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郑 州 大 学 护 理 学 院 教 案 首 页 教 学 内 容 ( 章, 节 ): 第 十 一 章 : 病 人 的 清 洁 卫 生 教 具 : 基 础 护 理 学 第 4 版, 李 小 寒 尚 少 梅, 口 腔 护 理 盘, 自 制 多 媒 体 课 件 教 学 目 的 与 要 求 : 1. 熟 悉 口 腔 的 评 估 和 口 腔 卫 生 指 导 义 齿 的 清 洁 和 护 理 2. 掌 握 特 殊 口 腔 护 理 3. 熟 悉 头 发 的 评 估 床 上 梳 头 及 灭 头 虱 虮 的 方 法 4. 掌 握 床 上 洗 头 的 方 法 5. 熟 悉 皮 肤 的 评 估 和 皮 肤 卫 生 指 导 协 助 病 人 进 行 淋 浴 或 盆 浴 的 方 法 6. 掌 握 床 上 擦 浴 的 方 法 7. 掌 握 晨 晚 间 护 理 的 内 容 8. 熟 悉 压 疮 发 生 的 原 因 及 易 患 人 群 危 险 因 素 易 患 部 位 的 评 估 9. 掌 握 预 防 压 疮 发 生 的 护 理 措 施 ; 压 疮 的 分 期 和 压 疮 的 治 疗 与 护 理 教 学 重 点 与 难 点 : 重 点 : 特 殊 口 腔 护 理 口 腔 卫 生 指 导 床 上 梳 发 床 上 洗 发 皮 肤 卫 生 指 导 床 上 擦 浴 晨 晚 间 护 理 的 内 容 压 疮 的 预 防 措 施 压 疮 的 治 疗 与 护 理 难 点 : 床 上 擦 浴 晨 晚 间 护 理 的 程 序 压 疮 发 生 的 原 因 压 疮 的 评 估

教 学 主 要 内 容 : 1. 概 述 2. 口 腔 护 理 3. 头 发 的 护 理 方 法 jiao 教 学 方 法 讲 授 提 问 讲 授 提 问 演 示 讲 授 演 示 4. 皮 肤 的 护 理 (1) 皮 肤 的 评 估 (2) 皮 肤 的 清 洁 卫 生 : 讲 授 提 问 讲 授 演 示 5. 压 疮 的 预 防 及 护 理 (1) 压 疮 发 生 的 原 因 (2) 压 疮 的 评 估 : (3) 压 疮 的 预 防 措 施 (4) 压 疮 的 治 疗 与 护 理 讲 授 提 问 讲 授 讲 授 讨 论 讲 授 提 问 课 后 作 业 : 1. 病 人 取 下 的 义 齿 如 何 护 理? 2. 为 你 的 同 学 做 一 次 口 腔 评 估 3. 哪 些 病 人 容 易 发 生 压 疮? 4. 去 医 院 观 察 晨 晚 间 护 理 的 程 序 课 后 记 : 清 洁 护 理 与 日 常 生 活 结 合 起 来 学 生 很 容 易 掌 握, 但 是 在 授 课 中 需 要 加 强 学 生 的 专 业 思 想 教 育, 改 变 某 些 同 学 轻 视 清 洁 护 理 的 偏 见 第 十 一 章 病 人 的 清 洁 卫 生

第 一 节 口 腔 护 理 口 腔 护 理 的 目 的 是 :1 保 持 口 腔 的 清 洁 湿 润, 使 病 人 舒 适, 预 防 口 腔 感 染 等 并 发 症 ;2 防 止 口 臭 口 垢 促 进 食 欲, 保 持 口 腔 正 常 功 能 ;3 观 察 口 腔 粘 膜 和 舌 苔 的 变 化 特 殊 的 口 腔 气 味, 提 供 病 情 的 动 态 信 息 一 特 殊 口 腔 护 理 1. 携 物 品 至 床 前, 向 病 人 进 行 解 释, 建 立 安 全 感 2. 病 人 头 偏 向 一 侧 或 侧 卧, 面 向 护 士 3. 治 疗 巾 铺 颌 下 及 枕 上, 弯 盘 置 于 病 人 口 角 旁 4. 擦 净 口 唇 5. 擦 洗 口 腔 : 6. 助 病 人 躺 卧 于 舒 适 的 卧 位, 观 察 病 情, 询 问 病 人 的 感 受 7. 撤 去 治 疗 巾, 整 理 床 单 位 的 用 物 8. 洗 手, 记 录 9. 注 意 事 项 :1 关 爱 病 人, 动 作 轻 柔, 边 操 作, 边 进 行 有 效 的 沟 通 ;2 口 唇 干 裂 者 涂 石 蜡 油 ;3 昏 迷 病 人 严 禁 漱 口, 需 用 张 口 器 时, 应 从 臼 齿 处 放 入 ;4 传 染 病 病 人 的 用 物 按 隔 离 消 毒 原 则 处 理 二 口 腔 健 康 教 育 1. 口 腔 卫 生 习 惯 : 2. 口 腔 清 洁 用 具 : 有 牙 刷 牙 线 和 牙 膏 等 3. 刷 牙 方 法 : 正 确 的 方 法 是 上 下 颤 动 刷 牙 法 4. 牙 线 剔 牙 法 : 尼 龙 线 丝 线 涤 纶 线 均 可 作 牙 线 材 料, 每 日 剔 牙 两 次, 餐 后 更 好 5. 义 齿 的 清 洁 与 护 理 : 第 二 节 头 发 护 理 危 重 女 病 人 应 每 日 协 助 梳 头 1~2 次, 久 病 卧 床 病 人 每 1~2 周 洗 发 一 次 如 有 头 虱, 应 及 时 杀 灭 1. 床 上 梳 头 : (1) 备 齐 用 物, 带 用 物 至 床 旁, 向 病 人 解 释, 取 得 合 作 (2) 铺 治 疗 巾 于 枕 头 上, 协 助 病 人 把 头 转 向 一 侧

(3) 梳 发 : 将 头 发 从 中 间 梳 向 两 边, 左 手 握 住 一 股 头 发, 由 发 稍 逐 渐 梳 到 发 根 长 发 或 遇 有 打 结 时, 可 将 头 发 绕 在 示 指 上 慢 慢 梳 理, 避 免 强 行 梳 拉, 造 成 病 人 疼 痛, 如 头 发 已 纠 集 成 团, 可 用 50% 乙 醇 湿 润 后, 再 小 心 梳 顺 同 法 梳 理 另 一 边 (4) 长 发 酌 情 编 辫 或 扎 成 束, 将 脱 落 头 发 包 于 纸 中, 撒 出 治 疗 巾 (5) 整 理 床 单 位, 清 理 用 物 (6) 洗 手 2. 床 上 洗 发 : 目 的 是 除 去 污 秽 和 脱 落 的 头 发 头 屑 促 进 头 皮 血 液 循 环, 使 病 人 清 洁 舒 适 和 美 观 ; 预 防 头 虱 及 头 皮 感 染 (1) 备 齐 用 物 携 至 床 边, 向 病 人 解 释, 以 取 得 合 作, 准 备 环 境, 调 节 室 温 (2) 移 开 床 旁 桌, 松 开 被 尾, 按 需 要 给 予 便 盆 (3) 马 蹄 形 橡 皮 垫 于 病 人 后 颈 部, 使 病 人 颈 部 枕 于 突 起 处, 头 部 在 槽 中, 槽 形 下 部 接 污 水 桶 (4) 用 棉 球 塞 两 耳, 眼 罩 或 纱 布 遮 盖 双 眼 或 嘱 病 人 闭 上 眼 睛 (5) 洗 发 : (6) 除 去 耳 内 棉 球 及 眼 罩, 用 面 巾 为 病 人 洗 脸 耳 及 颈 部, 擦 去 头 发 上 的 水, 松 开 围 在 颈 部 的 毛 巾 包 住 头 发, 助 病 人 睡 正, 将 枕 橡 胶 单 及 浴 巾 一 起 自 肩 下 移 至 头 部 ; 用 包 头 的 毛 巾 揉 搓 头 发, 再 用 浴 巾 将 头 发 擦 干 或 电 吹 风 吹 干 ; 为 病 人 梳 发, 待 发 干 后 撒 去 浴 巾 及 橡 胶 单 (7) 整 理 床 单 位, 清 理 用 物 (8) 注 意 事 项 :1 要 随 时 观 察 病 情 变 化, 如 面 色 脉 搏 呼 吸 有 异 常 时, 应 停 止 操 作 ;2 注 意 室 温 水 温 及 时 擦 干 头 发 防 止 病 人 受 凉 洗 发 时 间 不 宜 过 长, 以 免 病 人 疲 劳 ;3 防 止 水 流 入 眼 及 耳 内, 避 免 沾 湿 衣 服 和 床 铺 3. 头 虱 虮 卵 除 灭 法 : 灭 头 虱 药 液 :30% 百 部 含 酸 酊 剂 ( 将 30 克 百 部 浸 在 50% 乙 醇 100mL 内, 加 纯 乙 酸 1mL 盖 严, 浸 泡 48 小 时 后, 滤 过 即 成 ) 第 三 节 皮 肤 护 理 1. 淋 浴 和 盆 浴 : 全 身 一 般 情 况 良 好 的 病 人 可 行 淋 浴 或 盆 浴 (1) 步 骤 : 1) 调 节 室 温 到 22 以 上, 水 温 维 持 在 41~46 ( 也 可 按 病 人 习 惯 调 制 )

2) 向 病 人 交 待 有 关 事 项, 如 信 号 铃 的 使 用 方 法, 贵 重 物 品 如 手 表 钱 包 等 应 妥 为 存 放 3) 携 带 用 物, 送 病 人 入 浴 室 嘱 病 人 小 心 勿 滑 倒, 浴 室 不 应 闩 门 以 防 意 外 时 可 及 时 入 内, 可 在 门 外 挂 牌 正 在 使 用 以 示 内 有 病 人 正 在 沐 浴 4) 盆 浴 时, 需 扶 持 病 人 腋 下 进 出 浴 盆, 防 止 滑 倒 病 人 在 浴 盆 中 浸 泡 不 可 超 过 20 分 钟, 浸 泡 过 久, 容 易 导 致 疲 倦 5) 病 人 洗 浴 完, 打 扫 浴 室, 拿 走 赃 衣 服, 放 好 用 具, 取 下 门 上 正 在 使 用 的 标 记 (2) 注 意 事 项 :1 妊 娠 七 个 月 以 上 的 妇 女 禁 用 盆 浴 衰 弱 创 伤 或 心 脏 病 等 需 卧 床 休 息 的 病 人 不 宜 盆 浴 或 淋 浴 ;2 水 温 要 适 宜, 不 可 过 高, 以 免 体 表 毛 细 血 管 扩 张 而 致 脑 缺 血 产 生 眩 晕 ;3 饭 后 1 小 时 才 能 进 行 沐 浴, 以 免 影 响 消 化 2. 床 上 擦 浴 : 适 于 病 情 较 重, 不 能 自 理 的 病 人 (1) 步 骤 : 1) 备 齐 用 物 推 至 床 边, 对 床 号 姓 名, 向 病 人 解 释 2) 松 开 床 尾 盖 被, 按 需 要 给 予 便 盆 3) 将 脸 盆 放 于 床 旁 椅 上, 倒 热 水 2/3 满, 先 用 较 湿 的 毛 巾 洗 眼 ( 由 内 眦 向 外 眦 ), 再 洗 脸 颈 部 及 耳 后 4) 为 病 人 脱 衣, 先 脱 对 侧 ( 如 肢 体 有 伤 痛 应 先 脱 健 肢, 后 脱 患 肢, 穿 时 则 相 反 ), 脱 下 的 衣 服 放 于 护 理 车 下 层 5) 在 擦 洗 部 位 下 面 铺 浴 巾, 用 较 湿 的 毛 巾 及 拧 干 的 毛 巾 擦 洗, 必 要 时 先 用 涂 浴 皂 的 毛 巾 擦 拭, 用 清 水 擦 净 6) 按 顺 序 擦 洗 两 上 肢, 洗 手, 更 换 脸 盆 毛 巾 水, 擦 洗 胸 腹 部, 助 病 人 侧 卧, 擦 洗 背 部 及 臀 部, 按 摩 骨 突 部 位, 穿 上 清 洁 上 衣, 助 病 人 仰 卧 7) 脱 裤, 遮 盖 会 阴, 换 水, 擦 洗 双 下 肢, 助 病 人 睡 正 8) 换 水, 助 病 人 擦 洗 会 阴, 穿 好 裤 子, 必 要 时 修 剪 指 ( 趾 ) 甲 9) 按 需 要 梳 头, 更 换 床 单, 整 理 病 床 单 位 及 环 境, 清 理 用 物 (2) 注 意 事 项 :1 注 意 保 暖, 擦 洗 时 随 时 为 病 人 盖 好, 避 免 不 必 要 的 暴 露 防 病 人 着 凉 ;2 动 作 应 轻 稳 敏 捷, 注 意 皮 肤 皱 折 处 要 擦 洗 干 净 ;3 注 意 观 察 病 情, 如 出 现 寒 战 面 色 苍 白 脉 速 等 征 象 时, 应 立 即 停 止 擦 洗, 并 给 予 适 当 处 理 ;4 护 士 操 作 时 要 注 意 节 力, 以 减 少 体 力 消 耗

四 晨 晚 间 护 理 ( 一 ) 晨 间 护 理 晨 间 护 理 : (1) 协 助 病 人 排 便 口 腔 护 理 洗 脸 洗 手 梳 头 翻 身 和 检 查 皮 肤 受 压 情 况, 擦 洗 背 部, 用 50% 乙 醇 按 摩 骨 突 处 必 要 时 修 剪 指 ( 趾 ) 甲 (2) 整 理 床 铺, 需 要 时 更 换 衣 服 和 被 单 (3) 观 察 病 情, 进 行 心 理 护 理 和 卫 生 宣 教 (4) 整 理 病 室 环 境, 酌 情 开 窗 通 风 ( 二 ) 晚 间 护 理 其 护 理 措 施 是 : 1. 协 助 病 人 口 腔 护 理 洗 脸 洗 手 擦 背 及 臀 部, 检 查 皮 肤 受 压 情 况, 进 行 预 防 压 疮 护 理 用 热 水 泡 脚, 为 女 病 人 清 洗 会 阴 部, 整 理 床 铺 2. 创 造 良 好 的 睡 眠 环 境 : 3. 经 常 巡 视 病 房, 了 解 病 人 睡 眠 情 况, 观 察 病 情, 并 酌 情 处 理 第 四 节 压 疮 的 预 防 及 护 理 压 疮 (pressure sores) 是 局 部 组 织 长 期 受 压, 血 液 循 环 障 碍, 持 续 缺 血 缺 氧, 营 养 不 良 而 致 软 组 织 溃 烂 和 坏 死 一 压 疮 发 生 的 原 因 ( 一 ) 力 学 因 素 造 成 压 疮 的 三 个 主 要 物 理 力 是 压 力 摩 擦 力 和 剪 切 力, 通 常 是 2~3 种 力 联 合 作 用 所 致 1. 垂 直 压 力 : 2. 摩 擦 力 : 3. 剪 切 力 : ( 二 ) 局 部 经 常 受 潮 湿 或 排 泄 物 刺 激 ( 二 ) 全 身 营 养 不 良 或 水 肿 二 压 疮 的 好 发 部 位 压 疮 好 发 于 受 压 和 缺 乏 脂 肪 组 织 保 护 无 肌 肉 包 裹 或 肌 层 较 薄 的 骨 骼 隆 突 处 与 病 人 的 卧 位 有 关

仰 卧 位 时 : 好 发 于 枕 骨 粗 隆 肩 胛 部 肘 部 脊 椎 体 隆 突 处 骶 尾 部 足 跟 等 处 侧 卧 位 时 : 好 发 于 耳 廓 肩 峰 肋 骨 髋 骨 股 骨 粗 隆 膝 关 节 的 内 外 侧 及 内 外 踝 处 俯 卧 位 时 : 好 发 于 面 颊 耳 廓 肩 峰 女 性 乳 房 肋 缘 突 出 部 男 性 生 殖 器 髂 前 上 棘 膝 部 和 足 趾 等 处 坐 位 时 : 好 发 于 坐 骨 结 节 肩 胛 骨 足 跟 等 处 三 压 疮 的 预 防 1. 避 免 局 部 组 织 长 期 受 压 : (1) 减 少 对 组 织 的 压 力 : 一 般 2~3 小 时 翻 身 一 次, 最 长 不 超 过 4 小 时, 必 要 时 1 小 时 翻 一 次 身, 建 立 床 头 翻 身 记 录 卡 (2) 保 护 骨 隆 突 处 和 支 持 身 体 空 隙 处 : (3) 正 确 使 用 石 膏 绷 带 及 夹 板 固 定 : 2. 避 免 摩 擦 力 和 剪 切 力 的 作 用 : 3. 避 免 局 部 潮 湿 等 不 良 刺 激 : 4. 增 进 局 部 血 循 环 : (1) 对 长 期 卧 床 的 病 人, 每 日 应 进 行 全 范 围 关 节 运 动, 维 持 关 节 的 活 动 性 和 肌 肉 张 力, 促 进 肢 体 的 血 液 循 环, 减 少 压 疮 的 发 生 (2) 经 常 检 查 按 摩 受 压 部 位 1) 手 法 按 摩 : 全 背 按 摩 : 协 助 病 人 俯 卧 或 侧 卧 露 出 背 部, 先 以 热 水 进 行 擦 洗, 再 以 两 手 或 一 手 沾 少 许 50% 乙 醇, 从 病 人 臀 部 上 方 开 始 沿 脊 柱 两 旁 向 上 按 摩 ( 力 量 要 足 够 刺 激 肌 肉 组 织 ) 至 肩 部 时 转 向 下 至 臀 部 如 此 有 节 奏 地 按 摩 数 次, 再 用 拇 指 指 腹 由 骶 尾 部 开 始 沿 脊 柱 按 摩 至 第 七 颈 椎 处 受 压 处 局 部 按 摩 : 蘸 少 许 50% 乙 醇, 以 手 掌 大 小 鱼 际 部 分 紧 贴 皮 肤, 作 压 力 均 匀 向 心 方 向 按 摩, 由 轻 至 重, 再 由 重 至 轻, 每 次 约 3~5 分 钟 对 软 组 织 已 有 损 伤 者, 不 主 张 按 摩 2) 电 动 按 摩 器 : 5. 增 加 营 养 : 6. 健 康 教 育 :

四 压 疮 的 治 疗 及 护 理 1. 压 疮 的 分 期 : 依 其 严 重 程 度 和 侵 害 深 度, 压 疮 分 为 四 期 (1) 瘀 血 红 润 期 : 受 压 部 位 出 现 暂 时 性 血 液 循 环 障 碍, 局 部 皮 肤 表 现 为 红 肿 热 麻 木 或 有 触 痛, 解 除 压 力 30 分 钟 后, 皮 肤 颜 色 不 能 恢 复 正 常 此 期 皮 肤 的 完 整 性 未 破 坏, 为 可 逆 性 改 变 (2) 炎 性 浸 润 期 : 局 部 红 肿 向 外 浸 润 扩 大 变 硬 ; 皮 肤 颜 色 转 紫 红 色, 压 之 不 退 色 ; 表 皮 常 有 水 泡 形 成, 病 人 有 疼 痛 感 (3) 浅 度 溃 疡 期 : 表 皮 水 泡 破 溃, 可 显 露 出 潮 湿 红 润 的 疮 面, 有 黄 色 渗 出 液 流 出 ; 感 染 后 表 面 有 脓 液 覆 盖, 致 使 浅 层 组 织 坏 死, 溃 疡 形 成, 疼 痛 加 剧 (4) 坏 死 溃 疡 期 : 坏 死 组 织 发 黑, 脓 性 分 泌 物 增 多, 有 臭 味 ; 感 染 向 周 围 及 深 部 组 织 扩 展, 侵 入 真 皮 下 层 和 肌 肉 层, 可 深 达 骨 骼 ; 严 重 者 可 引 起 脓 毒 败 血 症, 造 成 全 身 感 染 2. 护 理 措 施 (1) 全 身 治 疗 : 主 要 是 积 极 治 疗 原 发 病, 增 加 营 养 和 全 身 抗 感 染 治 疗 等 (2) 局 部 治 疗 和 护 理 : 1) 瘀 血 红 润 期 : 护 理 原 则 是 去 除 危 险 因 素, 避 免 压 疮 继 续 发 展 2) 炎 性 浸 润 期 : 护 理 原 则 是 保 护 皮 肤, 预 防 感 染 3) 浅 度 溃 疡 期 : 护 理 原 则 是 清 洁 疮 面, 促 进 愈 合 4) 坏 死 溃 疡 期 : 护 理 原 则 是 去 除 坏 死 组 织, 促 进 肉 芽 组 织 生 长 应 经 常 翻 身, 患 处 架 空 ; 清 洁 疮 面, 去 除 坏 死 组 织 ; 保 持 引 流 通 畅, 促 进 愈 合 如 疮 面 有 感 染 时, 轻 者 可 用 无 菌 等 渗 盐 水 或 1:5000 呋 喃 西 林 溶 液 清 洗 疮 面, 再 用 无 菌 凡 士 林 纱 布 及 敷 料 包 扎,1~2 天 更 换 敷 料 一 次 还 可 采 用 灭 滴 灵 湿 敷 或 用 生 理 盐 清 洗 疮 面 后 涂 以 磺 胺 嘧 啶 银 呋 喃 西 林 治 疗 对 于 溃 疡 较 深 引 流 不 畅 者, 应 用 3% 过 氧 化 氢 溶 液 冲 洗, 以 抑 制 厌 氧 菌 3. 健 康 教 育 : 向 病 人 及 家 属 讲 解 压 疮 各 期 的 临 床 表 现 以 及 治 疗 护 理 的 要 点, 使 之 能 重 视 和 参 与 压 疮 早 期 的 各 项 护 理, 积 极 配 合 治 疗