肾 脏 病 与 透 析 肾 移 植 杂 志 第 卷 第 ( 期 年 月 ( 血 液 透 析 患 者 猝 死 的 原 因 及 预 防 血 液 净 化 李 川 综 述 龚 德 华 审 校 摘 要 心 血 管 疾 病 死 因 占 维 持 性 血 液 透 析 总 死 亡 人 数 ) 包 括 心 源 性 猝 死 心 肌 梗 死 心 跳 骤 停 恶 性 心 律 失 常 等 新 发 现 的 心 血 管 危 险 因 素 也 越 来 越 受 重 视 如 左 心 室 肥 大 冠 状 动 脉 疾 病 急 性 电 解 质 紊 乱 * 间 期 变 异 交 感 神 经 过 度 兴 奋 和 钙 磷 沉 积 等 本 文 就 血 液 透 析 患 者 猝 死 的 发 病 机 制 及 预 防 作 一 简 述 关 键 词 血 液 透 析 猝 死 预 防 # )!" &&'" "!((()%"*+* %(*, -(+"*)./, "!"#$%!&$'*.3$!4-$-5!1$.1-!0..71/!+/3$!/$4$ 2+/1!$14/!1.-6!/3$+0!-!/!-.-!/.1.2!+/!-.-+3.!1!+1$+/) +!!-.2+/1!$14!2+1.5!1$.1-8$1.2+3$!4-$-6!33$1$+ 1+$/.!-.3 1/!3$1$+!/$-!1+/-.2+3$!4-$-5!1$.1-!-+!0.!2,./++1/!3$1$+!!/3$+0!-!//$-!1+/- -!-.1 0.1/$!/45./1/+54 +/+!/4!/1./43$-.!-. /!5$3..1/+41.-$1- *3$-5./-$+ -425!1.1$+0./!1$0$14!3!$25+-5!1.3.5+-$1$+6*.5/5+-.+1.5/.-.1!/1$.$-1+/$1$!4/.0$.81. /.1$1./!1/.1+-22!/$. 1.++8$!-5.1-1.5!1+54-$++$!2.!$-2/.-5+-$,.!3 1.5/.0.1$+!3 2!!.2.1+/1. -33. 3.!1 $ 5!1$.1-8$1.2+3$!4-$-6 ( )'.2+3$!4-$--33. 3.!15/.0.1$+ 维 持 性 血 液 透 析 患 者 心 血 管 疾 病 的 死 亡 率 很 高 约 占 总 死 亡 人 数 的 ) 其 中 心 跳 骤 停 的 死 亡 率 超 过 了 脓 毒 症 肺 部 感 染 脑 血 管 意 外 和 恶 性 肿 瘤 死 亡 率 的 总 和 心 源 性 死 亡 患 者 中 特 别 是 糖 尿 病 透 析 患 者 猝 死 是 其 主 要 死 亡 原 因 目 前 对 猝 死 的 定 义 尚 未 达 成 共 识 通 常 指 在 无 任 何 致 命 性 原 因 和 征 兆 的 情 况 下 短 期 内 常 指 从 出 现 症 状 到 死 亡 的 时 间 发 生 的 非 人 为 因 素 导 致 的 自 然 死 亡 也 有 作 者 将 其 定 义 为 在 出 现 严 重 症 状 或 症 状 加 重 内 突 然 发 生 的 自 然 死 亡 多 见 患 者 入 睡 或 他 人 未 注 意 时 本 文 拟 对 患 者 心 源 性 猝 死 -33.!/3$!3.!1 最 新 的 发 病 机 制 及 预 防 措 施 作 一 简 述 发 病 机 制 导 致 普 通 人 群 猝 死 的 危 险 因 素 也 见 于 患 作 者 单 位 南 京 军 区 南 京 总 医 院 全 军 肾 脏 病 研 究 所 南 京 者 由 于 该 人 群 常 合 并 心 肌 病 变 和 缺 血 性 心 脏 病 包 括 急 性 心 肌 梗 死 可 能 与 猝 死 相 关 9!./ 等 的 前 瞻 性 随 机 对 照 研 究 显 示 在 阿 托 伐 他 汀 治 疗 型 糖 尿 病 患 者 高 脂 血 症 的 研 究 中 其 主 要 终 点 事 件 包 括 心 源 性 死 亡 致 死 性 中 风 非 致 死 性 心 肌 梗 死 或 非 致 死 性 中 风 发 生 率 较 对 照 组 仅 降 低 ) 究 其 原 因 可 能 与 该 研 究 中 确 诊 由 冠 心 病 致 死 的 患 者 较 少 仅 占 总 死 亡 人 数 ) 有 关 其 他 心 源 性 死 因 占 总 死 亡 人 数 () 并 以 猝 死 最 常 见 占 总 死 亡 人 数 ) 以 上 该 研 究 提 示 终 末 期 肾 病.3-1!./.!3$-.!-.& 患 者 可 能 存 在 导 致 的 其 他 独 立 因 素 左 心 室 肥 厚.10.1/$!/45./1/+54' 和 心 力 衰 竭.!/1!$/. 大 部 分 患 者 存 在 左 心 室 肥 厚 包 括 向 心 性 肥 厚 和 偏 心 性 肥 大 实 验 研 究 发 现 即 使 无 心 脏 负 荷 增 加 前 负 荷 和 或 后 负 荷 尿 毒 症 患 者 也 常 有 左 室 心 肌 重 塑 和 肥 厚 说 明 ' 是 患 者 死 亡 的 独 立 危 险 因 素 ' 和 特 别 是 收 缩 功 能 障 碍 可 能 通 过
引 起 心 律 失 常 导 致 患 者 猝 死 其 中 以 老 年 男 性 常 见 然 而 尚 无 研 究 说 明 这 些 危 险 因 素 对 患 者 猝 死 发 生 率 的 影 响 心 肌 间 质 纤 维 化 和 微 血 管 病 心 肌 间 质 纤 维 化 可 以 引 起 心 律 失 常 纤 维 组 织 的 电 阻 较 高 插 入 到 心 肌 细 胞 间 可 引 起 局 部 动 作 电 位 传 导 延 迟 导 致 房 室 折 返 性 心 律 失 常 尿 毒 症 患 者 还 可 发 生 心 肌 微 血 管 病 变 和 毛 细 血 管 密 度 减 低 即 毛 细 血 管 与 心 肌 细 胞 数 比 例 失 衡 在 心 肌 细 胞 肥 大 的 同 时 血 管 内 皮 细 胞 生 长 因 子 0!-!/.3+1.$!/+81!1+/ &? 分 泌 增 加 刺 激 毛 细 血 管 增 生 但 增 生 的 毛 细 血 管 却 不 能 满 足 肥 大 心 肌 细 胞 的 氧 耗 导 致 细 胞 缺 氧 血 液 透 析 过 程 可 加 重 缺 氧 更 容 易 引 起 心 律 失 常 此 外 有 冠 脉 疾 病 的 & 患 者 在 透 析 中 发 生 猝 死 的 风 险 更 高 电 解 质 快 速 转 移 和 血 容 量 过 多 患 者 常 在 透 析 开 始 前 后 若 干 小 时 内 发 生 猝 死 透 析 间 期 延 长 时 更 容 易 发 生 猝 死 ( 由 此 说 明 电 解 质 快 速 转 移 和 血 容 量 过 多 或 许 是 猝 死 的 诱 发 因 素 夜 间 透 析 和 长 时 缓 慢 透 析 是 否 能 降 低 猝 死 发 生 率 仍 需 进 一 步 研 究 * 间 期 差 量 * 间 期 差 量 是 指 在 一 次 完 整 记 录 的 常 规 导 联 心 电 图 上 最 短 * 间 期 和 最 长 * 间 期 的 时 程 差 * 间 期 差 量 增 加 提 示 发 生 恶 性 心 律 失 常 的 风 险 增 加 患 者 常 出 现 * 间 期 时 程 和 * 间 期 差 量 增 加 有 研 究 发 现 透 析 患 者 * 间 期 差 量 < 2- 就 有 发 生 严 重 室 性 心 律 失 常 的 风 险 获 得 性 长 * 间 期 综 合 征 可 能 是 猝 死 的 触 发 因 素 主 要 与 细 胞 部 分 通 道 失 活 复 极 过 程 减 慢 和 活 化 的 通 道 的 敏 感 性 代 偿 性 升 高 有 关?.+0.-$ 等 研 究 了 不 同 透 析 液 钙 和 钾 离 子 浓 度 对 于 * 间 期 的 影 响 发 现 低 钾 低 钙 透 析 液 在 每 次 透 析 初 期 就 能 使 * 间 期 明 显 延 长 反 之 则 使 其 缩 短 长 * 间 期 综 合 征 还 具 有 遗 传 变 异 性 主 要 特 点 为 离 子 通 道 功 能 障 碍 既 所 谓 的 离 子 通 道 病 透 析 可 诱 发 存 在 该 遗 传 变 异 性 疾 病 的 患 者 发 生 猝 死 交 感 神 经 兴 奋 交 感 神 经 兴 奋 性 增 强 是 心 血 管 事 件 发 生 的 预 测 指 标 研 究 表 明 无 充 血 性 心 力 衰 竭 +.-1$0..!/1!$/. 的 患 者 血 浆 去 甲 肾 上 腺 素 浓 度 与 心 血 管 事 件 发 生 率 和 死 亡 率 成 正 比 和 受 体 介 导 的 交 感 神 经 系 统 兴 奋 性 升 高 心 率 加 快 不 仅 导 致 心 肌 能 量 供 需 失 衡 而 且 A=.5/+$!4*/!-5!1+6=+6("16 引 起 心 肌 细 胞 肥 大 和 间 质 纤 维 化 使 风 险 增 加 另 外 心 率 变 异 性.!/1/!1.0!/$!,$$14 和 压 力 反 射 敏 感 性 反 映 压 力 反 射 功 能 都 是 猝 死 的 危 险 因 素 反 映 了 心 肌 细 胞 自 律 性 是 指 每 个 心 动 周 期 时 程 的 细 微 变 化 患 者 常 见 下 降 可 能 与 迷 走 神 经 张 力 下 降 和 交 感 神 经 张 力 升 高 有 关!4!+ 等 报 道 是 患 者 猝 死 和 全 因 死 亡 率 增 高 的 独 立 危 险 因 素 增 加 透 析 频 率 延 长 透 析 时 间 维 持 内 环 境 稳 定 和 控 制 自 主 神 经 兴 奋 性 可 降 低 发 生 率! 等 对 患 者 的 小 样 本 队 列 研 究 显 示 夜 间 透 析 不 仅 因 睡 眠 而 减 少 交 感 神 经 活 动 以 为 测 量 指 标 还 可 改 善 夜 间 低 氧 血 症 与 健 康 对 照 组 相 比 常 规 次 # 周 # 次 患 者 其 呼 吸 暂 停 呼 吸 不 足 指 数 夜 间 低 氧 血 症 严 重 程 度 和 呼 吸 间 期 时 程 明 显 增 加 切 换 为 夜 间 透 析 次 # 周 # 次 后 呼 吸 暂 停 呼 吸 不 足 指 数 夜 间 缺 氧 程 度 和 心 率 明 显 改 善 但 是 尚 无 足 够 证 据 证 实 恢 复 正 常 可 以 改 善 临 床 预 后 和 提 高 生 存 率 高 血 压 高 血 压 亦 可 引 起 心 律 失 常 高 血 压 和 冠 脉 疾 病 是 患 者 发 生 复 杂 性 室 性 心 率 失 常 的 独 立 危 险 因 素 高 血 压 伴 糖 尿 病 的 老 年 尿 毒 症 患 者 心 律 失 常 发 生 率 明 显 升 高 有 研 究 认 为 高 血 压 特 别 是 由 此 导 致 的 ' 和 心 肌 纤 维 化 可 通 过 机 械 刺 激 和 引 起 局 部 缺 血 引 起 心 律 失 常 是 导 致 的 危 险 因 素 肾 素 血 管 紧 张 素 醛 固 酮 系 统 /.$!$+1.-$!3+-1./+.-4-1.2%% 动 物 实 验 发 现 血 管 紧 张 素!$+1.-$ % 浓 度 升 高 会 导 致 猝 死 & 患 者 %% 的 基 因 多 态 性 和 * 间 期 长 短 相 关 而 * 间 期 延 长 可 以 引 起 致 命 性 的 心 律 失 常 但 目 前 还 缺 少 临 床 研 究 证 据 钙 磷 沉 积 心 肌 间 质 和 心 肌 血 管 壁 钙 磷 沉 积 可 能 是 猝 死 的 另 一 危 险 因 素 高 钙 血 症 可 影 响 细 胞 内 钙 离 子 代 谢 从 而 影 响 心 肌 细 胞 电 稳 定 性 钙 磷 沉 积 是 引 起 & 患 者 心 脏 传 导 异 常 和 电 位 延 迟 的 原 因 之 一 全 美 范 围 内 的 两 项 大 型 研 究 发 现 透 析 前 高 磷 血 症 不 仅 是 冠 心 病 死 亡 的 预 测 指 标 也 是 猝 死 的 预 测 指 标 其 发 生 心 血 管 事 件 死 亡 的 相 对 风 险 比 是 而 发 生 脑 血 管 意 外 的 相 对 风 险 比 是 目 前 尚 未 见 继 发 性 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 对 透 析 患 者 猝
肾 脏 病 与 透 析 肾 移 植 杂 志 第 卷 第 ( 期 年 月 死 发 生 率 影 响 的 报 道 也 不 明 确 甲 状 旁 腺 次 全 切 除 术 是 否 能 降 低 猝 死 发 生 率 炎 症 反 应 研 究 表 明 透 析 患 者 猝 死 与 炎 症 反 应 也 存 在 密 切 关 系!/. 等 在 一 项 包 括 例 患 者 的 大 样 本 前 瞻 性 研 究 中 指 出 猝 死 与 患 者 炎 症 状 态 及 营 养 不 良 有 关 其 血 液 中 白 蛋 白 浓 度 减 低 反 应 蛋 白 及 白 细 胞 介 素 ' 浓 度 升 高 与 猝 死 直 接 相 关 且 独 立 于 其 他 心 血 管 危 险 因 素 炎 症 反 应 可 能 通 过 引 起 动 脉 粥 样 硬 化 或 直 接 作 用 于 心 肌 细 胞 及 传 导 系 统 导 致 猝 死 但 两 者 之 间 的 病 理 生 理 学 联 系 还 需 要 更 多 基 础 研 究 加 以 证 实 其 他 贫 血 血 脂 异 常 高 同 型 半 胱 氨 酸 血 症 血 管 内 皮 细 胞 功 能 障 碍 组 织 器 官 灌 流 减 少 对 局 部 缺 血 耐 受 性 降 低 和 酸 碱 失 衡 均 可 增 加 患 者 心 血 管 源 性 猝 死 的 风 险 有 作 者 注 意 到 患 者 猝 死 的 原 因 并 不 单 一 且 实 时 变 化 其 风 险 随 年 龄 及 透 析 时 间 延 长 而 升 高 在 美 国 肾 脏 病 数 据 系 统 E 的 一 项 队 列 研 究 中 心 跳 骤 停 的 发 生 率 从 年 时 的 # 患 者 年 升 至 ( 年 的 # 患 者 年 年 ( 年 者 的 死 亡 率 约 为 # 患 者 年 其 年 内 心 跳 骤 停 发 生 率 为 ) 此 数 据 明 显 高 于 慢 性 肾 脏 病 人 群 ( 这 些 数 据 表 明 & 本 身 可 能 就 是 导 致 的 危 险 因 素 传 统 透 析 模 式 明 显 增 加 猝 死 风 险 常 规 每 周 透 析 次 的 患 者 中 周 一 周 二 的 发 生 率 较 其 他 时 间 高 () 在 相 对 较 长 的 周 末 透 析 间 歇 期 后 每 周 首 次 透 析 开 始 前 的 内 猝 死 发 生 率 比 平 时 高 倍 透 析 开 始 后 的 内 猝 死 发 生 率 较 平 时 高 倍 预 防 目 前 尚 未 完 全 明 确 患 者 猝 死 的 危 险 因 素 因 此 其 有 效 预 防 措 施 的 研 究 较 少 所 有 把 猝 死 作 为 透 析 患 者 终 点 事 件 的 临 床 试 验 中 均 未 对 死 因 作 进 一 步 分 类 筛 选 和 分 析 就 目 前 认 识 下 列 措 施 可 能 有 利 预 防 患 者 发 生 猝 死 避 免 低 钾 透 析 液 和 电 解 质 迅 速 变 化 患 者 在 透 析 过 程 中 猝 死 发 生 率 高 使 用 低 钾 透 析 液 时 钾 浓 度 ( 22+#' 细 胞 外 钾 被 大 量 快 速 清 除 而 体 内 钾 离 子 大 多 数 来 源 于 细 胞 内 依 次 通 过 细 胞 膜 细 胞 外 液 血 液 和 透 析 膜 最 终 流 入 透 析 液 中 细 胞 内 钾 离 子 降 低 可 明 显 影 响 正 常 的 心 肌 电 生 理 过 程 细 胞 膜 内 外 的 钾 离 子 浓 度 梯 度 是 细 胞 复 极 化 的 重 要 电 生 理 基 础 其 变 化 对 静 息 电 位 和 动 作 电 位 都 有 影 响 透 析 所 致 钾 离 子 转 移 可 使 * 间 期 延 长 和 * 间 期 差 量 增 加 导 致 复 极 时 程 长 短 不 一 诱 发 特 征 性 折 返 性 心 律 失 常 并 诱 发 心 室 提 前 去 极 化 和 心 律 失 常!/$ 等 回 顾 性 研 究 发 现 接 受 低 钾 透 析 钾 离 子 浓 度 或 2&: #' 患 者 心 脏 停 搏 发 生 率 是 对 照 组 倍 D.4./ 等 发 现 ) 的 猝 死 患 者 在 猝 死 前 一 个 月 内 发 生 过 血 钾 明 显 减 低 ( 2&: #' 透 析 第 内 钾 离 子 快 速 清 除 可 使 * 间 期 变 异 度 升 高 心 律 失 常 的 危 险 因 素 因 此 避 免 电 解 质 快 速 转 移 和 透 析 液 钾 离 子 浓 度 过 低 可 降 低 猝 死 发 生 率 为 此 在 透 析 中 应 实 时 监 测 并 调 整 透 析 液 配 方!1+/+ 等 研 究 发 现 透 析 液 钾 离 子 浓 度 持 续 偏 低 比 钾 离 子 浓 度 逐 渐 降 低 更 容 易 引 起 心 律 失 常 但 无 统 计 学 意 义 可 能 与 观 察 到 严 重 心 率 失 常 的 患 者 人 数 太 少 有 关 因 此 缓 慢 平 稳 地 清 除 钾 离 子 可 能 起 到 预 防 猝 死 的 作 用 受 体 阻 滞 剂 受 体 阻 滞 剂 通 过 多 种 作 用 机 制 降 低 交 感 兴 奋 性 减 少 高 危 人 群 猝 死 发 生 率 不 仅 能 缓 解 心 肌 局 部 缺 血 并 且 具 有 抗 纤 维 化 抑 制 交 感 兴 奋 性 降 低 室 性 心 律 失 常 发 生 率 降 低 和 增 加 压 力 反 射 过 敏 等 作 用 受 体 阻 滞 剂 可 降 低 高 血 压 心 肌 梗 死 缺 血 性 心 脏 病 和 左 心 室 功 能 紊 乱 等 高 危 人 群 的 猝 死 发 生 率 透 析 患 者 常 有 交 感 神 经 过 度 兴 奋 若 切 除 成 功 接 受 肾 移 植 者 自 身 失 功 的 肾 脏 其 交 感 神 经 兴 奋 性 降 至 正 常 说 明 肾 脏 损 伤 可 引 发 交 感 神 经 过 度 兴 奋 正 常 肾 脏 分 泌 的 肾 胺 酶 /.!!-. 是 一 种 新 型 可 溶 性 单 胺 氧 化 酶 可 以 分 解 儿 茶 酚 胺 类 激 素 肾 损 伤 时 /.!!-. 的 产 生 也 减 少 儿 茶 酚 胺 浓 度 升 高 透 析 治 疗 本 身 也 可 引 起 交 感 神 经 兴 奋 性 增 高 但 受 体 阻 滞 剂 对 透 析 患 者 交 感 神 经 兴 奋 性 升 高 的 治 疗 作 用 鲜 有 报 道 受 体 阻 滞 剂 是 一 组 同 功 异 构 体 具 有 心 脏 选 择 性 和 亲 脂 性 两 项 重 要 的 药 代 动 力 学 特 性 决 定 了 其 对 心 脏 的 作 用 目 前 认 为 亲 脂 性 受 体 阻 滞 剂 才 能 预 防 可 能 与 其 作 用 于 中 枢 神 经 系 统 间 接 引 起 迷 走 神 经 张 力 增 加 从 而 预 防 室 性 心 律 失 常 和 猝 死 的 发 生 有 关 受 体 阻 滞 剂 的 代 谢 途 径 同 样 具 有 重 要 作 用 例 如 卡 维 地 洛 主 要 通 过 肝 脏 代 谢 而 不 受 肾 功 能 影 响 并 具 有 直 接 抗 氧 化 作 用 可 减 轻 心 脏 缺 血 再 灌 注 损 伤 目 前 尚 不 确 定 不 同 受 体 阻 滞 剂 对 患
者 的 作 用 是 否 相 同 对 患 有 冠 状 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脏 病 +/+!/4.!/13$-.!-. 但 尚 未 透 析 的 患 者 的 大 型 队 列 研 究 表 明 与 未 接 受 受 体 阻 滞 剂 治 疗 无 肾 损 伤 的 患 者 相 比 受 体 阻 滞 剂 可 以 降 低 患 者 心 肌 梗 死 和 的 发 生 率 有 残 余 肾 功 能 的 患 者 在 接 受 受 体 阻 滞 剂 治 疗 后 其 主 要 终 点 事 件 的 发 生 率 相 对 减 低 等 研 究 表 明 受 体 阻 滞 剂 增 加 了 心 跳 骤 停 患 者 的 抢 救 成 功 率 使 用 受 体 阻 滞 剂 可 提 高 该 组 患 者 的 存 活 率 而 且 在 心 跳 骤 停 后 内 尽 早 应 用 受 体 阻 滞 剂 亦 能 提 高 存 活 率 $. 等 对 扩 张 性 心 肌 病 所 致 的 患 者 接 受 卡 维 地 洛 和 安 慰 剂 治 疗 的 研 究 发 现 治 疗 组 不 仅 左 心 室 射 血 分 数 升 高 心 血 管 性 死 亡 率 降 低 猝 死 发 生 率 也 降 低 治 疗 组 例 对 照 组 例 但 无 统 计 学 意 义 需 要 增 大 样 本 量 加 以 验 证 虽 然 上 述 多 项 研 究 证 实 了 受 体 阻 滞 剂 对 透 析 患 者 的 治 疗 作 用 但 其 目 前 在 人 群 仍 未 普 遍 使 用 近 来 国 外 学 者 一 致 推 荐 美 托 洛 尔 和 卡 维 地 洛 这 类 已 明 确 可 以 改 善 心 血 管 死 亡 率 的 受 体 阻 滞 剂 应 在 患 者 中 广 泛 应 用 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 %& 和 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 %D %& 类 药 物 在 特 殊 人 群 例 如 人 群 中 疗 效 可 能 也 不 尽 相 同 其 对 于 患 者 或 猝 死 的 防 治 效 果 仍 鲜 有 研 究 %& 可 以 降 低 & 患 者 的 发 生 率 &/!1$ 等 研 究 发 现 除 其 降 压 作 用 %& 降 低 透 析 患 者 的 死 亡 率 () 但 另 一 项 前 瞻 性 研 究 发 现 福 辛 普 利 并 未 降 低 患 者 主 要 心 血 管 事 件 的 发 生 率 ( %D 类 药 物 预 防 患 者 心 源 性 死 亡 率 的 研 究 资 料 更 少 在 坎 地 沙 坦 治 疗 患 者 小 样 本 随 机 研 究 发 现 其 心 血 管 事 件 发 生 率 较 前 下 降 近 倍 恶 性 心 律 失 常 的 发 生 率 也 明 显 下 降 但 该 研 究 的 样 本 量 太 小 影 响 了 结 果 的 可 信 度 在 等 的 一 项 针 对 既 往 存 在 心 跳 骤 停 病 史 患 者 的 研 究 中 在 排 除 了 多 种 相 关 变 异 后 应 用 %&#%D 类 药 可 提 高 患 者 月 生 存 率 因 此 尚 需 更 大 样 本 的 临 床 研 究 来 证 实 %&#%D 类 药 预 防 患 者 猝 死 的 作 用 体 外 和 植 入 性 心 电 除 颤 器 美 国 肾 脏 病 基 金 会 透 析 患 者 生 存 质 量 指 导 1.!1$+!$3.4 +3!1$+ 3$!4-$-+1+2. :!$14 $$1$!1$0. = " 关 于 透 析 患 者 心 血 管 疾 病 的 临 床 实 践 指 南 A=.5/+$!4*/!-5!1+6=+6("16 中 要 求 透 析 室 工 作 人 员 接 受 心 肺 复 苏 中 基 础 生 命 支 持 阶 段 的 相 关 训 练 并 能 熟 练 应 用 自 动 和 手 动 体 外 除 颤 仪 './$ 等 在 一 项 多 中 心 的 回 顾 性 研 究 中 显 示 使 用 体 外 自 动 除 颤 仪!1+2!1.3.71./! 3.$,/$!1+/%& 可 以 改 善 心 跳 骤 停 患 者 的 预 后 但 该 研 究 中 关 于 埋 藏 式 复 率 除 颤 仪 $25!1!,.!/3$+0./1./3.$,/$!1+/- 临 床 疗 效 的 观 察 结 果 却 并 不 理 想 在 总 体 人 群 中 已 经 证 实 改 善 心 跳 骤 停 和 恶 性 室 性 心 动 过 速 患 者 的 预 后 优 于 单 纯 药 物 治 疗 应 用 一 级 预 防 患 者 的 前 瞻 性 研 究 很 少 并 且 现 有 的 临 床 试 验 中 都 将 患 者 排 除 在 研 究 对 象 之 外 有 学 者 认 为 透 析 患 者 并 发 症 发 生 率 高 使 得 的 疗 效 降 低 同 时 目 前 接 受 治 疗 的 透 析 患 者 人 数 很 少 相 比 之 下 临 床 医 师 更 加 关 心 感 染 和 血 管 通 路 问 题 既 往 研 究 表 明 植 入 反 而 使 & 患 者 的 死 亡 率 有 所 升 高 提 示 的 疗 效 可 能 被 & 的 共 患 病 所 致 的 高 死 亡 率 掩 盖!-51! 等 的 一 项 回 顾 性 的 调 查 研 究 显 示 治 疗 的 & 患 者 和 对 照 组 其 主 要 并 发 症 发 生 率 分 别 为 ) 和 () +$-1$ 回 归 分 析 显 示 & 是 前 述 并 发 症 的 重 要 危 险 因 素 由 于 & 患 者 的 心 肌 细 胞 可 能 有 更 高 的 除 颤 阈 值 因 此 对 治 疗 的 反 应 性 减 低 %2$ 等 认 为 早 期 预 防 性 的 植 入 与 死 亡 率 之 间 的 关 系 在 很 大 程 度 上 与 患 者 年 龄 肾 损 害 程 度 相 关 他 们 发 现 期 患 者 中 植 入 可 以 降 低 死 亡 率 而 在 更 晚 期 其 疗 效 就 会 降 低 且 受 年 龄 限 制 因 为 随 着 患 者 肾 功 能 的 进 一 步 恶 化 年 龄 增 大 其 预 期 死 亡 风 险 也 随 之 增 加 例 如 患 者 年 龄 ( 岁 时 即 使 肾 损 伤 达 到 ( 期 仍 可 接 受 植 入 而 在 年 龄 ( ( 岁 之 间 的 ( 期 患 者 就 不 再 适 合 该 治 疗 年 龄 在 ( 岁 之 间 期 的 患 者 也 可 尝 试 植 入 在 一 项 回 顾 性 研 究 中 作 者 按 分 期 以 植 入 来 预 防 猝 死 发 生 为 主 要 目 的 将 患 者 分 层 主 要 终 点 事 件 是 死 亡 患 者 和 肾 功 能 正 常 者 的 一 年 生 存 率 分 别 为 ) 和 ) 在 排 除 年 龄 性 别 并 发 症 射 血 分 数 和 药 物 治 疗 的 影 响 后 "@ 回 归 分 析 显 示 是 引 起 患 者 死 亡 的 独 立 危 险 因 素 其 死 亡 的 风 险 与 分 级 相 关 肌 酐 清 除 率 每 下 降 2#2$ 死 亡 风 险 比 就 增 加 (() 该 作 者 认
肾 脏 病 与 透 析 肾 移 植 杂 志 第 卷 第 ( 期 年 月 为 在 接 受 植 入 预 防 猝 死 的 患 者 中 是 发 生 猝 死 的 主 要 危 险 因 素 明 显 降 低 患 者 远 期 生 存 率 +,$ 等 报 道 透 析 可 以 使 植 入 患 者 发 生 室 性 心 律 失 常 的 风 险 升 高 这 类 患 者 的 存 活 时 间 也 明 显 缩 短 但 也 存 在 相 反 的 研 究 结 果./+ 等 的 研 究 证 实 只 有 ) 复 苏 后 患 者 接 受 了 植 入 术 植 入 患 者 的 第 和 ( 年 生 存 率 明 显 高 于 未 接 受 植 入 的 人 群 在 排 除 患 者 基 础 疾 病 及 共 患 病 影 响 后 植 入 可 单 独 使 死 亡 率 下 降 ) 尽 管 这 是 一 项 回 顾 性 的 观 察 研 究 但 至 少 说 明 可 成 为 透 析 患 者 的 二 级 预 防 措 施 目 前 尚 不 能 确 定 植 入 是 否 对 患 者 的 生 存 时 间 有 影 响 小 结 是 患 者 最 重 要 的 死 亡 因 素 多 种 独 立 危 险 因 素 可 导 致 此 类 患 者 猝 死 风 险 增 加 了 解 & 相 关 猝 死 的 预 测 方 法 和 透 析 患 者 中 猝 死 的 病 理 生 理 学 机 制 有 利 确 定 可 能 发 生 猝 死 的 高 危 人 群 从 而 发 现 降 低 该 类 事 件 发 生 率 的 靶 点 目 前 已 有 确 切 证 据 表 明 积 极 治 疗 冠 心 病 应 用 %&#%D 和 可 降 低 & 患 者 猝 死 的 发 生 率 参 考 文 献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收 稿 日 期 本 文 编 辑 律 舟 南 京 军 区 南 京 总 医 院 全 军 肾 脏 病 研 究 所 博 士 后 招 聘 信 息 南 京 军 区 南 京 总 医 院 全 军 肾 脏 病 研 究 所 是 目 前 国 内 规 模 最 大 综 合 实 力 最 强 的 肾 脏 病 诊 治 研 究 和 人 才 培 养 中 心 之 一 15 ##8886-,6+2 在 国 内 有 广 泛 的 影 响 和 享 有 很 高 的 国 际 知 名 度 的 肾 脏 病 转 化 医 学 研 究 中 心 肾 脏 病 研 究 所 拥 有 临 床 诊 疗 床 位 张 个 专 业 技 术 中 心 血 液 净 化 中 心 肾 活 检 诊 断 中 心 腹 膜 透 析 中 心 肾 移 植 中 心 干 细 胞 移 植 中 心 肾 脏 病 重 症 监 护 病 房 年 就 诊 万 病 人 的 专 病 门 诊 集 肾 脏 病 理 分 子 生 物 学 细 胞 生 物 学 免 疫 学 肾 脏 生 理 基 因 遗 传 学 及 系 统 生 物 学 于 一 体 的 全 军 肾 脏 损 伤 与 修 复 再 生 重 点 实 验 室 长 期 以 来 与 国 内 及 国 际 相 关 研 究 单 位 建 立 了 广 泛 的 开 放 式 的 合 作 研 究 产 生 了 一 批 创 新 性 好 实 用 性 强 的 研 究 成 果 极 大 地 推 动 了 临 床 肾 脏 病 学 的 发 展 自 年 经 国 家 教 育 部 批 准 开 始 招 收 博 士 后 多 年 来 一 直 面 向 全 国 招 聘 博 士 后 欢 迎 有 志 者 前 来 应 聘 一 研 究 方 向 6 基 于 系 统 生 物 学 的 常 见 肾 脏 病 发 病 机 制 研 究 6 基 于 疾 病 模 型 系 统 2+3.-4-1.2- 的 肾 脏 病 基 础 研 究 6 肾 脏 疾 病 早 期 诊 断 疾 病 进 展 标 志 物 的 发 现 及 其 临 床 验 证 6 肾 脏 病 治 疗 的 新 型 药 物 及 技 术 二 专 业 要 求 具 有 以 下 专 业 博 士 学 位 者 临 床 医 学 系 统 生 物 学 分 子 生 物 学 免 疫 学 ( 遗 传 学 生 物 信 息 学 药 学 临 床 流 行 病 学 三 联 系 方 式 南 京 军 区 南 京 总 医 院 全 军 肾 脏 病 研 究 所 联 系 人 葛 永 纯 联 系 电 话 ( &2!$4G+12!$6+2 联 系 地 址 南 京 市 中 山 东 路 ( 号 邮 编 网 址 15 ##8886-,6+2 博 士 后 招 生 不 设 固 定 时 间 可 随 时 联 系