肺 内 小 结 节 的 影 像 学 特 点 和 处 理 策 略 作 者 : 上 海 交 通 大 学 附 属 上 海 市 胸 科 医 院 肺 部 肿 瘤 临 床 医 学 中 心 简 红 在 呼 吸 系 统 疾 病 的 诊 断 中, 肺 内 小 结 节 病 变 的 发 生 率 随 着 CT 影 像 学 技 术 的 进 步 而 显 著 升 高 据 统 计, 肺 内 小 结 节 病 变 在 传 统 胸 部 X 线 中 发 现 率 仅 为 0.2%, 而 在 高 分 辨 率 CT 中 发 现 率 达 到 40%~60%, 其 中 多 数 为 良 性 病 变 而 对 于 小 部 分 的 恶 性 病 变, 则 需 要 提 高 鉴 别 率, 做 到 早 发 现 早 治 疗, 从 而 降 低 肿 瘤 的 死 亡 率 由 传 统 胸 部 X 线 发 现 的 肺 内 实 性 单 个 圆 形 边 界 清 楚 的 <3 cm 的 不 透 光 结 节, 习 惯 上 称 为 肺 内 孤 立 性 结 节, 而 >3 cm 的 则 称 为 块 影 高 分 辨 率 CT 检 查 显 示 肺 内 常 常 有 多 个 形 态 各 异 大 小 不 等 的 结 节 同 时 存 在 在 肺 癌 筛 查 的 临 床 研 究 中, 基 线 筛 查 时 发 现 小 结 节 病 变 占 8%~51%, 而 且 结 节 通 常 为 多 发 性,96% 的 非 钙 化 结 节 为 <10 mm,72% 的 结 节 <5 mm 对 于 那 些 <10 mm 的 微 小 结 节, 由 于 很 难 确 定 其 性 质, 故 统 称 为 肺 内 小 结 节 (Small Pulmonary Nodules,SPN) 早 在 2005 年 美 国 就 CT 随 机 发 现 的 肺 内 小 结 节 病 变 的 处 理, 发 布 了 费 莱 舍 尔 学 会 (Fleischner Society) 指 南, 旨 在 快 速 检 出 肺 癌, 同 时 避 免 过 度 随 访 所 致 的 电 离 辐 射 损 伤 但 在 2010 年 的 研 究 发 现, 临 床 实 践 中 按 指 南 进 行 的 医 生 仅 为 58.8%
在 此, 我 们 将 根 据 自 己 实 践 中 的 经 验, 归 纳 肺 内 小 结 节 病 变 的 特 点 和 处 理 策 略, 并 解 读 Fleischner Society 指 南 ( 点 击 下 载 指 南 ) 肺 内 小 结 节 病 变 影 像 学 表 现 根 据 肺 内 小 结 节 的 密 度, 可 将 其 分 成 3 类 : 纯 毛 玻 璃 样 结 节 ; 部 分 毛 玻 璃 样 结 节 ; 实 性 结 节 这 3 种 结 节 在 性 质 倍 增 时 间 预 后 上 各 有 特 点 我 们 将 结 合 4 个 病 例 进 行 阐 述 ( 详 见 病 例 1~4) 毛 玻 璃 样 结 节 病 例 1 2 为 纯 毛 玻 璃 或 部 分 毛 玻 璃 样 结 节 毛 玻 璃 成 分 为 均 匀 的 磨 砂 状 阴 影, 有 时 可 见 小 空 泡 征, 通 常 这 样 的 毛 玻 璃 样 结 节 进 展 很 慢, 或 数 年 无 变 化, 或 仅 表 现 为 逐 渐 密 实 这 种 影 像 特 征 在 病 理 上 往 往 对 应 为 原 位 腺 癌 或 不 典 型 腺 样 增 生 部 分 毛 玻 璃 样 结 节 可 伴 有 空 泡 征 支 气 管 造 影 征 或 微 结 节, 其 中 实 性 成 分 往 往 为 浸 润 性 腺 癌 <5 mm 的 实 性 成 分 以 微 浸 润 腺 癌 多 见, 或 为 预 后 良 好 的 伏 壁 生 长 型
实 性 结 节 病 例 3 4 为 实 性 结 节, 致 密 均 匀 的 小 结 节, 如 伴 有 分 叶 刷 状 毛 刺 胸 膜 牵 扯 征, 则 恶 性 可 能 性 极 大 由 于 病 灶 小, 很 难 穿 刺 明 确 病 理, 且 正 电 子 发 射 体 层 摄 影 (PET) 对 于 < 8 mm 的 病 灶, 诊 断 的 假 阴 性 率 明 显 增 高, 因 此 随 访 中 观 察 有 无 进 展 并 结 合 影 像 学 特 征 是 临 床 上 决 定 是 否 开 胸 探 查 的 主 要 依 据 值 得 注 意 的 是, 恶 性 实 性 结 节 的 病 理 类 型 多 为 浸 润 性 腺 癌, 以 腺 泡 状 乳 头 状 和 实 性 亚 型 为 主 在 小 结 节 病 灶 中 即 使 是 实 性 结 节 也 极 少 见 到 鳞 癌, 我 们 分 析 了 107 个 小 结 节 病 灶, 无 一 例 为 鳞 癌 在 病 例 4 中, 影 像 学 特 点 很 难 判 断 其 性 质, 但 是 在 随 访 中 见 病 灶 明 显 增 大, 探 查 结 果 为 错 构 瘤, 这 提 示 我 们 即 使 良 性 病 变 也 有 增 大 的 趋 势 病 例 1 55 岁 女 性, 体 检 发 现 右 上 肺 阴 影 2 年 无 吸 烟 史 CT 影 像 学 所 见 : 右 肺 上 叶 尖 段 后 段 毛 玻 璃 样 结 节 影, 密 度 浅 淡 为 纯 毛 玻 璃 样, 边 界 欠 清 晰 尖 段 病 灶 直 径 约 6 mm, 未 见 分 叶 毛 刺, 有 小 空 泡 征 ( 图 1), 后 段 病 灶 4 mm 有 分 叶 ( 图 2)
图 1 右 上 叶 尖 段 毛 玻 璃 样 密 度 影 (GGO) 病 理 : 肺 泡 上 皮 不 典 型 腺 瘤 样 增 生 ( 直 径 6 mm) 图 2 右 上 叶 后 段 GGO, 直 径 约 4 mm, 伴 分 叶 病 理 : 右 肺 上 叶 后 段 肺 泡 上 皮 异 型 增 生, 部 分 腺 体 符 合 原 位 腺 癌 随 访 2 年, 未 见 体 积 增 大 但 密 度 略 有 增 浓, 右 上 叶 尖 段 病 灶 周 围 疑 有 增 粗 的 血 管, 右 上 叶 后 段 病 灶 有 血 管 进 入 遂 剖 胸 手 术 术 后 病 理 : 右 肺 上 叶 尖 段 见 肺 泡 上 皮 异 型 增 生, 伴 肺 泡 间 隙 增 宽, 肺 泡 纤 维 组 织 增 生 伴 玻 璃 样 变, 考 虑 肺 泡 上 皮 不 典 型 腺 瘤 样 增 生 ( 直 径 6 mm) 右 肺 上 叶 后 段 肺 泡 上 皮 异 型 增 生, 部 分 腺 体 符 合 原 位 腺 癌 ( 直 径 4 mm) 病 例 2 55 岁 男 性, 体 检 发 现 右 肺 阴 影 9 个 月 吸 烟 600 年 支 CT 影 像 学 所 见 : 右 下 肺 见 一 小 结 节 12 mm 11 mm, 部 分 毛 玻 璃 样 影, 中 心 为 小 片 实 性 密 度, 可 见 一 血 管 进 入 肿 瘤
随 访 中 见 结 节 分 叶 明 显, 中 心 实 性 成 分 有 增 大 趋 势 ( 图 3) 遂 电 视 辅 助 胸 腔 镜 手 术 (VATS) 探 查, 术 中 冰 冻 切 片 为 腺 癌 图 3 右 下 肺 见 一 小 结 节 12 mm 11 mm, 部 分 毛 玻 璃 样 影, 中 心 为 小 片 实 性 密 度 病 理 : 浸 润 性 腺 癌, 以 伏 壁 生 长 型 为 主 手 术 病 理 : 右 肺 下 叶 前 基 底 段 浸 润 性 腺 癌,12 mm 10 mm 6 mm, 以 伏 壁 生 长 型 为 主, 伴 有 乳 头 状 腺 癌 成 分 病 例 3( 图 4) 56 岁 女 性, 体 检 发 现 右 下 肺 结 节 影 5 个 月 无 吸 烟 史 胸 部 CT 影 像 学 所 见 (2011 年 9 月 ): 右 肺 下 叶 结 节 状 影, 直 径 约 10 mm, 边 界 清 楚 与 胸 膜 紧 邻, 内 部 密 度 均 匀 为 实 性 结 节 5 个 月 后 随 访 CT 薄 层 重 建 可 见 轻 度 分 叶 征 象 遂 剖 胸 探 查
病 理 : 右 肺 下 叶 浸 润 性 腺 癌, 乳 头 状 腺 癌 为 主, 中 分 化, 肿 瘤 大 小 8 mm 7 mm 7 mm 图 4 右 下 叶 实 性 小 结 节 伴 分 叶 手 术 病 理 : 乳 头 状 腺 癌 病 例 4( 图 5) 男 性 54 岁, 体 检 发 现 右 下 肺 结 节 影 2 月 吸 烟 400 年 支 胸 部 CT 影 像 学 所 见 : 右 下 肺 结 节, 边 界 锐 利 有 分 叶 随 访 中 结 节 影 明 显 增 大, 2010 年 12 月 剖 胸 探 查 行 右 下 肺 楔 形 切 除 手 术 病 理 : 错 构 瘤, 直 径 8 mm
图 5 右 下 肺 结 节 影, 结 节 边 界 锐 利 有 分 叶, 随 访 中 明 显 增 大 手 术 病 理 : 错 构 瘤, 直 径 8 mm 通 过 影 像 学 特 点 鉴 别 肺 内 小 结 节 的 良 恶 性 良 性 病 变 的 影 像 学 特 点 钙 化 有 文 献 报 道, 致 密 均 一 的 钙 化 指 示 良 性 病 变 在 肺 癌 筛 查 研 究 中,14% 的 微 结 节 中 有 钙 化, 其 CT 值 >164 Hu, 或 肉 眼 比 较 与 肋 骨 密 度 相 似 由 于 加 强 CT 注 射 造 影 剂 后 会 使 小 病 灶 密 度 提 高, 因 此 密 度 分 析 时 需 用 平 扫 CT 进 行 典 型 的 良 性 病 灶 的 钙 化 为 层 状 中 央 型 和 爆 米 花 状 层 状 和 中 央 型 的 钙 化 在 炎 性 肉 芽 肿 中 多 见, 爆 米 花 样 钙 化 是 错 构 瘤 的 典 型 表 现
但 是 值 得 注 意, 恶 性 结 节 中 亦 有 15% 的 病 灶 有 钙 化 内 部 脂 肪 密 度 良 性 病 变 的 另 一 特 点 是 病 灶 内 部 存 在 脂 肪 密 度 例 如, 中 央 区 CT 值 在 - 40 Hu ~ -120 Hu 是 错 构 瘤 的 特 点 多 形 性 形 状 是 判 断 良 恶 性 病 变 的 重 要 参 数 一 项 基 于 病 理 形 态 与 影 像 形 态 的 研 究 报 告 指 出,24% 的 多 边 形 小 结 节 为 良 性 病 变, 特 别 是 紧 贴 胸 膜 的 病 灶, 表 现 为 紧 邻 胸 膜 面 为 直 线, 其 余 边 均 为 凹 面, 多 因 为 病 灶 收 缩 或 纤 维 化 形 成 凹 面 卵 圆 扁 平 或 管 型 相 同 的 研 究 还 发 现, 最 大 横 径 / 垂 直 直 径 的 比 值 在 判 断 良 性 病 变 中 更 有 意 义 比 值 >1.78 多 为 良 性 病 变, 即 管 状 扁 平 状 多 为 良 性 病 变 换 言 之, 如 比 值 小, 即 圆 形 或 类 圆 形 病 灶 更 趋 向 于 恶 性 概 括 为 胸 膜 下 病 变, 实 性 为 主, 形 态 多 形 性, 或 管 状 扁 平 状, 诊 断 为 良 性 结 节 的 敏 感 性 和 特 异 性 分 别 为 61% 和 100% 微 小 结 节 聚 集 变 两 个 或 多 个 <10 mm 彼 此 分 开 的 病 灶, 成 节 状 或 簇 状, 提 示 感 染 性 病
良 性 病 变 的 影 像 学 特 征 归 纳 如 下 表 恶 性 病 变 的 影 像 学 特 征 分 叶 和 毛 刺 恶 性 小 结 节 的 常 见 影 像 学 特 征 是 分 叶 和 毛 刺, 分 叶 的 意 义 更 大 文 献 报 道, 恶 性 结 节 伴 分 叶 达 33%~100%, 但 多 达 50% 的 恶 性 结 节 中 可 无 毛 刺 密 度 意 义 通 过 高 分 辨 率 CT 的 三 维 重 建, 发 现 病 灶 的 密 度 对 诊 断 良 恶 性 病 变 也 极 有 毛 玻 璃 样 结 节 增 加 了 恶 性 的 可 能 性 文 献 报 道, 在 非 钙 化 病 灶 中,19% 为 非 实 质 性 成 分, 多 为 毛 玻 璃 或 部 分 毛 玻 璃 样, 其 中 34% 是 恶 性 的
纯 毛 玻 璃 样 病 灶 多 体 积 较 小, 密 度 均 一, 毛 刺 比 实 质 性 病 变 少 见 其 病 理 基 础 多 为 肺 泡 细 胞 癌 微 浸 润 癌 或 癌 前 期 病 变 非 典 型 腺 样 增 生 在 我 们 分 析 的 一 组 小 结 节 病 变 中 发 现, 随 着 结 节 组 织 增 大, 密 度 增 浓, 肿 瘤 的 病 理 类 型 也 在 变 化, 微 浸 润 癌 和 浸 润 状 肺 癌 随 之 逐 渐 增 多 混 合 毛 玻 璃 样 结 节 中, 实 性 成 分 占 体 积 越 小, 病 理 组 织 成 分 中 侵 袭 性 也 越 低 混 合 毛 玻 璃 在 形 态 上 比 起 毛 玻 璃 样 结 节 和 实 性 结 节, 更 多 形 性, 其 形 态 可 为 点 状 叶 形 或 伴 有 气 泡 征 空 泡 征, 甚 至 实 性 部 分 有 纤 维 状 收 缩, 较 长 的 毛 刺 如 针 芒 状, 不 易 与 良 性 病 变 鉴 别 一 般 良 性 病 变 的 毛 玻 璃 样 伴 灶 性 不 透 明 病 变 多 为 感 染 性 病 变, 在 吸 烟 者 中 出 现 灶 性 纤 维 灶, 常 见 为 呼 吸 性 细 气 管 炎 相 关 性 间 质 性 肺 疾 病 或 脱 屑 性 间 质 性 肺 炎 研 究 发 现 这 类 感 染 性 病 灶 多 在 3 个 月 中 吸 收 方 法 因 此, 对 肺 内 小 结 节 病 变 早 期 应 用 CT 检 查 随 访 来 鉴 别 性 质 是 行 之 有 效 的 支 气 管 造 影 征 空 泡 征 空 洞 在 一 项 CT 与 病 理 组 织 的 对 照 研 究 中 发 现, 恶 性 的 特 征 通 常 包 括 支 气 管 造 影 征 空 泡 征 空 洞 病 变, 在 80% 的 恶 性 病 变 中 至 少 有 一 项 存 在 空 泡 征 存 在 于 50% 的 原 位 癌 ( 过 去 称 为 细 支 气 管 肺 泡 癌,BAC) 中 与 支 气 管 造 影 征 不 同, 后 者 为 分 枝 状 的 充 气 影 像 空 泡 征 可 能 是 腺 癌 的 特 征, 组 织 学 上 对 应 的 是 明 显 扩 张 的 含 气 的 细 支 气 管 或 肿 瘤 相 关 的 囊 形 结 构
而 空 洞 是 缺 血 性 坏 死 所 致, 在 原 位 癌 或 小 的 浸 润 性 腺 癌 中 非 常 少 见 恶 性 肺 内 小 结 节 的 影 像 学 特 征 为 多 样 性, 因 而 在 缺 乏 明 确 的 良 性 影 像 学 特 点 时, 须 怀 疑 是 恶 性 结 节, 直 至 证 实 其 性 质 肺 内 小 结 节 病 变 的 随 访 指 南 Fleischner 学 会 指 南 临 床 实 践 中 对 于 无 症 状 的 肺 内 小 结 节 的 处 理, 主 要 根 据 影 像 学 的 特 征 判 断 小 结 节 病 变 的 性 质, 高 度 怀 疑 恶 性 病 变 时 可 给 予 正 电 子 发 射 体 层 摄 影 (PET) 检 查 CT 引 导 下 的 经 皮 肺 活 检 或 电 视 辅 助 胸 腔 镜 手 术 (VATS) 切 除 但 以 上 诊 断 方 式 存 在 各 自 的 局 限 性, 例 如, 无 症 状 的 <10 mm 的 小 结 节 通 常 影 像 学 特 征 不 明 显 ; 而 PET 检 查 对 于 <8 mm 病 灶 的 特 异 性 明 显 下 降 ;CT 引 导 下 的 肺 穿 刺 活 检 因 肋 骨 的 阻 挡 和 肺 的 活 动 而 难 以 成 功, 因 此, 对 于 不 能 明 确 性 质 的 肺 内 小 结 节, 随 访 是 临 床 上 的 主 要 手 段 早 在 2005 年, 美 国 推 出 了 费 莱 舍 尔 学 会 (Fleischner Society) 指 南, 主 要 针 对 年 龄 大 于 35 岁 无 已 知 恶 性 肿 瘤 的 肺 小 结 节 患 者 的 随 访 和 诊 治 策
略, 并 应 用 至 今 ( 请 见 图 ) 指 南 强 调, 先 要 对 不 确 定 的 小 结 节 病 变 进 行 恶 性 可 能 的 风 险 预 估, 并 已 有 研 究 运 用 概 率 预 测 方 法, 量 化 分 析 了 临 床 特 点 中 的 危 险 因 素 分 析 发 现, 预 测 恶 性 可 能 的 4 个 独 立 因 素 分 别 是 吸 烟 史 患 者 的 年 龄 结 节 的 大 小 戒 烟 的 时 间, 它 们 的 风 险 比 分 别 是 7.9 2.2 1.1 和 1.6 表 2 总 结 了 有 肺 内 结 节 病 变 患 者 罹 患 肺 癌 的 风 险 因 素 Fleischner 学 会 指 南 的 核 心 思 想 是 : ⒈ 吸 烟 或 有 其 他 恶 性 病 变 的 危 险 因 素 为 高 危 ;
⒉ 越 小 的 病 变 恶 性 可 能 性 越 低 ; ⒊ 实 性 小 结 节 >2 年 无 进 展, 则 良 性 可 能 性 大 指 南 推 荐 年 龄 大 于 35 岁 无 已 知 肿 瘤 病 史 的 患 者 经 临 床 风 险 评 估 后 分 为 低 风 险 和 高 风 险 人 群, 然 后 根 据 病 灶 大 小 决 定 最 初 随 访 间 隔 时 间, 再 根 据 病 灶 的 进 展 情 况 调 整 随 访 间 隔 时 间 但 是 一 项 跟 踪 研 究 也 指 出, 仅 有 58% 的 临 床 医 生 在 实 践 中 按 指 南 对 目 标 人 群 进 行 随 诊, 这 意 味 着 指 南 有 一 定 局 限 性 Fleischner 学 会 指 南 的 局 限 性 结 节 的 大 小 与 恶 性 病 变 的 关 系 结 节 大 小 与 恶 性 风 险 有 独 立 相 关 性 肺 癌 筛 查 文 献 数 据 指 出,>20 mm 的 结 节 恶 性 可 能 性 为 64%~80%,11~20 mm 为 33%~64%,5~10 mm 为 6%~28%,<5 mm 为 0~1% 因 此 随 访 间 隔 在 小 病 灶 要 明 显 长 于 较 大 的 病 灶, 但 首 先 还 是 要 结 合 病 史 和 结 节 的 形 态 学 特 点 判 断 病 灶 的 性 质, 如 病 灶 为 不 规 则 分 叶 状 伴 针 骨 状 毛 刺, 则 恶 性 可 能 性 大, 纯 毛 玻 璃 样 或 部 分 实 性 病 灶 恶 性 的 可 能 比 实 性 病 灶 更 大, 因 此 即 使 为 微 小 病 灶 也 要 进 一 步 检 查 或 密 切 随 访 结 节 的 倍 增 时 间 与 恶 性 病 变 的 关 系 进 行 性 进 展 是 恶 性 肿 瘤 的 特 点, 其 生 长 速 度 为 指 数 级 增 长, 倍 增 时 间 主 要 决 定 于 组 织 学 类 型 和 肿 瘤 的 血 供 一 项 回 顾 性 研 究 分 析 了 肿 瘤 的 倍 增 时 间, 33% 容 积 倍 增 时 间 (VDT) 为 100 天,40%VDT 为 100~400 天,27%VDT
大 于 400 天 一 般 而 言,VDT 在 30~400 天 时 要 怀 疑 恶 性 的 可 能 ; 感 染 性 病 变 的 VDT 小 于 1 个 月 ; 肉 芽 肿 性 病 变 和 错 构 瘤 的 VDT 大 于 18 个 月 ; 超 过 2 年 未 见 增 长 的 结 节 被 认 为 良 性 病 变 的 可 能 性 极 大 在 一 项 研 究 中, 原 位 癌 ( 细 支 气 管 肺 泡 癌,BAC) 的 倍 增 时 间 为 42~1486 天, 但 浸 润 性 腺 癌 的 倍 增 时 间 为 124~402 天 原 位 腺 癌 和 其 他 缓 慢 生 长 的 腺 癌 影 像 特 征 均 为 毛 玻 璃 样, 在 一 项 有 关 小 病 灶 的 倍 增 时 间 研 究 中, 毛 玻 璃 样 病 变 平 均 倍 增 时 间 达 到 813 天, 半 实 性 结 节 倍 增 时 间 平 均 为 457 天, 实 性 结 节 的 平 均 倍 增 时 间 为 149 天 但 临 床 上 仍 然 观 察 到 数 年 没 有 增 长 的 肿 瘤, 多 见 于 原 位 癌 或 癌 前 期 病 变 不 典 型 腺 样 增 生 (AAH), 而 这 些 病 变 多 为 纯 毛 玻 璃 样 或 半 实 性 的 病 变, 因 此 倍 增 时 间 仍 需 要 结 合 影 像 学 特 点 肺 内 小 结 节 病 变 的 诊 疗 措 施 处 理 肺 内 性 质 不 明 的 小 结 节 有 三 个 步 骤, 以 下 详 细 说 明 步 骤 1: 通 过 CT 密 切 随 访 观 察 根 据 本 文 前 半 部 分 (B4~5 版 ) 所 描 写 的 影 像 学 特 征, 如 结 节 良 性 可 能 性 较 大, 或 估 计 进 展 缓 慢 穿 刺 活 检 困 难 手 术 范 围 和 风 险 大 患 者 对 手 术 存 有 顾 虑 等, 可 采 取 CT 密 切 随 访 步 骤 2: 给 予 诊 断 性 检 查, 如 PET 经 皮 肺 活 检 经 气 管 镜 肺 活 检 等
PET 的 敏 感 性 和 特 异 性 分 别 是 87% 和 83% 对 于 风 险 预 估 值 低 的 患 者, PET 阴 性 可 能 性 大 大 提 高, 这 类 患 者 仍 然 需 要 密 切 随 访 PET 的 假 阴 性 常 见 于 <8~10 mm 结 节 原 位 腺 癌 类 癌 黏 液 腺 癌 ;PET 的 假 阳 性 多 见 于 结 节 病 风 湿 性 结 节 霉 菌 和 分 枝 杆 菌 感 染 因 此, 仍 需 要 结 合 病 史 和 影 像 学 特 征 综 合 判 断 CT 引 导 下 细 针 穿 刺 的 阳 性 率 在 65%~94% 常 见 并 发 症 为 气 胸, 发 生 率 在 15%~43%, 多 见 于 小 病 灶 位 置 较 深 的 病 灶 肺 气 肿 的 患 者 从 侧 面 或 近 叶 间 裂 进 针 穿 刺 等 情 况, 需 进 行 引 流 的 比 例 为 5%(4%~18%) 能 通 过 气 管 镜 引 导 下 肺 活 检 明 确 诊 断 的 仅 10%~50%,<20 mm 的 外 周 病 灶 大 约 33% 能 获 得 诊 断,CT 中 显 示 有 支 气 管 造 影 征 特 别 是 支 气 管 通 向 病 灶 的 阳 性 率 高 达 70% 近 来 有 荟 萃 分 析 报 道, 运 用 支 气 管 内 超 声 (EBUS) 对 外 周 病 灶 活 检 的 敏 感 性 和 特 异 性 分 别 是 73% 和 100%, 对 <25 mm 病 灶 敏 感 性 为 71%, 因 此 用 于 小 病 灶 活 检 的 EBUS 尚 须 进 一 步 探 索 磁 导 航 结 合 气 管 镜 的 CT 成 像 技 术 在 选 择 性 患 者 中 的 诊 断 率 为 63%~74%, 尤 其 对 有 支 气 管 造 影 征 患 者 敏 感 性 更 高 步 骤 3: 外 科 手 术 当 预 估 恶 性 病 变 的 可 能 大 于 60%~70%, 其 余 诊 断 方 法 不 能 给 出 明 确 的 诊 断 时, 需 要 外 科 手 术 介 入 以 明 确 诊 断 并 进 一 步 治 疗
手 术 前 须 充 分 评 价 手 术 获 益 与 风 险, 考 虑 患 者 意 愿 及 其 心 肺 功 能 有 无 并 发 症 楔 形 切 除 手 术 死 亡 率 在 0.5%, 肺 叶 切 除 死 亡 率 在 1%~4% 手 术 中 冰 冻 切 片 如 为 良 性 病 变 仅 做 楔 形 切 除, 如 为 恶 性 病 变 须 行 叶 切 和 系 统 性 淋 巴 结 清 扫 对 于 小 病 灶, 减 少 切 除 范 围 是 否 更 好 尚 无 定 论 有 研 究 提 示, 肺 段 切 除 有 较 好 的 边 缘, 并 广 泛 切 除 了 区 域 引 流 淋 巴 结, 对 <20 mm 的 病 灶 肺 段 切 除 优 于 楔 形 切 除 已 有 回 顾 性 研 究 和 病 例 对 照 研 究 提 出, 对 <20 mm 的 病 灶, 特 别 是 原 位 腺 癌 倍 增 时 间 >400 天 时, 肺 段 切 除 更 为 合 适 总 之, 对 于 无 症 状 肺 内 小 结 节 的 处 理, 需 要 根 据 患 者 病 史 影 像 学 特 征 预 估 恶 性 病 变 的 风 险, 结 合 结 节 大 小 及 倍 增 时 间 诊 断 性 检 查 的 阳 性 可 能 手 术 的 收 益 和 风 险 以 及 患 者 的 意 愿 综 合 考 虑, 关 键 是 把 握 病 变 的 恶 性 风 险 和 相 应 的 手 术 风 险