附 件 2 山 东 省 县 级 医 疗 机 构 按 病 种 收 费 首 批 病 种 临 床 路 径 标 准 住 院 流 程 (2015 年 版 ) 一 自 然 临 产 阴 道 分 娩 ( 单 胎 ) 临 床 路 径 标 准 住 院 流 程 ( 一 ) 适 用 对 象 : 第 一 诊 断 为 孕 足

附 件 1 山 东 省 县 级 医 疗 机 构 按 病 种 收 费 首 批 病 种 目 录 序 号 专 业 病 种 名 称 ICD-10 治 疗 方 式 ICD-9-CM-3 1 2 产 科 孕 足 月 头 位 自 然 临 产 ( 单 胎, 无 阴 道 分 娩 禁 忌 症 ) 第 一 诊 断 为 首 选 治 疗 方 案 符 合 第 一 次 子 宫 下 段 剖 宫 产 术 ( 单 胎 ) O80 伴 Z37.0/37.1 自 然 临 产 阴 道 分 娩 O82 伴 Z37.0/37.1 子 宫 下 段 剖 宫 产 术 74.1 3 乳 腺 癌 C50 乳 腺 癌 切 除 术 85.4 4 急 性 阑 尾 炎 ( 单 纯 性 化 脓 性 坏 疽 性 及 穿 孔 性 ) K35 腹 腔 镜 下 阑 尾 切 除 术 47.01 阑 尾 切 除 术 47.09 普 外 5 单 侧 腹 股 沟 疝 K40.9 疝 囊 高 位 结 扎 / 疝 成 形 术 或 疝 修 补 术 53.0 6 慢 性 胆 囊 炎 或 合 并 胆 囊 结 石 K80.1,K81.1 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 术 51.23 7 下 肢 静 脉 曲 张 I83 大 隐 静 脉 / 小 隐 静 脉 高 位 结 扎 + 抽 剥 / 腔 内 激 光 烧 灼 术 38.59 8 神 经 内 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 :( 椎 基 底 动 脉 综 合 征 ), 颈 动 脉 综 合 征 ( 大 脑 半 球 ) G45.0, G45.1 内 科 治 疗 9 妇 科 子 宫 平 滑 肌 瘤 D25 经 腹 子 宫 全 / 次 全 切 除 术 68.39,68.49 睾 丸 鞘 膜 翻 转 术 / 睾 丸 鞘 膜 10 睾 丸 鞘 膜 积 液 N43.301 61.49001,61.2 泌 尿 外 切 除 术 11 精 索 静 脉 曲 张 I86.101 精 索 静 脉 曲 张 结 扎 术 63.1 002

附 件 2 山 东 省 县 级 医 疗 机 构 按 病 种 收 费 首 批 病 种 临 床 路 径 标 准 住 院 流 程 (2015 年 版 ) 一 自 然 临 产 阴 道 分 娩 ( 单 胎 ) 临 床 路 径 标 准 住 院 流 程 ( 一 ) 适 用 对 象 : 第 一 诊 断 为 孕 足 月 头 位 自 然 临 产 ( 无 阴 道 分 娩 禁 忌 症 )(ICD-10:O80 伴 Z37.0/37.1) ( 二 ) 诊 断 依 据 : 根 据 临 床 诊 疗 指 南 妇 产 科 学 分 册 ( 中 华 医 学 会 编 著, 人 民 卫 生 出 版 社 2007 年 1 月 第 1 版 ) 1. 孕 龄 37 周 ; 2. 规 律 性 子 宫 收 缩 宫 颈 扩 张 伴 胎 头 下 降 ; 3. 临 床 检 查 除 外 臀 位 和 横 位 ( 三 ) 分 娩 方 式 的 选 择 : 阴 道 分 娩 ( 包 括 阴 道 手 术 助 产 ) ( 四 ) 标 准 住 院 日 3~6 天 ( 五 ) 进 入 路 径 标 准 1. 第 一 诊 断 必 须 符 合 ICD-10:O80.0 伴 Z37.0/37.1 单 胎 孕 足 月 头 位 自 然 临 产 编 码 ; 2. 无 阴 道 分 娩 禁 忌 症 ; 3. 当 患 者 同 时 具 有 其 他 疾 病 诊 断, 但 在 住 院 期 间 不 需 特 殊 处 理 也 不 影 响 第 一 诊 断 的 临 床 路 径 流 程 实 施 时, 可 以 进 入 路 径 ( 六 ) 入 院 后 第 1 天 1. 必 需 的 检 查 项 目 : (1) 血 常 规 尿 常 规 大 便 常 规 血 型 凝 血 功 能 ; (2) 肝 功 血 糖 感 染 性 疾 病 筛 查 ( 乙 肝 丙 肝 艾 滋 病 梅 毒 等 )( 孕 期 未 做 者 ); (3) 心 电 图 胎 儿 彩 超 肝 功 能 2. 根 据 患 者 病 情 可 选 择 项 目 : 肾 功 能 电 解 质 心 脏 彩 超 心 功 能 等 ( 七 ) 药 物 选 择 与 使 用 时 机 - 2 -

1. 抗 菌 药 物 : 按 照 卫 生 部 办 公 厅 关 于 进 一 步 加 强 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 的 通 知 卫 办 医 发 2008 48 号 全 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 专 项 整 治 活 动 的 通 知 ( 卫 办 医 政 发 2013 37 号 ) 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 ( 卫 医 发 2004 285 号 ) 执 行 2. 宫 缩 诱 导 药 物 : 用 于 宫 缩 乏 力 时 造 成 的 产 程 延 长 ; 3. 镇 静 药 : 根 据 产 妇 状 态 酌 情 ; 4. 分 娩 镇 痛 : 酌 情 ; 5. 胎 儿 宫 内 窘 迫 及 新 生 儿 窒 息 时 抢 救 用 药 ( 八 ) 产 后 住 院 恢 复 1~3 天 1. 复 查 的 检 查 项 目 : 血 常 规 尿 常 规 ; 2. 产 后 用 药 : 促 进 子 宫 收 缩 药 物, 预 防 感 染 药 物, 酌 情 使 用 促 进 子 宫 复 旧 药 物 ( 九 ) 出 院 标 准 1. 产 后 恢 复 良 好, 泌 乳 好, 阴 道 流 血 少 ; 2. 会 阴 伤 口 愈 合 良 好 ; 3. 新 生 儿 反 应 好 ( 十 ) 变 异 及 原 因 分 析 1. 阴 道 手 术 助 产 者, 可 适 当 延 长 住 院 时 间 ; 2. 产 后 出 现 会 阴 切 口 感 染 上 呼 吸 道 感 染 产 后 出 血 等 并 发 症, 导 致 住 院 时 间 延 长 ( 十 一 ) 退 出 标 准 : 产 程 中 若 出 现 剖 宫 产 指 征 ( 如 胎 儿 窘 迫 头 位 难 产 等 ), 转 入 剖 宫 产 临 床 路 径, 退 出 本 路 径 二 子 宫 下 段 剖 宫 产 术 ( 单 胎 ) 临 床 路 径 标 准 住 院 流 程 ( 一 ) 适 用 对 象 : 第 一 诊 断 为 首 选 治 疗 方 案 符 合 : 行 子 宫 下 段 剖 宫 产 术 (ICD-9-CM-3:74.1) 的 单 胎 孕 妇 (ICD-10:O82 伴 Z37.0/37.1) ( 二 ) 诊 断 依 据 : 根 据 临 床 诊 疗 指 南 - 妇 产 科 学 分 册 ( 中 华 医 学 会 编 著, 人 民 卫 生 出 版 社 2007 年 1 月 第 1 版 ) ( 三 ) 选 择 治 疗 方 案 的 依 据 : 根 据 临 床 诊 疗 指 南 - 妇 产 科 学 分 册 ( 中 华 医 学 会 编 著, 人 民 卫 生 出 版 社 2007 年 1 月 第 1 版 ) 1. 骨 盆 及 软 产 道 异 常 ; - 3 -

- 4-2. 胎 儿 因 素 ( 巨 大 儿 双 胎 臀 位 等 ); 3. 子 宫 因 素 ( 疤 痕 子 宫 子 宫 畸 形 ); 4. 胎 儿 附 属 物 因 素 ( 胎 盘 早 剥 前 置 胎 盘 脐 带 脱 垂 等 ) 5. 羊 水 过 少 ; 6. 头 盆 不 称 ; 7. 高 龄 初 产 妇 ; 8. 慢 性 胎 儿 窘 迫 ; 9. 有 影 响 阴 道 分 娩 的 各 种 并 发 症 ; 10. 患 者 及 家 属 强 烈 要 求 ( 四 ) 标 准 住 院 日 为 6~7 天 ( 五 ) 进 入 路 径 标 准 1. 第 一 诊 断 为 首 选 治 疗 方 案 符 合 :ICD-9-CM-3:74.1 子 宫 下 段 剖 宫 产 术 手 术 编 码 的 单 胎 孕 妇 (ICD-10:O80.0 伴 Z37.0/37.1); 2. 患 者 患 有 其 他 疾 病 时, 但 在 住 院 期 间 不 需 特 殊 处 理, 也 不 影 响 第 一 诊 断 的 临 床 路 径 流 程, 可 以 进 入 路 径 ( 六 ) 术 前 准 备 ( 术 前 评 估 )0~1 天 所 必 须 的 检 查 项 目 1. 血 尿 常 规 大 便 常 规 血 型 凝 血 功 能 ; 2. 肝 功 能 血 糖 心 电 图 产 科 彩 超 ; 3. 感 染 性 疾 病 筛 查 ( 乙 肝 六 项 丙 肝 艾 滋 病 梅 毒 等 ); 4. 其 他 根 据 病 情 需 要 而 定 ( 七 ) 选 择 用 药 1. 根 据 2013 年 全 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 专 项 整 治 活 动 方 案 ( 卫 办 医 政 发 (2013)37 号 ) 和 关 于 进 一 步 加 强 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 的 通 知 ( 卫 办 医 发 (2008)48 号 文 ) 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 ( 卫 医 发 2004 285 号 ) 执 行 ; 2. 抗 菌 药 物 选 择 第 一 代 头 孢 类 ; 头 孢 类 过 敏 者 使 用 克 林 霉 素 ; 3. 预 防 性 用 药 开 始 时 间 为 断 脐 后 使 用, 术 后 48 小 时 内 停 止 使 用 ( 八 ) 手 术 日 为 入 院 第 2 天 1. 麻 醉 方 式 : 腰 硬 联 合 或 硬 膜 外 ; 2. 手 术 方 式 : 子 宫 下 段 剖 宫 产 术 ; 3. 术 中 用 药 : 缩 宫 素 20U, 抗 菌 药 物 ;

4. 输 血 : 必 要 时 输 血 ; 5. 新 生 儿 处 理 : 断 脐 保 暖 清 理 呼 吸 道 吸 氧 等 常 规 处 理 ( 九 ) 术 后 住 院 恢 复 5 天 1. 必 须 复 查 的 检 查 项 目 : 血 常 规 尿 常 规 ; 2. 术 后 用 药 : 抗 菌 药 物, 缩 宫 药 物 ; 3. 预 防 性 抗 菌 药 物 : 第 一 代 头 孢 类, 术 后 48 小 时 内 停 止 使 用 ( 十 ) 出 院 标 准 1. 一 般 状 况 良 好, 体 温 正 常 ; 2. 血 尿 常 规 基 本 正 常 ; 3. 切 口 愈 合 良 好 ; 4. 少 量 阴 道 流 血 ( 十 一 ) 有 无 变 异 及 原 因 分 析 1. 患 者 原 因 延 期 手 术 ; 2. 术 中 发 现 子 宫 肌 瘤 卵 巢 肿 瘤 等 并 且 患 者 要 求 手 术 ; 3. 子 宫 复 旧 不 良, 并 发 阴 道 流 血 过 多 ; 4. 并 发 产 褥 感 染 ; 5. 切 口 延 期 愈 合 ( 十 二 ) 退 出 标 准 : 产 程 中 转 入 自 然 分 娩 临 床 路 径, 退 出 本 路 径 三 乳 腺 癌 行 乳 腺 癌 切 除 术 临 床 路 径 标 准 住 院 流 程 ( 一 ) 适 用 对 象 : 第 一 诊 断 为 乳 腺 癌 (ICD-10:C50) 行 乳 腺 癌 切 除 术 乳 腺 癌 改 良 根 治 术 等 术 式 (ICD-9-CM-3..85.4) ( 二 ) 诊 断 依 据 : 根 据 乳 腺 癌 诊 疗 规 范 (2011 年 版 ) ( 卫 办 医 政 发 2011 78 号 ),NCCN 乳 腺 癌 临 床 实 践 指 南 (2011 年 ) 等 1. 病 史 : 发 现 乳 腺 肿 块, 可 无 肿 块 相 关 症 状 ; 2. 体 征 : 乳 腺 触 及 肿 块, 腺 体 局 灶 性 增 厚, 乳 头 溢 液 等 ; 3. 辅 助 检 查 : 乳 腺 超 声, 乳 腺 X 线 摄 影, 乳 腺 MRI 乳 管 镜 等 ; 4. 病 理 学 诊 断 明 确 ( 组 织 病 理 学 细 胞 病 理 学 ) ( 三 ) 治 疗 方 案 的 选 择 及 依 据 : 根 据 乳 腺 癌 诊 疗 规 范 (2011-5 -

年 版 ) ( 卫 办 医 政 发 2011 78 号 ),NCCN 乳 腺 癌 临 床 实 践 指 南 (2011 年 ) 等 ( 四 ) 标 准 住 院 日 为 10~14 天 ( 五 ) 进 入 路 径 标 准 1. 第 一 诊 断 必 须 符 合 ICD10:C50 乳 腺 癌 疾 病 编 码 且 术 式 符 合 ICD-9-CM-3..85.4 编 码 ; 2. 当 患 者 合 并 其 他 疾 病, 但 住 院 期 间 无 需 特 殊 处 理 也 不 影 响 第 一 诊 断 时, 可 以 进 入 路 径 ( 六 ) 术 前 准 备 ( 术 前 评 估 )2~3 天 1. 所 必 须 的 检 查 项 目 : (1) 血 ( 尿 便 ) 常 规 血 型 凝 血 功 能 生 化 检 查 ( 包 括 电 解 质 肝 功 肾 功 血 脂 ) 感 染 性 疾 病 筛 查 ; (2) 胸 部 正 侧 位 片 心 电 图 ; (3) 乳 腺 彩 超 钼 靶 摄 片, 必 要 时 行 核 磁 等 2. 根 据 临 床 需 要 选 做 : 血 气 分 析 肺 功 能 超 声 心 动 头 颅 CT ECT 等 ( 七 ) 手 术 日 为 入 院 第 3~4 天 1. 麻 醉 方 式 : 全 麻 ; 2. 手 术 方 式 : 乳 腺 癌 切 除 术 乳 腺 癌 改 良 根 治 术 等 3. 病 理 : 冰 冻 石 蜡 切 片, 必 要 时 行 FISH 法 检 查 ; 4. 其 他 : 必 要 时 术 后 应 用 镇 痛 泵 ( 八 ) 术 后 住 院 恢 复 4~8 天 1. 术 后 用 药 : 酌 情 镇 痛 止 吐 输 液 维 持 水 电 解 质 平 衡 治 疗 ; 2. 抗 菌 药 物 使 用 : 按 2013 年 全 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 专 项 整 治 活 动 方 案 ( 卫 办 医 政 发 2013 37 号 ) 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 ( 卫 医 发 2004 285 号 ) 执 行, 无 特 殊 情 况, 不 使 用 抗 菌 药 物 ( 九 ) 出 院 标 准 1. 切 口 愈 合 好 : 引 流 管 拔 除, 切 口 无 感 染, 无 皮 下 积 液 ( 或 门 诊 可 处 理 的 少 量 积 液 ), 无 皮 瓣 坏 死 ( 或 门 诊 可 处 理 的 皮 缘 坏 - 6 -

死 ); 2. 没 有 需 要 住 院 处 理 的 并 发 症 和 / 或 合 并 症 ( 十 ) 变 异 及 原 因 分 析 1. 有 影 响 手 术 的 合 并 症, 需 要 进 行 相 应 的 诊 断 和 治 疗 ; 2. 患 者 其 他 方 面 的 原 因 :( 感 冒, 月 经 来 潮, 高 血 压, 高 血 糖 等 情 况 ); 3. 本 路 径 仅 限 手 术 方 面, 其 他 如 新 辅 助 化 疗 ( 术 中 化 疗 术 后 辅 助 化 疗 ) 等 均 未 纳 入 本 路 径 范 围 程 ( 十 一 ) 退 出 标 准 1. 第 一 诊 断 发 生 改 变 ; 2. 主 要 治 疗 方 式 发 生 改 变 四 -1 急 性 阑 尾 炎 腹 腔 镜 下 阑 尾 切 除 术 临 床 路 径 标 准 住 院 流 ( 一 ) 适 用 对 象 : 第 一 诊 断 为 急 性 阑 尾 炎 ( 单 纯 性 化 脓 性 坏 疽 性 穿 孔 性 及 慢 性 阑 尾 炎 急 性 发 作 )(ICD-10:K35) 行 腹 腔 镜 下 阑 尾 切 除 术 (ICD-9-CM-3:47.01) 注 : 本 路 径 适 用 于 入 院 诊 断 为 阑 尾 炎 需 急 症 行 腹 腔 镜 阑 尾 切 除 术 患 者 ( 不 含 经 腹 阑 尾 切 除 术 阑 尾 周 围 脓 肿 引 流 术 剖 腹 探 查 术 腹 腔 镜 下 探 查 术 患 者 ) ( 二 ) 诊 断 依 据 : 根 据 临 床 诊 疗 指 南 外 科 学 分 册 ( 中 华 医 学 会 编 著,2006 年 版 人 民 卫 生 出 版 社 ) 1. 病 史 : 转 移 性 右 下 腹 痛 ( 女 性 包 括 月 经 史 婚 育 史 ); 2. 体 格 检 查 : 体 温 脉 搏 心 肺 查 体 腹 部 查 体 直 肠 指 诊 腰 大 肌 试 验 结 肠 充 气 试 验 闭 孔 内 肌 试 验 ; 3. 实 验 室 检 查 : 血 常 规 尿 常 规, 如 可 疑 胰 腺 炎, 查 血 尿 淀 粉 酶 ; 4. 辅 助 检 查 : 右 下 腹 包 块 者 行 腹 部 超 声 检 查, 有 无 阑 尾 周 围 炎 或 脓 肿 形 成 ; 5. 鉴 别 诊 断 : 疑 似 右 侧 输 尿 管 结 石 时, 请 泌 尿 外 科 会 诊 ; 疑 似 妇 科 疾 病 时, 请 妇 科 会 诊 ( 三 ) 治 疗 方 案 的 选 择 : 根 据 临 床 诊 疗 指 南 外 科 学 分 册 ( 中 华 医 学 会 编 著,2006 年 版 人 民 卫 生 出 版 社 ) - 7 -

1. 诊 断 明 确 者, 建 议 手 术 治 疗 ; 2. 对 于 手 术 风 险 较 大 者 ( 高 龄 妊 娠 期 合 并 较 严 重 内 科 疾 病 等 ), 要 向 患 者 或 家 属 详 细 交 待 病 情 ; 如 不 同 意 手 术, 应 充 分 告 知 风 险, 予 加 强 抗 炎 保 守 治 疗 ; 3. 对 于 有 明 确 手 术 禁 忌 证 者, 予 抗 炎 保 守 治 疗 - 8 - ( 四 ) 标 准 住 院 日 为 5 天 ( 五 ) 进 入 路 径 标 准 1. 第 一 诊 断 符 合 ICD-10:K35 急 性 阑 尾 炎 ( 包 括 慢 性 阑 尾 炎 急 性 发 作 ) 疾 病 编 码 且 术 式 符 合 ICD-9-CM-3:47.01 编 码 ; 2. 有 手 术 适 应 证, 无 手 术 禁 忌 证 ; 3. 如 患 有 其 他 疾 病, 但 在 住 院 期 间 无 需 特 殊 处 理 ( 检 查 和 治 疗 ), 也 不 影 响 第 一 诊 断 时, 亦 可 进 入 路 径 ( 六 ) 术 前 准 备 ( 术 前 评 估 ), 所 必 须 的 检 查 项 目 1. 血 常 规 尿 常 规 大 便 常 规 ; 2. 血 型 凝 血 功 能 肝 肾 功 能 血 糖 ; 3. 感 染 性 疾 病 筛 查 ( 乙 肝 丙 肝 艾 滋 病 梅 毒 等 ); 4. 心 电 图 ; 5. 其 他 根 据 病 情 需 要 而 定 : 如 腹 部 彩 超 泌 尿 系 彩 超 妇 科 彩 超 血 淀 粉 酶 血 电 解 质 血 糖 血 HCG 腹 部 CT 等 ( 七 ) 预 防 性 抗 菌 药 物 选 择 与 使 用 时 机 1. 按 照 卫 生 部 办 公 厅 关 于 进 一 步 加 强 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 的 通 知 ( 卫 办 医 发 2008 48 号 ) 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 ( 卫 医 发 2004 285 号 ) 选 择 用 药 ; 第 二 代 头 孢 菌 素 或 头 孢 噻 肟 + 甲 硝 唑 ; 2. 用 药 时 间 为 术 前 0.5 至 2 小 时 内 或 麻 醉 开 始 时 ; 3. 如 手 术 时 间 超 过 4 小 时, 加 用 1 次 ( 八 ) 手 术 日 为 住 院 当 天 1. 麻 醉 方 式 : 全 身 麻 醉 ; 2. 手 术 方 式 : 腹 腔 镜 下 顺 行 或 逆 行 切 除 阑 尾 ; 3. 病 理 : 术 后 标 本 送 病 理 检 查 ; 4. 实 验 室 检 查 : 术 中 局 部 渗 出 物 宜 送 细 菌 培 养 及 药 敏 试 验 检 查

( 九 ) 术 后 住 院 恢 复 5 天 1. 术 后 回 病 房 平 卧 6 小 时, 继 续 补 液 抗 炎 治 疗 ; 2. 术 后 6 小 时 可 下 床 活 动, 肠 功 能 恢 复 后 即 可 进 流 食 ; 3. 术 后 2-3 天 穿 刺 口 换 药 如 发 现 穿 刺 口 感 染, 及 时 进 行 局 部 处 理 ; 4. 术 后 3 天 复 查 血 常 规, 必 要 时 出 院 前 复 查 血 常 规 归 ) ( 十 ) 出 院 标 准 ( 围 绕 一 般 情 况 穿 刺 口 情 况 第 一 诊 断 转 1. 体 温 正 常, 无 腹 部 不 适, 恢 复 肛 门 排 气 排 便, 可 进 半 流 食, 可 以 自 由 活 动 ; 2. 查 体 : 腹 部 平 坦, 软, 无 压 痛 及 反 跳 痛, 肠 鸣 音 正 常 ; 3. 实 验 室 检 查 : 血 常 规 肝 功 能 电 解 质 正 常 ; 4. 穿 刺 口 愈 合 良 好 ( 十 一 ) 有 无 变 异 及 原 因 分 析 1. 手 术 后 继 发 穿 刺 口 感 染 腹 腔 内 感 染 或 门 脉 系 统 感 染 等 并 发 症, 导 致 围 手 术 期 住 院 时 间 延 长 与 费 用 增 加 ; 2. 住 院 后 出 现 其 他 内 外 科 疾 病 需 进 一 步 明 确 诊 断, 导 致 住 院 时 间 延 长 与 费 用 增 加 ( 十 二 ) 退 出 标 准 1. 第 一 诊 断 发 生 改 变 ; 2. 治 疗 方 式 发 生 改 变 四 -2 急 性 阑 尾 炎 行 经 腹 阑 尾 切 除 术 临 床 路 径 标 准 住 院 流 程 ( 一 ) 适 用 对 象 : 第 一 诊 断 为 急 性 阑 尾 炎 ( 单 纯 性 化 脓 性 坏 疽 性 穿 孔 性 及 慢 性 阑 尾 炎 急 性 发 作 )(ICD-10:K35) 行 经 腹 阑 尾 切 除 术 (ICD-9-CM-3:47.09) ( 二 ) 诊 断 依 据 : 根 据 临 床 诊 疗 指 南 外 科 学 分 册 ( 中 华 医 学 会 编 著,2006 年 版, 人 民 卫 生 出 版 社 ) 1. 病 史 : 转 移 性 右 下 腹 痛 ( 女 性 包 括 月 经 史 婚 育 史 ); 2. 体 格 检 查 : 体 温 脉 搏 心 肺 查 体 腹 部 查 体 直 肠 指 诊 腰 大 肌 试 验 结 肠 充 气 试 验 闭 孔 内 肌 试 验 ; 3. 实 验 室 检 查 : 血 常 规 尿 常 规, 如 可 疑 胰 腺 炎, 查 血 尿 淀 - 9 -

粉 酶 ; 4. 辅 助 检 查 : 右 下 腹 包 块 者 行 腹 部 超 声 检 查, 有 无 阑 尾 周 围 炎 或 脓 肿 形 成 ; 5. 鉴 别 诊 断 : 疑 似 右 侧 输 尿 管 结 石 时, 请 泌 尿 外 科 会 诊 ; 6. 疑 似 妇 科 疾 病 时, 请 妇 科 会 诊 - 10 - ( 三 ) 治 疗 方 案 的 选 择 : 根 据 临 床 诊 疗 指 南 外 科 学 分 册 ( 中 华 医 学 会 编 著,2006 年 版, 人 民 卫 生 出 版 社 ) 1. 诊 断 明 确 者, 建 议 手 术 治 疗 ; 2. 对 于 手 术 风 险 较 大 者 ( 高 龄 妊 娠 期 合 并 较 严 重 内 科 疾 病 等 ), 要 向 患 者 或 家 属 详 细 交 待 病 情 ; 如 不 同 意 手 术, 应 充 分 告 知 风 险, 予 加 强 抗 炎 保 守 治 疗 ; 3. 对 于 有 明 确 手 术 禁 忌 证 者, 予 抗 炎 保 守 治 疗 ( 四 ) 标 准 住 院 日 为 7 天 ( 五 ) 进 入 路 径 标 准 1. 第 一 诊 断 符 合 ICD-10:K35 急 性 阑 尾 炎 ( 包 括 慢 性 阑 尾 炎 急 性 发 作 ) 疾 病 编 码 且 术 式 符 合 ICD-9-CM-3:47.09 编 码 ; 2. 有 手 术 适 应 证, 无 手 术 禁 忌 证 ; 3. 如 患 有 其 他 疾 病, 但 在 住 院 期 间 无 需 特 殊 处 理 ( 检 查 和 治 疗 ), 也 不 影 响 第 一 诊 断 时, 亦 可 进 入 路 径 ( 六 ) 术 前 准 备 ( 术 前 评 估 ), 所 必 须 的 检 查 项 目 1. 血 常 规 尿 常 规 大 便 常 规 ; 2. 血 型 凝 血 功 能 肝 肾 功 能 血 糖 ; 3. 感 染 性 疾 病 筛 查 ( 乙 肝 丙 肝 艾 滋 病 梅 毒 等 ); 4. 心 电 图 ; 5. 其 他 根 据 病 情 需 要 而 定 : 如 腹 部 彩 超 泌 尿 系 彩 超 妇 科 彩 超 血 淀 粉 酶 血 电 解 质 血 糖 血 HCG 腹 部 CT 等 ( 七 ) 预 防 性 抗 菌 药 物 选 择 与 使 用 时 机 1. 按 照 2013 年 全 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 专 项 整 治 活 动 方 案 ( 卫 办 医 政 发 (2013)37 号 ) 关 于 进 一 步 加 强 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 的 通 知 ( 卫 办 医 发 2008 48 号 ) 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 ( 卫 医 发 2004 285 号 ) 选 择 用 药 ; 第 二 代 头 孢 菌 素 或 头 孢 噻 肟 + 甲 硝 唑 ;

2. 用 药 时 间 为 术 前 0.5 至 2 小 时 内 或 麻 醉 开 始 时 ; 3. 如 手 术 时 间 超 过 4 小 时, 加 用 1 次 ( 八 ) 手 术 日 为 住 院 当 天 1. 麻 醉 方 式 : 硬 膜 外 麻 醉 或 全 身 麻 醉 2. 手 术 方 式 : 开 腹 ( 麦 氏 切 口 或 右 下 腹 腹 直 肌 探 查 口 ) 切 除 阑 尾 3. 病 理 : 术 后 标 本 送 病 理 检 查 4. 实 验 室 检 查 : 术 中 局 部 渗 出 物 宜 送 细 菌 培 养 及 药 敏 试 验 检 查 ( 九 ) 术 后 住 院 恢 复 7 天 1. 术 后 回 病 房 平 卧 6 小 时, 继 续 补 液 抗 炎 治 疗 ; 2. 术 后 6 小 时 可 下 床 活 动, 肠 功 能 恢 复 后 即 可 进 流 食 ; 3. 术 后 2-3 天 切 口 换 药 如 发 现 切 口 感 染, 及 时 进 行 局 部 处 理 ; 4. 术 后 3 天 复 查 血 常 规, 必 要 时 出 院 前 复 查 血 常 规 ( 十 ) 出 院 标 准 ( 围 绕 一 般 情 况 切 口 情 况 第 一 诊 断 转 归 ) 1. 体 温 正 常, 无 腹 部 不 适, 恢 复 肛 门 排 气 排 便, 可 进 半 流 食, 可 以 自 由 活 动 ; 2. 查 体 : 腹 部 平 坦, 软, 无 压 痛 及 反 跳 痛, 肠 鸣 音 正 常 ; 3. 实 验 室 检 查 : 血 常 规 肝 功 能 电 解 质 正 常 ; 4. 切 口 愈 合 良 好 ( 引 流 管 已 拔 除 ) ( 十 一 ) 有 无 变 异 及 原 因 分 析 1. 对 于 阑 尾 周 围 脓 肿 形 成 者, 先 予 抗 炎 治 疗 ; 如 病 情 不 能 控 制, 行 脓 肿 引 流 手 术, 或 行 超 声 引 导 下 脓 肿 穿 刺 置 管 引 流 术 ; 必 要 时 行 Ⅱ 期 阑 尾 切 除 术, 术 前 准 备 同 前 ; 2. 手 术 后 继 发 切 口 感 染 腹 腔 内 感 染 或 门 脉 系 统 感 染 等 并 发 症, 导 致 围 手 术 期 住 院 时 间 延 长 与 费 用 增 加 ; 3. 住 院 后 出 现 其 他 内 外 科 疾 病 需 进 一 步 明 确 诊 断, 导 致 住 院 时 间 延 长 与 费 用 增 加 ( 十 二 ) 退 出 标 准 1. 第 一 诊 断 发 生 改 变 ; 2. 主 要 治 疗 方 式 发 生 改 变 - 11 -

程 五 腹 股 沟 疝 ( 单 侧 ) 行 择 期 手 术 治 疗 临 床 路 径 标 准 住 院 流 ( 一 ) 适 用 对 象 : 第 一 诊 断 为 单 侧 腹 股 沟 疝 (ICD-10:K40.9) 行 择 期 疝 囊 高 位 结 扎 / 疝 成 形 术 或 疝 修 补 术 (ICD-9-CM-3:53.0) ( 二 ) 诊 断 依 据 : 根 据 临 床 诊 疗 指 南 - 外 科 学 分 册 ( 中 华 医 学 会 编 著, 人 民 卫 生 出 版 社,2006 年 版 ), 成 人 腹 股 沟 疝 诊 疗 指 南 (2014 版, 中 华 医 学 会 外 科 学 分 会 疝 和 腹 壁 外 科 学 组, 中 国 医 师 协 会 外 科 医 师 分 会 ) 1. 症 状 : 腹 股 沟 区 可 复 性 肿 块, 可 伴 有 局 部 坠 胀 感 消 化 不 良 和 便 秘 症 状 ; 2. 体 征 : 病 人 站 立 时, 可 见 腹 股 沟 区 肿 块, 可 回 纳 或 部 分 不 能 回 纳 ; 3. 鉴 别 诊 断 : 阴 囊 鞘 膜 积 液, 交 通 性 鞘 膜 积 液, 精 索 鞘 膜 积 液, 睾 丸 下 降 不 全, 淋 巴 结, 动 静 脉 瘤, 脓 肿, 圆 韧 带 囊 肿 等 ( 三 ) 治 疗 方 案 的 选 择 根 据 临 床 诊 疗 指 南 - 外 科 学 分 册 ( 中 华 医 学 会 编 著, 人 民 卫 生 出 版 社 ), 成 人 腹 股 沟 疝 诊 疗 指 南 (2014 版 ), 手 术 治 疗 : 疝 囊 高 位 结 扎 / 疝 成 形 术 或 疝 修 补 术 ( 四 ) 标 准 住 院 日 为 4~7 天 ( 五 ) 进 入 路 径 标 准 1. 第 一 诊 断 必 须 符 合 ICD-10:K40.9 腹 股 沟 疝 疾 病 编 码 且 术 式 符 合 ICD-9-CM-3:53.0 编 码 ; 2. 当 患 者 合 并 其 他 疾 病, 但 住 院 期 间 不 需 要 特 殊 处 理 也 不 影 响 第 一 诊 断 的 临 床 路 径 流 程 实 施 时, 可 以 进 入 路 径 ( 六 ) 术 前 准 备 1~2 天 ( 指 工 作 日 ) 1. 必 需 的 检 查 项 目 : (1) 血 常 规 尿 常 规 大 便 常 规 ; (2) 肝 功 能 肾 功 能 血 糖 血 型 凝 血 功 能 感 染 性 疾 病 筛 查 ( 乙 肝 丙 肝 梅 毒 艾 滋 病 等 ); (3) 心 电 图 及 胸 部 正 侧 位 片 ; (4) 立 位 阴 囊 和 腹 股 沟 B 超 - 12 -

2. 根 据 患 者 病 情 可 选 择 检 查 项 目 : 心 肺 功 能, 心 脏 彩 超 等 ( 七 ) 预 防 性 抗 菌 药 物 选 择 与 使 用 时 机 预 防 性 抗 菌 药 物 : 按 照 全 国 抗 菌 药 物 临 床 专 项 整 治 活 动 方 案 ( 卫 办 医 政 法 (2013)37 号 ) 腹 股 沟 疝 修 补 术 ( 包 括 补 片 修 补 术 ) 原 则 上 不 预 防 使 用 抗 菌 药 物 ( 八 ) 手 术 日 为 入 院 第 2~3 天 1. 麻 醉 方 式 : 局 部 浸 润 麻 醉 联 合 监 测 麻 醉 (MAC), 或 全 身 腰 硬 联 合 麻 醉 ; 2. 手 术 内 固 定 物 : 人 工 合 成 疝 修 补 网 片 ( 平 片 3D 补 片 复 合 补 片 ); 3. 术 中 用 药 : 麻 醉 常 规 用 药 ( 九 ) 术 后 住 院 恢 复 2~4 天 1. 必 须 复 查 的 检 查 项 目 : 血 常 规 ; 2. 术 后 用 药 : 按 照 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 2013 年 标 准 执 行 ( 十 ) 出 院 标 准 切 口 对 合 好, 无 红 肿 渗 液 裂 开 及 大 面 积 皮 下 淤 血 情 况 ( 十 一 ) 变 异 及 原 因 分 析 1. 腹 股 沟 嵌 顿 疝 和 绞 窄 疝 因 病 情 严 重 且 变 化 快, 可 能 有 疝 内 容 物 坏 死, 需 要 急 诊 手 术 治 疗 ; 2. 合 并 有 影 响 腹 股 沟 疝 手 术 治 疗 实 施 的 疾 病, 或 发 生 其 他 严 重 疾 病, 退 出 本 路 径 ; 3. 出 现 手 术 并 发 症, 需 要 进 行 相 关 的 诊 断 和 治 疗, 可 导 致 住 院 时 间 延 长 和 费 用 增 加 ( 十 二 ) 退 出 标 准 1. 第 一 诊 断 发 生 改 变 ; 2. 主 要 治 疗 方 式 发 生 改 变 六 慢 性 胆 囊 炎 或 合 并 胆 囊 结 石 行 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 临 床 路 径 标 准 住 院 流 程 ( 一 ) 适 用 对 象 第 一 诊 断 为 慢 性 胆 囊 炎 或 合 并 胆 囊 结 石 (ICD-10:K80.1, - 13 -

K81.1); 行 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 (ICD-9-CM-3:51.23) ( 二 ) 诊 断 依 据 根 据 临 床 诊 疗 指 南 - 外 科 学 分 册 ( 中 华 医 学 会 编 著, 人 民 卫 生 出 版 社 2006 年 版 ) 黄 家 驷 外 科 学 ( 第 7 版, 人 民 卫 生 出 版 社 ) 等 1. 症 状 : 右 上 腹 持 续 性 隐 痛 或 胀 痛, 可 放 射 到 右 肩 胛 区, 高 脂 餐 后 加 剧 ; 反 复 发 作 的 胃 灼 热 嗳 气 返 酸 腹 胀 恶 心 等 消 化 不 良 症 状 ; 2. 体 征 : 部 分 患 者 有 胆 囊 点 的 压 痛 或 叩 击 痛,Murphy 征 阳 性 ; 3. 实 验 室 检 查 : 白 细 胞 计 数 可 不 升 高, 少 数 患 者 转 氨 酶 升 高 ; 4. 影 像 学 检 查 :B 超 检 查 可 明 确 诊 断, 合 并 胆 囊 结 石 且 发 生 过 黄 疸 胰 腺 炎 的 患 者 应 行 MRCP 或 CT 等 检 查 了 解 胆 总 管 情 况 ; 5. 鉴 别 诊 断 : (1) 急 性 胆 囊 炎 : 患 者 有 腹 痛 病 史, 查 体 提 示 右 上 腹 压 痛, 反 跳 痛,B 超 : 胆 囊 体 积 增 大, 壁 厚, 腔 内 可 见 结 石 故 此 诊 断 基 本 明 确 ; (2) 胆 囊 息 肉 : 有 或 无 腹 痛 阵 发 性 呕 吐 腹 胀 以 及 不 能 耐 受 脂 肪 食 物 B 超 查 体 时 发 现 ; (3) 胆 囊 癌 : 多 见 于 老 年 人, 早 期 症 状 不 典 型, 晚 期 出 现 黄 疸 与 恶 病 质,B 超 示 胆 囊 壁 质 地 硬, 表 面 不 光 滑, 与 周 围 组 织 分 界 不 清, 活 动 度 差 CT 检 查 可 发 现 胆 囊 占 位 胆 囊 颈 部 肿 大 林 巴 结, 肿 瘤 标 记 物 可 高 于 正 常 ( 三 ) 选 择 治 疗 方 案 的 依 据 根 据 临 床 诊 疗 指 南 - 外 科 学 分 册 ( 中 华 医 学 会 编 著, 人 民 卫 生 出 版 社 2006 年 版 ) 黄 家 驷 外 科 学 ( 第 7 版, 人 民 卫 生 出 版 社 ) 等 拟 行 腹 腔 镜 胆 囊 切 除 术 ( 四 ) 标 准 住 院 日 为 5 天 ( 五 ) 进 入 路 径 标 准 1. 第 一 诊 断 必 须 符 合 ICD-10:K80.1/K81.1 慢 性 胆 囊 炎 或 合 并 胆 囊 结 石 疾 病 编 码 且 术 式 符 合 ICD-9-CM-3:51.23 编 码 ; - 14 -

2. 当 患 者 合 并 其 他 疾 病, 但 住 院 期 间 不 需 要 特 殊 处 理 也 不 影 响 第 一 诊 断 的 临 床 路 径 流 程 实 施 时, 可 以 进 入 路 径 ( 六 ) 术 前 准 备 (1~2 天 ) 1. 必 需 的 检 查 项 目 : (1) 血 常 规 尿 常 规 大 便 常 规 + 潜 血 ; (2) 肝 功 能 肾 功 能 血 糖 电 解 质 凝 血 功 能 感 染 性 疾 病 筛 查 血 型 ; (3) 腹 部 超 声 + 腹 部 CT; (4) 心 电 图 胸 部 正 侧 位 片 肺 功 能 超 声 心 动 图 2. 根 据 患 者 病 情 可 选 择 的 检 查 项 目 : 消 化 肿 瘤 标 志 物 (CEA CA199) MRCP 血 气 分 析 检 查 等 ( 七 ) 抗 菌 药 物 选 择 与 使 用 时 机 1. 抗 菌 药 物 : 按 照 关 于 进 一 步 加 强 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 的 通 知 ( 卫 办 医 发 2008 48 号 ) 执 行 可 考 虑 使 用 第 二 代 头 孢 菌 素, 有 反 复 感 染 史 者 可 选 头 孢 曲 松, 头 孢 哌 酮, 头 孢 哌 酮 / 舒 巴 坦 ; 2. 在 给 予 抗 菌 药 物 治 疗 之 前 应 尽 可 能 留 取 相 关 标 本 送 培 养, 获 病 原 菌 后 进 行 药 敏 试 验, 作 为 调 整 用 药 的 依 据 有 手 术 指 征 者 应 进 行 外 科 处 理, 并 于 手 术 过 程 中 采 集 病 变 部 位 标 本 做 细 菌 培 养 及 药 敏 试 验 ; 3. 预 防 性 用 抗 菌 药 物, 时 间 为 术 前 0.5 小 时, 手 术 超 过 3 小 时 加 用 1 次 抗 菌 药 物 ; 总 预 防 性 用 药 时 间 一 般 不 超 过 24 小 时, 个 别 情 况 可 延 长 至 48 小 时 ( 八 ) 手 术 日 为 入 院 第 3 天 1. 麻 醉 方 式 : 气 管 插 管 全 身 麻 醉 ; 2. 手 术 方 式 : 腹 腔 镜 下 胆 囊 切 除 术 ; 3. 术 中 用 药 : 麻 醉 常 规 用 药 ; 4. 输 血 : 根 据 术 前 血 红 蛋 白 状 况 及 术 中 出 血 情 况 而 定 ; 5. 病 理 学 检 查 : 切 除 标 本 解 剖 后 作 病 理 学 检 查, 必 要 时 行 术 中 冰 冻 病 理 学 检 查 ( 九 ) 术 后 住 院 恢 复 3~4 天 1. 必 须 复 查 的 检 查 项 目 : 血 常 规 肝 肾 功 能 电 解 质 ; - 15 -

2. 术 后 用 药 : 按 照 卫 生 部 办 公 厅 关 于 进 一 步 加 强 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 的 通 知 ( 卫 办 医 发 2008 48 号 ) 执 行 如 有 继 发 感 染 征 象, 尽 早 开 始 抗 菌 药 物 的 经 验 治 疗 经 验 治 疗 需 选 用 能 覆 盖 肠 道 革 兰 阴 性 杆 菌 肠 球 菌 属 等 需 氧 菌 和 脆 弱 拟 杆 菌 等 厌 氧 菌 的 药 物 ; 3. 严 密 观 察 有 无 胆 漏 出 血 等 并 发 症, 并 作 相 应 处 理 ; 4. 术 后 饮 食 指 导 ( 十 ) 出 院 标 准 1. 体 温 正 常, 无 腹 部 不 适, 恢 复 肛 门 排 气 排 便, 可 进 半 流 食, 可 以 自 由 活 动 ; 2. 查 体 : 腹 部 平 坦, 软, 无 压 痛 及 反 跳 痛, 肠 鸣 音 正 常 ; 3. 实 验 室 检 查 : 血 常 规 肝 功 能 电 解 质 正 常 ; 4. 切 口 愈 合 良 好 : 引 流 管 拔 除, 伤 口 无 感 染, 无 皮 下 积 液 ( 或 门 诊 可 处 理 的 少 量 积 液 ), 可 门 诊 拆 线 ( 十 一 ) 变 异 及 原 因 分 析 1. 术 前 合 并 其 他 基 础 疾 病 影 响 手 术 的 患 者, 需 要 进 行 相 关 的 诊 断 和 治 疗 ; 2. 术 中 发 现 胆 管 癌 肝 癌, 则 进 入 相 应 路 径 ; 3. 术 后 出 现 并 发 症 ( 胆 漏 出 血 等 ) 的 患 者, 住 院 时 间 延 长 费 用 增 加 4. 合 并 不 可 逆 转 的 凝 血 酶 原 时 间 异 常, 住 院 时 间 延 长 费 用 增 加 ( 十 二 ) 退 出 标 准 1. 第 一 诊 断 发 生 改 变 ; 2. 主 要 治 疗 方 式 发 生 改 变 七 下 肢 静 脉 曲 张 手 术 治 疗 临 床 路 径 标 准 住 院 流 程 ( 一 ) 适 用 对 象 : 第 一 诊 断 为 下 肢 静 脉 曲 张 (ICD-10:I83) 行 大 隐 静 脉 或 小 隐 静 脉 高 位 结 扎 + 抽 剥 / 腔 内 激 光 烧 灼 术 (ICD-9-CM-3:38.59) ( 二 ) 诊 断 依 据 根 据 ( 临 床 诊 疗 指 南 外 科 学 分 册 2013 及 外 科 学 第 七 版 教 材 - 16 -

2012 年 3 月 第 7 版 ) 1. 明 显 的 临 床 症 状 : 肢 体 沉 重 感 乏 力 胀 痛 瘙 痒 等 ; 2. 典 型 体 征 : 静 脉 迂 曲 扩 张 色 素 沉 着 静 脉 破 裂 出 血 血 栓 性 浅 静 脉 炎 皮 肤 纤 维 化 溃 疡 等 ; 3. 排 除 下 肢 深 静 脉 功 能 不 全 及 下 肢 深 静 脉 血 栓 病 史 ; 4. 血 管 彩 色 多 普 勒 超 声 检 查 或 下 肢 静 脉 造 影 检 查 明 确 ( 三 ) 治 疗 方 案 的 选 择 根 据 ( 临 床 诊 疗 指 南 外 科 学 分 册 2013 及 外 科 学 第 七 版 教 材 2012 年 3 月 第 7 版 ) 1. 手 术 : 大 隐 静 脉 或 小 隐 静 脉 高 位 结 扎 + 抽 剥 / 腔 内 激 光 烧 灼 术 ; 2. 手 术 方 式 : 根 据 下 肢 浅 静 脉 曲 张 的 范 围 和 程 度 以 及 患 者 意 愿 选 择 曲 张 静 脉 切 除 环 形 缝 扎 透 光 刨 吸 电 凝 激 光 闭 锁 等 不 同 手 术 方 式 ( 四 ) 标 准 住 院 日 为 5~8 天 ( 五 ) 进 入 路 径 标 准 1. 第 一 诊 断 必 须 符 合 ICD-10:I83 原 发 性 下 肢 静 脉 曲 张 且 术 式 符 合 ICD-9-CM-3:38.59 编 码 ; 2. 当 患 者 合 并 其 他 疾 病, 但 住 院 期 间 不 需 要 特 殊 处 理 也 不 影 响 第 一 诊 断 的 临 床 路 径 流 程 实 施 时, 可 以 进 入 路 径 ( 六 ) 术 前 准 备 1~2 天 1. 必 需 的 检 查 项 目 : (1) 血 常 规 尿 常 规 大 便 常 规 ; (2) 肝 功 能 肾 功 能 电 解 质 血 糖 血 型 凝 血 功 能 感 染 性 疾 病 筛 查 ( 乙 肝 丙 肝 艾 滋 病 梅 毒 等 ); (3) 胸 部 正 侧 位 片 心 电 图 下 肢 静 脉 彩 超 2. 根 据 患 者 病 情 选 择 : 下 肢 深 静 脉 造 影 超 声 心 动 图 和 心 肺 功 能 检 查 等 ( 七 ) 选 择 用 药 1. 抗 菌 药 物 : 按 照 关 于 进 一 步 加 强 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 的 通 知 ( 卫 办 医 发 2008 48 号 ) 全 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 专 项 整 治 活 动 方 案 ( 卫 办 医 政 法 2013 37 号 ) 抗 菌 药 物 临 床 - 17 -

应 用 指 导 原 则 ( 卫 医 发 2004 285 号 ) 标 准 执 行, 并 结 合 患 者 的 病 情 决 定 抗 菌 药 物 的 选 择, 可 选 用 革 兰 氏 阳 性 菌 敏 感 的 抗 菌 药 物, 建 议 使 用 第 一 二 代 头 孢 菌 素, 明 确 感 染 患 者, 可 根 据 药 敏 试 验 结 果 调 整 抗 菌 药 物 推 荐 使 用 头 孢 硫 眯 静 脉 滴 注 : (1) 成 人 :1.5g-2g/ 次, 一 日 2 次 ; (2) 对 本 药 或 其 他 头 孢 菌 素 类 药 过 敏 者, 对 青 霉 素 类 药 有 过 敏 性 休 克 史 者 禁 用 ; 肝 肾 功 能 不 全 者 有 胃 肠 道 疾 病 史 者 慎 用 ; (3) 使 用 本 药 前 须 进 行 皮 试 2. 预 防 性 用 抗 菌 药 物, 时 间 为 术 前 0.5 小 时, 手 术 超 过 3 小 时 加 用 1 次 抗 菌 药 物 ; 总 预 防 性 用 药 时 间 一 般 不 超 过 24 小 时, 个 别 情 况 可 延 长 至 72 小 时 3. 使 用 头 孢 及 青 霉 素 类 过 敏 者 使 用 大 环 内 酯 类 及 喹 诺 酮 类 ( 八 ) 手 术 日 为 入 院 第 2~3 天 1. 麻 醉 方 式 : 局 部 麻 醉 腰 硬 联 合 麻 醉 必 要 时 全 麻 ; 2. 术 中 用 药 : 麻 醉 常 规 用 药 术 后 镇 痛 用 药 ( 九 ) 术 后 住 院 恢 复 3~8 天 必 须 复 查 的 检 查 项 目 : 根 据 患 者 具 体 情 况 而 定 ; ( 十 ) 出 院 标 准 1. 患 者 体 温 正 常, 伤 口 无 感 染 迹 象, 能 正 常 下 床 活 动 ; 2. 没 有 需 要 住 院 处 理 的 并 发 症 ( 十 一 ) 变 异 及 原 因 分 析 1. 严 重 基 础 疾 病 可 能 对 手 术 造 成 影 响 者, 术 前 准 备 时 间 会 延 长 ; 2. 术 后 出 现 伤 口 感 染 下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成 等 并 发 症 时, 住 院 恢 复 时 间 相 应 延 长 ( 十 二 ) 退 出 标 准 1. 第 一 诊 断 发 生 改 变 ; 2. 主 要 治 疗 方 式 发 生 改 变 八 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 临 床 路 径 标 准 住 院 流 程 ( 一 ) 适 用 对 象 - 18 -

第 一 诊 断 为 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 : 椎 基 底 动 脉 综 合 征 (ICD-10: G45.0), 颈 动 脉 综 合 征 ( 大 脑 半 球 )(ICD-10:G45.1) ( 二 ) 诊 断 依 据 根 据 临 床 诊 疗 指 南 - 神 经 病 学 分 册 ( 中 华 医 学 会 编 著, 人 民 卫 生 出 版 社,2006 年 12 月 出 版 ) 中 国 缺 血 性 脑 卒 中 和 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 二 级 预 防 指 南 (2014 年 ) ( 中 华 医 学 会 神 经 病 学 分 会, 中 华 医 学 会 神 经 病 学 分 会 脑 血 管 病 学 组,2014 年 ) 1. 起 病 突 然, 迅 速 出 现 局 灶 性 神 经 系 统 症 状 和 体 征 ; 2. 神 经 系 统 症 状 和 体 征 多 数 持 续 十 至 数 十 分 钟, 并 在 1 小 时 内 恢 复, 但 可 反 复 发 作 ; 3. 除 外 癫 痫 ; 4. 神 经 影 像 学 未 发 现 任 何 急 性 梗 死 病 灶 ( 三 ) 治 疗 方 案 的 选 择 根 据 临 床 诊 疗 指 南 - 神 经 病 学 分 册 ( 中 华 医 学 会 编 著, 人 民 卫 生 出 版 社,2006 年 12 月 出 版 ) 中 国 缺 血 性 脑 卒 中 和 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 二 级 预 防 指 南 (2014) ( 中 华 医 学 会 神 经 病 学 分 会, 中 华 医 学 会 神 经 病 学 分 会 脑 血 管 病 学 组,2014) 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 与 轻 型 卒 中 抗 血 小 板 治 疗 中 国 专 家 共 识 (2014 年 ) 缺 血 性 卒 中 / 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 患 者 合 并 心 房 颤 动 的 筛 查 及 抗 栓 治 疗 中 国 专 家 共 识 (2014 年 ) 1. 进 行 系 统 的 病 因 学 检 查, 制 定 治 疗 策 略 ; 2. 抗 血 小 板 聚 集 治 疗 ; 3. 频 发 短 暂 脑 缺 血 发 作 者 应 予 抗 凝 治 疗 ; 4. 病 因 危 险 因 素 并 发 症 的 治 疗 ; 5. 明 确 有 血 管 狭 窄 并 达 到 介 入 标 准 者 予 经 皮 血 管 内 成 形 术 ( 支 架 成 形 术 或 球 囊 扩 张 术 ) 治 疗 ( 四 ) 标 准 住 院 日 为 9~14 天 ( 五 ) 进 入 路 径 标 准 1. 第 一 诊 断 必 须 符 合 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 : 椎 基 底 动 脉 综 合 征, 颈 动 脉 综 合 征 ( 大 脑 半 球 )(ICD-10:G45.0,G45.1) 疾 病 编 码 ; 2. 当 患 者 同 时 具 有 其 他 疾 病 诊 断, 但 在 住 院 期 间 不 需 要 特 殊 处 理 也 不 影 响 第 一 诊 断 的 临 床 路 径 流 程 实 施 时, 可 以 进 入 路 径 - 19 -

( 六 ) 住 院 后 的 检 查 项 目 1. 必 需 的 检 查 项 目 : (1) 血 常 规 尿 常 规, 大 便 常 规 ; (2) 肝 肾 功 能 电 解 质 血 糖 血 脂 凝 血 功 能 ; (3) 心 电 图 ; 头 颅 MRI 或 CT, 颈 部 血 管 超 声 2. 根 据 具 体 情 况 可 选 择 的 检 查 项 目 : 同 型 半 胱 氨 酸 TCD,CTA MRA 或 DSA, 心 脏 彩 超 胸 部 正 侧 位 片, 动 态 心 电 图 ( 七 ) 选 择 用 药 1. 抗 凝 药 物 : 排 除 抗 凝 治 疗 禁 忌 症 后 可 给 予 1 肝 素 及 华 法 令 ; 2 单 独 口 服 华 法 令 ;3 单 独 用 低 分 子 肝 素 普 通 肝 素 : 生 理 盐 水 48ml+ 肝 素 2ml,4ml/ 小 时 泵 入 72 小 时, 6 小 时 查 一 次 凝 血 功 能 低 分 子 肝 素 :5000u,12 小 时 一 次, 脐 周 皮 下 注 射 华 法 令 : 华 法 令 首 剂 6mg, 次 日 3mg, 第 三 日 晨 取 血, 根 据 凝 血 酶 原 时 间 和 活 动 度 调 整 用 量 要 求 凝 血 酶 原 时 间 (PT) 和 活 动 度 (AT) 维 持 在 15%-25%( 或 20%-30%, 门 诊 病 人 则 25%-35%), 或 国 际 标 准 化 比 (INR) 值 2-3 开 始 时 应 每 天 查 凝 血 功 能, 稳 定 后 每 周 查 1 次, 若 连 续 数 周 均 稳 定, 可 每 月 复 查 一 次 华 法 令 维 持 量 约 1-3mg (1) 反 复 发 作 的 TIA 的 患 者 可 予 抗 凝 治 疗 ; (2) 对 于 非 心 源 性 TIA 患 者, 以 下 可 考 虑 给 予 抗 凝 治 疗, 如 主 动 脉 弓 粥 样 硬 化 斑 块 基 底 动 脉 梭 形 动 脉 瘤 颈 动 脉 夹 层 卵 圆 孔 未 闭 伴 深 静 脉 血 栓 形 成 或 房 间 隔 瘤 等 ; (3) 对 于 心 房 颤 动 ( 包 括 阵 发 性 ) 的 TIA 患 者, 推 荐 使 用 适 当 剂 量 的 华 法 林 口 服 抗 凝 治 疗, 华 法 林 的 目 标 剂 量 是 维 持 INR 在 2.0-3.0; (4) 对 于 发 现 有 左 心 室 血 栓 的 急 性 心 肌 梗 死 并 发 TIA 的 患 者, 推 荐 使 用 华 法 林 抗 凝 治 疗 至 少 3 个 月, 最 长 为 1 年, 控 制 INR 水 平 在 2.0-3.0 2. 抗 血 小 板 聚 集 药 物 : 阿 司 匹 林 50mg-325mg/ 天 ; 氯 吡 格 雷 75mg/ 天 (1) 对 于 非 心 源 性 栓 塞 性 TIA 患 者, 除 少 数 情 况 需 要 抗 凝 治 - 20 -

疗, 多 数 情 况 均 建 议 给 予 抗 血 小 板 药 物 预 防 TIA 复 发 ; (2) 抗 血 小 板 药 物 的 选 择 以 单 药 治 疗 为 主, 氯 吡 格 雷 阿 司 匹 林 都 可 以 作 为 首 选 药 物 ; 根 据 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 与 轻 型 卒 中 抗 血 小 板 治 疗 中 国 专 家 共 识 (2014 年 ), 共 识 建 议 : 具 有 高 卒 中 复 发 风 险 (ABCD2 评 分 4 分 ) 的 急 性 非 心 源 性 TIA( 根 据 24h 时 间 定 义 ) 或 轻 型 卒 中 (NIHSS 评 分 3 分 ) 急 性 期 患 者 ( 起 病 24h 内 ), 应 尽 早 给 予 氯 吡 格 雷 联 合 阿 司 匹 林 治 疗 21d( 氯 吡 格 雷 首 日 负 荷 量 300mg), 随 后 氯 吡 格 雷 单 药 治 疗 (75mg/ 天 ), 总 疗 程 为 90d 此 后, 氯 吡 格 雷 阿 司 匹 林 均 作 为 长 期 二 级 预 防 一 线 用 药 (Ⅱ 类 A 级 证 据 ); (3) 不 推 荐 常 规 应 用 双 重 抗 血 小 板 药 物, 但 对 于 有 急 性 冠 状 动 脉 疾 病 ( 例 如 不 稳 定 型 心 绞 痛, 无 Q 波 心 肌 梗 死 ) 或 近 期 有 支 架 成 形 术 的 患 者, 推 荐 联 合 应 用 氯 吡 格 雷 和 阿 司 匹 林 3. 必 要 时 可 予 他 汀 类 降 血 脂 药 : 如 瑞 舒 伐 他 汀 10-20mg/ 天 (1)TIA 如 果 有 动 脉 硬 化 证 据,LDLC 100mg/dl(2.6mol/L), 无 冠 心 病 史, 推 荐 强 化 降 脂 他 丁 治 疗 减 少 卒 中, 使 LDL-C 降 低 50 %, 或 将 目 标 水 平 设 定 为 <70mg/dl(1.8mol/L); (2) 他 汀 类 药 物 治 疗 前 及 治 疗 中, 应 定 期 监 测 肌 痛 等 临 床 症 状 及 肝 酶 ( 谷 氨 酸 和 天 冬 氨 酸 氨 基 转 移 酶 ) 肌 酶 ( 肌 酸 激 酶 ) 变 化, 如 出 现 监 测 指 标 持 续 异 常 并 排 除 其 他 影 响 因 素, 应 减 量 或 停 药 观 察 ; 老 年 如 合 并 重 要 脏 器 功 能 不 全 或 多 种 药 物 联 合 使 用 时, 应 注 意 合 理 配 伍 并 监 测 不 良 反 应 ; (3) 对 于 有 脑 出 血 病 史 或 脑 出 血 高 风 险 人 群 应 权 衡 风 险 和 获 益, 建 议 谨 慎 使 用 他 汀 类 药 物 ; 4. 脑 细 胞 代 谢 剂 : 胞 二 磷 胆 碱 0.5-1.0g/ 天 乙 酰 谷 酰 胺 0.9g/ 天 ; 5. 中 成 药 治 疗 ( 八 ) 出 院 标 准 1. 患 者 病 情 稳 定 ; 2. 没 有 需 要 住 院 治 疗 的 并 发 症 ( 九 ) 变 异 及 原 因 分 析 1. 辅 助 检 查 异 常, 需 要 复 查 和 明 确 异 常 原 因, 导 致 住 院 治 疗 - 21 -

时 间 延 长 和 住 院 费 用 增 加 ; 2. 住 院 期 间 病 情 加 重, 出 现 并 发 症, 需 要 进 一 步 诊 治, 导 致 住 院 治 疗 时 间 延 长 和 住 院 费 用 增 加 ; 3. 既 往 合 并 有 其 他 系 统 疾 病, 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 可 能 导 致 合 并 疾 病 加 重 而 需 要 治 疗, 从 而 延 长 治 疗 时 间 和 增 加 住 院 费 用 ; 4. 若 住 院 期 间 转 为 脑 梗 塞 者 转 入 脑 梗 塞 临 床 路 径 ( 十 ) 退 出 标 准 1. 第 一 诊 断 发 生 改 变 ; 2. 主 要 治 疗 方 式 发 生 改 变 九 子 宫 平 滑 肌 瘤 经 腹 子 宫 全 / 次 全 切 除 术 临 床 路 径 标 准 住 院 流 程 ( 一 ) 适 用 对 象 : 第 一 诊 断 为 子 宫 平 滑 肌 瘤 (ICD-10:D25) 行 经 腹 子 宫 全 / 次 全 切 除 术 (ICD-9-CM-3:68.39,68.49) ( 二 ) 入 院 标 准 : 根 据 临 床 诊 疗 指 南 - 妇 产 科 学 分 册 ( 人 民 卫 生 出 版 社, 中 华 医 学 会 编 著 )(2007 年 1 月 第 1 版 ) 1. 病 史 : (1) 经 期 腹 痛 经 量 增 多 及 经 期 延 长 : 多 见 于 大 的 肌 壁 间 肌 瘤 及 粘 膜 下 肌 瘤, 粘 膜 下 肌 瘤 症 状 更 为 明 显 如 粘 膜 下 肌 瘤 伴 有 坏 死 感 染 时, 可 有 不 规 则 阴 道 出 血 或 血 样 脓 性 排 液 长 期 经 量 增 多 可 继 发 贫 血, 出 现 乏 力 心 悸 等 症 状 ; (2) 下 腹 包 块 : 肌 瘤 较 小 时 在 腹 部 摸 不 到 肿 块, 当 肌 瘤 逐 渐 增 大 使 子 宫 超 过 3 个 月 妊 娠 大 小 时 可 从 腹 部 触 及 质 硬 的 包 块 ; (3) 白 带 增 多 : 肌 壁 间 肌 瘤 使 宫 腔 面 积 增 大, 内 膜 分 泌 增 加, 并 伴 有 盆 腔 充 血 导 致 白 带 增 多 ; 子 宫 粘 膜 下 肌 瘤 一 旦 感 染, 可 有 大 量 脓 性 白 带 若 肌 瘤 发 生 溃 疡 坏 死 出 血 时, 可 有 血 性 或 脓 血 性 有 恶 臭 的 阴 道 分 泌 物 ; (4) 压 迫 症 状 : 子 宫 前 壁 的 肌 瘤 如 压 迫 膀 胱 可 引 起 患 者 尿 频 尿 急 ; 宫 颈 肌 瘤 可 引 起 排 尿 困 难 尿 潴 留 ; 子 宫 后 壁 肌 瘤 可 引 起 下 腹 坠 胀 不 适, 便 秘 等 症 状 阔 韧 带 肌 瘤 或 宫 颈 巨 型 肌 瘤 向 侧 方 发 展, 嵌 入 盆 腔 内, 压 迫 输 尿 管, 可 形 成 输 尿 管 扩 张 肾 盂 积 水 甚 至 一 侧 肾 无 功 能 ; (5) 其 他 症 状 : 常 见 的 有 轻 微 下 腹 坠 胀 腰 酸 背 痛 等, 经 期 - 22 -

可 加 重 可 引 起 不 孕 或 流 产 肌 瘤 红 色 变 性 时 有 急 性 下 腹 痛, 伴 呕 吐 发 热 及 瘤 体 局 部 压 痛 等 ; 浆 膜 下 肌 瘤 蒂 扭 转 可 有 急 性 腹 痛 ; 子 宫 粘 膜 下 肌 瘤 由 宫 腔 向 外 排 出 时 也 可 引 起 阵 发 性 下 腹 痛 等 2. 查 体 : 较 大 的 肌 瘤 可 在 下 腹 部 扪 及 实 性 包 块 妇 科 检 查 子 宫 增 大, 表 面 不 规 则 单 个 或 多 个 结 节 性 突 起 浆 膜 下 肌 瘤 可 扪 及 单 个 实 性 包 块 与 子 宫 相 连 粘 膜 下 肌 瘤 位 于 子 宫 腔 内 者 子 宫 常 均 匀 增 大, 如 肌 瘤 已 脱 出 于 宫 颈 外 口 者, 窥 器 检 查 可 看 到 子 宫 颈 扩 张, 宫 颈 口 处 突 出 粉 红 色 实 性 肿 物, 表 面 光 滑, 宫 颈 四 周 边 缘 清 楚 若 伴 感 染 时 肿 物 可 有 坏 死 出 血 及 脓 性 分 泌 物 附 着 3. 辅 助 检 查 : (1) 超 声 : 子 宫 增 大, 形 状 不 规 则, 肌 瘤 结 节 呈 圆 形 低 回 声 或 等 回 声, 周 边 有 假 包 膜 形 成 的 低 回 声 晕 ; (2)MR 或 CT 可 协 助 诊 断 ( 三 ) 治 疗 方 案 的 选 择 及 依 据 : 根 据 临 床 诊 疗 指 南 - 妇 产 科 学 分 册 ( 人 民 卫 生 出 版 社, 中 华 医 学 会 编 著 ) 1. 月 经 失 调, 或 触 及 下 腹 包 块, 或 出 现 邻 近 器 官 压 迫 症 状 如 尿 频, 尿 急 或 压 迫 直 肠 产 生 排 便 困 难 等 ; 2. 肌 瘤 较 大, 症 状 明 显, 经 药 物 治 疗 无 效, 不 需 保 留 生 育 功 能, 或 疑 有 恶 变 者 ; 3. 辅 助 检 查 : 妇 科 彩 超 示 子 宫 增 大, 形 状 不 规 则, 肌 瘤 结 节 呈 圆 形 低 回 声 或 等 回 声, 周 边 有 假 包 膜 形 成 的 低 回 声 晕 ; 4. 征 得 患 者 同 意, 根 据 患 者 意 愿 ( 四 ) 标 准 住 院 日 7 天 ( 五 ) 进 入 路 径 标 准 1. 第 一 诊 断 必 须 符 合 子 宫 平 滑 肌 瘤 ICD-10:D25 疾 病 编 码 且 术 式 符 合 ICD-9-CM-3:68.39,68.49 编 码 ; 2. 当 患 有 其 他 疾 病 时, 但 在 住 院 期 间 不 需 要 特 殊 处 理 也 不 影 响 第 一 诊 断 的 临 床 路 径 流 程 实 施 时, 可 以 进 入 路 径 ( 六 ) 术 前 准 备 1 天 1. 必 须 的 检 查 项 目 : (1) 血 常 规 尿 常 规 + 沉 渣 分 析 大 便 常 规 ; - 23 -

(2) 乙 肝 五 项 输 血 前 三 抗 体 血 型, 凝 血 常 规 肝 肾 功 + 血 糖 + 血 脂 ; (3) 心 电 图 自 动 分 析 ; (4) 胸 部 正 侧 位 片 ; (5) 妇 科 检 查 ; (6) 妇 科 彩 超 (7)TCT 2. 根 据 患 者 病 情 可 选 择 : (1) 诊 断 性 刮 宫 ; (2) 超 声 心 动 图 ; (3) 肺 功 能 ; (4) 盆 腔 CT 或 MRI; (5) 有 相 关 疾 病 者 及 时 请 相 关 科 室 会 诊 ( 七 ) 选 择 用 药 抗 菌 药 物 : 按 照 卫 生 部 办 公 厅 关 于 进 一 步 加 强 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 的 通 知 ( 卫 办 医 发 2008 48 号 ) 全 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 专 项 整 治 活 动 方 案 ( 卫 办 医 政 法 2013 37 号 ) 标 准 执 行, 并 结 合 患 者 的 病 情 决 定 抗 菌 药 物 的 选 择, 可 选 用 革 兰 氏 阳 性 菌 敏 感 的 抗 菌 药 物, 建 议 使 用 第 一 二 代 头 孢 菌 素, 明 确 感 染 患 者, 可 根 据 药 敏 试 验 结 果 调 整 抗 菌 药 物 术 前 镇 静 药 物 : 地 西 泮 注 射 液 硫 酸 阿 托 品 注 射 液 肌 肉 注 射 ( 八 ) 手 术 日 为 入 院 第 2 天 1. 麻 醉 方 式 : 腰 硬 联 合 麻 醉 2. 手 术 方 式 : 经 腹 子 宫 切 除 术 3. 输 血 : 视 术 中 出 血 情 况 而 定 ( 九 ) 术 后 住 院 恢 复 5 天 1. 必 须 复 查 的 检 查 项 目 : 血 常 规 尿 常 规 ; 2. 必 要 时 查 CRP 血 生 化 凝 血 功 能 血 沉 双 下 肢 深 静 脉 彩 超 /CTPA,D- 二 聚 体 ; 3. 术 后 处 理 : (1) 按 照 卫 计 委 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 办 法 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 2013 年 全 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 专 项 整 治 活 - 24 -

动 方 案 执 行 抗 生 素 首 选 头 孢 呋 辛 钠 + 甲 硝 唑 或 头 孢 曲 松 + 甲 硝 唑 或 头 孢 美 唑 + 甲 硝 唑, 过 敏 者 用 克 林 霉 素 + 甲 硝 唑 或 左 氧 氟 沙 星 + 甲 硝 唑 疗 程 至 术 后 72 小 时 ; (2) 术 后 镇 痛 : 止 痛 泵 / 盐 酸 曲 马 多 肌 肉 注 射 ( 十 ) 出 院 标 准 1. 体 温 正 常, 常 规 化 验 指 标 无 明 显 异 常 ( 主 要 是 血 常 规, 血 沉 CRP 除 外 ); 2. 伤 口 愈 合 良 好 : 伤 口 无 感 染 征 象 ; 3. 无 需 要 住 院 处 理 的 并 发 症 和 ( 或 ) 合 并 症 ( 十 一 ) 变 异 及 原 因 分 析 1. 内 科 合 并 症 : 术 前 检 查 如 有 内 科 合 并 症, 需 请 相 关 科 室 会 诊, 术 前 准 备 时 间 需 延 长 ; 同 时 使 用 相 关 药 物, 将 增 加 住 院 费 用 ; 2. 围 手 术 期 并 发 症 : 有 可 能 出 现 手 术 相 关 并 发 症, 如 出 血 术 前 伴 失 血 性 贫 血 需 输 血 治 疗 术 口 愈 合 不 佳 裂 开 深 静 脉 血 栓 形 成 各 种 感 染 术 后 肠 粘 连 肠 梗 阻 泌 尿 系 损 伤 等 可 能 造 成 住 院 日 延 长 和 费 用 增 加 ; 3. 因 实 验 室 检 查 结 果 异 常 需 要 复 查 或 等 待 实 验 室 结 果, 导 致 术 前 住 院 时 间 延 长 ( 十 二 ) 退 出 标 准 1. 第 一 诊 断 发 生 改 变 ; 2. 主 要 治 疗 方 式 发 生 改 变 十 睾 丸 鞘 膜 积 液 行 睾 丸 鞘 膜 切 除 术 / 翻 转 术 临 床 路 径 标 准 住 院 流 程 ( 一 ) 适 用 对 象 : 第 一 诊 断 为 睾 丸 鞘 膜 积 液 (ICD-10.. N43.301) 行 睾 丸 鞘 膜 切 除 术 (ICD-9-CM-3.. 61.2) 或 鞘 膜 翻 转 术 (ICD-9-CM-3.. 61.49001) ( 二 ) 入 院 标 准 : 根 据 临 床 诊 疗 指 南 - 泌 尿 外 科 分 册 ( 中 华 医 学 会 编 著, 人 民 卫 生 出 版 社 )(2006 年 6 月 第 一 版 ), 吴 阶 平 泌 尿 外 科 学 ( 山 东 科 学 技 术 出 版 社,2004.5), 外 科 学 ( 第 8 版, 人 民 卫 生 出 版 社 ) 1. 病 史 : 阴 囊 肿 胀, 逐 渐 增 大, 伴 胀 痛 和 局 部 不 适 感 ; 2. 体 检 有 明 确 体 征 : 阴 囊 明 显 增 大, 质 硬, 无 压 痛, 透 光 试 - 25 -

验 阳 性, 睾 丸 附 睾 未 触 及 ; 3. 辅 助 检 查 : 阴 囊 超 声 提 示 阴 囊 内 巨 大 的 液 性 暗 区 ; 4. 鉴 别 诊 断 : (1) 睾 丸 鞘 膜 积 血 : 有 睾 丸 鞘 膜 积 液 的 一 般 表 现, 但 均 不 透 光 常 有 急 性 损 伤 史, 阴 囊 皮 肤 可 出 现 瘀 斑, 局 部 疼 痛 严 重 ; (2) 腹 股 沟 斜 疝 : 有 阴 囊 肿 物, 但 平 卧 位 肿 块 可 还 纳 不 透 光 咳 嗽 有 冲 击 感 能 扪 清 睾 丸 及 附 睾 肿 块 上 方 扪 不 清 精 索, 但 腹 股 沟 皮 下 环 增 大 ; (3) 睾 丸 肿 瘤 : 为 阴 囊 内 肿 块 但 有 沉 重 感, 不 透 光, 质 地 坚 硬, 无 弹 性 感 ; (4) 交 通 性 鞘 膜 积 液 : 积 液 可 随 体 位 改 变 而 变 化, 平 卧 或 挤 压 积 液 处, 积 液 量 不 断 减 少 乃 至 消 失 但 站 立 后, 积 液 量 又 可 增 多 ( 三 ) 治 疗 方 案 的 选 择 及 依 据 : 根 据 临 床 技 术 操 作 规 范 - 泌 尿 外 科 分 册 ( 中 华 医 学 会 编 著, 人 民 军 医 出 版 社 )(2013 年 1 月 第 一 版 ) 1. 适 应 症 : 交 通 性 鞘 膜 积 液, 儿 童 经 观 察 不 减 小 和 成 人 睾 丸 鞘 膜 积 液 直 径 >8cm 者 ; (1) 交 通 性 鞘 膜 积 液 : 做 腹 股 沟 切 口, 高 位 结 扎 合 并 疝 者, 同 时 做 修 补 术 成 人 小 的 睾 丸 鞘 膜 积 液 可 观 察, 直 径 >8cm 的 可 做 鞘 膜 切 除 术 ; (2) 折 叠 术 适 于 鞘 膜 薄, 中 等 积 液, 非 多 房 性 者 ; (3) 开 窗 术 : 将 鞘 膜 做 1-2cm 大 小 的 瓶 口 状 切 除, 边 缘 用 不 可 吸 收 线 连 续 缝 合, 既 止 血 又 防 止 边 缘 再 粘 合 窗 口 闭 合 2. 禁 忌 症 : 有 凝 血 机 制 异 常 局 部 炎 症 或 皮 肤 病 未 能 控 制 者 ( 四 ) 标 准 住 院 日 为 7 天 ( 五 ) 进 入 路 径 标 准 1. 第 一 诊 断 必 须 符 合 睾 丸 鞘 膜 积 液 ICD-10..N43.301 疾 病 编 码 且 术 式 符 合 ICD-9-CM-3..61.2,61.49001 编 码 ; 2. 当 患 有 其 他 疾 病 时, 但 在 住 院 期 间 不 需 要 特 殊 处 理 也 不 影 响 第 一 诊 断 的 临 床 路 径 流 程 实 施 时, 可 以 进 入 路 径 ( 六 ) 术 前 准 备 1 天 - 26 -

1. 必 须 的 检 查 项 目 : (1) 血 常 规 尿 常 规 ; (2) 肝 肾 功 能, 血 糖 ; 血 型 (3) 凝 血 功 能 ; (4) 感 染 性 疾 病 筛 查 ( 乙 肝 丙 肝 艾 滋 病 梅 毒 等 ); (5) 胸 片 心 电 图 阴 囊 彩 超 2. 根 据 患 者 病 情 可 选 择 : (1) 必 要 时 行 腹 部 超 声 检 查 肺 通 气 功 能 测 定, 心 脏 功 能 ; 血 脂, 电 解 质, 性 激 素 测 定, 甲 胎 蛋 白 (AFP) 测 定 等 (2) 有 相 关 疾 病 者 及 时 请 相 关 科 室 会 诊 ( 七 ) 选 择 用 药 1. 按 照 全 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 专 项 整 治 活 动 方 案 ( 卫 办 医 政 法 2013 37 号 ) 关 于 进 一 步 加 强 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 的 通 知 ( 卫 办 医 发 2008 48 号 ) 选 择 用 药 ; 抗 生 素 首 选 头 孢 呋 辛 ( 如 头 孢 过 敏, 选 用 环 丙 沙 星 左 氧 氟 沙 星 ); 2. 用 药 时 间 为 术 前 0.5 至 2 小 时 内 或 麻 醉 开 始 时 ; 如 手 术 时 间 超 过 4 小 时, 加 用 1 次 ( 如 有 特 殊 情 况 根 据 具 体 情 况 选 择 ) ( 八 ) 手 术 日 为 入 院 第 2-3 日 1. 麻 醉 方 式 : 硬 膜 外 麻 醉 / 静 吸 复 合 全 麻 ; 2. 手 术 方 式 : 睾 丸 鞘 膜 切 除 术 或 鞘 膜 翻 转 术 ; 3. 手 术 内 植 物 : 无 ; 4. 输 血 : 视 术 中 出 血 情 况 而 定 ( 九 ) 术 后 住 院 恢 复 4~5 天 1. 必 须 复 查 的 检 查 项 目 : 无 ; 2. 必 要 时 查 凝 血 功 能 血 常 规 阴 囊 超 声 ; 3. 术 后 处 理 : (1) 抗 菌 药 物 : 按 照 全 国 抗 菌 药 物 临 床 应 用 专 项 整 治 活 动 方 案 ( 卫 办 医 政 法 2013 37 号 ) 关 于 进 一 步 加 强 抗 菌 药 物 临 床 应 用 管 理 的 通 知 ( 卫 办 医 发 2008 48 号 ) 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 ( 卫 医 发 2004 285 号 ) 执 行 ; 抗 生 素 首 选 头 孢 呋 辛 ( 如 头 孢 过 敏, 选 用 环 丙 沙 星 ), 如 有 特 殊 情 况 根 据 具 体 情 况 选 择 ; 疗 程 至 术 后 第 1 天 ; - 27 -

- 28 - (2) 术 后 康 复 : 垫 高 阴 囊, 术 后 第 1 天 下 地, 避 免 长 久 站 立 ; (3) 术 后 镇 痛 : 盐 酸 曲 马 多 注 射 液 ( 十 ) 出 院 标 准 1. 体 温 正 常, 手 术 区 无 明 显 疼 痛 ; 2. 手 术 切 口 对 合 好, 无 红 肿 渗 液 化 脓 等 感 染 征 象 ; 3. 无 需 要 住 院 处 理 的 并 发 症 和 / 或 合 并 症 ( 十 一 ) 变 异 及 原 因 分 析 1. 内 科 合 并 症 : 术 前 检 查 发 现 肝 功 能 损 害 等 内 科 疾 病, 围 手 术 期 需 要 详 细 检 查 内 科 情 况 并 请 相 关 科 室 会 诊, 术 前 准 备 时 间 需 延 长 ; 同 时 使 用 相 关 药 物, 将 增 加 住 院 费 用 ; 2. 手 术 并 发 症 : 手 术 切 口 感 染 继 发 出 血 阴 囊 水 肿 胀 痛 等, 可 能 造 成 住 院 日 延 长 和 费 用 增 加 ; 3. 其 他 出 现 偏 离 临 床 路 径 程 序 或 在 沿 着 临 床 路 径 接 受 诊 疗 过 程 中 出 现 偏 差 的 现 象 ( 十 二 ) 退 出 标 准 1. 第 一 诊 断 发 生 改 变 ; 2. 主 要 治 疗 方 式 发 生 改 变 十 一 精 索 静 脉 曲 张 手 术 治 疗 临 床 路 径 标 准 住 院 流 程 ( 一 ) 适 用 对 象 : 第 一 诊 断 为 精 索 静 脉 曲 张 (ICD-10.. I86.101) 行 精 索 静 脉 高 位 结 扎 术 (ICD-9-CM-3.. 63.1002) ( 二 ) 入 院 标 准 : 根 据 吴 阶 平 泌 尿 外 科 学 ( 山 东 科 学 技 术 出 版 社,2004.5), 外 科 学 ( 第 8 版, 人 民 卫 生 出 版 社 ) 1. 病 史 : 阴 囊 / 下 腹 部 坠 胀 疼 痛 不 适, 久 站 劳 累 时 加 重, 平 卧 休 息 后 减 轻 有 不 育 病 史, 查 体 发 现 精 索 静 脉 曲 张 ; 2. 体 检 有 明 确 体 征 : 阴 毛 分 布 正 常, 阴 茎 外 观 正 常 阴 囊 下 垂, 精 索 血 管 迂 曲 扩 张, 无 压 痛, 平 卧 后 曲 张 静 脉 减 轻 ; 3. 辅 助 检 查 : 阴 囊 超 声 提 示 精 索 静 脉 迂 曲 扩 张, 乏 氏 试 验 可 见 明 确 返 流 信 号 4. 鉴 别 诊 断 : ⑴ 丝 虫 性 精 索 淋 巴 管 曲 张 : 精 索 增 厚 迂 曲 扩 张, 与 精 索 静 脉 曲 张 相 似, 但 有 反 复 发 作 的 丝 虫 性 精 索 炎 的 病 史 触 诊 时 于 精 索 下 部 有 较 细 小 的 索 团 状 肿 块, 立 位 明 显, 卧 位 减 轻, 透 光 检

查 不 呈 现 静 脉 的 紫 蓝 色 入 睡 后 周 围 血 液 中 可 找 到 微 丝 蚴 ; ⑵ 输 尿 管 附 睾 结 核 : 阴 囊 部 位 坠 胀 不 适, 但 输 精 管 增 粗 呈 串 珠 状 硬 结 改 变, 附 睾 尾 部 有 不 规 则 肿 大, 变 硬 及 硬 结, 可 与 阴 囊 粘 连 形 成 窦 道 ( 三 ) 治 疗 方 案 的 选 择 及 依 据 : 根 据 吴 阶 平 泌 尿 外 科 学 ( 山 东 科 学 技 术 出 版 社,2004.5), 外 科 学 ( 第 7 版, 人 民 卫 生 出 版 社 ) 1. 排 除 继 发 性 精 索 静 脉 曲 张 ; 2. 无 全 身 或 局 部 的 近 期 感 染 ; 3. 无 严 重 的 合 并 症 ( 四 ) 标 准 住 院 日 为 7 天 ( 五 ) 进 入 路 径 标 准 1. 第 一 诊 断 必 须 符 合 精 索 静 脉 曲 张 ICD-10..I86.101 疾 病 编 码 且 术 式 符 合 ICD-9-CM-3..63.1002 编 码 ; 2. 当 患 有 其 他 疾 病 时, 但 在 住 院 期 间 不 需 要 特 殊 处 理 也 不 影 响 第 一 诊 断 的 临 床 路 径 流 程 实 施 时, 可 以 进 入 路 径 ( 六 ) 术 前 准 备 1 天 1. 必 须 的 检 查 项 目 : (1) 血 常 规 尿 常 规 大 便 常 规 ; (2) 肝 肾 功 能 电 解 质 ; (3) 血 型 凝 血 功 能 ; (4) 感 染 性 疾 病 筛 查 ( 乙 肝 丙 肝 艾 滋 病 梅 毒 等 ); (5) 胸 部 正 侧 位 片 心 电 图 阴 囊 彩 超 2. 根 据 患 者 病 情 可 选 择 : (1) 必 要 时 行 腹 部 超 声 检 查 ; (2) 有 相 关 疾 病 者 及 时 请 相 关 科 室 会 诊 ( 七 ) 选 择 用 药 预 防 性 抗 菌 药 物 : 按 照 全 国 抗 菌 药 物 临 床 专 项 整 治 活 动 方 案 ( 卫 办 医 政 法 (2013)37 号 )I 类 手 术 切 口, 原 则 上 不 预 防 使 用 抗 生 素 ( 八 ) 手 术 日 为 入 院 48 小 时 内 - 29 -

1. 麻 醉 方 式 : 硬 膜 外 麻 醉 / 静 吸 复 合 全 麻 ; 2. 手 术 方 式 : 精 索 静 脉 高 位 结 扎 术 ; 3. 手 术 内 植 物 : 无 ; 4. 输 血 : 视 术 中 出 血 情 况 而 定 ( 九 ) 术 后 住 院 恢 复 2 天 1. 必 须 复 查 的 检 查 项 目 : 无 ; 2. 必 要 时 查 凝 血 功 能 血 沉 CRP D-Dimer 血 常 规 阴 囊 超 声 ; 3. 术 后 处 理 : (1) 抗 菌 药 物 : 按 照 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则 ( 卫 医 发 2004 285 号 ) 执 行 ; 原 则 上 不 预 防 使 用 抗 生 素 ; (2) 静 脉 补 液 对 症 处 理 ; (3) 术 后 康 复 : 术 后 第 1 天 下 地, 避 免 长 久 站 立 ; (4) 术 后 镇 痛 : 盐 酸 曲 马 多 注 射 液 ( 十 ) 出 院 标 准 1. 体 温 正 常, 手 术 区 无 明 显 疼 痛 ; 2. 手 术 切 口 对 合 好, 无 红 肿 渗 液 化 脓 等 感 染 征 象 ; 3. 无 需 要 住 院 处 理 的 并 发 症 和 ( 或 ) 合 并 症 ( 十 一 ) 变 异 及 原 因 分 析 1. 内 科 合 并 症 : 术 前 检 查 发 现 肝 功 能 损 害 等 内 科 疾 病, 围 手 术 期 需 要 详 细 检 查 内 科 情 况 并 请 相 关 科 室 会 诊, 术 前 准 备 时 间 需 延 长 ; 同 时 使 用 相 关 药 物, 将 增 加 住 院 费 用 ; 2. 手 术 并 发 症 : 手 术 切 口 感 染 继 发 出 血 阴 囊 肿 胀 疼 痛 等, 可 能 造 成 住 院 日 延 长 和 费 用 增 加 ; 3. 其 他 出 现 偏 离 临 床 路 径 程 序 或 在 沿 着 临 床 路 径 接 受 诊 疗 过 程 中 出 现 偏 差 的 现 象 ( 十 二 ) 退 出 标 准 1. 第 一 诊 断 发 生 改 变 ; 2. 主 要 治 疗 方 式 发 生 改 变 - 30 -

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附 件 3 山 东 省 县 级 医 疗 机 构 按 病 种 收 费 标 准 和 统 筹 基 金 支 付 标 准 备 案 表 序 号 病 种 名 称 ICD-10 治 疗 方 式 ICD-9- CM-3 收 费 标 准 职 工 医 疗 保 险 居 民 医 疗 保 险 个 人 自 付 标 准 统 筹 基 金 支 付 标 准 个 人 自 付 标 准 统 筹 基 金 支 付 标 准 三 级 二 级 三 级 二 级 三 级 二 级 三 级 二 级 32

抄 送 : 国 家 发 展 改 革 委 卫 生 计 生 委 人 力 资 源 社 会 保 障 部, 省 政 府 办 公 厅 山 东 省 物 价 局 办 公 室 2015 年 6 月 10 日 印 发 - 33 -