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这 一 期 是 关 于 食 管 的 议 题, 我 选 择 了 三 种 相 关 的 疾 病, 包 括 胃 食 管 反 流 病 (GERD), 嗜 酸 性 粒 细 胞 性 食 管 炎, 食 管 动 力 异 常 实 际 上 这 三 种 疾 病 的 发 病 机 制 完 全 不 同, 但 其 临 床 表 现 互 相 重 叠, 每 种 疾 病 的 鉴 别 诊 断 都 包 含 另 外 两 个 首 先 讲 一 下 GERD 的 临 床 处 理 在 说 治 疗 之 前,(slide 2) 先 要 搞 清 楚 我 们 实 际 上 是 在 治 疗 什 么? 众 所 周 知, 烧 心 是 一 种 非 常 常 见 的 症 状 估 测 在 美 国 有 38% 的 人 都 经 受 过 烧 心 症 状 的 困 扰, 其 中 11% 每 天 都 有 症 状,25% 的 妇 女 在 妊 娠 期 间 出 现 过 烧 心 症 状 首 先, 我 们 应 当 将 胃 食 管 反 流 (GER) 与 胃 食 管 反 流 病 (GERD) 鉴 别 开 来,GER 实 际 上 是 一 种 生 理 现 象, 指 的 是 酸 性 物 质 或 胃 内 容 物 进 入 食 管, 其 本 身 并 算 不 上 疾 病 只 有 当 某 些 人 的 反 流 情 况 多 于 常 人, 且 可 以 被 感 知 到 时 才 构 成 问 题 另 外, 大 家 经 常 提 到 的 非 糜 烂 性 反 流 病 (NERD) 也 属 于 此 范 围 在 我 看 来,GERD 是 存 在 食 管 炎 之 类 的 并 发 症 的 一 类 疾 病, 有 粘 膜 损 伤, 有 上 皮 化 生, 如 Barret s 食 管 或 最 终 癌 变 出 于 实 际 需 要 的 目 的, 临 床 上 所 说 的 GERD 包 含 了 以 上 提 及 的 所 有 情 况 2
GERD 的 治 疗 实 际 上 包 含 两 方 面 : 患 者 过 失 的 纠 正 和 医 师 的 治 疗 行 为 调 整 是 尝 试 去 改 变 患 者 已 有 的 坏 习 惯, 医 师 的 治 疗 则 包 括 中 和 胃 酸 粘 膜 保 护 抑 制 胃 酸 和 通 过 手 术 或 内 镜 建 立 机 械 屏 障 下 面 将 对 每 一 项 进 行 简 要 说 明 首 先 是 关 于 行 为 调 整 每 一 位 来 看 反 流 病 或 消 化 不 良 的 患 者 均 会 给 他 开 出 这 样 一 张 明 细 单, 不 只 是 内 科 医 生 和 胃 肠 科 医 生 用 得 到, 耳 鼻 喉 医 师 和 其 他 亚 专 科 及 医 师 也 同 样 用 得 到 3
这 些 项 目 包 括 抬 高 床 头 避 免 餐 后 卧 床 避 免 床 上 进 食 不 要 吃 饱 限 制 脂 肪 摄 入 量 避 免 食 用 巧 克 力 和 辣 椒 戒 烟 以 及 避 免 饮 用 咖 啡 茶 和 酒 精 等 将 这 张 明 细 单 交 给 患 者, 并 要 表 示 对 患 者 立 即 改 善 生 活 习 惯 寄 以 厚 望 4
下 面 来 看 一 下 这 些 条 目 是 否 都 有 循 证 依 据 先 看 一 下 体 位, 遗 憾 的 是 相 关 文 献 都 是 20 至 25 年 以 前 的, 没 有 近 期 的 文 献 支 持 5
这 是 一 个 较 老 的 研 究, 表 明 体 位 对 正 常 人 食 管 下 段 括 约 肌 压 力 (LESP) 的 影 响 对 于 没 有 烧 心 症 状 的 人 来 说, 无 论 是 平 卧 右 侧 卧 左 侧 卧 还 是 坐 位,LESP 的 差 别 很 小, 即 便 是 有 也 不 明 显 但 关 于 体 位 对 反 流 的 影 响 6
这 里 的 测 量 将 食 管 ph 值 低 于 4 定 义 为 GERD, 将 平 卧 俯 卧 左 侧 卧 和 右 侧 卧 位 的 食 管 内 酸 度 升 高 的 持 续 时 间 进 行 对 比, 发 现 右 侧 卧 位 最 为 糟 糕 这 与 胃 的 解 剖 相 关, 患 者 经 常 会 讲 说 夜 间 右 侧 卧 位 时 烧 心 的 症 状 最 重 由 此 可 见, 体 位 与 反 流 有 一 定 的 相 关 性 7
如 果 让 患 者 躺 在 楔 形 物 或 一 摞 旧 书 上 呈 半 卧 位, 情 况 会 怎 样 呢? 应 用 楔 形 物 可 以 时 ph 值 低 于 4 的 情 况 有 所 改 善, 但 旧 书 的 效 果 却 不 明 显, 但 这 并 不 重 要 我 经 常 会 告 诉 患 者 垫 一 摞 旧 书 或 木 块 以 抬 高 床 头, 因 为 这 样 成 本 低 且 容 易 做 到 8
由 此 我 们 可 以 认 为 体 位 对 胃 食 管 反 流 的 影 响 的 证 据 强 度 是 中 等 的, 餐 后 立 即 平 卧 很 可 能 是 有 害 的 9
食 物 的 影 响 又 是 什 么 样 的 呢? 这 张 古 老 的 图 片 显 示 了 一 直 以 来 被 认 为 是 生 活 中 不 好 的 东 西 ; 很 多 患 者 都 喜 欢 吃 巧 克 力 油 炸 食 品 洋 葱 辣 椒 高 脂 肪 食 物 等, 让 患 者 远 离 所 有 这 些 食 品 的 要 求 非 常 苛 刻 但 这 样 要 求 有 据 可 依 吗? 我 们 一 直 想 当 然 的 认 为 酒 精 咖 啡 因 和 吸 烟 是 肯 定 有 害 的 10
这 也 是 一 个 很 久 以 前 的 实 验, 让 患 者 分 别 吃 下 碳 水 化 合 物 蛋 白 质 和 脂 肪 餐 后 60min 内 常 规 检 测 LESP 的 变 化 碳 水 化 合 物 对 LESP 的 影 响 不 大, 而 蛋 白 质 在 一 定 程 度 上 升 高 了 LESP, 所 以 认 为 没 什 么 害 处 而 脂 肪 对 LES 确 有 一 定 的 生 理 性 影 响, 这 就 是 建 议 避 免 脂 肪 食 物 的 依 据 所 在 现 在 我 们 知 道,LESP 的 改 变 可 能 与 胃 内 容 物 进 入 食 管 并 没 有 临 床 相 关 性 这 是 一 种 生 理 性 的 影 响, 并 没 有 确 定 的 证 据 表 明 避 免 脂 肪 餐 可 以 给 患 者 带 来 好 处 11
酸 性 饮 料 的 影 响 又 是 怎 样 的 呢? 我 们 通 常 禁 止 患 者 饮 用 番 茄 汁 橙 汁 以 及 酸 性 饮 料, 认 为 这 些 饮 料 会 导 致 胃 酸 增 多 (slide 12) 下 面 来 看 一 下 随 着 溶 液 酸 度 的 增 加 受 试 者 的 反 应 X 轴 代 表 ph 值, 从 4 开 始, 共 有 13 个 患 者 参 与 ph 值 是 4 的 时 候 仅 有 1 个 患 者 有 反 应 ; 继 续 通 过 鼻 导 管 滴 注 酸 性 溶 液,pH 值 达 3 时 又 有 一 个 患 者 有 反 应 ; 当 ph 值 达 2 时 4 个 患 者 有 反 应 ;ph 值 达 1 时 所 有 患 者 都 有 反 应 由 此 可 见, 所 有 人 对 酸 都 是 敏 感 的 但 我 们 一 般 不 会 吃 酸, 也 不 会 在 食 管 周 围 滴 酸 还 有 一 个 比 较 老 的 试 验 叫 做 Bernstein 试 验, 实 际 上 是 上 面 试 验 的 临 床 应 用, 但 因 其 与 临 床 实 际 并 不 相 符, 如 今 已 被 淘 汰 了 12
该 试 验 有 一 部 分 结 果 非 常 有 趣, 众 所 周 知, 橙 汁 辛 辣 饮 料 和 咖 啡 都 可 以 让 患 者 出 现 不 适, 但 如 果 把 三 种 饮 料 的 ph 值 均 缓 冲 至 7, 也 就 是 将 酸 的 因 素 去 除, 会 有 什 么 效 果? 仍 然 是 前 面 试 验 中 的 敏 感 患 者, 在 滴 注 ph 值 为 7 的 橙 汁 时 9 个 患 者 有 8 个 感 觉 异 常, 辛 辣 饮 料 组 也 是 9 个 中 有 8 个, 咖 啡 组 则 是 9 个 中 有 7 个 我 们 不 知 道 是 橙 汁 中 的 什 么 成 分 导 致 烧 心, 但 应 该 不 是 酸 也 就 是 说, 导 致 烧 心 症 状 的 可 能 是 酸 以 外 的 某 种 成 分, 但 没 人 知 道 具 体 是 什 么 13
烟 草 会 有 什 么 影 响? 吸 烟 的 生 理 性 影 响 是 大 家 都 知 道 的 这 张 幻 灯 显 示 的 是 对 患 者 的 LESP 的 测 定, 在 15min 的 时 候 让 患 者 吸 烟,LESP 在 数 分 钟 内 即 出 现 下 降, 直 到 第 30 至 35min 时 才 逐 渐 恢 复 因 此 就 有 人 认 为 吸 烟 可 以 降 低 LESP, 是 有 害 的, 但 这 有 据 可 依 吗? 14
如 果 戒 烟 的 话, 胃 食 管 反 流 真 的 会 改 善 吗? 这 张 幻 灯 所 示 的 是 8 个 男 性 患 者, 在 吸 烟 和 不 吸 烟 时 接 受 了 24h ph 值 监 测 不 吸 烟 时 的 24h 内 总 的 反 流 事 件 的 确 比 吸 烟 时 有 着 显 著 的 减 少, 直 立 位 时 反 流 事 件 有 着 明 显 的 减 少, 但 平 卧 位 的 反 流 事 件 却 没 有 差 别 虽 然 二 者 在 统 计 学 上 存 在 差 别, 但 其 数 字 本 身 并 不 能 让 人 信 服 当 然, 提 倡 吸 烟 是 不 对 的, 当 患 者 的 家 属 要 我 劝 患 者 戒 烟 时, 我 一 般 都 是 赞 同 的 吸 烟 对 身 体 是 有 害 的, 但 坦 诚 地 说, 吸 烟 对 反 流 病 并 没 有 太 大 的 影 响 15
咖 啡 会 有 什 么 影 响 呢? 咖 啡 给 大 家 的 印 象 也 不 太 好 这 张 幻 灯 显 示 的 是 不 同 的 咖 啡 因 饮 料 对 LESP 影 响 的 对 照 如 果 单 纯 给 咖 啡 因, 对 LES 没 有 任 何 影 响 ; 但 咖 啡 可 以 使 得 LESP 上 升, 也 就 是 说 咖 啡 的 生 理 性 影 响 是 有 好 处 的 ; 而 低 因 咖 啡 的 效 果 与 咖 啡 几 乎 是 完 全 相 同 的 所 以 说, 如 果 你 准 备 劝 患 者 不 要 喝 咖 啡, 那 你 同 时 也 应 该 劝 他 不 要 喝 低 因 咖 啡, 而 且 这 种 建 议 并 不 是 因 为 咖 啡 可 以 使 LESP 下 降, 而 是 基 于 认 为 咖 啡 有 害 的 一 种 直 觉 在 我 看 来, 如 果 患 者 觉 得 咖 啡 有 害, 就 不 要 去 喝, 但 如 果 患 者 自 己 觉 得 无 所 谓, 那 就 随 便 喝 好 了 16
总 之, 在 对 GERD 的 行 为 调 整 中, 体 位 和 进 餐 量 是 有 着 合 理 依 据 的, 而 咖 啡 的 生 理 性 影 响 则 一 度 是 被 搞 反 的 ; 吸 烟 和 部 分 食 物, 如 脂 肪 餐 等, 的 确 可 以 降 低 LESP; 酒 精 酸 果 汁 和 运 动 则 缺 乏 有 效 的 证 据 说 明 对 反 流 有 影 响 因 此, 如 果 要 对 患 者 进 行 教 育, 应 该 坚 持 让 患 者 避 免 过 晚 进 餐 和 避 免 餐 后 卧 床, 其 他 的 建 议 则 应 因 人 而 异, 看 患 者 认 为 哪 些 会 加 重 症 状 再 来 调 整 17
下 面 看 一 下 医 生 应 该 做 什 么, 我 们 已 经 教 育 患 者 并 让 患 者 认 识 的 自 己 的 错 误 治 疗 的 第 一 方 面 就 是 多 年 以 来 我 们 一 直 坚 持 的 抗 酸 治 疗 抗 酸 的 确 可 以 缓 解 烧 心 症 状, 但 对 食 管 炎 的 愈 合 并 没 有 帮 助, 所 以 对 于 有 食 管 炎 或 溃 疡 等 并 发 症 的 患 者 单 靠 抗 酸 治 疗 是 不 够 的 但 对 于 那 些 在 吃 了 某 些 食 物 之 后 偶 然 出 现 烧 心 症 状 的 患 者, 或 者 是 出 去 吃 完 大 餐 有 吸 烟 的 患 者, 抗 酸 治 疗 的 效 果 还 是 不 错 的 18
关 于 粘 膜 保 护 剂, 硫 糖 铝 在 一 些 文 献 中 认 为 有 助 于 治 疗 溃 疡, 因 此 也 被 延 伸 应 用 于 食 管 炎 粘 膜 保 护 剂 可 能 会 缓 解 症 状, 但 单 独 应 用 几 乎 是 没 有 效 果 的, 因 此 很 少 有 处 方 应 用 硫 糖 铝 治 疗 反 流 病 19
现 在, 抑 酸 治 疗 是 治 疗 反 流 的 主 体, 目 前 有 2 大 类 抑 酸 药,H2 受 体 拮 抗 剂 和 质 子 泵 抑 制 剂 (PPIs) 20
如 果 将 H2 受 体 拮 抗 剂 和 PPIs 进 行 对 比 的 话, 毫 无 疑 问 PPIs 的 抑 酸 效 果 更 强,PPIs 的 症 状 缓 解 率 更 高, 治 愈 率 也 有 显 著 的 优 势 (80 至 90% vs 27 至 45%) 21
这 张 幻 灯 片 显 示 的 是 安 慰 剂 H2 受 体 拮 抗 剂 和 PPIs 治 疗 糜 烂 性 食 管 炎 的 对 照, 安 慰 剂 的 效 果 微 乎 其 微,H2 受 体 拮 抗 剂 可 以 治 愈 约 50 55% 的 患 者, 而 PPIs 的 治 疗 效 果 无 疑 是 最 好 的 因 此,PPIs 无 疑 是 当 今 最 有 效 的 抑 酸 药 物 22
这 里 列 举 了 市 场 上 的 所 有 PPIs 名 称, 包 括 奥 美 拉 唑 兰 索 拉 唑 泮 托 拉 唑 雷 贝 拉 唑 埃 索 美 拉 唑 以 及 右 兰 索 拉 唑 大 家 对 每 种 药 物 的 商 品 名 也 很 熟 悉 23
问 题 是 奥 美 拉 唑 真 的 比 雷 尼 替 丁 好 吗? 前 面 的 幻 灯 已 有 说 明,(slide 23) 这 里 还 有 一 个 更 好 的 研 究, 三 组 对 照 : 雷 尼 替 丁 150mg BID, 奥 美 拉 唑 20mg 仅 在 周 末 按 需 服 用, 奥 美 拉 唑 20mg 每 日 一 次, 观 察 12 个 月 在 前 面 的 几 周 内 雷 尼 替 丁 的 疗 效 即 呈 下 降 趋 势, 而 随 着 时 间 的 推 移, 奥 美 拉 唑 可 以 维 持 90% 的 治 愈 率, 而 雷 尼 替 丁 组 却 连 早 期 的 效 果 都 无 法 维 持 因 此, 对 于 食 管 炎 的 维 持 治 疗, PPI 当 然 是 更 好 的 选 择 在 治 疗 严 重 食 管 炎 食 管 溃 疡 或 狭 窄 时, 不 可 以 在 开 始 使 用 奥 美 拉 唑 或 其 他 PPI 之 后, 再 转 换 为 抗 酸 药 或 安 慰 剂, 必 须 维 持 初 始 治 愈 食 管 炎 的 的 有 效 剂 量 进 行 治 疗 24
下 面 的 问 题 是, 选 择 哪 一 种 PPI 有 区 别 吗? 有 几 个 对 照 研 究 这 一 个 是 兰 索 拉 唑 与 奥 美 拉 唑 的 对 照, 早 期 兰 索 拉 唑 是 有 优 势 的, 但 在 56 天 时 二 者 的 效 果 是 相 当 的 25
这 是 另 一 个 研 究, 埃 索 美 拉 唑 20mg 40mg 奥 美 拉 唑 20mg 进 行 对 照, 在 4 周 时, 埃 索 美 拉 唑 20mg 40mg 效 果 是 更 好 一 些, 但 差 别 确 实 很 小 26
在 对 比 埃 索 美 拉 唑 和 奥 美 拉 唑 的 治 愈 率 时, 有 2 个 研 究 再 一 次 验 证 了 埃 索 美 拉 唑 的 微 小 优 势,94 vs. 87, 94 vs. 84; 另 外 一 个 研 究 对 比 了 埃 索 美 拉 唑 40mg 和 兰 索 拉 唑 30mg, 前 者 也 有 微 弱 优 势 27
在 各 种 PPI 的 对 照 研 究 中, 不 同 的 PPI 效 果 确 实 存 在 差 别, 埃 索 美 拉 唑 在 这 些 研 究 中 存 在 这 4% 至 8% 的 优 势, 但 个 体 反 应 是 有 差 别 的,PPI 的 选 择 并 不 是 主 要 问 题 但 费 用 是 应 当 考 虑 的 问 题 我 一 般 建 议 患 者 选 择 最 有 效 且 最 便 宜 的 种 类, 坚 持 使 用 普 通 药 物 或 者 是 保 险 可 以 涵 盖 的 药 物, 因 此 除 此 之 外 并 没 有 证 据 表 明 哪 一 种 优 于 哪 一 种 28
应 用 PPI 治 疗 反 流 病 的 另 一 个 概 念 是 升 阶 梯 和 降 阶 梯 疗 法 升 阶 梯 是 指 从 较 弱 的 疗 效 开 始, 逐 渐 升 级, 降 阶 梯 是 指 从 最 大 剂 量 开 始 治 疗, 然 后 逐 渐 减 量 29
这 个 提 法 很 有 道 理, 但 实 际 上 很 多 患 者 来 就 诊 时 就 已 经 在 用 PPI 了 而 且 我 认 为 医 生 应 当 根 据 疾 病 的 严 重 程 度 选 择 用 药, 而 非 是 通 过 阶 梯 疗 法, 患 者 一 旦 一 开 始 使 用 了 最 为 有 效 的 药 物, 就 会 不 愿 意 减 量 或 换 药 另 外, 还 有 费 用 的 底 线 来 决 定 具 体 的 用 药 选 择 30
用 药 应 当 如 何 加 量 呢? 平 时 如 果 患 者 使 用 单 倍 剂 量 无 效, 我 们 通 常 会 加 倍 用 药 我 认 为 加 倍 剂 量 用 药 仅 限 于 针 对 接 受 单 倍 剂 量 治 疗 后 症 状 有 部 分 缓 解 的 患 者, 对 于 Barrett s 食 管 或 者 伴 有 不 典 型 增 生 的 患 者 也 会 考 虑 加 倍 剂 量 用 药 更 大 剂 量 用 药, 如 三 倍 剂 量 甚 至 四 倍 剂 量, 通 常 是 没 有 必 要 的 31
对 于 难 治 性 患 者 应 当 如 何 处 理? 患 者 接 受 了 你 的 治 疗 和 建 议, 并 且 调 整 了 生 活 习 惯 的 方 方 面 面, 之 后 仍 然 觉 得 毫 无 改 善, 应 当 怎 么 办? 这 时 候 不 应 盲 目 的 加 量 用 药, 而 是 应 当 重 新 评 估 病 史 患 者 真 的 是 GERD 吗? 要 知 道, 不 是 所 有 的 胸 痛 都 是 烧 心, 不 是 所 有 的 烧 心 都 由 胃 酸 过 多 导 致, 要 警 惕 慢 性 嗳 气, 因 为 嗳 气 也 可 以 将 胃 内 容 物 带 入 食 管 这 种 情 况 下, 症 状 并 不 是 由 于 胃 酸 过 多 导 致, 而 是 由 于 嗳 气 将 酸 带 入 了 食 管 如 果 认 真 考 究 诸 多 临 床 研 究 就 会 发 现, 单 有 烧 心 症 状 的 患 者 对 PPI 的 反 应 一 般 都 比 较 好 因 此,GERD 症 候 群 并 不 仅 仅 是 与 胃 酸 过 多 有 关 这 种 情 况 需 要 通 过 内 镜 或 ph 值 监 测 进 一 步 客 观 评 估 32
下 面 来 看 一 下 现 代 的 监 测 ph 值 的 方 法, 并 不 需 要 让 患 者 通 过 鼻 腔 持 续 保 留 导 管 图 中 左 边 是 长 约 1-2cm 的 胶 囊, 右 边 是 可 以 戴 在 腰 带 上 的 记 录 仪 33
这 是 胶 囊 装 在 植 入 器 上 的 样 子, 插 入 内 镜, 34
将 胶 囊 在 距 食 管 远 端 6cm 的 地 方 释 放, 35
这 是 释 放 后 的 样 子, 可 以 拍 图 证 实 胶 囊 已 被 植 入 胶 囊 会 在 4 到 7 天 内 自 行 脱 落 该 装 置 的 耐 受 性 很 好, 仅 有 一 小 部 分 患 者 会 觉 得 不 适 36
该 检 查 不 是 适 用 于 所 有 的 反 流 患 者, 应 当 用 于 对 治 疗 无 反 应 的 患 者, 或 症 状 不 典 型 的 GERD 患 者, 或 者 是 准 备 行 抗 反 流 手 术 的 患 者 37
总 结 一 下,GERD 治 疗 的 主 体 就 是 抑 酸 ; 行 为 调 整 可 能 有 一 定 的 帮 助 ; 不 同 的 PPI 之 间 有 差 别 但 很 小 最 后 需 要 强 调 的 是,(slide 37) 治 疗 之 前 一 定 要 对 患 者 进 行 充 分 的 评 估 谢 谢 38