卫生部“全国诚信民营医院” 创建评价标准细则

附 件 4: 全 国 诚 信 民 营 医 院 创 建 基 本 标 准 ( 五 章 十 六 项 ) 中 国 医 院 协 会 民 营 医 院 管 理 分 会 国 家 卫 生 计 生 委 医 院 管 理 研 究 所 二 一 六 年 一 月 1

说 明 1. 创 建 医 院 依 照 本 标 准, 并 结 合 国 家 卫 生 计 生 委 (2015-2017) 进 一 步 改 善 医 疗 服 务 行 动 计 划 要 求, 进 行 为 期 3 个 月 的 自 查 自 纠 ; 2. 本 标 准 第 一 章 所 列 各 项 均 为 单 项 否 决 标 准 ; 3. 本 标 准 第 二 三 四 五 章 中 的 各 项 自 查 自 评 只 规 定 满 分, 不 规 定 扣 分 标 准 若 有 未 开 展 的 项 目, 该 项 目 所 占 分 值 按 缺 项 处 理 ; 4. 创 建 医 院 应 于 2016 年 7 月 10 日 前 以 纸 质 文 件 形 式 向 各 地 民 营 医 院 协 会 ( 分 会 专 业 委 员 会 ) 上 报 自 查 自 评 结 果 ; 5. 本 标 准 自 查 自 评 采 取 千 分 制 经 数 据 申 报 复 核 结 果 合 格 后, 占 全 国 诚 信 民 营 医 院 创 建 评 价 权 重 15% 目 录 一 创 建 准 入 标 准 第 一 章 全 国 诚 信 民 营 医 院 创 建 准 入 标 准 ( 单 项 否 决 ) 二 创 建 考 核 评 价 标 准 第 二 章 坚 持 依 法 执 业 诚 信 自 律 (400 分 ) 标 准 一 : 建 立 坚 持 诚 信 自 律 机 制, 不 断 自 我 完 善 (100 分 ) 标 准 二 : 卫 生 技 术 人 员 持 证 上 岗 (100 分 ) 标 准 三 : 传 染 病 防 治 与 突 发 事 件 (80 分 ) 标 准 四 : 严 格 药 品 设 备 和 耗 材 管 理 (60 分 ) 标 准 五 : 严 格 新 技 术 特 色 疗 法 管 理 (60 分 ) 第 三 章 贯 彻 以 病 人 为 中 心 的 宗 旨 (400 分 ) 标 准 六 : 保 护 患 者 合 法 权 益 (100 分 ) 标 准 七 : 落 实 社 会 监 督 员 制 度 (50 分 ) 标 准 八 : 规 范 服 务 行 为 (50 分 ) 标 准 九 : 健 全 质 量 与 安 全 责 任 体 系 (50 分 ) 标 准 十 : 医 疗 质 量 持 续 改 进 (40 分 ) 标 准 十 一 : 规 范 侵 入 性 医 疗 (40 分 ) 标 准 十 二 : 加 强 围 手 术 期 管 理 (40 分 ) 标 准 十 三 : 做 好 质 量 安 全 数 据 管 理 (30 分 ) 第 四 章 提 高 人 员 素 质, 保 证 持 续 发 展 (100 分 ) 标 准 十 四 : 提 高 医 务 人 员 素 质 (100 分 ) 第 五 章 加 强 院 务 管 理, 预 防 风 险 (100 分 ) 标 准 十 五 : 财 务 与 院 务 管 理 (50 分 ) 标 准 十 六 : 落 实 统 计 法 (50 分 ) 2

一 创 建 准 入 标 准 第 一 章 全 国 诚 信 民 营 医 院 创 建 准 入 标 准 ( 单 项 否 决 ) 民 营 医 院 应 遵 照 国 家 各 项 有 关 法 律 法 规 执 业 经 营, 不 得 有 虚 假 医 疗 和 欺 诈, 若 有 下 列 情 况 之 一 者, 实 行 一 票 否 决 以 下 各 项 以 行 政 监 督 检 查 结 果 ( 包 括 卫 生 医 保 药 监 等 ) 患 者 投 诉 举 报 社 会 反 映 媒 体 曝 光 网 络 检 索, 暗 访, 以 及 现 场 抽 查 相 关 实 物 文 件 记 录 等 有 效 手 段 为 线 索, 进 行 专 项 检 查 认 定, 除 以 下 各 项 与 主 要 表 现 形 式 外, 如 有 其 他 属 于 违 法 执 业 经 营, 虚 假 医 疗 和 欺 诈 性 质 的 做 法 ( 包 括 隐 瞒 篡 改 或 提 供 不 实 资 料 ), 均 一 票 否 决 考 核 要 点 考 核 与 判 定 内 容 1. 医 院 证 照 虚 假 不 全 或 不 在 有 效 期 内, 或 医 疗 机 构 名 称 使 用 宣 传 不 规 范 与 卫 生 行 政 管 理 部 门 核 实 医 疗 执 业 许 可 证 各 项 (1) 医 院 出 示 历 年 广 告 内 容 与 主 管 部 门 批 文 在 发 布 的 广 告 中, 有 超 出 医 疗 广 告 审 批 部 门 规 定 或 自 行 发 布 有 关 疗 效 疗 法 新 技 术 医 生 患 者 字 样 和 画 面 的 情 况 ; 2. 非 法 发 布 医 疗 广 告 及 互 联 网 医 疗 保 健 服 务 信 息 (2) 医 院 出 示 对 外 文 字 和 影 像 宣 传 品 样 品 在 宣 传 品 中 有 虚 假 的 医 生 患 者 疗 法 疗 效 新 技 术 宣 传, 有 不 符 合 规 定 的 医 院 名 称 电 话 病 种 字 样 和 画 面 ; (3) 在 宣 传 品 中 有 虚 假 的 荣 誉 证 书 等 级 基 本 医 疗 保 险 定 点 单 位 新 农 合 定 点 单 位 的 字 样 和 画 面 (4) 利 用 自 媒 体 社 交 软 件 等 进 行 虚 假 夸 大 宣 传, 诱 导 患 者 (1) 虚 冒 社 会 团 体 学 术 组 织 相 关 行 政 部 门 等 名 义 进 行 义 诊 的 行 为 ; 3. 虚 冒 有 关 部 门 名 义 开 展 义 ( 巡 ) 诊 诱 导 医 疗 (2) 未 经 主 管 部 门 批 准, 进 行 义 诊 推 销 药 品 医 疗 器 械 等 营 利 性 行 为 和 捆 绑 优 惠 行 为, 诱 导 患 者 就 医 ; (3) 以 免 费 或 者 打 折 开 展 义 诊 的 名 义, 进 行 诱 导 检 查 虚 假 诊 疗 4. 虚 夸 某 项 医 疗 技 术, 导 致 患 者 上 当 引 发 医 疗 纠 纷 事 故 或 医 疗 损 害 5. 超 范 围 执 业 (1) 扩 大 某 项 技 术 适 用 范 围, 尤 其 是 使 用 超 出 本 项 技 术 范 围 而 出 现 的 医 疗 纠 纷 ; (2) 虚 夸 某 项 技 术 的 有 效 率, 诱 导 患 者 医 疗 (1) 医 院 开 展 超 出 医 疗 机 构 执 业 许 可 核 准 范 围 的 诊 疗 科 目 ; (2) 科 室 超 出 卫 生 行 政 主 管 部 门 核 准 的 诊 疗 项 目 3

(1) 医 院 每 季 度 就 诊 和 住 院 患 者 与 实 际 购 买 发 票 数 量 严 重 不 符 ; 6. 使 用 假 发 票 (2) 医 院 自 行 印 制 正 式 发 票 ( 只 购 买 少 量 正 式 发 票, 套 用 正 式 发 票 号 自 行 印 制 发 票 ); (3) 不 给 患 者 开 发 票, 只 给 患 者 开 具 收 据 或 者 用 收 费 小 条 充 当 发 票 (1) 聘 用 无 证 人 员 从 事 医 疗 工 作 ; 7. 无 证 上 岗 或 聘 用 非 卫 生 技 术 人 员 从 事 医 疗 卫 生 技 术 工 作 (2) 聘 用 无 证 人 员 从 事 大 型 医 疗 设 备 工 作 ; (3) 聘 用 无 医 疗 学 习 经 历 及 执 业 ( 助 理 ) 医 师 资 格 的 人 从 事 医 疗 工 作 ; (4) 证 件 与 本 岗 位 不 符 (1) 通 过 其 它 医 疗 机 构 买 卖 病 人 ; 8. 使 用 非 法 手 段 招 揽 病 人, 包 括 雇 佣 医 托 ( 含 本 院 人 员 充 当 医 托 ) (2) 以 介 绍 病 人 给 回 扣 等 形 式 招 揽 病 人 ; (3) 以 提 供 非 法 鉴 定 胎 儿 性 别 和 选 择 性 终 止 妊 娠 等 非 法 服 务 招 揽 病 人 ; (4) 雇 用 人 员 以 单 个 或 连 环 形 式, 以 蒙 骗 手 段 引 导 患 者 到 本 院 就 医 9. 虚 夸 医 务 人 员 职 称 荣 誉 进 行 宣 传 和 诱 导 患 者 (1) 被 宣 传 医 生 的 职 称 与 实 际 职 称 不 符 ; (2) 被 宣 传 医 生 所 获 得 的 荣 誉 科 研 成 果 虚 假 或 与 事 实 不 符 (1) 使 用 过 期 的 药 品 医 疗 器 械 ; 10. 使 用 不 合 格 的 药 品 和 医 疗 器 械 (2) 使 用 废 弃 的 医 疗 器 械 ; (3) 使 用 卫 生 行 政 部 门 或 药 监 部 门 禁 止 使 用 的 药 品 器 械 ; (4) 使 用 无 正 式 批 准 文 号, 从 国 外 ( 境 外 ) 私 带 入 境 的 药 品 或 器 械 11. 使 用 未 经 国 家 有 关 部 门 批 准 的 药 物 及 制 剂 (1) 使 用 未 经 卫 生 行 政 部 门 批 准 的 自 制 制 剂 ; (2) 使 用 自 行 购 买 或 自 制 的 非 法 制 剂 12. 做 虚 假 诊 断 进 行 虚 假 治 疗, 出 具 虚 假 医 学 证 明 (1) 出 具 虚 假 检 验 报 告, 骗 患 者 就 医 ; (2) 扩 大 治 疗 范 围 或 者 无 病 当 有 病 治 疗 ; (3) 出 具 虚 假 医 学 诊 断 证 明 (1) 伪 造 药 品 器 械 批 准 文 号 ; 13. 伪 造 批 准 文 号 及 获 奖 证 书 骗 取 患 者 (2) 伪 造 医 院 医 生 获 奖 证 书 ; (3) 伪 造 科 研 奖 项 4

(1) 医 生 伪 造 病 历 和 发 票 等 资 料 骗 取 医 保 基 金 ; (2) 医 疗 机 构 集 体 造 假 骗 取 医 保 基 金 ; 14. 骗 取 医 疗 保 险 (3) 骗 取 参 保 人 资 料 以 空 挂 住 院 等 方 式 骗 取 医 保 基 金 ; (4) 篡 改 或 者 伪 造 他 人 报 账 手 续 骗 领 医 保 基 金 ; (5) 上 报 虚 假 门 诊 住 院 数 字, 编 造 虚 假 检 查 治 疗 项 目 骗 取 医 保 基 金 (1) 价 格 不 公 示 ; 15. 价 格 欺 诈 (2) 重 复 计 费 分 解 计 费 ; (3) 有 项 目 无 治 疗 的 计 费 和 无 治 疗 项 目 的 计 费 16. 行 政 处 罚 当 年 和 上 一 年 度, 医 院 因 各 种 违 法 违 规 行 为 受 到 卫 生 行 政 主 管 部 门 卫 生 监 督 部 门 医 保 和 税 务 等 部 门 行 政 处 罚 17. 创 建 活 动 弄 虚 作 假 创 建 活 动 实 行 社 会 公 示 和 投 诉 反 馈 机 制, 经 核 实 医 院 存 在 弄 虚 作 假 的, 一 律 取 消 创 建 资 格 自 查 结 果 负 责 人 签 字 : 二 创 建 考 核 评 价 标 准 第 二 章 坚 持 依 法 执 业 诚 信 自 律 (400 分 ) 标 准 一 : 建 立 坚 持 诚 信 自 律 机 制, 不 断 自 我 完 善 (100 分 ) 坚 守 诚 信 是 民 营 医 院 赢 得 社 会 满 意 和 好 评 的 重 要 因 素, 民 营 医 院 必 须 把 诚 信 自 律 作 为 办 院 的 宗 旨, 将 其 融 入 到 管 理 与 医 疗 行 为 活 动 的 各 个 环 节 中, 并 用 制 度 与 机 制 体 现 和 落 实 5

(1) 查 阅 医 院 全 部 规 章 制 度, 包 括 医 院 组 织 开 展 法 律 法 1. 严 格 按 照 卫 生 部 颁 发 的 全 国 医 院 工 作 制 度 及 各 类 人 员 职 责 等 各 项 管 理 制 度 的 要 求, 结 合 医 院 实 际 制 定 完 善 院 内 各 项 规 章 制 度, 加 强 执 行 力, 责 任 到 人 2. 按 有 关 法 律 规 范 授 权 医 院 业 务 主 管 院 长 或 总 监 等 管 理 者, 切 实 履 行 业 务 技 术 管 理 职 责 40 分 20 分 规 的 教 育 培 训 相 关 记 录 ; (2) 抽 查 或 问 卷 考 核 医 院 领 导 班 子 成 员 职 能 科 室 负 责 人 部 分 科 主 任 护 士 长 (10-15 人 ) 对 卫 生 法 律 法 规 的 了 解 和 掌 握 程 度 (1) 通 过 与 医 院 投 资 者 主 管 院 长 谈 话 了 解 相 关 情 况 ; (2) 查 阅 授 权 文 件 及 职 责 履 行 的 相 关 规 定, 并 能 认 真 履 行 职 责 ; (3) 考 核 医 院 投 资 者 ( 法 人 ) 和 医 院 领 导 班 子, 对 本 标 准 第 一 章 各 条 的 应 知 情 况 ( 问 卷 或 问 答 ) 3. 阐 明 和 出 示 医 院 内 审 机 制 组 织 成 员 实 施 流 程 和 效 果 40 分 (1) 医 院 负 责 人 按 本 条 标 准 要 求 进 行 阐 述 (15 分 钟 ); (2) 阐 述 后 出 示 有 关 文 件 材 料 书 标 准 二 : 卫 生 技 术 人 员 持 证 上 岗 (100 分 ) 医 生 护 士 医 技 药 技 等 卫 生 人 员, 必 须 执 行 执 业 医 师 法 护 士 条 例 等 相 关 执 业 规 定, 经 过 相 应 院 校 教 育 和 技 术 岗 位 培 训, 并 经 考 试 合 格, 取 得 执 业 证 1. 临 床 医 生 护 士 药 师 技 师 持 有 效 证 件 执 业 30 分 (1) 抽 查 核 实 十 名 医 护 技 人 员 有 效 执 业 证 件 ; 6

2. 实 习 人 员, 有 严 格 的 管 理 和 带 教 制 度 30 分 (2) 检 查 有 关 制 度 文 件 和 实 习 人 员 与 带 教 人 员 资 格 ; 3. 未 取 得 资 格 证 书 的 见 习 人 员, 参 加 临 床 工 作 必 须 在 上 级 医 生 的 指 导 下 以 见 习 为 主, 禁 止 独 立 从 事 临 床 活 动 4. 医 院 有 关 技 术 岗 位 人 员, 按 国 家 地 方 相 关 要 求 应 具 有 有 效 岗 位 培 训 记 录 和 上 岗 证 书 20 分 20 分 (3) 抽 查 询 问 3-5 名 实 习 人 员 与 带 教 人 员 了 解 情 况 标 准 三 : 传 染 病 防 治 与 突 发 事 件 (80 分 ) 执 行 中 华 人 民 共 和 国 传 染 病 防 治 法 和 突 发 公 共 卫 生 事 件 应 急 条 例 等 相 关 法 律 法 规, 承 担 传 染 病 的 发 现 救 治 报 告 预 防 等 任 务 1. 落 实 传 染 病 防 治 法, 有 突 发 传 染 病 救 治 预 案 和 报 告 制 度 25 分 (1) 检 查 有 关 组 织 系 统 与 制 度 措 施 ; (2) 与 负 责 突 发 公 共 卫 生 事 件 的 处 置 及 上 报 负 责 人 员 见 面 了 解 2. 有 专 人 负 责 突 发 公 共 卫 生 事 件 的 处 置 及 上 报, 积 极 参 与 区 域 性 公 共 卫 生 预 防 传 染 病 等 25 分 情 况 ; (3) 考 核 有 关 制 度 和 一 年 内 医 院 网 络 直 报 档 案 或 直 报 操 作 3. 二 级 以 上 医 院 有 应 对 突 发 事 件 救 治 的 组 织 和 措 施 15 分 4. 落 实 传 染 病 预 警 分 诊 制 度, 做 好 网 络 直 报 15 分 ( 按 照 法 定 内 容 程 序 方 式 和 时 限 报 告 传 染 病 ) 7

标 准 四 : 严 格 药 品 设 备 和 耗 材 管 理 (60 分 ) 医 院 所 用 药 品 设 备 和 耗 材 均 应 当 由 正 规 合 法 渠 道 采 购, 并 且 从 入 库 至 使 用 全 程 妥 善 管 理, 达 到 保 证 良 好 状 态 和 质 量 的 目 的 1. 制 定 各 项 规 章 制 度 保 证 药 品 设 备 和 耗 材 由 正 规 合 法 渠 道 采 购 2. 使 用 的 药 品 设 备 耗 材 必 须 具 备 三 证 质 量 保 证 协 议 和 授 权 委 托 书 30 分 检 查 供 货 渠 道 的 正 规 合 法 性 抽 检 药 品 设 备 耗 材 各 五 件, 查 验 三 证 质 量 保 证 协 议 和 授 权 委 托 书 3. 医 院 与 供 货 商 签 订 具 有 法 律 效 力 的 正 式 供 货 合 同 15 分 查 看 医 院 提 供 的 十 份 以 上 正 式 供 货 合 同 (1) 查 看 出 入 库 制 度, 抽 查 一 年 内 3-5 批 进 货 交 接 单, 是 否 有 供 4. 物 资 符 合 出 入 库 管 理 制 度 15 分 收 交 接 登 记 和 签 字 ; (2) 抽 查 十 件 以 上 物 资 出 入 库 情 况 ; (3) 抽 查 一 年 内 3-5 批 损 耗 或 过 期 用 品 处 理 的 记 录 标 准 五 : 严 格 新 技 术 特 色 疗 法 管 理 (60 分 ) 医 院 引 进 和 首 次 采 用 的 新 技 术 及 特 色 疗 法 应 严 格 按 照 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 办 法 规 定 执 行 准 入 制 度, 以 保 证 其 科 学 性 实 用 性, 降 低 医 疗 风 险 1. 列 出 医 院 已 采 用 特 色 医 疗 技 术 项 目 名 称 20 分 (1) 医 院 提 供 所 有 已 采 用 特 色 医 疗 技 术 项 目 清 单 ; 8

2. 论 证 结 果 记 录 和 实 验 依 据 15 分 3. 学 科 带 头 人 和 技 术 梯 队 基 本 情 况 15 分 4. 拟 开 展 新 技 术 项 目 准 备 情 况 和 技 术 资 料 10 分 (2) 抽 查 五 项 特 色 医 疗 技 术 是 否 有 专 家 签 名 的 论 证 报 告 或 论 证 会 议 记 录, 检 查 实 验 数 据 ; (3) 医 院 提 供 学 科 带 头 人 和 技 术 梯 队 每 人 的 详 细 基 本 情 况 ; (4) 抽 查 了 解 1-2 个 技 术 梯 队 实 际 情 况 ; (5) 医 院 提 供 拟 开 展 新 技 术 项 目 准 备 情 况 和 技 术 资 料 第 三 章 贯 彻 以 病 人 为 中 心 的 宗 旨 (400 分 ) 标 准 六 : 保 护 患 者 合 法 权 益 (100 分 ) 依 法 维 护 患 者 合 法 权 益, 尊 重 病 人 的 知 情 权 隐 私 权 和 选 择 权, 是 医 院 必 须 遵 循 的 医 疗 服 务 原 则 1. 医 院 有 相 关 制 度 保 障 患 者 及 其 家 属 充 分 了 解 其 权 利 ( 贯 彻 落 实 患 者 五 个 明 白, 五 个 知 道 ) 五 个 明 白 : (1) 明 白 看 病 医 疗 费 用 和 药 费 用 到 什 么 地 方 ;(2) 明 白 确 诊 何 病 ;(3) 明 白 应 做 什 么 检 查 ;(4) 明 白 治 疗 疾 病 方 法 ;(5) 明 白 病 情 转 化 应 注 意 的 事 项 50 分 (1) 患 者 知 情 权 选 择 权 隐 私 权 和 医 患 沟 通 制 度, 投 诉 管 理 的 规 章 制 度, 有 投 诉 调 查 讨 论 处 理 及 整 改 落 实 的 记 录 ; (2) 现 场 查 看 医 疗 服 务 项 目 及 价 格 公 示 牌, 非 盈 利 性 医 院 检 查 公 示 价 格 是 否 符 合 物 价 部 门 规 定 ; (3) 抽 查 5 位 出 院 病 人, 是 否 有 结 算 费 用 清 单 ; (4) 询 问 病 人, 了 解 工 作 人 员 能 否 及 时 解 答 处 理 患 者 的 费 用 查 询 ; 9

五 个 知 道 : (1) 知 道 应 遵 守 的 诊 疗 秩 序 和 规 章 制 度 ;(2) 知 道 应 尊 重 医 护 人 员 诊 治 权 ;(3) 知 道 进 行 特 殊 检 查 和 手 术 应 该 履 行 的 手 续 ;(4) 知 道 治 疗 疾 病 的 诊 治 项 目 和 药 品 费 用 价 格 ; (5) 知 道 发 生 医 疗 纠 纷 应 当 依 法 解 决 2. 向 患 者 或 其 家 属 说 明 病 情 及 治 疗 方 法 特 殊 治 疗 及 处 置, 并 获 得 其 同 意, 说 明 内 容 应 当 有 记 录 20 分 (5) 抽 查 5 份 出 院 患 者 结 算 清 单 和 门 诊 病 人 收 费 单 据, 检 查 收 费 是 否 有 违 规 收 费 分 解 收 费 自 立 收 费 项 目 ; (6) 抽 查 医 保 或 新 农 合 病 人 病 历 和 出 院 患 者 结 算 清 单, 检 查 是 否 有 违 规 收 费 分 解 收 费 自 立 收 费 项 目 ; (7) 向 物 价 和 主 管 部 门 了 解 上 年 度 和 本 年 度 物 价 检 查 情 况 ; (8) 随 机 抽 查 住 院 和 门 诊 患 者, 患 者 对 医 院 满 意 度 评 价 90% (1) 检 查 向 患 者 或 其 家 属 说 明 病 情 的 规 定 与 形 式 ; (2) 检 查 十 份 以 上 有 关 记 录 3. 定 期 对 医 护 人 员 进 行 知 情 同 意 和 告 知 方 面 的 培 训, 能 够 用 患 者 易 懂 的 方 式 语 言 与 患 者 及 其 家 属 沟 通, 并 履 行 书 20 分 面 同 意 手 续 4. 尊 重 民 族 习 惯 和 宗 教 信 仰 10 分 (1) 查 阅 一 年 内 培 训 有 关 记 录 ; (2) 抽 查 询 问 十 名 以 上 医 护 技 人 员 知 晓 情 况 少 数 民 族 地 区 查 看 医 院 有 关 尊 重 民 族 习 惯 和 宗 教 信 仰 制 度 与 落 实 情 况 标 准 七 : 建 立 落 实 社 会 监 督 制 度 (50 分 ) 建 立 落 实 社 会 监 督 制 度, 建 立 全 国 民 营 医 院 公 众 监 督 网, 保 证 患 者 利 益, 促 进 医 院 质 量 持 续 改 进 1. 建 立 社 会 监 督 员 制 度 ; 定 期 开 展 监 督 评 价 活 动 15 分 (1) 检 查 医 院 应 聘 请 所 在 地 人 大 政 协 媒 体 患 者 代 表 为 社 2. 患 者 满 意 度 测 评 15 分 3. 定 期 召 开 医 院 员 工 座 谈 会, 对 质 量 与 安 全 及 时 提 出 预 警 10 分 会 监 督 员 情 况 ; (2) 检 查 二 年 内 定 期 召 开 社 会 监 督 员 座 谈 会 记 录 和 整 改 落 实 效 10

和 防 范 措 施 果 ; (3) 随 机 发 放 二 十 份 患 者 满 意 度 测 评 表, 将 其 结 果 与 医 院 定 期 4. 接 受 社 会 民 众 网 络 监 督 10 分 测 评 结 果 比 照 印 证 ; (4) 检 查 医 院 网 站 及 有 关 医 院 情 况 公 示 与 建 设 情 况 ( 须 为 合 法 注 册 网 站 ) 标 准 八 : 规 范 服 务 行 为 (50 分 ) 规 范 合 理 的 医 疗, 积 极 防 范 风 险 确 保 患 者 安 全, 是 保 障 患 者 权 益 的 重 要 内 容 (1) 随 机 抽 查 数 份 病 历 及 门 诊 处 方 的 用 药 情 况 ; 1. 制 定 合 理 检 查 合 理 用 药 的 规 定 和 规 范, 并 对 过 度 检 查 过 度 医 疗 自 检 自 查 15 分 (2) 检 查 医 疗 收 入 中 的 药 品 收 入 医 用 材 料 收 入 比 例 ; (3) 检 查 及 时 上 报 药 品 不 良 反 应 事 件, 抗 生 素 应 用 情 况, 及 院 内 发 生 的 医 疗 风 险 事 件, 包 括 差 错 事 故 等 原 始 记 录 2. 院 内 组 织 与 合 理 检 查 合 理 用 药 相 关 的 知 识 讲 座 5 分 查 阅 相 关 记 录 (1) 检 查 医 院 对 过 度 检 查 过 度 医 疗 自 检 自 查 措 施 ; (2) 随 机 抽 查 数 名 住 院 患 者 对 用 药 检 查 治 疗 等 项 目 的 满 意 3. 现 场 抽 查 有 无 过 度 治 疗 过 度 检 查 现 象 10 分 情 况 ; (3) 检 查 药 品 管 理 安 全 用 药 毒 麻 药 品 等 各 项 管 理 制 度 执 行 及 落 实 情 况 ; 药 库 药 房 布 局 合 理, 药 品 分 别 储 存 分 类 定 位 4. 开 展 医 德 医 风 教 育 和 培 训, 建 立 相 关 教 育 制 度 5 (1) 检 查 医 院 服 务 规 范, 文 明 用 语 ; 11

5. 检 查 投 诉 与 纠 纷 处 理 制 度 5 分 6. 改 善 服 务 设 施, 流 程 合 理, 提 供 温 馨 便 捷 的 服 务 与 就 医 环 境 5 分 (1) 检 查 门 诊 挂 号 取 药 交 费, 入 住 院 窗 口 整 齐 划 一, 实 行 大 窗 口 或 柜 台 式 服 务 ; (2) 检 查 整 体 流 程 是 否 合 理 标 准 九 : 健 全 质 量 与 安 全 责 任 体 系 (50 分 ) 医 疗 质 量 与 医 疗 安 全, 是 医 院 医 疗 质 量 建 设 的 核 心 内 容, 安 全 的 医 疗 才 能 够 使 患 者 放 心 满 意 患 者 满 意 度 反 映 着 医 疗 质 量 的 优 劣, 因 此 质 量 与 安 全 密 不 可 分 1. 医 院 建 立 健 全 院 科 质 量 管 理 组 织, 包 括 医 疗 质 量 管 理 药 事 管 理 病 案 管 理 输 血 管 理 等 组 织, 主 管 院 长 为 第 一 责 任 人, 专 人 负 责 并 定 期 分 析 评 估, 医 院 质 量 运 行 情 况, 确 保 医 疗 安 全 15 分 (1) 检 查 相 关 制 度 组 织 情 况 及 分 析 活 动 记 录 ; (2) 检 查 血 液 来 源 储 存 血 库 的 布 局 流 程 和 使 用 符 合 有 关 规 定 临 床 输 血 程 序 规 范, 促 进 科 学 合 理 用 血 ; (1) 检 查 医 院 制 定 的 相 关 管 理 制 度, 和 感 染 管 理 部 门 专 职 或 兼 职 人 员 ; 2. 建 立 健 全 医 院 感 染 管 理 组 织 及 制 度, 落 实 有 关 规 范 10 分 (2) 检 查 医 院 对 院 感 控 制 重 点 部 门 的 布 局 流 程 ( 手 术 室 产 房 供 应 室 口 腔 科 内 镜 室 等 ) 消 毒 隔 离 工 作 手 卫 生 规 范 有 相 关 规 定 ; (3) 抽 查 护 理 人 员 3 名 3. 科 主 任 全 面 负 责 科 室 医 疗 质 量 管 理 工 作, 执 行 医 疗 质 量 与 医 疗 安 全 管 理 10 分 抽 查 1-3 个 科 室, 与 科 主 任 医 生 护 士 了 解 相 关 情 况 12

4. 建 立 健 全 护 理 质 量 管 理 与 控 制 体 系, 开 展 优 质 护 理 服 务 示 范 工 程 10 分 (1) 检 查 各 级 护 理 管 理 人 员 的 岗 位 职 责 与 各 级 护 理 管 理 的 工 作 制 度, 和 相 应 监 督 与 协 调 机 制 落 实 情 况 ; (2) 按 照 医 院 的 级 别 和 实 际 需 要, 检 查 建 立 护 理 垂 直 管 理 与 推 行 责 任 制 整 体 护 理 工 作 模 式 情 况 ; (3) 检 查 优 质 护 理 服 务 示 范 工 程 开 展 情 况 5. 医 疗 文 书 书 写 规 范 5 分 抽 查 10 份 病 历, 检 查 书 写 规 范 情 况 标 准 十 : 医 疗 质 量 持 续 改 进 (40 分 ) 医 疗 质 量 的 持 续 改 进 和 不 断 提 高, 以 及 能 否 提 供 个 性 化 的 服 务, 决 定 着 社 会 对 医 院 的 满 意 度 1. 制 定 医 疗 质 量 与 医 疗 安 全 管 理 和 持 续 改 进 方 案, 定 期 专 题 研 究 医 疗 质 量 和 医 疗 安 全 工 作 10 分 检 查 医 疗 质 量 管 理 和 持 续 改 进 方 案 及 实 施 情 况 (1) 抽 查 5 份 病 案 与 5 名 医 生, 考 核 执 行 医 疗 质 量 管 理 制 度 2. 严 格 执 行 医 疗 质 量 管 理 制 度 操 作 规 范 专 科 诊 疗 指 南 10 分 操 作 规 范 专 科 诊 疗 指 南 情 况 ; 3. 坚 持 开 展 三 基 三 严 培 训 与 考 核, 坚 持 每 年 对 卫 生 技 术 人 员 进 行 有 关 基 础 理 论 基 本 知 识 基 本 技 能 的 考 核 ; 10 分 (2) 抽 查 护 理 记 录 3 份, 检 查 记 录 是 否 及 时 准 确 规 范 (1) 医 护 管 理 部 门 制 定 培 训 计 划 并 组 织 实 施, 不 断 提 高 医 护 人 员 的 基 础 医 疗 和 护 理 水 平 ; (2) 现 场 抽 查 医 护 人 员 各 3 名 的 基 础 医 疗 和 护 理 水 平 ; (3) 检 查 医 院 每 年 卫 技 人 员 的 考 核 记 录 13

4. 建 立 医 疗 风 险 防 范 确 保 患 者 安 全 的 机 制, 按 规 定 报 告 医 疗 安 全 ( 不 良 ) 事 件 与 隐 患 缺 陷, 不 瞒 报 缓 报 和 漏 报 6 分 (1) 检 查 患 者 安 全 目 标 落 实 情 况 ; (2) 检 查 报 告 医 疗 安 全 ( 不 良 ) 事 件 有 关 制 度, 与 负 责 该 项 的 负 责 人 见 面 了 解 情 况 5. 定 期 进 行 全 员 医 疗 质 量 和 安 全 教 育, 牢 固 树 立 医 疗 质 量 和 安 全 意 识, 提 高 全 员 医 疗 质 量 管 理 与 改 进 的 参 与 能 力 4 分 检 查 定 期 有 关 教 育 的 记 录 及 原 始 材 料 标 准 十 一 : 规 范 侵 入 性 医 疗 (40 分 ) 侵 入 性 医 疗 包 括 外 科 手 术 介 入 和 各 类 腔 镜 等 检 查 治 疗, 是 目 前 临 床 上 重 要 的 检 查 治 疗 手 段, 也 是 风 险 高 发 的 领 域 因 此, 规 范 侵 入 性 医 疗 对 提 高 医 疗 质 量, 保 障 患 者 安 全 具 有 重 要 意 义 1. 开 展 侵 入 性 医 疗 的 医 院, 必 须 落 实 手 术 和 其 他 侵 入 性 医 疗 准 入 制 度 2. 实 行 手 术 医 师 资 格 准 入 制 和 手 术 分 级 授 权 管 理 制 度, 有 定 期 手 术 医 师 资 格 和 能 力 评 价 与 再 授 权 的 机 制 3. 实 行 患 者 病 情 评 估 与 术 前 讨 论 制 度, 遵 循 诊 疗 规 范 制 订 诊 疗 和 手 术 方 案, 依 据 患 者 病 情 变 化 和 评 估 结 果 调 整 诊 疗 方 案, 均 应 记 录 在 病 历 中 10 分 20 分 10 分 (1) 检 查 手 术 分 级 管 理 制 度 包 括 手 术 医 师 资 格 准 入 制 和 手 术 分 级 授 权 管 理 制 度 与 相 关 机 制 ; (2) 重 大 手 术 及 新 开 展 的 手 术 有 严 格 的 申 报 程 序 ; (3) 抽 查 3-5 份 出 院 病 历, 检 查 大 中 型 手 术 术 前 讨 论, 围 手 术 期 的 各 项 记 录 14

标 准 十 二 : 加 强 围 手 术 期 管 理 (40 分 ) 围 手 术 期 管 理 是 控 制 医 疗 安 全 的 关 键 环 节, 必 须 遵 循 国 家 医 院 管 理 相 关 规 定 1. 认 真 落 实 术 前 知 情 同 意 告 知, 建 立 重 大 手 术 报 告 审 批 制 度, 10 分 有 急 诊 手 术 管 理 措 施, 保 障 急 诊 手 术 及 时 与 安 全 2. 加 强 围 手 术 期 管 理, 保 障 患 者 安 全, 建 立 非 计 划 再 次 手 15 分 术 的 监 测 原 因 分 析 反 馈 改 进 和 控 制 体 系 3. 认 真 落 实 麻 醉 安 全 管 理 规 范 和 要 求 15 分 (1) 检 查 围 手 术 期 管 理 制 度 及 各 项 措 施 ; (2) 抽 查 3-5 份 病 案, 检 查 术 前 术 中 术 后 的 各 项 步 骤 措 施 是 否 安 全 到 位 ; (3) 抽 查 病 案 检 查 Ⅰ 类 手 术 切 口 未 按 规 定 预 防 使 用 抗 菌 药 物 与 药 物 不 良 反 应 记 录 及 上 报 情 况 ; (4) 检 查 是 否 建 立 非 计 划 再 次 手 术 的 监 测 原 因 分 析 反 馈 改 进 和 控 制 体 系 ; (5) 检 查 麻 醉 安 全 管 理 规 范 ; (6) 检 查 一 年 内 术 后 感 染 率 统 计 标 准 十 三 : 做 好 质 量 安 全 数 据 管 理 (30 分 ) 数 据 是 体 现 质 量 水 平 的 标 志 之 一, 通 过 数 据 分 析 可 以 对 医 疗 质 量 的 优 劣 进 行 评 价, 也 是 医 院 能 否 健 康 运 转 和 发 展 的 评 价 依 据, 医 院 应 该 把 数 据 分 析 纳 入 日 常 工 作 日 程 1. 门 急 诊 工 作 数 质 量 指 标 10 分 2. 住 院 病 人 数 质 量 指 标 10 分 检 查 医 院 质 量 安 全 数 据 管 理 指 标 是 否 规 范 3. 安 全 管 理 指 标 10 分 15

第 四 章 提 高 人 员 素 质, 保 证 持 续 发 展 (100 分 ) 标 准 十 四 : 提 高 医 务 人 员 素 质 (100 分 ) 医 务 人 员 的 知 识 结 构 与 素 质 是 保 障 医 疗 质 量 和 医 疗 安 全 的 基 础, 必 须 把 人 力 资 源 作 为 管 理 的 重 要 内 容 1. 积 极 参 加 国 家 当 地 卫 生 行 政 主 管 部 门 医 疗 及 医 院 管 理 协 ( 学 ) 会 组 织 开 展 的 有 关 会 议 培 训 网 络 教 育 25 分 以 国 家 当 地 卫 生 行 政 主 管 部 门 医 疗 及 医 院 管 理 协 ( 学 ) 会 组 织 开 展 的 有 关 会 议 培 训 网 络 教 育 等 活 动 的 记 录 为 依 据 2. 建 立 人 才 队 伍 管 理 组 织 体 系, 制 定 人 才 培 养 计 划 25 分 (1) 检 查 医 院 人 才 队 伍 管 理 组 织 体 系 文 件 制 度 及 落 实 情 况 ; (2) 医 院 提 供 五 年 人 才 培 养 计 划 3. 严 格 坚 持 继 续 教 育, 定 期 开 展 学 术 活 动 25 分 检 查 院 内 有 关 培 训 继 续 教 育 学 术 活 动 的 历 史 记 录 (1) 检 查 以 往 考 核 试 卷 或 记 录 ; 4. 加 强 落 实 对 医 务 人 员 的 考 核 25 分 (2) 医 院 组 织 的 院 内 学 术 活 动 或 者 外 请 专 家 学 术 讲 座 的 参 训 名 单 作 为 落 实 培 训 的 依 据 (3) 随 机 询 问 医 护 技 人 员 16

第 五 章 加 强 财 务 与 院 务 管 理, 预 防 风 险 (100 分 ) 标 准 十 五 : 财 务 与 院 务 管 理 (50 分 ) 财 务 院 务 是 医 院 正 常 运 行 的 关 键 环 节, 是 避 免 安 全 风 险 危 机 的 重 要 保 障 1. 财 税 部 门 规 定 的 发 票 10 分 随 机 抽 查 3-8 本 发 票, 通 过 财 税 部 门 查 询 鉴 别 2. 非 营 利 性 医 院 按 照 物 价 部 门 标 准 收 费 营 利 性 医 院 收 费 向 物 价 部 门 备 案 公 示 收 费 标 准 10 分 (1) 非 营 利 性 医 院 检 查 物 价 部 门 批 准 的 标 准 收 费 ; (2) 营 利 性 医 院 检 查 向 物 价 部 门 备 案 有 关 材 料 及 公 示 收 费 的 情 况 3. 提 供 住 院 一 日 清 收 费 账 单 5 分 检 查 5-10 份 一 日 清 收 费 账 单 (1) 病 房 和 门 诊 的 服 务 环 境 和 设 施 达 到 卫 生 清 洁 舒 适 的 要 求 ; 4. 不 断 加 强 完 善 医 药 服 务 环 境 和 设 施, 改 善 医 疗 生 活 环 境, 15 分 注 意 饮 食 饮 水 卫 生, 预 防 食 物 中 毒 (2) 各 项 服 务 标 示 清 晰 醒 目 温 馨 ; (3) 门 诊 大 厅 设 有 服 务 台 ; 提 供 适 宜 的 服 务 设 施 ; 诊 疗 等 候 场 5. 加 强 排 污 管 理, 落 实 医 疗 废 物 处 理 规 定, 控 制 与 预 防 传 染 病 扩 散 6. 加 强 水 电 暖 的 安 全 管 理, 及 时 排 除 安 全 隐 患, 保 障 医 疗 及 生 活 正 常 运 行 5 分 5 分 所 配 有 舒 适 座 椅 科 普 教 育 宣 传 品 等 检 查 医 疗 机 构 医 疗 废 物 处 置 合 同 排 放 污 染 物 许 可 证 应 在 有 效 期 内 (1) 检 查 消 防 部 门 核 发 的 消 防 检 查 意 见 书 与 质 量 监 督 部 门 核 发 的 医 院 高 危 设 备 和 设 施 的 注 册 登 记 证 ; (2) 检 查 相 关 操 作 人 员 进 过 培 训 的 合 格 证 明 ; (3) 检 查 年 内 是 否 发 生 重 大 安 全 事 故 及 隐 患 17

标 准 十 六 落 实 统 计 法 (50 分 ) 考 核 原 则 : 统 计 指 标 带 有 全 局 性, 是 国 家 制 定 政 策 发 布 信 息 的 重 要 依 据, 依 照 统 计 法 及 卫 生 行 政 部 门 规 定, 时 实 上 报 统 计 数 据 是 医 院 的 应 尽 职 责 执 行 规 范 报 表 是 的 民 营 医 院 诚 信 要 件 之 一, 也 是 培 训 管 理 人 员 建 立 数 据 意 识 的 过 程 考 核 要 点 标 准 分 自 查 分 考 核 实 施 方 法 备 注 1. 医 院 必 须 重 视 日 常 统 计 学 指 标 的 总 结 评 价 和 分 析 20 分 (1) 有 无 统 计 专 / 兼 职 人 员 ; (2) 是 否 建 立 统 计 工 作 制 度 ; (3) 各 类 报 表 是 否 按 要 求 进 行 网 络 直 报 2. 医 院 房 产 设 备 及 床 位 15 分 3. 医 院 经 费 管 理 指 标 15 分 总 得 分 : 负 责 人 自 查 时 间 : 年 月 日 填 报 时 间 : 年 月 日 法 人 \ 院 长 签 字 : 医 院 盖 章 : 协 会 推 荐 审 核 意 见 及 盖 章 : 18