重 组 凝 血 酶 原 激 活 剂 ( 阿 替 普 酶 ) 1996 年 由 美 国 食 品 药 品 管 理 局 (FDA) 批 准 目 前 唯 一 可 在 缺 血 性 梗 塞 超 急 性 期 期 改 善 临 床 预 后 的 有 效 药 物 22-31% 的 缺 血 性 卒 中 患 者 在 症 状

特 殊 患 者 的 溶 栓 选 择 马 敏 敏 南 京 总 医 院 神 经 内 科

重 组 凝 血 酶 原 激 活 剂 ( 阿 替 普 酶 ) 1996 年 由 美 国 食 品 药 品 管 理 局 (FDA) 批 准 目 前 唯 一 可 在 缺 血 性 梗 塞 超 急 性 期 期 改 善 临 床 预 后 的 有 效 药 物 22-31% 的 缺 血 性 卒 中 患 者 在 症 状 发 生 3 小 时 内 达 到 医 院 急 诊 美 国 登 记 研 究 显 示 阿 替 普 酶 使 用 率 仅 3-5%

静 脉 溶 栓 的 适 应 症 和 禁 忌 症

阿 替 普 酶 禁 忌 症 主 要 为 到 院 时 间 延 误 一 些 临 床 影 像 学 及 实 验 室 的 异 常, 因 此 这 部 分 被 列 为 标 准 化 诊 疗 流 程, 列 于 AHA/ASA 急 性 卒 中 治 疗 指 南 部 分 禁 忌 症 是 有 争 议 的 : 相 对 禁 忌 症

急 性 缺 血 性 卒 中 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 的 适 应 症 及 禁 忌 症 科 学 性 报 告

年 龄 问 题 卒 中 严 重 程 度 及 NIHSS 评 分 迅 速 缓 解 发 病 时 间 头 颅 CT 提 示 急 性 颅 内 出 血 妊 娠 及 围 产 期 血 小 板 出 凝 血 障 碍 史 抗 凝 药 物 使 用 史 14 天 内 外 科 大 手 术 史 14 天 内 大 外 伤 史 及 3 个 月 内 严 重 头 部 外 伤 史 心 脏 疾 病 3 个 月 内 的 颅 内 / 脊 髓 手 术 早 期 梗 塞 灶 大 小 大 面 积 脑 梗 塞 ASPECTS 评 分 定 义 的 早 期 缺 血 改 变 及 1/3 原 则 糖 尿 病 出 血 性 视 网 膜 病 变 或 其 他 眼 科 疾 病 基 于 ECASS-3 研 究 延 长 溶 栓 时 间 窗 的 个 体 化 禁 忌 症 3 个 月 内 缺 血 性 卒 中 史 21 天 内 活 动 性 内 脏 出 血 或 胃 肠 道 泌 尿 生 殖 道 出 血 7 天 内 不 可 压 迫 处 的 动 脉 穿 刺 未 控 制 的 高 血 压 高 血 压 危 象 反 复 高 血 压 或 需 要 应 急 处 理 脑 出 血 史 未 破 裂 颅 内 动 脉 瘤 颅 内 血 管 畸 形 颅 内 肿 瘤 合 并 其 他 严 重 疾 病 病 前 残 疾 血 糖 以 癫 痫 起 病 的 卒 中 可 疑 蛛 网 膜 下 腔 出 血

应 用 的 推 荐 分 类 及 循 证 级 别 Bart M. Demaerschalk et al. Stroke. 2016;47:581-641

儿 童 目 前 尚 没 有 关 于 新 生 儿 及 儿 童 中 使 用 阿 替 普 酶 的 随 机 研 究, 大 多 数 儿 童 使 用 阿 替 普 酶 的 数 据 均 来 自 于 观 察 研 究 阿 替 普 酶 的 有 效 性 及 安 全 性 在 儿 童 ( 新 生 儿 儿 童 及 年 龄 小 于 18 岁 的 青 少 年 中 ) 不 推 荐 (IIb 类 推 荐,B 级 证 据 )

成 人 年 龄 18 岁, 发 病 3 小 时 内 推 荐 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗, 年 轻 及 80 岁 以 上 都 适 用 即 使 在 老 年 患 者 中, 预 后 差 死 亡 率 高 及 出 血 风 险 也 比 年 轻 患 者 略 高 一 些 但 与 对 照 组 相 比, 阿 替 普 酶 仍 是 改 善 所 有 患 者 3 个 月 预 后 的 推 荐 治 疗 (I 类 推 荐,A 级 证 据 )

卒 中 严 重 程 度 及 NIHSS 评 分 症 状 严 重 的 卒 中 患 者, 建 议 发 病 3 小 时 内 进 行 溶 栓 治 疗 虽 然 这 些 患 者 的 出 血 风 险 增 加, 但 仍 可 获 得 显 著 获 益 (I 类 推 荐,A 级 证 据 ) 对 于 患 者 症 状 轻, 且 非 致 残 性 症 状, 若 发 病 3 小 时 时 间 窗 内 可 考 虑 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 对 于 轻 症 但 可 能 致 残 的 卒 中 患 者, 由 于 临 床 疗 效 肯 定, 临 床 医 师 可 考 虑 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 (I 类 推 荐,A 级 证 据 ) 对 于 轻 症 且 非 致 残 性 症 状 的 卒 中 患 者, 发 病 3 小 时 内 可 考 虑 治 疗 治 疗 需 考 虑 可 能 的 获 益 与 风 险 有 必 要 进 一 步 研 究 这 部 分 患 者 的 风 险 获 益 比 (IIb 推 荐,C 级 证 据 )

快 速 缓 解 中 重 度 缺 血 性 卒 中 患 者, 即 使 早 期 出 现 症 状 改 善 但 仍 有 神 经 功 能 缺 损, 经 过 检 查 者 判 断 仍 有 可 能 遗 留 残 疾, 仍 适 用 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 (IIa 类 推 荐,A 级 证 据 ) 发 病 至 治 疗 时 间 仍 是 影 响 预 后 的 主 要 因 素, 为 了 随 访 有 无 进 一 步 改 善 而 延 迟 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 是 不 合 适 的 (III 类 推 荐,C 级 证 据 )

发 病 时 间 最 后 正 常 时 间 至 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 时 间 估 计 应 小 于 3 小 时 为 合 适 的 溶 栓 患 者 (I 类 推 荐,A 级 证 据 ) 若 患 者 年 龄 小 于 80 岁, 无 糖 尿 病 及 既 往 卒 中 史,NIHSS<25 分 且 不 服 用 任 何 口 服 抗 凝 药 物, 头 颅 影 像 未 发 现 缺 血 损 伤 面 积 小 于 1/3 的 大 脑 中 动 脉 区 域 的, 也 适 用 3-4.5 小 时 的 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 时 间 窗 (I 类 推 荐,B 级 证 据 ) 在 时 间 窗 内, 应 尽 早 治 疗, 预 后 越 好 (I 类 推 荐,A 级 证 据 ) 0-4.5 小 时 时 间 窗 内 符 合 静 脉 溶 栓 治 疗 适 应 症 的 患 者, 不 应 该 体 现 肺 部 检 查 等 延 误 静 脉 溶 栓 治 疗 的 时 间 (III 类 推 荐,C 级 证 据 )

妊 娠 及 围 产 期 缺 血 性 梗 塞 静 脉 阿 替 普 酶 可 考 虑 用 于 中 重 度 卒 中, 权 衡 阴 道 出 血 风 险, 仍 可 能 获 益 的 患 者 (IIb 类 推 荐,C 级 证 据 ) 静 脉 阿 替 普 酶 的 有 效 性 及 安 全 性 在 分 娩 后 早 期 也 尚 无 报 道 (IIb 类 推 荐,C 级 证 据 ) 紧 急 妇 产 科 医 生 及 新 生 儿 科 医 生 会 诊, 有 利 于 母 亲 和 胎 儿 的 处 理 (I 类 推 荐,C 级 证 据 )

凝 血 功 能 目 前 尚 不 推 荐 若 血 小 板 <100000mm 3,INR>1.7, APTT>40s, 或 PT>15s 的 患 者 使 用 静 脉 阿 替 普 酶 (III 类 推 荐,C 级 证 据 ) 由 于 人 群 中 血 小 板 或 凝 血 异 常 异 常 少 见, 因 此 急 诊 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 不 应 等 待 出 凝 血 检 验 结 果, 除 非 有 可 疑 的 病 史 (IIa 类 推 荐,B 级 证 据 )

抗 凝 药 物 的 使 用 静 脉 阿 替 普 酶 可 用 于 曾 服 用 华 法 林 但 INR 1.7 的 患 者 (IIb 类 推 荐,B 级 证 据 ) 静 脉 阿 替 普 酶 不 适 用 于 服 用 华 法 林 但 INR>1.7 的 患 者 (III 类 推 荐,B 级 证 据 ) 静 脉 阿 替 普 酶 不 适 用 与 24 小 时 内 曾 使 用 过 低 分 子 肝 素 的 患 者, 不 论 是 预 防 剂 量 或 是 治 疗 剂 量 (III 类 推 荐,B 级 证 据 )

抗 凝 药 物 的 使 用 静 脉 阿 替 普 酶 是 否 适 用 于 直 接 凝 血 酶 抑 制 剂 或 者 直 接 Xa 因 子 抑 制 剂 的 患 者, 目 前 尚 不 明 确, 但 可 能 是 有 害 的 (III 类 推 荐,C 级 证 据 ) 静 脉 阿 替 普 酶 不 推 荐 用 于 正 在 服 用 直 接 凝 血 酶 抑 制 剂 或 者 直 接 Xa 因 子 抑 制 剂 的 患 者, 除 非 实 验 室 指 标 如 aptt, INT, 血 小 板 计 数,ECT,TT 及 直 接 Xa 因 子 活 性 检 测 均 正 常 或 最 后 一 剂 服 用 时 间 已 超 过 48 小 时 的 患 者 ( 假 设 肾 代 谢 功 能 正 常 )

14 天 内 大 手 术 史 此 条 禁 忌 症 主 要 是 出 于 手 术 部 位 或 系 统 性 出 血 的 风 险 考 量 的, 目 前 尚 没 有 A 级 或 B 级 证 据 支 持 此 条 禁 忌 症 文 献 回 顾 发 现 少 数 研 究 支 持 大 手 术 是 静 脉 溶 栓 的 绝 对 禁 忌 症 因 此 临 床 医 生 必 须 充 分 权 衡 静 脉 阿 替 普 酶 的 获 益 与 潜 在 手 术 部 位 出 血 的 风 险 若 考 虑 可 能 手 术 部 位 出 血 是 可 控 的, 则 仍 然 可 在 经 筛 选 的 患 者 中 进 行 溶 栓 治 疗 手 术 后 14 天 内 可 考 虑 急 性 缺 血 性 脑 梗 塞 的 静 脉 溶 栓 治 疗, 但 需 要 谨 慎 考 虑 手 术 部 位 出 血 的 风 险 与 减 少 卒 中 带 来 的 神 经 损 伤 的 获 益 (IIb 类 推 荐,C 级 证 据 )

14 天 内 重 大 外 伤 史 及 3 个 月 内 严 重 头 部 外 伤 史 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 近 期 重 大 外 伤 史 (14 天 内 ), 因 谨 慎 考 虑 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗, 需 要 权 衡 伤 口 处 出 血 风 险 以 及 缺 血 性 卒 中 的 严 重 程 度 及 致 残 程 度 (IIb 类 推 荐,C 级 证 据 ) 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 若 近 期 严 重 头 部 外 伤 史 (3 个 月 ), 是 静 脉 溶 栓 禁 忌 症 (III 类 推 荐,C 级 证 据 ) 严 重 头 部 外 伤 史 可 能 存 在 出 血 风 险, 因 此 不 推 荐 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 创 伤 后 梗 塞

3 个 月 内 颅 内 / 脊 髓 手 术 史 目 前 尚 没 有 A 级 或 B 级 证 据 但 手 术 部 位 出 血 可 能 加 重 患 者 神 经 功 能 缺 损, 所 以 可 能 减 少 静 脉 阿 替 普 酶 带 来 的 神 经 功 能 改 善 的 获 益 因 此 急 性 缺 血 形 卒 中 且 3 个 月 内 有 颅 内 / 脊 髓 手 术 史 的 患 者, 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 可 能 是 有 害 的 (III 类 推 荐,C 级 证 据 ) 对 于 近 期 颅 内 或 脊 髓 手 术 史 而 又 伴 有 大 血 管 闭 塞 的 卒 中 患 者 更 推 荐 机 械 取 栓

心 脏 情 况 急 性 心 肌 梗 塞 或 近 期 心 肌 梗 塞 史 ( 病 前 3 个 月 内 ) ü 对 于 合 并 有 急 性 缺 血 性 卒 中 和 急 性 心 肌 梗 塞 的 患 者, 可 先 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 脑 梗 死, 再 行 经 皮 冠 脉 成 形 及 支 架 置 入 术 (IIa 类 推 荐,C 级 证 据 ) ü 对 于 急 性 缺 血 性 卒 中, 且 有 近 期 3 个 月 内 心 脏 梗 塞 病 史 的 患 者, 静 脉 阿 替 普 酶 可 用 于 治 疗 非 STEMI 心 梗 (IIa 推 荐,C 级 证 据 ),STEMI 且 右 壁 或 下 壁 心 梗 (IIa 推 荐,C 级 证 据 ) 的 患 者, 以 及 近 期 STEMI 相 关 的 左 前 壁 心 肌 梗 塞 的 患 者 (IIb 推 荐,C 级 证 据 )

心 脏 情 况 心 包 炎 ü 重 症 缺 血 性 卒 中 可 能 合 并 严 重 残 疾 及 急 性 心 包 炎, 可 予 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 (IIb 类 推 荐,C 级 证 据 ) 且 需 要 心 内 科 急 会 诊 ü 对 于 轻 中 症 缺 血 性 卒 中, 可 能 遗 留 轻 度 残 疾, 合 并 急 性 心 包 炎, 静 脉 溶 栓 治 疗 的 获 益 并 不 明 确 (IIb 类 推 荐, C 级 证 据 ) 感 染 性 心 内 膜 炎 ü 急 性 缺 血 性 卒 中 的 患 者 若 伴 有 感 染 性 心 内 膜 炎, 则 不 建 议 静 脉 溶 栓 治 疗, 可 能 增 加 颅 内 出 血 风 风 险 (III 类 推 荐,C 级 证 据 )

心 脏 情 况 左 心 血 栓 ü 急 性 重 症 缺 血 性 卒 中 若 可 能 出 现 严 重 残 疾 且 已 知 左 心 室 或 左 心 房 血 栓, 可 予 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 ( IIb 类 推 荐,C 级 证 据 ) ü 中 度 卒 中 患 者 可 能 遗 留 轻 度 残 疾, 若 已 知 左 心 室 或 左 心 房 血 栓, 予 以 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 的 净 获 益 不 确 定 (IIb 类 证 据,C 级 证 据 )

3 个 月 内 缺 血 性 卒 中 史 急 性 缺 血 卒 中 患 者 若 近 期 <3 个 月 曾 有 缺 血 性 卒 中 史, 再 予 以 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 可 能 是 有 害 的 (III 类 证 据, B 级 证 据 ) 症 状 性 出 血 风 险 可 能 增 加, 且 可 能 与 死 亡 率 致 残 率 相 关, 但 目 前 缺 乏 循 证 报 道 (IIb 类 证 据, B 级 证 据 ) 对 于 符 合 溶 栓 适 应 症 的 患 者, 需 要 权 衡 其 潜 在 风 险 以 及 患 者 溶 栓 治 疗 可 能 的 获 益, 再 行 决 定 (I 类 证 据, C 级 证 据 )

21 天 内 内 脏 活 动 性 出 血 或 消 化 道 / 泌 尿 道 出 血 史 据 目 前 文 献 报 道 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 在 既 往 消 化 道 / 泌 尿 道 出 血 的 患 者 中 相 对 安 全, 因 此 可 考 虑 (IIb 类 推 荐,C 级 证 据 ) 患 者 若 存 在 消 化 道 肿 瘤 或 近 期 21 天 内 的 出 血 事 件, 则 考 虑 出 血 风 险 较 高, 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 可 能 有 害 (III 类 推 荐,C 级 证 据 )

7 天 内 非 可 压 迫 部 位 血 管 穿 刺 史 基 于 专 家 共 识,7 天 内 的 非 可 压 迫 部 位 的 动 脉 穿 刺 史 是 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 的 禁 忌 症 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 若 7 天 内 非 可 压 迫 部 位 血 管 穿 刺 史, 予 以 静 脉 阿 替 普 酶 的 安 全 性 及 有 效 性 尚 不 确 定 (IIb 类 推 荐,C 级 证 据 )

未 控 制 高 血 压 高 血 压 危 象, 复 测 血 压 或 需 要 紧 急 降 压 静 脉 阿 替 普 酶 适 用 于 降 压 药 物 将 血 压 控 制 的 患 者 ( 低 于 185/110mmHg), 临 床 医 师 需 在 开 始 静 脉 溶 栓 前 平 稳 控 制 血 压 (I 类 推 荐,B 级 证 据 ) 若 予 以 药 物 降 压, 临 床 医 师 需 要 在 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 前 将 血 压 降 低 至 180/105mmHg, 且 在 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 后 24 小 时 内 维 持 在 这 一 水 平 (I 类 推 荐, B 级 证 据 )

颅 内 出 血 史 在 脑 微 出 血 的 患 者 中, 静 脉 阿 替 普 酶 并 不 增 加 症 状 性 颅 内 出 血 的 风 险, 因 此 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 适 用 于 此 类 患 者 (IIa 类 推 荐,B 级 证 据 ) 对 于 既 往 脑 出 血 的 患 者 来 说, 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 可 能 是 有 害 的 (III 类 推 荐,C 级 证 据 )

未 破 裂 颅 内 动 脉 瘤 急 性 缺 血 性 卒 中 的 患 者, 若 伴 有 小 或 中 度 (<10mm) 未 破 裂 动 脉 瘤, 仍 可 进 行 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 (IIa 类 推 荐,C 级 证 据 ) 静 脉 阿 替 普 酶 的 风 险 及 有 效 性 在 巨 大 未 破 裂 或 不 稳 定 颅 内 动 脉 瘤 患 者 中 的 依 据 目 前 尚 不 确 定 (IIb 类 推 荐,C 级 证 据 )

颅 内 血 管 畸 形 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 若 伴 发 未 破 裂 或 未 治 疗 颅 内 血 管 畸 形, 则 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 的 安 全 性 及 风 险 尚 不 明 确 (IIb 类 推 荐,C 级 证 据 ) 由 于 此 类 患 者 出 血 风 险 增 加, 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 可 适 用 于 重 症 神 经 功 能 缺 损 的 患 者 溶 栓 治 疗 可 能 缓 解 高 风 险 死 亡 率 及 致 残 率, 但 带 来 高 出 血 风 险 (IIb 类 推 荐,C 级 证 据 )

颅 内 肿 瘤 急 性 缺 血 性 脑 梗 塞 的 患 者 若 伴 颅 内 外 肿 瘤, 可 推 荐 静 脉 溶 栓 治 疗 (IIa 类 推 荐,C 级 证 据 ) 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 缺 血 性 卒 中 患 者 若 伴 有 颅 内 肿 瘤 可 能 是 有 风 险 的 (III 类 推 荐,C 级 证 据 ) 颅 内 转 移 瘤 的 症 状 性 颅 内 出 血 风 险 显 著 增 加, 在 肾 细 胞 瘤 最 多 见 胆 管 癌 和 黑 色 素 瘤 中 少 见 最 终, 组 织 学 部 位 肿 瘤 基 线 出 血 风 险 均 应 纳 入 考 量

合 并 其 他 危 重 疾 病 肾 病 终 末 期 予 以 血 液 透 析 的 患 者, 若 aptt 正 常, 仍 推 荐 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 (I 类 推 荐,C 级 证 据 ) 但 若 aptt 升 高, 则 出 血 风 险 增 加 患 者 既 往 有 认 知 障 碍 仍 可 从 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 获 益 (II b 推 荐,B 级 证 据 ) 需 个 体 化 考 虑 预 期 寿 命 病 前 功 能 后 判 断 阿 替 普 酶 治 疗 能 带 来 的 临 床 获 益 阿 替 普 酶 在 恶 性 肿 瘤 患 者 中 的 安 全 性 及 有 效 性 上 不 明 确 (IIb 类 推 荐,C 级 证 据 ) 患 者 若 预 期 寿 命 超 过 6 个 月 则 仍 能 从 静 脉 阿 替 普 酶 中 获 益, 但 需 注 意 凝 血 障 碍, 近 期 手 术 史 及 系 统 性 易 出 血 体 质 等 禁 忌 症

病 前 残 障 病 前 残 疾 并 不 独 立 增 加 症 状 性 颅 内 出 血 的 风 险, 但 与 神 经 功 能 改 善 减 少, 死 亡 率 增 加 相 关 长 期 护 理 院 或 康 复 院 治 疗 的 患 者 是 否 进 行 溶 栓 治 疗 尚 存 在 争 议 静 脉 阿 替 普 酶 溶 栓 治 疗 适 用 于 病 前 功 能 残 障 mrs>2 分 的 患 者, 但 需 考 虑 一 些 相 关 因 素 ( 包 括 生 活 质 量 社 会 支 持 居 住 地 阿 替 普 酶 治 疗 后 的 护 理 患 者 及 家 属 的 意 愿 以 及 康 复 目 标 等 ) (IIb 级 推 荐,B 级 证 据 )

血 糖 静 脉 阿 替 普 酶 适 用 于 患 者 血 糖 >50mg/dl (I 级 推 荐,A 类 证 据 ) 临 床 医 生 因 注 意 低 血 糖 或 高 血 糖 均 可 引 起 疑 似 急 性 卒 中 表 现 的 症 状, 需 在 静 脉 溶 栓 前 监 测 血 糖 水 平 静 脉 阿 替 普 酶 不 适 用 于 非 血 管 原 因 造 成 的 神 经 功 能 缺 损 (III 级 推 荐,B 级 证 据 ) 急 性 缺 血 性 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 是 若 发 现 基 线 血 糖 >400mg/dl 应 先 纠 正 血 糖, 之 后 若 仍 有 神 经 功 能 缺 损 可 予 以 静 脉 溶 栓 治 疗 (IIb 推 荐,C 级 证 据 )

早 期 大 面 积 脑 梗 死 体 积 大 范 围 缺 血 性 梗 塞 基 于 ASPECTS 评 分 的 早 期 缺 血 改 变 及 1/3 原 则 阿 替 普 酶 治 疗 适 用 已 经 有 轻 中 度 早 期 缺 血 改 变 ( 而 非 单 纯 低 密 度 病 灶 ) 的 患 者 (I 类 推 荐,A 级 证 据 ) 目 前 对 于 重 度 广 泛 低 密 度 的 病 灶 是 否 影 响 阿 替 普 酶 治 疗 的 效 果 仍 不 明 确 但 对 于 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 不 推 荐 治 疗 在 CT 上 已 存 在 广 泛 低 密 度 影 的 患 者 这 些 患 者 即 使 采 用 静 脉 溶 栓 治 疗 预 后 仍 不 佳, 广 泛 低 密 度 预 示 不 可 逆 的 损 伤 (III 类 推 荐,A 级 证 据 )

疑 似 SAH 的 治 疗 前 评 估 疑 似 SAH 的 患 者 需 结 合 病 史 例 如 急 性 剧 烈 或 雷 击 样 头 痛, 腰 穿 发 现 黄 变 若 头 颅 CT 影 像 提 示 SAH, 则 是 溶 栓 治 疗 的 绝 对 禁 忌 症 但 临 床 上, 也 有 急 性 缺 血 性 卒 中 表 现 为 雷 击 样 头 痛, 头 颅 CT 提 示 阴 性, 之 后 应 进 一 步 行 头 和 颈 部 CTA 或 MRA 以 及 头 颅 MRI 筛 查, 而 非 立 即 行 腰 穿 检 查 临 床 医 生 根 据 急 性 血 管 成 像 考 虑 SAH 可 能 性 以 及 卒 中 缺 损 的 症 状, 权 衡 利 弊 后 再 行 进 一 步 阿 替 普 酶 治 疗 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 禁 止 用 于 临 床 症 状 及 体 征 均 提 示 SAH 的 患 者 (III 类 推 荐,C 级 证 据 )

基 于 ECASS-3 研 究 治 疗 时 间 窗 的 排 除 标 准 静 脉 阿 替 普 酶 应 严 格 在 符 合 ECASS-3 标 准 的 患 者 中 挑 选 后 才 能 在 3-4.5 小 时 时 间 窗 内 使 用 (I 类 推 荐,B 级 证 据 ) 时 间 窗 3-4.5 小 时 年 龄 大 于 80 岁 的 患 者, 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 是 安 全 的, 且 与 年 轻 患 者 同 样 有 效 (IIa 推 荐, B 级 证 据 ) 时 间 窗 在 3-4.5 小 时 的 患 者 既 往 服 用 华 法 林 且 INR<1.7, 静 脉 阿 替 普 酶 是 安 全 的 且 可 能 有 效 (IIb 推 荐,B 级 证 据 ) 时 间 窗 在 3-4.5 小 时 且 急 性 缺 血 性 卒 中 的 基 线 NIHSS 评 分 >25 分 的 患 者, 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 不 一 定 获 益 (IIb 推 荐, C 级 证 据 ) 时 间 窗 在 3-4.5 小 时, 既 往 有 糖 尿 病 史 的 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者, 静 脉 阿 替 普 酶 可 能 与 0-3 小 时 时 间 窗 内 同 样 有 效, 可 作 为 选 择 之 一 (IIb 推 荐,B 级 证 据 )

争 议 问 题 醒 后 卒 中 / 发 病 时 间 不 详 的 卒 中 静 脉 阿 替 普 酶 不 推 荐 用 于 醒 后 卒 中 或 最 后 正 常 时 间 超 过 3 或 4.5 小 时 的 患 者 (III 类 推 荐,B 级 证 据 ) 静 脉 阿 替 普 酶 不 推 荐 用 于 发 病 时 间 不 明 或 发 病 时 无 人 见 证 或 最 后 正 常 时 间 已 经 超 过 3 或 4.5 小 时 的 患 者 (III 类 推 荐,B 级 证 据 ) 除 非 临 床 研 究, 否 则 即 使 经 影 像 学 筛 选 的 醒 后 卒 中 或 发 病 时 间 不 明 的 患 者 也 不 推 荐 使 用 阿 替 普 酶 治 疗 (III 类 推 荐,B 级 证 据 )

争 议 问 题 经 期 或 阴 道 出 血 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 可 用 于 缺 血 性 卒 中 急 性 期, 即 使 是 在 经 期 的 妇 女, 只 要 既 往 无 阴 道 出 血 也 适 用 但 应 该 告 诉 患 者 可 能 由 于 阿 替 普 酶 治 疗, 月 经 量 增 加 (IIa 类 推 荐,C 级 证 据 ) 近 期 或 活 动 性 阴 道 出 血 的 患 者, 应 该 权 衡 静 脉 阿 替 普 酶 可 能 获 益 及 重 度 失 血 的 风 险, 且 需 排 除 临 床 重 度 贫 血 或 低 血 压 的 情 况, 仍 可 以 考 虑 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 (IIb 类 推 荐,C 级 证 据 ) 近 期 或 活 动 性 阴 道 出 血 且 临 床 伴 有 严 重 贫 血 的 患 者, 应 请 妇 产 科 急 会 诊 相 关 情 况 以 及 是 否 适 用 静 脉 阿 替 普 酶 (IIa 类 推 荐,C 级 证 据 ) 患 者 为 月 经 期 或 阴 道 活 动 性 出 血 的 患 者 若 予 阿 替 普 酶 治 疗, 应 24 小 时 内 监 测 阴 道 出 血 情 况 (I 类 推 荐,C 级 证 据 )

争 议 问 题 心 脏 肿 瘤 重 症 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 可 能 出 现 严 重 残 疾 且 合 并 心 房 黏 液 瘤, 可 考 虑 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 (IIb 类 推 荐,C 级 证 据 ) 重 症 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 可 能 出 现 严 重 残 疾 且 合 并 乳 头 状 纤 维 弹 力 瘤, 可 考 虑 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 (IIb 类 推 荐,C 级 证 据 )

争 议 问 题 已 知 或 疑 似 主 动 脉 弓 夹 层 颈 部 血 管 夹 层 已 知 或 疑 似 主 动 脉 弓 夹 层 合 并 急 性 缺 血 性 卒 中 的 患 者 并 不 推 荐 予 以 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗, 可 能 是 有 害 的 (III 类 推 荐,C 级 证 据 ) 已 知 或 疑 似 颅 外 颈 动 脉 夹 层 合 并 急 性 缺 血 性 卒 中 的 患 者 予 以 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 在 4.5h 时 间 窗 内 是 安 全 的, 可 考 虑 使 用 (IIa 类 推 荐,C 级 证 据 ) 已 知 或 疑 似 颅 内 动 脉 夹 层 合 并 急 性 缺 血 性 卒 中 的 患 者 予 以 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 的 出 血 风 险 和 有 效 性 尚 不 明 确 (IIb 类 推 荐,C 级 证 据 )

争 议 问 题 7 天 内 腰 穿 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 可 考 虑 用 于 7 天 内 进 行 过 腰 穿 的 急 性 缺 血 性 卒 中 的 患 者 (IIb 类 推 荐,C 级 证 据 ) 癔 症 / 疑 似 卒 中 在 疑 似 卒 中 的 患 者 中, 症 状 性 颅 内 出 血 的 风 险 非 常 低, 因 此, 推 荐 不 应 延 误 治 疗, 之 后 可 继 续 明 确 其 他 病 因 诊 断 (IIa 类 推 荐,B 级 证 据 )

争 议 问 题 导 管 室 / 血 管 内 治 疗 并 发 症 / 卒 中 综 合 征 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 可 用 于 心 源 性 卒 中 或 脑 血 管 造 影 的 过 程 中, 可 根 据 常 规 适 应 症 判 断 (IIa 类 推 荐,A 级 证 据 )

争 议 问 题 无 自 制 力 患 者 的 知 情 同 意 在 急 诊 室, 若 患 者 无 自 制 力, 且 无 法 获 得 即 可 法 律 授 权 的 知 情 同 意, 可 先 对 符 合 适 应 症 的 患 者 行 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 (I 类 推 荐,C 级 证 据 ) 书 面 告 知 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 的 风 险 及 获 益, 可 有 助 于 决 策 及 获 得 知 情 同 意 (IIa 类 推 荐,B 级 证 据 )

抗 血 小 板 药 物 的 使 用 争 议 问 题 ü 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 后 24 小 时 内 不 推 荐 阿 司 匹 林 ( 或 其 他 抗 血 无 自 制 力 患 者 的 知 情 同 意 小 板 药 物 治 疗 )(III 类 推 荐,C 级 证 据 ) 在 急 诊 室, 若 患 者 无 自 制 力, 且 无 法 获 得 即 可 法 律 授 ü 除 非 临 床 研 究, 否 则 不 推 荐 溶 栓 治 疗 后 再 使 用 IIb/IIIa 抗 血 小 权 的 知 情 同 意, 可 先 对 符 合 适 应 症 的 患 者 行 静 脉 阿 替 板 药 物 (III 类 推 荐,B 级 证 据 ) 普 酶 治 疗 (I 类 推 荐,C 级 证 据 ) ü 病 前 单 抗 的 卒 中 患 者 可 使 用 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗, 基 于 阿 替 普 书 面 告 知 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗 的 风 险 级 获 益, 可 有 助 于 酶 治 疗 可 能 获 益 大 于 轻 度 增 加 症 状 性 出 血 风 险 (I 类 推 荐,A 决 策 及 获 得 知 情 同 意 (IIa 类 推 荐,B 级 证 据 ) 级 证 据 ) ü 病 前 双 抗 ( 如 阿 司 匹 林 联 合 氯 吡 格 雷 ) 的 患 者 可 使 用 静 脉 阿 替 普 酶 治 疗, 基 于 阿 替 普 酶 治 疗 可 能 的 获 益 大 于 症 状 性 出 血 风 险 增 加 的 风 险 (I 类 推 荐,B 级 证 据 )

今 后 研 究 热 点 领 域 阿 替 普 酶 治 疗 轻 型 卒 中 多 模 式 脑 血 管 影 像 筛 选 既 往 不 符 合 阿 替 普 酶 治 疗 指 征 的 患 者 国 际 共 识 / 指 南 认 同 的 阿 替 普 酶 的 适 应 症 / 禁 忌 症 阿 替 普 酶 治 疗 已 经 抗 凝 治 疗 的 患 者 阿 替 普 酶 治 疗 围 手 术 期 及 院 内 操 作 的 患 者 阿 替 普 酶 治 疗 急 性 缺 血 性 卒 中 且 近 期 有 卒 中 史 的 患 者 阿 替 普 酶 治 疗 病 前 残 障 且 痴 呆 的 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者

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