主 要 内 容 血 管 通 路 的 意 义 血 管 通 路 的 类 型 血 管 通 路 的 选 择 及 建 立 血 管 通 路 的 监 测 血 管 通 路 并 发 症 的 防 治 小 结

血 管 通 路 指 南 的 解 读 广 东 省 医 学 科 学 院 广 东 省 人 民 医 院 肾 内 科 & 血 液 净 化 中 心 李 锐 钊

主 要 内 容 血 管 通 路 的 意 义 血 管 通 路 的 类 型 血 管 通 路 的 选 择 及 建 立 血 管 通 路 的 监 测 血 管 通 路 并 发 症 的 防 治 小 结

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血 管 通 路 的 意 义 血 液 净 化 是 终 末 期 肾 脏 病 及 其 它 重 症 疾 病 的 主 要 治 疗 方 法, 而 良 好 的 血 管 通 路 是 血 液 透 析 顺 利 进 行 的 基 础 血 管 通 路 是 维 持 性 血 液 透 析 患 者 的 生 命 线

良 好 血 管 通 路 的 特 点 能 达 到 有 效 透 析 所 需 的 血 流 量 可 反 复 使 用, 长 期 保 持 通 畅, 操 作 简 便, 对 患 者 的 日 常 生 活 影 响 少 安 全, 并 发 症 少 ( 包 括 狭 窄 血 栓 形 成 感 染 破 裂 出 血 等 ) 对 患 者 的 心 血 管 功 能 影 响 小

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血 管 通 路 的 类 型 永 久 血 管 通 路 --- 自 体 动 静 脉 内 瘘

永 久 血 管 通 路 --- 移 植 物 内 瘘 -- 自 体 血 管 -- 同 种 异 体 血 管 -- 异 种 血 管 -- 人 造 血 管

永 久 血 管 通 路 --- 移 植 物 内 瘘 -- 自 体 血 管 -- 同 种 异 体 血 管 -- 异 种 血 管 -- 人 造 血 管

Gore-Tex 人 工 血 管 类 型 -- 普 通 型 标 准 壁 血 管 :V -- 薄 壁 血 管 :T -- 延 展 性 血 管 :S -- 锥 形 血 管 -- 外 环 血 管 :R -- 肝 素 化 血 管

Gore-Tex 人 工 血 管 的 临 床 优 势 是 eptfe 材 料 人 工 血 管 有 纵 向 延 展 性 有 外 加 强 膜 有 可 拆 除 的 外 支 撑 环 内 置 环 薄 壁

永 久 血 管 通 路 --- 带 袖 套 建 立 隧 道 的 双 腔 中 心 静 脉 管

永 久 血 管 通 路 --- 其 他, 如 皮 下 植 入 血 透 穿 刺 盒

临 时 血 管 通 路 --- 中 心 静 脉 临 时 导 管 11.5 Fr 双 腔 导 管 13.5 Fr Qplus 高 流 量 导 管 12 Fr 三 腔 导 管 300-350ml/min 450ml/min 350-400 ml/min

临 时 血 管 通 路 --- 直 接 穿 刺

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血 管 通 路 的 选 择 通 过 病 史 体 查 及 必 要 行 相 关 辅 助 检 查 ( 如 彩 色 B 超 磁 共 振 或 静 脉 造 影 ) 了 解 患 者 动 脉 静 脉 和 心 血 管 系 统 的 特 点, 并 结 合 患 者 的 预 期 寿 命 准 备 接 受 血 液 透 析 的 时 间 做 出 个 体 化 的 选 择 ---- 指 南 1 2

一 般 原 则 终 末 期 肾 脏 病 患 者 采 用 血 液 透 析 作 为 最 初 的 肾 脏 替 代 治 疗 时, 最 好 采 用 自 体 动 静 脉 内 瘘 最 佳 选 择 : 腕 部 桡 动 脉 头 静 脉 内 瘘, 肘 部 肱 动 脉 头 静 脉 内 瘘 以 及 转 位 肱 动 脉 贵 要 静 脉 内 瘘 其 次 选 择 : 人 造 血 管 或 生 物 材 料 移 植 内 瘘, 包 括 : 前 臂 袢 型 移 植 血 管 内 瘘 直 型 搭 桥 内 瘘 上 臂 搭 桥 内 瘘 上 肢 血 管 全 部 耗 竭 后 采 用 下 肢 内 瘘 或 搭 桥 尽 量 避 免 采 用 临 时 和 长 期 导 管 长 期 导 管 不 要 留 置 在 有 等 待 成 熟 的 瘘 管 同 一 侧 ; 今 后 考 虑 肾 脏 移 植 的 患 者 避 免 在 同 侧 股 静 脉 留 置 导 管

老 年 患 者 血 管 通 路 选 择 和 制 作 的 原 则 自 体 动 静 脉 内 瘘 的 建 立 应 更 有 计 划 性 较 早 使 患 者 知 晓 自 己 的 病 情, 有 助 于 及 早 建 立 内 瘘 术 前 需 仔 细 评 估 患 者 的 血 管 条 件 及 其 他 相 关 因 素 位 置 选 择 不 必 遵 循 由 远 端 到 近 端 的 次 序 在 尽 可 能 保 留 位 置 选 择 的 前 提 下, 降 低 试 行 肘 部 内 瘘 的 指 征 由 于 内 瘘 手 术 成 功 率 和 通 畅 率 下 降, 部 分 患 者 预 期 生 存 时 间 短, 还 有 小 部 分 患 者 畏 惧 穿 刺 疼 痛, 可 以 增 加 带 涤 纶 套 中 央 静 脉 留 置 导 管 的 使 用 率 应 根 据 每 个 患 者 的 具 体 情 况 来 选 择 合 适 的 血 管 通 路, 这 对 老 年 患 者 尤 为 重 要, 目 标 是 益 处 和 风 险 的 平 衡

血 管 通 路 建 立 时 机 当 终 末 期 肾 脏 病 患 者 1 年 内 需 要 血 液 透 析 治 疗 或 Ccr< 25ml/min,Scr > 4mg/dl 时, 就 应 当 建 立 自 体 AV 内 瘘 对 于 不 准 备 做 自 体 AV 内 瘘 的 患 者, 移 植 物 建 AV 内 瘘 应 当 在 开 始 血 液 透 析 前 3~6 周 置 入 对 少 于 3 周 的 血 液 透 析 患 者 应 当 使 用 无 袖 套, 或 有 袖 套 双 腔 经 皮 肤 插 入 的 导 管, 且 应 在 使 用 时 才 置 入 ---- 指 南 6 8

临 时 导 管 股 静 脉 颈 内 静 脉 或 锁 骨 下 静 脉 股 静 脉 插 管 最 少 要 达 到 19cm 长 以 减 少 再 循 环, 不 带 袖 套 的 导 管 保 留 时 间 不 要 长 于 5d, 且 其 仅 用 于 卧 床 的 患 者 --- 指 南 5

带 袖 套 建 立 隧 道 的 中 心 静 脉 导 管 最 佳 留 置 部 位 是 右 侧 颈 内 静 脉 右 侧 颈 外 静 脉 左 侧 颈 内 和 颈 外 静 脉 锁 骨 下 静 脉 股 静 脉 或 经 腰 静 脉 穿 刺 达 下 腔 静 脉 只 有 当 颈 内 和 颈 外 静 脉 不 能 使 用 时 才 使 用 锁 骨 下 静 脉 最 好 不 在 有 内 瘘 或 准 备 做 内 瘘 的 一 侧 使 用 中 心 静 脉 插 管 ---- 指 南 5

血 管 通 路 的 成 熟 自 体 AV 内 瘘 直 到 其 内 径 足 够 大, 能 够 保 证 成 功 的 穿 刺 提 供 足 够 的 血 流 量 时 才 算 成 熟, 这 个 过 程 至 少 需 要 1 个 月, 最 好 在 内 瘘 成 型 术 后 3~4 个 月 再 使 用 生 物 合 成 的 PTFE 血 管 移 植 物 在 置 入 最 少 14 天 以 后 才 可 使 用 如 果 14 天 以 后 由 于 水 肿 或 其 他 原 因, 移 植 物 的 血 管 搏 动 不 能 触 及, 仍 然 不 能 使 用 人 造 血 管 移 植 物 的 最 佳 使 用 时 间 是 手 术 后 3 ~6 周 中 心 静 脉 双 腔 导 管 可 以 立 刻 使 用, 不 需 要 成 熟 时 间 --- 指 南 9

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血 管 通 路 的 监 测 定 期 了 解 血 管 通 路 的 通 畅 程 度 及 有 无 存 在 再 循 环, 并 注 意 预 防 感 染 --- 指 南 10-15

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血 管 通 路 并 发 症 的 防 治 1 永 久 血 管 通 路 术 后 远 端 的 肢 体 缺 血 可 能 出 现 于 手 术 后 数 小 时 到 数 月 高 危 人 群 ( 糖 尿 病 老 人 在 同 侧 肢 体 多 次 进 行 内 瘘 成 型 手 术 ), 在 内 瘘 成 型 术 后 应 当 及 时 监 测 新 近 发 生 的 缺 血 症 状 或 体 征 血 管 外 科 紧 急 处 理 皮 肤 温 度 的 下 降 观 察, 不 必 紧 急 干 预 --- 指 南 16

2 不 伴 血 栓 形 成 的 血 管 通 路 狭 窄 血 管 移 植 物 或 自 体 AV 内 瘘 的 狭 窄 内 瘘 的 内 径 狭 窄 大 于 50%, 伴 下 列 一 项 者 : 1 血 管 通 路 此 前 发 生 过 血 栓 ; 2 透 析 时, 静 脉 压 力 明 显 升 高 ; 3 再 循 环 测 定 明 显 异 常 ; 4 体 格 检 查 异 常 ; 5 无 法 解 释 的 透 析 剂 量 下 降 ; 6 血 管 通 路 血 流 量 下 降 应 当 进 行 经 皮 腔 内 成 型 术, 或 请 血 管 外 科 处 理 --- 指 南 19

3 中 心 静 脉 狭 窄 最 佳 措 施 : 经 皮 血 管 成 型 术 术 后 3 月 内 发 生 有 弹 性 的 中 心 静 脉 再 狭 窄 : 支 架 联 合 PTA 治 疗 --- 指 南 20

4 永 久 血 管 通 路 血 栓 形 成 及 其 相 关 狭 窄 (1) 移 植 物 AV 内 瘘 : 外 科 切 除 药 物 或 机 械 溶 栓 药 物 溶 栓 :48 小 时 内 尿 激 酶 10-75 万,3-5h, 低 分 子 肝 素 从 血 栓 上 游 或 动 脉 端 进 针 溶 栓 血 管 造 影 Fogarty 导 管 以 及 其 他 血 管 内 治 疗 注 意 解 除 流 出 道 狭 窄 --- 指 南 21 22

(2) 自 体 AV 内 瘘 治 疗 困 难 经 皮 治 疗 或 外 科 手 术 效 果 都 不 好 我 科 药 物 溶 栓 的 经 验 :NS20 ~ 50 ml + 尿 激 酶 10~50 万 IU, 持 续 2~4h, 后 续 给 予 低 分 子 肝 素 抗 凝 必 要 时 连 续 应 用 3 天 --- 指 南 21 22

5 带 袖 套 建 立 隧 道 导 管 功 能 不 良 在 常 规 的 治 疗 时 间 内 导 管 不 能 提 供 足 够 的 血 流 量 来 达 到 充 分 透 析 充 足 的 体 外 血 流 速 是 300ml/min --- 指 南 23

导 管 功 能 不 良 处 理 早 期 导 管 失 功 多 与 导 管 打 折 扭 转 及 位 置 不 佳 有 关, 需 造 影 排 除 晚 期 导 管 失 功 多 与 导 管 血 栓 及 静 脉 纤 维 蛋 白 鞘 形 成 有 关, 需 溶 栓 治 疗 或 介 入 下 剥 离 蛋 白 鞘 部 分 导 管 可 能 需 要 拔 除 后 重 置

尿 激 酶 5000IU/ml, 根 据 容 积, 缓 慢 注 入 管 腔 每 10 分 钟 注 入 生 理 盐 水 0.3ml, 共 2 次 抽 吸 导 管 必 要 时 重 复 以 上 步 骤 国 内 已 有 报 道 使 用 高 浓 度 尿 激 酶 (5 万 U/ml) 溶 栓 效 果 更 好, 节 省 时 间 (30min)

6 感 染 (1) 自 体 AV 内 瘘 的 感 染 少 见 按 亚 急 性 细 菌 性 心 内 膜 炎 治 疗 抗 生 素 6 周 脓 栓 形 成 放 弃 内 瘘 --- 指 南 25

(2) 移 植 物 AV 内 瘘 局 部 感 染 : 根 据 细 菌 培 养 的 结 果 选 择 抗 生 素 切 除 感 染 段 移 植 物 广 泛 感 染 : 全 部 切 除 应 用 抗 生 素 治 疗 移 植 物 置 入 术 后 1 月 内 发 生 移 植 物 感 染 : 切 除 移 植 物 抗 生 素 治 疗 开 始 的 抗 生 素 治 疗 应 当 选 择 广 谱 抗 生 素, 并 能 覆 盖 肠 球 菌 --- 指 南 24

(3) 带 袖 套 建 立 隧 道 的 导 管 出 口 感 染 : 1 局 部 使 用 抗 生 素, 加 强 出 口 处 的 护 理, 不 需 拔 管 2 如 果 隧 道 内 流 液, 除 了 局 部 处 理 措 施, 应 当 经 非 肠 道 途 径 给 予 抗 生 素 治 疗 导 管 相 关 的 菌 血 症 应 经 非 胃 肠 道 途 径 给 予 合 适 的 抗 生 素 治 疗 全 身 症 状 且 持 续 时 间 超 过 36h, 应 当 拔 除 导 管 对 于 临 床 状 态 不 稳 定 的 患 者 也 应 当 拔 除 导 管 新 的 长 期 导 管 的 置 入 必 需 在 完 成 抗 生 素 足 疗 程 的 治 疗 ( 全 身 使 用 抗 生 素 至 少 3 周 ), 且 血 培 养 阴 性 至 少 48 小 时 后 才 可 以 进 行 --- 指 南 26

7 假 性 动 脉 瘤 避 免 对 动 脉 瘤 的 穿 刺 (1) 自 体 AV 内 瘘 动 脉 瘤 影 响 到 动 脉 的 吻 合 (2) 移 植 物 AV 内 瘘 1 动 脉 瘤 迅 速 增 大 ; 2 超 过 移 植 物 直 径 2 倍 ; 3 皮 肤 张 力 过 高 ; 4 有 感 染 ; 请 外 科 处 理 --- 指 南 27 28

主 要 内 容 血 管 通 路 的 意 义 血 管 通 路 的 类 型 血 管 通 路 的 选 择 及 建 立 血 管 通 路 的 监 测 血 管 通 路 并 发 症 的 防 治 小 结

小 结 血 管 通 路 的 建 立, 应 该 充 分 评 估 患 者 的 具 体 情 况, 做 出 个 体 化 选 择, 为 维 持 性 血 液 透 析 患 者 建 立 良 好 的 生 命 线, 定 期 评 估, 防 治 并 发 症, 建 立 充 分 透 析 的 基 础, 提 高 透 析 患 者 的 生 活 质 量