Q & A

第 16 章 : 懷 孕 與 糖 尿 病 第 30 章 : 目 標 照 護 耕 莘 醫 院 輔 仁 大 學 新 陳 代 謝 及 內 分 泌 主 治 醫 師 裴 馰 教 授

前 言 妊 娠 糖 尿 病 與 糖 尿 病 姙 娠 妊 娠 性 糖 尿 病 : 所 有 懷 孕 的 7% 嬰 兒 週 產 期 死 亡 率 已 從 1960 年 代 的 25% 到 1980 年 代 已 降 至 與 一 般 婦 女 相 同 的 2% 先 天 性 畸 形 :40~50% 的 死 亡

學 習 目 標 妊 娠 時 代 謝 的 改 變 妊 娠 期 間 糖 尿 病 分 類 妊 娠 性 糖 尿 病 的 定 義 與 診 斷 標 準 妊 娠 性 糖 尿 病 的 影 響 妊 娠 性 糖 尿 病 的 管 理, 包 括 飲 食, 運 動, 藥 物 監 測 妊 娠 性 糖 尿 病 的 產 後 照 顧, 包 括 避 孕, 哺 乳, 追 蹤, 預 防 糖 尿 病 懷 孕 的 併 發 症 糖 尿 病 懷 孕 的 孕 前 諮 商

早 期 妊 娠 的 代 謝 改 變 組 織 糖 原 的 儲 存 週 邊 葡 萄 糖 的 利 用 肝 臟 葡 萄 糖 的 製 造 胰 島 素 敏 感 性, 胰 島 素 劑 量 游 離 脂 肪 酸 酮 體 胰 臟 細 胞 胰 島 素 對 葡 萄 糖 的 反 應 Alanine 減 少 : 低 血 糖 葡 萄 糖 經 由 被 動 擴 散 胰 島 素 不 會 通 過 胎 盤 妊 娠 劇 吐

妊 娠 後 期 的 能 量 代 謝 2 nd, 3 rd human placental lactogen prolactin 動 情 素 腎 上 腺 皮 質 素 胎 兒 的 生 長 加 快 : 游 離 脂 肪 酸 脂 肪 代 謝 糖 尿 病 酮 酸 中 毒

妊 娠 後 期 的 能 量 代 謝 餐 後 高 血 糖 胎 兒 生 長 胰 島 素 敏 感 胰 島 素 補 充 量

妊 娠 性 糖 尿 病 定 義 懷 孕 後 才 發 生 : 1. 未 被 診 斷 2. 類 固 醇 安 胎 藥 或 其 它 醫 療 狀 況 3. 分 娩 後 6~12 週 :OGTT

American College of OBS/GYN (ACOG) 母 親 及 新 生 兒 的 罹 病 率 及 死 亡 率. 全 面 性 篩 檢 (IDF 2009).

GDM 的 診 斷 ACOG: 24-28: 50 gm OGTT 篩 檢 試 驗 :1 小 時, 可 在 任 何 時 間 進 行, 如 血 糖 140 mg/dl, 必 須 進 一 步 接 受 第 二 步 驟 100gm OGTT 100gm OGTT 空 腹, 1 2 3 小 時 血 糖 值 : 105 190 165 145 2 個 或 以 上 的 血 糖 值

GDM 的 影 響 - 胎 兒 巨 嬰 症 ( 定 義 為 > 4000 gm): GDM 15-45% 肩 難 產 生 產 創 傷 低 血 糖 低 血 鈣 血 球 過 多 症 高 膽 紅 素

GDM 的 影 響 - 胎 兒 母 親 高 血 糖 胎 兒 胰 臟 製 造 胰 島 素 12 小 時 低 血 糖 GDM 若 出 現 在 懷 孕 較 晚 期 : 則 與 先 天 畸 型 較 少 肥 胖 耐 糖 障 礙 第 2 型 DM 智 力 神 經 發 育

GDM 的 影 響 - 母 體 高 血 壓 子 癲 前 症 羊 水 過 多 剖 腹 產 糖 尿 病 : 產 後 五 年 內 快 速 增 加 下 一 次 懷 孕 :GDM(30-50%): 體 重 增 加 腰 臀 圍 比 飲 食 減 少 脂 肪 攝 取 量 : GDM

GDM 的 管 理 管 理 目 標 與 妊 娠 前 糖 尿 病 懷 孕 者 相 同 營 養 治 療 胰 島 素 的 使 用 非 侵 入 性 的 母 體 及 胎 兒 監 測

GDM 的 管 理 醫 療 營 養 治 療 為 : 與 非 GDM 相 同

GDM 的 營 養 建 議 摘 要

GDM 的 管 理 -- 運 動 改 善 葡 萄 糖 耐 受 性 下 降 餐 後 血 糖 禁 忌 症 : 高 血 壓, 過 早 破 水, 子 宮 內 生 長 遲 滯, 早 產 或 早 產 病 史, 子 宮 頸 閉 鎖 不 全 / 施 行 子 宮 頸 環 紮 術, 二 三 期 持 續 出 血 個 別 反 應 進 行 食 物 或 飲 食 計 畫 修 正, 食 物 中 醣 類 的 種 類 與 數 量 可 利 用 的 胰 島 素 和 醣 類 分 配 決 定 餐 後 的 血 糖 值

GDM 的 管 理 -- 藥 物 治 療 人 體 胰 島 素 : 抗 胰 島 素 抗 體 過 敏 反 應 的 風 險

GDM 的 管 理 -- 藥 物 治 療 空 腹 >95 mg/dl, 餐 後 兩 小 時 >120 mg/dl 胰 島 素 治 療 Glibenclamide,Metformin:NICE guideline and Canadian diabetes association

GDM 的 管 理 -- 產 後 照 顧 恢 復 到 正 常 的 血 糖 值 鼓 勵 哺 乳, 助 於 減 輕 產 後 體 重 降 低 葡 萄 糖 耐 量 降 低 發 生 DM 的 機 率. 避 孕 方 法 與 所 有 婦 女 相 同 : 忌 用 含 高 劑 量 雌 性 素 及 黃 體 素 的 口 服 避 孕 藥 : 會 有 增 加 DM 3 倍 的 危 險. 產 後 可 修 正 的 危 險 因 子 : 肥 胖 飲 食 習 慣 運 動 不 吸 菸 避 免 使 用 會 對 胰 島 素 阻 抗 產 生 影 響 的 藥 物

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糖 尿 病 懷 孕 的 併 發 症 第 一 期 : 先 天 性 畸 型 (6-13% vs 2-3%). 流 產 第 二 期 及 第 三 期 : 新 生 兒 的 高 血 糖 巨 嬰 症 增 加 兒 童 時 期 肥 胖 的 速 率 及 葡 萄 糖 耐 受 性 不 良 死 胎 呼 吸 窘 迫 症 候 群 (RDS) 高 膽 紅 素 血 症 低 血 鈣 及 紅 血 球 增 多 症

胎 兒 器 官 形 成 在 妊 娠 的 最 初 8 週, 常 見 的 先 天 性 畸 形 如 下 : 器 官 系 統 心 血 管 大 血 管 轉 位 心 室 中 隔 缺 損 心 房 中 隔 缺 損 異 常 情 形 Transposition of great vessels Ventricular septal defect Atrial septal defect 中 樞 神 經 骨 骼 薦 骨 發 育 不 全 無 腦 症 水 腦 症 神 經 管 缺 損 Sacral agenesis Anencephalus Hydrocephalus Neural tube defects 泌 尿 系 統 腸 胃 系 統 腎 發 育 不 全 腎 盂 水 腫 雙 輸 尿 管 十 二 指 腸 閉 鎖 肛 門 / 直 腸 閉 鎖 Renal agenesis Hydronephrosis Ureter duplex Duodenal atresia Anorectal atresia

糖 尿 病 懷 孕 的 併 發 症 -- 新 生 兒 新 生 兒 低 血 糖 : <40mg /dl 時 就 應 治 療 刺 激 胎 兒 β cell 6-12 小 時 可 持 續 數 天 或 更 久 發 抖 呼 吸 急 促, 發 紫, 痙 攣, 虛 弱 或 高 音 調 的 哭, 冒 汗 長 時 間 及 嚴 重 低 血 糖 神 經 學 上 的 後 遺 症 有 關 經 口 餵 食 來 預 防

糖 尿 病 懷 孕 的 併 發 症 -- 巨 嬰 症 懷 孕 合 併 有 糖 尿 病 時 :20-32% vs 10% 氧 的 需 求 窒 息 2 倍 以 上 的 脂 肪 脂 肪 細 胞 的 數 量 與 體 積 增 加 器 官 變 大 肩 難 產 (Erb 氏 麻 痺 )

糖 尿 病 懷 孕 對 母 親 的 影 響 高 血 壓, 子 癇 前 症, 羊 水 過 多, 剖 腹 產 發 展 成 糖 尿 病 的 危 險 性 增 加 下 次 懷 孕 再 發 生 GDM 的 機 會 30-50%

糖 尿 病 懷 孕 對 母 親 的 影 響 視 網 膜 病 變 惡 化 糖 尿 病 腎 病 變 酮 酸 中 毒 : 第 1 型 糖 尿 病 早 產 術 後 感 染 子 癇 前 症 為 最 常 發 生 最 嚴 重 的 腎 病 變 併 發 症, 禁 止 使 用 ACE 抑 制 劑 methyldopa 為 第 一 線 高 血 壓 用 藥

糖 尿 病 懷 孕 的 管 理 -- 孕 前 諮 商 孕 前 3-6 個 月 開 始 受 孕 率 不 受 影 響

糖 尿 病 婦 女 孕 前 的 評 估 懷 孕 前 : 檢 查 血 管 合 併 症, 視 網 膜, 腎 功 能, 微 量 白 蛋 白, 心 電 圖 停 止 口 服 藥 物 自 我 血 糖 監 測

糖 尿 病 懷 孕 的 管 理 - 營 養 目 標 提 供 足 夠 的 營 養 適 當 的 妊 娠 體 重 增 加 避 免 母 親 的 酮 症 減 少 血 糖 的 起 伏 Estimated energy requirements: 第 一 期 : 成 人 EER+0 第 二 期 : 成 人 EER+300 大 卡 第 三 期 : 成 人 EER+300 大 卡

糖 尿 病 懷 孕 的 管 理 - 營 養 蛋 白 質 : 1.1 g/kg/day 增 加 25 公 克 醣 類 : 175 公 克 個 別 化 少 量 多 餐 睡 前 點 心 : 預 防 夜 間 低 血 糖, 避 免 隔 酮 尿 或 酮 血 症

糖 尿 病 懷 孕 的 管 理 - 血 糖 控 制 飯 前 睡 前 及 半 夜 微 血 管 血 糖 飯 後 微 血 管 血 糖 高 峰 每 日 平 均 血 糖 糖 化 血 色 素 血 糖 濃 度 60-99 mg/dl 100-129 mg/dl 110 mg/dl <6%

糖 尿 病 懷 孕 的 管 理 - 監 測 測 量 餐 後 血 糖 ( 從 進 食 起 1 或 2 小 時 ): 速 效 或 短 效 胰 島 素 的 效 果 半 夜 3 點 : 不 自 覺 低 血 糖 與 無 法 解 釋 的 早 晨 高 血 糖

糖 尿 病 懷 孕 的 管 理 - 監 測 酮 體 的 測 試 晨 起 第 一 次 尿 液 血 糖 值 >200mg/dL 生 病 時 噁 心 或 嘔 吐 而 無 法 進 食 正 常 或 低 血 糖 而 出 現 酮 體, 表 示 其 飲 食 量 不 足 血 糖 稍 高 出 現 酮 體, 表 示 即 將 酮 酸 中 毒 血 糖 值 正 常, 也 有 酮 酸 中 毒 的 可 能 A1C 可 於 4-6 週 的 間 隔 測 量 一 次

懷 孕 期 間 的 胰 島 素 治 療 至 少 三 次 胰 島 素 注 射 一 天 注 射 四 次 是 最 常 用 方 式 懷 孕 各 期 第 一 期 第 二 期 第 三 期 肥 胖,>150% 理 想 體 重 胰 島 素 需 要 量 (units/kg) 0.7~0.8 0.8~1.0 0.9~1.2 1.5~2.0 產 後 <0.6

糖 尿 病 懷 孕 的 管 理 - 產 後 立 即 降 低 胰 島 素 的 需 求 非 哺 乳 者 : 0.6 U/kg 哺 乳 者 :0.4 U/kg 易 發 生 低 血 糖

糖 尿 病 懷 孕 的 管 理 - 哺 乳 哺 乳 期 的 飲 食 計 畫 = 妊 娠 第 三 期 ( 點 心 與 宵 夜 ) 在 產 後 前 六 個 月 哺 乳, 可 使 體 重 每 個 月 可 降 0.8 kg, 等 於 每 天 消 耗 170 Kcal

目 標 照 護 病 人 自 我 監 測 的 重 要 性 瞭 解 糖 尿 病 患 者 對 血 糖 血 壓 及 血 脂 的 監 測 與 治 療 目 標 瞭 解 各 種 糖 尿 病 除 藥 物 治 療 以 外 方 式 糖 尿 病 併 發 症 的 預 防 篩 檢 與 治 療 糖 尿 病 合 併 症 的 篩 檢 與 治 療

糖 尿 病 照 護 初 步 評 估 與 處 理 血 糖 控 制 藥 物 及 治 療 醫 療 營 養 治 療 糖 尿 病 自 我 管 理 衛 教 體 能 活 動 社 會 心 理 評 估 及 照 護 低 血 糖 的 治 療 減 重 手 術 免 疫 接 種

初 步 評 估 糖 尿 病 的 分 類 併 發 症 目 前 的 用 藥 血 糖 控 制 情 況 協 助 擬 定 治 療 計 畫 持 續 的 追 蹤 照 護 定 期 的 生 化 檢 查

初 步 評 估 理 學 檢 查 physical (chemical) 身 體 檢 查 身 高 體 重 腹 圍 身 體 質 量 指 數 (BMI) 血 壓, 包 含 姿 勢 性 血 壓 監 測 眼 底 檢 查 甲 狀 腺 檢 查 皮 膚 檢 查 ( 黑 色 棘 皮 病 變 施 打 胰 島 素 的 位 置 ) 完 整 足 部 檢 查 : 視 診 觸 診 足 背 動 脈 及 後 脛 骨 動 脈 檢 查 阿 基 里 斯 腱 反 射 測 定 本 體 感 覺 震 動 覺 及 單 股 纖 維 觸 覺

實 驗 室 檢 查 初 步 評 估 糖 化 血 色 素, 每 三 個 月 應 監 測 一 次 年 度 檢 查 應 包 含 : 總 膽 固 醇 高 密 度 膽 固 醇 低 密 度 膽 固 醇 及 三 甘 酸 油 酯 肝 功 能 微 蛋 白 尿 egfr 第 一 型 糖 尿 病 或 血 脂 異 常 及 大 於 五 十 歲 女 性 患 者 : TSH

初 步 評 估 轉 介 散 瞳 眼 底 檢 查 家 庭 計 劃 課 程 營 養 教 育 自 我 照 護 教 育 全 口 牙 周 檢 查 身 心 醫 學 科

血 糖 控 制 血 糖 控 制 的 評 估 : 自 我 血 糖 監 測 (Self-monitor blood glucose, SMBG) 糖 化 血 色 素 (HbA1c) 成 人 血 糖 目 標 < 7% Individualized 糖 尿 病 患 病 時 間 較 短 較 長 的 餘 命 無 明 顯 心 血 管 疾 病 的 患 者 :< 6.5% 避 免 低 血 糖 或 其 他 治 療 的 副 作 用 嚴 重 低 血 糖 病 史 預 期 餘 命 較 短 嚴 重 大 血 管 或 小 血 管 併 發 症 較 長 的 糖 尿 病 罹 病 時 間 :< 8%

美 國 糖 尿 病 協 會 (ADA) 對 血 糖 控 制 的 建 議 A1C <7.0% * 餐 前 血 糖 70 130 mg/dl * 餐 後 血 糖 <180 mg/dl * *Individualize goals based on these values. Postprandial glucose measurements should be made 1 2 h after the beginning of the meal, generally peak levels in patients with diabetes.

藥 物 及 治 療 第 一 型 糖 尿 病 嚴 格 的 胰 島 素 控 制 ( 一 天 注 射 三 次 以 上 或 使 用 胰 島 素 幫 浦 ): 小 血 管 的 併 發 症 低 血 糖 發 生 率 治 療 建 議 1) 將 食 用 的 碳 水 化 合 物 餐 後 空 腹 血 糖 及 預 期 的 活 動 與 餐 前 胰 島 素 劑 量 做 配 對 2) 胰 島 素 衍 生 物

藥 物 及 治 療 第 二 型 糖 尿 病 適 當 生 活 形 態 Metformin

美 國 糖 尿 病 協 會 (ADA) Initial drug monotherapy Efficacy (! HbA1c) Hypoglycemia Weight Side effects Costs Two drug combinations* Efficacy (! HbA1c) Hypoglycemia Weight Major side effect(s) Costs Three drug combinations Healthy eating, weight control, increased physical activity Metformin high low risk neutral/loss GI / lactic acidosis low If needed to reach individualized HbA1c target after ~3 months, proceed to 2-drug combination (order not meant to denote any specific preference): Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin + Sulfonylurea high moderate risk gain hypoglycemia low Metformin + Sulfonylurea + TZD + Thiazolidinedione high low risk gain edema, HF, fx s high Metformin + Thiazolidinedione + SU + DPP-4 Inhibitor intermediate low risk neutral rare high Metformin + DPP-4 Inhibitor + + GLP-1 receptor agonist high low risk loss GI high If needed to reach individualized HbA1c target after ~3 months, proceed to 3-drug combination (order not meant to denote any specific preference): Metformin + GLP-1 receptor agonist + SU SU + Insulin (usually basal) highest high risk gain hypoglycemia variable Metformin + Insulin (usually basal) + TZD or DPP-4-i or DPP-4-i or TZD or TZD or DPP-4-i or GLP-1-RA or GLP-1-RA or Insulin or Insulin or GLP-1-RA or Insulin or Insulin If combination therapy that includes basal insulin has failed to achieve HbA1c target after 3-6 months, proceed to a more complex insulin strategy, usually in combination with 1-2 non-insulin agents: More complex insulin strategies Insulin # (multiple daily doses)

醫 療 營 養 治 療 (Medical nutrition therapy, MNT) 營 養 治 療 師 長 期 照 護 保 險 來 提 供 過 重 及 肥 胖 : 減 重 減 重 : 低 碳 水 化 合 物 飲 食 低 脂 低 熱 量 地 中 海 飲 食

醫 療 營 養 治 療 (Medical nutrition therapy, MNT) 中 等 程 度 的 減 重 : 體 重 7% 降 低 糖 尿 病 的 發 生 食 物 纖 維 (14g fiber/1000 kcal) 及 全 穀 類 食 物 含 糖 飲 料 監 控 醣 類 : 計 算 克 數 選 擇 及 經 驗 評 估 飽 和 脂 肪 酸 :< 7% 反 式 脂 肪 酸 : 低 密 度 脂 蛋 白 高 密 度 脂 蛋 白

糖 尿 病 自 我 管 理 衛 教 (Diabetes self-management education, DSME) 社 會 心 理 議 題 可 減 少 糖 尿 病 的 支 出 且 改 善 預 後 由 長 期 照 護 支 出

體 能 活 動 每 週 150 分 鐘 中 度 有 氧 運 動 (50-70% 的 最 大 心 跳 ) 三 天 避 免 超 過 連 續 兩 天 未 運 動 每 週 兩 次 的 肌 力 訓 練 運 動

社 會 心 理 評 估 及 照 護 疾 病 的 態 度 治 療 及 結 果 的 期 望 情 緒 / 心 情 生 活 品 質 資 源 ( 經 濟 社 交 及 情 感 方 面 ) 精 神 病 病 史 自 我 管 理 能 力 不 足 時 : 憂 鬱 焦 慮 飲 食 失 調 認 知 障 礙

低 血 糖 的 治 療 有 意 識 的 人 : 葡 萄 糖 (15-20 g) 含 葡 萄 糖 的 碳 水 化 合 物 15 分 鐘 仍 呈 現 低 血 糖 : 重 複 補 上 一 份 餐 點 升 糖 激 素 : 嚴 重 低 血 糖 風 險 家 人 及 照 護 者 無 症 狀 低 血 糖 : 短 期 內 提 高 血 糖 目 標

減 重 手 術 BMI > 35 kg/m 2 長 期 的 生 活 習 慣 改 變 與 藥 物 治 療 BMI:30-35 kg/m 2?

Science 10 July 2009: Vol. 325. no. 5937, pp. 201-204 DOI: 10.1126/science.1173635

USA Today 10

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減 肥 的 秘 訣 吃 三 餐 要 重 量 訓 練 重 點 在 吃 不 在 運 動 慢 慢 減 (0.5-1 公 斤 / 月 ) 每 天 量 體 重 吃 什 麼 都 要 算

何 謂 卡 路 里? 男 生 1800 大 卡, 女 生 1600 大 卡 一 罐 可 樂 110 卡, 一 個 橘 子 40 大 卡 跑 三 圈 :40 大 卡, 走 十 圈 :40 大 卡 吃 東 西 的 三 大 原 則 : 油 的 甜 的 少 吃 蔬 菜 植 物 性 油 脂 一 罐 可 樂 : 跑 一 個 小 時

我 喝 水 都 會 胖? 我 真 的 沒 有 多 吃? 新 英 格 蘭 醫 學 雜 誌 1993 用 重 氫 及 重 氧 標 記 水 分, 觀 察 實 際 上 吃 進 去 的 卡 路 里 與 病 人 報 告 的 卡 路 里 之 間 差 異 正 常 肥 胖 80 人 頑 固 性 肥 胖 10 人 結 果 : 越 胖 的 病 友 謊 報 情 形 越 嚴 重 : 吃 進 去 3300 大 卡, 卻 報 出 來 1800 卡 人 與 人 之 間 並 無 體 質 像 的 差 異, 完 全 取 決 於 進 食 量! 100