中国糖尿病防治指南

中 国 糖 尿 病 防 治 指 南 前 言... 2 1 糖 尿 病 的 现 状 与 流 行 趋 势...2 2 糖 尿 病 的 危 害 性...5 3 糖 尿 病 的 定 义 发 病 机 制 临 床 表 现 及 自 然 病 程... 7 4 糖 尿 病 的 诊 断 及 分 型...10 5 糖 尿 病 发 病 的 危 险 因 素...12 6 肥 胖 病...13 7 代 谢 综 合 征...15 8 2 型 糖 尿 病 高 危 人 群 的 筛 查 及 干 预... 17 9 糖 尿 病 的 三 级 预 防...18 10 糖 尿 病 的 管 理 和 教 育...20 11 糖 尿 病 的 治 疗...24 12 特 殊 情 况 下 糖 尿 病 的 管 理...31 13 糖 尿 病 急 性 并 发 症 的 防 治...34 14 糖 尿 病 慢 性 合 并 症 与 伴 发 病...37 15 糖 尿 病 心 理 障 碍 及 治 疗...58 16 戒 烟...60 17 糖 尿 病 患 者 的 旅 游 婚 姻 驾 驶 和 就 学 就 业... 62 1

前 言 糖 尿 病 是 一 种 常 见 的 内 分 泌 代 谢 疾 病, 随 着 生 活 方 式 的 改 变 和 老 龄 化 进 程 的 加 速, 我 国 糖 尿 病 的 患 病 率 正 在 呈 快 速 上 升 趋 势, 成 为 继 心 脑 血 管 疾 病 肿 瘤 之 后 的 另 一 个 严 重 危 害 人 民 健 康 的 重 要 慢 性 非 传 染 性 疾 病 它 的 急 慢 性 并 发 症, 尤 其 是 慢 性 病 并 发 症 累 及 多 个 器 官, 致 残 致 死 率 高, 严 重 影 响 患 者 的 身 心 健 康, 并 给 个 人 家 庭 和 社 会 带 来 沉 重 的 负 担 值 得 注 意 的 是, 我 国 糖 尿 病 患 者 的 检 出 率 知 晓 率 和 控 制 率 均 较 低, 科 学 防 治 知 识 尚 未 普 及, 疾 病 的 管 理 水 平 与 卫 生 服 务 需 求 尚 存 在 较 大 差 距 面 对 严 峻 的 挑 战, 我 国 政 府 一 直 予 以 高 度 关 注 1995 年, 我 司 组 织 专 家 制 定 了 1996~2000 年 国 家 糖 尿 病 防 治 规 划 纲 要 ( 即 九 五 纲 要 ), 成 立 了 卫 生 部 糖 尿 病 防 治 咨 询 专 家 委 员 会, 并 开 展 了 糖 尿 病 流 行 病 学 调 查 等 工 作, 大 大 推 动 了 我 国 糖 尿 病 防 治 的 进 程 为 了 进 一 步 规 范 糖 尿 病 的 防 治 工 作, 我 司 委 托 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 组 织 专 家 编 写 << 中 国 糖 尿 病 防 治 指 南 >> << 指 南 >> 以 九 五 纲 要 为 依 据, 坚 持 预 防 为 主 的 方 针, 以 控 制 糖 尿 病 患 病 率 上 升 趋 势, 减 少 并 发 症, 提 高 患 者 生 存 率, 改 善 生 存 质 量 为 目 标 ; 以 循 证 医 学 为 理 论 基 础, 既 参 考 了 国 内 外 流 行 病 学 资 料 近 年 的 临 床 试 验 成 果 及 相 关 的 指 导 性 文 件, 又 结 合 了 我 国 糖 尿 病 防 治 的 实 践, 具 有 科 学 性 和 可 行 性 << 指 南 >> 采 用 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 专 家 委 员 会 1999 年 修 订 的 国 际 诊 断 标 准 和 分 型, 其 中 糖 尿 病 的 诊 断 标 准 为 空 腹 血 糖 126mg/dl(7.0mmol/L) 110mg/dl( 6.1mmol/L) 但 <126mg/dl(<7.0mmol/L= 为 空 腹 血 糖 受 损 (IFG), 其 他 诊 断 标 准 不 变 从 预 防 疾 病 出 发, 强 调 加 大 社 会 宣 传 力 度, 重 点 关 注 糖 尿 病 高 危 人 群 的 筛 查, 早 期 发 现 和 监 护 ; 在 治 疗 方 面, 制 定 和 完 善 糖 尿 病 的 三 级 管 理, 特 别 是 运 用 健 康 教 育 和 个 体 化 指 导 的 方 式, 使 患 者 掌 握 防 治 知 识 和 技 能, 进 行 自 我 管 理 本 书 对 糖 尿 病 及 并 发 症 的 治 疗 只 进 行 了 原 则 性 的 描 述, 有 关 诊 断 和 治 疗 的 详 细 内 容 请 参 阅 << 糖 尿 病 临 床 指 南 >> 本 书 不 仅 适 用 于 各 级 医 护 营 养 糖 尿 病 教 育 卫 生 管 理 等 专 业 人 员, 而 且 对 于 患 者 和 关 注 健 康 的 普 通 读 者 同 样 具 有 指 导 意 义 在 此 书 编 写 过 程 中, 得 到 了 许 多 相 关 学 科 专 家 的 大 力 支 持, 使 之 更 具 权 威 性 我 们 衷 心 希 望 << 中 国 糖 尿 病 防 治 指 南 >> 及 今 后 不 断 发 展 的 糖 尿 病 防 治 实 践 活 动, 能 够 有 效 预 防 和 控 制 糖 尿 病, 提 高 患 者 的 生 存 质 量, 益 寿 延 年, 降 低 疾 病 负 担, 保 障 人 民 健 康 卫 生 部 疾 病 控 制 司 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 1 糖 尿 病 的 现 状 与 流 行 趋 势 糖 尿 病 是 由 于 胰 岛 素 分 泌 及 ( 或 ) 作 用 缺 陷 引 起 的 以 血 糖 升 高 为 特 征 的 代 谢 病 长 期 血 糖 控 制 不 佳 的 糖 尿 病 患 者, 可 伴 发 各 种 器 官, 尤 其 是 眼 心 血 管 肾 神 经 损 害 或 器 官 功 能 不 全 或 衰 竭, 导 致 残 废 或 者 早 亡 一 全 球 糖 尿 病 的 现 状 与 流 行 趋 势 按 照 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 及 国 际 糖 尿 病 联 盟 (IDF) 专 家 组 的 建 议, 糖 尿 病 可 分 为 1 型 2 型 其 他 特 殊 类 型 及 妊 娠 糖 尿 病 4 种 近 年 来, 随 着 世 界 各 国 社 会 经 济 的 发 展 和 居 民 生 活 水 平 的 提 高, 糖 尿 病 的 发 病 率 及 患 病 率 逐 年 升 高, 成 为 威 胁 人 民 健 康 的 重 大 社 会 问 题, 引 起 各 国 政 府 卫 生 部 门 以 及 广 大 医 务 工 作 者 的 关 注 和 重 视 1 型 糖 尿 病 患 病 率 远 低 于 2 型 糖 尿 病 由 于 儿 童 1 型 糖 尿 病 的 发 病 症 状 一 般 较 为 明 显, 不 易 漏 诊, 故 多 数 学 者 主 张 用 发 病 率 来 描 述 1 型 糖 尿 病 的 流 行 病 学 特 点 据 现 有 资 料 分 析, 世 界 不 同 地 区 1 型 糖 尿 病 的 发 病 情 况 差 异 甚 大, 以 北 欧 国 家 最 高, 而 东 南 亚 国 家 则 相 对 较 低 近 年 来, 世 界 各 地 1 型 糖 尿 病 发 病 率 有 逐 年 增 高 的 趋 势, 但 增 高 速 度 远 不 及 2 型 糖 尿 病 欧 洲 国 家 1 型 糖 尿 病 发 病 率 有 自 南 向 北 逐 渐 升 高 的 趋 势 1 型 糖 尿 病 发 病 率 与 季 节 和 病 毒 性 疾 病 流 行 相 一 致, 这 提 示 1 型 糖 尿 病 的 发 病 可 能 于 病 毒 感 染 有 关 中 国 是 世 界 上 1 型 糖 尿 病 2

发 病 率 最 低 的 国 家 之 一, 但 由 于 中 国 人 口 基 数 大, 故 1 型 糖 尿 病 患 者 的 绝 对 例 数 并 不 少 据 国 内 估 计, 目 前 我 过 1 型 糖 尿 病 患 者 总 数 在 200 万 ~300 万 表 1-1 显 示 20 世 纪 90 年 代 一 些 国 家 1 型 糖 尿 病 的 发 病 状 况 表 1-1 20 世 纪 90 年 代 1 型 糖 尿 病 发 病 率 (1/10 万 ) 人 群 芬 兰 美 国 日 本 中 国 发 病 率 35.5 15.8 1.5 0.7 2 型 糖 尿 病 起 病 时 症 状 比 较 隐 蔽, 很 难 在 初 发 时 即 获 确 诊, 但 其 患 病 率 较 高 一 般 用 患 病 率 对 2 型 糖 尿 病 的 流 行 病 学 特 点 进 行 研 究 近 年 来, 世 界 各 国 2 型 糖 尿 病 的 患 病 率 均 有 急 剧 增 加 的 趋 势,2 型 糖 尿 病 患 者 激 增 是 造 成 全 世 界 糖 尿 病 患 者 总 数 剧 增 的 主 要 原 因 据 20 世 纪 80 年 代 以 来 WHO 报 告 的 结 果, 世 界 各 国 2 型 糖 尿 病 患 病 率 的 变 化 有 以 下 共 同 特 点 :1 患 病 率 急 剧 增 加, 近 三 五 十 年 内 2 型 糖 尿 病 急 剧 增 加 的 趋 势 仍 难 以 缓 解 WHO 预 测 的 结 果 如 下 :1994 年 糖 尿 病 患 者 人 数 为 1.20 亿,1997 年 为 1.35 亿,2000 年 为 1.75 亿,2010 年 为 2.39 亿,2025 年 将 突 破 3 亿 目 前 世 界 糖 尿 病 患 者 人 数 最 多 的 前 3 位 国 家 为 印 度 中 国 美 国 ;2 2 型 糖 尿 病 是 糖 尿 病 人 群 的 主 体 2 型 糖 尿 病 占 糖 尿 病 患 者 的 90% 左 右, 我 国 2 型 糖 尿 病 所 占 比 例 也 是 如 此 ;3 发 病 年 龄 年 轻 化 不 少 国 家 儿 童 2 型 糖 尿 病 已 占 糖 尿 病 儿 童 的 50%~80%, 儿 童 2 型 糖 尿 病 问 题 以 引 起 人 们 的 极 大 关 注 ; 4 存 在 大 量 血 糖 升 高 但 未 达 到 糖 尿 病 诊 断 标 准 者 他 们 的 空 腹 血 糖 餐 后 2 小 时 血 糖 或 服 糖 后 2 小 时 血 糖 介 于 正 常 血 糖 与 糖 尿 病 诊 断 标 准 之 间 目 前 糖 尿 病 学 界 倾 向 于 把 这 类 人 称 为 糖 调 节 受 损 ( impaired glucose regulation,igr) 者 糖 调 节 受 损 者 是 糖 尿 病 患 者 的 后 备 军, 他 们 的 大 量 存 在, 预 示 着 糖 尿 病 爆 发 性 流 行 的 趋 势 还 在 继 续 发 展 ;5 各 地 发 病 状 况 差 异 巨 大 世 界 各 国 2 型 糖 尿 病 的 患 病 率 有 很 大 差 异, 从 不 足 0.1% 直 至 40% 患 病 率 最 高 的 地 区 是 太 平 洋 岛 国 瑙 鲁 (Nauru) 和 美 国 皮 玛 (Pima) 印 地 安 人 发 病 率 增 加 最 快 的 是 由 穷 到 富 急 剧 变 化 着 的 发 展 中 国 家 其 他 特 殊 类 型 糖 尿 病 是 指 既 非 1 型 或 2 型 糖 尿 病, 又 与 妊 娠 无 关 的 糖 尿 病, 包 括 胰 腺 疾 病 或 内 分 泌 疾 病 引 起 的 糖 尿 病 药 物 引 起 的 糖 尿 病 以 及 遗 传 疾 病 伴 有 的 糖 尿 病 等 其 他 特 殊 类 型 糖 尿 病 虽 然 病 因 复 杂, 但 占 糖 尿 病 患 者 总 数 不 到 1% 其 中, 某 些 类 型 的 糖 尿 病 是 可 以 随 着 原 发 疾 病 的 治 愈 而 缓 解 的 妊 娠 糖 尿 病 是 指 妊 娠 期 间 发 生 或 者 发 现 的 糖 尿 病 妊 娠 是 糖 尿 病 的 高 发 时 期, 妊 娠 糖 尿 病 的 发 病 率 远 远 超 过 人 们 的 估 计, 而 且 对 母 子 的 平 安 构 成 威 胁, 故 虽 然 妊 娠 糖 尿 病 的 转 归 一 般 较 好, 还 是 应 该 对 这 类 状 况 予 以 足 够 的 重 视 二 我 国 糖 尿 病 的 现 状 与 流 行 趋 势 ( 一 ) 我 国 糖 尿 病 发 展 史 关 于 糖 尿 病 临 床 表 现 的 文 字 记 载 始 见 于 中 国 印 度 埃 及 希 腊 罗 马 等 世 界 文 明 古 国 但 不 能 说 当 时 记 录 的 情 况 一 定 是 现 今 定 义 的 糖 尿 病 由 于 中 国 长 期 处 于 贫 穷 落 后 的 状 态, 故 而 以 往 糖 尿 病 并 未 构 成 对 我 国 人 民 健 康 与 生 命 的 巨 大 威 胁 近 20 多 年 来, 我 国 国 民 经 济 飞 速 发 展, 人 民 生 活 水 平 迅 速 提 高, 我 国 的 疾 病 谱 发 生 了 重 大 变 化, 包 括 糖 尿 病 在 内 的 慢 性 非 传 染 性 疾 病 已 逐 渐 成 为 重 要 的 社 会 卫 生 问 题 据 1996 年 的 资 料, 我 国 糖 尿 病 及 糖 耐 量 受 损 患 者 分 别 占 20 岁 以 上 人 口 总 数 的 3.2% 和 4.8%, 亦 即 血 糖 不 正 常 人 口 接 近 1 亿 表 1-2 显 示 了 20 世 纪 80 年 代 以 来, 我 国 几 次 大 型 全 国 成 人 糖 尿 病 流 行 病 学 研 究 结 果 表 1-2 我 国 糖 尿 病 流 行 病 学 调 查 结 果 ( 患 病 率 %) 时 间 ( 年 ) 糖 尿 病 (%) 糖 耐 量 受 损 (%) 1980 1.00 1989 2.02* 2.95 1994 2.51* 3.20 1996 3.21* 4.81 * 均 按 WHO1985 年 诊 断 标 准 糖 尿 病 危 害 巨 大, 不 仅 影 响 患 者 的 生 活 质 量, 而 且 给 患 者 带 来 沉 重 的 心 理 负 担, 糖 尿 病 并 发 症 对 患 者 的 健 康 和 生 命 构 成 威 胁, 可 导 致 残 废 和 早 亡 糖 尿 病 还 能 造 成 巨 大 的 资 金 和 资 源 上 的 浪 费 2001 年, 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 组 织 全 国 各 省 市 对 我 国 大 城 市 24496 例 内 分 泌 科 住 院 糖 尿 病 患 者 的 糖 尿 病 并 发 症 及 其 相 关 大 血 管 疾 病 状 况 进 行 了 回 顾 性 分 析, 结 果 如 表 1-3 3

表 1-3 中 国 糖 尿 病 并 发 疾 病 ( 患 病 率 %) 糖 尿 病 类 型 高 血 压 脑 血 管 病 变 心 血 管 病 变 糖 尿 病 足 眼 部 病 变 肾 脏 病 变 神 经 病 变 T1DM 9.1 1.8 4.0 2.6 20.5 22.5 44.9 T2DM 34.2 12.6 17.1 5.2 35.7 34.7 61.8 总 计 31.9 12.2 15.9 5.0 34.3 33.6 60.3 分 析 结 果 显 示, 我 国 糖 尿 病 患 者 有 慢 性 并 发 症 者 相 当 普 遍, 患 病 率 已 达 到 相 当 高 的 水 平 ; 其 中 合 并 有 高 血 压 心 脑 血 管 病 眼 及 肾 病 变 者 均 占 1/3 左 右, 有 神 经 病 变 者 占 半 数 以 上 大 血 管 疾 病, 如 高 血 压 脑 血 管 和 心 血 管 病 变 的 患 病 率, 较 前 显 著 增 多 心 血 管 并 发 症 的 患 病 率 虽 较 西 方 国 家 为 低, 但 已 经 成 为 我 国 糖 尿 病 致 残 率 和 致 死 率 最 高 危 害 最 大 的 慢 性 并 发 症 肾 脏 眼 底 等 糖 尿 病 微 血 管 并 发 症 及 糖 尿 病 神 经 并 发 症 的 患 病 率 与 发 达 国 家 相 差 无 几 所 以, 糖 尿 病 及 其 并 发 症 的 预 防 与 治 疗 是 摆 在 我 们 面 前 的 一 个 重 大 社 会 卫 生 问 题 ( 二 ) 近 30 年 来 糖 尿 病 防 治 工 作 回 顾 我 国 政 府 对 防 治 糖 尿 病 给 予 了 高 度 关 注 1995 年 卫 生 部 疾 病 控 制 司 组 织 专 家 制 定 了 1996~2000 年 国 家 糖 尿 病 防 治 规 划 纲 要, 成 立 了 卫 生 部 糖 尿 病 防 治 专 家 咨 询 委 员 会, 组 织 了 1996 年 和 2002 年 我 国 糖 尿 病 流 行 情 况 的 调 查 这 一 系 列 举 措 大 大 推 动 了 我 国 的 糖 尿 病 防 治 工 作 近 30 年 来, 在 卫 生 部 的 领 导 和 支 持 下, 我 国 医 务 工 作 者 在 糖 尿 病 防 治 工 作 中 作 了 大 量 的 具 体 工 作 最 初 的 糖 尿 病 防 治 工 作 是 以 医 院 为 单 位 进 行 的, 热 心 于 糖 尿 病 防 治 工 作 的 医 生 护 士 营 养 师 自 发 地 开 展 糖 尿 病 的 教 育 预 防 与 治 疗 工 作, 取 得 了 一 定 成 效 1985 年 成 立 中 华 医 学 会 内 分 泌 学 分 会 糖 尿 病 学 组 同 年, 经 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 批 准, 糖 尿 病 学 组 以 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 的 名 义 加 入 国 际 糖 尿 病 联 盟 (IDF) 1991 年, 第 四 次 全 国 糖 尿 病 学 术 会 议 在 上 海 召 开, 在 这 次 大 会 上 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 (CDS) 宣 告 成 立, 标 志 着 我 国 糖 尿 病 防 治 工 作 进 入 了 一 个 新 的 阶 段 分 会 成 立 后, 在 全 国 范 围 组 织 了 一 系 列 重 大 活 动, 包 括 大 量 糖 尿 病 宣 教 流 调 预 防 治 疗 和 科 研 工 作, 取 得 了 很 大 的 成 绩 糖 尿 病 学 分 会 支 持 全 国 各 省 市 成 立 糖 尿 病 学 分 会 患 者 协 会, 现 全 国 共 有 糖 尿 病 学 分 会 或 学 组 20 个, 患 者 协 会 8 个 这 些 学 会 和 协 会 在 糖 尿 病 宣 传 教 育 预 防 和 治 疗 中 发 挥 了 重 要 作 用 糖 尿 病 学 分 会 主 持 了 数 项 全 国 性 合 作 研 究 项 目 1992 年 起, 糖 尿 病 学 分 会 多 次 主 持 全 国 或 地 方 性 世 界 糖 尿 病 日 (World Diabetes Day,WDD) 活 动 糖 尿 病 学 分 会 重 视 糖 尿 病 教 育 工 作,10 年 来 开 办 了 数 次 糖 尿 病 骨 干 医 师 及 护 士 学 习 班 为 在 全 国 范 围 内 进 行 糖 尿 病 医 师 培 训 工 作, 糖 尿 病 学 分 会 组 织 全 国 知 名 糖 尿 病 学 者 共 同 编 撰 了 糖 尿 病 基 层 医 生 培 训 参 考 教 材 1993 年 底, 中 国 糖 尿 病 杂 志 创 刊, 该 杂 志 以 其 丰 富 的 内 容 高 质 量 的 论 文 和 精 美 的 印 刷 受 到 广 大 读 者 的 好 评 1999 年, 国 内 著 名 糖 尿 病 学 者 编 写 了 糖 尿 病 临 床 指 南, 发 行 至 全 国 2001 年 在 糖 尿 病 学 分 会 成 立 10 周 年 之 际, 中 国 糖 尿 病 官 方 网 站 www.eds.org.cn 建 立, 标 志 着 中 国 糖 尿 病 防 治 事 业 进 入 了 全 新 的 信 息 时 代 此 外, 糖 尿 病 学 分 会 还 组 织 了 大 量 的 国 际 交 流 活 动 从 1987 年 开 始, 每 2~3 年 轮 流 在 中 国 和 日 本 召 开 中 日 糖 尿 病 学 术 研 讨 会 2002 年 5 月 首 次 在 我 国 北 京 召 开 的 国 际 糖 尿 病 学 术 会 议, 即 第 五 届 国 际 糖 尿 病 联 盟 西 太 区 大 会 (IDF-WPR Congress) 盛 况 空 前, 在 国 内 外 都 取 得 了 良 好 的 社 会 影 响 ( 三 ) 我 国 糖 尿 病 的 流 行 趋 势 及 面 临 的 工 作 面 对 我 国 糖 尿 病 流 行 的 严 峻 现 状, 虽 然 我 们 已 经 为 糖 尿 病 防 治 事 业 做 了 不 少 工 作, 但 在 未 来 的 二 三 十 年 中, 我 们 还 面 临 着 巨 大 的 挑 战 和 艰 巨 的 任 务 : (1) 我 国 糖 尿 病, 特 别 是 2 型 糖 尿 病 流 行 的 趋 势 刚 刚 开 始 今 后 30 年 之 内, 患 者 总 数 将 会 剧 增, 慢 性 并 发 症 将 构 成 对 人 民 的 生 活 质 量 及 生 命 的 严 重 威 胁, 对 我 国 糖 尿 病 防 治 工 作 及 社 会 经 济 形 成 巨 大 的 压 力 (2) 我 国 广 大 民 众 对 糖 尿 病 的 认 知 程 度 与 糖 尿 病 流 行 的 趋 势 不 相 符 合, 急 需 广 泛 深 入 持 久 地 进 行 糖 尿 病 宣 传 教 育 工 作, 提 高 全 民 预 防 糖 尿 病 的 知 识 和 技 能 (3) 我 国 糖 尿 病 防 治 工 作 的 发 展 及 卫 生 资 源 的 调 配 很 不 平 衡 边 远 地 区 和 广 大 农 村 处 于 启 蒙 阶 段, 而 4

这 些 地 区 可 能 正 是 糖 尿 病 流 行 的 潜 在 地 区 因 此, 我 们 应 加 强 这 些 地 区 的 卫 生 资 源 调 配 以 及 糖 尿 病 防 治 工 作 (4) 我 国 护 理 界 在 糖 尿 病 防 治 中 的 作 用 与 西 方 国 家 相 比 相 对 滞 后, 需 要 加 强, 以 使 我 国 广 大 护 理 人 员 在 糖 尿 病 防 治 事 业 中 发 挥 更 大 的 作 用 (5) 糖 尿 病 营 养 学 几 乎 还 是 空 白, 绝 大 多 数 医 院 目 前 尚 无 糖 尿 病 营 养 师 这 方 面 的 专 业 人 才 亟 待 培 养 2 糖 尿 病 的 危 害 性 糖 尿 病 是 对 人 类 健 康 有 严 重 威 胁, 对 社 会 发 展 有 重 大 影 响 的 疾 病, 主 要 表 现 在 四 个 方 面 三 患 病 率 高 糖 尿 病 是 一 种 世 界 性 的 流 行 性 疾 病, 其 患 病 率 日 益 增 高, 据 WHO 的 估 计, 目 前 全 球 已 有 糖 尿 病 患 者 1.75 亿 左 右, 至 2025 年 将 达 3 亿 中 国 糖 尿 病 患 病 率 亦 在 急 剧 增 高, 从 20 世 纪 80 年 代 至 90 年 代 中 期 增 加 了 4~5 倍, 估 计 现 已 有 糖 尿 病 患 者 三 四 千 万 ( 详 见 本 指 南 第 1 部 分 ) 过 去 认 为 糖 尿 病 是 中 老 年 的 疾 病 近 年 来 发 现, 无 论 在 西 方 或 中 国, 随 着 儿 童 及 青 少 年 肥 胖 病 的 增 多, 儿 童 及 青 少 年 的 糖 尿 病, 特 别 是 2 型 糖 尿 病 患 病 人 数 亦 迅 速 增 多, 已 成 为 人 生 早 期 的 一 大 健 康 问 题 四 糖 尿 病 并 发 症 发 生 率 高, 造 成 组 织 器 官 毁 损, 具 有 致 残 致 死 性, 危 害 严 重 ( 一 ) 急 性 并 发 症 1 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 本 症 是 糖 尿 病 最 常 见 的 急 性 并 发 症, 常 见 于 1 型 糖 尿 病, 多 发 生 于 代 谢 控 制 不 良 伴 发 感 染 严 重 应 激 胰 岛 素 治 疗 中 断 以 及 饮 食 失 调 等 情 况 2 型 糖 尿 病 如 代 谢 控 制 差 伴 有 严 重 应 激 时 亦 可 发 生 延 误 诊 断 或 治 疗 可 致 死 亡 在 幼 龄 或 高 龄 昏 迷 或 低 血 压 的 患 者 死 亡 率 更 高 在 美 国 有 经 验 的 医 疗 中 心 其 病 死 率 <5%, 但 在 我 国 基 层 医 院 病 死 率 可 高 达 10% 2 糖 尿 病 非 酮 症 性 高 渗 综 合 征 本 综 合 征 多 见 于 老 年 患 者 由 于 严 重 高 血 糖 症 及 水 电 解 质 平 衡 紊 乱 而 致 昏 迷 休 克 和 多 器 官 功 能 衰 竭 本 综 合 征 病 死 率 极 高, 即 使 在 水 平 高 的 医 院 死 亡 率 仍 可 高 达 15% 3 乳 酸 性 酸 中 毒 糖 尿 病 合 并 乳 酸 性 酸 中 毒 的 发 生 率 不 高, 但 病 死 率 很 高 大 多 发 生 在 伴 有 肝 肾 功 能 不 全, 或 伴 有 慢 性 心 肺 功 能 不 全 等 缺 氧 性 疾 病 患 者, 尤 其 是 同 时 服 用 苯 乙 双 胍 者 主 要 是 由 于 体 内 无 氧 酵 解 的 糖 代 谢 产 物 乳 酸 大 量 堆 积 导 致 高 乳 酸 血 症, 进 一 步 出 现 体 液 PH 降 低, 导 致 乳 酸 性 酸 中 毒 ( 二 ) 慢 性 并 发 症 1 血 管 并 发 症 心 血 管 疾 病 是 糖 尿 病 患 者 致 残 致 死, 并 造 成 经 济 损 失 的 主 要 原 因 因 心 血 管 疾 病 而 死 亡 的 糖 尿 病 患 者 中, 冠 心 病 约 占 一 半 20 世 纪 80 年 代 以 后, 由 于 对 冠 状 动 脉 硬 化 性 疾 病 病 因 与 发 病 机 制 的 认 识 以 及 防 治 试 验 的 成 就, 西 方 国 家 普 通 人 群 中 冠 心 病 发 病 率 及 病 死 率 均 呈 明 显 下 降 趋 势 糖 尿 病 人 群 则 不 然, 其 心 血 管 疾 病 的 患 病 率 及 死 亡 率 却 日 益 增 加 糖 尿 病 人 群 的 心 血 管 疾 病 年 发 病 率 比 年 龄 及 性 别 相 同 的 非 糖 尿 病 人 群 高 2~3 倍 美 国 Framingham 对 51~59 岁 男 性 7 年 初 级 预 防 群 体 随 访 研 究, 以 及 芬 兰 冠 心 病 事 件 及 死 亡 研 究 (1059 例 2 型 糖 尿 病 和 1373 例 非 糖 尿 病 ), 均 表 明 糖 尿 病 患 者 心 血 管 事 件 的 发 生 率 及 死 亡 率 明 显 高 于 非 糖 尿 病 患 者 美 国 国 家 胆 固 醇 教 育 计 划 成 人 治 疗 组 第 3 次 报 告 (NCEP-ATPⅢ) 指 出, 既 往 无 心 肌 梗 死 的 糖 尿 病 患 者 10 年 内 发 生 心 血 管 事 件 的 危 险 与 既 往 曾 患 心 肌 梗 死 的 非 糖 尿 病 患 者 相 似, 故 认 为 糖 尿 病 是 冠 心 5

6 病 的 等 危 症 2 型 糖 尿 病 是 冠 心 病 的 独 立 危 险 因 素 糖 尿 病 动 脉 内 皮 细 胞 功 能 障 碍 动 脉 内 皮 损 伤, 继 之 对 血 管 损 伤 的 反 应 提 早 发 生 和 加 速 动 脉 粥 样 硬 化 是 增 加 冠 心 病 事 件 及 死 亡 的 重 要 原 因 同 时 糖 尿 病 心 肌 病, 左 室 舒 张 功 能 障 碍, 易 发 生 充 血 性 心 力 衰 竭 和 心 脏 自 主 神 经 病 变 所 致 的 心 律 失 常 亦 为 增 加 心 血 管 疾 病 死 亡 的 重 要 原 因 血 管 内 皮 功 能 障 碍 与 损 伤 及 动 脉 粥 样 硬 化 的 发 生 基 础 是 糖 尿 病 胰 岛 素 抵 抗 及 其 相 伴 的 多 种 危 险 因 素, 如 肥 胖 高 血 压 高 血 糖 小 而 密 LDL-C 升 高 高 甘 油 三 酯 血 症 低 HDL-C PAI-1 升 高 高 同 型 半 胱 氨 酸 血 症 ( 即 代 谢 综 合 征 ), 以 及 吸 烟 等 作 为 心 血 管 疾 病 多 危 险 因 素 的 代 谢 综 合 征 不 仅 于 糖 尿 病 期, 而 且 于 糖 尿 病 前 期, 如 糖 耐 量 受 损 阶 段 即 已 存 在 因 此 在 处 理 糖 尿 病 时, 并 有 效 地 进 行 早 期 的 干 预 防 治, 以 最 大 限 度 地 降 低 心 血 管 疾 病 的 发 生 率 与 死 亡 率 2 糖 尿 病 脑 血 管 病 糖 尿 病 脑 血 管 病 以 脑 动 脉 粥 样 硬 化 所 致 缺 血 性 脑 病 最 为 常 见, 如 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 ( transient ischemic attack,tia) 腔 隙 性 脑 梗 死 多 发 性 脑 梗 死 脑 血 栓 形 成 等 糖 尿 病 血 管 病 中 的 脑 血 栓 形 成 多 发 生 于 大 脑 中 动 脉, 而 腔 隙 性 脑 梗 死 则 多 见 于 脑 内 深 穿 支 的 供 血 区, 如 壳 核 内 囊 丘 脑 及 脑 桥 基 底 等 由 于 糖 尿 病 高 血 压 发 生 率 甚 高 (20%~60%), 亦 可 发 生 出 血 性 脑 病 我 国 糖 尿 病 脑 卒 中 的 发 病 率 较 西 方 国 家 为 高, 而 北 方 又 普 遍 高 于 南 方 2002 年 我 国 脑 血 管 病 为 城 市 居 民 第 2 位 死 因, 在 农 村 则 居 于 首 位 糖 尿 病 者 脑 血 管 病 发 生 率 较 非 糖 尿 病 者 明 显 增 高, 女 性 尤 甚 Framingham 研 究 结 果 45~74 岁 糖 尿 病 脑 梗 死 发 生 率 较 非 糖 尿 病 者 男 性 高 2.5 倍, 女 性 高 3.7 倍 而 且, 糖 尿 病 者 各 年 龄 段 缺 血 性 脑 卒 中 的 发 生 率 均 高 于 非 糖 尿 病 者 糖 尿 病 脑 血 管 病 的 危 险 因 素 包 括 高 血 糖 高 血 压 血 脂 异 常 血 液 流 变 学 异 常 吸 烟 以 及 慢 性 炎 症 状 态 等 其 中 高 血 压 尤 为 重 要, 为 糖 尿 病 缺 血 性 脑 病 的 独 立 危 险 因 素 在 缺 血 性 脑 卒 中 患 者 中,77% 的 血 压 未 控 制, 因 此 降 压 治 疗 对 降 低 脑 卒 中 的 发 病 率 十 分 重 要 这 也 为 UKPDS 及 其 他 降 压 治 疗 的 临 床 试 验, 如 HOPE HOT LIFE 等 试 验 所 证 实 老 年 人 心 肌 梗 死 亦 为 脑 卒 中 的 危 险 因 素 国 外 研 究 121432 例 65 岁 以 上 的 急 性 心 肌 梗 死 住 院 患 者, 出 院 后 发 生 脑 卒 中 的 危 险 性 较 无 心 肌 梗 死 者 高 2.5 倍 3 糖 尿 病 眼 病 糖 尿 病 患 者 眼 的 各 部 位 均 可 出 现 病 变, 如 角 膜 异 常 虹 膜 新 生 血 管 视 神 经 病 变 等, 糖 尿 病 患 者 青 光 眼 和 白 内 障 的 患 病 率 高 于 相 同 年 龄 非 糖 尿 病 患 者 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 是 糖 尿 病 患 者 失 明 的 主 要 原 因, 各 型 糖 尿 病 的 视 网 膜 病 变 患 病 率 随 患 病 时 间 和 年 龄 的 增 长 而 上 升 99% 的 1 型 糖 尿 病 和 60% 的 2 型 糖 尿 病, 病 程 在 20 年 以 上 者, 几 乎 都 有 不 同 程 度 的 视 网 膜 病 变 10 岁 以 下 患 糖 尿 病 的 儿 童 则 很 少 发 生 视 网 膜 病 变, 青 春 期 后 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 危 险 性 上 升 4 糖 尿 病 肾 病 大 约 20%~30% 的 1 型 或 2 型 糖 尿 病 患 者 发 生 糖 尿 病 肾 病 其 中 一 部 分 进 展 为 终 末 期 肾 病 如 未 进 行 特 别 干 预, 在 有 持 续 性 微 量 白 蛋 白 尿 的 1 型 糖 尿 病 患 者 中 约 80% 的 人 于 10~15 年 内 发 展 为 临 床 肾 病, 此 时 可 出 现 高 血 压 一 旦 临 床 肾 病 发 生, 如 不 进 行 有 效 干 预, 几 年 之 内 肾 小 球 滤 过 率 逐 渐 下 降,10 年 后 50%,20 年 后 75% 以 上 的 患 者 将 发 展 为 终 末 期 肾 病 2 型 糖 尿 病 患 者 糖 尿 病 确 诊 后, 不 少 人 旋 即 出 现 微 量 白 蛋 白 尿, 甚 至 显 性 肾 病, 如 无 特 殊 干 预, 其 中 20%~ 40% 的 患 者 进 展 为 临 床 肾 病,20 年 后 约 20% 进 展 为 终 末 期 肾 病 由 于 2 型 糖 尿 病 患 者 的 数 量 大, 因 此 目 前 在 西 方 国 家 进 行 透 析 的 肾 病 患 者 中 一 半 以 上 为 糖 尿 病 患 者 1 型 或 2 型 糖 尿 病 患 者 微 量 白 蛋 白 尿 的 出 现, 不 仅 标 志 着 早 期 肾 病 的 存 在, 而 且 极 大 地 增 加 心 血 管 疾 病 患 病 率 及 死 亡 危 险 性, 因 此 应 予 以 高 度 重 视 5 糖 尿 病 足 糖 尿 病 足 是 糖 尿 病 下 肢 血 管 病 变 神 经 病 变 和 感 染 共 同 作 用 的 结 果, 严 重 者 可 致 足 溃 疡, 甚 至 截 肢 美 国 1989~1992 年 每 年 因 糖 尿 病 所 致 的 截 肢 平 均 为 1605 例, 足 溃 疡 是 截 肢 的 主 要 因 素 成 年 人 中 40% 的 足 和 下 肢 截 肢 为 糖 尿 病 所 致 英 国 的 一 项 研 究 随 访 了 469 例 既 往 无 足 溃 疡 的 糖 尿 病 患 者, 连 续 4 年 发 现 10.2% 的 患 者 发 生 足 溃 疡 糖 尿 病 男 性 与 女 性 截 肢 率 要 比 同 性 别 的 非 糖 尿 病 人 群 分 别 高 10.3 倍 和 13.8 倍 我 国 有 关 糖 尿 病 足 的 流 行 病 学 资 料 尚 缺 乏 6 糖 尿 病 骨 关 节 病 糖 尿 病 骨 关 节 病 的 发 生 率 约 为 0.1%~0.4%, 主 要 系 神 经 病 变 所 致, 感 染 可 加 重 其 损 伤 本 病 发 生 率 虽 然 不 高, 但 可 致 关 节 脱 位 畸 形, 严 重 影 响 关 节 功 能, 使 患 者 生 活 质 量 降 低

7 糖 尿 病 与 口 腔 疾 病 糖 尿 病 患 者 机 体 对 细 菌 的 抗 感 染 能 力 下 降, 口 腔 颌 面 部 组 织 及 口 腔 内 的 牙 龈 和 牙 周 组 织 易 发 生 感 染, 可 引 起 齿 槽 溢 脓 牙 槽 骨 吸 收 牙 齿 松 动 发 生 在 颌 面 部 软 组 织 的 感 染, 起 病 急, 炎 症 扩 展 迅 速, 发 病 初 期 就 可 以 使 全 身 情 况 突 然 恶 化, 治 疗 不 及 时 可 引 起 死 亡 ( 三 ) 伴 发 病 及 感 染 1 低 血 糖 症 糖 尿 病 肥 胖 者 常 伴 有 餐 后 高 胰 岛 素 血 症, 因 此 可 出 现 餐 后 晚 期 低 血 糖 症 状, 但 程 度 较 轻 最 常 见 且 更 为 严 重 的 低 血 糖 与 糖 尿 病 药 物 治 疗 过 量 有 关 其 中 以 胰 岛 素 及 磺 脲 类 口 服 降 糖 药 最 多 见 后 者 又 以 格 列 本 脲 ( 优 降 糖 ) 为 甚 老 年 人 及 儿 童 的 严 重 低 血 糖 症 危 害 尤 大 2 代 谢 综 合 征 向 心 性 肥 胖 高 血 压 血 脂 异 常 胆 石 症 高 尿 酸 血 症 以 及 多 囊 卵 巢 综 合 征 等 经 常 与 糖 尿 病 簇 聚 发 生 ( 即 代 谢 综 合 征 ), 更 增 加 了 糖 尿 病 心 血 管 病 变 的 危 险 性 3 勃 起 功 能 障 碍 十 分 常 见, 约 半 数 的 2 型 糖 尿 病 患 者 有 之, 主 要 为 糖 尿 病 自 主 神 经 病 变 所 致 4 急 慢 性 感 染 糖 尿 病 患 者 细 胞 免 疫 及 体 液 免 疫 功 能 减 低 常 易 伴 发 尿 路 胆 道 感 染 皮 肤 的 真 菌 或 细 菌 感 染, 以 及 肺 炎 和 肺 结 核 等 三 心 理 障 碍 如 前 所 述, 糖 尿 病 是 一 种 终 身 性 疾 病, 并 发 症 发 生 率 很 高 一 旦 发 生 并 发 症, 不 仅 具 有 致 残 致 死 性, 预 后 严 重, 而 且 还 造 成 社 会 家 庭 沉 重 的 经 济 负 担 儿 童 及 青 少 年 患 者 则 为 升 学 就 业 而 担 忧 因 而 患 者 本 人 及 家 属 精 神 上 承 受 的 压 力 都 很 大 糖 尿 病 心 理 障 碍 主 要 表 现 为 焦 虑 症 强 迫 症 恐 惧 症 及 抑 郁 症 等, 糖 尿 病 患 者 的 心 理 障 碍 的 发 生 率 可 高 达 30%~50% 有 心 理 障 碍 者, 其 生 活 质 量 明 显 降 低, 仅 为 理 想 水 平 的 7 成 四 沉 重 的 社 会 经 济 代 价 1999 年 WHO 和 IDF( 国 际 糖 尿 病 联 盟 ) 共 同 提 出 世 界 糖 尿 病 日 的 宣 传 口 号 是 糖 尿 病 的 代 价 (The Cost of Diabetes), 旨 在 引 起 各 国 政 府 和 社 会 各 界 人 士 的 重 视 糖 尿 病 严 重 影 响 了 世 界 各 国 人 民 的 健 康, 也 给 各 国 政 府 和 人 民 带 来 了 沉 重 的 经 济 负 担 例 如, 1997 年 美 国 用 于 糖 尿 病 的 花 费 是 980 亿 美 元, 其 中 440 亿 为 直 接 的 医 疗 消 费,540 亿 为 间 接 花 费 间 接 的 花 费 指 的 是 用 于 糖 尿 病 致 残 致 死 的 经 济 支 出 糖 尿 病 患 者 年 人 均 医 疗 消 费 是 10071 美 元, 而 非 糖 尿 病 患 者 年 人 均 医 疗 花 费 则 为 2699 美 元 糖 尿 病 患 者 的 医 疗 费 用 与 其 血 糖 控 制 的 好 坏 直 接 相 关 HbA1c 大 于 7% 者 中, 每 增 加 1 个 百 分 点, 医 疗 费 用 就 显 著 增 加 这 种 增 加 的 费 用 受 并 发 症 的 影 响, 特 别 是 心 脏 病 和 高 血 压 例 如,HbA1c 从 6% 上 升 到 7%, 对 于 不 伴 有 心 脏 病 或 高 血 压 者, 每 例 患 者 需 多 花 费 378 美 元 的 医 疗 费 用, 而 对 于 合 并 心 脏 病 高 血 压 者, 则 需 多 支 出 医 疗 费 用 1504 美 元 我 国 糖 尿 病 的 花 费 根 据 2002 年 一 项 11 城 市 的 调 查 结 果 推 算, 治 疗 糖 尿 病 及 并 发 症 的 直 接 医 疗 费 为 188.2 亿 元 人 民 币, 占 总 卫 生 费 用 的 3.95%, 其 中 有 并 发 症 的 直 接 医 疗 费 为 152.4 亿 元 人 民 币, 占 81%; 无 并 发 症 的 医 疗 成 本 为 35.8 亿 元 人 民 币, 占 19% 另 一 项 调 查 5 年 中 糖 尿 病 患 者 人 均 总 住 院 费 用 从 1995 年 的 2382 元 增 长 到 1999 年 的 4847 元,5 年 内 总 费 用 药 费 检 查 费 和 床 位 护 理 费 分 别 增 长 了 103.4% 82.3% 151.7% 和 128.4% 3 糖 尿 病 的 定 义 发 病 机 制 临 床 表 现 及 自 然 病 程 一 定 义 糖 尿 病 是 一 组 以 血 浆 葡 萄 糖 ( 简 称 血 糖 ) 水 平 升 高 为 特 征 的 代 谢 性 疾 病 群 引 起 血 糖 升 高 的 病 理 生 理 机 制 是 胰 岛 素 分 泌 缺 陷 及 ( 或 ) 胰 岛 素 作 用 缺 陷 血 糖 明 显 升 高 时 可 出 现 多 尿 多 饮 体 重 减 轻, 有 时 尚 可 伴 多 食 及 视 物 模 糊 糖 尿 病 可 危 及 生 命 的 急 性 并 发 症 为 酮 症 酸 中 毒 及 非 酮 症 性 高 渗 综 合 征 7

糖 尿 病 患 者 长 期 血 糖 升 高 可 致 器 官 组 织 损 害, 引 起 脏 器 功 能 障 碍 以 致 功 能 衰 竭 在 这 些 慢 性 并 发 症 中, 视 网 膜 病 变 可 导 致 视 力 丧 失 ; 肾 病 变 可 导 致 肾 功 能 衰 竭 ; 周 围 神 经 病 变 可 导 致 下 肢 溃 疡 坏 疽 截 肢 和 关 节 病 变 的 危 险 ; 自 主 神 经 病 变 可 引 起 胃 肠 道 泌 尿 生 殖 系 及 心 血 管 等 症 状 与 性 功 能 障 碍 ; 周 围 血 管 及 心 脑 血 管 合 并 症 明 显 增 加, 并 常 合 并 有 高 血 压 脂 代 谢 异 常 如 不 进 行 积 极 防 治, 将 降 低 糖 尿 病 患 者 的 生 活 质 量, 寿 命 缩 短, 病 死 率 增 高 二 病 因 及 发 病 机 制 不 同 类 型 糖 尿 病 的 病 因 也 不 相 同 概 括 而 言, 引 起 各 类 糖 尿 病 的 病 因 可 归 纳 为 遗 传 因 素 及 环 境 因 素 两 大 类 不 同 类 型 糖 尿 病 中 此 两 类 因 素 在 性 质 及 程 度 上 明 显 不 同, 例 如, 单 基 因 突 变 糖 尿 病 中, 以 遗 传 因 素 为 主 ; 而 在 化 学 毒 物 所 致 糖 尿 病 中, 环 境 因 素 是 主 要 发 病 机 制 最 常 见 的 1 型 糖 尿 病 及 2 型 糖 尿 病 则 是 遗 传 因 素 与 环 境 因 素 共 同 呈 正 性 或 负 性 参 与 以 及 相 互 作 用 的 结 果 ( 图 3-1) 伴 糖 尿 病 的 遗 传 综 合 征 Ⅲ-H β 细 胞 遗 传 缺 陷 Ⅲ-A 胰 岛 素 作 用 遗 传 缺 陷 Ⅲ-B 2 型 糖 尿 病 Ⅱ 1 型 糖 尿 病 Ⅰ 非 常 见 免 疫 中 介 型 糖 尿 病 Ⅲ-G 妊 娠 糖 尿 病 Ⅳ 内 分 泌 腺 病 Ⅲ-D 药 物 Ⅲ-E 胰 外 分 泌 病 Ⅲ-C 感 染 Ⅲ-F 遗 传 因 素 环 境 因 素 胰 岛 素 分 泌 及 /( 或 ) 作 用 不 足 图 3-1 糖 尿 病 分 型 及 病 因 机 制 的 关 系 糖 尿 病 的 发 病 机 制 可 归 纳 为 不 同 病 因 导 致 胰 岛 β 细 胞 分 泌 缺 陷 及 ( 或 ) 周 围 组 织 胰 岛 素 作 用 不 足 胰 岛 素 分 泌 缺 陷 可 由 于 胰 岛 β 细 胞 组 织 内 兴 奋 胰 岛 素 分 泌 及 合 成 的 信 号 在 传 递 过 程 中 的 功 能 缺 陷, 亦 可 由 于 自 身 免 疫 感 染 化 学 毒 物 等 因 素 导 致 胰 岛 β 细 胞 破 坏, 数 量 减 少 胰 岛 素 作 用 不 足 可 由 于 周 围 组 织 中 复 杂 的 胰 岛 素 作 用 信 号 传 递 通 道 中 的 任 何 缺 陷 引 起 胰 岛 素 分 泌 及 作 用 不 足 的 后 果 是 糖 脂 肪 及 蛋 白 质 等 物 质 代 谢 紊 乱 依 赖 胰 岛 素 的 周 围 组 织 ( 肌 肉 肝 及 脂 肪 组 织 ) 的 糖 利 用 障 碍 以 及 肝 糖 原 异 生 增 加 导 致 血 糖 升 高 脂 肪 组 织 的 脂 肪 酸 氧 化 分 解 增 加 肝 酮 体 形 成 增 加 及 合 成 甘 油 三 酯 增 加 ; 肌 肉 蛋 白 质 分 解 速 率 超 过 合 成 速 率 以 致 负 氮 平 衡 这 些 代 谢 紊 乱 是 糖 尿 病 及 其 并 发 症 伴 发 病 发 生 的 病 理 生 理 基 础 三 临 床 表 现 糖 尿 病 的 临 床 表 现 可 归 纳 为 糖 脂 肪 及 蛋 白 质 代 谢 紊 乱 症 候 群 和 不 同 器 官 并 发 症 及 伴 发 病 的 功 能 障 碍 两 方 面 表 现 初 诊 时 糖 尿 病 患 者 可 呈 现 以 下 一 种 或 几 种 表 现 : ( 一 ) 慢 性 物 质 代 谢 紊 乱 患 者 可 因 血 糖 生 高 后 尿 糖 排 出 增 多 致 渗 透 性 利 尿 而 引 起 多 尿 烦 渴 及 多 饮 组 织 糖 利 用 障 碍 致 脂 肪 及 蛋 白 质 分 解 增 加 而 出 现 乏 力 体 重 减 轻, 儿 童 尚 可 见 生 长 发 育 受 阻 组 织 能 量 供 应 不 足 可 出 现 易 饥 及 多 食 此 外, 高 血 糖 致 眼 晶 状 体 渗 透 压 改 变 影 响 屈 光 度 而 出 现 视 物 模 糊 ( 二 ) 急 性 物 质 代 谢 紊 乱 8

可 因 严 重 物 质 代 谢 紊 乱 而 呈 现 酮 症 酸 中 毒 或 非 酮 症 性 高 渗 综 合 征 ( 三 ) 器 官 功 能 障 碍 患 者 可 因 眼 肾 神 经 心 血 管 疾 病 等 并 发 症 或 伴 发 病 导 致 器 官 功 能 不 全 等 表 现 方 始 就 诊 而 发 现 糖 尿 病 ( 四 ) 感 染 患 者 可 因 并 发 皮 肤 外 阴 泌 尿 道 感 染 或 肺 结 核 就 诊 而 发 现 糖 尿 病 ( 五 ) 无 糖 尿 病 症 状 患 者 并 无 任 何 糖 尿 病 症 状, 仅 在 常 规 健 康 检 查 手 术 前 或 妊 娠 常 规 化 验 中 被 发 现 必 须 指 出, 糖 尿 病 流 行 病 学 调 查 表 明 至 少 约 半 数 糖 尿 病 患 者 无 任 何 症 状, 仅 在 检 测 血 糖 后 方 始 确 诊 四 自 然 病 程 糖 尿 病 的 自 然 病 程 因 类 型 而 异 起 病 可 急 可 缓, 进 展 快 慢 不 一, 但 一 般 可 分 为 血 糖 调 节 正 常 血 糖 调 节 受 损 (IGR) 和 糖 尿 病 的 3 个 阶 段 ( 表 3-1) 病 型 病 期 1 型 糖 尿 病 * 2 型 糖 尿 病 其 他 特 殊 类 型 糖 尿 病 ** 血 糖 正 常 血 糖 调 节 正 常 血 糖 调 节 受 损 (IGR IGT IFG) 不 需 用 胰 岛 素 血 糖 升 高 糖 尿 病 需 用 胰 岛 素 控 制 需 用 胰 岛 素 维 持 生 命 妊 娠 糖 尿 病 表 3-1 糖 尿 病 的 自 然 病 程 * 此 型 即 使 发 生 酮 症 酸 中 毒, 其 后 仍 可 恢 复 到 血 糖 正 常 而 不 需 继 续 用 胰 岛 素 治 疗 ( 即 蜜 月 期 ) ** 这 型 中 少 数 患 者 ( 如 杀 鼠 剂 Vacor 所 致 糖 尿 病 ) 可 能 需 要 用 胰 岛 素 维 持 生 命 [Diabetes Care,1999;22(Suppl);8 ] ( 一 ) 糖 尿 病 前 期 糖 调 节 受 损 此 阶 段 指 个 体 由 血 糖 调 节 正 常 发 展 为 糖 调 节 受 损 (IGR), 血 糖 升 高 但 尚 未 达 到 或 超 过 诊 断 分 割 点 的 时 期, 表 现 为 空 腹 血 糖 受 损 (IFG) 或 糖 耐 量 受 损 (IGT)( 图 3-2) 就 常 见 的 1 型 及 2 型 糖 尿 病 而 言, 此 阶 段 的 患 者 存 在 导 致 糖 尿 病 的 遗 传 缺 陷, 而 赋 予 患 者 发 生 糖 尿 病 的 遗 传 易 感 性, 致 使 2 型 糖 尿 病 患 者 早 期 即 有 胰 岛 素 分 泌 和 胰 岛 素 的 作 用 缺 陷,1 型 糖 尿 病 患 者 早 期 即 有 自 身 免 疫 性 异 常 空 腹 血 糖 (mmol/l) 7.0 6.1 IFG IFG+IGT DM IGT 7.8 11.1 负 荷 后 2 小 时 血 糖 (mmol/l) 图 3-2 糖 调 节 受 损 9

目 前 已 有 的 分 子 生 物 学 免 疫 学 生 物 化 学 等 检 测 手 段 已 初 步 在 群 体 中 检 出 一 些 具 有 与 糖 尿 病 有 关 的 遗 传 及 环 境 因 素 的 高 危 人 群 在 此 阶 段 采 用 干 预 措 施 ( 一 级 预 防 ) 可 防 止 高 危 者 发 病, 亦 可 防 止 已 进 入 糖 调 节 受 损 期 即 糖 尿 病 前 期 者 进 一 步 发 展 成 为 糖 尿 病 ( 二 ) 糖 尿 病 (1) 糖 尿 病 尚 无 并 发 症 或 伴 发 病 : 处 于 此 阶 段 的 患 者 血 糖 水 平 已 超 过 糖 尿 病 诊 断 的 分 割 点, 但 尚 未 出 现 并 发 症 或 伴 发 病 此 时 充 分 进 行 代 谢 控 制, 将 血 糖 控 制 在 正 常 水 平 就 有 可 能 预 防 并 发 症 或 伴 发 病 的 发 生 ( 二 级 预 防 ) (2) 糖 尿 病 伴 并 发 症 或 伴 发 病 : 此 阶 段 的 患 者 已 有 一 种 或 数 种 并 发 症 或 伴 发 病, 但 尚 无 明 显 器 官 功 能 障 碍 这 时 应 积 极 治 疗 并 发 症, 尽 可 能 改 善 患 者 的 生 存 质 量, 减 少 致 残 致 死 率 ( 三 级 预 防 ) (3) 糖 尿 病 致 残 和 致 死 : 这 是 糖 尿 病 患 者 的 终 末 阶 段 4 糖 尿 病 的 诊 断 及 分 型 糖 尿 病 的 诊 断 由 血 糖 水 平 确 定, 判 断 为 正 常 或 异 常 的 分 割 点 主 要 是 依 据 血 糖 水 平 对 人 类 健 康 的 危 害 程 度 人 为 制 定 的 随 着 就 血 糖 水 平 对 人 类 健 康 影 响 的 研 究 及 认 识 的 深 化, 糖 尿 病 诊 断 标 准 中 的 血 糖 水 平 分 割 点 将 会 不 断 进 行 修 正 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 建 议 在 我 国 人 群 中 采 用 WHO(1999) 诊 断 标 准 一 糖 尿 病 的 诊 断 标 准 诊 断 标 准 见 表 4-1 及 表 4-2 1. 糖 尿 病 症 状 + 任 意 时 间 血 浆 葡 萄 糖 水 平 11.1mmol/l(200mg/dl) 或 2. 空 腹 血 浆 葡 萄 糖 (FPG) 水 平 7.0mmol/l(126mg/dl) 或 3. OGTT 试 验 中,2 小 时 PG 水 平 11.1mmol/l(200ng/dl) 表 4-1 糖 尿 病 的 诊 断 标 准 解 释 如 下 : (1) 糖 尿 病 诊 断 是 依 据 空 腹 任 意 时 间 或 OGTT 中 2 小 时 血 糖 值 空 腹 指 8~14 小 时 内 无 任 何 热 量 摄 入 ; 任 意 时 间 指 1 天 内 任 何 时 间, 与 上 次 进 餐 时 间 及 食 物 摄 入 量 无 关 ;OGTT 是 指 以 75g 无 水 葡 萄 糖 为 负 荷 量, 溶 于 水 内 口 服 ( 如 为 含 1 分 子 水 的 葡 萄 糖 则 为 82.5g) OGTT 方 法 见 附 录 3 (2) 表 4-1 内 为 静 脉 血 浆 葡 萄 糖 水 平, 用 葡 萄 糖 氧 化 酶 法 测 定 推 荐 测 定 静 脉 血 浆 葡 萄 糖 值 如 用 毛 细 血 管 及 ( 或 ) 全 血 测 定 葡 萄 糖 值, 其 诊 断 分 割 点 有 所 变 动 ( 表 4-2) 表 4-2 糖 尿 病 及 IGT/IFG 的 血 糖 诊 断 标 准 血 糖 浓 度 [mmol/l(mg/dl)] 全 血 血 浆 静 脉 静 脉 毛 细 血 管 糖 尿 病 空 腹 6.1(110) 6.1(110) 7.0(126) 或 负 荷 后 2 小 时 10.0(180) 11.1(200) 11.1(200) 或 两 者 糖 耐 量 受 损 (IGT) 空 腹 ( 如 行 检 测 ) < 6.1(110) < 6.1(110) < 7.0(126) 及 负 荷 后 2 小 时 6.7(120) 7.8(140) 7.8(140) 10

~< 10.1(180 ~< 11.1(200) ~< 11.1(200) 空 腹 血 糖 受 损 (IFG) 空 腹 5.6(100) 5.6(100) 6.1(110) ~< 6.1(110) ~< 6.1(110) ~< 7.0(126) 及 负 荷 后 2 小 时 ( 如 行 检 测 )< 6.7(120) < 7.8(140) < 7.8(140) 正 常 空 腹 < 5.6(100) < 5.6(100) < 6.1(110) 负 荷 后 2 小 时 < 6.7(120) < 7.8(140) < 7.8(140) (3) 如 用 全 血 测 定, 采 血 后 立 即 测 定, 或 立 即 离 心 及 ( 或 ) 置 于 0~4 保 存 但 后 两 者 不 能 防 止 血 细 胞 利 用 血 糖 因 此, 最 好 立 即 分 离 出 血 浆 (4) 糖 尿 病 症 状 指 急 性 或 慢 性 糖 脂 肪 蛋 白 质 代 谢 紊 乱 表 现 (5) 必 须 注 意, 在 无 高 血 糖 危 象, 即 无 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒 及 高 血 糖 高 渗 性 非 酮 症 昏 迷 状 态 下, 一 次 血 糖 值 达 到 糖 尿 病 诊 断 标 准 者 必 须 在 另 一 日 按 表 4-1 内 三 个 标 准 之 一 复 测 核 实 如 复 测 未 达 到 糖 尿 病 诊 断 标 准, 则 需 在 随 访 中 复 查 明 确 再 次 强 调, 对 无 高 血 糖 危 象 者 诊 断 糖 尿 病 时, 绝 不 能 依 据 一 次 血 糖 测 定 值 进 行 诊 断 (6) 急 性 感 染 创 伤 或 其 他 应 激 情 况 下 可 出 现 暂 时 血 糖 升 高, 不 能 依 此 诊 断 为 糖 尿 病, 须 在 应 激 消 除 后 复 查 (7) 儿 童 的 糖 尿 病 诊 断 标 准 与 成 人 一 致 (8) 妊 娠 妇 女 的 糖 尿 病 诊 断 标 准 长 期 以 来 未 统 一, 建 议 亦 采 用 75gOGTT (9) 流 行 病 学 调 查 时 可 采 用 空 腹 及 ( 或 )OGTT 后 2 小 时 血 糖 标 准 最 好 进 行 OGTT, 如 因 任 何 原 因 不 能 采 用 OGTT, 则 可 单 用 空 腹 血 糖 进 行 调 查 但 应 注 意, 某 些 个 体 空 腹 血 糖 水 平 及 OGTT 后 2 小 时 血 糖 水 平 的 判 断 结 果 可 不 一 致, 以 致 分 别 以 此 两 水 平 调 查 所 得 的 糖 尿 病 患 病 率 尤 其 在 老 年 人 中, 有 时 可 有 差 异 理 想 的 调 查 是 空 腹 及 OGTT 后 2 小 时 血 糖 值 并 用 二 糖 调 节 受 损 糖 尿 病 前 期 诊 断 标 准 中 划 出 了 一 个 处 于 正 常 与 糖 尿 病 血 糖 水 平 间 的 时 期, 此 时 期 中 血 糖 水 平 已 高 于 正 常, 但 尚 未 到 达 目 前 划 定 的 糖 尿 病 诊 断 水 平, 称 之 为 糖 调 节 受 损 期 (IGR), 此 期 的 判 断 亦 以 空 腹 血 糖 及 ( 或 ) 负 荷 后 2 小 时 血 糖 为 准 以 前 者 进 行 判 断 时, 空 腹 静 脉 血 糖 6.1mmol/l(110mg/dl)~<7.0mmol/l(126mg/dl) 称 为 空 腹 血 糖 受 损 (IFG); 以 后 者 判 断 时, 负 荷 后 2 小 时 血 糖 7.8 mmol/l (140 mg/dl)~<11.1 mmol/l (200 mg/dl) 称 糖 耐 量 受 损 (IGT, 以 往 称 为 糖 耐 量 减 退 或 低 减 ) 目 前 将 此 期 看 作 任 何 类 型 糖 尿 病 均 可 能 经 过 的 由 正 常 人 发 展 至 糖 尿 病 者 的 移 行 阶 段 因 此 可 将 此 期 称 之 为 糖 尿 病 前 期 (pre-diabetes) 此 期 的 血 糖 水 平 及 所 伴 其 他 代 谢 异 常 已 使 器 官 组 织 发 生 损 害, 尤 其 是 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 血 管 病 变 空 腹 静 脉 血 糖 <6.1mmol/l(110mg/dl) 且 糖 负 荷 后 2 小 时 血 糖 值 <7.8 mmol/l (140 mg/dl) 则 可 视 为 正 常 者 三 糖 尿 病 的 分 型 糖 尿 病 分 型 包 括 临 床 阶 段 及 病 因 分 型 两 方 面 ( 一 ) 临 床 阶 段 指 无 论 病 因 类 型, 在 糖 尿 病 自 然 病 程 中 患 者 的 血 糖 控 制 状 态 可 能 经 过 以 下 阶 段 : (1) 正 常 血 糖 - 正 常 糖 耐 量 阶 段 (2) 高 血 糖 阶 段 后 一 阶 段 中 又 分 为 : 两 个 时 期 :1 糖 调 节 受 损 ;2 糖 尿 病 糖 尿 病 进 展 中 可 经 过 不 需 用 胰 岛 素 为 控 制 糖 代 谢 而 需 用 胰 岛 素 及 为 了 生 存 而 需 用 胰 岛 素 三 个 过 程 患 者 可 在 阶 段 间 逆 转 ( 如 经 生 活 方 式 或 药 物 干 预 后 ) 可 进 展 或 停 滞 于 某 一 阶 段 患 者 可 毕 生 停 滞 于 某 一 阶 段, 不 一 定 最 终 均 进 入 需 胰 岛 素 维 持 生 存 的 状 态 ( 二 ) 病 因 分 型 11

根 据 目 前 对 糖 尿 病 病 因 的 认 识, 将 糖 尿 病 分 为 四 大 类, 即 1 型 糖 尿 病,2 型 糖 尿 病 其 他 特 殊 类 型 糖 尿 病 及 妊 娠 糖 尿 病 其 中 1 型 糖 尿 病 又 分 为 2 个 亚 型, 其 他 特 殊 类 型 糖 尿 病 有 8 个 亚 型, 详 见 表 4-3 表 4-3 糖 尿 病 分 型 1 1 型 糖 尿 病 ( 胰 岛 β 细 胞 破 坏 导 致 胰 岛 素 绝 对 缺 乏 ) 1 免 疫 介 导 性 2 特 发 性 2 2 型 糖 尿 病 ( 从 主 要 以 胰 岛 素 抵 抗 为 主 伴 相 对 胰 岛 素 不 足 到 主 要 以 胰 岛 素 分 泌 缺 陷 伴 胰 岛 素 抵 抗 ) 3 其 他 特 殊 类 型 糖 尿 病 1 β 细 胞 功 能 的 遗 传 缺 陷 染 色 体 12 肝 细 胞 核 因 子 1α(HNF-1α) 基 因,(MODY3) 染 色 体 7 葡 萄 糖 激 酶 (GCK) 基 因,(MODY2) 染 色 体 20 肝 细 胞 核 因 子 4α(HNF-4α) 基 因,(MODY1) 染 色 体 13 胰 岛 素 启 动 因 子 1α(IPF-1) 基 因,(MODY4) 染 色 体 17 肝 细 胞 核 因 子 1β(HNF-1β) 基 因,(MODY5) 染 色 体 2 神 经 原 性 分 化 因 子 /β 细 胞 E- 核 转 录 激 活 物 2(Neuro DI/Beta),( MODY6) 线 立 体 DNA 常 见 为 trna leu(uur) 基 因 nt3243 A G 突 变 其 他 2 胰 岛 素 作 用 的 遗 传 缺 陷 A 型 胰 岛 素 抵 抗, 小 精 灵 样 综 合 征 及 Rovson-Mendenhall 综 合 征 : 胰 岛 素 受 体 基 因 的 不 同 类 型 突 变 脂 肪 萎 缩 性 糖 尿 病 : 全 身 性 及 局 部 性 脂 肪 萎 缩, 遗 传 性 及 获 得 性 脂 肪 萎 缩 其 他 3 胰 腺 外 分 泌 病 变 : 胰 腺 炎 创 伤 / 胰 腺 切 除 术 后 胰 腺 肿 瘤 胰 腺 囊 性 纤 维 化 血 色 病 纤 维 钙 化 性 胰 腺 病 及 其 他 4 内 分 泌 腺 病 : 肢 端 肥 大 症 Cushing 综 合 征 胰 升 糖 素 瘤 嗜 铬 细 胞 瘤 甲 状 腺 功 能 亢 进 症 生 长 抑 素 瘤 及 其 他 5 药 物 或 化 学 物 诱 导 :Vacor( 杀 鼠 剂 ) 戊 烷 咪 烟 酸 糖 皮 质 激 素 甲 状 腺 激 素 二 氮 嗪 β 肾 上 腺 素 受 体 激 动 剂 噻 嗪 类 利 尿 剂 苯 妥 英 钠 α 干 扰 素 及 其 他 6 感 染 : 先 天 性 风 疹 巨 细 胞 病 毒 感 染 及 其 他 7 免 疫 介 导 的 罕 见 类 型 : 僵 人 综 合 征 抗 胰 岛 素 受 体 抗 体 及 其 他 8 伴 糖 尿 病 的 其 他 遗 传 综 合 征 : Down 综 合 征 Turner 综 合 征 Klinefelter 综 合 征 Wolfram 综 合 征 Friedreich 共 济 失 调 Huntington 舞 蹈 病 Laurence-Moon-Biedl 综 合 征 强 直 性 肌 营 养 不 良 Prader-Willi 综 合 征 及 其 他 4 妊 娠 糖 尿 病 (GDM) 5 糖 尿 病 发 病 的 危 险 因 素 1 型 糖 尿 病 及 2 型 糖 尿 病 均 有 遗 传 及 环 境 因 素 参 与 近 年 糖 尿 病 患 病 率 剧 增 主 要 是 指 2 型 糖 尿 病 的 患 病 率 快 速 增 加 体 力 活 动 减 少 及 ( 或 ) 能 量 摄 入 增 多 而 致 肥 胖 病 ( 总 体 脂 或 局 部 体 脂 增 多 ) 肥 胖 病 是 2 型 糖 尿 病 患 者 中 最 常 见 的 危 险 因 素 以 下 重 点 叙 述 肥 胖 病 其 他 1 型 及 2 型 糖 尿 病 的 危 险 因 素 见 下 表 糖 尿 病 的 危 险 因 素 12

1 型 糖 尿 病 遗 传 易 感 性 自 身 免 疫 病 毒 感 染 牛 乳 喂 养 药 物 及 化 学 物 2 型 糖 尿 病 遗 传 易 感 性 体 力 活 动 减 少 及 ( 或 ) 能 量 摄 入 增 多 肥 胖 病 ( 总 体 脂 增 多 或 腹 内 体 脂 相 对 或 者 绝 对 增 多 ) 胎 儿 及 新 生 儿 期 营 养 不 良 中 老 年 吸 烟 药 物 及 应 激 ( 可 能 ) 6 肥 胖 病 肥 胖 病 是 指 体 内 的 脂 肪 总 含 量 及 ( 或 ) 局 部 脂 肪 含 量 过 多, 其 程 度 已 达 到 危 害 健 康 及 ( 或 ) 能 量 消 耗 量 减 少 导 致 能 量 正 平 衡, 过 剩 的 能 量 以 脂 肪 的 形 式 积 存 于 体 内 这 是 一 个 缓 慢 积 累 的 过 程 每 日 能 量 仅 1% 的 正 平 衡, 在 1 年 内 就 可 积 累 10000kcal 的 热 量, 使 体 脂 增 加 1kg 以 上 肥 胖 病 的 发 病 因 素 可 分 为 遗 传 及 环 境 两 类 因 素, 大 多 数 肥 胖 病 是 遗 传 因 素 及 环 境 因 素 共 同 参 与 且 相 互 作 用 引 起 的 的 复 杂 疾 病 一 脂 含 量 的 测 定 及 评 估 全 身 及 局 部 体 脂 含 量 测 定 及 评 估 方 法 很 多 较 精 确 的 方 法 有 双 光 子 吸 收 核 磁 共 振 或 计 算 机 断 层 影 像 诊 断 适 于 流 行 病 学 调 查 或 大 样 本 研 究 的 估 测 方 法 较 多 用 的 是 由 测 量 体 重 身 高 腰 围 臀 围 所 得 的 体 重 指 数 (body mass index,bmi) 腰 围 及 腰 臀 围 比 值 近 年 尚 用 生 物 电 阻 测 定 (bioelectric impedance analysis,bia), 来 估 算 身 体 脂 肪 组 织 含 量 百 分 比 简 易 测 量 及 计 算 方 法 如 下 : (1) BMI: 直 立 免 冠 脱 鞋 并 仅 穿 内 衣 情 况 下 测 体 重 及 身 高 BMI= 体 重 kg/ 身 高 2 (2) 腰 臀 围 及 其 比 值 腰 围 (W) 测 定 时 需 两 足 分 开 ( 距 离 25~30cm) 并 直 立 测 量 部 位 在 骨 性 胸 廓 最 下 缘 与 髂 嵴 最 上 缘 的 中 点 水 平 面 臀 围 (H) 测 定 时 则 并 足 直 立, 测 量 部 位 在 臀 部 最 宽 处 使 用 软 皮 尺, 让 皮 尺 贴 着 皮 肤 表 面 但 不 压 迫 软 组 织 进 行 测 量 腰 臀 比 (WHR)=W(cm)/H(cm). 二 肥 胖 病 的 危 害 性 及 与 糖 尿 病 的 关 系 肥 胖 病 的 危 害 性 在 于 其 伴 发 的 健 康 问 题 ( 表 6-1) 肥 胖 病 者 发 生 常 见 的 代 谢 病 如 糖 尿 病 高 血 压 血 脂 紊 乱 高 尿 酸 血 症 及 其 后 果 如 冠 心 病 的 危 险 较 无 肥 胖 者 至 少 增 加 2 倍 这 些 代 谢 异 常 集 结 出 现 的 情 况 - 代 谢 综 合 征 的 发 病 较 非 肥 胖 者 增 加 3 倍 以 上 2 型 糖 尿 病 者 多 有 全 身 及 ( 或 ) 腹 部 肥 胖 表 6-1 肥 胖 伴 发 的 健 康 问 题 (WHO1998) 明 显 增 加 (RR >3) 中 度 增 加 ( RR=2~3) 轻 度 增 加 ( RR=1~2) 2 型 糖 尿 病 冠 心 病 癌 症 ( 绝 经 后 妇 女 中 乳 癌 子 宫 内 膜 癌 结 肠 癌 ) 胆 囊 病 高 血 压 性 激 素 异 常 血 脂 紊 乱 骨 关 节 炎 ( 膝 及 髂 ) 多 囊 卵 巢 综 合 征 代 谢 综 合 征 高 尿 酸 血 症 及 痛 风 生 育 障 碍 呼 吸 困 难 后 背 痛 睡 眠 呼 吸 暂 停 麻 醉 风 险 ; 增 加 胎 儿 缺 陷 13

RR: 相 对 危 险 度 五 胖 病 的 诊 断 人 类 不 同 种 群 体 脂 含 量 差 异 很 大, 各 种 群 的 体 脂 含 量 对 健 康 及 寿 命 的 影 响 亦 有 差 别 因 此, 不 同 种 群 的 超 重 / 肥 胖 诊 断 标 准 亦 有 不 同 1 以 BMI 估 测 全 身 肥 胖 ( 总 体 脂 增 多 ) 表 6-2 所 列 为 WHO(1998) 及 WHO-WPR(2000) 用 BMI 估 测 成 人 超 重 / 肥 胖 分 割 点 的 建 议 必 须 说 明, 此 只 是 一 个 粗 略 的 分 割 点, 即 使 亚 洲 人 不 同 种 群 间 甚 至 中 国 人 不 同 种 群 中 BMI 和 健 康 及 寿 命 的 关 系 亦 不 会 完 全 一 致 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 建 议 目 前 暂 用 中 国 肥 胖 问 题 工 作 组 建 议 的 BMI24 及 28 为 超 重 及 肥 胖 的 诊 断 分 割 点 ( 表 6-3) 随 着 更 多 精 细 流 行 病 学 研 究 资 料 的 积 累 以 及 人 们 对 疾 病 认 识 的 深 化, 此 分 割 点 仍 将 变 动 至 于 儿 童 青 少 年 超 重 / 肥 胖 的 诊 断 一 般 按 背 景 人 群 的 BMI 年 龄 分 布 曲 线 上, 年 龄 的 BMI85 百 分 位 点 或 以 上 及 95 百 分 位 点 或 以 上 定 为 超 重 或 肥 胖 分 类 表 6-2 成 人 中 用 体 质 指 数 估 测 超 重 / 肥 胖 BMI(kg/m2) 合 并 疾 病 发 病 危 险 性 WHO(1998) WHO-WPR(2000) 体 重 过 低 <18.5 <18.5 低, 但 有 其 他 临 床 情 况 时 则 增 加 正 常 18.5~24.9 18.5~22.9 一 般 超 重 25 23 肥 胖 前 期 25~29.9 23~24.9 增 加 肥 胖 Ⅰ 期 30~34.9 25~29.9 中 度 肥 胖 Ⅱ 期 35~39.9 重 度 肥 胖 Ⅲ 期 40 极 重 度 注 : 为 了 与 国 际 数 据 计 时, 应 计 算 并 将 纳 入 表 6-3 中 国 肥 胖 问 题 工 作 组 建 议 的 超 重 和 肥 胖 诊 断 分 割 点 体 重 过 低 <18.5 正 常 超 重 可 比, 在 进 行 BMI 数 据 统 BMI 25 及 30 的 数 据 2 以 腰 围 或 腰 臀 比 肥 胖 28.0 (WHR) 估 测 腹 部 或 向 心 性 肥 胖 ( 腰 部 体 脂 增 多 ) 今 年 多 用 腰 围 来 诊 断 腹 部 肥 胖, 但 是 采 用 的 分 割 点 在 种 群 间 差 异 很 大 WHR 分 割 点 种 群 间 差 异 相 对 较 小 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 建 议 目 前 暂 用 中 国 肥 胖 问 题 工 作 组 建 议 的 腰 围 男 性 85cm 及 女 性 80cm 为 向 心 性 肥 胖 的 诊 断 分 割 点 ( 表 6-4) 表 6-4 中 国 BMI 及 腰 围 与 肥 胖 相 关 疾 病 相 对 危 险 度 * 的 关 系 BMI(kg/m2) BMI(kg/m2) 18.5~23.9 24.0~27.9 男 85 女 80 腰 围 (cm) >85 >80 14

<18.5 18.5~23.9 增 加 24.0~27.9 增 加 高 28.0 高 极 高 * 相 对 危 险 度 是 指 与 BMI 及 腰 围 正 常 者 相 比,2 型 糖 尿 病 高 血 压 和 心 血 管 疾 病 的 危 险 度 7 代 谢 综 合 征 一 定 义 代 谢 综 合 征 (metabolic syndrome,ms) 是 指 在 个 体 中 多 种 代 谢 异 常 情 况 集 结 存 在 的 现 象, 这 些 异 常 包 括 : 糖 尿 病 或 糖 调 节 受 损 [ 指 IFG 及 ( 或 )IGT] 高 血 压 血 脂 紊 乱 [ 指 高 甘 油 三 酯 (TG) 血 症 及 ( 或 ) 低 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 (HDL-C) 血 症 ] 全 身 或 腹 部 肥 胖 高 胰 岛 素 血 症 伴 胰 岛 素 抵 抗 微 量 白 蛋 白 尿 高 尿 酸 血 症 及 高 纤 溶 酶 原 激 活 抑 制 物 (PAI-1) 等 这 些 代 谢 异 常 大 多 为 动 脉 硬 化 性 心 脑 及 周 围 血 管 病 ( 简 称 心 血 管 疾 病 ) 的 危 险 因 素, 故 代 谢 综 合 征 患 者 是 心 血 管 疾 病 的 高 危 人 群 必 须 注 意 的 是, 心 血 管 疾 病 的 危 险 因 素 并 不 仅 是 这 些 代 谢 异 常, 还 有 吸 烟 等 其 他 行 为 危 险 因 素 二 命 名 随 着 对 此 种 个 体 中 代 谢 异 常 集 结 的 认 识 进 程,10 多 年 来 曾 采 用 了 10 多 种 不 同 的 命 名 20 世 纪 80 年 代 着 重 于 指 出 代 谢 异 常 集 结 的 存 在, 曾 用 死 亡 四 重 奏 X 综 合 征 或 Reaven 综 合 征 等 名 称 90 年 代 注 意 到 这 些 代 谢 异 常 之 间 在 病 因 上 的 联 系 而 称 之 为 代 谢 紊 乱 综 合 征 ( dysmetabolic syndrome ) 多 危 险 因 素 综 合 征 (multiple risk factor syndrome) 及 代 谢 心 血 管 综 合 征 (metabolic cardiovascular syndrome) 但 是 目 前 应 用 最 多 的 还 是 代 谢 综 合 征 必 须 注 意 的 是, 应 用 的 不 同 命 名 中, 其 包 含 的 代 谢 异 常 情 况 常 有 不 同 不 过, 糖 尿 病 或 糖 调 节 受 损 高 血 压 及 血 脂 紊 乱 通 常 均 涵 盖 在 这 些 命 名 中 ( 表 7-1) 表 7-1 代 谢 异 常 集 结 存 在 情 况 的 命 名 及 含 义 DM/IGR HTN DYS OB IR 其 他 多 危 险 因 素 综 合 征 + + + CHD(EKG) UA 代 谢 综 合 征 + + + + + MAU 胰 岛 素 抵 抗 综 合 征 + + + + X 综 合 征 (Reaven 综 合 征 ) + + + + 多 发 代 谢 综 合 征 + + + + CVD GHO 综 合 征 + + + 死 亡 四 重 奏 + + + 向 心 性 CHAOS + + CHD 卒 中 DM/IGR: 糖 尿 病 / 糖 调 节 受 损 ;CHD: 冠 心 病 ;HTN: 高 血 压 ;UA: 尿 酸 ;DYS: 血 脂 紊 乱 ; MAU: 微 量 白 蛋 白 尿 ;OB: 肥 胖 ; CVD: 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 血 管 疾 病 ;IR: 胰 岛 素 抵 抗 三 发 病 机 制 目 前 认 为 组 织 ( 肌 肉 肝 脂 肪 甚 至 胰 岛 β 细 胞 ) 对 胰 岛 素 不 敏 感, 即 发 生 胰 岛 素 抵 抗 是 代 谢 综 合 征 中 各 种 代 谢 异 常 集 结 出 现 的 中 心 环 节 及 共 同 的 发 病 机 制, 但 是 各 种 代 谢 异 常 尚 有 其 特 有 的 病 因 及 发 病 机 制 四 诊 断 及 工 作 定 义 代 谢 综 合 征 目 前 尚 无 一 致 认 同 的 诊 断 标 准 在 研 究 这 种 代 谢 异 常 集 结 情 况 时, 学 者 多 自 行 对 其 作 出 工 作 定 义 这 是 各 家 研 究 代 谢 综 合 征 的 结 果 间 尤 其 是 患 病 率 发 病 率 等 难 以 进 行 比 较 的 原 因 目 前 世 界 上 有 两 个 较 受 注 目 的 诊 断 标 准 或 工 作 定 义 : 15

( )WHO(1999) 关 于 代 谢 综 合 征 的 工 作 定 义 1999 年 世 界 卫 生 组 织 (WHO) 在 糖 尿 病 定 义 诊 断 及 分 型 的 咨 询 报 告 中 提 出 了 代 谢 综 合 征 的 工 作 定 义 : 糖 尿 病 或 糖 调 节 受 损 者 及 ( 或 ) 存 在 胰 岛 素 抵 抗 者 且 有 表 7-2 内 两 项 或 更 多 情 况 者 可 考 虑 为 代 谢 综 合 征 表 7-2 WHO(1999) 关 于 代 谢 综 合 征 的 工 作 定 义 基 本 要 求 : 糖 调 节 受 损 或 糖 尿 病 及 ( 或 ) 胰 岛 素 抵 抗 ( 背 景 人 群 钳 夹 试 验 中 葡 萄 糖 摄 取 率 下 四 分 位 数 以 下 ) 尚 有 下 列 2 个 或 更 多 成 分 : 动 脉 压 增 高 140/90mmHg 血 浆 甘 油 三 酯 增 高 1.7mmol/L 及 ( 或 ) 低 HDL-C, 男 性 <0.9 mmol/l(35 mg/dl), 女 性 <1.0 mmol/l(39 mg/dl), 向 心 性 肥 胖, 即 WHR 男 性 >0.90, 女 性 >0.85 及 ( 或 )BMI>30kg/m 2 * 微 量 白 蛋 白 尿 20μg/min 或 白 蛋 白 / 肌 酐 30mg/g * 中 国 糖 尿 病 学 会 建 议 暂 用 中 国 肥 胖 问 题 工 作 组 建 议 的 中 国 人 诊 断 分 割 点 : 超 重 :BMI 24~ 27.9 肥 胖 :BMI 28 向 心 性 肥 胖 : 腰 围, 男 85cm, 女 80cm ( 二 )NCEP-ATPⅢ(2001) 2001 年 美 国 国 家 胆 固 醇 教 育 计 划 成 人 治 疗 组 (National Cholesterol Education Prongram-Adult Treatment Panel) 第 三 次 报 告 就 确 认 代 谢 综 合 征 的 另 一 个 标 准. 仅 就 这 两 个 标 准 / 定 义 可 见 : 一 致 的 意 见 是 代 谢 综 合 征 应 包 括 糖 耐 量 异 常 高 血 压 血 脂 紊 乱 及 肥 胖 ; 不 一 致 的 意 见 是 对 各 项 代 谢 异 常 的 诊 断 分 割 点 并 不 完 全 一 致. 诚 如 此 两 个 标 准 / 定 义 的 说 明 中 所 述, 诊 断 标 准 尚 待 修 订 及 完 善 两 个 标 准 中 的 肥 胖 诊 断 分 割 点 均 不 适 用 于 中 国 人 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 建 议 采 用 WHO(1999) 的 代 谢 综 合 征 工 作 定 义, 但 有 两 点 修 正 :1 肥 胖 的 诊 断 暂 按 中 国 肥 胖 问 题 工 作 组 的 中 国 人 超 重 及 肥 胖 建 议 的 诊 断 分 割 点 ;2 胰 岛 素 抵 抗 可 采 用 中 国 人 背 景 人 群 中 稳 态 模 式 评 估 公 式 HOMA-IR 的 下 四 分 位 数 分 割 点 来 定 义 有 无 胰 岛 素 抵 抗, 但 是 不 作 为 基 本 判 定 指 标, 仅 用 于 资 料 积 累 以 进 一 步 判 定 此 指 标 的 应 用 价 值 ( 表 7-3). 表 7-3 中 华 医 学 会 糖 尿 病 学 分 会 (CDS) 建 议 代 谢 综 合 征 的 诊 断 标 准 具 备 以 下 4 项 组 成 成 分 中 的 3 项 或 全 部 者 : 1. 超 重 和 ( 或 ) 肥 胖 BMI 25.0 2. 高 血 糖 FPG 6.1 mmol/l(110 mg/dl) 及 ( 或 )2HPG 7.8 mmol/l(140 mg/dl), 及 ( 或 ) 已 确 认 为 糖 尿 病 并 治 疗 者 3. 高 血 压 SBP/DBP 140/90mmHg, 及 ( 或 ) 已 确 认 为 高 血 压 并 治 疗 者 4. 血 脂 紊 乱 空 腹 血 TG 17 mmol/l(150 mg/dl), 及 ( 或 ) 空 腹 血 HDL-C 男 性 <0.9 mmol/l(35 mg/dl), 女 性 <1.0 mmol/l(39 mg/dl) ( 引 自 : 中 华 糖 尿 病 杂 志 2004 年 第 12 卷 第 3 期 ) 五 患 病 率 美 国 对 1988~1994 年 以 来 的 第 三 次 国 家 健 康 及 营 养 调 查 的 (NHANESⅢ) 四 组 人 群 ( 白 种 人 黑 种 人 美 16

籍 墨 西 哥 人 及 其 他 ) 用 NCEP-ATPⅢ(2001) 进 行 代 谢 综 合 征 诊 断, 见 到 其 年 龄 校 正 患 病 率 为 23.7%, 由 此 估 测 美 国 有 代 谢 综 合 征 患 者 4700 万 虽 然 前 已 述 及 NCEP-ATPⅢ(2001) 中 的 腰 围 分 割 点 并 不 适 用 于 中 国 人, 但 是 为 了 比 较, 我 们 应 用 此 标 准 对 上 海 社 区 中 国 人 群 筛 查 进 行 代 谢 综 合 征 诊 断, 其 年 龄 及 性 别 校 正 患 病 率 为 17.31%. 在 20~29 岁 组 中 代 谢 综 合 征 患 病 率 为 4.25%, 以 后 随 年 龄 增 高 到 60~69 岁 组 患 病 率 达 41.51%, 即 同 时 具 有 糖 尿 病 或 糖 调 节 受 损 高 血 压 及 血 脂 紊 乱 三 者 代 谢 综 合 征 时 则 见 到 20 岁 组 上 海 地 区 中 国 人 代 谢 综 合 征 的 年 龄 及 性 别 校 正 患 病 率 为 10.16% 在 上 海 地 区 筛 查 出 的 糖 尿 病 患 者 中, 男 性 51% 女 性 57% 同 时 具 有 高 血 压 及 血 脂 紊 乱 即 符 合 代 谢 综 合 征 诊 断, 也 即 糖 尿 病 患 者 中 约 半 数 伴 代 谢 综 合 征 糖 尿 病 患 者 中 没 有 高 血 压 及 ( 或 ) 血 脂 紊 乱 的 [ 男 性 中 仅 10% 及 女 性 中 仅 12% 没 有 高 血 压 及 ( 或 ) 血 脂 紊 乱 ], 即 为 单 一 糖 尿 病 患 者 六 危 害 性 及 防 治 代 谢 综 合 征 的 大 多 数 组 成 成 分 是 心 血 管 疾 病 的 危 险 因 素, 所 以 代 谢 综 合 征 患 者 是 心 血 管 疾 病 的 高 危 人 群 防 治 上 要 以 多 危 险 因 素 综 合 防 治 为 目 标, 实 行 生 活 方 式 ( 饮 食 及 运 动 ) 调 整 并 用 针 对 各 危 险 因 素 如 糖 尿 病 及 糖 调 节 受 损 高 血 压 血 脂 紊 乱 及 肥 胖 的 药 物 此 外, 尚 应 针 对 代 谢 综 合 征 发 病 的 中 心 环 节 胰 岛 素 抵 抗 进 行 防 治 8 2 型 糖 尿 病 高 危 人 群 的 筛 查 及 干 预 根 据 国 际 糖 尿 病 联 盟 报 告, 目 前 全 世 界 糖 尿 病 人 数 已 逾 1 亿, 其 并 发 症 已 成 为 主 要 和 日 益 严 重 的 健 康 问 题 糖 尿 病 也 是 一 个 高 花 费 高 死 亡 的 疾 病 许 多 糖 尿 病 专 家 较 早 地 认 识 到 仅 靠 治 疗 已 不 能 有 效 遏 制 糖 尿 病, 并 开 始 在 高 危 人 群 中 从 事 糖 尿 病 的 预 防 工 作 而 糖 耐 量 受 损 (IGT) 者 是 最 重 要 的 糖 尿 病 高 危 人 群, 每 年 有 1.5%~10% 进 展 为 糖 尿 病 荷 兰 一 项 调 查 表 明 50~75 岁 IGT 者 每 年 有 13.8% 演 变 为 糖 尿 病 中 国 大 陆 及 香 港 地 区 的 报 告, 中 国 人 IGT 者 向 糖 尿 病 转 化 危 险 居 世 界 前 列, 达 8%~11%/ 年 1997~2002 年 间 发 表 了 几 个 大 型 对 糖 尿 病 高 危 人 群 进 行 干 预 来 预 防 的 前 瞻 性 研 究 : 中 国 的 大 庆 糖 尿 病 预 防 研 究, 芬 兰 的 D P S(Diabetes Prevention Study), 美 国 的 D P P(Diabetes Prevention Program) 和 欧 洲 的 Stop- DIDDM 研 究 结 果 显 示 :1 糖 尿 病 是 各 重 要 的 公 共 卫 生 问 题, 而 且 已 造 成 巨 大 的 经 济 负 担 2 已 知 IGT IFG 是 2 型 糖 尿 病 最 重 要 的 危 险 因 素, 若 伴 有 肥 胖 高 血 压 脂 类 代 谢 紊 乱 高 龄 糖 尿 病 家 族 史 则 危 险 性 更 大 这 些 危 险 因 素 较 易 确 定 3 生 活 方 式 及 药 物 干 预 已 被 证 明 能 有 效 地 降 低 IGT 者 的 糖 尿 病 发 生 率, 且 同 时 可 以 降 低 血 压 血 脂 一 在 IGT 人 群 中 进 行 干 预 预 防 糖 尿 病 的 合 理 性 美 国 Pima 印 地 安 人 群 的 研 究 显 示,2 型 糖 尿 病 发 病 存 在 两 阶 段 模 式, 第 一 阶 段 : 从 糖 耐 量 正 常 NGT 演 变 为 IGT, 在 此 阶 段 胰 岛 素 抵 抗 起 主 要 作 用 第 二 阶 段 : 从 IGT 进 一 步 恶 化 为 糖 尿 病, 在 此 阶 段 胰 岛 素 抵 抗 和 胰 岛 素 分 泌 功 能 损 害 都 起 重 要 作 用 所 以 胰 岛 素 抵 抗 是 正 常 人 群 发 生 2 型 糖 尿 病 的 基 本 因 素 这 种 胰 岛 素 抵 抗 来 自 遗 传 和 有 害 环 境 因 素 的 共 同 作 用 环 境 因 素 中 饮 食 摄 入 过 多 和 体 力 活 动 减 少 引 起 的 肥 胖 是 2 型 糖 尿 病 在 全 世 界 流 行 的 最 重 要 的 因 素 大 庆 市 629 例 非 糖 尿 病 人 群 6 年 随 访 中 发 现, 基 线 血 糖 正 常 血 糖 水 平 相 似 的 人 群 中 BMI>27 者 的 糖 尿 病 发 病 率 为 BMI<24 者 的 4 倍 肥 胖 2 型 糖 尿 病 患 者 体 重 减 轻 10%~20% 可 显 著 改 善 血 糖 控 制 和 胰 岛 素 抵 抗, 因 此, 以 健 康 饮 食 和 增 加 体 力 活 动 为 主 要 内 容 的 生 活 方 式 干 预 将 有 助 于 高 危 人 群 预 防 糖 尿 病 在 芬 兰 DPS 研 究 中 改 变 生 活 方 式 不 仅 可 以 减 少 发 生 糖 尿 病 的 风 险, 也 会 降 低 研 究 对 象 的 血 压 及 血 甘 油 三 酯 水 平, 因 此 也 会 起 到 预 防 心 血 管 疾 病 的 作 用 二 强 化 生 活 方 式 干 预 预 防 糖 尿 病 的 可 行 性 世 界 上 已 有 不 少 国 家 尝 试 了 以 生 活 方 式 干 预 在 高 危 人 群 预 防 糖 尿 病, 如 瑞 典 Malmo 研 究 和 中 国 的 大 庆 IGT 研 究, 两 者 分 别 证 明 生 活 方 式 干 预 可 使 糖 尿 病 发 病 危 险 降 低 50% 和 30%~50%, 芬 兰 的 DPS 研 究 的 规 模 和 方 法 与 大 庆 研 究 十 分 相 似, 结 果 证 明 在 该 人 群 生 活 方 式 干 预 可 降 低 糖 尿 病 发 病 危 险 58% 美 国 的 DPP 研 究 规 模 更 大, 研 究 对 象 3200 人, 随 访 3 年, 其 结 果 成 功 地 显 示 了 生 活 方 式 干 预 也 使 美 国 人 糖 尿 病 发 病 危 险 降 低 了 58% 这 些 结 果 不 仅 证 明 生 活 方 式 干 预 在 全 世 界 范 围 的 有 效 性 和 可 行 性, 而 且 显 示 中 等 强 度 的 干 预 既 有 效 又 能 为 广 大 人 群 接 受 并 常 年 坚 持 17

三 物 干 预 预 防 糖 尿 病 的 可 行 性 我 国 大 庆 的 研 究 表 明 生 活 方 式 干 预 使 胰 岛 素 抵 抗 较 轻 组 的 IGT 者 每 百 人 年 糖 尿 病 发 病 危 险 下 降 44.3%, 而 在 胰 岛 素 抵 抗 严 重 组 仅 下 降 28.8% 国 外 的 研 究 发 现 生 活 方 式 干 预 在 非 肥 胖 者 糖 尿 病 每 百 人 年 发 病 危 险 下 降 63%, 在 肥 胖 者 每 百 人 年 发 病 危 险 下 降 49%, 在 OGTT2 小 时 血 糖 <153mg/dl 者 每 百 人 年 发 病 危 险 下 降 75%, 在 OGTT2 小 时 血 糖 >173mg/dl 者 每 百 人 年 发 病 危 险 下 降 47%. 即 有 相 当 数 量 的 IGT 者 对 生 活 方 式 干 预 的 效 果 尚 不 满 意, 需 考 虑 药 物 干 预. 目 前 在 全 世 界 有 几 个 药 物 干 预 预 防 糖 尿 病 的 临 床 试 验, 如 二 甲 双 胍 阿 卡 波 糖 和 胰 岛 素 增 敏 剂 国 内 外 的 研 究 都 证 明 药 物 干 预 预 防 糖 尿 病 也 是 有 效 的 四 如 何 进 行 IGT IFG 人 群 的 生 活 方 式 和 药 物 干 预 因 人 群 中 逾 50%2 型 糖 尿 病 病 例 只 有 经 过 筛 查 才 能 检 出, 故 推 荐 对 下 述 高 危 人 群 进 行 筛 查 : ( 一 )IGT IFG 人 群 的 筛 查 : 筛 查 方 法 : 推 荐 应 用 OGTT, 进 行 OGTT 有 困 难 的 情 况 下 可 仅 监 测 空 腹 血 糖 但 仅 监 测 空 腹 血 糖 会 有 漏 诊 的 可 能 性 1 筛 查 人 群 重 点 筛 查 人 群 为 年 龄 45 岁 者, 特 别 是 45 岁 伴 超 重 (BMI 24) 者 若 筛 查 结 果 正 常,3 年 后 重 复 检 查 年 龄 小 于 45 岁 者, 有 其 他 危 险 因 素 : 肥 胖 (BMI 28); 糖 尿 病 者 的 一 级 亲 属 ; 高 危 种 族 ; 有 巨 大 儿 ( 出 生 体 重 4Kg) 生 产 史 或 妊 娠 糖 尿 病 史 ; 有 高 血 压 ( 血 压 140/90mmHg);HDL-C 35mg/dl(0.91mmol/L) 及 TG 250 mg/dl(2.75mmol/l); 曾 为 糖 耐 量 受 损 及 ( 或 ) 空 腹 血 糖 受 损 者 如 果 筛 查 结 果 正 常,3 年 后 重 复 检 查 ( 参 见 糖 尿 病 的 一 级 预 防 部 分 ) 2 空 腹 血 糖 测 定 应 早 晨 过 夜 空 腹 至 少 8 小 时 后 进 行 ( 二 ) 生 活 方 式 和 药 物 干 预 1 生 活 方 式 干 预 相 对 中 等 程 度 地 纠 正 生 活 方 式 就 会 产 生 效 益 一 般 要 求 : 主 食 减 少 2~3 两 / 日 ; 运 动 增 加 150 分 钟 / 周 ; 体 重 减 少 5%~7% 改 变 生 活 方 式 的 目 标 是 : (1) 使 BMI 达 到 或 接 近 24, 或 体 重 至 少 减 少 5%~7% (2) 至 少 减 少 每 日 总 热 量 400~500cal (3) 饱 和 脂 肪 酸 摄 入 占 总 脂 肪 酸 摄 入 的 30% 以 下 (4) 体 力 活 动 增 加 到 250~300 分 钟 / 周 2 药 物 干 预 什 么 人 群 需 要 进 行 药 物 干 预? 什 么 时 候 开 始 进 行 药 物 干 预? 应 用 何 种 药 物 干 预? 干 预 要 进 行 多 久 抑 或 终 生? 这 些 都 需 要 进 一 步 考 虑, 目 前, 仅 将 药 物 干 预 作 为 生 活 方 式 干 预 的 辅 助 方 法 关 于 1 型 糖 尿 病 高 危 人 群 的 筛 查 与 干 预 的 问 题 因 为 1 型 糖 尿 病 患 病 率 低, 不 推 荐 普 遍 筛 查, 也 不 推 荐 高 危 人 群 筛 查 9 糖 尿 病 的 三 级 预 防 一 糖 尿 病 的 一 级 预 防 18 糖 尿 病 的 一 级 预 防 是 预 防 糖 尿 病 的 发 生, 包 括 在 一 般 人 群 中 宣 传 糖 尿 病 的 防 治 知 识, 如 宣 传 糖 尿 病 的 定 义 症 状 体 征 常 见 的 并 发 症 以 及 危 险 因 素, 提 倡 健 康 的 行 为, 如 合 理 饮 食 适 量 运 动 戒 烟 限 酒 心 理 平 衡 ; 在 重 点 人 群 中 开 展 糖 尿 病 筛 查, 一 旦 发 现 有 糖 耐 量 受 损 (IGT) 或 空 腹 血 糖 受 损 (IFG), 应 及 早 实 行 干 预, 以 降 低 糖 尿 病 的 发 病 率 ( 一 ) 在 重 点 人 群 中 加 强 糖 尿 病 筛 查, 以 尽 早 发 现 糖 尿 病 重 点 人 群 为 : 1 年 龄 45 岁,BMI 24, 以 往 有 IGT 或 IFG 者

2 有 糖 尿 病 家 族 史 者 3 有 高 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 降 低 ( 35mg/dl 即 0.91mmol/L) 和 ( 或 ) 高 甘 油 三 酯 血 症 ( 250mg/dl, 即 2.75mmol/L) 者 4 有 高 血 压 ( 成 人 血 压 140/90mmHg) 和 ( 或 ) 心 脑 血 管 病 变 者 5 年 龄 30 岁 的 妊 娠 妇 女 ; 有 妊 娠 糖 尿 病 史 者 ; 曾 有 分 娩 巨 大 儿 ( 出 生 体 重 4kg) 者 ; 有 不 能 解 释 的 滞 产 者 ; 有 多 囊 卵 巢 综 合 征 的 妇 女 6 常 年 不 参 加 体 力 活 动 者 7 使 用 一 些 特 殊 药 物 者, 如 糖 皮 质 激 素 利 尿 剂 等 ( 二 ) 在 重 点 人 群 中 预 防 糖 尿 病 的 措 施 1 糖 尿 病 教 育, 特 别 是 糖 尿 病 危 险 因 素 的 控 制, 如 肥 胖 活 动 少 不 适 当 的 营 养 及 生 活 方 式 等 2 加 强 筛 查, 尽 早 检 出 糖 尿 病 可 采 用 以 下 方 法 : (1) 利 用 分 期 分 批 进 行 特 殊 人 群 体 检, 如 干 部 体 检 单 位 集 中 体 检 (2) 利 用 其 他 个 别 的 体 检 方 式, 如 司 机 体 检 婚 前 体 检 出 国 前 体 检 (3) 通 过 各 级 医 院 门 诊 检 查 (4) 加 强 对 非 内 分 泌 专 科 医 生 的 培 训, 使 之 能 尽 早 发 现 糖 尿 病 (5) 对 于 一 些 因 大 血 管 病 变 高 血 脂 肥 胖 及 其 他 与 糖 尿 病 有 关 的 疾 病 住 院 者, 进 行 常 规 筛 查 筛 查 的 方 法 可 采 用 空 腹 血 糖 (FPG) 或 口 服 75g 葡 萄 糖 负 荷 后 2 小 时 血 糖 (2hPG), 结 果 判 断 详 见 糖 尿 病 的 诊 断 及 分 型 部 分 ( 三 ) 糖 耐 量 受 损 的 干 预 详 见 2 型 糖 尿 病 高 危 人 群 的 筛 查 及 干 预 部 分 ( 四 ) 一 级 预 防 的 目 标 1 纠 正 可 控 制 的 糖 尿 病 危 险 因 素, 降 低 糖 尿 病 发 病 率 2 提 高 糖 尿 病 的 检 出 率, 尽 早 发 现 和 及 时 处 理 糖 尿 病 二 糖 尿 病 的 二 级 预 防 糖 尿 病 的 二 级 预 防, 即 对 已 诊 断 的 糖 尿 病 患 者 预 防 糖 尿 病 并 发 症, 主 要 是 慢 性 并 发 症 防 治 糖 尿 病 并 发 症 的 关 键 是 尽 早 和 尽 可 能 地 控 制 好 患 者 的 血 糖 血 压 纠 正 血 脂 紊 乱 和 肥 胖, 戒 烟 等 导 致 并 发 症 的 危 险 因 素 对 2 型 糖 尿 病 患 者 定 期 进 行 糖 尿 病 并 发 症 以 及 相 关 疾 病 的 筛 查, 了 解 患 者 有 无 糖 尿 病 并 发 症 以 及 有 关 的 疾 病 或 代 谢 紊 乱, 如 高 血 压 血 脂 紊 乱 或 心 脑 血 管 疾 病 等, 以 加 强 相 关 的 治 疗 措 施, 全 面 达 到 治 疗 的 目 标 ( ) 代 谢 控 制 和 治 疗 的 目 标 对 于 所 有 的 糖 尿 病 患 者, 应 加 强 糖 尿 病 并 发 症 教 育, 如 并 发 症 的 种 类 危 害 性 严 重 性 极 其 危 险 因 素 等 和 预 防 措 施 包 括 提 倡 健 康 的 生 活 方 式 如 戒 烟 等 在 糖 尿 病 治 疗 方 面, 应 该 强 调 : (1) 非 药 物 治 疗 的 重 要 性 : 无 论 1 型 还 是 2 型 糖 尿 病 患 者, 生 活 方 式 调 整 是 基 础 治 疗 根 据 患 者 的 实 际 情 况, 如 工 作 生 活 条 件 等, 来 决 定 适 合 的 饮 食 和 运 动 治 疗 方 案 (2) 对 于 每 个 糖 尿 病 患 者, 都 应 要 求 达 到 血 糖 控 制 目 标 (3) 对 1 型 糖 尿 病 患 者, 应 该 尽 早 地 开 始 行 胰 岛 素 治 疗, 在 加 强 血 糖 监 测 的 基 础 上, 控 制 好 全 天 的 血 糖, 保 护 残 存 的 胰 岛 β 细 胞 功 能 (4) 必 须 强 调 糖 尿 病 治 疗 要 全 面 达 标, 即 除 了 血 糖 控 制 满 意 外, 还 要 求 血 脂 血 压 正 常 或 接 近 正 常, 体 重 保 持 在 正 常 范 围, 并 有 良 好 的 精 神 状 态 循 证 医 学 的 研 究 已 经 证 实, 良 好 地 控 制 血 糖 可 以 使 糖 尿 病 微 血 管 并 发 症 发 生 率 明 显 下 降, 而 要 使 大 血 管 病 变 发 生 率 下 降, 除 控 制 高 血 糖 外, 对 血 压 的 控 制 和 血 脂 紊 乱 的 纠 正 以 及 戒 烟 等 也 至 关 重 要 (5) 加 强 糖 尿 病 教 育, 使 患 者 掌 握 有 关 知 识 积 极 开 展 和 推 广 自 我 血 糖 监 测 技 术, 教 会 患 者 如 何 监 测 血 糖 以 及 如 何 掌 握 监 测 的 频 度, 对 用 胰 岛 素 治 疗 的 患 者, 应 学 会 自 己 调 整 胰 岛 素 用 量 的 方 法 (6) 加 强 糖 尿 病 专 业 与 有 关 专 业 的 协 作, 开 展 多 学 科 协 作 进 行 糖 尿 病 临 床 和 研 究 工 作, 为 糖 尿 病 患 者 提 供 有 科 学 依 据 的 高 质 量 的 和 便 捷 的 综 合 服 务, 减 轻 患 者 的 经 济 负 担 19

( 二 ) 糖 尿 病 并 发 症 筛 查 对 于 新 发 现 的 糖 尿 病 患 者, 尤 其 是 2 型 糖 尿 病 患 者, 应 尽 可 能 早 地 进 行 并 发 症 筛 查, 以 尽 早 发 现 和 处 理 初 步 检 查 项 目 应 包 括 : (1) 眼 : 视 力 扩 瞳 查 眼 底 (2) 心 脏 : 标 准 12 导 联 心 电 图 卧 位 和 立 位 血 压 (3) 肾 脏 : 尿 常 规 镜 检 24 小 时 尿 白 蛋 白 定 量 或 尿 白 蛋 白 与 肌 酐 比 值 血 肌 酐 和 尿 素 氮 (4) 神 经 系 统 : 四 肢 腱 反 射 立 卧 位 血 压 音 叉 振 动 觉 或 尼 龙 丝 触 觉 (5) 足 : 足 背 动 脉 胫 后 动 脉 搏 动 情 况 和 缺 血 表 现 皮 肤 色 泽 有 否 破 溃 溃 疡 真 菌 感 染 胼 胝 毳 毛 脱 落 等 询 问 有 关 症 状 (6) 血 液 生 化 检 查 : 血 脂 ( 总 胆 固 醇 甘 油 三 酯 LDL-C HDL-C) 尿 酸 电 解 质 必 要 时 做 进 一 步 检 查, 如 对 于 眼 底 病 变 可 疑 者 或 有 增 殖 前 期, 增 殖 期 视 网 膜 病 变 者, 应 进 一 步 做 眼 底 荧 光 造 影 有 下 肢 缺 血 者, 可 行 多 普 勒 超 声 检 查 血 流 测 定 肱 动 脉 与 足 背 动 脉 血 压 比 值 疑 有 心 血 管 病 变 者, 可 行 肌 酐 清 除 率 测 定 怀 疑 有 神 经 病 变 者, 行 神 经 传 导 速 度 测 定 痛 觉 阈 值 测 定 等 对 于 青 少 年 发 病 的 和 怀 疑 有 1 型 糖 尿 病 可 能 的 患 者, 查 胰 岛 细 胞 抗 体 胰 岛 素 抗 体 和 谷 氨 酸 脱 羧 酶 抗 体 以 及 血 胰 岛 素 或 C 肽 水 平 等 对 于 有 胰 岛 素 抵 抗 表 现 的 患 者 测 定 空 腹 血 胰 岛 素 等 完 成 并 发 症 筛 查 后, 决 定 患 者 随 访 时 间 及 下 一 步 处 理 对 于 无 并 发 症 的 患 者, 原 则 上,2 型 糖 尿 病 患 者 应 每 年 筛 查 1 次 1 型 糖 尿 病 患 者 如 首 次 筛 查 正 常,3~5 年 后 应 每 年 筛 查 1 次 有 条 件 者, 应 利 用 计 算 机 建 立 糖 尿 病 资 料 库, 以 便 于 随 访 和 开 展 临 床 研 究 三 糖 尿 病 的 三 级 预 防 糖 尿 病 的 三 级 预 防 就 是 减 少 糖 尿 病 的 残 废 率 和 死 亡 率, 改 善 糖 尿 病 患 者 的 生 活 质 量 DCCT 试 验 和 UKPDS 试 验 均 已 证 实, 严 格 地 控 制 好 血 糖 可 以 降 低 糖 尿 病 患 者 的 病 死 率 和 残 废 率 通 过 有 效 的 治 疗, 慢 性 并 发 症 的 发 展 在 早 期 是 可 能 终 止 或 逆 转 的 糖 尿 病 并 发 症 的 防 治, 详 见 各 有 关 部 分 需 特 别 强 调 的 是 :1 糖 尿 病 并 发 症 的 发 病 机 制 方 面 有 许 多 相 似 之 处, 因 而, 并 发 症 的 预 防 和 治 疗 也 有 其 基 本 的 原 则 这 些 基 本 原 则 包 括 : 尽 可 能 使 血 糖 降 至 正 常 或 接 近 正 常 ; 控 制 好 血 压 血 脂 ; 提 倡 健 康 的 生 活 方 式 ; 选 择 科 学 的 治 疗 方 法, 定 期 随 访 ; 建 立 相 互 信 任 的 医 患 关 系, 患 者 要 学 习 和 应 用 糖 尿 病 及 其 相 关 疾 病 的 医 疗 护 理 和 保 健 知 识, 医 生 要 充 分 调 动 患 者 及 其 家 属 的 积 极 性, 使 之 能 够 处 理 常 见 的 糖 尿 病 及 其 有 关 的 问 题 2 糖 尿 病 的 一 级 预 防 主 要 是 在 社 区 完 成, 在 政 府 有 关 部 门 领 导 和 支 持 下, 需 要 社 会 各 有 关 方 面 的 帮 助 和 支 持, 加 强 社 会 的 组 织 和 动 员 二 级 预 防 是 在 综 合 性 医 院 糖 尿 病 专 科 指 导 下, 使 糖 尿 病 患 者 得 到 更 好 的 管 理 教 育 护 理 保 健 与 治 疗 三 级 预 防 需 要 多 学 科 的 共 同 努 力 社 区 医 疗 单 位 的 关 心 督 促 与 随 访 帮 助, 需 要 综 合 防 治 与 专 科 医 疗 相 结 合, 确 保 患 者 得 到 合 理 的 有 效 治 疗 10 糖 尿 病 的 管 理 和 教 育 20 糖 尿 病 是 一 种 复 杂 的 慢 性 终 身 性 疾 病, 因 此 对 糖 尿 病 的 治 疗 是 一 项 长 期 并 随 病 程 的 进 展 不 断 调 整 的 管 理 过 程 糖 尿 病 的 管 理 除 了 包 括 根 据 糖 尿 病 的 自 然 病 程 和 病 情 及 时 调 整 糖 尿 病 的 治 疗 方 案 外, 还 包 括 对 糖 尿 病 患 者 的 教 育 帮 助 患 者 掌 握 糖 尿 病 自 我 管 理 的 技 巧 对 糖 尿 病 并 发 症 的 监 测 和 治 疗, 以 及 对 糖 尿 病 患 者 相 关 数 据 的 系 统 管 理 糖 尿 病 的 管 理 应 该 是 连 续 和 全 面 的 对 糖 尿 病 的 管 理 不 仅 需 要 利 用 医 院 的 资 源, 还 需 要 尽 量 利 用 社 会 的 资 源 一 参 加 糖 尿 病 管 理 的 相 关 人 员 相 关 人 员 包 括 : 内 分 泌 科 或 糖 尿 病 专 科 医 生 糖 尿 病 专 科 护 士

营 养 师 眼 科 医 生 心 脏 科 医 生 神 经 科 医 生 肾 内 科 医 生 妇 产 科 医 生 心 理 医 生 足 科 医 生 其 他 医 务 人 员 以 及 在 政 府 和 非 政 府 组 织 工 作 的 与 糖 尿 病 管 理 相 关 的 工 作 人 员 在 参 与 糖 尿 病 管 理 的 人 员 中, 糖 尿 病 患 者 普 通 内 科 医 生 内 分 泌 科 或 糖 尿 病 专 科 医 生 和 糖 尿 病 教 育 护 士 不 但 是 糖 尿 病 管 理 的 核 心 和 组 织 者, 还 是 与 糖 尿 病 相 关 资 源 的 整 合 者 参 加 糖 尿 病 管 理 的 人 员 和 组 织 形 式, 应 尽 量 利 用 现 有 的 条 件, 组 织 相 关 人 员 和 动 员 社 会 资 源 对 糖 尿 病 患 者 进 行 共 同 的 关 护 二 糖 尿 病 管 理 和 教 育 的 组 织 糖 尿 病 管 理 和 教 育 的 最 有 效 的 形 式 是 有 计 划 有 程 序 地 对 糖 尿 病 患 者 进 行 管 理 和 教 育 负 责 糖 尿 病 管 理 的 人 员 要 根 据 当 地 的 现 有 条 件, 书 面 制 订 符 合 当 前 糖 尿 病 管 理 标 准 的 糖 尿 病 管 理 的 流 程 和 常 规 ( 管 理 手 册 ), 并 力 争 予 以 落 实 和 实 施 糖 尿 病 教 育 应 被 视 为 糖 尿 病 管 理 中 必 不 可 少 的 组 成 部 分, 而 不 是 对 治 疗 的 补 充 ( ) 提 供 高 质 量 糖 尿 病 管 理 和 教 育 的 组 织 机 构 与 糖 尿 病 相 关 的 医 务 人 员 书 面 的 糖 尿 病 管 理 流 程 和 常 规 提 供 糖 尿 病 教 育 的 设 施 为 糖 尿 病 患 者 提 供 相 关 的 信 息 电 子 和 书 面 记 载 患 者 病 程 检 查 结 果 和 治 疗 过 程 的 详 细 记 录, 系 统 地 召 回 患 者 进 行 定 期 复 查 的 机 制 提 供 与 糖 尿 病 相 关 化 验 和 检 查 的 实 验 室 对 糖 尿 病 管 理 的 质 量 进 行 监 督 和 评 估 的 机 制 对 参 加 糖 尿 病 管 理 的 人 员 进 行 再 教 育 的 机 制 ( 二 ) 糖 尿 病 管 理 中 所 提 供 的 基 本 服 务 对 患 者 的 定 期 随 访 和 对 糖 尿 病 管 理 方 案 的 定 期 调 整 每 年 一 次 的 常 规 并 发 症 检 查 糖 尿 病 教 育 急 诊 热 线 眼 科 心 脏 ( 内 外 ) 科 肾 内 科 血 管 外 科 会 诊 内 科 和 产 科 的 共 同 门 诊 三 糖 尿 病 管 理 和 教 育 的 内 容 ( ) 初 诊 糖 尿 病 患 者 (1) 糖 尿 病 分 型 和 治 疗 方 案 的 确 定 (2) 糖 尿 病 相 关 病 史 伴 随 疾 病 生 活 方 式 和 并 发 症 的 评 估 ( 表 10-1) (3) 糖 尿 病 知 识 和 自 我 管 理 技 巧 评 估 在 该 阶 段 患 者 应 该 掌 握 的 糖 尿 病 知 识 和 管 理 技 巧 为 : 什 么 是 糖 尿 病? 它 的 危 害 性 适 应 新 情 况 的 基 本 能 力 饮 食 控 制 运 动 和 戒 烟 的 基 本 知 识 胰 岛 素 的 注 射 方 法 ( 二 ) 糖 尿 病 被 诊 断 至 少 1 个 月 以 后 的 患 者 (1) 对 糖 尿 病 治 疗 方 案 的 评 估 和 调 整 (2) 对 新 诊 断 的 糖 尿 病 患 者 糖 尿 病 并 发 症 的 继 续 评 估 和 长 期 患 糖 尿 病 者 糖 尿 病 并 发 症 的 常 21

规 评 估 ( 表 10-2) (3) 根 据 并 发 症 的 情 况 对 糖 尿 病 血 糖 控 制 方 案 进 行 调 整 和 并 发 症 的 治 疗 (4) 在 该 阶 段 患 者 应 该 掌 握 的 糖 尿 病 知 识 和 管 理 技 巧 为 : 对 糖 尿 病 更 深 入 和 全 面 的 了 解 糖 尿 病 控 制 的 目 标 如 何 指 定 个 体 化 的 饮 食 运 动 方 案 自 我 血 糖 检 测, 对 检 测 结 果 的 解 释, 如 何 根 据 血 糖 结 果 调 整 饮 食 运 动 和 胰 岛 素 用 量 尿 糖 和 尿 酮 体 的 检 测 及 意 义 口 服 药 物 和 胰 岛 素 知 识 糖 尿 病 急 慢 性 并 发 症 的 防 治, 血 管 病 变 的 危 险 因 素 足 部 皮 肤 口 腔 护 理 妊 娠 和 生 病 期 间 的 对 策 与 糖 尿 病 防 治 有 关 的 卫 生 保 健 系 统 和 社 会 资 源 的 利 用 a) 糖 尿 病 管 理 内 容 完 成 情 况 的 检 查 和 重 点 的 确 定 对 每 个 患 者 糖 尿 病 管 理 的 效 果 和 执 行 情 况 应 建 立 书 面 记 录 或 数 据 库, 定 期 对 糖 尿 病 管 理 内 容 的 完 成 情 况 进 行 检 查 并 对 不 足 之 处 进 行 重 点 加 强 表 10-1 初 诊 记 录 22

病 史 日 期 糖 尿 病 发 病 情 况 饮 食 习 惯 与 糖 尿 病 饮 食 计 划 每 日 体 力 活 动 与 运 动 降 血 糖 药 物 血 糖 监 测 糖 尿 病 教 育 糖 尿 病 并 发 症 微 血 管 病 变 大 血 管 病 变 其 他 糖 尿 病 危 险 因 素 糖 尿 病 并 发 症 的 危 险 因 素 大 血 管 病 变 的 危 险 因 素 相 关 的 病 史 相 关 的 家 族 史 治 疗 的 副 作 用 低 血 糖 其 他 其 他 人 的 支 持 体 格 检 查 日 期 体 重 身 高 和 体 质 指 数 眼 睛 神 经 系 统 心 血 管 系 统 足 肌 肉 和 骨 关 节 系 统 甲 状 腺 口 腔 腹 部 皮 肤 注 射 部 位 ( 如 需 要 ) 其 他 需 要 做 的 体 格 检 查 实 验 室 检 查 日 期 空 腹 及 餐 后 血 糖 糖 化 血 红 蛋 白 (HbA1c) * 病 史 体 检 和 化 验 检 查 可 血 浆 总 胆 固 醇, 甘 油 三 酯,LDL-C 分 几 次 进 行, 先 做 最 重 要 的, 每 和 HDL-C 完 成 一 项 时 要 记 录 完 成 日 期 血 肌 酐 表 10-2 随 诊 记 录 尿 微 量 白 蛋 白 或 尿 蛋 白 * 心 电 图 ( 如 需 要 ) 23

日 期 每 次 随 诊 时 评 价 血 糖 控 制 检 查 治 疗 计 划 体 重 ( 如 需 要 ) 血 压 ( 如 需 要 ) 检 查 足 部 ( 如 需 要 ) 评 价 对 治 疗 的 顺 应 性 解 决 其 他 问 题 每 4~6 个 月 1 次 病 史 和 体 检 体 重 血 压 检 查 足 部 检 查 和 自 我 检 测 的 准 确 性 化 验 空 腹 餐 后 血 糖 糖 化 血 红 蛋 白 (HbA1c) 血 脂 ( 如 需 要 ) 转 诊 给 专 家 ( 如 需 要 ) 每 年 1 次 全 面 的 病 史 和 体 检 检 查 重 复 初 诊 时 的 化 验 检 查 并 发 症 微 血 管 病 变 大 血 管 病 变 其 他 病 变 讨 论 治 疗 计 划 转 诊 给 专 家 ( 如 需 要 ) 转 诊 给 教 育 护 士 / 营 养 师 ( 如 需 要 ) * 可 在 多 次 随 诊 中 完 成 11 糖 尿 病 的 治 疗 一 糖 尿 病 治 疗 的 原 则 和 代 谢 控 制 的 目 标 24 限 于 目 前 的 医 学 水 平, 糖 尿 病 还 是 一 种 不 可 根 治 的 慢 性 疾 病, 因 此 糖 尿 病 需 要 持 续 的 医 疗 照 顾 从

生 物 医 学 的 角 度, 糖 尿 病 的 治 疗 目 标 是 通 过 纠 正 糖 尿 病 患 者 不 良 的 生 活 方 式 和 代 谢 紊 乱 以 防 止 急 性 并 发 症 的 发 生 和 减 低 慢 性 并 发 症 的 风 险 但 是 在 对 糖 尿 病 的 管 理 过 程 中, 提 高 糖 尿 病 患 者 的 生 活 质 量 和 保 持 良 好 的 心 理 状 态 也 是 糖 尿 病 重 要 的 治 疗 目 标 因 此, 在 糖 尿 病 管 理 小 组 中, 患 者 本 人 是 关 键 的 成 员, 任 何 治 疗 方 案 的 实 施 都 要 考 虑 到 患 者 个 体 化 的 要 求 并 不 可 忽 略 患 者 的 家 庭 和 其 他 的 心 理 因 素 糖 尿 病 的 治 疗 应 是 综 合 性 的 治 疗 综 合 性 的 第 一 层 含 义 是 : 糖 尿 病 的 治 疗 是 包 括 饮 食 控 制 运 动 血 糖 监 测 糖 尿 病 自 我 管 理 教 育 和 药 物 治 疗 综 合 性 的 第 二 层 含 义 是 : 虽 然 糖 尿 病 主 要 是 根 据 高 血 糖 确 诊 因 而 需 要 医 疗 照 顾, 但 对 大 多 数 的 2 型 糖 尿 病 患 者 而 言, 往 往 同 时 伴 有 代 谢 综 合 征 的 其 他 表 现, 如 高 血 压 血 脂 异 常 等, 所 以 糖 尿 病 的 治 疗 应 是 包 括 降 糖 降 压 调 脂 和 改 变 不 良 生 活 习 惯 如 戒 烟 等 措 施 的 综 合 治 疗 糖 尿 病 的 控 制 目 标 见 表 11-1 表 11-1 糖 尿 病 的 控 制 目 标 ( 亚 洲 - 太 平 洋 地 区 2 型 糖 尿 病 政 策 组 ) 理 想 良 好 差 血 糖 (mmol/l) 空 腹 4.4~6.1 7.0 >7.0 非 空 腹 4.4~8.0 10.0 >10.0 HbA1c(%) <6.5 6.5~7.5 >7.5 血 压 (mmhg) <130/80 >130/80~ 140/90 <140/90 BMI(kg/m 2 ) 男 性 <25 <27 27 女 性 <24 <26 26 TC(mmol/L) <4.5 4.5 6.0 HDL-C(mmol/L) >1.1 1.1~0.9 <0.9 TG(mmol/L) <1.5 1.5~2.2 >2.2 LDL-C(mmol/L)* <2.6 2.6~3.3 >3.3 * 根 据 2003 年 美 国 糖 尿 病 学 会 临 床 指 南 二 生 活 方 式 的 干 预 ( ) 饮 食 饮 食 治 疗 是 所 有 糖 尿 病 治 疗 的 基 础, 是 糖 尿 病 自 然 病 程 中 任 何 阶 段 预 防 和 控 制 糖 尿 病 必 不 可 少 的 措 施, 不 良 的 饮 食 习 惯 还 可 导 致 相 关 的 心 血 管 危 险 因 素 如 高 血 压 血 脂 异 常 和 肥 胖 1 饮 食 治 疗 的 目 标 和 原 则 (1) 控 制 体 重 在 正 常 范 围 内 (2) 单 独 或 配 合 药 物 治 疗 来 获 得 理 想 的 代 谢 控 制 ( 包 括 血 糖 血 脂 血 压 ), 有 利 于 对 糖 尿 病 慢 性 并 发 症 的 预 防 (3) 饮 食 治 疗 应 个 体 化 即 在 制 定 饮 食 计 划 时, 除 了 要 考 虑 到 饮 食 治 疗 的 一 般 原 则 外, 还 要 考 虑 到 糖 尿 病 的 类 型 生 活 方 式 文 化 背 景 社 会 经 济 地 位 是 否 肥 胖 治 疗 情 况 并 发 症 和 个 人 饮 食 的 喜 好 对 于 年 轻 的 1 型 糖 尿 病 患 者, 供 应 合 适 的 能 量 和 营 养 来 确 保 正 常 的 生 长 和 发 育, 并 使 饮 食 治 疗 和 胰 岛 素 治 疗 得 到 良 好 的 配 合 对 于 年 轻 的 2 型 糖 尿 病 患 者, 供 应 合 适 的 能 量 和 营 养 来 确 保 正 常 的 生 长 和 发 育, 减 少 胰 岛 素 抵 抗, 帮 助 患 者 养 成 良 好 的 饮 食 习 惯, 并 使 饮 食 治 疗 和 药 物 治 疗 运 动 得 到 良 好 的 配 合 对 于 妊 娠 和 哺 乳 妇 女, 供 应 合 适 的 能 量 和 营 养 来 确 保 胎 儿 正 常 的 生 长 和 发 育 并 使 代 谢 得 到 良 好 的 控 制 对 于 老 年 糖 尿 病 患 者, 供 应 合 适 的 能 量 和 营 养 并 要 考 虑 到 心 理 社 会 因 素 25

对 于 使 用 胰 岛 素 和 促 胰 岛 素 分 泌 剂 者, 通 过 教 育 患 者 掌 握 糖 尿 病 自 我 管 理 的 技 巧, 减 少 或 防 止 低 血 糖 ( 包 括 运 动 后 低 血 糖 ) 发 生 的 危 险 性 (4) 膳 食 总 热 量 的 20%~30% 应 来 自 脂 肪 和 油 料, 其 中 少 于 1/3 的 热 量 来 自 于 饱 和 脂 肪, 单 不 饱 和 脂 肪 酸 和 多 不 饱 和 脂 肪 酸 之 间 要 达 到 平 衡 如 患 者 的 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 水 平 100mg/dl(2 6mmol/L), 应 使 饱 和 脂 肪 酸 的 摄 入 量 少 于 总 热 量 的 10% 食 物 中 的 胆 固 醇 含 量 应 <300 mg/d 如 患 者 的 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 水 平 100mg/dl(2 6mmol/L), 食 物 中 的 胆 固 醇 含 量 应 减 少 至 <200 mg/d (5) 碳 水 化 合 物 所 提 供 的 热 量 应 占 总 热 量 的 55%~65%, 应 鼓 励 患 者 多 摄 入 复 合 碳 水 化 合 物 及 富 含 可 溶 性 食 物 纤 维 素 的 碳 水 化 合 物 和 富 含 纤 维 的 蔬 菜 对 碳 水 化 合 物 总 热 量 的 控 制 比 控 制 种 类 更 重 要 在 碳 水 化 合 物 总 热 量 得 到 控 制 的 前 提 下, 没 有 必 要 严 格 限 制 蔗 糖 的 摄 入 量 (6) 蛋 白 质 不 应 超 过 需 要 量, 即 不 多 于 总 热 量 的 15% 有 微 量 白 蛋 白 尿 的 患 者, 蛋 白 质 的 摄 入 量 应 限 制 在 低 于 0.8~1.0g/kg 体 重 之 内 有 显 性 蛋 白 尿 的 患 者, 蛋 白 质 的 摄 入 量 应 限 制 在 低 于 0.8g/kg 体 重 (7) 限 制 饮 酒, 特 别 是 肥 胖 高 血 压 和 ( 或 ) 高 甘 油 三 酯 血 症 的 患 者 酒 精 可 引 起 应 用 促 胰 岛 素 分 泌 剂 或 胰 岛 素 治 疗 的 患 者 出 现 低 血 糖 为 防 止 酒 精 引 起 的 低 血 糖, 饮 酒 的 同 时 应 摄 入 适 量 的 碳 水 化 合 物 (8) 可 用 无 热 量 非 营 养 性 甜 味 剂 (9) 食 盐 限 量 在 6g/d 以 内, 尤 其 是 高 血 压 患 者 (10) 妊 娠 的 糖 尿 病 患 者 应 注 意 叶 酸 的 补 充 以 防 止 新 生 儿 缺 陷 钙 的 摄 入 量 应 保 证 1000~ 1500mg/d, 以 减 少 发 生 骨 质 疏 松 的 危 险 性 ( 二 ) 运 动 具 有 充 沛 体 力 活 动 的 生 活 方 式 可 加 强 心 血 管 系 统 的 功 能 和 体 能 感 觉, 改 善 胰 岛 素 的 敏 感 性 改 善 血 压 和 血 脂 经 常 性 的 运 动 可 改 善 血 糖 的 控 制 并 减 少 降 糖 药 物 的 用 量 因 此, 运 动 治 疗 应 成 为 所 有 糖 尿 病 患 者 糖 尿 病 管 理 方 案 中 的 一 个 必 不 可 少 的 组 成 部 分 所 有 患 者 均 应 在 制 定 运 动 计 划 之 前 进 行 医 学 检 查 1 运 动 治 疗 的 原 则 运 动 治 疗 的 原 则 是 适 量 经 常 性 和 个 体 化 运 动 计 划 的 制 定 要 在 医 务 人 员 的 指 导 下 进 行 以 保 持 健 康 为 目 的 的 体 力 活 动 为 每 日 至 少 30 分 钟 中 等 强 度 的 活 动, 如 慢 跑 快 走 骑 自 行 车 游 泳 等 但 是, 运 动 项 目 要 和 患 者 的 年 龄 健 康 状 况 社 会 经 济 文 化 背 景 相 适 应, 即 运 动 的 项 目 和 运 动 量 要 个 体 化 应 将 体 力 活 动 融 入 到 日 常 的 生 活 中, 如 尽 量 少 用 汽 车 代 步 和 乘 电 梯 等 运 动 的 强 度 可 根 据 运 动 一 小 时 后 的 心 率 与 预 期 最 大 心 率 间 的 关 系 ( 有 自 主 神 经 病 变 者 不 适 用 ) 来 估 计 ( 表 11-2) 2 运 动 治 疗 的 安 全 性 运 动 治 疗 不 应 只 强 调 运 动 的 益 处 而 且 要 注 意 和 避 免 运 动 可 能 引 起 的 危 险, 如 运 动 有 导 致 冠 心 病 患 者 发 生 心 绞 痛 心 肌 梗 死 或 心 律 失 常 的 危 险 性 ; 有 增 殖 性 视 网 膜 病 变 的 患 者 有 发 生 玻 璃 体 积 血 的 可 能 性 ; 有 神 经 病 变 的 患 者 有 发 生 下 肢 ( 特 别 是 足 部 ) 外 伤 的 危 险 性 所 有 糖 尿 病 患 者 在 运 动 之 前 应 做 相 应 的 检 查 (1) 运 动 与 血 糖 变 化 : 所 有 接 受 胰 岛 素 和 促 胰 岛 素 分 泌 剂 治 疗 的 糖 尿 病 患 者 均 应 了 解 运 动 对 血 糖 的 急 性 影 响 除 非 在 非 常 高 的 血 糖 水 平 ( 如 >15mmol/L) 的 情 况 下, 低 到 中 等 强 度 的 运 动 可 在 运 动 中 和 运 动 后 降 低 血 糖 的 水 平, 增 加 发 生 低 血 糖 的 危 险 性 因 此, 应 注 意 根 据 运 动 前 后 血 糖 的 变 化 调 整 胰 岛 素 和 促 胰 岛 素 分 泌 剂 的 剂 量, 和 在 运 动 前 和 运 动 中 增 加 碳 水 化 合 物 的 摄 入 量 相 反, 高 强 度 的 运 动 可 在 运 动 中 和 运 动 后 的 一 段 时 间 内 增 高 血 糖 的 水 平 并 有 可 能 造 成 持 续 性 的 高 血 糖, 在 1 型 糖 尿 病 患 者 或 运 动 前 血 糖 已 明 显 增 高 的 患 者, 高 强 度 的 运 动 还 可 诱 发 酮 症 或 酮 症 酸 中 毒, 因 此, 应 在 血 糖 得 到 良 好 控 制 后 进 行 运 动 运 动 前, 应 避 免 在 运 动 中 要 使 用 的 肢 体 注 射 胰 岛 素 使 用 促 胰 岛 素 分 泌 剂 和 注 射 胰 岛 素 的 患 者 应 避 免 在 空 腹 时 运 动, 运 动 的 时 间 应 在 餐 后 一 小 时 开 始 酒 精 可 加 重 运 动 后 发 生 低 血 糖 的 危 险 性 (2) 运 动 与 糖 尿 病 的 并 发 症 1 血 管 疾 病 : 有 如 下 表 现 者, 中 等 强 度 到 高 强 度 的 运 动 有 加 重 潜 在 心 血 管 疾 病 的 危 险 性 应 在 运 动 前 对 患 者 的 心 血 管 疾 病 进 行 评 估 年 龄 >35 岁 2 型 糖 尿 病 病 程 >10 年 26