就 诊 日 期 : 2011-7-27 0:00:00 第 1 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 主 诉 : 医 院 诊 断 强 制 性 脊 柱 炎 20 余 年 自 诉 : 脊 柱 僵 硬 痠 疼 20 余 年, 医 院 诊 断 强 制 性 脊 柱 炎, 在 姚 椿 龄 处 就 诊 4-5 年 ; 现 病 史 : 胸 5-6 椎 间 右 侧 酸 痛, 喜 按, 按 之 则 舒 ; 容 易 汗 出, 上 身 汗 出 较 大 时, 大 腿 能 摸 到 汗 水 ; 自 觉 舌 热, 喜 饮 冷 ; 常 眩 晕 ( 医 院 诊 断 美 尼 尔 氏 综 合 症 ); 时 视 物 重 影 ; 大 便 每 日 一 行, 褐 色, 成 形, 月 经 前 偶 大 便 溏 ; 小 便 色 淡 黄 ; 白 带 少, 无 异 味, 阴 道 瘙 痒 ( 曾 查 出 霉 菌 性 阴 道 炎 ); 原 月 经 后 期 7 天 左 右,2004 年 后 月 经 先 期 4-7 天, 偶 先 期 10 余 日, 月 经 前 小 腹,6 月 17 日 6 月 27 日 7 月 9 日 食 冰 冻 荔 枝 后, 月 经 来 潮, 血 块 暗 黑 色, 初 为 豆 渣 样 ; 如 进 入 密 闭 空 间, 易 觉 一 股 热 气 从 背 上 涌 至 头 眼 胀 大 汗 出, 上 半 身 为 主 ; 项 痛 背 痛, 脊 柱 偏 右 为 主, 痛 时 只 发 热 ; 腰 痠 胀 硬 刺 痛, 痛 时 腰 不 冷 ; 偶 鼻 塞 流 涕, 眼 蒙, 项 后 疼 痛, 后 脑 掣 痛 及 癫 顶 胀 刺 痛, 痛 时 干 呕 头 昏 蒙, 头 不 重, 不 发 木 ; 咽 干, 咽 痒 少 ( 右 侧 ), 咽 阻 感, 偶 咳 嗽, 吐 浓 痰, 色 白 带 灰 ; 胸 闷, 胸 闷 时 欲 仆, 手 指 辣 感, 喜 太 息, 呼 气 则 舒 ; 偶 口 苦, 偶 脚 底 干 燥, 无 发 裂 ; 自 懂 事 以 来, 未 发 热 过 既 往 史 : 强 直 性 脊 柱 炎, 美 尼 尔 氏 综 合 症, 霉 菌 性 阴 道 炎, 大 叶 性 肺 炎, 肠 伤 寒 ( 头 发 脱 尽 ), 麻 疹 ( 失 明 半 月 ) 个 人 史 : 小 时 候 上 肢 关 节 容 易 脱 位 ; 家 族 史 : 母 亲 的 表 妹 表 弟 均 有 强 制 性 脊 柱 炎 ; 一 般 情 况 : 体 型 : 正 常 呼 吸 : 均 匀 身 高 (cm):160 体 重 (kg):55 血 压 ( 毫 米 汞 柱 ):160/92 心 律 : 正 常 脉 诊 : 脉 弦 略 紧 涩 ; 左 微 微 偏 细, 尺 沉 取 弦 实 ; 右 浮 取 偏 细, 中 取 略 细, 尺 略 沉 ; 舌 象 : 舌 质 淡, 边 有 齿 痕, 舌 苔 薄 白 理 化 检 测 : 二 尖 瓣 反 流, 查 体 : 脊 柱 活 动 受 限, 手 心 热 西 医 诊 断 : 强 制 性 脊 柱 炎 ; 高 血 压 ; 病 势 : 湿 重 水 不 重 助 手 : 王 飞 9:10:48 大 暑 后 4 天 第 1 页
就 诊 日 期 : 2011-7-27 0:00:00 第 1 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 风 湿 郁 热, 厥 阴 为 主 治 疗 步 骤 : 先 扫 外 围, 经 脉 及 里 暂 缓 藿 香 ( 后 下, 煎 开 20 分 钟 )10g 郁 金 ( 打 碎 )12g 蔓 荆 子 12g 佩 兰 12g 射 干 12g 桑 叶 ( 后 下, 煎 开 20 分 钟 )10g 杏 仁 ( 打 碎 )10g 牡 丹 皮 12g 泽 兰 12g 海 风 藤 15g 葛 根 10g 炒 栀 子 ( 打 碎 )12g 红 花 12g 川 芎 12g 5 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 避 风 寒, 忌 生 冷 ; 忌 鸡 虾 螃 蟹 ; 清 淡 饮 食 ; 下 次 就 诊 请 带 来 所 有 以 往 检 查 记 录 及 病 历 ; 诊 后 观 察 : 头 昏 蒙? 汗 出 下 达? 项 后 脑 癫 顶 疼 痛 是 否 减 轻? 助 手 : 王 飞 9:10:48 大 暑 后 4 天 第 2 页
就 诊 日 期 : 2011-8-5 0:00:00 第 2 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 自 诉 : 昨 日 下 午 月 经 适 来, 月 经 前 腰 酸, 小 腹 坠 胀 ; 服 药 期 间, 胃 脘 嘈 杂, 灼 热 感 ; 现 咽 喉 干 堵 感 消 失 ; 现 病 史 : 1983 年 左 右 开 始 发 病, 大 腿 前 侧 酸 胀 髋 关 节 疼 痛 剧 烈, 不 肿, 不 能 行 走, 休 息 几 日 后 稍 缓 解 ;1999 年 确 诊 强 制 性 脊 柱 炎, 脊 柱 未 治 疗 ;2005 年 因 祖 母 过 世 大 病 一 场, 眼 红, 眼 涩, 就 医 发 现 血 压 高, 颈 部 疼 痛 加 剧, 服 中 药 后, 夜 寐 凌 晨 3-5 点 项 后 及 背 部 自 觉 发 热, 大 汗 出 ( 湿 枕 头 ), 乏 力, 视 物 重 影, 眼 皮 重 ; 肢 体 僵 硬, 脚 下 发 软, 时 手 脚 发 木 ; 平 素 恶 热 贪 凉, 喜 饮 冰 水, 自 觉 舌 头 不 适, 喝 冰 水 后 觉 舒 ; 喜 打 赤 脚 ; 常 觉 热 血 往 头 上 涌, 身 上 发 热, 不 敢 移 动 头 部, 移 动 则 眩 晕 ; 眩 晕 时 喜 呕, 得 呕 则 舒 ; 平 素 月 经 适 来 时, 容 易 眩 晕 项 背 疼 痛 视 物 不 清, 若 小 腹 痛, 则 前 述 症 状 减 轻 ; 月 经 常 提 前 5-7 天, 偶 提 前 10 余 天 ; 此 次 8 月 4 日 月 经 来 潮, 色 鲜 红, 今 日 未 见 血 块, 月 经 前 小 腹 坠 胀 痛, 痛 及 大 腿, 喜 揉 按 ; 善 太 息, 叹 气 则 舒 ; 大 便 每 日 一 行, 棕 褐 色, 质 软, 大 便 粘 ; 小 便 色 淡 黄 ; 容 易 疲 劳, 月 经 期 尤 甚 ; 偶 双 侧 太 阳 穴 跳 痛 胀 痛, 青 筋 显 露 ; 晨 起 口 苦 ; 一 般 情 况 : 体 型 : 正 常 呼 吸 : 均 匀 律 : 正 常 脉 诊 : 脉 细 略 弦 涩 ; 左 尺 偏 沉, 右 关 偏 弦 ; 舌 象 : 舌 淡 红, 苔 薄 白 略 腻 ( 刮 舌 后 ) 血 压 ( 毫 米 汞 柱 ):148/98 心 理 化 检 测 : 2007MRI:C2-6 椎 体 后 缘 骨 桥 形 成 ;C6-7 T10-11 L1-2 水 平 黄 韧 带 肥 厚 ;L1-2 水 平 椎 管 狭 窄 ;2007 年 RF137.04 诊 后 观 察 : 助 手 : 9:11:32 立 秋 前 3 天 医 师 : 30007
就 诊 日 期 : 2011-8-12 0:00:00 第 3 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 自 诉 : 胃 中 略 嘈 杂 ( 凌 晨 3 点 致 醒 ) 脊 柱 痛, 右 侧 明 显, 双 腿 沉 重 乏 力 改 变 体 位 ( 由 卧 位 变 为 坐 位, 或 由 坐 位 变 为 卧 位 ) 后 头 晕 月 经 刚 结 束, 月 经 期 间 及 月 经 前 后 头 晕 加 重 现 病 史 : 服 完 第 1 剂 药 后 头 痛 致 醒 ( 前 额 为 主 ), 干 呕, 后 吐 出 少 量 水, 耳 鸣, 闻 油 腻 物 时 欲 作 呕, 故 停 药 4-5 天, 后 又 服 完 后 4 剂 药, 期 间 突 然 右 侧 手 臂 脚 发 软 难 受 难 以 形 容, 欲 晕 倒, 洗 热 水 澡 后 能 缓 解 头 晕 有 时 伴 干 呕, 自 觉 干 呕 后 舒 服 晨 尿 300ml, 清 澈, 色 淡 黄 受 寒 后 流 泪, 头 晕, 背 痛 喜 嗳 气, 嗳 气 后 自 觉 舒 服 针 灸 按 摩 后 自 觉 轻 松 上 半 身 汗 多 时 大 腿 有 汗 水, 小 腿 仅 潮 疲 劳 时 自 觉 身 热, 眼 皮 重 月 经 前 及 月 经 第 1 天 小 腹 坠 胀, 大 腿 痛 ( 喜 揉 ), 月 经 夹 少 量 血 块, 月 经 色 鲜 红, 前 2 日 量 多 大 便 每 日 1 次, 成 条, 色 深 胃 中 嘈 杂 和 耳 中 闭 气 均 可 引 起 眩 晕 既 往 史 : 2 岁 开 始 发 眩 晕 症, 呕 吐 黄 水, 后 自 觉 耳 中 闭 气, 聋 时 继 发 眩 晕, 常 伴 呕 吐 涎 水 甚 至 黄 水 一 般 情 况 : 脉 诊 : 脉 偏 弦 细 涩 舌 象 : 风 湿 瘀 热 诊 后 观 察 : 助 手 : 孙 寅 翔 9:11:59 立 秋 后 4 天
就 诊 日 期 : 2011-8-13 0:00:00 第 4 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 主 诉 : 腰 背 持 续 性 疼 痛 自 诉 : 胃 中 略 嘈 杂 ( 凌 晨 3 点 致 醒 ) 脊 柱 痛, 右 侧 明 显, 双 腿 沉 重 乏 力 改 变 体 位 ( 由 卧 位 变 为 坐 位, 或 由 坐 位 变 为 卧 位 ) 后 头 晕 月 经 刚 结 束, 月 经 期 间 及 月 经 前 后 头 晕 加 重 现 病 史 : 服 完 第 1 剂 药 后 头 痛 致 醒 ( 前 额 为 主 ), 干 呕, 后 吐 出 少 量 水, 耳 鸣, 闻 油 腻 物 时 欲 作 呕, 故 停 药 4-5 天, 后 又 服 完 后 4 剂 药, 期 间 突 然 右 侧 手 臂 脚 发 软 难 受 难 以 形 容, 欲 晕 倒, 洗 热 水 澡 后 能 缓 解 头 晕 有 时 伴 干 呕, 自 觉 呕 吐 后 舒 服 晨 尿 300ml, 清 澈, 色 淡 黄 受 寒 后 流 泪, 头 晕, 背 痛 喜 嗳 气, 嗳 气 后 自 觉 舒 服 针 灸 按 摩 后 自 觉 轻 松 上 半 身 汗 多 时 大 腿 有 汗 水, 小 腿 仅 潮 疲 劳 时 自 觉 身 热, 眼 皮 重 月 经 前 及 月 经 第 1 天 小 腹 坠 胀, 大 腿 痠 胀 ( 喜 揉 ), 月 经 夹 少 量 血 块, 月 经 色 鲜 红, 前 2 日 量 多 大 便 每 日 1 次, 成 条, 色 深 胃 中 嘈 杂 和 耳 中 闭 气 均 可 引 起 眩 晕 油 耳 朵, 狐 臭 ;1983 年 发 病 时, 冬 季 无 法 下 地 行 走 ; 月 经 期 容 易 引 起 体 位 性 眩 晕 ( 坐 改 卧 或 卧 起 时 ); 经 期 也 易 发 作 剧 烈 眩 晕 症, 先 有 一 过 性 耳 闭 塞 感 ( 偶 耳 胀 发 热 ), 后 耳 鸣 ( 嗡 嗡 作 响, 声 音 中 等, 持 续 ), 继 而 头 懵, 此 时 卧 床 即 头 眩 晕 ( 人 物 皆 旋, 不 敢 睁 眼 动 弹 ), 揉 按 脊 柱 右 侧 右 侧 肩 胛 骨 左 侧 处 觉 舒 ; 上 个 月 因 疲 劳, 月 经 适 来, 发 作 剧 烈 眩 晕 症 ; 头 晕 时 稍 有 胸 闷, 心 下 觉 紧, 胃 中 不 适 ( 如 手 挠 腋 窝 ), 无 胃 痛 偶 胃 胀, 有 时 类 似 嘈 杂 烧 灼 感, 喜 揉 按 ; 颈 背 胃 脘 常 同 时 不 适 ; 口 涎 不 多, 不 流 泪 ; 时 觉 热 血 往 上 涌, 浑 身 汗 出 ; 现 口 味 佳, 能 食 且 多 食, 多 食 则 感 胃 胀, 饱 不 头 眩 ; 自 觉 舌 上 粘 腻 不 爽 ; 大 便 每 日 一 行, 成 形, 咸 菜 色, 大 便 不 难, 经 前 偶 腹 泻 ; 晨 尿 色 淡 黄, 小 便 不 短 ; 腰 坠 痛, 经 前 下 坠 感, 无 明 显 季 节 性, 劳 累 后 更 甚, 腰 部 僵 直 感, 俯 仰 受 限, 偶 有 拘 急 感 ; 背 部 僵 直 感, 偶 痠 胀, 偶 有 拘 急 感 ; 项 强 痛, 无 抽 掣 痛, 无 刺 痛, 偶 有 发 热 感, 无 冷 感 ; 眩 晕 时, 腰 背 项 疼 痛 更 甚 ; 髋 关 节 伸 展 受 限 ; 上 述 关 节 在 阴 雨 天 加 重 无 明 显 出 血 症 状 ; 既 往 史 : 2 岁 开 始 发 眩 晕 症, 呕 吐 黄 水, 后 自 觉 耳 中 闭 气, 聋 时 继 发 眩 晕, 常 伴 呕 吐 涎 水 甚 至 黄 水 幼 时 经 常 发 热, 去 医 院 打 吊 针 1 岁 左 右 麻 疹 ( 失 明 半 月 ) 5 岁 左 右 肠 伤 寒 ( 食 冰 棒 后 发 热, 头 发 脱 尽 ) 小 时 候 冬 季 穿 裙 子 一 般 望 诊 : 面 色 微 黄 一 般 情 况 : 体 型 : 正 常 心 率 ( 次 / 分 钟 ):84 呼 吸 : 均 匀 身 高 (cm):160 体 重 (kg):54.5 血 压 ( 毫 米 汞 柱 ):156/100 心 律 : 正 常 助 手 : 李 清 9:12:34 立 秋 后 5 天
就 诊 日 期 : 2011-8-13 0:00:00 第 4 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 脉 诊 : ( 说 话 中 ) 脉 弦, 偏 浮 数 急 而 实, 略 细 涩 ; 左 浮 取 中 取 略 紧, 尺 略 沉 2011-8-16 脉 弦 略 涩, 两 尺 略 沉 ; 右 微 微 偏 细 舌 象 : 苔 白 底 微 浮 黄, 舌 边 齿 痕 2011-8-16 舌 质 淡 红, 苔 薄 白, 微 浮 黄 查 体 : 髋 关 节 伸 展 受 限 ; 手 心 略 热 2011-8-16 血 压 180/105 补 充 描 述 : 2011-8-16 就 诊 时, 近 2 日 自 觉 手 臂 及 双 手 手 指 有 凉 麻 感 伴 软 略 发 胀 皮 肤 感 觉 发 烫 似 搽 风 油 精 切 辣 椒 昨 日 中 餐 饮 食 数 倍, 傍 晚 胃 中 胀 ( 似 手 挠 腋 下 ) 嗳 气 及 矢 气 后 缓 解, 晨 起 髋 关 节 痛 自 觉 关 节 似 脱 难 入 寐 夜 间 项 后 僵 硬 腰 部 重 坠 感 加 重 白 带 不 多 色 白 质 稀 手 足 发 热 喜 踩 冷 地 热 天 口 渴, 每 次 饮 不 多 口 不 苦 咽 中 有 阻 塞 感, 咯 白 痰 寐 差, 入 睡 困 难, 扎 针 后 寐 可 风 饮 湿 郁 热 三 阳 合 病, 少 阳 ( 中 焦 ) 为 主, 风 湿 浊 瘀 热 ( 风 偏 重 ), 肝 肾 瘀 浊, 表 里 相 兼 ; 气 血 两 虚, 肝 胃 气 郁, 病 涉 督 脉 阳 蹻 天 麻 12g 忍 冬 藤 12g 当 归 尾 ( 酒 炒 )10g 玄 参 9g 苦 丁 茶 9g 白 芍 (( 仟 草 ))15g 炙 甘 草 12g 蚕 砂 12g 秦 艽 30g 葛 根 15g 牡 丹 皮 15g 红 花 12g 黄 芩 12g 法 半 夏 ( 打 碎 )10g 决 明 子 ( 打 碎 )15g 牡 蛎 ( 先 煎, 煎 开 30 分 钟 )15g 5 剂 水 煎 沸 45 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 饮 食 宜 八 分 饱 诊 后 观 察 : 1. 是 否 仍 胃 胀 2. 是 否 胸 闷 背 胀 3. 睡 眠 情 况 助 手 : 李 清 9:12:34 立 秋 后 5 天 第 2 页
就 诊 日 期 : 2011-8-22 0:00:00 第 5 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 主 诉 : 手 脚 不 适 加 重 3 天 自 诉 : 服 药 开 始 大 便 成 粥 样, 便 前 略 里 急, 便 已 后 重, 日 2-3 次 ; 服 药 第 2 剂 项 强 痛 不 能 转, 继 服 药 缓 解 ; 头 晕 略 好 转, 未 发 剧 烈 头 晕 从 小 夜 寐 欠 实, 入 睡 难, 胃 不 适 或 烦 热 而 半 夜 醒 昨 天 晚 上 开 始 咽 痛, 咽 堵 感, 无 咳 嗽, 鼻 孔 出 热 气, 头 顶 痛 ; 头 晕 情 况 如 前 仍 乏 力, 小 腿 无 力, 略 胀, 有 时 脚 底 感 觉 厚 滑 麻 凉, 有 时 手 脚 寒 热 温 度 感 觉 不 同 现 病 史 : 昨 天 晚 上 开 始 咽 痛, 咽 堵 感, 无 咳 嗽, 鼻 孔 出 热 气, 头 顶 痛 ; 头 晕 情 况 如 前 吃 饭 流 涕 甚 多, 色 白 质 稠, 不 常 鼻 塞 ; 上 半 身 及 大 腿 汗 出 口 不 甚 渴, 在 外 热 时 才 喝 水, 思 凉 饮, 但 常 喝 常 温 水, 每 日 约 喝 1~1.5L 胸 闷 少, 喜 太 息, 胃 不 适 ( 有 时 如 手 挠 腋 窝 ), 喜 按, 与 饮 食 无 关, 略 腹 胀, 无 恶 心 反 酸, 有 嗳 气 矢 气, 次 数 不 多, 食 欲 尚 可 ; 背 紧, 常 胃 不 适 牵 涉 到 全 背 部 ; 手 和 臂 脚 和 脚 底 不 适, 无 晨 起 手 脚 肿, 小 腿 无 力, 略 胀, 脚 底 感 觉 厚 滑 麻 凉, 有 时 手 脚 寒 热 温 度 感 觉 不 同 有 时 耳 痒, 翳 风 穴 处 喜 按 从 小 夜 寐 欠 实, 入 睡 难, 胃 不 适 或 烦 热 而 半 夜 醒 小 便 色 黄 ( 啤 酒 色 ), 自 利, 无 灼 热 感 一 般 情 况 : 脉 诊 : 脉 弦 涩 偏 数 ; 右 关 尺 偏 沉 实 舌 象 : 舌 质 淡 红, 苔 薄 白, 中 后 微 浮 黄 腻, 边 有 浅 齿 痕 查 体 : 咽 喉 臂 色 红, 散 在 淋 巴 滤 泡 增 生 金 银 花 10g 连 翘 10g 马 勃 6g 射 干 12g 牛 蒡 子 10g 白 芷 ( 后 下, 煎 开 20 分 钟 )9g 葛 根 12g 黄 芩 10g 甘 草 10g 赤 芍 12g 蚕 砂 10g 海 风 藤 15g 防 己 12g 4 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 处 方 说 明 : 上 药 中 可 能 炒 白 芍 茜 草 会 致 腹 泻 ( 除 外 酒 当 归 ) 诊 后 观 察 : 腹 泻 与 否 ; 胃 不 适 的 情 况 ; 膝 下 出 汗 情 况 助 手 : 李 清 9:12:54 处 暑 前 1 天
就 诊 日 期 : 2011-8-24 0:00:00 第 6 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 主 诉 : 外 感 3 日, 流 涕 自 诉 : 昨 日 脖 子 僵, 胀 痛, 不 能 动, 晚 上 睡 不 了 近 2 日 鼻 塞, 流 涕 ( 清 稀 或 白 脓 涕 ), 咳 嗽, 咽 痒, 汗 出 不 多 现 病 史 : 一 般 情 况 : 脉 诊 : 舌 象 : 羌 活 8g 防 风 10g 紫 苏 叶 8g 杏 仁 ( 打 碎 )8g 2 剂 加 入 前 方 中 同 煎 一 日 2 次, 饭 后 温 服 诊 后 观 察 : 助 手 : 李 清 医 师 : 39999 9:13:14 处 暑 后 1 天 第 1 页
就 诊 日 期 : 2011-8-26 0:00:00 第 7 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 主 诉 : 咳 嗽 咽 痒 流 涕 3 日 自 诉 : 服 药 后 鼻 塞 减 轻, 仍 略 塞, 嗅 觉 减 退 ( 昨 日 嗅 觉 消 失 ), 黄 脓 涕, 咳 嗽 略 减, 咯 黄 脓 痰, 咽 喉 略 痒 近 2 日 服 药 后 未 见 汗 出 无 怯 寒, 无 恶 风, 自 觉 身 热 口 不 渴 现 病 史 : 前 2 日 咽 喉 痒 明 显, 咳 嗽 明 显, 今 日 咳 嗽 略 减, 咽 痒 略 减 今 日 晨 起 前 额 痛, 两 侧 额 角 青 筋 暴 露 食 欲 好, 易 饥 饿, 食 多 则 胃 胀 大 便 每 日 2-3 次, 不 成 形, 便 溏, 便 前 自 觉 身 热, 腹 微 痛 小 便 淡 黄, 自 利 恶 热, 无 明 显 恶 风 寒 ; 自 觉 脊 柱 僵 硬 略 发 胀 同 平 时, 转 头 则 后 项 痛 晨 起 自 觉 脚 底 厚 偶 头 晕 一 般 闻 诊 : 中 度 鼻 鸣 一 般 情 况 : 脉 诊 : 脉 偏 弦 数 略 涩, 关 后 略 沉 ; 左 寸 及 关 上 偏 浮 浮 取 略 细, 尺 略 浮 浮 取 略 细 ; 右 微 微 偏 细 舌 象 : 舌 质 微 偏 红, 苔 薄, 左 侧 有 齿 痕 查 体 : 全 身 戢 然 粘 汗 出 葛 根 12g 黄 芩 9g 甘 草 9g 秦 艽 20g 炒 白 芍 ( 仟 草 )10g 桑 叶 10g 杏 仁 ( 打 碎 )10g 浙 贝 母 10g 蚕 砂 12g 蔓 荆 子 9g 苦 丁 茶 9g 黄 连 ( 酒 炒 )9g 生 枳 壳 ( 自 备 )9g 4 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 处 方 说 明 : 上 药 服 3 剂 后, 若 外 感 残 留, 则 继 续 服 第 4 剂 若 痰 黄 减 轻, 则 第 4 剂 去 黄 连 若 发 热 则 用 中 药 治 疗 诊 后 观 察 : 1. 咳 嗽 流 涕 情 况 2. 大 便 情 况 3. 鼻 塞 情 况 4. 是 否 腹 泻 助 手 : 李 清 9:13:35 处 暑 后 3 天
就 诊 日 期 : 2011-8-31 0:00:00 第 8 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 自 诉 : 服 上 药 后 鼻 塞 略 减, 有 黄 绿 色 浓 涕 咳 嗽, 咯 黄 绿 浓 痰, 现 病 史 : 咽 痒, 略 有 梗 阻 感, 无 咽 痛 前 额 及 眉 棱 骨 隐 痛 恶 热, 不 恶 风 项 后 僵, 拘 急, 偶 有 疼 痛, 连 及 翳 风 穴 周 围 晨 起 偶 有 耳 鸣 食 欲 佳, 胃 中 仍 常 有 挠 痒 感, 进 食 后 缓 解 饮 水 较 少 8 月 29 日 开 始 行 经, 量 极 少, 色 暗 红, 无 血 块, 经 前 无 所 苦, 今 日 仍 未 净 大 便 多 为 日 一 次, 色 酱 黄, 近 2 天 成 条 汗 出 不 多 偶 有 胸 闷 一 般 情 况 : 脉 诊 : 脉 弦 实 略 数 涩, 尺 略 沉 ; 舌 象 : 舌 质 略 红, 苔 薄 白 微 浮 黄 腻 桑 叶 10g 杏 仁 10g 甘 草 8g 连 翘 12g 葛 根 12g 黄 芩 6g 秦 艽 20g 浙 贝 母 10g 红 花 12g 桃 仁 ( 打 碎 )12g 赤 芍 15g 忍 冬 藤 12g 马 勃 ( 纱 布 包 煎 )5g 射 干 12g 蚕 砂 12g 5 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 若 发 热 则 用 中 药 治 疗 诊 后 观 察 : 1. 咳 嗽 流 涕 咯 痰 情 况 2. 鼻 塞 情 况 3. 项 后 僵 硬 情 况 病 历 补 充 : 姚 梅 龄 2011-09-01 10:58:02 服 第 1 剂 药 后 腹 泻 2 次, 便 意 频, 后 4 剂 药 每 剂 加 入 炒 苍 术 3 克 同 煎 助 手 : 孙 寅 翔 9:13:53 处 暑 后 8 天
就 诊 日 期 : 2011-9-5 0:00:00 第 9 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 自 诉 : 服 药 时, 腹 泻 ; 咳 嗽 减 轻 ; 现 病 史 : 昨 日 头 痛, 前 额 巅 顶 后 项 左 侧 为 甚 ( 左 侧 痛 处 触 及 一 包 块 ), 欲 吐, 眼 睑 觉 重, 眩 晕 未 作 ; 头 痛 后, 右 眼 觉 痒 ; 背 部 不 适, 自 觉 发 热 ; 胃 脘 嘈 杂 ; 腰 部 觉 重 ; 一 般 情 况 : 体 型 : 正 常 呼 吸 : 均 匀 脉 诊 : 脉 弦 数 涩 ; 左 实, 寸 关 略 浮 ; 右 略 细 ; 舌 象 : 舌 质 淡 红, 左 侧 有 齿 痕, 苔 微 浮 黄 厚 ; 心 律 : 正 常 桑 叶 ( 另 包 )10g 杏 仁 ( 打 碎 另 包 )10g 菊 花 12g 川 芎 12g 秦 艽 20g 海 风 藤 15g 葛 根 12g 酒 黄 芩 12g 炙 甘 草 8g 红 花 12g 决 明 子 ( 打 碎 )15g 牡 丹 皮 12g 蚕 砂 12g 5 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 处 方 说 明 : 用 黄 记 秦 艽 ; 避 风 寒, 禁 下 冷 水 ; 忌 食 生 冷, 忌 食 鸡 虾 螃 蟹 ; 诊 后 观 察 : 1 咳 嗽 情 况 ; 若 咳 嗽 消 失 则 去 桑 叶 杏 仁 ;2 大 小 便 情 况 ;3 汗 出 情 况 ; 助 手 : 部 爱 贤 9:14:11 白 露 前 3 天
就 诊 日 期 : 2011-9-16 0:00:00 第 10 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 主 诉 : 项 背 僵 硬 减 轻, 腰 背 痛 胃 胀 痛 ; 自 诉 : 服 药 后, 觉 颈 背 紧 痛 明 显 减 轻 ; 服 药 期 间, 食 欲 佳, 食 多, 停 药 后, 食 量 减 少 ; 月 经 8 月 29 日 来 潮, 量 少,3 日 干 净,9 月 15 日 月 经 适 来, 月 经 前 胃 脘 胀 痛 全 腹 隐 痛 腰 部 坠 胀 ; 现 病 史 : 近 两 日 晨 起 耳 闭 ( 素 来 眩 晕 症 发 作 前 易 耳 闭 ); 近 两 月 前 额 易 生 痤 疮, 现 消 退 ; 双 下 肢 觉 重 胀, 髋 关 节 隐 痛 ; 偶 清 晨 醒 后 觉 下 肢 关 节 僵 痛 ( 自 觉 似 脱 位 ); 双 侧 大 腿 肌 肉 胀 痛 ( 近 两 日 骑 车 过 远 ); 后 项 右 侧 僵 硬 牵 拉 痛, 易 致 头 晕 胸 闷, 偶 致 心 悸 ; 喜 太 息, 太 息 后 背 部 觉 舒 ; 咽 痒, 偶 咳, 有 痰 色 白 易 咯 出 ; 每 日 洗 头, 不 洗 则 头 痒 ; 胃 脘 胀 痛, 全 腹 隐 痛 喜 揉 按 ; 腰 部 坠 胀 喜 按 ; 夜 寐 较 晚 ( 凌 晨 1-2 点 ), 睡 意 不 显, 入 睡 较 针 灸 前 更 易, 梦 少 ; 午 后 2-3 点 身 体 困 倦, 喜 眠 睡 ( 甚 睡 至 下 午 6 点 ); 口 不 渴, 贪 凉 恶 热, 欲 冷 饮 ; 但 受 风 寒 后 易 头 昏 朦 眼 睑 重 ; 步 行 稍 久 则 胸 闷 气 短, 腰 背 疼 痛 ; 稍 运 动 则 易 汗 出 ; 上 身 汗 大 时, 大 腿 有 汗 水, 小 腿 偶 潮 ; 昨 日 月 经 色 暗 红, 今 日 月 经 量 多 色 鲜 红, 无 血 块 ; 素 来 经 行 腹 痠 痛 ( 下 血 后 腹 痛 加 剧 ) 腰 痠 痛, 原 经 行 血 压 降 低 ; 一 般 情 况 : 体 型 : 正 常 呼 吸 : 均 匀 体 重 (kg):55 血 压 ( 毫 米 汞 柱 ):160/100 心 律 : 正 常 脉 诊 : 脉 细 弱 略 沉 数 涩 ; 左 略 弦, 关 后 偏 沉 ; 右 寸 及 关 前 略 浮 舌 象 : 舌 质 略 淡 暗, 苔 薄 白 略 腻 ( 有 刷 舌 习 惯, 近 两 日 未 刷 ) 海 风 藤 12g 炙 甘 草 8g 牡 丹 皮 10g 川 楝 子 12g 薄 荷 ( 后 下, 煎 开 15 分 钟 )10g 炒 枳 壳 10g 白 头 翁 ( 自 备 )12g 雅 连 ( 打 碎 )10g 黄 柏 10g 木 瓜 12g 白 芍 12g 郁 金 ( 打 碎 )12g 地 榆 炭 10g 2 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 避 风 寒, 忌 食 生 冷, 忌 食 鸡 虾 螃 蟹 ; 诊 后 观 察 : 1 痛 经 情 况 ;2 二 便 情 况 ;3 汗 出 情 况 ;4 腰 背 痛 情 况 ; 助 手 : 王 飞 9:14:30 秋 分 前 7 天
就 诊 日 期 : 2011-9-26 0:00:00 第 11 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 主 诉 : 背 紧 需 大 口 叹 气 自 诉 : 近 日 需 大 口 叹 气 则 背 部 舒 服, 感 觉 外 界 声 音 离 耳 朵 很 近, 声 音 刺 耳 自 觉 脖 子 隐 痛 昨 晚 眠 差 有 时 目 蒙 9 月 15 日 月 经 至, 量 大, 色 红, 少 量 血 块 9 月 20 日 月 经 结 束 大 腿 痛 ( 近 日 骑 车 较 远 ) 前 日 右 侧 头 隐 痛 喜 目 暝 下 午 睡 觉 时 间 长 现 病 史 : 不 叹 气 则 背 闷 偶 乍 作 耳 堵 伴 耳 内 热 上 3 楼 气 喘 有 时 双 腿 发 沉 静 则 怯 寒, 动 则 汗 出 ( 较 热 天 汗 减 少 ) 汗 出 可 彻 大 腿 自 觉 后 背 微 发 烫 左 胁 下 略 紧 额 头 及 鼻 翼 散 见 痤 疮, 色 红, 有 脓 头 腰 部 两 侧 略 痛 有 时 自 觉 轻 松 有 时 乍 作 胸 闷 自 觉 右 侧 上 臂 难 以 动 弹 伴 憋 闷 感 寐 时 被 吵 醒 则 心 悸 胃 似 嘈 杂 感 较 初 诊 略 减 阴 道 外 部 干 痒 髋 关 节 酸 胀 痛 服 中 药 期 间 能 食 多 食, 纳 食 大 增, 无 胃 胀 小 便 淡 黄, 尚 利, 天 气 转 凉 后 小 便 次 数 增 加 近 日 大 便 每 日 1 次, 不 成 条, 色 黄, 便 已 略 后 重 一 般 情 况 : 脉 诊 : 脉 弦 涩 略 数 ; 右 略 上 盛 下 虚, 寸 旺, 尺 偏 沉 ; 舌 象 : 舌 质 淡 红, 边 有 齿 痕, 苔 薄 白 风 湿 郁 阻, 热, 瘀 阻. 瓜 蒌 皮 12g 郁 金 ( 打 碎 )12g 檀 香 ( 后 下, 煎 开 10 分 钟 )4g 栀 子 ( 打 碎 )12g 决 明 子 ( 打 碎 )15g 苦 丁 茶 12g 秦 艽 ( 黄 记 )20g 红 花 12g 桃 仁 ( 打 碎 )12g 牡 丹 皮 ( 黄 记 )12g 木 瓜 15g 海 风 藤 ( 黄 记 )15g 煅 赭 石 ( 先 煎, 煎 开 30 分 钟 )12g 6 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 诊 后 观 察 : 1. 背 紧 是 否 好 转 2. 叹 气 是 否 好 转 3. 右 侧 后 项 痛 是 否 好 转 病 历 补 充 : 姚 梅 龄 2011-09-26 21:02:31 右 尺 浮 取 微 助 手 : 李 清 9:14:48 秋 分 后 3 天
就 诊 日 期 : 2011-10-7 0:00:00 第 12 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 主 诉 : 背 紧 需 大 口 叹 气 自 诉 : 颈 部 及 背 部 微 微 似 胀 痛, 局 部 有 堵 塞 感, 导 致 喘 气 困 难 ( 需 大 口 喘 气 ), 夜 间 尤 甚, 颈 背 部 按 压 胀 痛 加 剧 但 自 觉 舒 服 且 喘 气 困 难 有 所 缓 解 近 6 日 因 医 院 放 假 未 按 摩, 颈 部 及 背 部 僵 硬 感 加 剧, 引 起 额 头 及 后 脑 隐 痛 干 呕 后 略 缓 解 现 病 史 : 9 月 26 日 下 午 睡 醒 后, 右 侧 肩 胛 骨 不 适 难 以 形 容, 坐 起 后 自 觉 房 屋 旋 转 ( 几 分 钟 后 消 失 ), 全 身 大 汗, 身 热, 左 胁 下 紧, 心 里 觉 得 略 紧, 头 部 不 能 抬 起 ( 抬 起 后 头 更 晕 ), 干 呕 后 略 头 晕 缓 解, 骑 车 外 出, 后 吐 出 少 量 粘 液 和 中 午 进 食 的 食 物, 后 由 家 人 按 摩 2 小 时, 可 以 外 出, 后 一 边 干 呕 一 边 洗 澡 ( 可 见 眩 晕 较 以 前 明 显 减 轻 ) 夜 间 唇 红 自 觉 咽 中 略 有 堵 塞 感, 经 常 咯 出 白 粘 痰, 咯 痰 后 堵 塞 感 基 本 消 失 右 侧 耳 下 不 适, 按 压 则 胀 痛 甚 ( 反 自 觉 舒 服 ), 严 重 时 连 及 右 侧 脸 肿 现 右 侧 脸 略 肿 夜 间 自 觉 外 界 声 音 离 耳 朵 很 近 受 凉 则 流 泪 似 清 水 流 清 涕 头 晕 目 蒙, 眼 睛 睁 不 开 着 急 时 头 晕 头 蒙 浑 身 冒 汗 吃 饭 后 身 热, 小 有 劳 身 即 热 偶 自 觉 头 蒙, 有 濒 死 感 ( 发 作 次 数 较 前 减 少, 程 度 减 轻 ), 手 指 交 替 不 灵 活 背 部 上 部 僵 硬 不 适 两 侧 髋 关 节 交 替 胀 痛, 连 至 大 腿 根 部 疼 痛, 受 凉 后 加 重, 行 走 受 限 自 觉 腰 部 紧 痛, 转 身 时 有 牵 扯 感 阴 道 外 微 微 痒, 月 经 前 后 加 重 偶 入 睡 困 难 ( 凌 晨 1-3 点 睡 觉 ), 偶 整 夜 不 能 入 睡, 现 夜 寐 盖 一 床 羽 绒 被 加 一 床 棉 被, 寐 中 蹬 被 子 后 冷 醒 素 来 自 觉 脚 板 增 厚 发 胀, 偶 自 觉 脚 板 滑, 现 无 不 喜 穿 袜 子 自 觉 穿 衣 穿 袜 则 头 痛 晨 起 小 便 淡 黄, 尚 利, 清 澈 食 辣 椒 后 便 溏 3-4 次, 大 便 急 迫, 着 急 找 厕 所 时 头 发 蒙 全 身 冒 汗 身 热, 便 已 诸 症 平 余 时 大 便 每 日 1 次, 成 条, 色 黄 或 深 褐 上 次 月 经 为 9 月 15 日, 月 经 一 般 提 前 4-5 天, 现 为 经 前, 胃 中 隐 痛, 腰 部 喜 捶 打, 矢 气 后 全 身 舒 服, 月 经 前 便 意 频 近 无 胃 中 痒 感 一 般 望 诊 : 额 头 散 见 红 疹, 有 小 脓 头, 已 逐 渐 消 退 一 般 情 况 : 脉 诊 : (9:27) 弦 略 细 涩, 两 关 旺 ; 左 尺 略 沉 ; 舌 象 : 舌 质 淡 红, 苔 薄, 边 有 浅 齿 痕 助 手 : 李 清 9:16:57 寒 露 前 1 天
就 诊 日 期 : 2011-10-7 0:00:00 第 12 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 羌 活 8g 独 活 10g 瓜 蒌 皮 12g 郁 金 ( 打 碎 )12g 松 节 ( 劈 )15g 片 姜 黄 12g 炒 栀 子 ( 自 备 )15g 淡 豆 豉 ( 自 备 )10g 姜 厚 朴 ( 黄 记 )12g 草 果 10g 酒 黄 芩 10g 盐 知 母 10g 天 麻 12g 葛 根 12g 青 蒿 ( 后 下, 煎 开 15 分 钟 )10g 5 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 其 他 治 疗 : 七 厘 散, 按 成 人 最 大 量 的 1.5 倍 服 用 若 月 经 至, 则 七 厘 散 按 成 人 最 小 量 服 用 忌 动 物 脂 肪 忌 食 辣 椒 诊 后 观 察 : 1. 背 紧 需 大 口 叹 气 是 否 减 轻 2. 是 否 眩 晕 发 作 3. 大 便 情 况 助 手 : 李 清 9:16:57 寒 露 前 1 天 第 2 页
就 诊 日 期 : 2011-10-17 第 0:00:00 13 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 自 诉 : 4-5 天 前 呼 吸 困 难 加 重 前 天 发 作 头 痛 右 脸 肿, 本 月 经 量 少 ; 现 病 史 : LMP 8/10-12/10 量 少, 深 褐 色, 无 血 块, 经 前 3~4 日 小 腹 痛, 腰 略 痠, 行 经 后 此 二 症 消 失 ;4-5 天 前 自 觉 呼 吸 困 难 加 重, 即 觉 背 部 堵, 略 有 胸 闷, 有 气 憋 感, 欲 得 深 太 息, 太 息 后 背 部 堵 感 缓 解, 闷 时 发 作 欲 死 感 缓 解 ; 咽 喉 有 凉 感, 欲 呕 吐 感 发 作 较 前 缓 解 ; 脊 柱 僵 硬, 伴 肩 背 部 热 ; 自 觉 咽 中 略 有 堵 塞 感, 经 常 咯 出 白 粘 痰, 易 咯 出, 咯 痰 后 堵 塞 感 基 本 消 失 ; 近 半 月 腹 中 挠 痒 感 未 作 ; 服 上 药 后 偶 有 汗 出 ; 一 般 情 况 : 脉 诊 : 偏 弦 略 浮 涩, 尺 后 沉 舌 象 : 舌 质 淡 红, 苔 薄 白, 边 有 浅 齿 痕 羌 活 9g 独 活 10g 瓜 蒌 皮 12g 郁 金 ( 打 碎 )12g 牡 丹 皮 15g 川 芎 12g 片 姜 黄 10g 炒 栀 子 ( 自 备 )15g 檀 香 ( 后 下, 煎 开 10 分 钟 )8g 降 香 ( 后 下, 煎 开 10 分 钟 )10g 酒 黄 芩 12g 天 麻 12g 5 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 诊 后 观 察 : 背 部 堵 闷 胸 闷 憋 气 是 否 缓 解? 助 手 : 何 秉 儒 9:17:24 霜 降 前 7 天
就 诊 日 期 : 2011-10-24 第 0:00:00 14 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 主 诉 : 劳 后 项 硬 痛 自 诉 : 劳 累 后 ( 行 走 2 小 时 ) 浑 身 身 热 冒 汗 干 呕 右 侧 耳 下 压 痛 头 晕 右 侧 脊 柱 痛 双 腿 乏 力, 睡 觉 后 诸 症 缓 解 进 热 食 后 自 觉 浑 身 身 热 冒 汗 后 脑 勺 汗 多 现 病 史 : 自 觉 舌 头 后 部 涩 咽 中 有 堵 塞 感, 有 白 浓 痰 咯 出 微 夹 黄, 痰 易 咯 劳 则 肩 酸 自 觉 后 背 较 前 松 弛 近 无 胸 闷 善 太 息 服 药 期 间 大 便 1 天 1-2 次, 后 1 次 有 时 不 成 条 吃 饭 后 口 渴 食 欲 较 前 略 减 近 无 胃 中 有 类 似 痒 感 月 经 将 至, 小 腹 胀 痛, 腰 部 微 有 下 坠 感 一 般 望 诊 : 额 头 散 见 淡 红 色 痤 疮 微 微 暗 一 般 情 况 : 血 压 ( 毫 米 汞 柱 ):160/90 脉 诊 : 脉 弦 数, 浮 取 偏 涩 略 细 硬 ; 左 寸 关 偏 浮 中 取 偏 弦 ; 右 沉 取 实 微 微 滑, 寸 尺 浮 略 旺 舌 象 : 舌 质 淡 红, 苔 薄 白 查 体 : 头 部 右 转 60 度, 左 转 45 度, 不 能 抬 头 葛 根 10g 酒 黄 芩 12g 黄 连 ( 打 碎, 另 包 )10g 甘 草 9g 白 芷 ( 后 下, 煎 开 20 分 钟 )9g 天 麻 12g 法 半 夏 ( 打 碎 )10g 炒 白 术 9g 郁 金 ( 打 碎 )12g 海 风 藤 ( 黄 记 )20g 瓜 蒌 皮 10g 牡 丹 皮 10g 片 姜 黄 10g 红 花 ( 另 包 )12g 桑 寄 生 20g 7 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 处 方 说 明 : 如 月 经 至, 则 月 经 第 1 天 红 花 再 用 1 剂, 月 经 第 2 天 以 后 红 花 用 4 克 穿 高 领 衣 服 诊 后 观 察 : 1. 头 晕 是 否 发 作 2. 月 经 情 况 3. 大 便 情 况, 若 腹 泻 则 通 知 医 生 助 手 : 李 清 9:17:55 霜 降
就 诊 日 期 : 2011-10-31 第 0:00:00 15 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 主 诉 : 间 断 气 短 4 日 自 诉 : 自 觉 右 侧 肩 胛 骨 有 堵 塞 感, 右 侧 耳 下 有 堵 塞 感, 按 摩 后 好 转, 不 按 摩 则 自 觉 喘 不 上 气, 需 大 口 吸 气 并 大 口 呼 气 微 胸 闷 现 在 为 月 经 第 2 天, 色 红, 无 血 块, 此 次 月 经 提 前 7 天 月 经 前 自 觉 胃 痛 伴 腰 部 坠 胀, 两 大 腿 前 侧 酸 胀 喜 揉, 小 腹 隐 痛, 月 经 至 则 自 觉 胃 胀 痛 小 腹 痛 大 腿 酸 均 减 轻 月 经 前 及 月 经 期, 气 喘 较 前 加 重 ( 未 扎 针 ) 自 觉 右 眼 视 力 下 降, 视 物 有 重 影, 右 眼 尤 甚 左 眼 有 小 黑 影 飞 过 现 病 史 : 有 时 头 晕, 微 头 痛 10 月 25 日 晨 起 头 痛, 醒 来 时 自 觉 身 热 静 则 怯 寒, 小 有 劳 ( 上 2-3 楼 或 喝 热 汤 ), 身 即 热 ( 头 项 及 背 大 汗 ) 今 日 喝 热 汤 亦 汗 出, 但 汗 出 较 前 减 少 吃 饭 时 需 要 开 电 扇 往 年 从 秋 季 开 始, 全 身 干 燥, 手 指 指 甲 边 缘 开 裂 自 觉 劳 累, 不 能 久 行 走 10 分 钟 即 自 觉 疲 倦, 气 短 加 重 自 觉 咽 中 有 堵 塞 感, 痰 容 易 咯, 痰 白 质 稀, 中 间 略 黄 大 便 每 日 1 次, 成 条, 色 淡 黄 晨 起 小 便 淡 黄 一 般 望 诊 : 额 头 散 见 痤 疮 见 淡, 仍 有 痤 疮 新 发 一 般 情 况 : 血 压 ( 毫 米 汞 柱 ):165/110 脉 诊 : 脉 弦 实 略 数, 两 尺 浮 取 细 沉 取 有 力 ; 左 略 涩, 寸 浮 取 亦 细 ; 右 寸 关 略 旺 舌 象 : 舌 质 淡 红, 边 有 浅 齿 痕, 根 部 两 侧 有 涎 沫, 苔 白 ( 早 餐 后 1 小 时, 微 有 染 苔 ) 查 体 : 手 掌 干 燥 左 手 无 名 指 尺 侧 指 甲 边 缘 见 裂 口, 微 痛, 不 流 血, 表 面 色 白, 深 处 色 红 后 项 略 饱 满 紧 张 第 4 胸 椎 旁 开 3 寸 ( 膏 肓 ) 堵 塞 感 明 显 其 他 : 气 郁 欲 结 瓜 蒌 皮 15g 法 半 夏 ( 打 碎 )10g 枳 实 8g 姜 厚 朴 ( 黄 记 )10g 芥 子 8g 黄 连 ( 醋 炒 )15g 郁 金 ( 打 碎 )12g 海 风 藤 ( 黄 记 )20g 松 节 18g 红 花 12g 牡 丹 皮 15g 葛 根 15g 茜 草 20g 檀 香 ( 后 下, 煎 开 10 分 钟 )5g 6 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 助 手 : 李 清 9:18:15 霜 降 后 7 天 第 1 页
就 诊 日 期 : 2011-10-31 第 0:00:00 15 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 诊 后 观 察 : 1. 若 烦 热 失 眠 咽 喉 干 痛 则 通 知 医 生 2. 气 憋 气 喘 是 否 好 转 3. 月 经 突 然 减 少 或 过 多 则 通 知 医 生 助 手 : 李 清 9:18:15 霜 降 后 7 天 第 2 页
就 诊 日 期 : 2011-11-9 0:00:00 第 16 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 自 诉 : 运 动 进 食 时 即 背 部 烘 热, 伴 头 颈 背 部 汗 出, 持 时 约 20 分 钟 即 缓 解 ;11 月 4 日 ( 已 服 上 方 1 剂 ) 吃 中 餐 ( 下 午 2 点 ) 时 突 发 耳 闭, 继 而 目 蒙, 伴 一 过 性 耳 鸣, 上 半 身 大 汗 出, 无 头 晕 头 眩 恶 呕, 寐 卧 3 小 时 后 前 额 痛, 右 侧 颈 部 背 部 腰 部 酸 胀 痛 甚, 目 蒙 缓 解, 耳 闭 若 失 ; 提 稍 重 之 物 时 腰 酸 胀 乏 力 ; 平 躺 转 坐 起 时 亦 觉 腰 部 乏 力 ; 现 病 史 : 昨 起 始 发 舌 后 半 部 有 米 粒 样 感 觉, 今 此 症 已 无 ; 背 部 僵 硬 疼 痛 似 稍 稍 缓 解, 按 压 则 缓 ; 髋 关 节 疼 痛 如 前 ; 昨 天 右 手 大 鱼 际 处 酸 痛 ; 平 躺 翻 身 稍 快 即 发 头 晕 ; 仍 自 觉 劳 累, 行 走 10 分 钟 即 自 觉 疲 倦, 气 短 稍 缓 解 ; 前 几 天 身 痠 重 ; 近 手 部 皮 肤 干 燥 ; 自 觉 咽 中 有 堵 塞 感 较 前 缓 解, 喜 清 嗓 子, 仍 有 痰, 易 咯, 痰 白 偶 淡 黄 质 稀 ; 今 起 干 咳 ; 能 食, 饥 饿 感 稍 减 ; 小 便 色 淡 黄, 尚 利 ; 大 便 每 日 1 次, 成 条, 色 淡 黄 偶 色 黑, 无 挂 厕 ; 夜 寐 安 和, 偶 做 梦, 晨 醒 常 觉 上 半 身 热 身 上 微 粘 ;lmp10 月 30 日 -11 月 6 日 白 带 尚 可, 现 阴 痒 一 般 望 诊 : 额 头 散 见 痤 疮 见 淡, 仍 有 痤 疮 新 发 一 般 情 况 : 血 压 ( 毫 米 汞 柱 ):165/110 脉 诊 : 弦, 偏 浮 涩, 略 数, 浮 取 偏 紧 ; 右 略 细 舌 象 : 舌 质 淡 红, 左 边 有 浅 齿 痕, 舌 面 微 有 痰 沫, 苔 白 其 他 : 气 郁 欲 结 藿 香 叶 ( 后 下, 煎 开 15 分 钟 )10g 郁 金 ( 打 碎 )12g 葛 根 10g 酒 黄 芩 10g 炙 甘 草 9g 瓜 蒌 皮 12g 法 半 夏 ( 打 碎 )9g 黄 连 9g 松 节 20g 枳 实 8g 红 花 12g 海 风 藤 15g 牡 丹 皮 12g 桑 叶 10g 杏 仁 ( 打 碎 )10g 菊 花 12g 5 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 诊 后 观 察 : 1. 若 烦 热 失 眠 咽 喉 干 痛 则 通 知 医 生 2. 气 憋 气 喘 是 否 好 转 干 咳 是 否 缓 解 助 手 : 匡 艳 红 9:18:37 立 冬 后 1 天
就 诊 日 期 : 2011-11-18 第 0:00:00 17 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 主 诉 : 间 断 气 短 略 减 轻 自 诉 : 偶 耳 内 痒, 自 觉 耳 内 油 腻 近 日 吞 咽 有 时 打 哈 欠 打 饱 嗝 时, 右 耳 内 有 沙 沙 声, 前 日 晚 上 自 觉 心 脏 紧, 气 憋, 耳 鸣 ( 持 续 半 小 时 ) 两 手 前 臂 酸 胀 有 时 自 觉 一 过 性 耳 内 热 稍 行 走 则 疲 劳 自 觉 一 过 性 腰 内 似 有 锤 子 在 锤 腰 部 略 乏 力 有 时 自 觉 脚 板 厚 而 滑 自 觉 精 力 差 现 病 史 : 自 觉 右 侧 肩 胛 骨 紧, 脊 柱 微 发 热 喜 敲 打, 右 侧 肩 胛 骨 内 侧 微 微 酸 痛 脊 柱 僵 痛 未 明 显 变 化 间 断 气 短 运 动 进 食 时 头 颈 及 背 部 汗 出 较 前 略 减 少, 颈 部 尤 多, 但 汗 出 仍 不 能 下 达 11 月 14 日 突 然 自 觉 耳 内 热, 继 而 一 过 性 耳 闭, 仅 持 续 1 秒 平 躺 翻 身 较 快 即 发 头 晕 一 症 消 失 一 紧 张 则 自 觉 后 脑 巅 顶 痛, 上 半 身 出 汗 多, 头 蒙 右 手 大 鱼 际 酸 痛 消 失 有 时 左 手 无 名 指 指 目 食 指 指 目 指 掌 关 节 的 掌 面 痒 自 觉 手 部 皮 肤 干 燥 食 欲 转 正 常, 多 食 一 症 基 本 消 失 行 走 5 分 钟 即 觉 疲 倦 近 几 日 浑 身 酸 胀 ( 与 天 气 关 系 不 确 定 ) 咽 中 堵 塞 感 略 减 轻, 仍 有 痰 易 咯, 痰 略 粘 色 白 微 黄 艾 灸 后, 咽 中 微 干 痛 咽 痒 则 干 咳, 但 干 咳 减 轻 大 便 每 日 1 次, 成 条, 色 褐, 偶 便 已 略 后 重 月 经 前 自 觉 便 已 后 重 一 症 更 明 显 寐 可, 次 日 有 事 则 入 睡 稍 困 难 晨 醒 自 觉 上 半 身 热 减 轻, 当 时 血 压 高 心 下 微 痛, 每 次 月 经 前 半 月 开 始 自 觉 心 下 微 痛 有 时 自 觉 脚 板 痒 髋 关 节 隐 痛 既 往 史 : 3-4 岁 风 疹, 用 麻 绳 止 痒 幼 年 发 热 时 常 输 液 一 般 情 况 : 脉 诊 : 脉 弦 略 涩, 两 寸 偏 浮 旺 ; 右 关 后 略 沉, 尺 偏 浮 略 细 舌 象 : 舌 质 淡 红, 边 有 齿 痕, 苔 白 葛 根 12g 酒 黄 芩 10g 炙 甘 草 10g 瓜 蒌 皮 12g 海 风 藤 20g 海 桐 皮 ( 自 备 )20g 木 瓜 15g 松 节 ( 刀 劈 )20g 桑 叶 ( 后 下, 煎 开 20 分 钟 )12g 杏 仁 ( 打 碎 )10g 桃 仁 ( 打 碎 )12g 牡 丹 皮 15g 郁 金 ( 打 碎 )12g 苦 丁 茶 12g 7 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 助 手 : 李 清 9:18:56 小 雪 前 5 天
就 诊 日 期 : 2011-11-18 第 0:00:00 17 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 诊 后 观 察 : 1. 气 短 是 否 减 轻 2. 大 便 情 况 3. 右 侧 肩 胛 骨 内 侧 疼 痛 情 况 4. 耳 痒 手 痒 情 况 助 手 : 李 清 9:18:56 小 雪 前 5 天 第 2 页
就 诊 日 期 : 2011-11-25 第 0:00:00 18 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 自 诉 : 11 月 19 日 到 耳 鼻 喉 科 门 诊 治 疗, 检 查 发 现 右 耳 外 耳 道 棉 花 阻 塞, 右 耳 内 沙 沙 响 声 已 除 ; 服 上 药 后 周 二 夜 晚 开 始 出 现 右 足 趾 麻 木 感, 继 则 肢 体 右 侧 乏 力 感, 右 侧 颈 部 疼 痛, 偶 觉 全 身 肌 肉 酸 软, 脊 椎 觉 鼓 胀 感, 昨 日 觉 心 烦, 思 虑 较 多 ; 觉 足 底 厚, 行 走 时 觉 脚 面 滑 现 病 史 : 近 日 家 里 装 修 较 为 忙 碌, 思 虑 过 多, 故 心 烦 意 乱, 昨 夜 胸 闷 ; 爬 三 楼 气 短 右 侧 颈 部 疼 痛 时, 痛 延 头 枕 部 及 双 肩, 伴 右 侧 头 面 部 木 感, 腰 背 部 偶 觉 灼 热 感, 左 腰 鼓 胀 感, 双 腓 肠 肌 胀 感, 晨 醒 四 肢 发 痠 ;11 月 21 日 右 足 趾 发 木, 继 则 右 侧 肢 体 乏 力 发 软 ; 偶 四 肢 皮 肤 及 头 皮 游 走 性 瘙 痒 ; 偶 咽 微 痛, 咽 堵 感 ; 偶 耳 后 乳 突 内 左 侧 舌 根 部 及 舌 尖 发 痒, 作 咳 则 痒 减 ; 鼻 咽 部 痰 感, 偶 咳 咯 出 白 稀 痰 ; 偶 有 头 晕 面 红 面 热 时, 伴 血 压 升 高 ; 运 动 后 上 半 身 有 汗, 大 腿 微 潮, 汗 出 剂 膝 而 还 ; 晨 尿 黄, 小 便 利, 无 小 便 难, 无 溺 后 不 尽, 偶 小 便 时 微 有 温 热 感 ; 大 便 每 日 一 行, 无 干 结 难 解, 成 形 黄 褐 色 尚 能 食, 食 量 较 前 大 减, 但 与 常 人 无 异 ; 寐 尚 佳, 梦 多 一 般 望 诊 : 前 额 及 下 巴 皮 肤 痤 疮 增 生 一 般 情 况 : 血 压 ( 毫 米 汞 柱 ):152/106 脉 诊 : 脉 弦 紧 偏 浮 涩 ; 舌 象 : 舌 淡 红, 苔 白 略 粗, 微 厚 查 体 : 仍 不 能 抬 头, 腰 背 弯 曲 受 限 病 势 : 若 四 肢 出 现 瘙 痒 剧 烈, 或 抽 掣 感 频 作, 则 病 势 为 顺, 疾 病 向 愈 风 湿 瘀 阻 十 二 经 脉 营 血 分, 病 涉 督 脉 阳 跷 脉 ( 何 ) 松 节 25g 蚕 砂 20g 海 桐 皮 ( 自 备 )20g 木 瓜 15g 皂 角 刺 15g 牡 丹 皮 15g 当 归 尾 ( 酒 炒 )12g 红 花 15g 桃 仁 ( 打 碎 )12g 葛 根 12g 黄 芩 10g 炒 栀 子 ( 打 碎 )10g 桑 叶 ( 后 下, 煎 开 20 分 钟 )10g 杏 仁 ( 打 碎 )8g 苦 丁 茶 12g 忍 冬 藤 15g 7 剂 水 煎 沸 45 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 禁 下 冷 水, 下 冷 水 时 也 要 戴 手 套 诊 后 观 察 : 肢 体 皮 肤 瘙 痒 有 无 加 重?; 肢 体 关 节 发 木 感 有 无 减 轻?; 颈 部 疼 痛 有 无 减 轻?; 心 烦 有 无 缓 解? 助 手 : 何 秉 儒 9:19:16 小 雪 后 2 天 第 1 页
就 诊 日 期 : 2011-12-7 0:00:00 第 19 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 自 诉 : 上 诊 后 月 经 适 来, 末 次 月 经 11 月 26 日, 经 量 稍 多, 故 遵 医 嘱 停 药, 待 12 月 1 日 结 束 后, 续 服 其 药 ; 药 后 偶 作 足 趾 发 麻, 昨 日 下 午 头 枕 部 及 颈 部 不 适, 头 晕, 觉 面 灼 热 感, 右 脸 发 木, 心 中 紧 感, 夜 晚 平 卧 时 觉 听 觉 放 大 ( 觉 声 音 离 耳 很 近 ); 全 身 皮 肤 干 燥, 嘴 角 干 裂, 夜 晚 全 身 瘙 痒 ; 背 部 僵 直, 背 部 皮 肤 乍 热 感 ; 足 底 滑 感, 没 有 摩 擦 力 感 ; 双 目 痒 ; 前 晚 平 卧 时 稍 有 喘 促 ( 由 脊 椎 及 胸 闷 所 致 ) 现 病 史 : 时 作 脊 柱 僵 硬 隐 痛, 头 晕 头 懵, 颈 项 及 头 枕 部 不 适 喜 按, 嗜 酸 味, 食 橘 子 后 反 觉 舒 服 ( 喜 冷 喜 酸 ), 素 头 晕 时 喜 食 酸 辣 ; 晨 起 腓 肠 肌 痠 胀 喜 按 ; 偶 髋 关 节 疼 痛 ; 偶 足 趾 发 麻, 足 底 厚 感, 觉 脚 面 滑 没 有 摩 擦 力 感 ; 腰 微 有 胀 坠 感 ; 自 觉 胸 椎 C3~C4 堵 闷 感, 太 息 而 舒, 平 素 亦 善 太 息 ; 不 能 久 行, 久 行 则 脊 柱 堵 闷 感 甚 则 不 能 抬 头, 胸 闷 气 短, 双 下 肢 乏 力 ; 偶 耳 内 痒 咽 痒 则 咳, 咽 中 有 痰, 嗽 痰 容 易, 痰 稀 色 微 黄 ; 平 素 饮 食 辛 辣 时, 极 易 流 泪 流 鼻 涕, 涕 清 微 粘, 需 用 大 量 纸 巾 ; 全 身 皮 肤 较 干 燥, 嘴 角 干 裂, 偶 全 身 皮 肤 瘙 痒 ; 今 晨 骑 脚 踏 车 来 就 诊 时, 觉 上 半 身 热 而 汗 出, 颈 部 汗 多, 上 半 身 微 汗, 腰 以 下 无 汗, 且 双 下 肢 肤 凉 ; 晨 尿 黄, 小 便 利, 小 便 温 热 感 已 除 ; 大 便 每 日 1~2 次, 成 形, 偶 质 粘 挂 厕, 偶 便 后 不 尽 感 ; 能 食, 已 无 多 食 善 饥, 食 量 较 前 大 减 ; 入 睡 较 困 难 既 往 经 来 时 伴 血 压 升 高, 末 次 月 经 11 月 26 日, 经 量 多 经 色 深 红 有 少 许 紫 色 小 血 块,12 月 1 日 干 净 ; 经 前 小 腹 阵 痛, 经 前 双 大 腿 前 侧 痠 胀 感 ; 一 般 情 况 : 血 压 ( 毫 米 汞 柱 ):170/118 脉 诊 : 何 : 脉 细 弦 涩, 不 受 按, 两 尺 偏 沉 ; 左 尺 沉 姚 : 脉 弦 偏 涩 ; 左 偏 浮 实 ; 右 略 细, 尺 略 沉 舌 象 : 何 : 舌 淡 红, 边 有 齿 痕, 苔 薄 白 姚 : 舌 苔 舌 质 常, 边 有 浅 齿 痕 查 体 : 转 腰 受 限, 抬 头 受 限 补 充 描 述 : 偶 有 咽 干 ; 关 节 不 发 热 西 医 诊 断 : 强 直 性 脊 柱 炎 中 医 诊 断 : 痹 助 手 : 何 秉 儒 9:19:36 大 雪
就 诊 日 期 : 2011-12-7 0:00:00 第 19 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 葛 根 ( 自 备, 柴 葛 )12g 川 芎 12g 佩 兰 12g 蔓 荆 子 10g 当 归 尾 ( 酒 炒 )12g 牡 丹 皮 15g 红 花 12g 海 桐 皮 ( 自 备 )20g 炒 栀 子 ( 自 备, 打 碎 )12g 木 瓜 15g 蚕 砂 15g 桑 叶 12g 杏 仁 ( 打 碎 )12g 苦 丁 茶 12g 郁 金 ( 打 碎 )12g 9 剂 水 煎 沸 35 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 诊 后 观 察 : 肢 体 皮 肤 瘙 痒 有 无 加 重?; 肢 体 关 节 发 木 感 有 无 减 轻?; 颈 部 疼 痛 有 无 减 轻?; 心 烦 有 无 缓 解? 助 手 : 何 秉 儒 9:19:36 大 雪 第 2 页
就 诊 日 期 : 2011-12-16 第 0:00:00 20 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 自 诉 : 12 月 12 日 至 今 每 天 下 午 右 面 浮 肿, 按 之 凹 陷 难 起, 伴 紧 绷 及 干 燥 感, 次 日 晨 起 后 则 浮 肿 若 失 ; 现 病 史 : 12 月 12 日 至 今 每 天 下 午 右 面 浮 肿, 按 之 凹 陷 难 起, 伴 紧 绷 及 干 燥 感, 无 灼 热 及 木 感, 次 日 晨 起 后 则 浮 肿 若 失 ; 偶 头 晕 头 懵 不 清 爽 ; 偶 耳 鸣 如 蝉 ; 偶 阵 作 双 目 痒 ; 偶 洗 澡 后 耳 内 作 痒 ; 右 侧 颈 部 及 耳 下 按 之 痛 ; 时 作 脊 柱 僵 硬 隐 痛 一 症 略 缓 解, 抬 头 则 腰 骶 部 痛, 近 行 按 摩 辅 助 治 疗 ;12 月 12 日 双 侧 腘 窝 抽 筋 一 次, 双 腿 伸 直 后 则 逐 渐 缓 解 至 无 ;12 月 14 日 站 起 时 突 发 右 髋 关 节 经 脉 挛 急, 稍 久 方 可 直 立 ; 偶 髋 关 节 骨 头 疼 痛 ; 偶 足 趾 发 麻, 自 觉 足 底 厚 感 略 缓 解 ; 足 底 滑 感, 没 有 摩 擦 力 感 ; 腰 胀 坠 感 一 症 已 无 ( 自 诉 与 经 行 有 关 ); 全 身 皮 肤 及 嘴 唇 干 燥, 手 指 及 嘴 唇 皮 肤 皲 裂 ; 偶 身 痒, 无 疹 子, 偶 身 上 有 划 痕 ( 似 皮 肤 划 痕 症 ); 自 觉 胸 椎 C3~C4 堵 闷 感 略 缓 解, 太 息 稍 减 少 太 息 则 舒 ; 不 能 久 行, 久 行 则 脊 柱 堵 闷 感 甚 则 不 能 抬 头, 胸 闷 气 短, 双 下 肢 乏 力, 无 心 慌 ; 近 自 觉 喉 中 有 粘 痰, 有 痰, 量 不 多, 易 咯, 色 白 稍 浓 稠 ; 咽 痒 即 干 咳, 咽 干 ; 近 两 天 鼻 痒 鼻 塞, 无 鼻 涕 咽 痛 发 热 恶 寒 ; 食 欲 佳, 无 胃 脘 胀 痛, 无 口 干 口 苦 ; 食 辛 辣 时, 极 易 流 泪 流 鼻 涕, 涕 清 微 粘 ; 进 食 时, 汗 出 剂 腰 而 还 ; 乏 力 感 较 前 减 轻 ; 大 便 每 日 1-2 次, 便 畅, 成 形, 色 黄 或 褐, 偶 质 粘 挂 厕, 偶 便 后 不 尽 感 ; 晨 尿 黄, 小 便 利, 无 尿 热 尿 频 尿 短 ; 夜 寐 尚 安 ; 末 次 月 经 11 月 26 日 -12 月 1 日 一 般 望 诊 : 双 手 指 头 皮 肤 干 燥 皲 裂 一 般 情 况 : 血 压 ( 毫 米 汞 柱 ):170/110 脉 诊 : 脉 偏 弦 关 尺 中 取 弦 而 略 劲, 略 涩 ; 左 寸 略 沉 ( 情 绪 稍 激 动, 脉 乍 数 ) 舌 象 : 舌 质 淡 红, 苔 白 略 厚 查 体 : 转 腰 受 限, 抬 头 受 限 足 底 皮 肤 略 厚, 足 及 趾 凉 西 医 诊 断 : 强 直 性 脊 柱 炎 中 医 诊 断 : 痹 助 手 : 匡 艳 红 9:19:55 冬 至 前 6 天 第 1 页
就 诊 日 期 : 2011-12-16 第 0:00:00 20 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 桑 叶 ( 后 下, 煎 开 20 分 钟 )12g 藿 香 叶 ( 后 下, 煎 开 20 分 钟 )12g 苦 丁 茶 10g 防 己 12g 茯 苓 皮 12g 海 桐 皮 ( 自 备 )18g 泽 兰 10g 蔓 荆 子 10g 薏 苡 仁 ( 打 碎 )12g 杏 仁 ( 打 碎 )10g 甘 草 10g 黄 芩 9g 僵 蚕 10g 当 归 尾 ( 酒 炒 )6g 5 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 诊 后 观 察 : 肢 体 皮 肤 瘙 痒 有 无 加 重?; 肢 体 关 节 发 木 感 有 无 减 轻?; 颈 部 疼 痛 有 无 减 轻?; 助 手 : 匡 艳 红 9:19:55 冬 至 前 6 天 第 2 页
就 诊 日 期 : 2011-12-21 第 0:00:00 21 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 自 诉 : 前 两 日 突 作 头 痛, 呃 逆 后 头 晕 痛 反 减 轻, 右 手 臂 酸 胀, 自 觉 背 脊 有 气 上 冲 感 ; 昨 日 月 经 适 来, 晨 醒 活 动 后 头 晕 头 痛 反 稍 减 轻, 手 掌 骨 第 一 指 关 节 肌 肉 疼 痛 痛 甚 时 无 法 握 拳, 双 下 肢 痠 胀 ; 现 病 史 : 药 后 鼻 塞 缓 解, 干 咳 较 前 好 转, 现 偶 有 咽 痒 干 咳, 咯 黄 浓 痰 ; 偶 有 耳 鸣, 无 口 干 口 苦 ; 近 几 日 劳 累 家 务 较 多, 头 晕 头 痛 较 前 加 重, 呃 逆 后 头 晕 痛 略 减 轻, 头 痛 时 身 难 以 自 转 侧, 痛 时 微 有 恶 心 欲 呕 感, 头 痛 时 不 怯 寒, 头 痛 时 面 微 有 热 感, 经 来 后 头 痛 已 缓 解, 现 右 手 臂 酸 胀, 颈 项 部 及 背 部 延 脊 柱 疼 痛, 以 第 1 胸 椎 ~ 第 3 胸 椎 正 中 及 旁 开 三 寸 处 疼 痛 喜 按 ; 昨 日 晨 醒 时 左 手 微 肿 胀, 左 手 掌 第 一 掌 指 关 节 的 中 指 无 名 指 疼 痛, 难 以 握 拳, 握 拳 时 有 牵 拉 痛 双 手 掌 皮 肤 干 燥, 手 指 腹 及 指 尖 干 燥 皲 裂 出 血, 唇 干 脱 屑, 人 中 处 肤 干 起 红 疹 时 有 右 面 肿 紧 绷 感, 下 午 为 甚, 甚 则 按 之 凹 陷 ; 偶 有 心 中 紧 感 ; 睡 眠 欠 佳, 难 以 入 睡, 经 前 眠 更 差, 经 来 后 睡 眠 稍 转 佳 ; 昨 日 月 经 适 来, 经 色 红, 量 较 多, 无 血 块 ; 素 经 前 易 作 头 晕 头 痛, 有 时 甚 剧, 经 前 无 乳 房 胀 痛, 经 前 腰 坠 胀 感 ( 素 如 此 ), 经 前 胃 脘 疼 痛 ( 素 如 此 ), 经 来 后 痛 处 下 移 小 腹 反 微 痛, 伴 双 下 肢 大 腿 肌 肉 痠 痛 ; 一 般 情 况 : 血 压 ( 毫 米 汞 柱 ):160/100 脉 诊 : 脉 弦 偏 涩 ; 左 寸 关 偏 浮 旺 ; 舌 象 : 舌 质 淡 红 麻 黄 10g 蚕 砂 12g 木 瓜 12g 海 风 藤 15g 千 斤 拔 15g 秦 艽 ( 另 包 )15g 川 芎 12g 防 己 9g 茯 苓 9g 当 归 身 ( 酒 炒 自 备 )8g 黄 芩 10g 姜 厚 朴 12g 葛 根 ( 自 备, 苦 葛 柴 葛 )12g 5 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 ( 全 当 归 ( 酒 炒, 当 归 身 )8g 5 剂 配 方 用 诊 后 观 察 : 头 痛 有 无 再 发 作?; 睡 眠 有 无 改 善?; 颈 部 及 背 部 疼 痛 有 无 减 轻? 助 手 : 何 秉 儒 9:20:23 冬 至 前 1 天
就 诊 日 期 : 2011-12-29 第 0:00:00 22 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 自 诉 : 每 年 冬 至 前 后 凌 晨 5-6 点 脊 柱 上 端 痛 醒, 双 手 臂 酸, 近 头 晕, 梦 多, 现 病 史 : 刻 下 症 : 仍 鼻 塞, 晨 起 头 晕 活 动 受 影 响 ; 服 前 药 期 间 头 痛 不 明 显, 今 日 12 点 始 发 前 额 眉 棱 骨 处 疼 痛 伴 头 晕 恶 心 ; 偶 干 咳, 咽 痒 已 不 明 显, 偶 咯 白 色 稍 粘 稠 痰, 无 血 丝 ; 偶 有 耳 鸣, 无 口 干 口 苦 ; 右 耳 下 后 方 仍 疼 痛 ; 背 部 脊 柱 上 端 ( 从 颈 至 肩 胛 下 端 ) 疼 痛 连 及 两 旁, 夜 甚, 伴 呃 逆, 呃 逆 后 觉 舒, 近 凌 晨 5-6 点 疼 痛 致 醒, 咳 嗽 打 哈 欠 时 痛 甚 ; 今 右 肩 胛 处 疼 痛 ; 近 双 手 臂 酸 胀 ; 左 手 掌 第 一 掌 指 关 节 的 中 指 无 名 指 疼 痛 略 缓 解, 握 拳 时 仍 有 牵 拉 痛 ; 双 手 掌 皮 肤 仍 干 燥, 手 指 腹 及 指 尖 干 燥 皲 裂 出 血, 唇 干 脱 屑, 人 中 处 肤 干 起 红 疹 如 前 时 有 右 面 肿 紧 绷 感, 下 午 为 甚, 甚 则 按 之 凹 陷 ; 偶 有 心 中 紧 感 ; 近 未 作 燥 热 ; 睡 眠 欠 安 ( 背 痛 ), 梦 多 ;lmp12 月 20-27 日. 一 般 情 况 : 血 压 ( 毫 米 汞 柱 ):160/100 脉 诊 : 脉 偏 弦, 略 浮 涩, 两 寸 浮 ; 左 微 微 偏 细, 尺 略 短 ; 右 略 细 舌 象 : 舌 质 淡 红, 两 侧 有 浅 齿 痕, 苔 薄 白 白 芷 ( 后 下, 煎 开 10 分 钟 )12g 黄 芩 10g 炙 甘 草 10g 粉 葛 12g 麻 黄 12g 杏 仁 ( 打 碎 )10g 射 干 10g 羌 活 12g 当 归 尾 ( 酒 炒 )8g 红 花 12g 桃 仁 ( 打 碎 )10g 荷 梗 ( 自 备 )10g 枇 杷 叶 10g 3 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 诊 后 观 察 : 颈 部 及 背 部 疼 痛 有 无 减 轻? 头 痛 有 无 再 发 作?; 睡 眠 有 无 改 善?; 助 手 : 匡 艳 红 9:20:41 冬 至 后 7 天
就 诊 日 期 : 2012-1-5 0:00:00 第 23 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 自 诉 : 服 前 药 后, 鼻 塞 一 症 已 无 ; 行 走 多 则 脊 柱 痛 ; 今 鼻 衄 ; 现 病 史 : 鼻 塞 一 症 已 无 ; 偶 作 头 晕 ; 前 额 眉 棱 骨 处 疼 痛 一 症 已 无 ; 偶 作 咽 痒 干 咳 ; 自 觉 喉 中 有 痰, 偶 咯 白 色 稍 粘 稠 痰, 无 血 丝 ; 耳 鸣 近 未 复 作 ; 偶 微 汗 出 ; 今 鼻 衄, 色 红 ; 右 耳 下 后 方 仍 疼 痛 ; 背 部 脊 柱 上 端 ( 从 项 至 肩 胛 下 端 ) 疼 痛 连 及 两 旁 略 减, 痛 甚 呃 逆 略 减, 偶 作 右 手 臂 麻 ; 双 手 臂 酸 胀 一 症 已 无 ; 左 手 掌 第 一 掌 指 关 节 的 中 指 无 名 指 疼 痛 一 症 已 无 ; 双 手 掌 皮 肤 干 燥 略 缓 解, 人 中 处 肤 干 起 红 疹 一 症 略 减 轻 仍 时 有 右 面 肿 紧 绷 感, 下 午 为 甚, 甚 则 按 之 凹 陷 ; 偶 有 心 中 紧 感 ; 近 未 作 燥 热 ; 昨 下 午 行 走 较 多 则 脚 底 痛 脊 柱 痛 ; 食 欲 佳, 胃 脘 隐 痛 腰 两 侧 有 下 坠 感, 自 诉 素 经 前 半 月 有 此 症, 无 口 干 口 苦 ; 大 便 1 天 1 次, 偶 不 成 形, 小 便 不 黄, 尚 利 ; 睡 眠 欠 安, 梦 多 ;lmp12 月 20-27 日. 一 般 情 况 : 血 压 ( 毫 米 汞 柱 ):160/100 脉 诊 : 脉 弦 数, 略 涩, 两 寸 略 浮 ; 右 偏 涩 舌 象 : 舌 质 淡 红, 两 边 有 浅 齿 痕, 苔 薄 白 羌 活 10g 独 活 10g 红 花 12g 桃 仁 ( 打 碎 )9g 瓜 蒌 皮 12g 郁 金 ( 打 碎 )10g 木 瓜 12g 佩 兰 12g 秦 艽 ( 小 秦 艽 )15g 陈 皮 12g 白 头 翁 6g 川 楝 子 12g 防 己 12g 黄 芩 10g 葛 根 ( 自 备 )12g 5 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 诊 后 观 察 : 颈 部 及 背 部 疼 痛 有 无 减 轻? 头 痛 有 无 再 发 作?; 睡 眠 有 无 改 善?; 助 手 : 匡 艳 红 9:20:57 小 寒 前 1 天
就 诊 日 期 : 2012-1-12 0:00:00 第 24 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 自 诉 : 服 前 药 第 一 剂 时 头 晕 ; 近 两 天 活 动 后 烦 热 较 甚 ;10 日 夜 间 右 侧 太 阳 穴 处 突 痒 甚, 有 7-8 个 风 包, 不 痛, 不 欲 站 立 ; 有 鼻 音, 自 觉 无 鼻 塞 ; 昨 晚 生 气 后 至 今, 后 头 部 不 适, 心 中 紧, 左 侧 胸 胁 处 按 之 痛 ; 现 病 史 : 服 药 前 两 剂, 诸 症 略 缓 ; 近 两 天 仍 偶 作 头 晕 ;10 日 夜 间 右 侧 太 阳 穴 处 突 痒 甚, 有 7-8 个 风 包, 不 痛, 不 欲 站 立 ; 昨 晚 生 气 后, 后 头 部 不 适, 心 中 紧, 气 喘, 左 侧 胸 胁 处 按 之 痛, 左 耳 有 咕 噜 声, 无 胸 痛 心 慌 恶 心 呕 吐 ; 偶 作 咽 痒 干 咳 ; 喉 中 偶 有 痰, 偶 咯 白 色 稍 粘 稠 痰, 无 血 丝 ; 近 两 天 活 动 后 烦 热 较 甚, 伴 微 汗 出 ; 近 无 鼻 塞, 但 鼻 中 有 少 量 血 丝, 色 红, 自 觉 与 取 暖 器 有 关 ; 右 耳 下 后 方 疼 痛 较 前 明 显 减 轻 ; 背 部 脊 柱 上 段 ( 从 项 至 肩 胛 下 端 ) 连 及 两 旁 疼 痛 略 减 轻, 晨 醒 尤 甚, 右 手 臂 麻 一 症 近 未 复 作 ; 双 手 掌 皮 肤 干 燥 略 缓 解, 人 中 处 肤 干 起 红 疹 基 本 消 退, 下 颌 处 新 增 一 红 色 痘 疮 ; 右 面 紧 绷 感 脚 底 痛 诸 症 已 除 ; 食 欲 佳, 近 小 腹 隐 痛, 自 诉 素 经 前 半 月 有 此 症, 无 口 干 口 苦 ; 大 便 1 天 1-2 次, 不 成 形, 便 前 便 后 无 明 显 不 适 ; 晨 尿 略 黄, 尚 利 ; 仍 夜 寐 欠 安, 梦 多 ;lmp12 月 20-27 日. 一 般 情 况 : 血 压 ( 毫 米 汞 柱 ):180/110 脉 诊 : 脉 偏 弦 涩, 略 细 数 ; 左 弦, 寸 关 偏 浮 浮 取 弦, 尺 略 沉 ; 右 略 沉 舌 象 : 舌 质 淡, 左 边 有 浅 齿 痕 查 体 : 左 第 8 9 肋 软 骨 交 界 处 压 痛 (+) 白 头 翁 9g 川 楝 子 12g 独 活 10g 防 己 12g 葛 根 ( 自 备 )12g 瓜 蒌 皮 12g 红 花 12g 黄 芩 10g 木 瓜 12g 佩 兰 12g 羌 活 10g 秦 艽 ( 小 秦 艽 )15g 桃 仁 ( 打 碎 )9g 川 芎 12g 炒 枳 壳 10g 4 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 处 方 说 明 : 经 行 即 停 药 诊 后 观 察 : 颈 部 及 背 部 疼 痛 有 无 减 轻? 头 痛 有 无 再 发 作?; 睡 眠 有 无 改 善?; 助 手 : 匡 艳 红 9:21:16 小 寒 后 6 天
就 诊 日 期 : 2012-2-10 0:00:00 第 25 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 自 诉 : 服 上 药 期 间, 时 有 胸 闷 心 前 区 发 紧, 轻 微 疼 痛 ; 月 经 2.8 至, 月 经 前 10 天, 出 现 腹 痛, 先 肚 脐 上 后 小 腹, 腰 部 下 坠 感 酸 胀 感, 大 腿 酸 胀 感, 按 揉 侧 减 轻 ; 当 天 轻 微 腹 痛, 有 小 血 块, 现 色 鲜 红 ; 月 经 前 带 下 不 多, 无 明 显 黄 色 时 有 胃 部 胀, 轻 微 疼 痛, 嗳 气 较 多, 曾 有 主 动 呕 吐, 胃 胀 减 轻 ; 早 上 不 觉 饥 饿, 零 时 后 觉 饥 饿 较 甚 ; 目 红 夜 寐 较 差, 泪 水 出 ; 现 病 史 : 背 部 脊 柱 上 段 ( 从 项 至 肩 胛 下 端 ) 连 及 两 旁 疼 痛 略 减 轻, 阴 雨 天 较 重 活 动 能 力 较 前 好 转, 颈 项 转 侧, 抬 头 低 头 仍 然 受 限 现 头 晕 暂 时 未 发 ; 时 有 晨 起 自 觉 微 热 ( 自 诉 每 逢 春 季 则 发 ), 上 半 身 较 明 显, 无 汗 出 ; 骑 自 行 车 后, 发 热 明 显, 晨 起 觉 热 伴 前 额 疼 痛, 活 动 后 或 吹 冷 风 后 缓 解 ; 面 部 头 部 偶 有 风 包 新 发 ( 碰 到 脏 污 则 发 ), 微 红 ; 下 颌 处 新 增 一 红 色 痘 疮 ; 服 上 药 期 间, 时 有 胸 闷 心 前 区 发 紧, 深 呼 吸 后 觉 舒, 需 静 坐 ; 左 侧 胸 胁 处 按 之 痛 除, 仍 有 左 耳 有 咕 噜 声, 变 换 体 位 侧 卧 后, 咕 噜 声 偶 作 咽 痒 干 咳 ; 喉 中 偶 有 痰, 偶 咯 白 色 稍 粘 稠 痰 右 手 臂 麻 一 症 近 未 复 作 ; 大 便 1 天 1-2 次, 基 本 成 形, 便 前 便 后 无 明 显 不 适 ; 晨 尿 略 黄, 尚 利 ; 一 般 情 况 : 血 压 ( 毫 米 汞 柱 ):180/110 脉 诊 : 脉 略 数, 浮 取 偏 弦 ; 右 不 流 利, 寸 尺 略 浮 ; 左 尺 后 略 沉 舌 象 : 舌 质 淡, 左 边 有 浅 齿 痕 ; 苔 薄 白 ; 西 医 诊 断 : 强 直 性 脊 柱 炎 羌 活 ( 蚕 羌 )12g 独 活 12g 葛 根 ( 自 备 )12g 黄 芩 12g 黄 连 12g 炙 甘 草 9g 牡 丹 皮 ( 凤 丹 皮 )10g 瓜 蒌 皮 12g 法 半 夏 ( 打 碎 )10g 茯 苓 15g 桑 寄 生 12g 郁 金 ( 打 碎 )12g 蚕 砂 ( 纱 布 包 煎 )12g 4 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 ( 葛 根 12g 4 剂 加 入 前 方 同 煎 一 日 2 次, 饭 后 温 服 助 手 : 石 强 9:21:34 立 春 后 6 天
就 诊 日 期 : 2012-2-10 0:00:00 第 25 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 诊 后 观 察 : 颈 部 及 背 部 疼 痛 有 无 减 轻? 头 痛 有 无 再 发 作?; 睡 眠 有 无 改 善?; 助 手 : 石 强 9:21:34 立 春 后 6 天 第 2 页
就 诊 日 期 : 2012-2-20 0:00:00 第 26 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 主 诉 : 咽 喉 略 痒, 引 咳 1 日 ; 自 诉 : 患 者 自 诉 服 药 第 四 剂 后 颈 部 及 背 部 疼 痛 较 前 加 重 ; 近 日 头 痛 未 发 作 ; 睡 眠 较 前 略 改 善 ; 大 小 便 平 ; 脑 鸣 ; 左 侧 脸 部 有 一 个 隐 红 痘 疹, 略 痒 ; 稍 动 易 汗 出 心 跳 块 ; 现 病 史 : 患 者 自 诉 服 药 第 四 剂 后 颈 部 及 背 部 疼 痛 较 前 加 重 ; 近 日 头 痛 未 发 作 ; 睡 眠 较 前 略 改 善 ; 大 小 便 尚 平 ; 时 夜 间 脑 鸣, 劳 则 加 重 ; 新 近 左 侧 脸 部 有 一 个 隐 红 痘 疹, 略 痒 ; 稍 动 易 汗 出 心 跳 块 ; 无 胸 闷 胸 堵 ; 右 项 近 耳 侧 筋 扭 痛 ; 背 部 偏 右 侧 痠 痛, 脊 柱 微 微 偏 右 侧 略 堵 ; 咽 喉 略 痒, 引 咳, 夜 间 痰 较 多, 易 咳, 质 偏 浓, 色 白 ; 鼻 痒, 饮 热 食 后 有 少 量 清 涕 出 ; 一 般 情 况 : 血 压 ( 毫 米 汞 柱 ):150/100 脉 诊 : 脉 略 弦 数, 偏 实 ; 右 寸 略 浮 旺, 关 反 略 沉 ; 左 偏 涩 ; 舌 象 : 舌 质 淡, 左 边 有 浅 齿 痕 ; 苔 薄 白 ; 西 医 诊 断 : 强 直 性 脊 柱 炎 升 麻 ( 另 包 )10g 荷 梗 10g 金 银 花 10g 连 翘 10g 桑 叶 ( 后 下, 煎 开 20 分 钟 )8g 杏 仁 ( 打 碎 )8g 甘 草 8g 葛 根 12g 秦 艽 ( 小 秦 艽 )15g 防 己 12g 红 花 12g 赤 芍 15g 蚕 砂 12g 瓜 蒌 皮 10g 苦 丁 茶 10g 5 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 诊 后 观 察 : 咽 喉 略 痒 引 咳 如 何? 鼻 痒 如 何? 肌 肉 痛 脊 柱 微 微 偏 右 侧 略 堵 如 何? 病 历 补 充 : 姚 梅 龄 2012-02-20 11:18:23 若 头 昏 胀 痛 时, 升 麻 去 掉 助 手 : 张 政 杰 9:21:52 雨 水 后 1 天
就 诊 日 期 : 2012-2-25 0:00:00 第 27 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 主 诉 : 服 药 期 间 大 便 日 行 3-5 次 自 诉 : 患 者 自 诉 服 药 期 间 前 两 剂 时 头 痛,2 日 耳 闭 后 转 耳 鸣 ( 听 到 声 音 就 像 吹 哨 ), 前 两 日 大 便 一 日 3-5 次, 不 成 形, 便 前 腹 痛 ; 仍 咽 喉 略 痒 引 咳, 仍 鼻 痒 鼻 塞 ; 肌 肉 痛 脊 柱 微 微 偏 右 侧 略 堵 情 况 平 平 ; 腰 部 轻 微 痛 ; 腰 乏 力 ( 自 诉 经 将 至 ); 现 病 史 : 服 药 期 间 大 便 日 行 3-5 次, 不 成 形, 色 深 ( 酱 黄 色 ), 无 肛 灼 便 前 腹 痛, 便 已 痛 除 素 偶 咳, 咽 喉 略 痒 引 咳 偶 鼻 痒 鼻 塞, 无 鼻 涕, 嗅 觉 下 降 ; 时 时 肌 肉 略 胀 痛, 时 脊 柱 涉 及 左 侧 ( 曾 脊 柱 右 侧 痛, 呈 游 走 性 ) 痛, 略 堵 ; 腰 部 轻 微 痛 ; 今 日 晨 起 口 苦 ; 左 手 背 有 凉 感 ( 似 用 风 油 精 擦 过 样 ) 一 般 情 况 : 血 压 ( 毫 米 汞 柱 ):160/110 脉 诊 : 脉 弦 略 数 涩 舌 象 : 舌 质 淡, 边 有 浅 齿 痕 ; 苔 薄 白 ; 西 医 诊 断 : 强 直 性 脊 柱 炎 ; 美 尼 尔 氏 综 合 症 炒 白 芍 12g 白 术 10g 防 风 12g 陈 皮 10g 黄 芩 10g 葛 根 12g 炙 甘 草 8g 大 枣 ( 擘 )5g 防 己 12g 赤 芍 15g 3 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 诊 后 观 察 : 大 便 如 何? 助 手 : 张 政 杰 9:22:10 雨 水 后 6 天
就 诊 日 期 : 2012-2-25 0:00:00 第 27 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 病 历 补 充 : 姚 梅 龄 2012-03-05 16:53:16 2012 年 3 月 5 日 上 午 10 点 出 诊 记 录 : 主 诉 : 头 晕 发 作 一 周, 今 晨 不 能 起 现 病 史 : 今 晨 胃 痛 醒, 伴 有 自 觉 身 热 上 身 汗 出 甚 多, 未 见 手 足 凉 一 周 前 路 上 见 到 丧 家 后, 开 始 耳 闷 堵, 继 而 出 现 眩 晕 反 复 发 作, 起 则 头 眩, 然 逐 渐 消 失, 可 活 动 自 利 ;2 天 前 出 现 头 胀 痛, 已 消 失 ; 昨 日 因 逛 街 家 务 等 劳 累 后 耳 鸣 加 重 停 中 药 后 入 睡 甚 难, 每 日 睡 5-6 小 时, 夜 寐 欠 实, 乱 梦 多 刻 下 症 : 转 颈 部 则 头 晕, 睁 眼 则 加 重, 动 则 天 旋 地 转, 恶 心 欲 吐 ; 略 反 酸, 处 理 : 目 前 患 者 下 不 了 床, 憋 尿 已 久, 先 解 尿 后, 进 行 针 刺 按 摩 治 疗 及 耳 穴 疗 法 姚 梅 龄 2012-03-05 17:22:24 姚 梅 龄 2012-03-05 16:53:16 2012 年 3 月 5 日 上 午 10 点 出 诊 记 录 : 主 诉 : 头 晕 发 作 一 周, 今 晨 不 能 起 现 病 史 : 今 晨 胃 痛 醒, 伴 有 自 觉 身 热 上 身 汗 出 甚 多, 未 见 手 足 凉 一 周 前 路 上 见 到 丧 家 后, 开 始 耳 闷 堵, 继 而 出 现 眩 晕 反 复 发 作, 起 则 头 眩, 然 逐 渐 消 失, 可 活 动 自 利 ;2 天 前 出 现 头 胀 痛, 已 消 失 ; 昨 日 因 逛 街 家 务 等 劳 累 后 耳 鸣 加 重 停 中 药 后 入 睡 甚 难, 每 日 睡 5-6 小 时, 夜 寐 欠 实, 乱 梦 多 刻 下 症 : 转 颈 部 则 头 晕, 睁 眼 则 加 重, 动 则 天 旋 地 转, 恶 心 欲 吐 ; 略 反 酸, 处 理 : 目 前 患 者 下 不 了 床, 憋 尿 已 久, 先 解 尿 后, 进 行 针 刺 按 摩 治 疗 及 耳 穴 疗 法 助 手 : 张 政 杰 9:22:10 雨 水 后 6 天 第 2 页
就 诊 日 期 : 2012-3-5 0:00:00 第 28 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 特 别 提 示 : 本 病 历 为 2012 年 3 月 5 日 上 午 10 点 出 诊 记 录 ( 吴 炫 静 ) 主 诉 : 头 晕 发 作 一 周, 今 晨 不 能 起 现 病 史 : 今 晨 胃 痛 醒, 伴 有 自 觉 身 热 上 身 汗 出 甚 多, 未 见 手 足 凉 一 周 前 路 上 见 到 丧 家 后, 自 觉 心 里 恐 惧, 开 始 耳 闷 堵, 继 而 出 现 眩 晕 反 复 发 作, 起 则 头 眩, 然 逐 渐 消 失, 可 活 动 自 利 ;2 天 前 出 现 头 胀 痛, 已 消 失 ; 昨 日 因 逛 街 家 务 等 劳 累 后 耳 鸣 加 重 ; 今 晨 1-2 点 发 现 面 部 起 红 斑, 已 消 2 日 月 经 至, 昨 日 量 甚 多, 今 日 已 减, 色 鲜 红, 血 块 少, 未 见 经 前 不 适 素 眩 晕 发 作 时 无 大 便 不 思 饮 食 昨 日 饮 米 酒 停 中 药 后 入 睡 甚 难, 每 日 睡 5-6 小 时, 夜 寐 欠 实, 乱 梦 多 上 药 后, 数 日 大 便 每 日 3-4 行, 时 不 成 形 刻 下 症 : 转 颈 部 则 头 晕, 睁 眼 则 加 重, 动 则 天 旋 地 转, 恶 心 欲 吐, 略 反 酸 ; 右 项 及 肩 胛 骨 内 侧 闷 痛, 未 见 压 痛 ; 无 头 胀 痛 ; 无 口 干 口 苦, 不 思 饮 ; 咽 堵 感, 有 痰, 色 白 ; 偶 咳 嗽 流 涕 ; 左 耳 鸣, 如 嗡 嗡 声 ; 喜 太 息, 深 呼 则 更 舒 ; 两 目 干 涩, 闭 则 舒 ; 时 左 心 痛 ; 肠 鸣 ; 大 便 2-3 日 行, 偏 软, 有 不 尽 感 ; 小 便 尚 利 处 理 经 过 : 目 前 患 者 下 不 了 床, 憋 尿 已 久, 先 解 尿 后, 进 行 针 刺 按 摩 治 疗 及 耳 穴 疗 法 治 则 : 祛 风 化 痰, 调 中 和 胃 清 肝 火 取 穴 : 百 会 神 庭 印 堂 翳 风 内 关 曲 池 中 脘 足 三 里 丰 隆 行 间 曲 池 丰 隆 行 间 用 泻 法 为 主, 其 他 用 补 法 为 主 针 刺 后, 患 者 可 以 翻 身, 风 池 肩 胛 骨 阿 是 穴 处 及 中 脘 申 脉 照 海 加 以 按 摩 按 摩 后 患 者 缓 慢 起 身 可 走 行 备 注 : 患 者 无 陪 伴 人, 不 宜 熬 药, 拒 绝 开 药 一 般 情 况 : 血 压 ( 毫 米 汞 柱 ):180/115 脉 诊 : 脉 偏 弦 ( 右 甚 ) 涩, 沉 取 弦 实 ; 右 寸 略 浮 舌 象 : 舌 质 略 偏 红, 苔 白, 中 间 及 根 部 略 厚 其 他 治 疗 : 病 情 加 重 则 建 议 住 院 治 疗 诊 后 观 察 : 助 手 : 李 清 医 师 : 39999 9:22:50 惊 蛰
就 诊 日 期 : 2012-7-4 0:00:00 第 29 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 现 病 史 : 一 般 情 况 : 脉 诊 : 舌 象 : 15848 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 粉 葛 15g 木 瓜 12g 蚕 砂 6g 白 芍 12g 甘 草 6g 桑 寄 生 15g 续 断 12g 地 龙 8g 何 首 乌 12g 10 剂 水 煎 沸 20 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (15848 号 处 方 已 收 费 ) 诊 后 观 察 : 助 手 : 孙 寅 翔 医 师 : 30003 9:23:09 小 暑 前 3 天 第 1 页
就 诊 日 期 : 2012-10-25 第 0:00:00 30 诊 病 历 编 号 : 2011072300000570 自 诉 : 近 期 眩 晕 发 作 较 频 繁 ; 前 日 又 发, 头 痛 卧 则 头 眩, 急 救 入 院, 现 症 状 明 显 减 轻 ; 每 月 发 作 ; 现 病 史 : 前 日 眩 晕 又 发, 动 则 头 眩, 急 救 入 院 ; 昨 日 头 紧 痛, 前 额 胀 痛 为 主, 头 痛 时 头 晕 略 减 轻, 动 则 头 眩 恶 心, 喜 呕, 呕 后 觉 舒, 呕 吐 少 量 粘 白 痰 无 泡 略 酸 ; 经 前 经 后 经 期 发 作 明 显 ; 眩 晕 发 作 时, 或 伴 热 气 上 冲 汗 出 ; 偶 伴 心 慌 ; 视 物 略 蒙, 目 痒 干 涩 ; 伴 耳 闷 胀 感, 现 症 状 消 失 ; 痰 少, 略 有 咽 阻 感, 咯 稀 痰 后 减 轻 ; 无 明 显 口 渴 口 苦 ; 唇 干 ; 或 口 粘 ; 卧 则 头 眩, 卧 则 右 侧 肩 胛 内 侧 觉 不 舒, 喜 拍 打 ; 平 素 易 饥 多 食 ; 近 几 日 眩 晕 发 作, 食 欲 差, 闻 则 恶 心 ; 昨 日 按 摩 髋 关 节 时, 眩 晕 加 重 ; 时 左 心 下 觉 紧 ; 心 慌 甚 少 ; 曾 发 胃 胀, 喜 嗳 气 ; 现 心 下 觉 嘈 杂 ; 无 腹 胀, 三 日 未 解 大 便, 无 便 意 ; 汗 大 时, 大 腿 微 有 汗 ; 一 般 情 况 : 脉 诊 : 脉 偏 弦 略 数 ; 左 寸 略 旺, 关 后 略 沉 ; 右 略 涩, 微 微 偏 细, 关 略 沉 ; 舌 象 : 舌 质 淡, 边 有 浅 齿 痕, 苔 薄 白 ; 20645 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 秦 艽 25g 川 芎 10g 红 花 15g 蔓 荆 子 12g 瓜 蒌 皮 10g 法 半 夏 ( 打 碎 )9g 雅 连 10g 苦 丁 茶 10g 木 瓜 15g 决 明 子 15g 炒 栀 子 ( 打 碎 )12g 枳 实 5g 4 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (20645 号 处 方 已 收 费 ) 避 风 寒, 忌 食 生 冷, 忌 食 肥 甘 厚 腻 辛 辣 ; 诊 后 观 察 : 头 部 感 觉 轻 松? 背 部 感 觉 轻 松? 大 便 通? 助 手 : 李 清 9:23:34 霜 降 后 2 天