第六章　肠梗阻

第 六 章 肠 梗 阻 第 一 节 概 述 肠 内 容 物 不 能 顺 利 通 过 肠 道, 称 为 肠 梗 阻 肠 梗 阻 是 外 科 常 见 的 急 腹 症 之 一, 诊 断 困 难, 发 展 快 病 情 重, 常 需 急 症 处 置 仅 次 于 急 性 阑 尾 炎, 胆 道 疾 病, 占 第 三 位 病 情 严 重 的 绞 窄 性 肠 梗 阻 的 死 亡 率 仍 达 10% 左 右 一 分 类 ( 一 ) 按 发 病 原 因 1. 机 械 性 肠 梗 阻 : 最 常 见, 凡 由 于 种 种 原 因 引 起 的 肠 腔 变 狭 小, 因 而 使 肠 内 容 通 过 障 碍 1 肠 壁 病 变, 如 先 天 性 肠 道 闭 锁 狭 窄 肿 瘤 套 叠 炎 症 等 2 肠 管 受 压 如 粘 连 带 肠 管 扭 转 嵌 顿 疝 肿 瘤 压 迫 等 3 肠 腔 堵 塞, 如 蛔 虫 团 粪 块 胆 石 异 物 等 2. 动 力 性 肠 梗 阻 : 凡 由 于 神 经 抑 制 或 毒 素 刺 激 导 致 肠 壁 肌 肉 运 动 紊 乱, 致 使 肠 内 容 物 不 能 运 行, 分 为 麻 痹 性 和 痉 挛 性 两 类 麻 痹 性 多 见, 麻 痹 性 是 肠 管 失 去 蠕 动 功 能, 可 以 发 生 在 急 性 弥 漫 性 腹 膜 炎 腹 部 大 手 术 后, 腹 膜 后 血 肿 腹 部 创 伤 痉 挛 性 是 由 于 肠 壁 肌 肉 过 度 持 续 收 缩 所 致, 比 较 少 见, 如 慢 性 铅 中 毒, 急 性 肠 炎 等 可 以 见 到 3. 血 运 性 肠 梗 阻 : 肠 系 膜 血 管 发 生 血 栓 或 栓 塞, 引 起 肠 管 血 液 循 环 障 碍, 导 致 肠 麻 痹, 失 去 蠕 动 功 能, 肠 内 容 物 不 能 运 行 ( 二 ) 按 局 部 病 变 奖 肠 梗 阻 分 为 单 纯 性 与 绞 窄 性, 如 肠 壁 血 运 正 常, 仅 内 容 物 不 能 通 过, 称 为 单 纯 性 肠 梗 阻, 而 伴 有 肠 壁 血 运 障 碍 的 肠 梗 阻, 如 肠 扭 转 肠 套 叠 等 常 常 合 并 肠 系 膜 血 管 受 压 称 为 绞 窄 性 肠 梗 阻, 后 者 如 不 及 时 解 除 将 迅 速 导 致 肠 壁 坏 死 穿 孔 进 而 造 成 严 重 的 腹 腔 感 染, 全 身 中 毒 可 发 生 中 毒 性 休 克, 死 亡 率 相 当 高 ( 三 ) 按 梗 阻 部 位 可 分 为 高 位 肠 梗 阻 低 位 小 肠 梗 阻 和 结 肠 梗 阻 如 果 一 段 肠 袢 两 端 均 受 压 造 成 梗 阻 又 称 之 为 闭 袢 型 肠 梗 阻, 结 肠 梗 阻 由 于 回 盲 瓣 的 存 在 也 可 称 为 闭 袢 型 肠 梗 阻 这 类 梗 阻 肠 腔 内 容 物 不 能 上 下 运 行, 造 成 肠 腔 高 度 膨 胀, 肠 壁 薄 张 力 大, 容 易 发 生 肠 壁 坏 死 穿 孔 因 此, 闭 袢 型 肠 梗 阻 需 紧 急 处 理

( 四 ) 按 梗 阻 程 度 分 为 部 分 性 与 完 全 性 肠 梗 阻 ( 五 ) 按 发 病 缓 急 分 为 慢 性 与 急 性 肠 梗 阻 肠 梗 阻 的 分 类 为 了 便 于 对 疾 病 的 了 解 和 治 疗 上 的 需 要, 肠 梗 阻 是 处 在 不 断 地 发 展 之 中, 在 一 定 条 件 下 可 以 转 化 肠 梗 阻 不 能 得 到 及 时 适 当 的 处 理, 病 情 可 迅 速 发 展 加 重 单 纯 性 可 变 为 绞 窄 性, 不 完 全 可 变 成 完 全 性, 机 械 性 可 变 为 麻 痹 性 ( 图 2-54) 图 2-54 机 械 性 肠 梗 阻 原 因 1. 腹 外 疝 2. 肠 粘 连 和 束 带 3. 肠 腔 内 肿 瘤 4. 肠 外 肿 瘤 压 迫 5. 先 天 性 肠 狭 窄 或 闭 锁 6. 肠 扭 转 7. 肠 狭 窄 8. 肠 套 迭 二 病 理 生 理 肠 梗 阻 主 要 病 理 生 理 变 化 有 肠 膨 胀 和 肠 坏 死, 体 液 丧 失 和 电 解 质 紊 乱, 感 染 和 毒 素 吸 收 三 大 方 面

( 一 ) 肠 腔 膨 胀 积 气 积 液 : 肠 梗 阻 后 梗 阻 以 上 的 肠 腔 内 积 聚 了 大 量 的 气 体 和 体 液, 这 时 肠 内 压 增 高, 使 肠 管 扩 张, 腹 部 膨 胀 肠 管 内 的 气 体 70% 是 咽 下 的,30% 是 由 血 液 弥 散 和 肠 腔 内 容 物 腐 败 发 酵 而 产 生 的 气 体 积 聚 的 液 体 主 要 是 消 化 液, 如 胆 汁 胰 液 胃 液 肠 液 等 肠 梗 阻 时, 一 方 面 因 肠 壁 静 脉 受 压, 消 化 液 吸 收 减 少, 另 一 方 面 肠 内 压 增 高 可 以 刺 激 肠 粘 膜, 促 使 腺 体 分 泌 更 多 的 消 化 液, 此 外, 肠 内 压 增 高 压 迫 肠 壁 静 脉 使 其 回 流 受 到 障 碍, 加 上 缺 氧 使 毛 细 血 管 通 透 性 增 高, 大 量 液 体 渗 入 腹 腔 和 肠 腔 进 而 腹 胀 使 腹 压 上 升, 膈 肌 升 高, 腹 式 呼 吸 减 弱, 影 响 下 腔 静 脉 回 流, 导 致 呼 吸 循 环 功 能 障 碍 ( 二 ) 体 液 丧 失 水 电 解 质 紊 乱, 进 而 酸 碱 失 衡 胃 肠 道 的 分 泌 液 每 日 约 为 8000ml, 在 正 常 情 况 下 绝 大 部 分 被 再 吸 收 急 性 肠 梗 阻 病 人, 由 于 不 能 进 食 及 频 繁 呕 吐, 大 量 丢 失 胃 肠 道 液, 使 水 分 及 电 解 质 大 量 丢 失, 尤 以 高 位 肠 梗 阻 为 甚 低 位 肠 梗 阻 时, 则 这 些 液 体 不 能 被 吸 收 而 潴 留 在 肠 腔 内, 等 于 丢 失 体 外 另 处, 肠 管 过 度 膨 胀, 影 响 肠 壁 静 脉 回 流, 使 肠 壁 水 肿 和 血 浆 向 肠 壁 肠 腔 和 腹 腔 渗 出 如 有 肠 绞 窄 存 在, 更 丢 失 大 量 液 体 这 些 变 化 可 以 造 成 严 重 的 缺 水, 并 导 致 血 容 量 减 少 和 血 液 浓 缩, 以 及 酸 碱 平 衡 失 调 但 其 变 化 也 因 梗 阻 部 位 的 不 同 而 有 差 别 如 为 十 二 指 肠 第 一 段 梗 阻, 可 因 丢 失 大 量 氯 离 子 和 酸 性 胃 液 而 产 生 碱 中 毒 一 般 小 肠 梗 阻, 丧 失 的 体 液 多 为 碱 性 或 中 性, 钠 钾 离 子 的 丢 失 较 氯 离 子 为 多, 以 及 在 低 血 容 量 和 缺 氧 情 况 下 酸 性 代 谢 物 剧 增, 加 之 缺 水, 少 尿 所 造 成 的 肾 排 H + 和 再 吸 收 NaHCO3 受 阻, 可 引 起 严 重 的 代 谢 性 酸 中 毒 严 重 的 缺 钾 可 加 重 肠 膨 胀, 并 可 引 起 肌 肉 无 力 和 心 律 失 常 特 别 是 当 酸 中 毒 纠 正 后, 钾 向 细 胞 内 转 移, 加 之 尿 多 排 钾, 更 易 突 然 出 现 低 钾 血 症 ( 三 ) 感 染 和 毒 血 症 : 梗 阻 以 上 的 肠 液 因 在 肠 腔 停 滞 过 久, 发 酵, 加 上 肠 腔 内 细 菌 数 量 显 著 增 多, 腐 败 作 用 加 强, 生 成 许 多 毒 性 产 物 肠 管 极 度 膨 胀, 尤 其 肠 管 绞 窄 时, 肠 管 失 去 活 力, 毒 素 和 细 菌 可 通 过 肠 壁 到 腹 腔 内, 引 起 腹 膜 炎, 又 可 通 过 腹 膜 吸 收, 进 入 血 液, 产 生 严 重 的 毒 血 症 甚 至 发 生 中 毒 性 休 克 总 之, 肠 梗 阻 的 病 理 生 理 变 化 程 度 随 着 梗 阻 的 性 质 部 位 而 有 所 差 异, 如 单 纯 性 肠 梗 阻, 以 体 液 丧 失 和 肠 膨 胀 为 主 ; 绞 窄 性 肠 梗 阻 和 单 纯 性 肠 梗 阻 晚 期, 以 肠 坏 死 感 染 和 中 毒 为 主, 但 严 重 的 肠 梗 阻 都 因 严 重 的 缺 水 血 液 浓 缩 血 容 量 减 少 电 解 质 紊 乱 酸 碱 平 衡 失 调 细 菌 感 染 毒 血 症 等, 可 引 起 严 重 休 克 当 肠 坏 死 穿 孔,

发 生 腹 膜 炎 时, 全 身 中 毒 尤 为 严 重 最 后 可 因 急 性 肾 功 能 及 循 环 呼 吸 功 能 衰 竭 而 死 亡 见 ( 图 2-55) 图 2-55 肠 梗 阻 局 部 和 全 身 变 化 示 意 图 三 临 床 表 现 肠 梗 阻 的 主 要 临 床 表 现 是 腹 痛 呕 吐 腹 胀, 无 大 便 和 无 肛 门 排 气 这 些 症 状 的 出 现 和 梗 阻 发 生 的 急 缓 部 位 的 高 低 肠 腔 堵 塞 的 程 度 有 密 切 关 系

( 一 ) 腹 痛 : 单 纯 性 机 械 性 肠 梗 阻 一 般 为 阵 发 性 剧 烈 绞 痛, 由 于 梗 阻 以 上 部 位 的 肠 管 强 烈 蠕 动 所 致 这 类 疼 痛 可 有 以 下 特 点 :1 波 浪 式 的 由 轻 而 重, 然 后 又 减 轻, 经 过 一 平 静 期 而 再 次 发 作 2 腹 痛 发 作 时 可 感 有 气 体 下 降, 到 某 一 部 位 时 突 然 停 止, 此 时 腹 痛 最 为 剧 烈, 然 后 有 暂 时 缓 解 3 腹 痛 发 作 时 可 出 现 肠 型 或 肠 蠕 动, 病 人 自 觉 似 有 包 块 移 动 4 腹 痛 时 可 听 到 肠 鸣 音 亢 进, 有 时 病 人 自 己 可 以 听 到 绞 窄 性 肠 梗 阻 由 于 有 肠 管 缺 血 和 肠 系 膜 的 嵌 闭, 腹 痛 往 往 为 持 续 性 腹 痛 伴 有 阵 发 性 加 重, 疼 痛 也 较 剧 烈 有 时 肠 系 膜 发 生 严 重 绞 窄, 可 引 起 持 续 性 剧 烈 腹 痛, 除 腹 痛 外 其 他 体 征 都 不 明 显, 可 以 造 成 诊 断 上 的 困 难 麻 痹 性 肠 梗 阻 腹 痛 往 往 不 明 显, 阵 发 性 绞 痛 尤 为 少 见 结 肠 梗 阻 除 非 有 绞 窄, 腹 痛 不 如 小 肠 梗 阻 时 明 显, 一 般 为 胀 痛 ( 二 ) 呕 吐 : 呕 吐 在 梗 阻 后 很 快 即 可 发 生, 在 早 期 为 反 射 性 的, 呕 吐 物 为 食 物 或 胃 液 然 后 即 进 入 一 段 静 止 期, 再 发 呕 吐 时 间 视 梗 阻 部 位 而 定, 如 为 高 位 小 肠 梗 阻, 静 止 期 短, 呕 吐 较 频 繁, 呕 吐 物 为 胃 液 十 二 指 肠 液 和 胆 汁 如 为 低 位 小 肠 梗 阻, 静 止 期 可 维 持 1~2 天 始 再 呕 吐, 呕 吐 物 为 带 臭 味 的 粪 样 物 如 为 绞 窄 性 梗 阻, 呕 吐 物 可 呈 棕 褐 色 或 血 性 结 肠 梗 阻 时 呕 吐 少 见 ( 三 ) 腹 胀 : 腹 胀 一 般 在 梗 阻 发 生 一 段 时 间 以 后 开 始 出 现 腹 胀 程 度 与 梗 阻 部 位 有 关, 高 位 小 肠 梗 阻 时 腹 胀 不 明 显, 低 位 梗 阻 则 表 现 为 全 腹 膨 胀, 常 伴 有 肠 型 麻 痹 性 肠 梗 阻 时 全 腹 膨 胀 显 著, 但 不 伴 有 肠 型 闭 袢 型 肠 梗 阻 可 以 出 现 局 部 膨 胀, 叩 诊 鼓 音 结 肠 梗 阻 因 回 盲 瓣 关 闭 可 以 显 示 腹 部 高 度 膨 胀 而 且 往 往 不 对 称 ( 四 ) 排 便 排 气 停 止 : 在 完 全 性 梗 阻 发 生 后 排 便 排 气 即 停 止 在 早 期 由 于 肠 蠕 动 增 加, 梗 阻 以 下 部 位 残 留 的 气 体 和 粪 便 仍 可 排 出, 所 以 早 期 少 量 的 排 气 排 便 不 能 排 除 肠 梗 阻 的 诊 断 在 某 些 绞 窄 性 肠 梗 阻 如 肠 套 叠 肠 系 膜 血 管 栓 塞 或 血 栓 形 成, 可 自 肛 门 排 出 血 性 液 体 或 果 酱 样 便 ( 五 ) 体 征 : 早 期 单 纯 性 肠 梗 阻 病 员, 全 身 情 况 无 明 显 变 化, 后 因 呕 吐, 水 电 解 质 紊 乱, 可 出 现 脉 搏 细 速 血 压 下 降 面 色 苍 白 眼 球 凹 陷 皮 肤 弹 性 减 退, 四 肢 发 凉 等 中 毒 和 休 克 征 象, 尤 其 绞 窄 性 肠 梗 阻 更 为 严 重

腹 部 体 征 : 机 械 性 肠 梗 阻 常 可 见 肠 型 和 蠕 动 波 肠 扭 转 时 腹 胀 多 不 对 称 麻 痹 性 肠 梗 阻 腹 胀 均 匀 ; 单 纯 性 肠 梗 阻 肠 管 膨 胀, 有 轻 度 压 痛 绞 窄 性 肠 梗 阻, 可 有 固 定 压 痛 和 肌 紧 张, 少 数 病 员 可 触 及 包 块 蛔 虫 性 肠 梗 阻 常 在 腹 部 中 部 触 及 条 索 状 团 块 ; 当 腹 腔 有 渗 液 时, 可 出 现 移 动 性 浊 音 ; 绞 痛 发 作 时, 肠 鸣 音 亢 进 有 气 过 水 声 金 属 音 肠 梗 阻 并 发 肠 坏 死 穿 孔 时 出 现 腹 膜 刺 激 征 麻 痹 性 肠 梗 阻 时, 则 肠 鸣 音 减 弱 或 消 失 低 位 梗 阻 时 直 肠 指 检 如 触 及 肿 块, 可 能 为 直 肠 肿 瘤, 极 度 发 展 的 肠 套 叠 的 套 头 或 肠 腔 外 的 肿 瘤 ( 六 )X 线 检 查 : 腹 部 X 线 平 片 检 查 对 诊 断 有 帮 助, 摄 片 时 最 好 取 直 立 位, 如 体 弱 不 能 直 立 可 取 左 侧 卧 位 在 梗 阻 发 生 4~6 小 时 后 即 可 出 现 变 化, 可 见 到 有 充 气 的 小 肠 肠 袢, 而 结 肠 内 气 体 减 少 或 消 失 空 肠 粘 膜 的 环 状 皱 壁 在 空 肠 充 气 时 呈 鱼 骨 刺 样 较 晚 期 时 小 肠 肠 袢 内 有 多 个 液 面 出 现, 典 型 的 呈 阶 梯 状 ( 图 2-56) (1) (2) 图 2-56 急 性 肠 梗 阻 X 线 象 示 意 图 (1) 立 位 (2) 平 卧 位 ( 七 ) 化 验 检 查 : 肠 梗 阻 由 于 失 水 血 液 浓 缩, 白 细 胞 计 数, 血 红 蛋 白 红 细 胞 压 积 均 有 增 高, 尿 比 重 也 增 多, 晚 期 由 于 出 现 代 谢 性 酸 中 毒, 血 ph 值 及 二 氧 化 碳 结 合 力 下 降, 严 重 的 呕 吐 出 现 低 K +

四 诊 断 腹 部 阵 发 性 绞 痛 呕 吐 腹 胀 停 止 排 便 排 气 肠 型 肠 鸣 音 亢 进 气 过 水 声 是 诊 断 肠 梗 阻 的 依 据 最 后,X 线 检 查 可 以 证 实 临 床 诊 断 因 此, 详 细 地 询 问 病 史 发 展 过 程, 系 统 地 体 格 检 查 极 为 重 要 但 必 须 指 出, 在 某 些 病 例 中 这 些 典 型 症 状 不 可 能 完 全 表 现 出 来 甚 至, 有 可 能 与 其 他 一 些 疾 病 混 淆, 如 急 性 坏 死 性 胰 腺 炎 输 尿 管 结 石 卵 巢 囊 肿 蒂 扭 转 等 因 此, 准 确 地 诊 断 对 肠 梗 阻 十 分 重 要 在 诊 断 中 必 须 明 确 以 下 几 个 问 题 : ( 一 ) 是 否 有 肠 梗 阻 存 在 根 据 腹 痛 呕 吐 腹 胀 肛 门 停 止 排 便 和 排 气, 以 及 肠 鸣 音 变 化 与 X 线 检 查, 肠 梗 阻 的 诊 断 一 般 不 难 但 在 临 床 上 仍 有 将 内 科 疾 病 ( 急 性 胃 肠 炎 暴 发 性 食 物 中 毒 心 绞 痛 过 敏 性 紫 瘢 等 ) 当 成 机 械 性 肠 梗 阻 而 施 行 手 术 导 致 病 人 死 亡 者, 须 加 注 意 ( 二 ) 是 机 械 性 梗 阻 还 是 麻 痹 性 梗 阻 前 者 多 须 手 术, 后 者 常 不 必 手 术, 故 鉴 别 十 分 重 要 诊 断 机 械 性 肠 梗 阻 的 主 要 依 据 是, 阵 发 性 腹 痛, 伴 有 肠 鸣 音 亢 进, 腹 部 透 视 见 扩 大 的 肠 腔 内 有 液 平 面 ; 诊 断 麻 痹 性 肠 梗 阻 的 主 要 依 据 是 : 持 续 性 腹 胀 痛 肠 鸣 音 消 失 多 有 原 发 病 因 存 在,X 线 检 查 见 全 部 小 肠 和 结 肠 都 均 匀 胀 气 但 要 注 意 以 下 两 种 情 况 : 一 种 是 机 械 性 梗 阻 没 有 经 过 合 理 处 理, 梗 阻 上 段 的 肠 管 肌 肉 过 度 扩 张, 终 至 麻 痹, 因 而 临 床 表 现 为 腹 痛 渐 渐 减 轻 腹 胀 则 有 增 加, 肠 鸣 音 减 弱 或 消 失 ; 另 一 种 是 梗 阻 上 段 肠 管 坏 死 穿 孔, 阵 发 性 的 腹 痛 可 能 因 此 减 轻, 其 形 成 的 腹 膜 炎 也 会 引 起 继 发 性 的 肠 麻 痹, 掩 盖 了 原 先 的 机 械 肠 梗 阻 继 发 于 机 械 性 肠 梗 阻 的 肠 麻 痹 和 原 发 的 麻 痹 性 肠 梗 阻 的 鉴 别, 主 要 靠 详 细 询 问 病 史, 如 果 病 人 发 病 之 初 有 阵 发 性 腹 绞 痛, 并 自 觉 腹 内 有 很 响 的 肠 鸣 音, 以 后 腹 痛 转 为 持 续 性 胀 痛 腹 内 响 声 随 之 消 失, 就 可 诊 断 为 继 发 于 机 械 性 肠 梗 阻 的 肠 麻 痹 ( 三 ) 是 单 纯 性 梗 阻 还 是 绞 窄 性 梗 阻 两 者 鉴 别 的 重 要 性 在 于, 绞 窄 性 肠 梗 阻 预 后 严 重, 必 须 手 术 治 疗, 而 单 纯 性 肠 梗 阻 则 可 先 用 非 手 术 治 疗 有 下 列 临 床 表 现 者 应 怀 疑 为 绞 窄 性 肠 梗 阻 :1 腹 痛 剧 烈, 发 作 急 骤, 在 阵 发 性 疼 痛 间 歇 期, 仍 有 持 续 性 腹 痛 ;2 病 程 早 期 即 出 现 休 克, 并 逐 渐 加 重, 或 经 抗 休 克 治 疗 后, 改 善 不 显 著 ;3 腹 膜 刺 激 征 明 显, 体 温 脉 搏 和 白 细 胞 计 数 在 观 察 下 有 升 高 趋 势 ;4 呕 吐 出 或 自 肛 门 排 出 血 性 液 体, 或 腹 腔 穿 刺 吸 出 血 性 液 体 ; 5 腹 胀 不 对 称, 腹 部 可 触 及 压 痛 的 肠 袢 通 常 根 据 上 述 特 点, 绞 窄 性 肠 梗 阻 与 单 纯 性 肠 梗 阻

的 鉴 别 没 有 多 大 困 难, 但 有 时 也 有 肠 绞 窄 而 临 床 表 现 不 突 出, 以 致 未 能 及 时 手 术, 造 成 肠 坏 死 腹 膜 炎 者, 此 种 情 况 最 常 见 于 粘 连 索 带 引 起 的 肠 壁 切 压 坏 死, 以 及 仅 有 肠 壁 部 分 绞 窄 的 Richter 氏 嵌 顿 性 疝, 因 此 单 纯 性 肠 梗 阻 经 短 时 间 非 手 术 治 疗, 腹 痛 仍 不 减 轻 者, 应 考 虑 施 行 剖 腹 探 查 术 ( 四 ) 是 小 肠 梗 阻 还 是 结 肠 梗 阻 因 为 结 肠 梗 阻 可 能 为 闭 袢 性, 治 疗 上 胃 肠 减 压 效 果 多 不 满 意, 需 尽 早 手 术, 故 鉴 别 甚 为 重 要 高 位 小 肠 梗 阻, 呕 吐 出 现 较 早 而 频 繁, 水 电 解 质 与 酸 硷 平 衡 失 调 严 重, 腹 胀 不 明 显 ; 低 位 小 肠 梗 阻, 呕 吐 出 现 晚, 一 次 呕 吐 量 大, 常 有 粪 臭 味, 腹 胀 明 显 结 肠 梗 阻 的 特 点 是, 腹 痛 常 不 显 著, 腹 胀 较 早 出 现 并 位 于 腹 周 围, 呕 吐 发 生 很 迟,X 线 检 查 结 肠 内 胀 气 明 显, 且 在 梗 阻 处 突 然 中 止, 钡 灌 肠 可 见 梗 阻 部 位 ( 五 ) 是 部 分 性 还 是 完 全 性 肠 梗 阻 部 分 性 梗 阻 者, 病 情 发 展 较 慢, 有 排 便 排 气 ; 完 全 性 梗 阻, 病 情 发 展 快 而 重, 多 无 排 便 排 气 ( 六 ) 梗 阻 的 原 因 是 什 么 有 时 难 以 确 定, 应 根 据 年 龄 病 史 症 状 体 征 辅 助 检 查 等 综 合 分 析 新 生 儿 肠 梗 阻, 多 为 先 天 性 肠 道 畸 形 所 致 ;2 岁 以 下 幼 儿, 肠 套 迭 常 是 梗 阻 原 因 ; 儿 童 有 排 虫 史 腹 部 可 摸 到 条 索 状 团 块 者, 应 考 虑 为 蛔 虫 性 肠 梗 阻 ; 青 年 人 在 剧 烈 运 动 后 诱 发 的 绞 窄 性 肠 梗 阻, 可 能 是 小 肠 扭 转 ; 老 年 人 的 单 纯 性 梗 阻, 以 结 肠 癌 或 粪 块 堵 塞 多 见 此 外, 应 详 细 检 查 疝 的 好 发 部 位, 看 有 无 嵌 顿 性 疝 ; 曾 有 手 术 外 伤 或 腹 腔 感 染 史 者, 多 为 粘 连 性 肠 梗 阻 所 引 起 ; 有 心 脏 病, 应 考 虑 肠 系 膜 血 管 栓 塞 五 预 防 生 依 据 肠 梗 阻 发 生 的 原 因, 有 针 对 性 采 取 某 些 预 防 措 施, 可 有 效 地 防 止 减 少 肠 梗 阻 的 发 1. 对 患 有 腹 壁 疝 的 病 人, 应 予 以 及 时 治 疗, 避 免 因 嵌 顿 绞 窄 造 成 肠 梗 阻 2. 加 强 卫 生 宣 传 教 育, 养 成 良 好 的 卫 生 习 惯 预 防 和 治 疗 肠 蛔 虫 病 3. 腹 部 大 手 术 后 及 腹 膜 炎 病 员 应 很 好 地 胃 肠 减 压, 手 术 操 作 要 以 柔, 尽 力 减 轻 或 避 免 腹 腔 感 染

4. 早 期 发 现 和 治 疗 肠 道 肿 瘤 5. 腹 部 手 术 后 早 期 活 动 六 治 疗 肠 梗 阻 的 治 疗 原 则 纠 正 因 肠 梗 阻 所 引 起 的 全 身 生 理 紊 乱 解 除 梗 阻 其 中 : 胃 肠 减 压 补 充 水 电 解 质 纠 正 酸 中 毒 输 血 抗 感 染 抗 休 克 是 治 疗 肠 梗 阻 的 基 本 方 法, 也 是 提 高 疗 效 和 保 证 手 术 安 全 的 重 要 措 施 ( 一 ) 基 础 治 疗 1. 纠 正 水 电 解 质 紊 乱 和 酸 碱 失 衡 : 不 论 采 用 手 术 和 非 手 术 治 疗, 纠 正 水 电 解 质 紊 乱 和 酸 碱 失 衡 是 极 重 要 的 措 施 最 常 用 的 是 静 脉 输 注 葡 萄 糖 液 等 渗 盐 水 ; 如 梗 阻 已 存 在 数 日, 也 需 补 钾, 对 高 位 小 肠 梗 阻 以 及 呕 吐 频 繁 的 病 人 尤 为 重 要 但 输 液 所 需 容 量 和 种 类 须 根 据 呕 吐 情 况 缺 水 体 征 血 液 浓 缩 程 度 尿 排 出 量 和 比 重, 并 结 合 血 清 钾 钠 氯 和 二 氧 化 碳 结 合 力 监 测 结 果 而 定 单 纯 性 肠 梗 阻, 特 别 是 早 期, 上 述 生 理 紊 乱 较 易 纠 正 而 在 单 纯 性 肠 梗 阻 晚 期 和 绞 窄 性 肠 梗 阻, 尚 须 输 给 血 浆 全 血 或 血 浆 代 用 品, 以 补 偿 丧 失 至 肠 腔 或 腹 腔 内 的 血 浆 和 血 液 2. 胃 肠 减 压 : 是 治 疗 肠 梗 阻 的 重 要 方 法 之 一 通 过 胃 肠 减 压, 吸 出 胃 肠 道 内 的 气 体 和 液 体, 可 以 减 轻 腹 胀, 降 低 肠 腔 内 压 力, 减 少 肠 腔 内 的 细 菌 和 毒 素, 改 善 肠 壁 血 循 环, 有 利 于 改 善 局 部 病 变 和 全 身 情 况 胃 肠 减 压 一 般 采 用 较 短 的 单 腔 胃 管 但 对 低 位 肠 梗 阻, 可 应 用 较 长 的 双 腔 M-A 管, 其 下 端 带 有 可 注 气 的 薄 膜 囊, 借 肠 蠕 动 推 动 气 囊 将 导 管 带 至 梗 阻 部 位, 减 压 效 果 较 好 3. 防 治 感 染 和 毒 血 症 : 应 用 抗 生 素 对 于 防 治 细 菌 感 染, 从 而 减 少 毒 素 的 产 生 都 有 一 定 作 用 一 般 单 纯 性 肠 梗 阻 可 不 应 用, 但 对 单 纯 性 肠 梗 阻 晚 期, 特 别 是 绞 窄 性 肠 梗 阻 以 及 手 术 治 疗 的 病 人, 应 该 使 用 则 此 外, 还 可 应 用 镇 静 剂 解 痉 剂 等 一 般 对 症 治 疗, 止 痛 剂 的 应 用 则 遵 循 急 腹 症 治 疗 的 原

( 二 ) 解 除 梗 阻 可 分 手 术 治 疗 和 非 手 术 治 疗 两 大 类 1. 手 术 治 疗 : 各 种 类 型 的 绞 窄 性 肠 梗 阻 肿 瘤 及 先 天 性 肠 道 畸 形 引 起 的 肠 梗 阻, 以 及 非 手 术 治 疗 无 效 的 病 人, 适 应 手 术 治 疗 由 于 急 性 肠 梗 阻 病 人 的 全 身 情 况 常 较 严 重, 所 以 手 术 的 原 则 和 目 的 是 : 在 最 短 手 术 时 间 内, 以 最 简 单 的 方 法 解 除 梗 阻 和 恢 复 肠 腔 的 通 畅 具 体 手 术 方 法 要 根 据 梗 阻 的 病 因 性 质 部 位 及 全 身 情 况 而 定 (1) 小 肠 梗 阻 : 对 单 纯 性 小 肠 梗 阻, 一 般 应 急 取 直 接 解 除 梗 阻 的 原 因, 如 松 解 粘 连 切 除 狭 窄 肠 段 等, 如 不 可 能, 则 可 将 梗 阻 近 远 侧 肠 袢 做 侧 侧 吻 合 手 术, 以 恢 复 肠 腔 的 通 畅 对 病 人 一 般 情 况 极 差 或 局 部 病 变 不 能 切 除 的 低 位 梗 阻, 可 行 肠 造 瘘 术, 暂 时 解 除 梗 阻 高 位 梗 阻 如 作 肠 造 瘘 可 造 成 大 量 液 体 及 电 解 质 丢 失, 所 以 不 应 采 用 对 绞 窄 性 小 肠 梗 阻, 应 争 取 在 肠 坏 死 以 前 解 除 梗 阻, 恢 复 肠 管 血 液 循 环 正 确 判 断 肠 管 的 生 机 十 分 重 要, 如 在 解 除 梗 阻 原 因 后 有 下 列 表 现 则 说 明 肠 管 已 无 生 机 : 1 肠 壁 已 呈 暗 黑 色 或 紫 黑 色 ; 2 肠 壁 已 失 去 张 力 和 蠕 动 能 力, 肠 管 呈 麻 痹, 扩 大 对 刺 激 无 收 缩 反 应 ; 3 相 应 的 肠 系 膜 终 末 小 动 脉 无 搏 动 如 有 可 疑, 可 用 等 渗 盐 水 纱 布 热 敷, 或 用 0.5% 普 鲁 卡 因 溶 液 作 肠 系 膜 根 部 封 闭 等 倘 若 观 察 10~30 分 钟, 仍 无 好 转, 说 明 肠 已 坏 死, 应 作 肠 切 除 术 (2) 急 性 结 肠 梗 阻 : 由 于 回 盲 瓣 的 作 用, 结 肠 完 全 性 梗 阻 时 多 形 成 闭 袢 性 梗 阻, 肠 腔 内 压 远 较 小 肠 梗 阻 时 为 高, 结 肠 的 血 液 供 应 也 不 如 小 肠 丰 富, 容 易 引 起 肠 壁 血 运 障 碍, 且 结 肠 内 细 菌 多, 所 以 一 期 肠 切 除 吻 合, 常 不 易 顺 利 愈 合 因 此, 对 单 纯 性 结 肠 梗 阻, 一 般 采 用 梗 阻 近 侧 ( 盲 肠 或 横 结 肠 ) 造 瘘, 以 解 除 梗 阻 如 已 有 肠 坏 死, 则 宜 切 除 坏 死 肠 段 并 将 断 端 外 置 作 造 瘘 术, 等 以 后 二 期 手 术 再 解 决 结 肠 病 变 2. 非 手 术 治 疗 : 是 每 一 个 肠 梗 阻 病 人 必 须 首 先 采 用 的 方 法, 部 分 单 纯 性 肠 梗 阻 病 人, 常 可 采 用 此 法 使 症 状 完 全 解 除 而 免 于 手 术, 对 需 要 手 术 的 病 员, 此 法 也 是 手 术 前 必 不 可 少 的

治 疗 措 施, 除 禁 饮 食 胃 肠 减 压, 纠 正 水 电 解 质 紊 乱 酸 碱 平 衡 失 调 外, 还 可 采 用 如 下 方 法 : (1) 中 医 中 药 : 1 针 灸 疗 法 : 麻 痹 性 肠 梗 阻 常 用 : 主 穴 : 合 谷 天 枢 足 三 里 配 穴 : 大 肠 俞 大 横 如 呕 吐 较 重 者, 可 加 上 脘 下 脘 曲 池 等 穴 位 2 生 油 疗 法 : 常 用 于 治 疗 蛔 虫 性 粘 连 性 和 粪 块 阻 塞 性 肠 梗 阻 病 人, 用 菜 油 或 花 生 油 60~100 毫 升, 每 日 一 次, 口 服 或 经 胃 管 注 入 3 中 药 治 疗 : 肠 梗 阻 的 治 疗 应 以 通 里 攻 下 为 主, 辅 以 理 气 开 郁 及 活 血 化 瘀 等 法 常 用 方 剂 有 复 方 大 承 气 汤 甘 遂 通 结 汤 肠 粘 连 松 解 汤 和 温 脾 汤 等 (2) 在 采 用 非 手 术 疗 法 的 过 程 中, 需 严 密 观 察 病 情 变 化 如 病 人 病 情 不 见 好 转 或 继 续 恶 化, 应 及 时 修 改 治 疗 方 案, 以 免 丧 失 手 术 时 机 而 影 响 预 后, 如 病 人 症 状 有 所 改 善 出 现 排 便 排 气 也 要 分 析 是 真 象 还 是 假 象, 防 止 在 病 情 判 断 上 发 生 错 误 下 列 指 标 可 作 为 判 断 梗 阻 解 除 的 参 考 条 件 : 自 觉 腹 痛 明 显 减 轻 或 基 本 消 失 ; 出 现 通 畅 的 排 便 排 气, 大 便 变 稀, 排 便 时 有 多 量 气 体 同 时 排 出 ; 排 便 排 气 后, 腹 胀 明 显 减 轻 或 基 本 消 失 ; 高 调 肠 鸣 音 消 失 ; 腹 部 X 线 平 片 显 示 液 平 面 消 失, 小 肠 内 气 体 减 少, 大 量 气 体 进 入 结 肠

第 二 节 肠 扭 转 肠 扭 转 是 一 段 肠 袢 沿 肠 系 膜 长 轴 旋 转 或 两 段 肠 袢 扭 缠 成 结 而 造 成 闭 袢 性 肠 梗 阻, 前 者 常 见 常 常 是 因 为 肠 袢 及 其 系 膜 过 长, 肠 扭 转 后 肠 腔 受 压 而 变 窄, 引 起 梗 阻 扭 转 与 压 迫 影 响 肠 管 的 血 液 供 应, 因 此, 肠 扭 转 所 引 起 的 肠 梗 阻 多 为 绞 窄 性 一 病 因 及 病 理 肠 扭 转 的 发 生 见 于 多 种 原 因 造 成 解 剖 方 面 的 因 素 是 引 起 扭 转 的 先 决 条 件, 而 生 理 或 病 理 方 面 的 因 素 是 其 诱 发 因 素 肠 袢 扭 转 部 位 在 其 系 膜 根 部, 多 数 为 顺 时 针 方 向, 大 都 为 1~3 转 扭 转 部 位 的 肠 腔 必 然 发 生 狭 窄 和 梗 阻, 肠 系 膜 亦 随 肠 管 旋 转, 所 以 肠 管 可 因 系 膜 血 管 受 压 而 发 生 绞 窄 肠 管 血 运 障 碍 的 程 度, 不 完 全 决 定 于 扭 转 的 多 少, 扭 转 的 松 紧 也 很 重 要 肠 扭 转 后, 肠 管 两 端 都 不 与 肠 道 相 通, 形 成 闭 袢 性 梗 阻, 肠 段 内 气 体 液 体 都 不 能 排 出, 越 积 越 多, 使 肠 段 明 显 膨 胀, 内 压 迅 速 增 高, 压 迫 肠 壁 血 循 环, 可 造 成 早 期 局 部 张 力 性 坏 死, 穿 孔 同 时, 肠 腔 内 容 物 分 解 的 毒 性 物 质 被 吸 收 后, 可 引 起 中 毒 性 休 克 肠 袢 发 生 扭 转 的 原 因 有 三 个 重 要 的 因 素 : ( 一 ) 肠 袢 和 其 系 膜 的 长 度 比 肠 袢 两 端 根 部 间 的 距 离 相 对 地 过 长, 即 容 易 发 生 扭 转, 所 以 肠 袢 和 其 系 膜 的 长 度 虽 在 正 常 范 围, 若 两 端 之 间 的 距 离 因 解 剖 异 常 或 炎 性 粘 连 而 过 短, 扭 转 亦 可 发 生 ( 二 ) 在 上 述 解 剖 因 素 的 基 础 上, 如 肠 袢 本 身 的 重 量 增 加, 由 于 重 力 的 关 系 容 易 促 使 扭 转 发 生, 扭 转 后 也 不 易 自 行 复 位 所 以 在 临 床 肠 扭 转 常 见 于 饱 餐 食 物 内 纤 维 残 渣 多 大 便 秘 结, 肠 腔 内 有 蛔 虫 团 肠 壁 上 有 较 大 肿 瘤 先 天 性 巨 结 肠 等 情 况 下 ( 三 ) 外 力 推 动, 强 烈 的 肠 蠕 动 和 体 位 的 突 然 改 变, 如 身 体 突 然 旋 转 用 力 弯 腰, 也 能 促 使 肠 扭 转 的 发 生, 因 些, 避 免 在 饱 餐 后 立 即 进 行 重 体 力 劳 动, 尤 其 是 需 要 身 体 前 俯 和 旋 转 的 劳 动, 对 预 防 肠 扭 转 有 一 定 意 义 二 临 床 症 状 和 诊 断

肠 扭 转 具 有 一 般 肠 梗 阻 症 状, 但 发 病 急 骤, 疼 痛 剧 烈 病 员 辗 转 不 安, 休 克 可 早 期 出 现 肠 扭 转 以 顺 时 针 方 向 旋 转 多 见, 扭 转 程 度 轻 者 在 360 以 下, 严 重 者 可 达 2~3 转 其 症 状 因 小 肠 或 乙 状 结 肠 扭 转 略 有 差 异 小 肠 扭 转 : 急 性 小 肠 扭 转 多 见 于 青 壮 年 常 有 饱 食 后 剧 烈 活 动 等 诱 发 因 素, 发 生 于 儿 童 者 则 常 与 先 天 性 肠 旋 转 不 良 等 有 关 表 现 为 突 然 发 作 剧 烈 腹 部 绞 痛, 多 在 胶 周 围, 常 为 持 续 性 疼 痛 阵 发 性 加 重 ; 腹 痛 常 牵 涉 腰 背 部, 病 人 往 往 不 敢 平 仰 卧, 喜 取 胸 膝 位 或 蜷 曲 侧 卧 位 ; 呕 吐 频 繁, 腹 胀 不 显 著 或 者 某 一 部 位 特 别 明 显, 可 以 没 有 高 亢 的 肠 鸣 音 腹 部 有 时 可 扪 及 压 痛 的 扩 张 肠 袢 病 程 稍 晚, 即 易 发 生 休 克 腹 部 X 线 检 查 符 合 绞 窄 性 肠 梗 阻 的 表 现, 另 外, 还 可 见 空 肠 和 回 肠 换 位, 或 排 列 成 多 种 形 态 的 小 跨 度 蜷 曲 肠 袢 有 等 特 有 的 征 象 乙 状 结 肠 扭 转 : 多 见 于 男 性 老 年, 常 有 便 秘 习 惯, 或 以 往 有 多 次 腹 痛 发 作 经 排 气 排 便 后 缓 解 的 病 史 临 床 表 现 除 腹 部 绞 痛 外, 有 明 显 腹 胀, 而 呕 吐 一 般 不 明 显 如 作 低 压 灌 肠, 往 往 不 足 500ml 便 不 能 再 灌 入 钡 剂 灌 肠 X 线 检 查 见 扭 转 部 位 钡 剂 受 阻, 钡 影 尖 端 呈 鸟 嘴 形 见 ( 图 2-57) (1) 全 小 肠 扭 转 ( 已 坏 死 ) (2) 乙 状 结 肠 扭 转 图 2-57 肠 扭 转 三 治 疗

肠 扭 转 是 一 种 较 严 重 的 机 械 性 肠 梗 阻, 常 可 在 短 时 期 内 发 生 肠 绞 窄 坏 死, 死 亡 率 为 15~40%, 死 亡 的 主 要 原 因 常 为 就 诊 过 晚 或 治 疗 延 误, 一 般 应 及 时 手 术 治 疗 ( 一 ) 扭 转 复 位 术 将 扭 转 的 肠 袢 按 其 扭 转 的 相 反 方 向 回 转 复 位 复 位 后 如 肠 系 膜 血 液 循 环 恢 复 良 好, 肠 管 未 失 去 生 机, 则 还 需 要 解 决 预 防 复 发 的 问 题, 如 为 移 动 性 盲 肠 引 起 的 盲 肠 扭 转, 可 将 其 固 定 于 侧 腹 壁 ; 过 长 的 乙 状 结 肠 可 将 其 平 行 折 叠, 固 定 于 降 结 肠 内 侧, 也 可 行 二 期 手 术 将 过 长 的 乙 状 结 肠 切 除 吻 合 ( 二 ) 肠 切 除 术 适 用 于 已 有 肠 坏 死 的 病 例, 小 肠 应 作 一 期 切 除 吻 合 乙 状 结 肠 一 般 切 除 坏 死 肠 段 后 将 断 端 作 肠 造 瘘 术, 以 后 再 二 期 手 术 作 肠 吻 合 术, 较 为 安 全 ( 三 ) 非 手 术 治 疗 虽 有 非 手 术 治 疗 成 功 的 报 导, 但 非 手 术 治 疗 一 旦 无 效, 则 需 迅 速 改 为 手 术 治 疗, 以 策 安 全 适 应 征 :1. 全 身 情 况 较 好, 血 压 脉 搏 基 本 正 常 的 早 期 肠 扭 转 2. 无 腹 膜 刺 激 症 状, 体 征 或 经 初 步 非 手 术 治 疗 明 显 好 转 者 3. 对 年 老 体 弱 发 病 超 过 2 日 的 无 绞 窄 的 扭 转 也 可 试 用 目 前 常 采 用 的 方 法 有 : 1. 颠 簸 疗 法 : 病 人 取 膝 肘 体 位, 加 大 膝 肘 间 的 距 离, 充 分 暴 露 下 腹 术 者 立 于 病 床 一 侧, 两 手 合 抱 于 病 人 下 腹, 然 后 抬 起 腹 部 突 然 放 松, 逐 渐 加 重 颠 簸, 重 点 在 脐 部 和 脐 下 部 如 果 腹 胀 明 显, 可 将 腹 部 左 右 摇 晃, 上 下 反 复 颠 簸, 一 般 连 续 3~5 分 钟 后 休 息 片 刻, 至 少 要 连 续 进 行 3~4 次 通 常 在 1~2 次 颠 簸 后 即 有 轻 快 感, 症 状 减 轻, 如 颠 簸 后 无 便 意, 可 给 少 量 温 盐 水 灌 肠, 以 刺 激 肠 蠕 动, 或 服 用 攻 下 药 或 配 合 针 刺 足 三 里, 天 枢 2. 推 拿 疗 法 : 病 人 取 仰 卧 位, 在 腹 部 涂 以 滑 石 粉, 再 以 轻 柔 手 法 由 剑 突 向 下 腹 的 方 向 抚 摸 2~3 分 钟, 病 人 可 感 舒 适 然 后 进 行 绕 腹 周 推 拿, 但 一 定 要 与 扭 转 方 向 相 反, 否 则 可 使 扭 转 加 重 推 拿 有 效 时 腹 部 抵 抗 感 变 为 柔 软, 此 时 常 可 听 到 肠 鸣 音 亢 进, 也 有 气 过 水 声 根 据 需 要 可 改 变 体 位, 重 推 拿 有 胀 感 的 部 位 如 腹 壁 过 紧 可 取 胸 膝 体 位, 以 使 放 松 经 推 拿

10~20 分 钟 如 无 便 意, 可 让 病 人 起 床 活 动, 间 隔 1~2 小 时, 再 推 拿 一 次 一 般 在 1~2 小 时 内 有 大 量 稀 便 排 出, 腹 部 松 软 凹 下, 肠 型 和 阵 痛 消 失

第 三 节 肠 套 叠 一 段 肠 管 套 入 其 远 端 或 近 端 的 肠 腔 内, 使 该 段 肠 壁 重 叠 并 拥 塞 于 肠 腔, 称 为 肠 套 叠, 其 发 生 常 与 肠 管 解 剖 特 点 ( 如 盲 肠 活 动 度 过 大 ) 病 理 因 素 ( 如 息 肉 肿 瘤 ) 以 及 肠 功 能 失 调 蠕 动 异 常 有 关 一 类 型 1. 按 病 因 分 型 可 分 为 原 发 性 与 继 发 性 两 类 绝 大 多 数 原 发 性 肠 套 迭 发 生 在 婴 幼 儿, 其 中 尤 以 4~11 月 者 最 多, 男 性 患 儿 约 为 女 性 的 2 倍 一 般 认 为 小 儿 常 有 肠 蠕 动 功 能 紊 乱 及 肠 痉 挛 发 生, 严 重 持 续 的 痉 挛 段 可 被 近 侧 的 蠕 动 力 量 推 入 相 连 的 远 侧 肠 段, 特 别 是 回 盲 部 呈 垂 直 方 向 连 续 的 位 置 更 易 套 入 继 发 性 肠 套 迭 多 见 于 成 人 患 者, 是 由 于 肠 壁 或 肠 腔 内 器 质 性 病 变 ( 如 息 肉 肿 瘤 美 克 耳 氏 憩 室 内 翻 及 阑 尾 残 端 翻 入 肠 内 等 ) 被 蠕 动 推 至 远 侧 而 将 肿 物 所 附 着 的 肠 壁 折 迭 带 入 远 侧 肠 腔 2. 按 发 病 部 位 分 型 可 分 为 回 肠 一 结 肠 型 回 肠 盲 肠 一 结 肠 型 小 肠 一 小 肠 型, 以 及 结 肠 - 结 肠 型 见 ( 图 2-58) 二 临 床 表 现 本 病 80% 发 生 于 二 岁 以 内 的 儿 童, 发 病 突 然, 主 要 表 现 : 腹 痛 呕 吐 便 血 腹 部 腊 肠 样 包 块

图 2-58 肠 套 迭 的 几 种 类 型 1. 阵 发 性 腹 痛 : 腹 痛 突 然 发 生, 疼 痛 时 病 孩 面 色 苍 白, 出 汗, 下 肢 屈 曲, 有 些 病 儿 并 不 啼 哭, 表 现 烦 躁 不 安, 持 续 数 分 钟 而 突 然 安 静, 玩 喜 如 常, 但 不 久 后 上 述 情 况 又 重 复 出 现 2. 呕 吐 : 腹 痛 发 作 以 后 即 出 现, 初 起 较 频 繁, 随 后 可 减 轻, 吐 出 物 多 为 胃 内 容 物 患 儿 常 拒 绝 哺 乳 或 拒 食 到 后 期 如 发 展 为 完 全 性 肠 梗 阻 时, 常 见 呕 吐 物 为 粪 便 样 带 有 臭 味 3. 便 血 : 为 肠 套 迭 最 重 要 症 状 之 一 发 病 后 4~12 小 时, 就 可 出 现 紫 红 色 或 猪 肝 色 大 便, 并 有 粘 液 直 肠 指 诊 指 套 上 可 染 血 迹, 有 时 可 触 到 套 迭 之 头 部 4. 腹 部 包 块 : 在 病 儿 安 静 或 熟 睡 时, 腹 壁 松 弛 情 况 下, 在 腹 部 可 摸 到 腊 肠 样 的 肿 块, 如 为 回 盲 型, 则 肿 块 多 在 右 上 腹 部 或 腹 中 部, 表 面 光 滑, 稍 可 移 动, 腹 痛 发 作 时, 肿 块 明 显, 肠 鸣 音 亢 进, 右 下 腹 有 空 虚 感 但 在 就 诊 较 晚 的 病 儿, 由 于 明 显 腹 胀 或 腹 膜 炎 存 在 而 使 肿 块 不 易 扪 清 对 于 诊 断 比 较 困 难 的 早 期 病 儿, 如 一 般 情 况 较 好, 且 无 肠 坏 死 征 象, 可 酌 情 进 行 低 压 钡 剂 灌 肠, 灌 肠 时, 其 压 力 以 不 超 过 130 厘 米 水 柱 ( 约 三 市 尺 高 度 ) 为 完 全, 如 发 现 有 杯 口 状 X 线 征 象, 则 可 进 一 步 证 明 为 肠 套 迭

除 上 述 急 性 肠 套 迭 外, 临 床 尚 有 慢 性 复 发 性 肠 套 迭, 多 见 于 成 年 人, 其 发 生 原 因 多 与 肠 管 本 身 病 变 有 关, 如 小 肠 或 回 盲 部 肿 瘤 慢 性 复 发 性 肠 套 迭 多 系 部 分 性 肠 梗 阻, 临 床 症 状 不 典 型, 主 要 为 阵 发 性 腹 痛 及 腹 部 包 块, 呕 吐 及 便 血 很 少 见, 常 常 进 行 X 线 钡 剂 检 查 方 可 确 定 诊 断 在 鉴 别 诊 断 中 必 须 除 外 细 菌 性 痢 疾 急 性 胃 肠 炎 急 性 阑 尾 炎 出 血 性 肠 炎 肠 蛔 虫 症 过 敏 性 紫 瘢 流 行 性 出 血 热 ( 急 腹 症 型 ) 等 三 治 疗 : 1. 非 手 术 治 疗 : 临 床 最 常 使 用 的 为 灌 肠 复 位 法 婴 儿 急 性 肠 套 迭, 早 期 可 应 用 空 气 或 氧 气 及 钡 剂 灌 肠 法 促 使 已 套 迭 的 肠 管 复 位 开 始 用 低 压 灌 肠 法, 灌 肠 筒 内 钡 剂 液 平 面 一 般 放 在 高 出 于 体 位 水 平 线 80~90 厘 米, 缓 缓 注 入, 注 入 压 力 最 高 不 应 超 过 130 厘 米 水 柱 但 发 病 已 超 过 48 小 时, 疑 有 肠 坏 死 者 或 一 般 情 况 较 差 的 病 儿, 不 宜 采 用 此 法 2. 手 术 治 疗 : 肠 套 迭 晚 期 或 经 钡 灌 肠 复 位 无 效 者, 均 应 采 取 手 术 疗 法 进 行 复 位, 避 免 延 误 时 机, 造 成 肠 坏 死 或 穿 孔 术 中 发 现 肠 套 迭 部 位 后, 可 轻 轻 地 反 复 地 由 肠 套 迭 远 端 向 近 端 挤 压 推 出 切 忌 牵 拉 套 迭 肠 管 以 免 撕 裂 晚 期 肠 套 迭, 常 因 肠 管 水 肿 不 易 复 位, 甚 至 有 部 分 发 生 坏 死, 可 将 坏 死 部 分 切 除, 然 后 作 肠 吻 合 术 成 人 的 肠 套 迭, 由 于 肠 道 常 同 时 存 在 肿 瘤, 息 肉 憩 室 等 病 变, 一 般 宜 采 用 手 术 治 疗, 切 除 病 变 后 作 肠 吻 合 术

第 四 节 粘 连 性 肠 梗 阻 20% 粘 连 性 肠 梗 阻 是 肠 粘 连 或 腹 腔 内 粘 连 带 压 迫 所 致 的 肠 梗 阻, 较 常 见 占 各 类 梗 阻 的 19~ 一 病 因 病 理 肠 粘 连 粘 连 带 是 由 于 腹 部 手 术 炎 症 创 伤 出 血 异 物 刺 激 等 所 引 起, 常 见 有 两 大 类 :1 广 泛 性 粘 连 包 括 片 状 粘 连 ;2 索 带 状 粘 连 粘 连 最 常 见 的 部 位 是 小 肠 容 易 发 生 在 阑 尾 切 除 手 术 后 ( 尤 其 是 阑 尾 穿 孔 腹 腔 引 流 术 后 ) 或 盆 腔 手 术 后 见 ( 图 2-59) (1) 粘 连 带 压 迫 肠 管 (2) 粘 连 牵 扯 肠 管 成 角 图 2-59 粘 连 性 肠 梗 阻 粘 连 和 粘 连 带 虽 然 是 导 致 肠 梗 阻 的 常 见 原 因, 但 粘 连 的 存 在 并 不 等 于 必 然 会 产 生 肠 梗 阻 在 下 列 情 况 下 容 易 发 生 肠 梗 阻 : ( 一 ) 一 组 肠 袢 彼 此 紧 密 粘 连 成 一 团 并 固 定 于 腹 壁 切 口 疤 痕 下, 因 为 肠 腔 狭 小, 肠 蠕 动 受 到 影 响, 肠 管 不 能 扩 张, 容 易 发 生 梗 阻 ( 二 ) 一 段 肠 袢 粘 连 并 固 定 于 自 身 折 迭 的 位 置, 使 曲 折 处 的 肠 腔 狭 小, 容 易 发 生 梗 阻

梗 阻 ( 三 ) 一 段 肠 袢 粘 连 于 距 离 较 远 的 一 点, 由 于 牵 拉 肠 袢 使 其 粘 连 点 成 一 锐 角, 容 易 发 生 ( 四 ) 腹 腔 索 带 状 粘 连 的 另 一 端 固 定 于 腹 后 壁, 将 肠 管 压 迫 造 成 梗 阻 ( 五 ) 索 带 状 粘 连 的 两 端 附 盖 有 二 个 固 定 点, 在 其 下 方 形 成 一 环 孔, 肠 袢 穿 过 孔 后 突 然 膨 胀, 形 成 钳 闭 ( 六 ) 肠 壁 粘 着 于 腹 壁 的 一 点, 肠 袢 其 他 部 分 无 粘 连, 由 于 强 烈 的 肠 蠕 动 或 身 体 姿 势 的 突 然 改 变, 肠 袢 可 能 以 粘 着 处 为 支 点 而 扭 转, 引 起 绞 窄 性 肠 梗 阻 因 此, 肠 梗 阻 的 真 正 发 生 原 因 是 在 粘 连 的 基 础 上, 还 需 外 界 因 素 的 影 响 而 诱 发 1. 暴 饮 暴 食 后 近 端 肠 内 容 物 骤 然 增 多, 不 能 顺 利 通 过 已 狭 窄 的 肠 腔, 形 成 相 对 的 梗 阻 2. 粘 连 部 位 发 生 炎 症 或 粘 连 水 肿, 以 及 食 物 残 渣, 异 物 的 堵 塞, 都 能 导 致 肠 腔 狭 窄 二 预 防 粘 连 性 肠 梗 阻 是 外 科 处 理 中 的 难 题, 目 前 尚 无 理 想 的 治 疗 方 法, 因 此, 预 防 粘 连 的 形 成 就 显 得 十 分 重 要 及 时 正 确 治 疗 腹 腔 炎 症 对 防 止 粘 连 的 发 生 有 重 要 意 义 还 要 特 别 注 意 的 是 : 腹 腔 手 术 止 血 不 彻 底 而 形 成 的 血 肿 肠 管 暴 露 在 腹 腔 外 过 久 或 纱 布 敷 料 长 时 间 覆 盖 接 触 损 伤 浆 膜, 手 套 上 未 洗 净 的 滑 石 粉 等 异 物 带 入 腹 腔, 腹 膜 撕 裂 缺 损, 大 块 组 织 结 扎, 腹 腔 引 流 物 的 放 置 等, 都 是 促 成 粘 连 的 医 源 性 因 素, 应 予 防 止 此 外 : 1. 活 血 化 阏 中 药 经 较 长 期 地 研 究 证 实 ; 当 归 赤 药 红 花 丹 皮 桃 仁 元 胡 五 灵 脂 大 黄 川 芎 积 壳 乌 药 等 中 药 均 有 预 防 肠 粘 连 的 作 用 2. 腹 腔 内 灌 注 的 研 究 和 应 用

作 用 1 红 花 泽 兰 液 腹 腔 内 灌 注, 观 察 到 红 花 有 强 烈 的 抗 血 凝 作 用, 泽 兰 有 明 显 增 强 纤 溶 的 2 猪 油 人 体 脂 肪 ( 大 网 膜 乳 腺 等 ) 制 剂 作 腹 腔 内 灌 注 我 科 曾 用 猪 油 和 人 体 脂 肪 预 防 和 治 疗 肠 粘 连, 取 得 良 好 效 果 3 二 甲 基 硅 油 腹 腔 内 灌 注 3. 激 光 治 疗 腹 腔 内 粘 连 应 用 激 光 穴 位 照 射 治 疗, 是 有 前 途 的 方 法 之 一 4. 磁 疗 防 治 肠 粘 连 磁 疗 具 有 良 好 地 预 防 肠 粘 连 作 用 三 治 疗 治 疗 粘 连 性 肠 梗 阻 重 要 的 是 要 区 别 是 单 纯 性 还 是 绞 窄 性, 是 完 全 性 还 是 不 完 全 性 因 为 手 术 治 疗 并 不 能 消 除 粘 连, 相 反 地, 术 后 必 然 还 要 形 成 新 的 粘 连, 所 以 对 单 纯 性 肠 梗 阻, 不 完 全 性 梗 阻 特 别 是 广 泛 性 粘 连 者, 一 般 选 用 非 手 术 治 疗 中 药 治 疗 可 用 复 方 大 承 气 汤, 症 状 体 征 轻 者 用 生 植 物 油 或 理 气 宽 肠 汤 也 可 配 合 针 刺 足 三 里 如 手 术 后 早 期 发 生 的 粘 连 性 肠 梗 阻, 多 为 单 纯 性 肠 梗 阻, 而 且 这 种 新 形 成 的 粘 连, 日 后 可 部 分 或 全 部 吸 收, 非 手 术 治 疗 效 果 常 较 满 意 粘 连 性 肠 梗 阻 如 经 非 手 术 治 疗 不 见 好 转 甚 至 病 情 加 重, 或 怀 疑 为 较 窄 性 肠 梗 阻, 特 别 是 闭 袢 性 梗 阻, 手 术 须 及 早 进 行, 以 免 发 生 肠 坏 死 对 反 复 频 繁 发 作 的 粘 连 性 肠 梗 阻 也 应 考 虑 手 术 治 疗 手 术 方 法 应 按 粘 连 的 具 体 情 况 而 定 1 粘 连 带 和 小 片 粘 连 可 施 行 简 单 的 切 断 和 分 离 2 广 泛 粘 连 不 易 分 离, 且 容 易 损 伤 肠 壁 浆 膜 和 引 起 渗 血 或 肠 瘘, 并 再 度 引 起 粘 连, 所 以 对 那 些 并 未 引 起 梗 阻 的 部 分, 不 应 分 离 ; 如 因 广 泛 粘 连 而 屡 次 引 起 肠 梗 阻, 可 采 用 Noble 法, 行 小 肠 折 叠 排 列 术 ( 图 2-60), 将 小 肠 顺 序 折 叠 排 列, 缝 合 固 定 于 此 位 置, 以 避 免 梗 阻 再 发 生 3 如 一 组 肠 袢 紧 密 粘 连 成 团 引 起 梗 阻, 又 不 能 分 离, 可 将 此 段 肠 切 除 做 一 期 肠 吻 合 ; 倘 若 无

法 切 除, 则 作 梗 阻 部 分 近 远 端 肠 侧 侧 吻 合 的 捷 径 手 术, 或 在 梗 阻 部 位 以 上 切 断 肠 管, 远 断 端 闭 合, 近 断 端 与 梗 阻 以 下 的 肠 管 作 端 侧 吻 合 粘 连 性 肠 梗 阻 可 多 处 发 生, 手 术 中 应 予 注 意 (1) (2) 图 2-60 小 肠 折 叠 排 列 术 (Noble 法 ) 示 意 图