3707850103605 行 政 许 可 医 疗 保 健 机 构 从 事 母 婴 保 健 技 术 服 务 许 可 服 务 指 南 高 密 市 卫 生 和 计 划 生 育 局 发 布 2015-10-28
目 录 一 办 理 要 素 1 ( 一 ) 事 项 名 称 和 编 码 1 ( 二 ) 实 施 机 构 1 ( 三 ) 申 请 主 体 1 ( 四 ) 受 理 地 点 1 ( 五 ) 办 理 依 据 1 ( 六 ) 办 理 条 件 1 ( 七 ) 申 请 材 料 2 ( 八 ) 办 理 时 限 2 ( 九 ) 收 费 标 准 2 ( 十 ) 咨 询 服 务 2 二 办 理 流 程 2 ( 一 ) 申 请 3 1. 提 交 方 式 3 2. 获 取 收 件 编 号 3 3. 获 取 收 件 凭 证 3 ( 二 ) 受 理 3 1. 材 料 补 正 3 2. 获 取 受 理 ( 不 予 受 理 ) 凭 证 3 ( 三 ) 办 理 进 程 查 询 4 1
( 四 ) 获 取 审 批 决 定 书 4 ( 五 ) 流 程 图 4 三 法 律 救 济 4 ( 一 ) 投 诉 4 ( 二 ) 行 政 复 议 5 ( 三 ) 行 政 诉 讼 5 四 表 单 填 写 6 附 件 2 8 附 件 3 18 五 相 关 说 明 6 2
一 办 理 要 素 办 理 要 素 包 括 : 事 项 名 称 和 编 码 实 施 机 构 申 请 主 体 受 理 地 点 办 理 依 据 办 理 条 件 申 请 材 料 办 理 时 限 收 费 标 准 与 依 据 申 请 人 权 利 和 义 务 咨 询 服 务 等 ( 一 ) 事 项 名 称 和 编 码 事 项 名 称 : 医 疗 保 健 机 构 从 事 母 婴 保 健 技 术 服 务 许 可 编 码 :3707850103605 ( 二 ) 实 施 机 构 : 高 密 市 卫 生 和 计 划 生 育 局 妇 幼 保 健 与 计 划 生 育 服 务 科 ( 三 ) 申 请 主 体 : 高 密 市 行 政 区 域 内 开 展 中 华 人 民 共 和 国 母 婴 保 健 法 规 定 的 婚 前 医 学 检 查 遗 传 病 诊 断 产 前 诊 断 施 行 结 扎 手 术 和 终 止 妊 娠 手 术 技 术 服 务 的 医 疗 保 健 机 构 ( 四 ) 受 理 地 点 : 高 密 市 政 务 服 务 中 心 卫 生 和 计 划 生 育 局 窗 口 ( 地 址 : 高 密 市 康 成 大 街 ( 东 )2999 号 ) ( 五 ) 办 理 依 据 : 母 婴 保 健 法 ( 主 席 令 1994 年 第 三 十 三 号 ) 第 三 十 二 条 ( 六 ) 办 理 条 件 母 婴 保 健 专 项 技 术 服 务 许 可 及 人 员 资 格 管 理 办 法 ( 卫 妇 发 1995 第 7 号 ) 第 四 条 申 请 开 展 婚 前 医 学 检 查 遗 传 病 诊 断 产 前 诊 断 以 及 施 行 结 扎 手 术 和 终 止 妊 娠 手 术 的 医 疗 保 健 机 构, 必 须 同 时 具 备 下 列 条 件 :1 符 合 当 地 医 疗 保 健 机 构 设 置 规 划 ;2 1
取 得 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 ;3 符 合 母 婴 保 健 专 项 技 术 服 务 基 本 标 准 ;4 符 合 审 批 机 关 规 定 的 其 他 条 件 ( 七 ) 申 请 材 料 1 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 申 请 表 ( 一 份 ); 2 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 申 请 登 记 书 ( 一 份 ); 3 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 复 印 件 及 副 本 ( 各 一 份 ) ( 八 ) 办 理 时 限 受 理 时 限 : 当 场 受 理 办 理 时 限 : 法 定 时 限 20 个 工 作 日, 承 诺 时 限 20 个 工 作 日 行 政 许 可 法 第 四 十 二 条 : 除 可 以 当 场 作 出 行 政 许 可 决 定 的 外, 行 政 机 关 应 当 自 受 理 行 政 许 可 申 请 之 日 起 二 十 日 内 作 出 行 政 许 可 决 定 二 十 日 内 不 能 作 出 决 定 的, 经 本 行 政 机 关 负 责 人 批 准, 可 以 延 长 十 日, 并 应 当 将 延 长 期 限 的 理 由 告 知 申 请 人 ( 九 ) 收 费 标 准 : 本 审 批 事 项 不 收 费 ( 十 ) 咨 询 服 务 高 密 市 政 务 服 务 中 心 卫 生 和 计 划 生 育 局 窗 口 负 责 对 申 请 人 咨 询 疑 问 给 予 解 释 答 复, 对 有 明 确 规 定 的 按 规 定 答 复, 没 有 明 确 规 定 或 不 便 当 场 答 复 的 做 好 记 录, 及 时 协 调 提 出 答 复 意 见 并 告 知 咨 询 人 二 办 理 流 程 办 理 流 程 包 括 : 申 请 受 理 办 理 进 程 查 询 获 取 审 批 决 定 2
书 ( 一 ) 申 请 1 提 交 方 式 窗 口 提 交, 高 密 市 政 务 服 务 中 心 卫 生 和 计 划 生 育 局 窗 口 ( 地 址 : 高 密 市 康 成 大 街 ( 东 )2999 号 ) 2 获 取 收 件 编 号 申 请 人 在 窗 口 提 交 申 请 的, 窗 口 工 作 人 员 在 通 过 政 务 服 务 中 心 内 网 系 统 录 入 信 息 时, 即 可 获 得 编 号, 由 申 请 人 当 场 领 取 3 获 取 收 件 凭 证 经 审 核, 对 材 料 齐 全 填 写 无 误 符 合 法 定 形 式 的 材 料 出 具 材 料 受 理 凭 证 凭 证 内 容 包 括 : 材 料 名 称 接 收 时 间 编 号, 受 理 人 姓 名, 联 系 方 式 进 度 查 询 方 式 办 理 期 限 申 请 人 在 窗 口 提 交 申 请 的, 材 料 受 理 凭 证 由 申 请 人 即 时 领 取 ( 二 ) 受 理 1 材 料 补 正 属 于 窗 口 受 理 的, 受 理 人 当 场 发 现 申 请 材 料 不 齐 全 或 不 符 合 法 定 形 式 的, 能 当 场 补 正 的 告 知 申 请 人 当 场 补 正, 并 予 以 协 助 不 能 当 场 补 正 的, 做 出 补 正 材 料 通 知 单, 列 明 需 补 正 的 材 料 内 容 和 补 正 期 限 2 获 取 受 理 ( 不 予 受 理 ) 凭 证 (1) 经 审 核 符 合 受 理 条 件 的, 登 录 政 务 服 务 中 心 内 网 系 统 3
自 动 生 成 受 理 通 知 书, 并 随 即 打 印 (2) 经 审 核 不 符 合 受 理 条 件 的, 登 录 政 务 服 务 中 心 内 网 系 统 自 动 生 成 不 予 受 理 通 知 书, 并 随 即 打 印 通 知 和 领 取 的 方 式 同 补 正 材 料 的 方 式 ( 三 ) 办 理 进 程 查 询 查 询 电 话 号 码 :0536-2897133 ( 四 ) 获 取 审 批 决 定 书 1 获 取 方 式 : 到 窗 口 领 取 (1) 短 信 获 取 办 件 办 结 时, 办 件 系 统 会 同 时 发 出 满 意 度 评 价 短 信, 此 短 信 视 为 申 请 办 理 事 项 获 得 审 批 (2) 电 话 通 知 办 件 申 请 人 未 能 按 照 办 件 受 理 通 知 书 告 知 的 领 取 时 间, 到 窗 口 办 理 领 取 手 续 的, 窗 口 工 作 人 员 将 在 10 日 内 再 次 电 话 通 知 2 决 定 书 类 型 : 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 证 的 有 效 期 为 三 年, 有 效 期 满 继 续 开 展 母 婴 保 健 专 项 技 术 服 务 的, 应 当 按 照 规 定 的 程 序, 重 新 办 理 审 批 手 续 ( 五 ) 流 程 图 见 附 件 1 三 法 律 救 济 ( 一 ) 投 诉 4
1 投 诉 受 理 : 市 卫 生 和 计 划 生 育 局 窗 口 首 席 代 表 负 责 行 政 相 对 人 违 纪 违 法 投 诉 事 项 的 协 调 处 理 政 务 服 务 中 心 管 理 办 公 室 考 核 督 查 科 负 责 对 市 卫 生 和 计 划 生 育 局 窗 口 人 员 违 纪 违 法 投 诉 事 项 的 协 调 处 理 2 投 诉 时 限 : 对 一 般 投 诉 要 及 时 办 理, 并 于 3 日 内 将 办 理 结 果 反 馈 给 投 诉 人 重 要 投 诉 在 3 日 内 不 能 办 理 完 毕 的, 可 延 长 15 日, 在 30 日 内 将 办 理 结 果 反 馈 给 投 诉 人 3 投 诉 处 理 (1) 对 信 函 投 诉 做 到 逐 件 拆 阅 登 记, 及 时 处 理 ; (2) 对 网 络 投 诉 要 及 时 登 录 收 阅 打 印 登 记, 及 时 处 理 ; (3) 对 当 面 投 诉 应 当 分 别 单 独 进 行, 接 待 人 员 应 当 做 好 笔 录 ; (4) 对 投 诉 电 话 做 到 细 心 接 听, 询 问 清 楚, 如 实 记 录 4 投 诉 渠 道 市 卫 生 和 计 划 生 育 局 窗 口 电 话 :0536-2897133 市 政 务 服 务 中 心 管 理 办 公 室 考 核 督 查 科 :0536-2322779 信 箱 : 高 密 市 政 务 服 务 中 心 卫 生 和 计 划 生 育 局 窗 口 ( 康 成 大 街 ( 东 )2999 号 ) 邮 编 :261500 ( 二 ) 行 政 复 议 高 密 市 人 民 政 府 行 政 复 议 裁 决 办 公 室, 地 址 : 高 密 市 人 民 大 街 1643 号, 联 系 电 话 :0536-2322801 5
( 三 ) 行 政 诉 讼 高 密 市 人 民 法 院 四 表 单 填 写 1 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 申 请 登 记 书 示 范 文 本 见 附 件 2 2 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 校 验 申 请 书 见 附 件 3 五 相 关 说 明 本 服 务 指 南 根 据 法 律 法 规 规 章 相 关 内 容 的 修 改 变 动 情 况 和 工 作 实 际 要 求, 予 以 实 时 更 新 6
附 件 1 母 婴 保 健 技 术 服 务 许 可 审 批 流 程 图 申 请 人 到 政 务 服 务 中 心 卫 生 和 计 划 生 育 局 窗 口 提 出 申 请 接 收 受 理 收 到 申 请 材 料 当 场 完 成 申 请 材 料 的 受 理 工 作, 材 料 可 当 场 更 正 的, 允 许 当 场 更 正 不 属 于 许 可 范 畴 或 不 属 于 本 行 政 机 关 职 权 范 围 的, 不 予 受 理, 出 具 不 予 受 理 通 知 书, 告 知 申 请 人 向 有 关 部 门 申 请 申 请 材 料 齐 全, 符 合 法 定 形 式, 或 者 申 请 人 按 照 本 行 政 机 关 的 要 求 提 交 全 部 补 正 申 请 材 料 的, 出 具 受 理 通 知 书 承 办 岗 位 : 卫 计 局 窗 口, 时 限 : 1 个 工 作 日 材 料 不 齐 全 或 者 不 符 合 法 定 形 式 的,2 个 工 作 日 内 返 回 材 料, 发 放 一 次 性 补 正 通 知 书 审 受 理 材 料 后, 依 据 有 关 规 定 和 要 求 对 材 料 进 行 技 术 审 查, 时 限 :1 个 工 作 日 查 现 场 勘 查 专 家 论 证 由 窗 口 工 作 人 员 组 织, 时 限 : 不 包 含 在 审 批 时 限 内 核 申 请 人 提 交 的 申 请 材 料 齐 全 符 合 法 定 形 式, 提 交 分 管 领 导 进 行 进 一 步 审 查 核 准, 时 限 :1 个 工 作 日 准 发 证 核 准 后 作 出 许 可 或 不 予 许 可 的 决 定 作 出 不 予 许 可 的 决 定, 发 驳 回 通 知 书, 说 明 理 由, 并 告 知 依 法 申 请 复 议 提 起 行 政 诉 讼 的 权 利 作 出 准 予 许 可 的 决 定, 颁 发 执 业 许 可 证 7
附 件 2 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 申 请 登 记 书 申 请 单 位 xxx ( 章 ) 法 定 代 表 人 xxx ( 章 ) 登 记 号 机 构 性 质 非 营 利 性 医 疗 机 构 或 xxx 申 请 日 期 xx 年 x 月 x 日 批 准 文 件 字 ( ) 第 号 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 制 8
表 1 医 疗 保 健 机 构 简 况 机 构 名 称 : 机 构 评 审 批 准 等 级 : 级 等 登 记 号 ( 医 疗 机 构 代 码 ) 所 有 制 形 式 (1) 全 民 (2) 集 体 (3) 私 人 (4) 中 外 合 资 合 作 (5) 其 他 () 隶 属 (1) 中 央 属 (2) 省 自 治 区 直 辖 市 属 (3) 直 辖 市 区 省 辖 市 地 区 ( 盟 ) 属 (4) 省 辖 市 区 关 系 地 辖 市 属 (5) 县 ( 旗 ) 属 (6) 街 道 办 事 处 属 (7) 乡 镇 属 (8) 村 属 (9) 其 他 () 主 管 单 位 名 称 服 务 对 象 (1) 社 会 (2) 内 部 (3) 境 外 人 员 (4) 社 会 + 境 外 人 员 () 机 构 地 址 电 话 传 真 邮 政 编 码 法 定 姓 名 性 别 男 女 主 要 姓 名 性 别 男 女 代 表 人 出 生 年 月 专 业 负 责 出 生 年 月 专 业 职 务 职 称 人 职 务 职 称 最 高 学 历 最 高 学 历 服 务 方 式 社 区 母 婴 保 健 门 诊 住 院 家 庭 病 床 巡 诊 其 他 床 位 数 备 注 9
表 2 医 疗 保 健 机 构 开 展 母 婴 保 健 技 术 服 务 科 室 设 置 情 况 表 请 在 中 划 代 码 诊 疗 科 目 备 注 代 码 诊 疗 科 目 备 注 01. 妇 女 保 健 科 06. 内 科 01.01 青 春 期 保 健 01.02 围 产 期 保 健 07. 外 科 01.03 更 年 期 保 健 01.04 妇 女 心 理 行 为 08. 眼 科 01.05 妇 女 营 养 01.06 女 职 工 执 业 保 健 09. 耳 鼻 咽 喉 科 01.07 其 他 10. 口 腔 科 02. 儿 童 保 健 科 02.01 集 体 儿 童 保 健 11. 皮 肤 科 02.02 儿 童 生 长 发 育 02.03 儿 童 营 养 12. 精 神 科 02.04 儿 童 心 理 行 为 02.05 儿 童 五 官 保 健 13. 传 染 科 02.06 儿 童 康 复 02.07 其 他 14. 麻 醉 科 ( 手 术 室 ) 03. 婚 检 专 科 15. 医 学 检 验 科 03.01 男 性 婚 检 15.01 常 规 检 查 03.02 女 性 婚 检 15.02 生 化 检 查 15.03 内 分 泌 检 查 04. 妇 产 科 15.04 临 床 检 查 04.01 妇 科 15.05 遗 传 检 查 : 细 胞 检 查 04.02 产 科 分 子 检 查 04.03 计 划 生 育 15.06 其 他 04.04 内 分 泌 04.05 生 殖 健 康 16. 病 理 科 04.06 其 他 17. 医 学 影 像 科 05. 儿 科 17.01 X 线 诊 断 专 业 05.01 新 生 儿 急 救 17.02 超 声 诊 断 专 业 05.02 小 儿 传 染 病 17.03 心 电 诊 断 专 业 05.03 小 儿 消 化 17.04 脑 电 及 脑 血 流 图 诊 断 专 业 05.04 小 儿 呼 吸 17.05 神 经 肌 肉 电 图 专 业 05.05 小 儿 心 脏 病 17.06 其 他 05.06 小 儿 肾 病 05.07 小 儿 血 液 病 18. 中 医 科 05.08 小 儿 神 经 病 学 05.09 小 儿 内 分 泌 19. 其 他 05.10 小 儿 遗 传 病 05.11 小 儿 免 疫 05.12 小 儿 营 养 不 良 性 疾 病 防 治 05.13 其 他 10
职 工 总 数 其 中 卫 生 技 术 人 员 数 行 政 后 勤 人 员 数 妇 女 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士 保 健 科 儿 童 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士 保 健 科 婚 检 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士 专 科 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 妇 产 科 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士 助 产 士 儿 科 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士 遗 传 科 室 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士 泌 尿 专 科 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士 检 验 科 主 任 检 验 师 副 主 任 检 验 师 主 管 检 验 师 检 验 师 检 验 员 医 技 科 室 主 任 技 师 副 主 任 技 师 主 管 技 师 技 师 技 术 员 主 任 护 师 副 主 任 护 师 主 管 护 师 护 师 护 士 护 理 员 护 理 专 业 表 3 人 员 情 况 11
婚 前 医 学 检 查 设 备 表 4 母 婴 保 健 技 术 服 务 仪 器 设 备 情 况 产 前 诊 断 遗 传 病 诊 断 设 备 (1) 妇 科 检 查 台 检 查 床 (1)B 型 超 声 诊 断 仪 (2) 男 女 婚 检 常 规 器 械 (2) 普 通 双 目 三 筒 研 究 显 微 镜 (3) 听 诊 器 血 压 体 重 计 (3) 隔 水 式 培 养 箱 恒 温 干 燥 箱 (4) 化 验 和 X 光 机 辅 助 设 备 (4) 普 通 电 冰 箱 普 通 离 心 机 (5) 其 他 (5) 自 动 纯 水 蒸 馏 器 负 压 吸 引 器 终 止 妊 娠 结 扎 手 术 设 备 (6) 超 净 工 作 台 (1) 手 术 床 器 械 台 柜 (7) 大 容 量 普 通 台 式 高 速 离 心 机 (2) 负 压 吸 引 器 冲 洗 设 备 (8) 低 温 电 冰 箱 恒 温 水 浴 箱 设 备 项 目 名 称 (3) 照 明 灯 紫 外 线 消 毒 灯 (9) 低 压 高 压 电 泳 仪 (4) 常 用 消 毒 药 品 或 制 剂 (10) 恒 温 水 浴 摇 床 恒 温 震 荡 器 (5) 必 备 抢 救 设 施 及 物 品 (11) 普 通 天 平 分 析 天 平 (6) 手 术 包 (12)PCR 热 循 环 仪 液 体 混 合 器 (7) 供 血 配 血 输 血 设 备 (13) 磁 力 加 热 搅 拌 器 酚 蒸 馏 器 (8) 供 氧 抢 救 监 护 设 备 (14) 三 用 紫 外 分 析 仪 (9) 消 毒 设 施 ( 高 压 灭 菌 锅 ) (15) 紫 外 分 光 荧 光 分 光 光 度 计 (10) 有 关 检 验 等 辅 助 设 施 (16) 酶 标 仪 同 位 素 检 测 仪 (11) 转 送 危 重 病 人 设 备 (17) 其 他 12
表 5 提 交 文 件 证 件 和 上 级 主 管 部 门 意 见 申 请 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 登 记 提 交 的 文 件 证 件 名 称 主 管 部 门 签 署 意 见 年 月 日 ( 章 ) 上 级 主 管 部 门 签 署 意 见 年 月 日 ( 章 ) 13
表 6 审 查 主 管 领 导 意 见 局 长 核 批 审 查 人 员 意 见 签 字 : 年 月 日 主 管 领 导 意 见 签 字 : 年 月 日 厅 ( 局 ) 长 核 批 签 字 : 年 月 日 14
表 7 核 准 登 记 事 项 登 记 号 ( 医 疗 机 构 代 码 ) 医 疗 保 健 机 构 类 别 : 名 称 : 地 址 : 邮 政 编 码 法 定 代 表 人 ( 主 要 负 责 人 ): 所 有 制 形 式 : 服 务 对 象 : 服 务 方 式 : 申 请 技 术 服 务 审 批 项 目 : 核 准 技 术 服 务 许 可 项 目 : 15
表 8 核 发 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 证 及 归 档 公 告 情 况 批 准 文 号 核 准 日 期 领 证 人 签 字 : 领 证 日 期 : 发 证 人 签 字 : 发 证 日 期 : 登 记 文 件 证 件 资 料 归 档 情 况 档 案 管 理 人 员 签 字 : 年 月 日 医 疗 保 健 机 构 开 展 母 婴 保 健 技 术 服 务 登 记 公 告 刊 登 情 况 记 录 记 录 人 签 字 : 年 月 日 备 注 16
填 表 说 明 1. 此 表 为 医 疗 保 健 机 构 向 登 记 机 关 申 请 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 证 时 专 用 2. 医 疗 机 构 代 码 按 照 卫 统 发 (1991) 年 第 6 号 文 件 卫 生 单 位 名 称 代 码 及 数 据 库 管 理 办 法 ( 暂 行 ) 和 补 充 规 定 的 有 关 规 定 填 写 3. 附 表 2-2 隶 属 关 系 在 后 面 的 括 号 中 填 写 应 选 项 目 的 号 码, 只 能 填 一 个 4. 附 表 2-2 所 有 制 形 式 在 后 面 的 括 号 中 填 写 应 选 项 目 的 号 码, 只 能 填 一 个 5. 附 表 2-2 服 务 对 象 填 写 要 求 同 4 6. 附 表 2-2 法 定 代 表 人 医 疗 保 健 机 构 拥 有 法 人 地 位 者, 填 写 其 法 定 代 表 人 姓 名 ; 医 疗 保 健 机 构 若 无 法 人 地 位, 则 填 写 具 有 法 人 地 位 的 主 管 单 位 的 法 定 代 表 人 姓 名 7. 附 表 2-3 在 科 室 设 置 情 况 表 的 内 用 划 ( 方 式 填 报 8. 附 表 2-3 医 疗 保 健 机 构 凡 在 某 一 级 科 目 下 设 置 二 级 学 科 ( 专 业 组 ) 的, 应 填 报 到 所 列 二 级 科 目 ; 未 划 分 二 级 学 科 ( 专 业 组 ) 的, 只 填 报 到 一 级 服 务 科 目 ; 未 开 展 的 服 务 科 目 不 必 填 报 9. 附 表 2-4 在 每 项 空 格 中 填 写 相 应 项 目 的 人 数 10. 附 表 2-4 人 员 情 况 除 检 验 护 理 医 技 科 室 外, 只 填 写 取 得 母 婴 保 健 技 术 考 核 合 格 证 书 的 医 疗 保 健 技 术 人 员 11. 附 表 2-5 设 备 医 疗 保 健 机 构 按 照 母 婴 保 健 专 项 技 术 服 务 基 本 标 准 规 定 的 医 疗 设 备 标 准, 逐 项 填 写 17
附 件 3 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 校 验 申 请 书 申 请 单 位 xxx ( 章 ) 法 定 代 表 人 xxx ( 章 ) ( 主 要 负 责 人 ) 登 记 号 申 请 日 期 xx 年 x 月 x 日 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 制 18
填 表 说 明 1. 此 表 为 医 疗 保 健 机 构 向 登 记 机 关 申 请 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 校 验 时 专 用 2. 附 表 5-2 医 疗 保 健 机 构 代 码 按 卫 统 发 (1991) 第 6 号 文 件 卫 生 单 位 名 称 代 码 及 数 据 库 管 理 办 法 ( 暂 行 ) 和 补 充 规 定 的 有 关 规 定 填 写 3. 附 表 5-2 隶 属 关 系 在 后 面 的 括 号 中 填 写 应 选 项 目 的 号 码, 只 能 填 一 个 4. 附 表 5-2 所 有 制 形 式 在 后 面 的 括 号 中 填 写 应 选 项 目 的 号 码, 只 能 填 一 个 5. 附 表 5-3 服 务 对 象 填 写 要 求 同 4 6. 附 表 5-2 法 定 代 表 人 医 疗 保 健 机 构 为 法 人 单 位 的, 填 写 其 法 定 代 表 人 姓 名 ; 不 属 于 法 人 单 位 的, 填 写 主 要 负 责 人 姓 名 7. 附 表 5-3 在 每 项 空 格 中 填 写 相 应 的 人 数 8. 附 表 5-3 人 员 情 况 除 检 验 护 理 医 技 科 室 外, 只 填 写 取 得 母 婴 保 健 技 术 考 核 合 格 证 的 医 疗 保 健 技 术 人 员 9. 附 表 5-4 设 备 医 疗 保 健 机 构 按 照 母 婴 保 健 专 项 技 术 服 务 基 本 标 准 规 定 的 医 疗 设 备 标 准, 逐 项 填 写 19
表 1 医 疗 保 健 机 构 简 况 机 构 名 称 : 机 构 评 审 批 准 等 级 : 级 等 登 记 号 ( 医 疗 机 构 代 码 ) 所 有 制 形 式 (1) 全 民 (2) 集 体 (3) 私 人 (4) 中 外 合 资 合 作 (5) 其 他 ( ) 隶 属 (1) 中 央 属 (2) 省 自 治 区 直 辖 市 属 (3) 直 辖 市 区 省 辖 市 地 区 ( 盟 ) 属 (4) 省 辖 市 区 地 辖 市 属 (5) 县 ( 旗 ) 属 (6) 街 道 办 事 处 属 关 系 (7) 乡 镇 属 (8) 村 属 (9) 其 他 ( ) 主 管 单 位 名 称 服 务 对 象 (1) 社 会 (2) 内 部 (3) 境 外 人 员 (4) 社 会 + 境 外 人 员 ( ) 机 构 地 址 电 话 传 真 邮 政 编 码 法 姓 名 性 别 男 女 主 姓 名 性 别 男 女 定 要 代 出 生 年 月 专 业 负 出 生 年 月 专 业 表 责 人 职 务 职 称 人 职 务 职 称 最 高 学 历 最 高 学 历 服 务 方 式 社 区 母 婴 保 健 门 诊 住 院 家 庭 病 床 巡 诊 其 他 床 位 数 备 注 20
表 2 人 员 情 况 职 工 总 数 : 其 中 卫 生 技 术 人 员 数 ; 行 政 后 勤 人 员 数 ; 妇 女 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士 保 健 科 儿 童 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士 保 健 科 婚 检 专 科 妇 产 科 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士 女 男 女 男 女 男 女 男 女 男 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士 助 产 士 儿 科 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士 遗 传 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士 科 室 泌 尿 主 任 医 师 副 主 任 医 师 主 治 医 师 医 师 医 士 专 科 检 验 科 主 任 检 验 师 副 主 任 检 验 师 主 管 检 验 师 检 验 师 检 验 员 医 技 主 任 技 师 副 主 任 技 师 主 管 技 师 技 师 技 术 员 科 室 护 理 主 任 护 师 副 主 任 护 师 主 管 护 师 护 师 护 士 护 理 员 专 业 21
表 3 母 婴 保 健 技 术 服 务 仪 器 设 备 情 况 婚 前 医 学 检 查 设 备 产 前 诊 断 遗 传 病 诊 断 设 备 (1) 妇 科 检 查 台 检 查 床 (1)B 型 超 声 诊 断 仪 (2) 男 女 婚 检 常 规 器 械 (2) 普 通 双 目 三 筒 研 究 显 微 镜 (3) 听 诊 器 血 压 体 重 计 (3) 隔 水 式 培 养 箱 恒 温 干 燥 箱 (4) 化 验 和 X 光 机 辅 助 设 备 (4) 普 通 电 冰 箱 普 通 离 心 机 (5) 其 他 (5) 自 动 纯 水 蒸 馏 器 负 压 吸 引 器 终 止 妊 娠 结 扎 手 术 设 备 (6) 超 净 工 作 台 (1) 手 术 床 器 械 台 柜 (7) 大 容 量 普 通 台 式 高 速 离 心 机 (2) 负 压 吸 引 器 冲 洗 设 备 (8) 低 温 电 冰 箱 恒 温 水 浴 箱 设 备 项 目 名 称 (3) 照 明 灯 紫 外 线 消 毒 灯 (9) 低 压 高 压 电 泳 仪 (4) 常 用 消 毒 药 品 或 制 剂 (10) 恒 温 水 浴 摇 床 恒 温 震 荡 器 (5) 必 备 抢 救 设 施 及 物 品 (11) 普 通 天 平 分 析 天 平 (6) 手 术 包 (12)PCR 热 循 环 仪 液 体 混 合 器 (7) 供 血 配 血 输 血 设 备 (13) 磁 力 加 热 搅 拌 器 酚 蒸 馏 器 (8) 供 氧 抢 救 监 护 设 备 (14) 三 用 紫 外 分 析 仪 (9) 消 毒 设 施 ( 高 压 灭 菌 锅 ) (15) 紫 外 分 光 荧 光 分 光 光 度 计 (10) 有 关 检 验 等 辅 助 设 施 (16) 酶 标 仪 同 位 素 检 测 仪 (11) 转 送 危 重 病 人 设 备 (17) 其 他 注 : 栏 目 不 够 请 另 附 页 22