A. 腹 部 和 消 化 系 統 : 總 膽 管 切 開 或 總 膽 管 造 口 術, 伴 有 無 合 併 膽 囊 切 開 101 胰 病 變 割 除 110 胰 切 除, 伴 胰 管 空 腸 造 口 術 140 胰 切 除,WHIPPLE 氏 手 術 220 經 由 腹 部 與 會 陰 的 全 直 腸 肛 門 切 除 術 155 迷 走 神 經 切 斷 和 幽 門 整 形, 併 有 無 胃 造 口 術 110 全 胃 切 除 術, 伴 小 腸 移 殖 修 復 200 B. 截 肢 和 關 節 切 斷 : 髖 部 骨 盤 腹 部 間 截 除 術 330 C. 大 腦 神 經 系 統 : 顱 骨 鑽 孔 術 合 併 顱 內 膿 瘍 或 囊 腫 引 流 術 135 開 顱 探 查 術, 併 有 無 合 併 顱 骨 整 復 195 開 顱 術, 合 併 小 腦 天 幕 上 或 天 幕 下 探 查 230 天 幕 上 腦 瘤 切 除 術 230 天 幕 下 或 後 顱 窩 的 腦 瘤 切 除 術 240 椎 板 切 開 術 : 因 單 側 頸 椎 椎 間 盤 突 出 壓 迫 神 經 根 而 行 145 因 雙 側 頸 椎 椎 間 盤 突 出 壓 迫 神 經 根 而 行 180 因 單 腰 頸 椎 椎 間 盤 突 出 壓 迫 神 經 根 而 行 135 因 雙 腰 頸 椎 椎 間 盤 突 出 壓 迫 神 經 根 而 行 170 D. 耳 : 鼓 室 整 形 術 合 併 乳 突 切 除 155 鼓 室 整 形 術 合 併 三 個 聽 小 骨 重 建 術 175 E. 內 分 泌 系 統 : 甲 狀 腺 全 或 次 全 切 除 術 合 併 頸 部 根 除 術 185 F. 眼 部 : 抽 吸 式 水 晶 體 摘 除 術 110 G. 生 殖 系 統 : 經 腹 腔 子 宮 全 體 切 除 術 100 H. 血 液 和 淋 巴 系 統 : 脾 臟 切 除 術 100 I. 心 臟 和 循 環 系 統 : 心 臟 切 開 術 和 異 物 移 除 200 心 肌 切 開 術 250 心 肌 梗 塞 後 造 成 心 室 中 隔 缺 損 修 補 術 300 單 一 瓣 膜 置 換 術 290 二 個 瓣 膜 置 換 術 330 三 個 瓣 膜 置 換 術 400 J. 呼 吸 系 統 : 肺 切 除, 伴 胸 廓 整 形 術, 或 切 除 重 建 胸 壁 180 聲 帶 切 除 術 105 K. 皮 膚 被 膜 乳 部 : 乳 房 根 除 術, 含 乳 房 組 織 胸 肌 及 腋 窩 下 淋 巴 節 摘 除 120 L. 泌 尿 系 統 : 腎 截 石 術 ( 結 石 移 除 ) 103 腎 切 除 含 部 份 尿 管 切 除 115 第 11 頁