中 华 高 血 压 杂 志 $ 年 月 第 $$ 卷 第 期 ).( ' &.! $ 6 "$$/ " %$ 血 压 测 量 方 法 仪 器 表 血 压 测 量 方 法 与 临 床 意 义 诊 断 高 血 压 的 标 准 (+ 临 床 意 义 诊 室 血 压 台 式 水 银 血 压 计 2 诊 断

%$ 中 华 高 血 压 杂 志 $ 年 月 第 $$ 卷 第 期 ).( ' &.! $ 6 "$$/ " 共 识 老 年 高 血 压 特 点 与 临 床 诊 治 流 程 专 家 建 议 中 华 医 学 会 老 年 医 学 分 会 中 国 医 师 协 会 高 血 压 专 业 委 员 会 老 年 高 血 压 的 诊 治 原 则 我 国 % 岁 老 年 人 的 高 血 压 患 病 率 将 近 已 成 为 我 国 老 年 人 群 心 脑 血 管 病 发 病 死 亡 最 重 要 的 危 险 因 素 老 年 高 血 压 在 发 病 学 临 床 表 现 及 诊 断 治 疗 等 方 面 与 非 老 年 人 都 有 不 同 之 处 如 收 缩 压 增 高 脉 压 增 大 血 压 波 动 大 昼 夜 节 律 异 常 等 常 与 多 种 疾 病 并 存 并 发 症 多 如 冠 状 动 脉 性 心 脏 病 冠 心 病 心 力 衰 竭 脑 血 管 疾 病 特 别 是 脑 卒 中 发 生 率 远 高 于 西 方 人 群 肾 功 能 不 全 糖 尿 病 等 并 且 难 治 性 高 血 压 也 称 顽 固 性 高 血 压 的 比 率 高 于 非 老 年 人 群 目 前 我 国 老 年 高 血 压 人 群 的 治 疗 率 和 血 压 控 制 达 标 率 仅 为 $ $ 和 % 了 解 和 掌 握 老 年 高 血 压 的 特 点 与 临 床 诊 治 流 程 有 助 于 提 高 诊 治 和 控 制 达 标 率 水 平 为 此 中 华 医 学 会 老 年 医 学 分 会 和 中 国 医 师 协 会 高 血 压 专 业 委 员 会 根 据 我 国 老 年 高 血 压 现 状 与 国 内 外 相 关 诊 治 指 南 共 同 制 定 了 老 年 高 血 压 特 点 与 临 床 诊 治 流 程 专 家 建 议 老 年 高 血 压 的 临 床 特 点 与 机 制 收 缩 压 增 高 脉 压 增 大 老 年 单 纯 收 缩 期 高 血 压 * # ' & ( 占 高 血 压 的 比 例 % 随 增 龄 其 发 生 率 增 加 同 时 脑 卒 中 的 发 生 率 升 高 老 年 人 脉 压 与 总 死 亡 率 和 心 血 管 事 件 呈 显 著 正 相 关 发 病 原 因 为 主 动 脉 弹 性 减 退 舒 张 期 主 动 脉 回 缩 力 减 小 小 动 脉 收 缩 以 帮 助 在 收 缩 期 阻 抗 血 流 因 此 收 缩 压 升 高 脉 压 增 大 $ 血 压 波 动 大 表 现 为 清 晨 高 血 压 高 血 压 合 并 体 位 性 低 血 压 和 餐 后 低 血 压 者 增 多 清 晨 高 血 压 发 生 率 在 年 龄 2 岁 为 2 岁 为 $ 清 晨 时 交 感 活 性 增 加 儿 茶 酚 胺 类 缩 血 管 物 质 水 平 升 高 肾 素 血 管 紧 张 素 醛 固 酮 系 统 & + * & 300 激 活 且 糖 皮 质 激 素 分 泌 增 加 这 些 因 素 共 同 导 致 了 清 晨 高 血 压 风 险 的 增 加 清 晨 是 心 脑 血 管 事 件 的 高 发 时 间 而 血 压 明 显 升 高 是 促 发 心 脑 血 管 事 件 的 重 要 因 素 体 位 性 低 血 压 在 年 龄 % 岁 人 群 总 体 患 病 率 可 达 $ 而 老 年 高 血 压 合 并 体 位 性 低 血 压 的 患 者 高 于 上 述 比 例 其 心 脑 血 管 事 件 也 增 高 $ 倍 体 位 性 血 压 变 异 的 原 因 包 括 衰 老 导 致 心 血 管 系 统 退 行 性 改 变 压 力 感 受 器 敏 感 性 减 退 血 管 顺 应 性 因 动 脉 硬 化 而 降 低 心 率 反 应 减 弱 药 物 因 素 常 用 的 抗 高 血 压 药 物 某 些 抗 精 神 疾 病 药 物 三 环 类 抗 抑 郁 药 物 抗 肿 瘤 药 物 等 疾 病 因 素 致 使 血 容 量 不 足 的 系 统 性 疾 病 自 主 神 经 功 能 障 碍 疾 病 以 及 周 围 神 经 病 变 餐 后 低 血 压 在 居 家 护 理 的 老 年 人 中 患 病 率 为 $ % 在 我 国 住 院 老 年 患 者 中 为 % 其 发 病 机 制 主 要 为 餐 后 内 脏 血 流 量 增 加 回 心 血 量 和 心 排 血 量 减 少 压 力 感 受 器 敏 感 性 减 低 交 感 神 经 代 偿 功 能 不 全 餐 后 具 有 扩 张 血 管 作 用 的 血 管 活 性 肽 分 泌 增 多 血 压 昼 夜 节 律 异 常 老 年 人 血 压 昼 夜 节 律 异 常 的 发 生 率 高 表 现 为 夜 间 血 压 下 降 幅 度 非 杓 型 或 $ 超 杓 型 导 致 心 脑 肾 等 靶 器 官 损 害 的 危 险 增 加 这 与 老 年 动 脉 硬 化 血 管 壁 僵 硬 度 增 加 和 血 压 调 节 中 枢 功 能 减 退 有 关 白 大 衣 性 高 血 压 增 多 白 大 衣 性 高 血 压 的 发 生 率 约 发 病 原 因 和 机 制 可 能 为 患 者 在 医 疗 环 境 中 精 神 紧 张 交 感 神 经 活 性 增 强 基 础 疾 病 如 血 脂 血 糖 等 代 谢 紊 乱 等 假 性 高 血 压 增 多 假 性 高 血 压 多 见 于 动 脉 严 重 钙 化 的 老 人 也 常 见 于 糖 尿 病 尿 毒 症 患 者 患 病 率 从 不 等 有 随 增 龄 而 增 加 的 趋 势 假 性 高 血 压 是 动 脉 顺 应 性 下 降 及 动 脉 僵 硬 度 增 高 的 结 果 周 围 肌 性 动 脉 由 于 动 脉 粥 样 硬 化 进 展 袖 带 内 必 须 有 更 高 的 压 力 去 压 迫 动 脉 从 而 表 现 为 袖 带 测 压 高 于 2 直 接 测 量 血 压 出 现 血 压 测 量 值 假 性 升 高 老 年 高 血 压 的 诊 治 原 则 $ 诊 断 老 年 高 血 压 年 龄 % 岁 血 压 持 续 或 次 非 同 日 坐 位 收 缩 压 (+ (+ 和 或 舒 张 压 2 (+ 老 年 人 ( 收 缩 压 (+ 舒 张 压 2 (+ $ $ 血 压 测 量 方 法 $ $ 方 法 血 压 测 量 有 种 方 法 不 同 测 量 方 法 的 结 果 诊 断 高 血 压 的 标 准 不 同 见 表 $ 通 信 作 者 李 小 鹰 %"#

中 华 高 血 压 杂 志 $ 年 月 第 $$ 卷 第 期 ).( ' &.! $ 6 "$$/ " %$ 血 压 测 量 方 法 仪 器 表 血 压 测 量 方 法 与 临 床 意 义 诊 断 高 血 压 的 标 准 (+ 临 床 意 义 诊 室 血 压 台 式 水 银 血 压 计 2 诊 断 高 血 压 及 其 分 级 的 电 子 血 压 计 标 准 方 法 主 要 依 据 动 态 血 压 动 态 血 压 监 测 仪 $ 诊 断 评 估 高 血 压 $ 老 年 高 血 压 患 者 的 治 疗 方 法 包 括 非 药 物 $$ 治 疗 和 药 物 治 疗 非 药 物 治 疗 生 活 方 式 干 预 措 施 贯 穿 整 个 治 疗 过 程 药 物 治 疗 需 要 综 合 治 疗 所 有 高 危 因 素 靶 器 官 损 害 和 并 存 疾 病 白 天 夜 间 $ 诊 断 白 大 衣 性 高 血 压 发 现 隐 蔽 性 高 血 压 查 找 难 治 性 高 血 压 原 因 评 估 高 血 压 升 高 程 度 短 时 变 异 和 昼 夜 节 律 自 测 血 压 上 臂 式 电 子 血 压 计 长 期 监 测 日 常 血 压 避 免 白 大 衣 效 应 辅 助 降 压 疗 效 评 价 不 建 议 用 于 精 神 高 度 焦 虑 患 者 注 血 压 测 量 仪 器 验 证 标 准 为 英 国 高 血 压 协 会 美 国 医 疗 器 械 促 进 协 会 欧 洲 高 血 压 协 会 认 证 标 准 $ $ $ 老 年 人 血 压 测 量 注 意 事 项 自 主 神 经 功 能 衰 退 可 能 显 示 出 明 显 的 血 压 变 异 性 假 性 高 血 压 袖 带 内 必 须 有 更 高 的 压 力 才 能 够 测 出 动 脉 压 从 而 表 现 为 袖 带 测 压 和 直 接 测 量 血 压 间 有 差 异 体 位 性 低 血 压 常 见 于 立 位 时 血 压 明 显 下 降 因 此 初 次 测 量 血 压 和 调 整 用 药 后 应 注 意 立 位 血 压 的 测 量 $ 处 理 $ 初 诊 老 年 高 血 压 患 者 的 处 理 初 诊 老 年 高 血 压 须 进 行 危 险 分 层 的 评 估 根 据 分 层 进 行 不 同 的 处 理 而 生 活 方 式 的 干 预 则 需 要 贯 穿 整 个 治 疗 过 程 见 图 危 险 分 层 的 评 估 包 括 其 他 心 血 管 危 险 因 素 亚 临 床 靶 器 官 损 害 和 临 床 疾 患 具 体 内 容 解 释 见 中 国 高 血 压 防 治 指 南 $ $ $ 老 年 高 血 压 患 者 的 治 疗 目 标 最 大 限 度 地 降 低 心 血 管 并 发 症 及 发 生 死 亡 的 总 体 危 险 需 要 治 疗 所 有 可 逆 性 心 血 管 危 险 因 素 亚 临 床 靶 器 官 损 害 和 各 种 并 存 的 临 床 疾 病 起 始 治 疗 血 压 值 2 (+ 降 压 目 标 值 % 岁 患 者 血 压 应 降 至 2 (+ 如 能 耐 受 可 进 一 步 降 至 2 (+ 岁 高 龄 患 者 一 般 情 况 下 不 宜 % (+ 老 年 高 血 压 合 并 糖 尿 病 冠 心 病 心 力 衰 竭 和 肾 功 能 不 全 患 者 降 压 目 标 应 2 (+ $ 强 调 收 缩 压 达 标 同 时 避 免 过 度 降 低 血 压 在 患 者 能 耐 受 降 压 治 疗 的 前 提 下 逐 步 降 压 达 标 避 免 过 快 降 压 图 $ 初 诊 老 年 高 血 压 患 者 的 评 估 及 监 测 程 序 降 压 药 物 选 择 治 疗 老 年 高 血 压 的 理 想 药 物 应 符 合 以 下 条 件 平 稳 有 效 安 全 不 良 反 应 少 服 药 简 单 依 从 性 好 常 用 降 压 药 物 包 括 钙 拮 抗 剂 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 + # - & + 5 &0) 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 + & # ' & # &03 利 尿 剂 和 受 体 阻 滞 剂 类 以 及 由 上 述 药 物 组 成 的 固 定 配 比 复 方 制 剂 均 可 以 选 用 此 外 受 体 阻 滞 剂 亦 可 应 用 伴 良 性 前 列 腺 增 生 患 者 及 难 治 性 高 血 压 的 辅 助 用 药 起 始 单 药 治 疗 适 用 于 下 列 患 者 血 压 % (+ 收 缩 压 2 (+ 舒 张 压 % (+ 危 险 分 层 属 于 中 危 起 始 联 合 药 物 治 疗 适 用 于 下 列 患 者 血 压 % (+ 收 缩 压 (+ 舒 张 压 % (+ 血 压 高 于 目 标 值 $ (+ 危 险 分 层 属 于 高 危 根 据 起 始 治 疗 的 疗 效 决 定 是 否 需 要 第 二 三 步 治 疗 措 施 高 血 压 患 者 降 压 药 物 选 择 流 程 详 见 图 $ $$ $ 老 年 高 血 压 患 者 的 随 访 与 血 压 管 理 老 年 高 血 压 患 者 治 疗 开 始 后 应 注 意 随 访 与 管 理 具 体 流 程 见 图

0 766 0 中华高血压杂志!6#/% 年 0 月第 66 卷第 0 期!A, * ;F@>9: 8 = :;1"F3 + +466G240 >6#/%"T2 "P#(( @C"可选用 / 种或联合药物治 疗*当 舒张 压 "7#(( @C时"降压 治疗 应以 不 加重 舒张 压进一步降 低为前提* H!血管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 或 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂/!! 注! L! #受体阻 滞 剂/A!二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂/I!噻 嗪 类 利 尿 剂/ W!低 剂 量 固 定 复 方 制 剂* 第 一 步 均 为 小 剂 量 开 +! + 受 体 阻 滞 剂/ 始"药物治疗后血压未达标者"可在 原 药 基 础 上 加 量 或 另 加 一 种 降 压药"如达标则持续用药/第二步也是如此* 图 7! 老年高血压患者降压药物选择流程 %! 老年高血压常见类型 % (!! 老年3 4- 图 8! 老年高血压患者药物治疗开始后的随诊流程图 6 N/ N/! 定 义! 老 年 人 收 缩 压 升 高 超 过 正 常 范 围 而 舒 张压正常的高血压类型*!! 舒张压 "7#(( @C 时"若收 缩 压 "/$# (( @C" 宜 观 察"可 不 用 药 物 治 疗/若 收 缩 压 为 /$# " 6 N/ N6! 诊断标准与方法! 血压持续升高或 $" 次非同 日坐位收缩压 #/%# (( @C"舒 张 压 "P# (( @C"或 "/!#(( @C"可谨慎 用 单 药+小 剂 量 降 压 药 治 疗/若 收缩压 #/!#(( @C"则用小剂量降压药 治疗"单药 或 袖带式电子血压计自测"收缩压 #/"$ (( @C"舒 张压 联合用药/降压药可用小 剂 量 利 尿 剂+钙 拮 抗 剂+ HA&K "!$(( @C"诊断为K<@* 6 N/N"! 处 理! 收 缩 压 #/$#((@C"舒 张 压7#" 或 HQL 等"用药中应密切观察病情变化 (/""67)* 老年 K<@ 的诊治流程见图 %* 注! HA&K!血管紧张素转换酶抑制剂/ HQL!血管紧张素受体拮抗剂* 图 9! 老年单纯收缩期高血压的诊治流程

中 华 高 血 压 杂 志 $ 年 月 第 $$ 卷 第 期 ).( ' &.! $ 6 "$$/ " %$ 老 年 清 晨 高 血 压 $ $ 定 义 指 老 年 患 者 清 晨 醒 后 内 的 家 庭 自 测 血 压 或 起 床 后 $ 的 动 态 血 压 记 录 (+ 或 % 的 诊 室 血 压 2 (+ $$2 $ $ $ 诊 断 标 准 与 方 法 清 晨 高 血 压 的 检 测 和 诊 断 比 较 容 易 测 量 方 法 包 括 家 庭 自 测 血 压 诊 室 血 压 和 动 态 血 压 具 体 的 测 量 方 法 已 有 相 关 指 南 进 行 规 范 清 晨 高 血 压 与 血 压 晨 峰 的 概 念 不 同 后 者 指 人 体 由 睡 眠 状 态 转 为 清 醒 并 开 始 活 动 时 血 压 从 相 对 较 低 水 平 迅 速 上 升 至 较 高 水 平 甚 至 达 到 * 内 最 高 水 平 的 现 象 血 压 晨 峰 可 以 发 生 在 健 康 人 群 或 高 血 压 患 者 常 需 采 用 动 态 血 压 监 测 记 录 仪 而 且 必 须 记 录 起 床 时 间 或 觉 醒 时 间 临 床 大 规 模 推 广 应 用 有 一 定 难 度 $ $ 处 理 患 者 一 旦 确 定 有 异 常 的 血 压 晨 峰 或 清 晨 高 血 压 的 现 象 有 效 的 治 疗 方 法 有 以 下 两 种 使 用 作 用 较 强 而 且 持 续 时 间 较 长 又 平 稳 的 降 压 药 物 清 晨 给 药 次 * 不 仅 能 控 制 整 个 $ 血 压 的 平 均 水 平 而 且 能 有 效 阻 遏 服 药 后 $ 最 后 % 血 压 上 升 的 幅 度 这 是 目 前 较 佳 的 治 疗 途 径 睡 前 给 药 适 用 于 反 杓 型 和 非 杓 型 的 清 晨 高 血 压 患 者 既 保 证 了 清 晨 降 压 药 物 的 最 大 血 药 浓 度 又 不 影 响 夜 间 睡 眠 血 压 缺 点 是 可 能 会 削 弱 $ 控 制 血 压 的 能 力 此 给 药 方 法 应 注 意 观 察 夜 间 血 压 超 杓 型 的 清 晨 高 血 压 患 者 应 避 免 使 用 老 年 清 晨 高 血 压 诊 治 流 程 见 图 注 0 7 动 态 血 压 监 测 ( 7 家 庭 自 测 血 压 7 诊 室 测 量 血 压 图 老 年 清 晨 高 血 压 诊 治 流 程 老 年 高 血 压 多 病 共 存 $ 定 义 老 年 高 血 压 常 与 多 种 疾 病 并 存 如 脑 血 管 病 脑 出 血 缺 血 性 脑 卒 中 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 心 脏 疾 病 心 肌 梗 死 史 心 绞 痛 冠 状 动 脉 血 运 重 建 史 慢 性 心 力 衰 竭 及 肾 脏 疾 病 糖 尿 病 肾 病 肾 功 能 受 损 等 由 于 多 疾 病 共 存 加 之 增 龄 导 致 老 年 患 者 主 要 脏 器 功 能 衰 退 使 得 老 年 高 血 压 患 者 的 心 脑 血 管 事 件 风 险 和 并 发 症 发 生 率 明 显 高 于 年 轻 患 者 相 应 处 理 也 变 得 复 杂 须 合 理 治 疗 $ $ 诊 断 方 法 所 有 老 年 高 血 压 患 者 均 需 要 仔 细 询 问 病 史 体 检 及 做 必 需 的 辅 助 检 查 评 估 心 血 管 的 危 险 因 素 和 发 生 事 件 的 风 险 并 确 诊 其 有 无 并 存 疾 病 $ 处 理 首 先 应 针 对 并 存 的 多 种 疾 病 进 行 综 合 防 治 其 次 应 充 分 考 虑 到 患 者 的 特 殊 情 况 并 确 定 个 体 化 的 降 压 治 疗 方 案 再 次 治 疗 过 程 中 需 密 切 观 察 有 无 脑 循 环 低 灌 注 及 心 肌 缺 血 相 关 症 状 药 物 不 良 反 应 以 相 应 调 整 治 疗 方 案 降 压 治 疗 策 略 和 药 物 的 选 择 分 别 见 表 $ 老 年 难 治 性 高 血 压 $ 定 义 老 年 患 者 在 改 善 生 活 方 式 的 基 础 上 同 时 足 量 应 用 了 种 不 同 机 制 降 压 药 物 包 括 利 尿 剂 后 血 压 仍 在 目 标 水 平 之 上 或 至 少 需 要 种 药 物 才 能 使 血 压 达 标 可 定 义 为 老 年 难 治 性 高 血 压 难 治 性 高 血 压 的 发 病 率 约 为 高 龄 患 者 比 中 青 年 患 者 发 病 率 高 有 更 高 的 心 脑 血 管 事 件 风 险 是 降 压 治 疗 中 棘 手 的 问 题 $ $ 诊 断 标 准 与 方 法 难 治 性 高 血 压 的 定 义 并 不 能 替 代 其 诊 断 标 准 部 分 患 者 实 际 上 是 持 续 性 诊 室 高 血 压 目 前 尚 无 公 认 的 难 治 性 高 血 压 的 诊 断 标 准 例 如 多 药 联 合 治 疗 不 能 控 制 血 压 的 时 间 是 多 久 有 认 为 月 也 有 认 为 % 月 $ 处 理 临 床 上 遇 到 难 治 性 高 血 压 必 须 首 先 对 其 原 因 进 行 筛 查 判 断 是 否 为 假 性 难 治 性 高 血 压 常 见 有 测 压 方 法 不 当 如 测 量 时 姿 势 不 正 确 袖 带 过 大 或 过 小 单 纯 性 白 大 衣 性 高 血 压 结 合 家 庭 自 测 血 压 动 态 血 压 监 测 可 使 血 压 测 定 结 果 更 接 近 真 实 寻 找 影 响 血 压 的 原 因 和 并 存 的 疾 病 因 素 包 括 与 药 物 应 用 相 关 的 原 因 如 患 者 顺 从 性 差 未 坚 持 服 药 降 压 药 物 选 择 使 用 不 当 剂 量 偏 低 联 合 用 药 不 够 合 理 及 仍 在 应 用 拮 抗 降 压 的 药 物 如 肾 上 腺 类 固 醇 类 非 甾 体 类 抗 炎 药 环 孢 素 0 促 红 细 胞 生 成 素 可 卡 因 甘 草 麻 黄 等 未 改 变 不 良 生 活 方 式 或 改 变 失 败 体 质 量 增 加 或 肥 胖 吸 烟 过 度 饮 酒 容 量 负 荷 过 重 利 尿 剂 治 疗 不 充 分 高 盐 摄 入 进 展 性 肾 功 能 不 全 失 眠 前 列 腺 肥 大 夜 尿 次 数 多 而 影 响 睡 眠 慢 性 疼 痛 和 长 期 焦 虑 等 患 者 可 能 存 在 种 可 纠 正 或 难 以 纠 正 的 原 因 排 除 继 发 性 高 血 压 夜 间 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 肾 动 脉 狭 窄 等 在 老 年 患 者 中 相 对 更 常 见 $$

%$ 中 华 高 血 压 杂 志 $ 年 月 第 $$ 卷 第 期 ).( ' &.! $ 6 "$$/ " 排 除 上 述 因 素 后 宜 对 原 有 药 联 合 方 案 进 行 优 化 优 化 联 合 方 案 的 原 则 与 方 法 在 优 化 联 合 方 案 之 前 多 与 患 者 沟 通 以 期 提 高 用 药 的 依 从 性 并 严 格 限 制 钠 盐 摄 入 若 受 治 疗 水 平 制 约 则 最 好 将 患 者 转 高 血 压 专 科 治 疗 优 化 联 合 方 案 优 先 考 虑 0) 或 03 4 钙 拮 抗 剂 4 噻 嗪 类 利 尿 剂 也 可 考 虑 扩 张 血 管 药 减 慢 心 率 药 和 噻 嗪 类 利 尿 剂 组 成 的 药 联 合 方 案 难 治 性 高 血 压 常 伴 有 容 量 潴 留 而 导 致 血 压 难 以 控 制 血 压 控 制 不 仅 需 要 利 尿 剂 而 且 需 要 正 确 地 使 用 利 尿 剂 终 末 期 肾 病 患 者 的 难 治 性 高 血 压 往 往 需 要 使 用 襻 利 尿 剂 药 联 合 降 压 效 果 仍 不 理 想 者 可 采 用 种 药 联 合 经 评 估 肾 功 能 和 潜 在 高 血 钾 风 险 后 可 增 加 一 种 醛 固 酮 拮 抗 剂 对 部 分 患 者 有 效 作 为 第 种 药 考 虑 的 还 有 受 体 阻 滞 剂 受 体 阻 滞 剂 或 交 感 神 经 抑 制 剂 可 乐 定 治 疗 效 果 仍 不 好 可 尝 试 种 药 联 合 或 在 严 密 观 察 下 停 用 现 有 降 压 药 重 新 启 动 另 一 种 治 疗 方 案 对 已 经 优 化 联 合 降 压 方 案 仍 失 败 的 患 者 是 否 给 予 器 械 治 疗 仍 在 研 究 之 中 暂 不 给 予 推 荐 老 年 难 治 性 高 血 压 的 诊 治 流 程 见 图 % 表 老 年 高 血 压 合 并 心 脑 血 管 疾 病 的 降 压 策 略 并 存 疾 病 降 压 目 标 推 荐 药 物 脑 卒 中 急 性 期 若 血 压 持 续 升 高 $ (+ 缓 慢 降 压 $ 慢 性 期 0) 03 利 尿 剂 长 效 钙 拮 抗 剂 降 压 幅 度 $ 慢 性 期 血 压 目 标 为 2 (+ 冠 心 病 血 压 控 制 目 标 为 2 (+ 受 体 阻 滞 剂 以 及 0) 或 03 血 压 难 以 控 制 或 并 发 血 管 痉 挛 性 心 绞 痛 时 联 合 钙 拮 抗 剂 慢 性 心 力 衰 竭 血 压 控 制 目 标 为 2 (+ 若 无 禁 忌 证 选 择 利 尿 剂 受 体 阻 滞 剂 0) 03 及 心 房 颤 动 醛 固 酮 拮 抗 剂 血 压 不 达 标 时 联 合 氨 氯 地 平 或 非 洛 地 平 首 选 0) 03 对 持 续 性 快 速 心 房 颤 动 可 用 受 体 阻 滞 剂 或 非 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 控 制 心 室 率 肾 功 能 不 全 血 压 控 制 目 标 为 2 (+ 有 蛋 白 尿 且 能 若 无 禁 忌 证 首 选 0) 或 03 降 压 未 达 标 时 可 联 合 耐 受 者 可 进 一 步 降 低 二 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 有 液 体 潴 留 可 联 用 襻 利 尿 剂 糖 尿 病 血 压 控 制 目 标 为 2 (+ 若 能 耐 受 首 选 03 或 0) 可 联 合 长 效 二 氢 吡 啶 类 可 进 一 步 降 低 钙 拮 抗 剂 或 噻 嗪 类 利 尿 剂 注 0) 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 03 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 图 老 年 难 治 性 高 血 压 的 诊 治 流 程 老 年 高 血 压 的 特 殊 问 题 老 年 高 血 压 合 并 体 位 性 血 压 变 异 定 义 体 位 性 低 血 压 指 在 改 变 体 位 为 直 立 位 的 内 收 缩 压 和 或 舒 张 压 明 显 下 降 伴 有 或 不 伴 有 低 灌 注 症 状 的 现 象 卧 位 高 血 压 指 立 位 血 压 正 常 而 卧 位 血 压 达 到 高 血 压 标 准 的 现 象 $ 诊 断 标 准 与 方 法 体 位 性 低 血 压 从 卧 位 转 为 立 位 后 内 出 现 收 缩 压 下 降 $ (+ 和 或 舒 张 压 下 降 (+ 可 伴 有 或 不 伴 有 低 灌 注 症 状 采 用 美 国 自 主 神 经 科 学 学 会 和 美 国 神 经 病 学 会 22% 年 诊 断 标 准 低 灌 注 临 床 症 状 在 体 位 改 变 如 由 卧 位 蹲 位 或 久 坐 位 突 然 立 起 时 出 现 头 晕 黑 蒙 乏 力 恶 心 视 物 模 糊 苍 白 冷 汗 等 持 续 时 间 多 在 也 有 的 长 达 $ 严 重 者 可 以 发 生 晕 厥 癫 痫 样 发 作 跌 伤 骨 折 短 暂 性 脑 缺 血 及 心 绞 痛 发 作 部 分 患 者 无 明 显 主 诉 但 同 样 可 以 发 生 跌 倒 和 晕 厥 注 意 有 些 体 位 性 低 血 压 患 者 表 现 为 迟 发 性 低 血 压 对 于 主 诉 症 状 明 显 的 患 者 若 内 血 压 下 降 不 明 显 可 适 当 延 长 测 压 时 间 对 有 晕 厥 史 的 患 者 有 条 件 时 可 做 直 立 倾 斜 试 验 即 倾 斜 % 度 角 内 出 现

中 华 高 血 压 杂 志 $ 年 月 第 $$ 卷 第 期 ).( ' &.! $ 6 "$$/ " %$ 上 述 血 压 改 变 即 可 诊 断 在 老 年 体 位 性 低 血 压 患 者 中 卧 位 时 收 缩 压 (+ 和 或 舒 张 压 2 (+ 为 卧 位 高 血 压 此 类 患 者 如 伴 有 立 位 时 低 血 压 称 为 卧 位 高 血 压 立 位 低 血 压 综 合 征 常 见 于 老 年 人 和 糖 尿 病 患 者 但 有 关 研 究 资 料 较 少 在 诊 断 老 年 体 位 性 低 血 压 过 程 中 首 先 应 考 虑 有 无 可 消 除 的 诱 发 因 素 如 脱 水 或 出 血 致 使 血 容 量 不 足 的 情 况 然 后 考 虑 有 无 药 物 作 用 其 中 利 尿 剂 受 体 阻 滞 剂 血 管 扩 张 剂 硝 酸 酯 类 药 物 三 环 类 抗 抑 郁 药 物 和 受 体 阻 滞 剂 报 道 较 多 最 后 是 患 者 基 础 疾 病 的 诊 断 需 要 进 行 心 脑 血 管 疾 病 和 神 经 系 统 疾 病 的 相 关 检 查 以 明 确 病 因 诊 断 处 理 老 年 体 位 性 血 压 变 异 患 者 首 先 应 当 采 取 非 药 物 治 疗 教 育 患 者 及 家 人 了 解 并 正 确 掌 握 非 药 物 治 疗 的 方 法 见 表 文 献 报 道 应 注 意 容 量 扩 张 剂 血 管 收 缩 剂 和 改 善 贫 血 药 物 对 老 年 人 的 不 良 影 响 以 及 在 改 善 立 位 低 血 压 时 会 有 增 高 卧 位 血 压 的 不 良 反 应 因 此 需 要 慎 用 表 老 年 体 位 性 血 压 变 异 患 者 的 非 药 物 治 疗 方 法 逐 渐 变 换 体 位 避 免 增 加 胸 内 压 的 动 作 如 过 度 用 力 咳 嗽 等 避 免 卧 位 过 久 做 物 理 对 抗 动 作 如 腿 交 叉 弯 腰 及 紧 绷 肌 肉 等 停 用 或 减 量 降 压 药 物 穿 弹 力 袜 和 用 腹 带 评 价 使 机 体 有 时 间 调 节 自 主 神 经 这 些 动 作 可 以 减 少 静 脉 回 心 血 量 降 低 心 输 出 量 将 加 剧 直 立 时 低 血 压 减 少 周 围 血 液 灌 注 增 加 静 脉 回 心 血 量 可 使 卧 位 血 压 略 高 以 维 持 直 立 位 时 的 血 压 减 少 外 周 血 量 下 肢 和 内 脏 循 环 抬 高 床 头 D$D 白 天 坐 斜 靠 椅 降 低 卧 位 高 血 压 减 少 压 力 性 利 尿 卧 位 高 血 压 立 位 低 血 压 综 合 征 患 者 的 药 物 治 疗 应 当 限 制 在 夜 间 应 用 短 效 药 物 较 好 因 为 所 有 的 降 压 药 甚 至 血 管 扩 张 剂 贴 膜 都 有 可 能 加 重 体 位 性 低 血 压 所 以 这 类 患 者 起 床 和 开 始 白 天 正 常 活 动 后 血 压 不 高 时 需 要 停 用 药 物 老 年 高 血 压 伴 体 位 性 血 压 变 异 的 诊 治 流 程 见 图 老 年 高 血 压 合 并 餐 后 低 血 压 $ 定 义 老 年 高 血 压 合 并 餐 后 低 血 压 是 指 老 年 患 者 进 食 所 引 起 低 血 压 及 相 关 症 状 晕 厥 衰 弱 冠 状 动 脉 事 件 和 脑 卒 中 的 现 象 主 要 发 生 于 早 餐 后 中 餐 和 晚 餐 后 亦 可 发 生 餐 后 低 血 压 和 体 位 性 低 血 压 虽 然 不 是 同 一 种 病 变 但 两 者 存 在 部 分 共 同 的 病 理 基 础 在 同 一 患 者 可 合 并 存 在 即 餐 后 体 位 性 低 血 压 图 老 年 高 血 压 合 并 体 位 性 血 压 变 异 的 诊 治 流 程 $ $ 诊 断 标 准 与 方 法 $ $ 诊 断 标 准 符 合 条 标 准 之 一 者 诊 断 为 餐 后 低 血 压 餐 后 $ 内 收 缩 压 比 餐 前 下 降 $ (+ 餐 前 收 缩 压 (+ 而 餐 后 2 (+ 餐 后 血 压 下 降 未 达 到 上 述 标 准 但 出 现 餐 后 心 脑 缺 血 症 状 心 绞 痛 乏 力 晕 厥 意 识 障 碍 者 $ $ $ 诊 断 步 骤 确 定 是 否 合 并 餐 后 低 血 压 方 法 包 括 测 定 餐 前 血 压 和 餐 后 $ 内 血 压 每 测 定 次 $ 动 态 血 压 监 测 注 意 调 整 餐 后 血 压 测 量 时 间 间 隔 明 确 病 因 与 诱 因 基 础 病 因 包 括 糖 尿 病 帕 金 森 病 高 血 压 肾 功 能 衰 竭 多 器 官 功 能 衰 竭 等 诱 因 包 括 血 容 量 不 足 新 增 利 尿 剂 或 血 管 扩 张 剂 降 压 药 物 过 量 致 餐 前 血 压 偏 低 等 与 进 餐 有 关 的 危 险 因 素 包 括 高 碳 水 化 合 物 餐 一 次 进 餐 量 过 多 和 温 度 过 热 长 期 卧 床 患 者 坐 位 进 餐 时 间 过 久 等 $ 处 理 首 先 是 基 础 疾 病 的 治 疗 并 尽 快 纠 正 可 能 的 诱 因 目 前 尚 无 特 异 性 治 疗 但 是 非 药 物 治 疗 比 药 物 治 疗 更 重 要 和 简 便 可 行 无 症 状 者 可 以 用 非 药 物 治 疗 有 症 状 者 常 常 需 要 加 药 物 治 疗 $ 非 药 物 治 疗 包 括 餐 前 饮 水 减 少 碳 水 化 合 物 摄 入 少 量 多 餐 餐 后 取 坐 卧 位 进 食 时 避 免 饮 酒 血 液 透 析 患 者 避 免 透 析 时 进 食 避 免 餐 前 服 用 降 压 药 宜 在 两 餐 之 间 服 用 $ $ 药 物 治 疗 包 括 减 少 内 脏 血 流 量 抑 制 葡 萄 糖 吸 收 和 增 加 外 周 血 管 阻 力 的 药 物 如 咖 啡 因 阿 卡 波

%$% 中 华 高 血 压 杂 志 $ 年 月 第 $$ 卷 第 期 ).( ' &.! $ 6 "$$/ " 糖 古 尔 胶 是 最 常 用 的 能 够 改 善 餐 后 低 血 压 的 药 物 但 临 床 研 究 尚 缺 乏 循 证 医 学 资 料 老 年 高 血 压 伴 餐 后 低 血 压 的 诊 治 流 程 详 见 图 治 疗 等 白 大 衣 性 高 血 压 的 药 物 降 压 治 疗 存 在 争 议 白 大 衣 性 高 血 压 诊 治 流 程 详 见 图 2 图 老 年 高 血 压 伴 餐 后 低 血 压 的 诊 治 流 程 图 白 大 衣 性 高 血 压 诊 治 流 程 白 大 衣 性 高 血 压 定 义 指 患 者 仅 在 诊 室 内 测 得 血 压 升 高 而 诊 室 外 血 压 正 常 的 现 象 $ 诊 断 标 准 与 方 法 未 经 治 疗 的 老 年 患 者 经 过 多 次 随 访 所 测 得 诊 室 血 压 2 (+ 动 态 血 压 监 测 所 测 $ 平 均 血 压 (+ 白 天 平 均 血 压 (+ 或 多 次 家 庭 血 压 监 测 所 得 血 压 均 值 (+ 白 大 衣 性 高 血 压 与 白 大 衣 效 应 的 概 念 有 所 不 同 后 者 是 量 的 概 念 可 以 发 生 于 正 常 人 群 白 大 衣 性 高 血 压 患 者 高 血 压 患 者 意 味 着 有 白 大 衣 效 应 的 人 不 一 定 仅 仅 局 限 于 白 大 衣 性 高 血 压 患 者 $ 的 难 治 性 高 血 压 患 者 诊 室 外 血 压 正 常 白 大 衣 效 应 当 接 受 降 压 治 疗 的 老 年 患 者 出 现 持 续 性 诊 室 血 压 升 高 时 若 缺 乏 高 血 压 靶 器 官 损 害 的 表 现 还 需 与 假 性 高 血 压 相 鉴 别 有 必 要 进 行 相 关 的 检 查 处 理 应 该 对 白 大 衣 性 高 血 压 患 者 的 诊 室 外 血 压 进 行 长 期 监 测 避 免 发 展 为 持 续 性 高 血 压 应 评 估 白 大 衣 性 高 血 压 患 者 的 整 体 心 血 管 风 险 在 没 有 其 他 心 血 管 危 险 因 素 的 情 况 下 干 预 方 式 可 以 仅 限 于 生 活 方 式 的 改 变 合 并 代 谢 紊 乱 危 险 因 素 的 患 者 需 要 针 对 相 应 危 险 因 素 进 行 药 物 治 疗 控 制 血 糖 调 脂 老 年 假 性 高 血 压 定 义 假 性 高 血 压 是 指 用 袖 带 测 压 法 所 测 血 压 值 高 于 经 动 脉 穿 刺 直 接 测 得 血 压 值 假 性 高 血 压 在 临 床 上 有 几 种 类 型 收 缩 期 假 性 高 血 压 舒 张 期 假 性 高 血 压 另 一 种 为 袖 带 充 气 高 血 压 这 是 指 袖 带 充 气 时 血 压 升 高 是 一 种 由 神 经 介 导 的 现 象 仅 在 少 数 人 中 出 现 具 体 机 制 不 明 $ 诊 断 标 准 与 方 法 当 高 血 压 患 者 出 现 降 压 药 物 治 疗 无 效 且 长 期 或 严 重 高 血 压 而 无 靶 器 官 损 害 时 要 考 虑 有 否 假 性 高 血 压 的 可 能 假 性 高 血 压 标 准 为 袖 带 法 所 测 得 血 压 值 高 于 动 脉 内 测 压 值 收 缩 压 高 (+ 或 舒 张 压 高 (+ 检 查 方 法 一 般 有 以 下 几 种 & 手 法 不 能 直 接 测 得 血 压 值 但 对 假 性 高 血 压 的 诊 断 有 筛 选 的 作 用 & 手 法 是 指 袖 带 法 测 压 时 当 袖 带 加 压 超 过 患 者 收 缩 压 大 约 $ (+ 时 如 能 清 楚 扪 及 患 者 桡 动 脉 或 肱 动 脉 搏 动 则 & 征 阳 性 反 之 为 阴 性 但 目 $ 前 认 为 其 敏 感 性 及 特 异 性 均 较 差 血 管 造 影 显 示 前 臂 动 脉 钙 化 有 助 于 诊 断 自 动 次 声 血 压 探 测 仪 通 过 分 析 人 耳 听 不 到 的 低 频 柯 氏 音 振 动 的 能 量 来 探 测 血 压 能 较 好 地 反 映 动 脉 内 血 压 值 有 创 血 压 测 量 法 也 称 直 接 法 将 导 管 插 入 动 脉 内 通 过 顶 端

中 华 高 血 压 杂 志 $ 年 月 第 $$ 卷 第 期 ).( ' &.! $ 6 "$$/ " %$ 很 小 的 压 力 探 头 直 接 测 量 动 脉 血 压 是 诊 断 假 性 高 血 压 的 金 标 准 可 用 于 最 终 确 诊 但 由 于 其 难 度 高 而 且 有 创 伤 故 不 适 合 高 血 压 患 者 的 普 查 及 长 期 血 压 监 测 处 理 假 性 高 血 压 患 者 一 旦 诊 断 明 确 无 需 降 压 治 疗 部 分 患 者 由 于 动 脉 僵 硬 度 增 加 脏 器 血 管 硬 化 而 常 伴 有 该 脏 器 供 血 不 足 因 此 对 于 确 诊 假 性 高 血 压 患 者 需 针 对 动 脉 硬 化 的 易 患 因 素 进 行 干 预 假 性 高 血 压 的 诊 断 和 处 理 流 程 见 图 郭 新 贵 复 旦 大 学 附 属 华 东 医 院 陶 军 广 州 市 中 山 大 学 附 属 第 一 医 院 高 学 文 内 蒙 古 医 学 院 研 究 生 学 院 黄 平 广 东 省 人 民 医 院 谢 良 地 福 建 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院 鲁 翔 南 京 医 科 大 学 第 二 附 属 医 院 樊 瑾 昆 明 医 科 大 学 第 二 附 属 医 院 蹇 在 金 中 南 大 学 湘 雅 二 医 院 志 谢 共 识 编 写 得 到 中 国 健 康 促 进 基 金 会 老 年 医 学 发 展 专 项 基 金 和 赛 诺 菲 中 国 资 助 参 考 文 献 (! * (;! 3 "!& # + *'&!& * '& - # & # ' + *: + * & + * & & * &.". (! ( ' & $2$ 2" $ 王 国 相 顾 卫 红 " 关 注 中 老 年 体 位 性 低 血 压." 中 华 神 经 科 杂 志 $ $$%" 樊 晓 寒 吴 海 英 惠 汝 太 " 体 位 性 低 血 压 与 心 脑 血 管 疾 病." 中 华 高 血 压 杂 志 $2 2%$" 9 *& : 0 - : ( * * " & # ' '& * # #! & *#& & - ** + * * - *! '& - - '&, #."!&( &. $ 2 " &( ;" '& * '." &7 *. 2$ %2 $%$" % 官 玉 红 蹇 在 金 彭 雯 " 住 院 老 年 人 餐 后 低 血 压 的 临 床 研 究." 实 用 老 年 医 学 $$ %$$2$2" ;!:, (!5!? "!* ' & * &.".( ' & 22$2$" 图 $ 老 年 假 性 高 血 压 的 诊 治 流 程 执 笔 组 专 家 按 姓 氏 笔 划 排 序 冯 颖 青 孙 宁 玲 李 小 鹰 陈 鲁 原 林 展 翼 黄 平 核 心 组 专 家 按 姓 氏 笔 划 排 序 方 宁 远 王 林 王 继 光 冯 颖 青 刘 威 孙 宁 玲 吴 海 英 张 存 泰 李 小 鹰 李 勇 李 南 方 陈 鲁 原 林 展 翼 徐 浩 郭 艺 芳 陶 军 黄 平 谢 良 地 蹇 在 金 审 稿 组 专 家 按 姓 氏 笔 划 排 序 方 宁 远 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 仁 济 医 院 王 林 天 津 医 科 大 学 第 二 医 院 王 晓 明 西 安 市 第 四 军 医 大 学 第 一 附 属 医 院 王 继 光 上 海 交 通 大 学 医 学 院 附 属 瑞 金 医 院 丛 洪 良 天 津 市 胸 科 医 院 心 脏 科 冯 颖 青 广 东 省 人 民 医 院 司 良 毅 第 三 军 医 大 学 西 南 医 院 白 松 昆 明 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 刘 威 中 南 大 学 湘 雅 二 医 院 孙 宁 玲 北 京 大 学 人 民 医 院 成 蓓 华 中 科 技 大 学 同 济 医 学 院 附 属 协 和 医 院 吴 海 英 北 京 阜 外 心 血 管 病 医 院 宋 昱 福 建 医 科 大 学 附 属 协 和 医 院 张 存 泰 华 中 科 技 大 学 同 济 医 学 院 附 属 同 济 医 院 李 小 鹰 解 放 军 总 医 院 李 伟 海 南 省 人 民 医 院 李 侠 徐 州 医 学 院 李 勇 复 旦 大 学 附 属 华 山 医 院 李 南 方 新 疆 维 吾 尔 自 治 区 人 民 医 院 陈 鲁 原 广 东 省 人 民 医 院 周 晓 辉 新 疆 医 科 大 学 第 一 附 属 医 院 林 展 翼 广 东 省 老 年 医 学 研 究 所 徐 浩 中 国 中 医 科 学 院 西 苑 医 院 涂 玲 中 南 大 学 湘 雅 口 腔 医 学 院 秦 明 照 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 同 仁 医 院 郭 艺 芳 河 北 省 人 民 医 院 ' #.1 *=.)' 31"!* ' & * &.") # 7 7 *!'' 2 22$" 2C&08 &* 7" & + ; &! *."0. 2$ $$$2" 7 & 9(6!& ( 0 * )" &A!- & * '!* ' &."/ +.7 * 2 $$ " 7 # 89+&* 3/& : #5 ; "$ ( ) +! * & + & & ' & &# & + & & ' &!&' # ( ' & ( *!&' # )&* + )."!&( &.$ $$ 2$$ 2" $ 中 国 血 压 测 量 工 作 组 " 中 国 血 压 测 量 指 南." 中 华 高 血 压 杂 志 $ 2 $ " 中 国 高 血 压 防 治 指 南 修 订 委 员 会 " 中 国 高 血 压 防 治 指 南 $." 中 华 高 血 压 杂 志 $ 2 ". 0 '& )& & "$ - * # * +! * & + + *'&!& *! & '& & ' &'' * +, #./).".070$ $" & 185.78& * "3 # * & & + ' & : & & + + * '!&'.".070$ %" % ()"0 + &! : & +! * & + + *'&!& *!.".070$ $" 8 1).& *. 17 8 "$ 0))0(0 +! * #&* -#! && & '&

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