内 容 缺 血 性 卒 中 患 者 存 在 长 期 高 复 发 风 险 用 药 依 从 性 是 长 期 二 级 预 防 疗 效 的 重 要 保 障 国 内 外 卒 中 二 级 预 防 用 药 依 从 性 现 状 氯 吡 格 雷 是 指 南 推 荐 的 缺 血 性 卒 中 二 级 预 防 一 线 药

Long-term Secondary Prevention of Stroke 缺 血 性 卒 中 的 长 期 二 级 预 防 董 可 辉 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 天 坛 医 院 天 坛 脑 血 管 病 中 心

内 容 缺 血 性 卒 中 患 者 存 在 长 期 高 复 发 风 险 用 药 依 从 性 是 长 期 二 级 预 防 疗 效 的 重 要 保 障 国 内 外 卒 中 二 级 预 防 用 药 依 从 性 现 状 氯 吡 格 雷 是 指 南 推 荐 的 缺 血 性 卒 中 二 级 预 防 一 线 药 物

我 国 卒 中 患 者 1 年 内 复 发 率 为 16% 中 国 国 家 卒 中 登 记 (CNSR) 数 据 1 年 累 积 事 件 率 % 来 自 中 国 132 家 医 院 11384 例 缺 血 性 脑 血 管 病 患 者, 随 访 1 年 联 合 血 管 事 件 : 卒 中 复 发 心 梗 或 心 血 管 死 亡 Stroke. 2011; 42 (12): 3619-20.

大 动 脉 粥 样 硬 化 性 卒 中 患 者 3 年 复 发 脑 血 管 事 件 一 项 香 港 前 瞻 性 研 究, 连 续 性 纳 入 705 例 发 病 7 天 内 的 缺 血 性 卒 中 患 者, 有 345 例 (49%) 患 者 存 在 颅 内 外 动 脉 粥 样 硬 化 性 病 变, 随 访 此 类 患 者 长 达 3.5 年 1. Wong KS, et al. Stroke 2003; 34:2361-2366

缺 血 性 卒 中 病 理 基 础 长 期 存 在, 导 致 高 复 发 风 险 中 国 高 达 40% 的 门 诊 卒 中 患 者 是 复 发 病 例 2 * * 中 国 132 家 医 院 11384 例 缺 血 性 脑 血 管 病 患 者 的 中 国 国 家 卒 中 登 记 (CNSR) 数 据 显 示, 缺 血 性 卒 中 患 者 1 年 累 积 复 发 率 为 16%, 即 每 6 个 患 者 中 就 有 1 人 复 发 1. 中 国 脑 卒 中 防 治.2011;1(1):4-6 2. Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20

内 容 缺 血 性 卒 中 患 者 存 在 长 期 高 复 发 风 险 用 药 依 从 性 是 长 期 二 级 预 防 疗 效 的 重 要 保 障 国 内 外 卒 中 二 级 预 防 用 药 依 从 性 现 状 氯 吡 格 雷 是 指 南 推 荐 的 缺 血 性 卒 中 二 级 预 防 一 线 药 物

卒 中 二 级 预 防 策 略 ASA 策 略 卒 中 二 级 预 防 策 略 ASA 策 略 : 抗 血 小 板 药 他 汀 降 压 药 A Antiplatelet 抗 血 小 板 药 所 有 的 动 脉 粥 样 硬 化 性 卒 中 患 者, 均 应 该 接 受 三 大 药 物 的 卒 中 二 级 预 防 策 略 抗 血 小 板 降 压 和 他 汀 的 治 疗 S Statins 他 汀 A Antihypertensive 降 压 药 Stroke. 2007;38:1110-1112

除 有 效 性 之 外, 依 从 性 是 二 级 预 防 疗 效 的 重 要 保 障 有 效 性 二 级 预 防 药 物 治 疗 疗 效 的 保 障 依 从 性 疗 效 取 决 于 依 从 性 Compliance with pharmacological therapy is essential for the efficiency of secondary prevention of ischemic stroke. Stroke. 2001; 32: 1884-1889

为 何 依 从 性 在 卒 中 二 级 预 防 中 如 此 重 要? 从 REACH 注 册 分 析 谈 起 European Heart Journal (2009) 30, 2318 2326

不 同 血 管 床 病 变 中, 脑 血 管 病 变 患 者 缺 血 事 件 发 生 率 最 高! 缺 血 事 件 :MI/ 卒 中 / 血 管 性 死 亡 * 所 有 的 事 件 率 经 年 龄 和 性 别 校 正 MI, 心 肌 梗 死 ; CAD, 冠 状 动 脉 疾 病 ; CVD, 脑 血 管 病 ; PAD, 外 周 动 脉 病 European Heart Journal Advance Access published August 31, 2009 presented at ESC 2009

动 脉 粥 样 硬 化 血 栓 形 成 疾 病 患 者 3 年 事 件 率 高 达 28.4%, 是 1 年 事 件 率 的 两 倍! 血 管 病 理 基 础 长 期 存 在, 导 致 高 复 发 风 险, 应 给 予 长 期 规 范 化 治 疗 * 所 有 的 事 件 率 经 年 龄 和 性 别 校 正 European Heart Journal Advance Access published August 31, 2009 presented at ESC 2009

抗 血 小 板 治 疗 依 从 性 评 价 研 究 Curr Med Res Opin 2010; 26:1023 30

卒 中 复 发 住 院 风 险 : 依 从 性 好 vs 依 从 性 差 与 依 从 性 差 的 卒 中 患 者 相 比, 依 从 性 好 的 患 者 卒 中 复 发 住 院 风 险 降 低 72.5% Curr Med Res Opin 2010; 26:1023 30

国 外 经 验 : 遵 循 指 南, 降 低 卒 中 死 亡 率 1.0 指 南 依 从 性 好 存 活 率 0.8 0.6 0.4 0.2 指 南 依 从 性 差 P <0.0005;RR=3.02(95%CI=1.75-5.23) 0.0 0 50 100 150 200 250 300 时 间 ( 天 ) 研 究 显 示, 卒 中 患 者 的 存 活 率 和 治 疗 效 果 与 治 疗 时 对 指 南 的 依 从 度 直 接 相 关, 提 高 指 南 依 从 度 可 显 著 增 加 卒 中 患 者 的 存 活 率 NC: 指 南 的 非 依 从 性, 数 值 越 高 即 对 指 南 的 依 从 度 越 低 Stroke. 2002;33:1341-1347

内 容 缺 血 性 卒 中 患 者 存 在 长 期 高 复 发 风 险 用 药 依 从 性 是 长 期 二 级 预 防 疗 效 的 重 要 保 障 国 内 外 卒 中 二 级 预 防 用 药 依 从 性 现 状 氯 吡 格 雷 是 指 南 推 荐 的 缺 血 性 卒 中 二 级 预 防 一 线 药 物

AVAIL 研 究 卒 中 患 者 1 年 后 二 级 预 防 用 药 率 低 下 AVAIL 为 多 中 心 研 究, 数 据 来 自 注 册 并 参 与 AHA 卒 中 GWTG(Get With The Guidelines) 项 目 的 106 家 美 国 医 院 2880 例 患 者 评 价 了 缺 血 性 卒 中 患 者 和 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 (TIA) 患 者 出 院 1 年 时 对 于 卒 中 二 级 预 防 药 物 的 依 从 性 仅 65.9% 的 患 者 在 出 院 1 年 时 仍 在 服 用 出 院 时 所 处 方 的 二 级 预 防 药 物 Neurology 2011;77:1182 1190

卒 中 患 者 二 级 预 防 长 期 用 药 的 影 响 因 素 持 续 用 药 的 独 立 预 测 因 素 : 出 院 时 处 方 药 物 的 数 量 对 药 物 作 用 及 不 良 反 应 的 理 解 经 济 收 入 与 主 管 医 师 有 预 约 随 访 Neurology 2011;77:1182 1190

卒 中 2 年 内 抗 血 小 板 药 物 使 用 率 持 续 下 降 96.4% 63.7% 降 压 药 物 : 95.5% ---- 74.2% 他 汀 类 : 91.7%---- 56.1% 抗 血 小 板 药 物 : 96.4%---- 63.7% 抗 凝 药 物 : 89.1% ---- 45.0% Stroke 2010;41;397-401

我 国 缺 血 性 卒 中 患 者 药 物 依 从 性 不 佳 坚 持 抗 血 小 板 治 疗 *P<0.001 % 中 国 国 内 进 行 的 前 瞻 性 多 中 心 注 册 研 究 共 入 选 4782 例 缺 血 性 卒 中 患 者 Stroke 2010;41;967-974

中 国 患 者 依 从 性 不 佳 的 原 因 停 用 抗 血 小 板 治 疗 药 物 的 原 因 Stroke 2010;41;967-974

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决 定 药 物 依 从 性 的 因 素

大 量 研 究 证 实 : 氯 吡 格 雷 用 于 卒 中 长 期 二 级 预 防, 可 兼 顾 疗 效 与 依 从 性 近 年 来 探 讨 脑 卒 中 二 级 预 防 的 循 证 医 学 研 究 2 年 1.9 年 2.5 年 3.5 5 年 随 访 时 间 CAPRIE 氯 吡 格 雷 疗 效 更 好 ASOP 氯 吡 格 雷 疗 效 更 好 氯 吡 格 雷 > 阿 司 匹 林 ESPS-2 阿 司 匹 林 + 双 嘧 达 莫 疗 效 更 优 ESPRIT 阿 司 匹 林 + 双 嘧 达 莫 疗 效 更 优 阿 司 匹 林 + 双 嘧 达 莫 > 阿 司 匹 林 PRoFESS 二 者 疗 效 相 当 ; 氯 吡 格 雷 安 全 性 更 好 氯 吡 格 雷 > 阿 司 匹 林 + 双 嘧 达 莫

CAPRIE 后 续 分 析 : 既 往 有 缺 血 性 事 件 的 患 者, 氯 吡 格 雷 比 阿 司 匹 林 多 降 低 14.9% 的 相 对 风 险 终 点 : 缺 血 性 卒 中 心 梗 血 管 性 死 亡 先 前 有 急 性 事 件 人 群 整 个 CAPRIE 研 究 人 群 14.9% 8.7% 终 点 : 缺 血 性 卒 中 心 梗 因 心 绞 痛 / 间 歇 性 跛 行 / 外 周 缺 血 /TIA/ 心 梗 再 入 院 先 前 有 急 性 事 件 人 群 整 个 CAPRIE 研 究 人 群 12.0% 9.0% 20 10 0 10 20 30 40 阿 司 匹 林 更 佳 氯 吡 格 雷 更 佳 Stroke. 2004;35:528-532.

CAPRIE 研 究 : 氯 吡 格 雷 胃 肠 道 出 血 发 生 率 更 低, 颅 内 出 血 发 生 率 相 当 Lancet 1996; 348: 1329 39.

CAPRIE 研 究 : 氯 吡 格 雷 因 胃 肠 道 不 良 反 应 导 致 的 停 药 率 低 于 阿 司 匹 林 P<0.05 Lancet 1996; 348: 1329 39.

CAPRIE 研 究 : 氯 吡 格 雷 永 久 性 停 药 率 低 于 阿 司 匹 林 P<0.05 Lancet 1996; 348: 1329 39.

ASOP 研 究 : 氯 吡 格 雷 和 阿 司 匹 林 对 缺 血 性 卒 中 5 年 生 存 率 的 作 用 比 较 氯 吡 格 雷 和 阿 司 匹 林 对 首 发 急 性 缺 血 性 卒 中 5 年 生 存 率 的 作 用 比 较 - Athens Stroke Outcome Project - 雅 典 1228 例 首 发 急 性 非 心 源 性 缺 血 性 卒 中 患 者 ( 动 脉 粥 样 硬 化 性, 腔 梗 和 隐 源 性 卒 中 ) 中 开 展 的 分 析 5 年 生 存 独 立 预 测 因 子 的 回 顾 性 研 究 Arch Med Res. 2011 Aug;42(6):443-50.

ASOP 研 究 : 氯 吡 格 雷 比 阿 司 匹 林 显 著 降 低 5 年 复 合 血 管 事 件 氯 吡 格 雷 降 低 首 发 急 性 非 心 源 性 缺 血 性 卒 中 的 心 血 管 事 件 优 于 阿 司 匹 林 心 血 管 事 件 发 生 率 对 比 (%) Arch Med Res. 2011 Aug;42(6):443-50.

ASOP 研 究 : 氯 吡 格 雷 比 阿 司 匹 林 显 著 提 高 5 年 生 存 率 氯 吡 格 雷 降 低 首 发 急 性 非 心 源 性 缺 血 性 卒 中 的 死 亡 率 优 于 阿 司 匹 林 死 亡 率 对 比 (%) Arch Med Res. 2011 Aug;42(6):443-50.

全 球 最 大 的 卒 中 二 级 预 防 试 验 North America 3 countries Europe 17 countries Asia 9 countries ASIA 36% CHINA 18% South America 2 countries Africa and Middle East 3 countries Australia N Engl J Med, 2008,359:1238-51

PRoFESS 研 究 : 单 用 氯 吡 格 雷 长 期 治 疗 患 者 依 从 性 更 高 PRoFESS 研 究 中, 因 不 良 反 应 而 永 久 退 出 研 究 的 患 者 比 例 ASA+ER-DP 氯 吡 格 雷 治 疗 人 数 10,055 (100.0%) 10,040 (100.0%) 因 不 良 反 应 而 退 出 试 验 1,650 (16.4%) 1,069 (10.6%) 头 痛 593 (5.9%) 87 (0.9%) 呕 吐 158 (1.6%) 37 (0.4%) 恶 心 155 (1.5%) 58 (0.6%) 头 晕 134 (1.3%) 52 (0.5%) 房 颤 122 (1.2%) 143 (1.4%) 腹 泻 102 (1.0%) 42 (0.4%) 低 血 压 54 (0.5%) 35 (0.3%) 初 始 2 月 因 不 良 事 件 而 永 久 退 出 试 验 49.6% 32.5% Sacco RL et al. N Engl J Med 2008;359: published online 27 August 2008.

抗 栓 治 疗 对 于 非 心 源 性 缺 血 性 卒 中 或 TIA 患 者, 推 荐 使 用 抗 血 小 板 药 物 而 非 抗 凝 剂, 以 减 少 卒 中 复 发 和 其 它 心 血 管 事 件 的 风 险 (I,A) 阿 司 匹 林 单 药 (50-325mg/d) 阿 司 匹 林 25mg 联 合 缓 释 双 嘧 达 莫 200mg( 一 日 两 次 ) 和 氯 吡 格 雷 (75mg/d) 都 可 以 做 为 起 始 治 疗 抗 血 小 板 药 物 的 选 择 应 该 基 于 患 者 危 险 因 素 花 费 耐 受 性 和 其 它 临 床 特 点 来 个 体 化 (I,A;I,B;IIa,B) 对 于 非 心 源 性 栓 塞 性 缺 血 性 卒 中 或 TIA 患 者, 除 少 数 情 况 需 要 抗 凝 治 疗, 大 多 数 情 况 均 建 议 给 予 抗 血 小 板 药 物 预 防 缺 血 性 卒 中 /TIA 复 发 (I,A) 抗 血 小 板 药 物 的 选 择 以 单 药 治 疗 为 主, 氯 吡 格 雷 (75 mg/d) 阿 司 匹 林 (50~325 mg/d) 都 可 以 做 为 首 选 药 物, 有 证 据 表 明 氯 吡 格 雷 优 于 阿 司 匹 林, 尤 其 对 于 高 危 患 者 获 益 更 显 著 (I,A)

总 结 缺 血 性 卒 中 患 者 存 在 长 期 卒 中 复 发 风 险 用 药 依 从 性 是 长 期 二 级 预 防 疗 效 的 重 要 保 障 然 而, 我 国 缺 血 性 卒 中 二 级 预 防 依 从 性 有 待 提 高 氯 吡 格 雷 指 南 推 荐 的 缺 血 性 卒 中 二 级 预 防 一 线 药 物, 在 疗 效 安 全 性 依 从 性 方 面 得 到 充 分 的 循 证 医 学 证 据 的 证 明

谢 谢!