就 诊 日 期 : :00:00 第 1 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 强 直 性 脊 柱 炎? 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 桂 枝 12g 仙 茅 8g 吴 茱 萸 5g 黄 连 3g 牡 丹 皮 10

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1 就 诊 日 期 : :00:00 第 1 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 强 直 性 脊 柱 炎? 主 诉 : 颌 下 淋 巴 肿 大 自 诉 : 今 年 1 月 份 医 院 查 出 强 柱? 独 活 除 湿 剂 7 剂 现 病 史 : 怯 寒, 汗 出 彻 全 身, 汗 后 怯 寒 甚 ; 入 睡 较 易, 易 醒, 梦 少 ; 晨 起 口 不 苦 口 粘, 晨 起 手 背 发 胀, 屈 伸 不 适 ; 无 目 疼, 鼻 干, 偶 感 烦 躁 ; 微 咳 嗽 不 呕 无 痰, 咽 痒 ; 口 不 干 能 饮, 喜 热 饮 ; 无 头 痛 头 晕 ; 颈 背 肩 部 有 牵 扯 感 怕 凉 ; 腰 部 屈 伸 尚 可 ; 蹲 坐 起 立, 髂 骨 上 沿 连 及 腰 骶 酸, 略 略 疼, 不 胀, 放 射 至 大 腿 外 侧 ; 骶 髂 关 节 腹 部 背 自 冷, 遇 冷 酸 甚, 遇 暖 则 缓, 喜 捶 按 近 十 几 天, 阴 雨 连 绵, 发 作 频 繁 身 倦 体 瘦, 心 下 微 胀 遇 凉 易 作, 喜 温 喜 揉 ; 食 欲 尚 可, 饱 食 无 腹 胀 ; 大 便 日 一 解, 偶 尔 便 意 急, 不 成 形, 或 初 头 硬 后 溏, 或 大 便 反 快, 不 畅, 无 后 重 ; 溺 色 未 观 察, 较 畅, 无 溺 短 ; 手 足 心 热 ( 下 午 甚 ), 但 手 臂 脚 掌 怕 接 触 冷 物 ; 颧 部 有 褐 色 斑, 夜 醒 口 干, 腰 微 酸, 足 跟 冷 疼 ; 月 经 周 期 约 20 天 ( 较 以 往 提 前 一 周 ), 月 经 量 少, 色 红, 无 血 块 ;lmp:6 月 19 日, 胸 腰 症 状 不 明 显, 咽 痒, 微 咳, 烦 而 悲 怯 ; 既 往 史 : 子 宫 肌 瘤 骶 髂 关 节 炎 个 人 史 : 2012 年 4 月 12 日 起 曾 服 用 金 匮 肾 气 丸 附 子 理 中 丸 桂 枝 茯 苓 丸 ; 自 行 艾 灸 约 有 几 年 余, 近 两 月 艾 灸 频 繁 一 般 望 诊 : 两 颧 部 褐 色 斑 身 高 (cm):163 体 重 (kg):50 脉 诊 : 脉 缓 偏 涩, 略 弦, 两 寸 偏 浮, 尺 偏 沉 ; 左 寸 浮, 尺 偏 若 舌 象 : 舌 质 略 黯, 舌 心 褐 色 ( 与 进 食 葡 萄 相 关?), 舌 心 有 裂 纹, 边 尖 鲜 红, 两 边 苔 薄 白 查 体 : 手 足 心 发 热 ; 右 侧 颌 下 触 及 黄 豆 粒 淋 巴 结 ; 咽 后 壁 血 丝 满 布 ; 证 候 结 论 : 寒 湿 淤 阻 筋 脉, 内 有 郁 热, 厥 阴 少 阴 表 证 兼 里, 病 涉 少 阳 助 手 : 实 习 医 生 9:47:03 夏 至 后 7 天

2 就 诊 日 期 : :00:00 第 1 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 强 直 性 脊 柱 炎? 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 桂 枝 12g 仙 茅 8g 吴 茱 萸 5g 黄 连 3g 牡 丹 皮 10g 生 姜 ( 自 备 )10g 黑 附 片 ( 先 煎, 煎 开 30 分 钟 )6g 姜 厚 朴 10g 杏 仁 10g 大 枣 10g 炙 甘 草 10g 炒 白 芍 15g 野 生 细 辛 3g 4 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 避 风 寒, 少 食 肥 腻 厚 味 诊 后 观 察 : 1 观 察 小 便 色 量 2 骶 髂 部 酸 痛 情 况 预 后 : 服 4 剂 药 后, 咳 嗽 应 大 减 助 手 : 实 习 医 生 9:47:03 夏 至 后 7 天 第 2 页

3 就 诊 日 期 : :00:00 第 2 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 服 上 药 期 间, 腹 胀 腹 泻, 大 便 不 爽 ; 服 上 药 后, 咳 嗽 无 明 显 变 化, 手 足 发 热 略 有 改 善 ; 现 病 史 : 服 药 2 剂 后, 腹 胀, 大 便 每 日 一 行, 质 稀, 量 少, 不 畅, 无 腹 痛 ; 便 后 腹 胀 不 减 ; 腹 胀 时 伴 随 右 侧 腰 骶 酸 胀 明 显, 推 拿 后 酸 胀 明 显 减 轻 矢 气 增 多 腹 胀 减 轻 ; 服 药 期 间, 自 觉 无 饮 食 不 慎 ; 偶 咳, 疲 劳 或 深 呼 吸 后 咳 明 显 ; 痰 少, 色 白, 质 清 稀 ; 颈 部 仍 觉 牵 拉, 腰 骶 背 部 怯 寒 ; 汗 出 受 寒 后 明 显 ; 全 身 汗 出 略 减, 但 背 部 汗 出 仍 较 多 ; 服 药 期 间 因 腹 胀 不 欲 食, 现 食 欲 尚 可 ; 近 两 日 咽 喉 觉 干 ; 饮 水 一 般 ; 大 便 每 日 一 行, 先 干 后 溏, 大 便 不 尽 感 ; 小 便 短 少, 晨 尿 淡 黄 ; 近 几 日 寐 尚 可, 入 睡 较 快, 前 5 小 时 寐 安, 后 易 醒 ; 近 3-4 个 月 月 经 提 前 ( 周 期 22 天 左 右 );LMP:19/6-21/6, 量 少, 色 鲜 红, 无 血 块 ; 原 月 经 色 偏 暗 有 血 块 时 有 小 腹 坠 胀 腰 部 怯 寒 乳 房 胀 ; 月 经 期 情 绪 易 悲 伤 ; 脉 诊 : 脉 缓, 不 受 按, 不 流 利 ; 左 微 微 偏 细, 浮 取 略 弦, 寸 偏 浮, 尺 偏 沉 略 弱 ; 右 略 虚 细, 寸 浮 取 微 按 之 虚, 尺 略 沉 ; 舌 象 : 舌 边 尖 略 红 有 少 量 瘀 点 ; 苔 黄 腻 略 厚 ; 查 体 : 手 心 略 热 ; 证 候 结 论 : 风 邪 夹 湿 犯 肺, 表 证 兼 里, 新 感 未 尽 ; 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 桂 枝 12g 炒 白 芍 12g 炙 甘 草 12g 生 姜 ( 自 备 )9g 大 枣 10g 姜 厚 朴 10g 杏 仁 ( 打 碎 )12g 紫 苏 叶 ( 后 下, 煎 开 20 分 钟 )12g 党 参 10g 牡 丹 皮 8g 白 茄 根 ( 自 备 )15g 野 生 黄 芩 6g 黄 芪 12g 4 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (14661 号 处 方 已 收 费 ) 避 风 寒, 忌 食 生 冷, 忌 食 肥 甘 厚 腻, 忌 食 鸡 虾 螃 蟹 ; 诊 后 观 察 : 咳 嗽 情 况 ; 汗 出 情 况 ; 二 便 情 况 ; 助 手 : 王 飞 9:56:32 小 暑 后 2 天

4 就 诊 日 期 : :00:00 第 3 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 今 年 1 月 发 现 骶 髂 关 节 炎 后 怀 疑 为 强 直 性 脊 柱 炎 ; 自 诉 : 服 药 大 便 不 成 形, 每 日 1 行, 无 便 前 腹 痛, 小 腹 胀 基 本 消 除 ; 仍 小 便 短 ( 初 诊 后 饮 水 减 少 ), 不 频, 夜 尿 1 次, 小 便 淡 黄, 略 浑 浊 ; 晨 起 手 胀 偶 麻, 身 僵 ; 未 咳, 然 仍 咽 干 ; 服 药 2 剂 颌 下 淋 巴 结 减, 后 2 剂 又 反 复 ; 手 心 偏 热 ; 上 药 未 加 白 茄 根 ; 服 药 后 容 易 犯 困 ; 足 跟 痛 明 显 减 轻 ; 月 经 将 至 (LMP:19/6, 近 来 月 经 前 期, 无 血 块, 量 少, 色 鲜 红 ); 常 月 经 后 7-10 天 小 腹 凉 坠 胀, 时 乳 房 胀 ; 现 病 史 : 6 月 初 饮 药 酒 ( 川 芎 当 归 牛 膝 羌 活 等 6 味 ) 后 出 现 咽 喉 不 适 至 今, 饮 酒 后 手 关 节 痛 明 显 减 轻, 现 咽 部 有 异 物 感, 无 痰, 无 咽 痛 ; 口 干, 不 思 饮, 喜 热 饮, 无 口 苦 ; 右 侧 颌 下 淋 巴 结 处 略 有 灼 热 感, 连 及 右 耳 头 昏 ; 仍 项 强, 连 及 右 肩 痠 软 ; 晨 起 双 手 最 末 端 关 节 痛 ; 目 略 干 ; 全 身 汗 出 略 减, 但 背 部 汗 出 仍 较 多 ( 每 日 换 衣 数 次 ), 出 汗 后 全 后 背 明 显 恶 寒 畏 风 ; 全 身 汗 出 时 大 小 腿 潮 湿 凉 ; 无 胸 闷 心 悸 ; 双 侧 胯 骨 连 及 腰 骶 胀 痛, 右 侧 较 显, 今 年 1 月 发 现 骶 髂 关 节 炎 后 怀 疑 为 强 直 性 脊 柱 炎 ; 腰 及 臀 部 怕 凉 ; 足 凉 ; 食 欲 佳, 时 午 饭 后 腹 胀 ; 夜 寐 尚 安 ; 腰 胀, 按 之 痠 欲 解 小 便 ; 脉 诊 : 脉 缓 略 细 弦 弱 涩, 关 上 略 浮 ; 左 偏 细 弱, 尺 略 沉 ; 舌 象 : 舌 质 偏 红, 尖 红, 苔 浮 黄 略 厚, 根 部 略 花 剥 ; 查 体 : 右 颌 下 触 及 1 个 淋 巴 结 如 1 元 硬 币 大, 按 之 痛, 边 界 清 楚, 活 动 性 可 手 心 略 热 证 候 结 论 : 少 阴 厥 阴 少 阳 风 湿 瘀 热, 虚 火 上 冲 ; 肾 阴 阳 两 虚 ; 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 柴 胡 9g 野 生 黄 芩 12g 桂 枝 12g 野 生 细 辛 3g 生 姜 ( 自 备 )6g 大 枣 ( 擘 )10g 黄 芪 12g 黑 附 片 ( 先 煎, 煎 开 30 分 钟 )4g 全 当 归 ( 酒 炒 )10g 炒 白 芍 12g 味 连 ( 打 碎 )8g 吴 茱 萸 6g 狗 脊 12g 海 风 藤 18g 红 花 8g 5 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (14744 号 处 方 已 收 费 ) 处 方 说 明 : 如 咽 痛 出 血 腹 泻, 请 与 医 生 联 系 如 来 潮 则 不 加 红 花 助 手 : 吴 炫 静 9:57:14 小 暑 后 6 天

5 就 诊 日 期 : :00:00 第 3 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 今 年 1 月 发 现 骶 髂 关 节 炎 后 怀 疑 为 强 直 性 脊 柱 炎 ; 诊 后 观 察 : 汗 出 情 况 ; 腰 骶 不 适 情 况 ; 月 经 情 况 ; 二 便 情 况 ; 助 手 : 吴 炫 静 9:57:14 小 暑 后 6 天 第 2 页

6 就 诊 日 期 : :00:00 第 4 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : ; 自 诉 : 已 服 4 剂, 月 经 未 潮 ; 仍 背 汗 出, 然 恶 寒 明 显 减 轻, 咳 嗽, 咽 肿, 略 齿 衄 ; 服 第 1 剂 背 暖, 大 便 后 重, 脐 周 略 胀 ; 晨 起 口 干 苦 ; 小 便 尚 利, 然 激 射 力 不 足 ; 腰 痠 胀 减 轻 ; 口 渴, 饮 水 多, 欲 食 西 瓜 ; 现 病 史 : 牙 龈 无 灼 热 感 ; 项 肩 仍 僵 痠 痛 ; 晨 起 双 手 最 末 端 关 节 痛 减 轻 ; 大 腿 有 汗 水, 小 腿 凉 潮 湿 ; 现 咽 部 有 异 物 感 加 重, 痰 难 以 咯 出, 咽 干, 无 咽 痛 ; 口 干, 思 饮 凉, 然 不 干 饮, 口 苦 ; 晨 起 左 右 侧 颌 下 淋 巴 结 处 略 有 灼 热 感, 连 及 右 耳 头 昏 ; 食 欲 较 差 ; 大 便 每 日 1 行, 褐 色, 散, 后 重, 无 便 前 腹 痛, 无 肛 门 不 适 ; 尿 清, 尚 利, 激 射 力 不 足 ; 夜 寐 尚 安 ; 脉 诊 : 脉 略 弦, 不 流 利 ; 右 偏 细 ; 左 微 微 偏 ; 舌 象 : 舌 质 偏 红, 尖 红, 苔 浮 黄 略 厚, 根 部 略 花 剥 ; 查 体 : 右 颌 下 触 及 1 个 淋 巴 结 如 1 元 硬 币 大, 按 之 痛, 边 界 清 楚, 活 动 性 可 咽 后 壁 赤 络 少 许 手 心 热 减 证 候 结 论 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 南 柴 胡 9g 炒 白 芍 12g 枳 实 10g 炙 甘 草 10g 全 当 归 ( 酒 炒 )9g 海 风 藤 20g 红 花 10g 牡 丹 皮 10g 野 生 黄 芩 8g 桑 寄 生 12g 黄 丝 郁 金 10g 野 生 射 干 9g 僵 蚕 9g 浙 贝 母 9g 4 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 味 连 4g 姜 厚 朴 10g 1 剂 配 药 用 (14857,14858 号 处 方 已 收 费 ) 处 方 说 明 : 如 腹 泻 则 不 加 当 归 ; 如 来 潮 则 不 加 红 花 上 药 1 剂 加 味 连 4g 厚 朴 10g, 先 服 用 诊 后 观 察 : 汗 出 情 况 ; 关 节 痛 情 况 ; 月 经 情 况 ; 二 便 情 况 ; 助 手 : 吴 炫 静 9:57:34 大 暑 前 5 天

7 就 诊 日 期 : :00:00 第 5 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 筋 骨 痠 痛, 以 右 侧 太 阳 少 阳 经 为 主 ; 曾 按 摩 太 阳 经 后 即 时 解 尿 ; 自 诉 : 7 月 19 日 来 潮, 红 花 略 减 量 后 继 续 服 完, 经 量 增 色 较 暗, 血 块 不 多,D1 下 较 多 黑 血 渣,D2 量 偏 多 有 时 如 崩 状 ( 日 换 6-7 片 ),D3 开 始 量 逐 渐 减 少, 现 未 净, 经 前 小 腹 胀 项 肩 痠 胀 加 重, 经 后 体 虚 口 腔 中 冒 热 气 ( 夜 显 ), 昨 日 起 外 阴 起 点 状 疮 疹 痛 ; 右 颌 下 淋 巴 结 肿 大 明 显 减 轻, 然 压 痛 更 加 重 ; 昨 日 唇 边 起 小 疮 疹 ; 今 年 2 月 份 往 台 湾 进 行 全 面 体 检, 包 括 全 麻 下 做 肠 镜 ( 当 时 切 下 息 肉 ) 胃 镜, 此 后 病 情 加 重 ; 现 病 史 : 咽 部 有 异 物 感 减 轻, 无 痰, 咽 略 干, 吞 咽 时 咽 略 痛 ; 口 干, 饮 水 则 略 减 轻, 饮 水 不 多, 喜 温 饮, 口 不 苦, 口 淡 而 不 粘 ; 舌 尖 略 不 适 ; 略 胸 闷 心 烦, 口 腔 中 冒 热 气 ( 夜 显 ); 经 后 手 足 心 发 热 加 重 ; 近 来 寐 浅, 入 睡 佳, 半 夜 3-4 点 醒 后 难 再 入 睡, 前 日 夜 间 烘 热 汗 出, 近 两 天 未 出 现 ; 经 后 后 背 汗 出 后 怯 寒, 然 较 前 减 轻 ; 平 时 臀 部 怯 寒, 如 臀 部 凉 则 腰 痠 ; 左 牙 略 松 动, 无 牙 痛 ; 筋 骨 痠 痛 ( 颈 部 连 及 肩 胛 骨, 或 往 头 顶 至 右 眼 内 侧 ; 项 部 连 及 上 臂 外 侧 至 中 渚 穴 处 ; 从 右 腰 部 连 及 右 腿 外 侧 ), 均 右 侧 较 重, 夏 季 发 作 ( 可 能 吹 空 调 气 候 潮 湿 有 关 ), 如 下 水 则 晚 间 手 关 节 痛, 如 变 天 虽 不 致 筋 骨 即 时 不 适, 但 往 往 滞 后 筋 骨 不 适 更 加 重, 每 次 在 深 圳 则 病 发, 如 到 西 北 地 区 病 不 发, 晨 起 双 手 最 末 端 关 节 痛 轻 ( 中 指 最 显, 无 灼 热 感, 昼 日 发 ); 曾 按 摩 太 阳 经 后 即 时 解 尿 ; 大 腿 有 汗 水, 仍 足 及 小 腿 凉 ; 经 后 足 跟 凉 加 重, 甚 则 空 痛, 足 心 有 灼 热 感 ; 食 欲 较 差, 无 腹 胀 ; 大 便 每 日 1 行, 成 形, 偏 干, 色 黄, 略 后 重, 无 肛 门 不 适 ; 尿 清, 不 浑 浊, 不 频, 短, 有 不 尽 感, 伴 有 右 侧 腰 痠, 激 射 力 不 足, 夜 尿 1 次 ; 无 手 足 麻, 无 头 晕, 近 来 腿 抽 筋 未 发 ; 脉 诊 : 脉 迟 细 弦 涩, 两 尺 偏 沉 ; 左 尺 沉 ; 舌 象 : 舌 质 淡, 尖 红, 右 尖 旁 细 小 暗 红 瘀 点, 苔 白, 苔 中 根 微 微 浮 黄 略 厚 ; 查 体 : 双 侧 颌 下 小 淋 巴 结 如 串 珠 状, 最 大 如 花 生 米, 按 之 痛 证 候 结 论 : 助 手 : 吴 炫 静 9:57:55 大 暑 后 3 天

8 就 诊 日 期 : :00:00 第 5 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 筋 骨 痠 痛, 以 右 侧 太 阳 少 阳 经 为 主 ; 曾 按 摩 太 阳 经 后 即 时 解 尿 ; 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 酒 当 归 ( 另 包 )15g 炒 白 芍 15g 黄 芪 8g 牡 丹 皮 12g 炒 栀 子 ( 打 碎 )10g 忍 冬 藤 12g 连 翘 10g 千 斤 拔 15g 桑 寄 生 15g 南 柴 胡 8g 炒 枳 壳 9g 木 通 8g 4 剂 水 煎 沸 45 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (15022 号 处 方 已 收 费 ) 处 方 说 明 : 如 腹 泻 则 不 加 当 归 ; 其 他 治 疗 : 建 议 查 血 常 规 下 诊 时 请 带 今 年 体 检 资 料 诊 后 观 察 : 汗 出 情 况 ; 关 节 痛 情 况 ; 月 经 情 况 ; 二 便 情 况 ; 助 手 : 吴 炫 静 9:57:55 大 暑 后 3 天 第 2 页

9 就 诊 日 期 : :00:00 第 6 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 筋 骨 痠 痛, 以 右 侧 太 阳 少 阳 经 为 主 ; 曾 按 摩 太 阳 经 后 即 时 解 尿 ; 自 诉 : 后 两 付 未 加 入 当 归, 未 见 腹 泻 情 况 ; 药 后 改 善 平 平 ; 出 差 时,10 天 前 曾 服 用 片 仔 簧 1 粒, 双 侧 颌 下 小 淋 巴 略 减 小 ; 唇 上 小 泡 已 消 ; 现 病 史 : 疲 惫 多 睡 眠, 睡 眠 后 不 解 乏 ; 头 昏 蒙, 无 头 痛 : 耳 前 后 不 适 ; 咽 喉 不 疼 不 痒, 仍 有 梗 阻 感, 咳 嗽 除 ; 胸 中 热 冲 ; 腰 背 骨 节 疼 痛 感 减 轻 ; 晨 起 左 手 指 疼, 口 干 ( 张 口 睡 眠?); 口 不 苦 ; 久 坐 大 腿 前 侧 麻 ; 汗 出 多 时, 大 腿 仅 潮 ; 着 急 时 胸 闷 心 慌 ; 疲 惫 时, 足 心 发 热 ; 大 便 溏, 不 畅 ; 个 人 史 : 自 觉 对 湿 气 不 适 ; 脉 诊 : 脉 缓, 偏 细 弦 不 流 利, 尺 偏 沉 ; 左 寸 关 不 受 按 ; 舌 象 : 舌 质 淡, 尖 红, 右 尖 旁 细 小 暗 红 瘀 点, 苔 白, 苔 中 根 微 微 浮 黄 略 厚 ; 查 体 : 双 侧 颌 下 小 淋 巴 结 见 减 小 ; 证 候 结 论 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 藿 香 叶 ( 后 下, 煎 开 15 分 钟 )10g 黄 丝 郁 金 10g 川 芎 9g 小 秦 艽 20g 酒 当 归 ( 自 备 )12g 忍 冬 藤 12g 玄 参 5g 甘 草 12g 党 参 10g 黄 柏 8g 炒 苍 术 10g 升 麻 5g 炒 枳 壳 10g 炒 栀 子 9g 淡 豆 豉 9g 5 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (15392 号 处 方 已 收 费 ) 诊 后 观 察 : 睡 眠 情 况 ; 汗 出 情 况 ; 关 节 痛 情 况 ; 月 经 情 况 ; 二 便 情 况 ; 助 手 : 实 习 医 生 9:57:24 立 秋 后 6 天

10 就 诊 日 期 : :00:00 第 7 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 自 诉 : 上 次 就 诊 后 (8 月 13 日 下 午 ) 月 经 来 潮 ; 怯 风 寒 较 前 略 减 轻 ; 近 期 筋 骨 疼 痛 未 明 显 发 作 ; 现 病 史 : 本 次 经 期 提 前 6 日 左 右 ;LMP:13/8- 至 今, 色 红, 自 觉 量 少, 无 血 块 ; 月 经 前 嗜 睡, 困 倦 乏 力 ; 但 自 觉 经 期 疲 劳 乏 力 感 较 原 来 转 佳 ; 自 觉 手 足 心 发 热 较 原 来 减 轻, 本 次 月 经 前 足 心 发 热 似 潮 水 时 发 时 止 ; 头 昏 头 胀 痛 感 觉 减 轻 ; 晨 起 觉 手 指 胀, 指 关 节 觉 胀 痛, 左 侧 明 显 ; 偶 咳, 略 有 咽 干, 咽 中 时 有 异 物 感 ; 晨 起 时 咽 喉 不 适 感 觉 不 明 显 ; 口 不 渴, 饮 水 不 多 ; 晨 起 觉 口 干 ( 自 觉 与 张 口 睡 觉 有 关 ); 汗 出 仍 难 下 达 ; 天 热 汗 出 较 多 时, 左 颈 部 及 小 腿 胫 骨 前 缘 有 几 块 皮 肤 痒 ( 局 部 皮 肤 微 有 增 厚, 不 红 ) 寐 一 般, 常 夜 醒 口 干 欲 饮, 昨 夜 不 干 ; 夜 尿 一 次 ; 小 便 尚 利, 晨 尿 淡 黄, 似 不 浑 浊 ; 大 便 每 日 一 行, 便 散, 服 药 期 间 曾 有 两 日 每 日 2 次, 便 溏, 下 午 第 二 次 便 前 腹 痛 ; 体 型 : 偏 瘦 呼 吸 : 均 匀 心 律 : 正 常 脉 诊 : 脉 缓 偏 细 略 弦 涩, 两 关 略 浮 旺 浮 取 偏 弦, 两 尺 略 沉 ; 右 寸 偏 沉 弱, 尺 偏 沉 细 ; 舌 象 : 舌 质 偏 红, 尖 部 舌 面 有 较 密 集 小 红 点, 苔 白, 中 部 及 根 部 微 黄 厚 腻 ; 证 候 结 论 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 藿 香 叶 ( 后 下, 煎 开 15 分 钟 )10g 黄 丝 郁 金 ( 打 碎 )10g 小 秦 艽 15g 海 风 藤 15g 全 当 归 ( 自 备 )10g 霜 桑 叶 6g 杏 仁 ( 打 碎 )8g 忍 冬 藤 12g 甘 草 10g 连 翘 12g 北 沙 参 12g 皂 角 刺 8g 4 剂 水 煎 沸 35 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (15493 号 处 方 已 收 费 ) 避 风 寒, 忌 食 生 冷, 忌 食 肥 甘 厚 腻, 忌 食 鸡 虾 螃 蟹 ; 诊 后 观 察 : 咽 干 情 况 ; 二 便 情 况 ; 汗 出 情 况 ; 助 手 : 王 飞 9:58:29 处 暑 前 6 天

11 就 诊 日 期 : :00:00 第 8 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 服 药 后 便 溏, 每 日 1 次, 仅 1 天 行 2 次, 矢 气 增, 便 前 腹 痛 1 次 ; 服 上 药 后 胃 发 凉 ; 服 药 第 一 剂 当 日 晨 3 点 醒 后 难 以 再 入 睡, 其 后 晨 不 想 起 ( 因 头 及 眼 皮 重 ); 口 干 思 饮, 饮 不 多 ; 服 完 第 4 剂 后 头 沉 有 改 善, 但 仍 略 头 沉 ; 右 颌 下 淋 巴 结 已 不 明 显, 咽 部 仍 有 异 物 感, 从 胸 中 热 气 上 冲, 饮 水 后 减 ; 昨 天 傍 晚 起 口 疮 溃 疡 1 处, 痛, 今 日 睡 起 明 显 减 轻 ; 现 病 史 : LMP:8 月 日, 经 量 少, 无 血 块, 服 药 后 足 底 发 热 减, 经 行 则 颈 部 及 腿 较 舒, 近 日 停 药 2 天 又 腿 软 ( 原 经 后 乏 力 腿 软 ); 晨 起 手 指 胀 减, 指 关 节 胀 痛 减 ; 偶 干 咳 两 声, 略 咽 干, 劳 则 咽 干 痛, 咽 中 时 有 异 物 感, 昨 日 晨 起 尤 显, 晨 起 从 胸 中 冒 热 气 ; 左 上 牙 龈 处 口 腔 溃 疡, 痛, 牙 齿 略 浮, 吸 则 出 血 ; 无 口 苦 口 粘 ; 服 药 2-3 天 双 肩 有 发 热 感, 致 头 昏, 伴 有 汗 多, 以 胸 背 为 主, 湿 衣 ; 怯 寒 减, 腰 臀 怯 寒 明 显 减, 背 凉 亦 减 ; 有 时 足 跟 痛 ; 汗 彻 大 腿, 上 肢 及 手 背 有 汗 水 ; 手 足 心 偏 热 ; 睡 眠 时 间 充 足, 但 晨 起 不 清 爽 ; 夜 尿 1 次, 小 便 较 短, 激 射 力 仍 差, 色 淡 黄, 无 灼 热 感 ; 体 型 : 偏 瘦 呼 吸 : 均 匀 脉 诊 : 脉 迟 略 沉 细 弱 涩, 微 微 弦 ; 心 律 : 正 常 舌 象 : 舌 质 正 红, 尖 部 小 红 点 少 许, 中 根 部 苔 微 黄 厚 腻, 根 部 地 图 型 剥 苔 ; 证 候 结 论 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 仿 清 胃 散 生 地 ( 大 )15g 味 连 ( 打 碎 )9g 牡 丹 皮 12g 白 茄 根 20g 海 风 藤 12g 栀 子 炭 ( 打 碎 )9g 木 香 ( 后 下, 煎 开 15 分 钟 )10g 千 斤 拔 15g 丹 参 20g 蒲 黄 ( 纱 布 包 煎 )9g 茜 草 12g 太 子 参 15g 4 剂 水 煎 沸 45 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (15603 号 处 方 已 收 费 ) 诊 后 观 察 : 热 气 上 冲 至 咽 喉 与 否 ; 二 便 情 况 ; 汗 出 情 况 ; 助 手 : 吴 炫 静 9:59:02 处 暑

12 就 诊 日 期 : :00:00 第 9 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 服 药 后 热 气 上 冲 感 减, 头 昏 显 减 ; 服 药 脐 周 胀 排 便 困 难, 但 大 便 反 溏, 伴 有 上 牙 痛 扩 散 ( 自 觉 上 药 凉, 骶 髂 关 节 较 痠 ); 脐 周 胀 影 响 睡 眠 ; 尿 黄 ; 近 来 天 略 干 燥, 咽 干 如 有 异 物 感, 引 饮, 咽 肿 已 消 ; 体 力 尚 可 ; 颈 椎 两 侧 仍 略 紧 张, 梳 头 则 减 ; 近 停 2 天 药 后 大 便 较 畅 睡 眠 佳 牙 痛 减 ; 现 病 史 : 下 午 或 劳 则 干 咳 两 声, 似 略 气 短, 无 咽 痒, 咽 干 如 有 异 物 感, 不 痛, 引 饮 ; 无 痰 ; 左 上 牙 龈 处 按 之 痛, 无 灼 热 感, 牙 齿 浮 减, 吸 则 出 血 一 症 未 发 ; 无 口 干 苦 口 粘, 饮 水 增 ; 无 晨 起 手 指 胀, 指 关 节 胀 痛 显 减 ; 汗 彻 大 腿 ; 足 跟 痛 手 足 心 热 均 未 发 ; 晨 尿 较 前 略 偏 黄, 尚 利, 仍 夜 尿 1 次 ; 体 型 : 偏 瘦 呼 吸 : 均 匀 脉 诊 : 偏 细 涩 略 虚 弦, 尺 略 沉 ; 左 寸 关 偏 弦 ; 舌 象 : 舌 质 淡 红, 苔 白 略 密 厚 ; 中 医 诊 断 : 痹 症 证 候 结 论 : 心 律 : 正 常 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 仿 一 贯 煎 合 四 逆 散 枳 实 栀 子 汤 川 楝 子 10g 白 芍 12g 炙 甘 草 12g 枳 实 6g 炒 栀 子 ( 打 碎 )12g 西 洋 参 ( 另 炖 120 分 钟 )6g 白 茄 根 20g 茜 草 12g 丹 参 15g 桑 寄 生 15g 姜 厚 朴 9g 海 桐 皮 15g 生 地 6g 7 剂 水 煎 沸 45 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (15732 号 处 方 已 收 费 ) 诊 后 观 察 : 咽 干 与 否, 是 否 有 异 物 感 ; 二 便 情 况 ; 汗 出 情 况 ; 病 历 补 充 : 吴 炫 静 :17:10 服 药 期 间, 曾 出 现 关 节 痛 的 部 位 均 有 疼 痛 感, 手 胀 加 重, 但 头 不 适 及 咽 部 异 物 感 消 除 服 药 以 来 大 便 日 行 2-3 次, 不 成 形, 便 前 腹 痛, 色 偏 深, 昨 日 大 便 如 水 样 故 服 5 剂 后, 今 日 已 停 药 助 手 : 吴 炫 静 9:59:16 处 暑 后 5 天

13 就 诊 日 期 : :00:00 第 10 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 服 药 期 间, 曾 出 现 关 节 痛 的 部 位 均 有 痠 凉 感, 膝 内 上 合 谷 右 腰 旁 较 显, 手 胀 加 重 下 午 仍 不 缓 解, 但 头 不 适 及 咽 部 异 物 感 消 除 服 药 以 来 大 便 日 行 2-3 次, 不 成 形, 便 前 腹 痛, 色 偏 深,9 月 2 日 大 便 如 水 样, 水 样 便 后 身 重 轻 体 力 反 尚 可 故 服 5 剂 后, 停 药 已 2 天, 但 每 日 单 服 西 洋 参, 停 药 后 手 胀 略 减, 大 便 日 行 1 次 溏 今 日 色 偏 绿 进 早 餐 后 略 恶 心 欲 吐, 热 饮 后 较 舒 近 两 天 咽 部 又 不 适 后 背 出 汗 怯 寒 坐 久 后 下 肢 感 觉 略 木, 走 久 方 可 缓 解 近 日 胸 中 烦 略 热, 难 以 再 入 睡 服 药 后 自 觉 乳 房 充 血, 并 不 胀 ; 上 月 经 8 月 13 日 来 潮, 上 月 提 前 1 周, 常 经 前 心 烦 现 病 史 : 有 时 干 咳 两 声, 咽 痒 则 咳, 咽 干 如 有 异 物 感, 两 颌 下 自 觉 略 肿, 无 咽 干, 不 痛 ; 晨 起 口 中 异 味 口 干, 欲 饮, 喜 热 饮, 唇 干 ; 无 痰 ; 无 流 涕 打 喷 嚏 ; 无 鼻 塞 ; 项 痠 ; 无 牙 痛, 左 两 颗 牙 略 浮 吸 则 略 出 血 色 淡 红 ; 无 手 足 麻, 无 腿 痉 挛 ; 身 重 ; 汗 彻 大 腿 ; 略 足 跟 痛 ; 晨 尿 较 前 略 偏 黄, 尚 利, 仍 夜 尿 1 次 ; 体 型 : 偏 瘦 呼 吸 : 均 匀 心 律 : 正 常 脉 诊 : 缓, 不 流 利, 两 寸 浮 ; 右 略 细, 寸 浮 取 微 中 取 略 弦, 关 略 浮 中 取 偏 弦, 尺 偏 沉 ; 左 寸 浮 取 偏 弦, 关 上 偏 浮 关 中 及 关 后 略 沉 关 沉 取 不 受 按 ; 舌 象 : 舌 尖 红 偏 深 的 红 色 瘀 点 较 密 集 ; 舌 苔 白 略 厚 微 腻, 微 浮 灰 黄 ; 咽 后 壁 上 部 略 红, 赤 络 较 多 粗, 色 深 红, 中 下 部 不 红 然 有 散 在 凸 起 约 6 个 淡 红 小 淋 巴 增 生 ; 补 充 描 述 : 关 节 略 胀 无 明 显 疼 痛 不 肿 ; 无 肠 鸣 ; 无 流 涎 ; 食 欲 差 ; 吹 空 调 则 胃 凉, 喜 盖 ; 中 医 诊 断 : 痹 症 证 候 结 论 : 湿 邪 挟 风 犯 表 (1 手 太 阴 肺 2 手 阳 明 ); 湿 邪 挟 风 略 陷 足 太 阴 之 里, 少 阳 里 有 郁 火, 厥 阴 微 有 瘀 热 ; 素 体 肾 阴 不 足 ; 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 霜 桑 叶 6g 杏 仁 6g 甘 草 8g 薏 苡 仁 12g 枇 杷 叶 10g 黄 丝 郁 金 10g 野 生 射 干 10g 茯 苓 12g 砂 仁 ( 后 下, 煎 开 15 分 钟 )9g 连 翘 10g 牡 丹 皮 9g 防 己 12g 炒 白 芍 9g 4 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (15867 号 处 方 已 收 费 ) 助 手 : 吴 炫 静 9:59:32 白 露 前 2 天 第 1 页

14 就 诊 日 期 : :00:00 第 10 诊 病 历 编 号 : 诊 后 观 察 : 四 肢 关 节 痠 痛 情 况 ; 咳 嗽 咽 痒 情 况 ; 二 便 情 况 ; 助 手 : 吴 炫 静 9:59:32 白 露 前 2 天 第 2 页

15 就 诊 日 期 : :00:00 第 11 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 9 月 7 日 来 潮, 将 净 ; 经 前 关 节 痠 胀, 经 后 减 轻 ; 双 大 拇 指 食 指 中 指 筋 骨 牵 扯 不 适, 使 劲 压 之 痛, 常 不 用 手 套 洗 碗 ; 停 药 4 天 ; 咽 喉 又 肿 起, 欲 饮 ; 晨 起 口 干 目 干 眼 皮 略 肿 ; 今 日 大 便 粘 腻, 来 潮 后 大 便 不 成 形 ; 第 7 诊 后 病 情 反 复, 第 9 诊 后 逐 渐 略 恢 复 ; 膝 上 内 侧 及 腰 痠 不 适 ; 素 感 冒 少 ; 上 臂 露 出 着 凉 则 皮 痒 有 时 日 晒 后 亦 痒, 或 疹 起 ; 现 病 史 : 9 月 7 日 来 潮, 提 前 1 周, 经 量 比 上 月 略 增 多, 色 偏 暗, 无 血 块, 将 净 ; 咽 干 略 肿, 略 痒, 仍 清 嗓 子, 仍 有 异 物 感 持 续, 有 堵 塞 感, 不 痛, 连 及 耳, 无 痰 出 ; 晨 起 口 干 引 饮, 口 中 略 异 味, 夜 醒 口 干 欲 饮, 喜 热 饮, 无 唇 干 ; 无 流 涕 打 喷 嚏 ; 无 鼻 塞 ; 项 痠 胀 连 及 太 阳 穴 目 内 眦 ; 无 牙 痛, 仍 左 两 颗 牙 略 浮 吸 则 略 出 血 色 淡 红 ; 有 时 晨 起 手 足 胀, 活 动 后 逐 渐 减 轻, 无 手 足 麻, 无 腿 痉 挛 ; 身 重 略 减 ; 汗 彻 大 腿 ; 来 潮 后 足 跟 灼 热 疼 痛 一 症 明 显 减 轻 ; 夜 间 开 空 调 27 度 ( 微 风 ) 盖 被 子 睡, 近 日 前 半 夜 忽 然 热 醒 汗 出 ; 晨 尿 较 前 略 偏 黄, 尚 利, 仍 夜 尿 1 次 ; 夜 寐 喜 手 举 ; 无 胸 闷 ; 体 型 : 偏 瘦 呼 吸 : 均 匀 脉 诊 : 缓, 偏 弦 涩 略 细 ; 右 寸 尺 偏 沉 ; 心 律 : 正 常 舌 象 : 舌 尖 红 偏 深 的 红 色 瘀 点 较 密 集 ; 舌 苔 白 略 厚 微 腻, 微 浮 灰 黄 ; 舌 体 略 小 ; 查 体 : 咽 后 壁 略 红, 赤 络 较 多 色 微 暗 ; 补 充 描 述 : 关 节 略 胀 无 明 显 疼 痛 不 肿 ; 无 肠 鸣 ; 无 流 涎 ; 食 欲 差 ; 吹 空 调 则 胃 凉, 喜 盖 ; 中 医 诊 断 : 痹 症 证 候 结 论 : 诊 断 补 充 : 湿 邪 挟 风 犯 表 ( 手 太 阴 手 阳 明 ); 湿 邪 挟 风 略 陷 足 太 阴 之 里, 少 阳 里 有 郁 火, 厥 阴 微 有 瘀 热 ; 素 体 肾 阴 不 足, 血 虚 血 痹 ; 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 忍 冬 藤 15g 岷 归 尾 9g 玄 参 10g 甘 草 10g 霜 桑 叶 9g 杏 仁 ( 打 碎 )8g 连 翘 10g 黄 丝 郁 金 12g 野 生 射 干 10g 牡 丹 皮 8g 小 秦 艽 20g 海 风 藤 18g 红 花 12g 6 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (16032 号 处 方 已 收 费 ) 助 手 : 吴 炫 静 9:59:52 白 露 后 5 天 第 1 页

16 就 诊 日 期 : :00:00 第 11 诊 病 历 编 号 : 诊 后 观 察 : 四 肢 关 节 痠 痛 情 况 ; 咳 嗽 咽 痒 情 况 ; 二 便 情 况 ; 助 手 : 吴 炫 静 9:59:52 白 露 后 5 天 第 2 页

17 就 诊 日 期 : :00:00 第 12 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 服 药 2 剂 较 舒 大 便 成 形,9 月 13 日 晚 劳 累 卧 床 后 骨 节 疼 痛,16 日 起 咽 痛, 今 日 起 鼻 咽 部 干 痛 少 量 痰 出 后 干 痛 略 减 ; 近 两 天 服 维 C; 现 病 史 : 无 明 显 咽 干 肿 痛, 无 异 物 感, 咽 痒 则 咳 2-3 声, 鼻 咽 部 有 痰 有 时 容 易 咯 出 略 黄 质 稠 不 夹 血 丝 ; 胸 略 闷 ; 昨 天 少 量 流 清 涕 打 喷 嚏 ; 无 鼻 塞, 略 有 鼻 音 ; 口 淡, 不 思 饮, 近 两 天 头 沉 思 睡, 大 椎 下 方 痠 痛 持 续 ; 夜 醒 口 干 欲 饮, 无 唇 干 ; 无 牙 痛, 仍 左 两 颗 牙 略 浮 吸 则 略 出 血 色 淡 红 ; 有 时 晨 起 手 足 胀 痛 减, 活 动 后 逐 渐 减 轻, 无 手 足 麻, 近 来 腿 痉 挛 ; 近 来 天 凉 双 肩 前 痛, 两 臀 及 大 腿 外 侧 怯 寒 ; 近 来 汗 减 ; 无 明 显 怯 寒 ; 前 半 夜 忽 然 热 醒 汗 出 一 症 近 来 未 发 ; 近 来 有 梦 ; 晨 尿 淡 黄, 尚 利, 仍 夜 尿 1 次 ; 近 来 大 便 不 成 形 而 散, 色 黄, 略 后 重, 每 日 1 行, 无 便 前 腹 痛, 无 挂 厕, 无 便 血 及 肛 门 不 适 ; 无 腰 痠 ; 无 气 短, 但 上 楼 则 乏 力 ; 食 欲 略 差, 无 腹 胀, 空 腹 吃 甜 则 泛 酸 欲 吐 ; 无 口 苦, 口 粘 ; 心 烦 ; 体 型 : 偏 瘦 呼 吸 : 均 匀 心 律 : 正 常 脉 诊 : 略 缓 细 弦 涩, 寸 前 不 足, 关 偏 浮 旺, 尺 偏 沉 ; 左 偏 弦 涩 ; 舌 象 : 舌 尖 红 偏 深 的 红 色 瘀 点 较 密 集 ; 舌 苔 白 略 厚 微 腻, 根 部 花 剥 ; 查 体 : 咽 后 壁 略 红 ; 中 医 诊 断 : 咳 嗽 证 候 结 论 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 霜 桑 叶 10g 杏 仁 ( 打 碎 )10g 连 翘 10g 甘 草 6g 野 生 赤 芍 10g 野 生 防 风 10g 荆 芥 9g 瓜 蒌 皮 12g 法 半 夏 ( 打 碎 )9g 生 地 10g 炒 枳 壳 10g 忍 冬 藤 15g 3 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 诊 后 观 察 : 咳 嗽 咽 痒 情 况 ; 二 便 情 况 ; 助 手 : 10:00:07 秋 分 前 3 天 医 师 : sz321

18 就 诊 日 期 : :00:00 第 13 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 服 药 咳 嗽 减 轻, 鼻 干, 但 胸 闷 堵, 如 有 物 吐 不 出, 上 午 较 显, 喜 太 息 ; 鼻 咽 部 痛 消, 身 热 冒 汗 ; 服 药 前 2 天, 矢 气 较 多 ; 现 病 史 : 鼻 音 重, 左 鼻 略 塞 ; 痰 量 增, 色 白 略 夹 黄 质 略 粘 唾 沫 多, 难 以 咯 出, 不 夹 血 丝, 有 时 忽 然 鼻 涕 多 似 流 ; 晨 起 口 腔 有 灼 热 感, 口 连 及 胸 部 均 干 ; 无 咽 痛 ; 咽 痒 则 咳 2-3 声, 伴 有 痰 鸣 音, 声 略 沉 闷, 喜 清 嗓 子 ; 无 心 悸 ; 今 日 未 打 喷 嚏, 前 日 多, 打 则 舒 ; 口 淡, 欲 饮 ; 略 犯 困, 大 椎 下 方 痠 痛 ; 无 明 显 夜 醒 口 干 ; 无 牙 痛, 仍 左 两 颗 牙 略 浮 吸 则 略 出 血 色 淡 红 ; 晨 起 手 足 胀 痛 及 肩 痛 均 减, 无 手 足 麻 及 腿 痉 挛 ; 两 臀 及 大 腿 外 侧 怯 寒 ; 无 明 显 怯 寒 ; 夜 寐 尚 安 ; 近 来 有 梦 ; 略 腰 痠 ; 腿 软 痠 ; 饮 食 一 般, 无 腹 胀 ; 心 略 烦 ; 前 日 食 柚 子 后 大 便 不 成 形, 今 日 大 便 前 散 后 略 成 形, 每 日 1 行, 欠 畅, 色 偏 深, 无 便 前 腹 痛, 无 挂 厕, 无 便 血 及 肛 门 不 适 ; 晨 尿 淡 黄, 尚 利, 有 时 激 射 力 差, 仍 夜 尿 1 次 ; 体 型 : 偏 瘦 呼 吸 : 均 匀 心 律 : 正 常 脉 诊 : 缓 偏 细 弦 涩, 寸 及 关 偏 浮 浮 取 细 弦, 尺 偏 沉 弱 舌 象 : 舌 尖 红 偏 深 的 红 色 瘀 点 较 密 集 ; 舌 苔 白 偏 厚 微 腻, 根 部 花 剥 ; 查 体 : 咽 略 肿 ; 中 医 诊 断 : 咳 嗽 证 候 结 论 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 北 沙 参 10g 前 胡 10g 法 半 夏 ( 打 碎 )10g 瓜 蒌 皮 12g 味 连 ( 打 碎 )5g 桃 仁 ( 打 碎 )10g 姜 厚 朴 10g 僵 蚕 10g 霜 桑 叶 9g 薏 苡 仁 12g 甘 草 6g 炒 栀 子 ( 打 碎 )9g 桑 寄 生 12g 3 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (16293 号 处 方 已 收 费 ) 诊 后 观 察 : 咳 嗽 咽 痒 情 况 ; 二 便 情 况 ; 助 手 : 10:00:26 秋 分 医 师 : sz321

19 就 诊 日 期 : :00:00 第 14 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 服 药 前 两 剂 后 便 觉 痰 松 动 易 咯 出, 胸 闷 大 减, 但 服 药 第 三 剂 开 始 咽 部 又 不 适, 近 两 日 停 药 后 仍 有 咳 嗽, 咳 时 欲 咯 痰, 但 痰 难 咯 出, 五 心 烦 热, 头 晕, 颈 項 发 痠 现 病 史 : 鼻 塞 除, 无 喷 嚏, 无 流 涕 ; 咽 微 痒 则 作 咳, 咳 不 连 续 ; 服 药 2 剂 后 痰 易 咯 出, 痰 较 多 色 白 或 淡 黄 质 粘, 挟 有 泡 沫, 痰 味 咸, 但 近 日 痰 难 咯 出, 天 突 穴 下 堵 闷, 咽 至 心 下 发 干 感, 偶 有 清 嗓 子 ; 偶 有 一 过 性 右 侧 耳 鸣 ; 疲 倦, 右 侧 颈 肩 痠 痛, 昨 日 双 手 食 指 至 手 腕 处 发 胀 感 以 右 手 为 甚, 敲 打 后 则 舒, 无 明 显 关 节 疼 痛, 双 下 肢 乏 力 感 ; 口 干 晨 醒 尤 甚, 晨 醒 微 有 口 苦 ; 阵 作 五 心 烦 热, 但 手 足 心 实 则 触 之 不 热, 且 未 见 手 足 心 汗 出, 未 见 手 足 心 肤 红 ; 腹 无 所 苦 ; 小 便 不 黄, 小 便 利, 小 便 不 频 多 ; 服 药 后 大 便 不 成 形, 停 药 后 大 便 转 成 形 质 粘 挂 厕, 色 微 偏 绿, 偶 有 便 前 急 迫 感 ; 食 欲 尚 佳 ; 昨 夜 凌 晨 2 点 醒, 醒 后 复 难 入 睡, 辗 转 反 侧 难 寐 末 次 月 经 9 月 7 日, 今 年 开 始 月 经 时 常 提 前,4~5 天 干 净, 经 量 较 少,D2 量 较 多 其 后 渐 减 ; 经 期 五 心 烦 热 更 甚, 夜 半 凌 晨 2~3 点 易 醒 而 难 寐 脉 诊 : 脉 缓 偏 细 略 弦 涩, 两 尺 略 沉 ; 右 寸 浮 ( 侧 拐 向 内 ), 关 略 浮 浮 取 偏 弦 ; 左 寸 前 略 沉, 尺 偏 沉 舌 象 : 舌 体 略 肥 厚, 舌 滑, 舌 质 淡, 右 侧 略 暗 ; 苔 白, 两 侧 略 厚 证 候 结 论 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 桑 菊 饮 合 上 焦 宣 痹 汤 加 减 薄 荷 ( 后 下, 煎 开 15 分 钟 )10g 甘 草 10g 杏 仁 ( 打 碎 )10g 连 翘 10g 枇 杷 叶 12g 野 生 射 干 10g 黄 丝 郁 金 ( 打 碎 )10g 海 风 藤 18g 岷 归 尾 8g 瓜 蒌 皮 10g 桃 仁 ( 打 碎 )8g 牡 丹 皮 12g 苦 丁 茶 10g 生 地 10g 4 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (16405 号 处 方 已 收 费 ) 诊 后 观 察 : 心 烦, 手 足 发 热 有 无 减 轻?; 咳 嗽 咽 不 适 有 无 改 善? 助 手 : 何 秉 儒 10:00:43 秋 分 后 5 天

20 就 诊 日 期 : 第 0:00:00 15 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 服 药 后 咳 嗽 消 失, 仍 胸 中 烦 心 慌 ;LMP 10.6~, 今 日 仍 有 少 量 经 水, 经 水 色 暗 红,D1 少 量 血 块,D2 量 多,D3 以 后 出 现 小 腹 坠 痛 痛 时 有 下 血, 经 水 量 少 ; 经 前 胸 中 烦 热 心 慌 加 重, 但 肩 关 节 痛 解, 经 期 D1~D2 嗜 睡,D3 以 后 难 入 睡 ; 行 经 D2 量 较 多, 但 烦 热 见 减, 近 2 日 胸 中 烦 热 加 重 ;10 月 9 日 下 午 开 始 腹 胀, 食 欲 较 差, 口 中 淡 ( 国 庆 节 曾 于 云 南 游 玩, 食 用 牦 牛 肉, 引 用 葡 萄 酒 ); 现 病 史 : 睡 眠 尚 可, 可 入 睡 6 小 时 ; 足 底 发 热 较 前 好 转 ; 偶 有 右 侧 耳 鸣 ;10 月 9 日 曾 有 1~2 次 站 立 时 眼 冒 金 星, 其 时 不 劳 累 ; 上 楼 即 腿 痠, 伴 乏 力 感, 无 沉 重 ; 平 日 右 髋 关 节 痠 ; 头 部 眼 皮 发 沉, 晨 起 头 部 发 懵, 梳 头 后 缓 解, 停 止 梳 头 后 此 症 复 发 ; 右 侧 颈 肩 痠 痛 较 前 缓 解 ; 心 慌, 胸 中 烦 热 时 无 汗 出, 胸 前 伴 有 堵 闷 感, 乏 力 故 不 敢 有 氧 运 动, 精 神 紧 张 时 心 悸 ; 大 便 日 一 次, 昨 天 下 午 至 今 腹 胀, 今 日 晨 起 排 便 不 畅, 有 不 尽 感, 溏 软, 无 挂 厕, 青 褐 色 ; 晨 起 小 便 色 偏 深 黄, 平 日 小 便 色 淡 黄, 不 短, 不 频, 无 灼 热, 无 浑 浊, 尚 畅, 无 余 沥, 无 夜 尿 ; 晨 起 仍 觉 手 指 手 掌 发 胀 疼 痛, 有 轻 微 僵 硬 感, 活 动 后 可 缓 解, 以 食 指 中 指 更 甚, 关 节 无 肿 大 发 红 ; 咽 干, 无 咽 中 发 热, 喜 清 嗓 子, 无 明 显 异 物 感, 不 欲 饮 ; 食 欲 欠 佳, 尚 能 食, 口 中 淡, 无 口 苦 口 粘 口 咸 口 涩 ; 上 半 身 发 热 较 明 显, 下 半 身 已 不 冷 脉 诊 : 脉 缓 偏 细 略 弦 涩, 尺 略 弱 ; 右 寸 浮 ( 侧 拐 向 内 ), 关 略 浮 浮 取 偏 弦 ; 左 寸 前 略 沉, 尺 偏 沉 舌 象 : 舌 质 微 微 偏 红, 苔 微 黄 厚 腻 证 候 结 论 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 桃 红 四 物 汤 桃 仁 ( 打 碎 )5g 红 花 5g 岷 归 身 ( 另 包 )10g 生 地 ( 大 生 地 )12g 炒 白 芍 12g 川 芎 10g 川 楝 子 ( 打 碎 )9g 牡 丹 皮 8g 野 生 白 头 翁 6g 白 茄 根 25g 桑 寄 生 15g 木 瓜 12g 石 菖 蒲 8g 炒 栀 子 ( 打 碎 )10g 7 剂 水 煎 沸 45 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (16596 号 处 方 已 收 费 ) 处 方 说 明 : 若 出 现 腹 泻, 即 减 量 使 用 岷 归 身 助 手 : 孙 寅 翔 10:00:59 寒 露 后 3 天 第 1 页

21 就 诊 日 期 : 第 0:00:00 15 诊 病 历 编 号 : 诊 后 观 察 : 心 烦 情 况?; 睡 眠 情 况? 大 便 情 况? 助 手 : 孙 寅 翔 10:00:59 寒 露 后 3 天 第 2 页

22 就 诊 日 期 : 第 0:00:00 16 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 服 药 犯 困, 上 午 显 著, 睡 沉, 睡 醒 后 轻 松 ; 有 时 无 夜 尿, 精 神 好, 体 力 好 转 ; 近 来 自 觉 乳 房 血 络 有 蚂 蚁 爬 行 感, 并 不 胀 痛 ; 无 心 烦 ; 右 身 痠, 活 动 后 减 轻 ; 双 食 指 中 指 仍 胀 ; 偶 手 足 心 热 ; 服 上 药 前 2 剂 每 日 大 便 2 行 急 迫 色 黄 不 成 形, 出 差 停 2 天 服 药, 后 3 天 大 便 成 形, 现 剩 2 剂 ; 前 时 爬 山 后 无 明 显 骨 节 疼 痛 ; 现 病 史 : 无 耳 鸣 ; 无 明 显 怯 寒, 但 背 部 及 臀 部 略 怯 寒 ; 夜 醒 口 干 舌 体 肥 厚 已 除 ; 食 欲 欠 佳, 尚 能 食, 口 中 略 淡, 无 口 苦 口 粘 ; 无 咽 干 ; 心 烦 大 减 ; 大 便 每 日 1 行, 成 形, 色 黄, 略 有 不 尽 感 ; 小 便 尚 利 ; 脉 诊 : 脉 缓 略 沉 细 涩, 微 微 弦, 沉 取 反 不 受 按 ; 舌 象 : 舌 质 淡 红, 底 色 略 暗, 尖 部 瘀 点 少 许, 苔 白, 中 心 偏 厚 密 腻, 根 部 反 无 苔 ; 证 候 结 论 : 血 痹 风 湿 ; 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 南 柴 胡 8g 炒 白 芍 12g 枳 实 9g 炙 甘 草 10g 党 参 12g 岷 归 身 12g 红 花 12g 牡 丹 皮 10g 羌 活 8g 独 活 8g 白 茄 根 15g 薏 苡 仁 12g 桑 寄 生 12g 炒 栀 子 ( 打 碎 )9g 6 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (16751 号 处 方 已 收 费 ) 诊 后 观 察 : 关 节 痛 情 况? 睡 眠 情 况? 大 便 情 况? 助 手 : 吴 炫 静 10:01:16 霜 降 前 5 天

23 就 诊 日 期 : :00:00 第 17 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 2 剂 药 后 自 觉 烦 热, 大 便 日 1 行, 便 不 干 但 难 解, 无 腹 胀 腹 痛, 关 节 疼 痛 及 睡 眠 无 明 显 改 变 ; 现 病 史 : 11 月 1 日 月 经 来 潮, 提 前 5 天, 昨 日 月 经 颜 色 黯 黑, 少 量 血 块, 量 可, 无 腹 胀 腹 痛 ; 经 前 自 觉 身 体 沉 重, 下 肢 及 脚 底 坠 胀 感 明 显 ( 下 午 加 重, 睡 前 泡 脚 约 15 分 钟 汗 后 觉 舒 适 ), 同 时 肩 关 节 腰 部 痠 胀, 头 晕 重, 体 位 改 变 时 眼 前 发 黑, 且 耳 鸣 如 铃 铛 晃 过 较 尖 锐 的 声 音, 于 摇 头 时 明 显, 晨 起 恶 心 欲 呕 感 明 显 ; 经 行 时 脚 后 跟 痛, 背 部 及 臀 部 怯 寒 加 重, 心 中 烦 闷, 欲 揉 按, 揉 按 后 症 状 无 明 显 变 化, 同 时 手 足 心 热 而 无 汗 出, 眠 入 睡 困 难 易 醒, 夜 醒 口 干 ; 食 欲 欠 佳, 知 饥, 能 食, 食 后 偶 胃 胀, 无 嗳 气 反 酸, 大 便 日 1 行, 偏 烂, 色 褐, 通 畅, 有 时 挂 厕, 偶 便 前 腹 痛, 小 便 色 不 黄, 尚 利 ; 晨 起 口 干, 无 口 苦 ; 右 颌 下 有 一 包 块, 质 软, 大 小 如 蚕 豆, 触 之 略 痛, 吞 咽 时 可 明 显 感 觉 到 脉 诊 : 脉 偏 细 弦 涩, 尺 偏 沉 ; 右 寸 关 弦 ; 舌 象 : 舌 体 略 小, 舌 质 淡 红, 尖 微 偏 红, 左 侧 有 偏 淡 瘀 红 点, 苔 白 微 腻 ; 证 候 结 论 : 风 湿 夹 饮 郁 热 ; 血 痹 ; 兼 有 瘀 热 犯 心 包, 素 体 肾 阴 虚 ; 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 海 风 藤 18g 岷 归 身 9g 片 姜 黄 6g 茯 苓 12g 炒 栀 子 9g 牡 丹 皮 10g 天 麻 9g 生 地 15g 枸 杞 子 12g 千 斤 拔 15g 茜 草 12g 5 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (17109 号 处 方 已 收 费 ) 诊 后 观 察 : 月 经 情 况 ; 关 节 疼 痛 情 况 ; 头 晕 耳 鸣 情 况 ; 助 手 : 电 脑 操 作 员 10:01:32 立 冬 前 3 天

24 就 诊 日 期 : :00:00 第 18 诊 病 历 编 号 : 现 病 史 : 脉 诊 : 舌 象 : 证 候 结 论 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 炒 栀 子 ( 打 碎 )3g 黄 丝 郁 金 12g 藿 香 12g 2 剂 (17171 号 处 方 已 收 费 ) 诊 后 观 察 : 助 手 : 吴 炫 静 医 师 : sz399 10:01:49 立 冬 第 1 页

25 就 诊 日 期 : :00:00 第 19 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 因 胸 闷 如 压,2 剂 加 郁 金 12g 藿 香 12g, 栀 子 加 至 12g, 药 后 胸 闷 大 减 两 侧 颌 下 淋 巴 结 减, 上 诊 时 姚 老 嘱 每 晚 服 六 味 地 黄 丸 1 丸, 但 未 加 服 ; 仍 咽 干 晨 起 口 甚 干 ; 仍 眼 皮 重 上 头 沉, 右 重 ; 腰 痠 连 及 右 腿 外 侧 膝 盖 连 及 小 腿 内 侧, 局 部 怯 寒, 喜 捶 打 ; 现 病 史 : 肩 臂 怯 寒 减 ; 项 略 强 ; 晨 起 右 食 指 胀 连 及 虎 口 处, 下 午 坐 久 则 小 腿 胀, 泡 脚 后 减 ; 口 干 欲 饮, 无 口 苦 口 粘 ; 口 干 则 自 觉 两 侧 颌 下 亦 干, 无 咽 不 利, 无 痰 ; 目 干 ; 无 耳 鸣 ; 无 咳 嗽 流 涕 打 喷 嚏 ; 略 胸 闷 心 烦, 无 心 悸, 略 手 足 心 发 热 ; 服 药 以 来 胃 寒 大 减, 能 食 水 果, 食 欲 略 差, 但 能 食, 无 腹 胀 肠 鸣, 拉 伸 则 嗳 气 ; 夜 寐 尚 安, 夜 醒 口 干, 夜 尿 1 次, 无 流 涎, 打 鼾 甚 ; 大 便 每 日 1 行, 不 成 形, 加 药 后 先 成 形 后 不 成 形, 色 黄, 略 有 不 尽 感, 无 挂 厕 ; 小 便 尚 利, 晨 尿 淡 黄, 无 灼 热 感, 不 浑 浊 ; 无 明 显 带 下 ; 脉 诊 : 偏 细 涩 略 弦, 寸 偏 浮 ; 右 关 偏 浮 寸 关 浮 取 细 弦, 尺 微 微 浮 ; 左 关 偏 沉, 尺 沉 弱 ; 舌 象 : 舌 质 略 红, 苔 微 微 浮 黄 厚 腻 ( 进 食 后 ) 中 医 诊 断 : 痹 症 证 候 结 论 : 风 湿 瘀 热, 以 少 阳 为 主 ; 血 痹 ; 阴 虚 ; 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 川 楝 子 10g 枸 杞 子 10g 岷 归 身 10g 生 地 10g 佩 兰 10g 海 风 藤 15g 桑 寄 生 12g 木 瓜 12g 炒 栀 子 ( 打 碎 )10g 黄 丝 郁 金 ( 打 碎 自 备 )10g 紫 荆 皮 12g 5 剂 水 煎 沸 45 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 诊 后 观 察 : 头 沉 重 与 否 ; 腰 腿 痠 情 况 ; 大 便 情 况 ; 咽 干 口 干 情 况 ; 助 手 : 10:02:06 立 冬 后 2 天 医 师 : sz321

26 就 诊 日 期 : 第 0:00:00 20 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 服 药 第 一 剂 后 肠 鸣 明 显, 自 觉 腹 内 翻 江 倒 海, 服 药 第 2 剂 后 肠 鸣 消 失, 腹 胀, 矢 气 少, 大 便 1 日 1 行, 量 少, 色 褐, 质 软, 挂 厕 ; 头 沉 重 感 好 转 ; 现 病 史 : 现 午 后 腹 胀, 头 昏 沉 明 显 ( 午 睡 后 减 轻, 至 下 午 三 点 后 症 状 逐 渐 消 失 ), 矢 气 少, 大 便 1 日 1 行, 量 少, 色 褐, 质 软, 挂 厕 ; 小 便 尚 利 ; 晨 起 口 干 咽 干, 无 口 苦, 吞 咽 时 觉 咽 两 侧 有 异 物 感, 无 痰 ; 头 沉 重 感 好 转, 颈 肩 部 觉 酸 紧 胀, 右 侧 从 眉 头 沿 右 侧 头 顶 部 至 肩 胛 骨 沿 手 臂 外 侧 至 无 名 指 末 端 酸 胀 ; 眠 可, 无 夜 醒 口 干, 无 肢 麻 ; 脉 诊 : 脉 迟 偏 细 弦 涩, 两 尺 沉 弱 ; 舌 象 : 舌 偏 红, 苔 白 微 厚 腻 ; 证 候 结 论 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 白 芷 ( 后 下, 煎 开 15 分 钟 )9g 海 风 藤 15g 岷 归 尾 ( 酒 炒, 另 包 )12g 红 花 10g 桃 仁 10g 郁 金 ( 自 备 )12g 千 斤 拔 15g 川 芎 10g 炒 栀 子 9g 牡 丹 皮 10g 姜 厚 朴 10g 南 柴 胡 9g 9 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 诊 后 观 察 : 大 便 情 况 ; 头 晕 沉? 头 胀 情 况 ; 助 手 : 何 秉 儒 10:02:22 立 冬 后 6 天

27 就 诊 日 期 : 第 0:00:00 21 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 1. 岷 归 身 加 栀 子 引 起 胃 肠 不 适 大 便 转 溏 ;2. 症 : 舌 下 喉 头 旁 湿 邪 郁 结 于 经 自 诉 : 上 药 尚 未 服 尽, 尚 存 两 剂 未 服, 服 药 前 三 剂 后 仍 持 续 腹 胀, 午 后 尤 甚, 继 服 余 药 后 腹 胀 略 缓, 但 仍 感 胃 肠 不 适, 大 便 稀 ; 头 沉 重 感 较 前 减 轻, 睡 眠 较 前 转 佳 ; 右 侧 头 颈 掣 痛 大 减 现 病 史 : 脐 周 不 适, 偶 有 隐 隐 作 痛, 时 有 腹 胀, 午 后 尤 甚, 按 压 后 无 矢 气, 矢 气 甚 少 ; 运 动 时 偶 有 呃 逆, 无 嗳 气 泛 酸, 无 嘈 杂, 无 肠 鸣 漉 漉 ; 晨 醒 口 干, 无 口 苦 ; 吞 咽 时 已 未 感 咽 两 侧 有 异 物 感, 但 触 摸 仍 有 淋 巴 结 ; 晨 醒 易 胸 闷 ; 眠 可, 近 日 易 梦 ( 多 为 急 惊 之 梦 ); 头 沉 重 感 大 减, 右 侧 从 眉 头 沿 右 侧 头 顶 部 至 肩 胛 骨 沿 手 臂 外 侧 至 无 名 指 末 端 酸 胀 感 较 前 减 轻 ; 坚 持 运 动, 晨 醒 做 飞 燕 动 作 100 下, 但 近 日 天 凉, 仅 见 鼻 头 汗 出, 汗 出 较 少 ; 大 便 每 日 一 行, 质 软 略 稀, 微 粘, 色 略 深, 便 后 不 净 感, 无 后 重 ; 食 欲 转 差, 晚 餐 食 量 减 少 末 次 月 经 11 月 1 日,3 天 干 净, 经 前 10 多 天 便 感 周 身 不 适, 心 烦, 情 绪 差, 易 发 脾 气, 诸 症 均 加 重 时 有 右 侧 延 太 阳 经 痠 痛 无 身 痒 脉 诊 : 脉 缓 略 细 弦 弱 涩, 两 尺 略 沉 ; 左 关 略 沉 舌 象 : 舌 质 偏 红 ; 苔 偏 黄 厚 腻, 根 苔 花 剥 病 势 : 阴 血 虚, 气 血 亦 虚 证 候 结 论 : 治 疗 原 则 : 经 前 调 厥 阴 为 主 ( 补 气 血 基 础 上 疏 肝 ), 兼 治 少 阳 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 海 风 藤 18g 鸡 血 藤 20g 薏 苡 仁 15g 黄 丝 郁 金 ( 打 碎 )12g 千 斤 拔 15g 小 秦 艽 15g 丹 参 20g 橘 核 ( 打 碎 )12g 野 生 射 干 10g 野 生 黄 芩 6g 牡 丹 皮 9g 姜 厚 朴 12g 太 子 参 15g 7 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (17551 号 处 方 已 收 费 ) 诊 后 观 察 : 情 绪 状 态, 有 无 胸 闷, 关 节 痠 痛?; 腹 部 不 适, 腹 胀 情 况? 助 手 : 何 秉 儒 10:02:58 小 雪 前 1 天

28 就 诊 日 期 : 第 0:00:00 22 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 月 经 未 至, 但 情 绪 尚 调, 仅 觉 腰 痠 乳 房 胀, 阵 作 足 底 发 热, 微 有 心 慌, 昨 日 坐 飞 机 时 觉 胸 闷 甚 降 落 后 减 轻 ; 睡 眠 转 佳 现 病 史 : 11 月 28 日 到 上 海 医 院 检 查 X 片 提 示 颈 4~5 椎 错 位,6~7 颈 椎 向 后 压 迫 蛛 网 膜 伴 有 椎 管 狭 窄, 整 骨 治 疗 后, 颈 肩 痠 痛 大 减 ; 阵 发 足 底 灼 热 感 ; 月 经 尚 未 来 潮 ( 既 往 时 常 提 前 1 周 左 右 来 潮, 末 次 月 经 11 月 1 日 ), 现 未 见 烦 躁 难 耐, 情 绪 尚 调, 仅 觉 乳 房 发 胀, 腰 痠 累 感 脉 诊 : 脉 略 弦, 不 流 利 ; 右 偏 细 ; 左 略 细, 寸 略 浮, 尺 略 沉 弱 舌 象 : 舌 体 略 小, 舌 质 深 红 ; 苔 略 黄 厚 补 充 描 述 : 偶 有 右 侧 头 颈 部 头 枕 部 眼 角 掣 痛, 整 骨 后 右 眼 角 已 无 发 胀, 但 今 晨 醒 又 觉 右 侧 肩 痠 口 微 干, 口 不 苦 ; 大 便 不 干 结 证 候 结 论 : 治 疗 步 骤 : 先 祛 风 湿, 再 疏 筋, 其 后 补 精 血 壮 筋 骨 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 四 妙 勇 安 汤 加 味 薏 苡 仁 18g 皂 荚 子 ( 打 碎, 另 包 )8g 忍 冬 藤 12g 玄 参 8g 岷 归 尾 ( 酒 炒 )9g 炙 甘 草 10g 海 风 藤 20g 藁 本 10g 野 生 黄 芩 10g 炒 白 芍 15g 红 花 12g 橘 核 ( 打 碎 )12g 黄 丝 郁 金 ( 打 碎 )12g 野 生 射 干 10g 7 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 诊 后 观 察 : 近 日 颈 肩 痠 痛 有 无 减 轻?; 月 经 来 潮 与 否? 助 手 : 何 秉 儒 10:03:16 大 雪 前 7 天

29 就 诊 日 期 : :00:00 第 23 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 12 月 2 日 来 潮,D2 量 最 多,D3( 日 期 不 详 ) 色 暗 ; 服 药 2 剂 大 便 稀 日 行 1 次, 故 不 加 皂 荚 子, 便 干, 第 5 剂 始 又 加, 现 大 便 偏 稀, 剩 1 剂 ; 右 颌 下 淋 巴 结 变 小, 但 仍 疼 痛 ; 半 夜 口 干 ; 胸 闷 有 时 掣 背 有 时 胸 中 微 堵 有 时 背 膂 微 困 重 拘 急 常 欲 蹈 气 胸 伸 展 后 略 缓 ; 低 头 则 项 紧 ; 现 病 史 : 月 经 周 期 31 天, 无 血 块,D1 色 黑 血 渣 较 多, 经 量 同 前,D2 量 较 多 ( 日 用 7-8 片 卫 生 巾 ), 现 量 少 色 暗 未 净, 来 潮 前 乳 房 胀 痛 乳 头 甚 痛 腰 痠, 现 仍 乳 房 胀 碰 之 痛 ; 近 来 晨 起 在 家 做 操 ; 右 颈 部 痠 胀 痛 偶 抽, 右 项 强 连 及 肩 部, 痠 胀 连 及 右 无 名 指, 头 沉 ; 无 头 晕 头 痛 ; 白 天 饮 水 正 常, 无 明 显 口 干 苦 ; 晨 起 咽 略 干 痛, 有 时 异 物 感, 无 痰 ; 有 时 下 午 阵 发 足 底 灼 热 感, 次 数 减 少, 月 经 期 间 较 显 ; 近 2 天 胸 闷 ; 心 情 压 抑 ; 食 欲 一 般, 无 腹 部 不 适, 素 早 食 甜 则 反 酸 ; 睡 眠 尚 安, 乱 梦 多 ; 大 便 每 日 1 行, 不 成 形 如 浓 粥, 色 偏 深, 不 臭, 无 便 前 腹 痛, 不 急 迫, 无 挂 厕 ; 小 便 尚 利, 晨 尿 淡 黄, 臊 味 不 重, 无 灼 热 感 ; 曾 月 经 未 来 潮 日 久,2007 年 骑 马 后 月 经 来 潮 ; 脉 诊 : 缓, 略 细 弦, 不 流 利, 关 略 沉, 尺 偏 沉 细 ; 右 寸 略 浮 ; 舌 象 : 舌 尖 微 偏 红, 苔 偏 厚 略 密 微 浮 黄 西 医 诊 断 : 强 直 性 脊 柱 炎?; 乳 腺 纤 维 瘤 ; 子 宫 肌 瘤 ; 盆 腔 炎 ; 证 候 结 论 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 藿 香 12g 黄 丝 郁 金 ( 打 碎 )12g 旋 覆 花 10g 泽 兰 12g 海 风 藤 18g 红 花 10g 瓜 蒌 皮 10g 炒 栀 子 ( 打 碎 )10g 牡 丹 皮 10g 橘 核 ( 打 碎 )12g 浙 贝 母 ( 打 碎 )12g 佩 兰 10g 皂 荚 子 ( 打 碎, 另 包 )5g 丹 参 15g 千 斤 拔 ( 自 备 )18g 7 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 建 议 锻 炼 如 跳 舞 诊 后 观 察 : 近 日 颈 肩 痠 痛 有 无 减 轻?; 月 经 来 潮 与 否? 助 手 : 吴 炫 静 10:03:31 大 雪

30 就 诊 日 期 : 第 0:00:00 24 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 服 上 药 2 剂 后 出 现 腰 酸 肩 关 节 前 面 怯 寒 明 显, 继 续 服 用 2 剂 后 上 述 症 状 未 见 减 轻,12 月 14 日 出 现 阴 道 流 血, 出 血 7 天, 血 量 较 正 常 月 经 多, 色 鲜 红, 中 间 几 天 色 黯, 无 血 块, 伴 随 腰 酸 膝 关 节 上 下 腿 软 脚 后 跟 痛 耳 鸣 ( 声 尖 细 转 侧 时 耳 鸣 明 显, 右 侧 明 显 ), 后 服 六 味 地 黄 丸, 腰 酸 等 症 状 明 显 好 转, 但 现 咽 痛, 服 用 第 三 丸 后 止 ; 现 病 史 : 现 觉 咽 痛, 右 侧 明 显, 晨 醒 后 咽 干 咽 痛 明 显, 饮 水 不 多, 无 咽 堵 感, 吞 口 水 时 咽 痛 连 及 耳 内, 右 侧 明 显 ; 下 午 有 咯 痰, 痰 色 白, 咯 痰 容 易 ; 腰 酸 软, 脚 心 发 热 而 胀, 脚 跟 痛, 膝 关 节 上 下 腿 软, 夜 晚 耳 鸣 ( 声 尖 细 随 体 位 改 变 而 加 重 ), 局 部 怯 寒 ( 肩 关 节 前 面 ); 眠 差, 入 睡 稍 困 难, 夜 醒 后 口 干, 无 肢 麻, 无 心 悸 心 慌, 无 烦 热 ; 觉 疲 倦, 能 食, 大 便 每 日 2 次, 量 少, 色 黄, 不 成 形, 夹 有 不 消 化 食 物, 不 净 感 明 显 ; 小 便 色 淡 黄, 不 浑, 尚 利 ; 脉 诊 : 脉 缓, 不 流 利, 不 受 按, 微 微 弦, 两 尺 略 沉 弱 ; 右 略 细 ; 左 微 微 偏 细, 尺 偏 沉 弱 ; 舌 象 : 舌 尖 红, 苔 白 微 腻 ; 西 医 诊 断 : 强 直 性 脊 柱 炎?; 乳 腺 纤 维 瘤 ; 子 宫 肌 瘤 ; 盆 腔 炎 ; 证 候 结 论 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 金 银 花 9g 连 翘 9g 生 地 12g 麦 门 冬 10g 甘 草 12g 苦 丁 茶 ( 小 叶 )9g 野 生 桔 梗 9g 玄 参 8g 桑 寄 生 15g 白 茄 根 20g 浙 贝 母 9g 鸡 血 藤 12g 牡 丹 皮 9g 4 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (18315 号 处 方 已 收 费 ) 诊 后 观 察 : 腰 酸 腿 软 脚 后 跟 痛 情 况 ; 咽 痛 情 况 ; 二 便 ; 预 后 : 阴 血 及 气 虚 较 为 突 出, 虚 多 实 少 ; 助 手 : 电 脑 操 作 员 10:03:46 冬 至

31 就 诊 日 期 : 第 0:00:00 24 诊 病 历 编 号 : 病 历 补 充 : 吴 炫 静 :33:41 上 药 已 服 完, 今 日 又 出 现 阴 道 出 血 医 嘱 :1. 建 议 做 相 关 西 医 妇 科 检 查 2. 如 出 血 量 大 则 即 时 就 诊 助 手 : 电 脑 操 作 员 10:03:46 冬 至 第 2 页

32 就 诊 日 期 : 第 0:00:00 25 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 药 后 咽 痛 消 失, 咯 痰 消 失, 肩 关 节 前 面 仍 有 怯 寒, 眠 转 佳 ; 停 药 后 1 天 即 12 月 25 日 又 现 阴 道 流 血, 现 未 净, 量 减 少, 色 偏 黯, 无 血 块, 无 痛 经, 无 腰 酸 腰 痛, 无 经 前 乳 胀 ; 因 月 经 期 未 行 B 超 检 查, 外 院 行 妇 科 检 查 后 示 无 明 显 异 常, 考 虑 此 次 为 正 常 月 经 来 潮 ; 现 病 史 : 现 觉 疲 倦, 头 晕 沉, 全 身 乏 力, 脚 后 跟 隐 痛 ( 走 久 站 久 后 痛 加 重 ), 第 二 掌 指 关 节 处 怯 寒 ( 月 经 期 更 明 显 ), 能 食, 午 餐 后 易 觉 腹 胀, 大 便 1 日 1 行, 成 形 偏 软, 无 肛 门 坠 胀 感, 尚 畅, 晨 尿 微 黄, 尚 利 ; 咽 干, 微 口 干 欲 饮, 但 饮 水 不 多, 咽 中 有 异 物 感, 近 日 前 胸 有 气 堵 感, 欲 嗳 气 而 不 能, 嗳 气 后 气 堵 感 减 轻, 无 腹 胀, 矢 气 较 多 ; 眠 转 佳, 无 口 苦, 脉 诊 : 脉 缓 偏 细 略 虚 弦 涩, 两 关 略 浮, 两 尺 略 沉 ; 舌 象 : 舌 质 微 偏 红, 舌 尖 边 有 较 大 瘀 红 点 色 深 红, 舌 面 偏 滑, 中 间 白 底 微 浮 黄 腻, 根 部 花 剥 ; 病 势 : 虚 多 实 少, 实 以 湿 邪 郁 热 及 瘀 血 为 主 ; 证 候 结 论 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 生 地 12g 川 芎 6g 岷 归 头 9g 白 芍 12g 牡 丹 皮 10g 阿 胶 ( 自 备 )10g 炙 甘 草 12g 白 茄 根 20g 紫 葳 5g 炒 杜 仲 20g 炒 枳 壳 9g 黄 芪 片 15g 煅 花 蕊 石 10g 太 子 参 20g 5 剂 水 煎 沸 45 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 诊 后 观 察 : 月 经 情 况 ; 疲 倦 头 晕 症 状 是 否 减 轻 ; 气 堵 感 消 失? 助 手 : 电 脑 操 作 员 10:04:04 冬 至 后 7 天

33 就 诊 日 期 : :00:00 第 26 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 服 药 第 1 剂 咽 干 甚 右 颌 下 淋 巴 结 痛 夜 间 燥 热 ; 第 3 剂 开 始 仅 上 午 服 药, 夜 寐 尚 可, 晨 起 咽 略 干 ;3 天 前 始 夜 寐 醒, 难 以 再 入 睡, 半 夜 约 3 点 目 唇 均 甚 干 胸 中 烦 热 足 中 灼 热 ; 近 来 全 身 酸 痛 及 关 节 痛 不 明 显 ; 自 觉 有 气, 但 不 得 嗳 气 ; 现 病 史 : 下 午 始 足 心 热 ;3 天 前 开 始 臀 沟 周 围 起 疹 痒 痛, 挤 出 血 水, 现 起 疹 1 个, 色 暗 微 微 红, 大 如 绿 豆 ; 曾 月 经 前 排 卵 期 臀 沟 周 围 起 疹 ; 自 觉 排 卵 期 时 拍 臀 部 则 小 腹 痛 ; 昨 天 始 略 见 白 带, 质 干 ; 无 明 显 头 晕 头 痛 ; 寐 佳 则 无 明 显 全 身 乏 力, 脚 后 跟 隐 痛 减, 第 二 掌 指 关 节 处 略 痠 胀 ; 欲 食 而 能 食, 午 餐 后 略 腹 胀, 无 恶 心 泛 酸 ; 胸 闷 心 悸 ; 口 干 欲 饮, 欲 饮 凉, 夜 醒 口 干 ; 咽 干, 不 痛, 稍 有 异 物 感 ; 大 便 1 日 1 行, 不 成 形 而 散, 色 黄, 夹 未 消 化 食 物, 量 较 多, 顺 畅, 无 挂 厕, 无 肛 门 坠 胀 感 ; 晨 尿 淡 黄, 下 午 尿 略 短, 晨 尿 微 黄 ; 喜 太 息 ; 口 淡 ; 脉 诊 : 脉 缓 偏 细 略 弦 涩, 两 关 略 浮, 两 尺 略 沉 ; 右 寸 偏 浮 ; 左 寸 前 不 足, 尺 沉 取 偏 弦 ; 舌 象 : 舌 质 微 偏 红, 舌 尖 边 有 较 大 瘀 红 点 色 深 红, 中 间 白 底 微 浮 黄 厚 腻, 根 部 花 剥 ; 证 候 结 论 : 阴 虚 气 郁 为 主 ; 兼 瘀 热 发 于 表 ; 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 忍 冬 藤 20g 岷 归 尾 ( 酒 炒 )10g 玄 参 8g 甘 草 8g 紫 葳 12g 丹 参 15g 黄 丝 郁 金 ( 打 碎 )10g 炒 枳 壳 10g 薏 苡 仁 12g 砂 仁 ( 后 下, 煎 开 15 分 钟 )6g 炒 白 芍 12g 黄 芪 片 12g 4 剂 水 煎 沸 45 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 诊 后 观 察 : 咽 干 燥 热 情 况 ; 臀 疹 情 况 ; 二 便 情 况 ; 助 手 : 10:04:21 小 寒 后 2 天 医 师 : sz321

34 就 诊 日 期 : :00:00 第 27 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 药 后 夜 间 眠 不 安 稳, 口 咽 干 明 显, 无 咽 痛, 目 干 鼻 干 ; 白 天 口 干 欲 饮, 但 饮 水 少, 阴 部 觉 干 痒 ; 心 烦 较 前 减 轻 ; 现 病 史 : 现 仍 觉 口 干 咽 干 明 显, 欲 饮 但 饮 水 少, 目 内 眦 干 痒, 无 灼 热 感, 无 流 泪, 手 足 心 热 喜 贴 冷 物 ( 足 心 发 热 更 明 显, 于 下 午 及 夜 晚 明 显 ), 但 手 脚 心 无 汗 出, 两 大 拇 指 觉 有 灼 热 感, 夜 晚 燥 热 感 重 于 白 天 ; 食 欲 可, 因 眠 差 而 觉 疲 倦 ( 腰 酸 腿 乏 力 感 ), 头 朦 感, 觉 鼻 堵 住, 听 觉 如 坐 飞 机 中, 发 声 如 从 室 中 出, 无 咽 喉 梗 阻 感 ; 大 便 1 日 1 行, 糊 状, 色 深 黄, 无 便 前 腹 痛, 无 肛 门 灼 热 感, 有 不 净 感, 无 挂 厕 ; 小 便 色 黄 如 啤 酒, 透 明, 无 尿 热, 下 午 小 便 欠 利, 尿 短, 阴 道 涩 痛 感, 白 带 色 白 质 粘, 阴 道 干 痒 不 适 感 ; 脉 诊 : 脉 缓 偏 细 略 弦 涩, 两 关 偏 弦, 两 尺 略 沉 ; 舌 象 : 理 化 检 测 : 查 乳 腺 B 超 示 : 右 侧 乳 腺 BI-RADSII 级 ; 左 侧 乳 腺 BI-RADS-III 级 ; 左 侧 乳 腺 体 层 处 见 两 个 低 回 声 团, 切 面 径 约 cm( 约 1 点,NT4.2cm), cm( 约 11 点,NT3. 3cm), 轮 廓 清 楚, 边 界 清 楚, 肿 块 与 周 围 组 织 有 明 显 的 分 界 ; 阴 道 彩 超 示 : 子 宫 右 侧 壁 低 回 声 团 ( 子 宫 浆 膜 下 肌 瘤 可 能 ); 宫 颈 纳 氏 囊 肿 ; 盆 腔 少 量 积 液 ; 证 候 结 论 : 阴 虚 郁 热, 夹 有 湿 ; 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 忍 冬 藤 15g 岷 归 尾 10g 玄 参 10g 甘 草 8g 丹 参 15g 牡 丹 皮 12g 连 翘 10g 赤 小 豆 9g 生 地 15g 姜 厚 朴 9g 橘 核 12g 穿 山 甲 ( 先 煎, 煎 开 30 分 钟 )10g 山 慈 菇 9g 墨 旱 莲 20g 8 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 诊 后 观 察 : 上 半 身 燥 热 情 况 ( 咽 干 口 干 ) 是 否 减 轻 ; 阴 道 干 痒 好 转? 小 便 转 利? 大 便 转 成 形 通 畅? 助 手 : 电 脑 操 作 员 10:04:38 小 寒 后 6 天

35 就 诊 日 期 : :00:00 第 28 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 上 药 剩 2 剂, 近 来 寐 差, 睡 4-5 个 小 时 后 难 以 再 睡, 精 神 尚 可, 但 觉 有 一 股 气 出 不 来, 有 时 胸 闷, 有 时 小 腹 气 串 ; 服 药 时 矢 气 多, 不 臭 ; 近 来 无 明 显 项 强 及 腿 痛 ; 现 病 史 : 入 睡 快, 乱 梦 多 ; 着 急, 胸 闷, 心 悸 ; 觉 心 中 气 顶 彻 背 痛, 上 周 背 部 按 摩 后 排 便 2 次 下 腹 觉 空 ; 嗳 气 不 得 ; 矢 气 后 仍 有 气 串 感 ; 无 热 气 上 冲 ; 夜 醒 口 干 一 症 除 ; 无 口 干 咽 干 ; 目 略 干, 无 目 内 眦 ; 无 明 显 手 足 心 热 ; 晨 起 双 足 跟 痛, 活 动 后 减 ; 近 来 两 大 拇 指 觉 反 略 凉 ; 无 夜 晚 燥 热, 无 明 显 怯 寒 ; 知 饥, 能 食, 无 腹 胀 恶 心 泛 酸 ; 提 重 物 则 两 肩 胛 骨 间 痛 加 重 ; 无 口 苦 ; 无 头 不 适 ; 无 咽 喉 梗 阻 感 ; 无 痰 ; 大 便 每 日 1 行, 不 成 形 而 散, 色 黄, 无 便 前 腹 痛, 无 肛 门 灼 热 感, 有 不 净 感, 无 挂 厕 ; 小 便 尚 利, 晨 尿 淡 黄, 臊 味 不 重 ;1 月 15 日 月 经 来 潮, 行 3 天, 量 少, 色 鲜 红, 腥 味 重, 无 血 块, 牙 齿 浮, 经 前 乳 胀, 无 小 腹 痛, 无 明 显 腰 痠 及 腿 痛 加 重 ; 带 下 极 少 ; 脉 诊 : 略 细 弦, 不 流 利 ; 右 略 虚 ; 左 不 受 按 舌 象 : 舌 尖 略 红, 右 侧 瘀 点, 苔 白, 中 级 根 部 略 厚, 但 根 苔 略 花 剥 ; 补 充 描 述 : 无 明 显 神 疲 乏 力 ; 记 忆 力 强 ; 证 候 结 论 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 瓜 蒌 皮 9g 南 柴 胡 9g 黄 丝 郁 金 ( 打 碎 )9g 丹 参 20g 鸡 血 藤 15g 炒 栀 子 ( 打 碎 )9g 淡 豆 豉 8g 麦 门 冬 10g 木 瓜 12g 太 子 参 15g 紫 葳 9g 旋 覆 花 9g 红 花 10g 牡 丹 皮 12g 5 剂 水 煎 沸 45 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (19399 号 处 方 已 收 费 ) 诊 后 观 察 : 胸 闷 情 况? 背 痛 及 足 跟 痛 情 况? 助 手 : 吴 炫 静 10:04:56 立 春 前 7 天

36 就 诊 日 期 : :00:00 第 29 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 疲 倦 甚, 返 家 后 觉 咽 痛, 微 有 咳 嗽, 至 下 午 开 始 加 重, 气 短 现 病 史 : 昨 日 到 香 港, 搭 地 铁 时 空 调 甚 强 ; 今 日 下 午 开 始 胸 闷 甚, 疲 倦 犯 困 ; 气 短, 无 腹 胀 ; 咽 干 痛, 欲 咳 嗽 ; 下 腹 部 发 胀 ; 颈 部 不 适, 但 无 項 强 ; 便 后 不 爽, 大 便 不 稀 ; 咽 中 干, 无 咽 中 灼 热 感, 咽 中 异 物 感, 无 痰 ; 口 不 苦, 但 觉 目 干, 无 目 热 目 红, 无 流 泪 ; 右 半 侧 偶 有 头 痛, 梳 头 后 觉 舒 服, 但 今 日 觉 头 沉 重, 头 重 如 裹 微 有 恶 心 无 耳 闭 微 有 鼻 堵 脉 诊 : 脉 偏 涩 略 缓, 关 偏 浮, 尺 沉 ; 右 寸 偏 浮 ; 左 中 取 略 细 舌 象 : 舌 质 淡 红, 舌 尖 略 红 ; 苔 白 滑 略 细 密 查 体 : 悬 雍 垂 略 短 缩 证 候 结 论 : 新 感 风 湿 痹 表, 微 有 郁 热, 湿 困 脾, 清 阳 不 升 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 升 阳 除 湿 汤 川 芎 12g 白 芷 9g 野 生 防 风 12g 羌 活 6g 藿 香 8g 黄 丝 郁 金 12g 海 风 藤 15g 瓜 蒌 皮 15g 木 瓜 9g 红 花 8g 酒 黄 芩 9g 牡 丹 皮 9g 3 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (21040 号 处 方 已 收 费 ) 诊 后 观 察 : 疲 倦 情 况?; 咽 痛 情 况? 助 手 : 10:05:11 春 分 后 3 天 医 师 : sz312

37 就 诊 日 期 : :00:00 第 30 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 服 药 后 疲 倦 咽 痛 消 失 ; 今 日 出 门 前 觉 精 神 状 态 尚 好, 候 诊 时 现 病 史 : 今 年 精 神 状 态 体 力 较 去 年 好 转 较 多 ; 近 日 天 气 潮 湿, 下 雨 较 多, 右 颞 侧 肩 项 腰 背 痠 一 症 有 所 反 复, 伴 怯 寒, 梳 头 ; 久 坐 后 仍 有 腰 痠 ; 今 日 欲 行 经, 精 神 状 态 较 前 略 差 ; 末 次 月 经 色 红, 无 血 块, 经 量 趋 于 正 常 ;2013 年 1 月 经 血 中 夹 有 腥 气 ; 带 下 不 多 ; 从 杭 州 回 深 圳 当 日 即 觉 腿 痠 沉 重, 翌 日 推 拿 后 腿 痠 消 失 ; 今 日 轻 微 头 晕 心 慌 ; 冬 日 怯 寒 较 前 减 轻 ; 无 足 心 热 一 症 ; 无 家 族 史 : 奶 奶 96 岁 爷 爷 88 岁 寿 终 ; 外 公 外 婆 父 亲 今 年 78 岁, 体 健 脉 诊 : 脉 已 不 缓, 略 涩, 寸 关 偏 细 弦, 两 尺 不 弦 舌 象 : 舌 质 正 红, 舌 苔 略 粗, 左 侧 略 厚, 中 苔 花 剥 查 体 : 悬 雍 垂 略 短 缩 补 充 描 述 : 偶 有 带 下 偏 黄 证 候 结 论 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 海 风 藤 12g 秦 艽 12g 白 芍 15g 炙 甘 草 10g 茜 草 15g 薏 苡 仁 8g 怀 牛 膝 8g 黄 柏 6g 炒 苍 术 5g 生 地 9g 岷 归 身 ( 酒 炒 )10g 7 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 诊 后 观 察 : 肩 项 腰 背 痠 是 否 减 轻?; 行 经 情 况? 助 手 : 孙 寅 翔 10:05:29 清 明

38 就 诊 日 期 : :00:00 第 31 诊 病 历 编 号 : 特 别 提 示 : 服 上 药 后 曾 进 食 常 温 水 果 自 诉 : 服 药 后 肩 项 腰 背 痠 较 前 减 轻 ; 午 餐 后 至 晚 间 均 有 腹 胀, 伴 胃 中 隐 痛 ; 久 坐 即 感 两 膝 发 痠 ; 常 觉 疲 困, 身 沉 重 现 病 史 : 入 睡 尚 易, 夜 寐 安, 醒 后 仍 较 昏 困 ; 既 往 行 经 时 足 跟 痛, 足 心 灼 热,4 月 4 日 开 始 行 经, 本 次 行 经 无 足 跟 痛 足 心 灼 热 症 状, 经 水 色 略 暗, 量 不 多,5 日 净, 无 血 块, 经 前 经 行 无 明 显 不 适 ; 近 数 日 无 明 显 带 下 ; 服 药 后 心 情 压 抑, 较 心 烦, 无 胸 闷, 无 心 慌 ; 双 目 有 灼 热 发 干 一 症 ; 午 后 口 干 较 明 显, 但 饮 后 腹 胀, 故 饮 水 不 多, 喜 热 饮 ; 服 药 期 间 每 日 大 便 1-2 次, 晨 起 大 便 一 次, 下 午 7-8 点 时 有 腹 痛 泄 泻, 便 质 较 松 散, 排 便 尚 快, 无 明 显 肠 鸣, 排 便 后 有 不 尽 感 ; 晨 尿 仍 偏 黄, 平 日 小 便 色 淡 黄, 无 浑 浊, 无 灼 热, 尚 利, 无 余 沥 ; 食 欲 一 般, 中 晚 餐 食 量 较 小, 进 食 后 常 有 腹 胀, 无 嗳 气, 矢 气 较 少, 偶 有 欲 矢 气 而 不 得 出, 无 反 酸, 无 烧 心 ; 近 期 未 剧 烈 运 动, 无 明 显 汗 出 ; 无 明 显 脱 发, 手 足 麻 较 前 减 轻, 无 手 足 拘 急, 无 心 悸 ; 较 倦 怠 脉 诊 : 偏 弦, 略 沉 细 涩, 尺 偏 沉 弱 ; 右 寸 不 沉 舌 象 : 舌 质 正 红, 左 侧 有 瘀 点, 苔 薄 白 证 候 结 论 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 野 生 防 风 10g 炒 苍 术 10g 炙 甘 草 12g 姜 厚 朴 9g 西 羌 10g 党 参 12g 炮 姜 炭 6g 野 生 黄 芩 9g 黄 丝 郁 金 ( 打 碎 )12g 千 斤 拔 15g 岷 归 身 12g 茜 草 15g 5 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 诊 后 观 察 : 全 身 沉 重 是 否 减 轻? 腹 胀 是 否 减 轻? 助 手 : 孙 寅 翔 10:05:50 清 明 后 8 天

39 就 诊 日 期 : :00:00 第 32 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 近 2-3 天 略 着 凉, 咽 痒, 已 不 痛, 胸 略 闷 近 日 下 雨 膝 关 节 痠, 坐 久 则 软 昨 日 夜 2-3 点 醒 后 难 以 再 睡 ; 手 足 心 热 月 经 将 潮? 现 病 史 : 怯 寒, 双 肩 前 及 膝 部 较 显, 尤 其 夜 间 露 肩 后 怯 寒, 但 因 胸 中 烦 热 而 不 愿 意 盖 被 咽 略 干, 有 异 物 感, 略 清 嗓 子, 无 痰 出, 口 干 思 饮, 但 饮 少 略 流 涕 色 白 略 粘, 鼻 略 干, 无 鼻 塞 肌 肉 痠 痛, 无 头 痛 略 犯 困, 无 身 重 昨 日 天 热 后 背 汗 出 略 潮 无 耳 目 不 适 饮 食 正 常, 无 腹 部 不 适 夜 醒 口 干 无 头 晕 无 心 悸 大 拇 指 食 指 及 中 指 麻, 右 重 ; 无 腿 挛 急 心 略 烦 晨 起 腰 痛, 活 动 后 除 大 便 每 日 1 行, 有 不 尽 感, 先 略 干 后 散, 色 黄, 无 便 前 腹 痛 小 便 尚 利, 晨 尿 淡 黄, 无 灼 热 感 带 下 偏 多 月 余, 色 白, 质 稠 如 豆 腐 脑, 无 异 味, 无 阴 痒 现 无 乳 房 胀 无 叹 气 足 跟 略 痛 脉 诊 : 偏 细 弦 略 涩, 两 寸 略 浮, 尺 略 沉 ; 右 寸 略 短 而 浮, 寸 关 浮 取 细 弦 ; 左 关 略 沉 ; 舌 象 : 舌 质 略 红, 尖 红 小 红 点 密 布, 苔 薄 微 微 浮 黄 证 候 结 论 : 新 感 风 湿, 夹 郁 热, 太 阴 为 主 ; 气 阴 不 足 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 霜 桑 叶 10g 杏 仁 ( 打 碎 )10g 甘 草 10g 僵 蚕 10g 炒 栀 子 ( 打 碎 )10g 姜 厚 朴 10g 木 瓜 12g 紫 葳 12g 红 花 10g 岷 归 尾 ( 酒 炒 )10g 牡 丹 皮 8g 炒 苍 术 10g 5 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 处 方 说 明 : 如 咳 除 则 桑 叶 减 半 ; 如 月 经 量 过 多 则 红 花 减 半 诊 后 观 察 : 咽 干 痛 情 况 ; 月 经 情 况 ; 肩 膝 痛 情 况 ; 助 手 : 10:06:06 谷 雨 后 6 天 医 师 : sz321

40 就 诊 日 期 : :00:00 第 33 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 服 药 后 咳 除, 双 肩 内 侧 连 及 手 指 麻 一 症 大 减 5 月 2 日 月 经 来 潮, 略 心 悸 头 昏 食 欲 尚 佳 睡 眠 多 近 1 年 来 体 重 减 少 4-5 斤 现 病 史 : 经 色 较 暗, 今 日 月 经 量 增, 但 仍 心 烦 心 悸, 无 血 块, 经 前 乳 微 胀 及 小 腹 坠 痛, 但 均 时 间 短 暂, 无 明 显 小 腹 冷 及 腰 痠 ; 来 潮 容 易 身 胀, 甚 则 小 腹 鼓 起 怯 寒 减, 双 肩 前 及 膝 部 较 显 无 明 显 身 重 无 咽 干 痛, 有 时 略 有 异 物 感, 略 清 嗓 子, 无 痰 出, 口 干 思 饮, 但 饮 少 无 流 涕, 无 打 喷 嚏 无 鼻 塞 颈 肩 酸, 膝 盖 酸 软, 无 明 显 腰 痛 无 头 痛 略 犯 困, 无 身 重 昨 日 天 热 后 背 汗 出 略 潮 无 目 不 适 近 日 耳 鸣, 不 持 续, 高 频 饮 食 正 常, 无 腹 部 不 适 无 夜 醒 口 干 无 头 晕 无 胸 闷 大 拇 指 食 指 及 中 指 麻 一 症 大 减, 但 中 指 略 加 重, 右 重, 晨 起 较 显 无 腿 挛 急 晨 起 背 酸, 活 动 后 除 大 便 每 日 1 行, 略 有 不 尽 感, 成 形 而 甚 软, 色 中, 无 便 前 腹 痛, 略 挂 厕 小 便 尚 利, 晨 尿 淡 黄, 无 灼 热 感 经 前 带 下 不 多 无 叹 气 遇 冷 则 足 跟 痛 今 年 来 皮 肤 容 易 发 痒 起 疹, 腋 窝 腹 股 沟 较 显 脉 诊 : 缓, 偏 细 弦 涩, 两 寸 略 浮, 关 后 及 尺 略 沉 ; 右 寸 偏 浮 ; 左 细, 关 略 沉 ; 舌 象 : 舌 质 略 红, 尖 红 瘀 点 1 个, 苔 中 及 根 部 微 微 浮 黄 厚 腻 中 医 诊 断 : 心 悸 证 候 结 论 : 血 虚 夹 瘀 热, 湿 邪 未 净 ; 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 岷 归 身 ( 酒 炒 )12g 泽 兰 10g 太 子 参 12g 炒 栀 子 ( 打 碎 )8g 紫 葳 6g 木 瓜 12g 桑 寄 生 15g 炙 甘 草 10g 牡 丹 皮 10g 炒 白 芍 12g 5 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 诊 后 观 察 : 咽 干 痛 情 况 ; 月 经 情 况 ; 肩 膝 痛 情 况 ; 助 手 : 10:06:22 立 夏 前 2 天 医 师 : sz321

41 就 诊 日 期 : :00:00 第 34 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 上 药 前 2 剂 未 加 当 归, 后 2 剂 当 归 未 酒 炒, 大 便 不 成 形 本 月 经 量 少, 如 水 状 色 黑, 无 血 块 经 后 心 悸 减, 但 仍 心 烦 现 病 史 : 5 日 月 经 净, 经 后 身 胀 除, 但 肩 腰 关 节 及 右 大 腿 外 侧 痠 怯 寒, 遇 寒 则 腰 背 痠, 晒 被 子 后 睡 则 身 痠 大 减 无 咽 不 利, 右 颌 下 淋 巴 结 略 起, 无 痰 出 无 明 显 口 干 苦 无 流 涕, 无 打 喷 嚏 无 鼻 塞 头 晕 犯 困, 无 起 则 头 眩 颈 肩 酸, 膝 盖 酸 软, 右 大 腿 外 侧 痠, 捶 打 则 舒, 无 明 显 腰 痛 无 明 显 汗 出 无 目 不 适 无 耳 鸣 右 手 麻 一 症 同 前 饮 食 一 般 无 夜 醒 口 干 小 便 尚 利, 晨 尿 深 黄, 无 灼 热 感 无 腿 挛 急 大 便 每 日 1-2 行, 不 成 形 如 稀 粥, 便 前 肠 鸣, 色 黄 无 夜 尿 脉 诊 : 缓, 略 沉 细 弦 涩 ; 左 偏 弦 ; 舌 象 : 舌 质 略 红, 尖 红 瘀 点 少 许, 苔 略 黄 查 体 : 右 颌 下 淋 巴 结 肿 大 1 个, 大 如 莲 子, 活 动 度 可 中 医 诊 断 : 心 悸 证 候 结 论 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 岷 归 身 ( 酒 炒 )12g 炒 白 芍 15g 炙 甘 草 12g 鸡 血 藤 20g 海 风 藤 15g 秦 艽 15g 红 花 12g 桃 仁 ( 打 碎 )9g 牡 丹 皮 12g 炒 栀 子 ( 打 碎 )8g 太 子 参 12g 山 慈 菇 9g 薏 苡 仁 12g 桑 寄 生 15g 6 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (23155 号 处 方 已 收 费 ) 诊 后 观 察 : 咽 干 痛 情 况 ; 肩 膝 痛 情 况 ; 助 手 : 吴 炫 静 10:06:45 立 夏 后 3 天

42 就 诊 日 期 : :00:00 第 35 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 上 药 尚 未 服 用,5 月 8 日 就 诊 时 即 觉 咽 喉 微 微 不 适, 下 午 出 现 咽 痛 加 重, 经 吴 炫 静 医 师 医 嘱, 停 用 上 方 ; 近 2 日 未 经 其 他 治 疗 ; 现 病 史 : 咽 喉 每 于 夜 间 疼 痛, 昼 日 无 明 显 疼 痛, 咽 喉 有 梗 阻 感, 不 灼 热, 咽 干, 今 日 晨 起 出 现 咽 痒, 痒 即 干 咳, 无 咯 痰, 咳 即 乏 力 加 重, 胸 闷 持 续 整 日, 喜 太 息, 深 吸 气 无 胸 胁 痛 ; 躺 下 无 明 显 咳 嗽 ; 受 凉 风 后 无 明 显 咳 嗽 ; 无 明 显 鼻 塞, 无 流 涕, 微 微 鼻 鸣, 无 喷 嚏 ; 无 明 显 恶 风 寒 ; 头 部 沉 重, 昏 困 欲 寐, 无 头 痛 ; 昨 日 肩 膀 髋 关 节 较 痠, 今 日 肩 髋 关 节 痠 较 昨 日 减 轻 脉 诊 : 略 虚 弱 而 弦, 不 流 利, 两 寸 略 浮 ; 左 微 微 偏 细, 关 略 浮 ; 右 偏 细 弦 略 涩, 尺 略 沉 舌 象 : 舌 质 淡 红, 瘀 点 少 许, 苔 略 黄 厚 查 体 : 咽 喉 略 红, 咽 后 壁 上 部 略 肥 厚 补 充 描 述 : 无 明 显 心 慌 心 悸 西 医 诊 断 : 上 感 中 医 诊 断 : 咳 嗽 证 候 结 论 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 忍 冬 藤 15g 连 翘 10g 马 勃 ( 纱 布 包 煎 )6g 牛 蒡 子 ( 打 碎 )10g 野 生 射 干 10g 生 地 8g 牡 丹 皮 10g 红 花 10g 黄 丝 郁 金 ( 打 碎 )10g 霜 桑 叶 10g 杏 仁 8g 北 沙 参 12g 佩 兰 12g 3 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 诊 后 观 察 : 咽 干 痛 是 否 减 轻 ; 咳 嗽 是 否 减 轻? 助 手 : 孙 寅 翔 10:07:07 立 夏 后 5 天

43 就 诊 日 期 : :00:00 第 36 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 服 上 药 后 仍 胸 闷, 并 开 始 咳 嗽, 声 音 嘶 哑, 咽 中 及 气 管 有 痰 粘 感, 痰 难 咯 出 现 病 史 : 服 药 后 咽 右 侧 仍 微 有 疼 痛, 咳 声 低 怯, 咳 不 上 扬 ; 右 侧 颈 部 亦 疼 痛, 连 转 颈 亦 疼 痛 ( 去 年 2 月 份 体 检 发 现 右 侧 椎 动 脉 狭 窄 ); 咽 痒 则 咳, 痰 难 咯 出, 今 晨 吐 出 浓 稠 痰, 泡 沫 不 多, 咯 痰 不 净 感 ; 晨 醒 微 有 回 溯 涕, 微 有 鼻 鸣 ; 无 流 涕, 无 喷 嚏 ; 头 沉 较 前 减 轻, 双 目 包 觉 沉 重 ; 口 咽 中 微 有 甜 味 ; 咽 不 灼 热 鼻 不 冒 烟 ; 咽 干, 口 干, 但 不 多 饮 水 ; 大 便 不 净, 便 后 不 爽, 大 便 软 散, 略 粘 而 挂 厕, 略 努 责 ; 小 便 不 黄, 小 便 利 ; 睡 眠 尚 佳 偶 有 耳 鸣 脉 诊 : 脉 缓 偏 涩, 按 之 弱, 尺 沉 ; 右 寸 偏 浮 ; 左 略 弦, 微 微 偏 细 舌 象 : 舌 尖 红 ; 苔 黄 白 细 密 满 布, 根 部 厚 腻 微 浮 黄 查 体 : 咽 不 红 西 医 诊 断 : 感 冒 证 候 结 论 : 风 湿 挟 痰 浊 困 上 焦, 兼 有 脾 气 不 足, 少 阳 经 脉 血 痹 风 湿 残 留 ; 表 证 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 藿 香 10g 黄 丝 郁 金 ( 打 碎 )10g 佩 兰 12g 海 风 藤 12g 瓜 蒌 皮 12g 红 花 9g 木 瓜 9g 橘 核 ( 打 碎 )8g 野 生 射 干 12g 秦 艽 10g 防 己 10g 黄 芪 片 9g 茯 苓 10g 牡 丹 皮 6g 酒 黄 芩 6g 3 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 (23317 号 处 方 已 收 费 ) 诊 后 观 察 : 头 沉 重 情 况?; 咳 嗽 情 况?; 胸 闷 情 况? 助 手 : 10:07:26 立 夏 后 8 天 医 师 : sz312

44 就 诊 日 期 : :00:00 第 36 诊 病 历 编 号 : 病 历 补 充 : 何 秉 儒 :46:28 服 药 后 咳 嗽 反 加 重 ; 不 能 平 卧, 需 垫 高 则 舒 ; 咳 甚 则 背 发 热 ; 说 话 没 气 力, 对 空 气 敏 感 ; 口 中 咸 味 明 显 ; 咳 声 低 怯 ; 觉 烦 热 较 甚, 但 有 不 敢 吹 空 调 ; 胸 闷, 咳 甚 则 后 背 痛 ; 晨 醒 微 可 咯 痰 出, 痰 透 明, 平 素 痰 难 咯 出, 咽 中 痰 堵 感 ; 无 鼻 塞, 无 喷 嚏, 无 流 涕 ; 何 秉 儒 :04:26 受 凉 则 觉 身 寒, 疲 倦 倦 怠, 但 未 见 明 显 疼 痛, 口 干, 喜 饮 水 ; 咽 痒 甚 ; 大 便 不 成 形, 每 日 一 行, 糊 状, 色 深, 不 粘 腻, 不 挂 厕 ; 小 便 不 黄, 小 便 利, 小 便 次 数 不 多, 夜 尿 不 多 脉 偏 弦 涩, 中 取 微 微 弦, 尺 略 沉 ; 右 寸 偏 浮 ; 左 细, 不 受 按 舌 质 正 红, 舌 尖 两 侧 有 匀 紫 瘀 斑 ; 苔 中 间 及 两 侧 灰 白 而 细 密 而 厚 诊 断 : 上 焦 风 湿 郁 闭, 挟 有 痰 饮 内 聚, 兼 有 阴 血 不 足 ; 少 阴 兼 太 阴, 病 涉 太 阳 处 方 : 药 已 服 2 剂, 剩 余 一 剂, 去 黄 芪 片, 加 入 麻 黄 8g 杏 仁 8g 前 胡 12g 另 开 一 新 处 方 : 桑 枝 12g 藿 香 叶 12g( 后 下 15 ) 黄 丝 郁 金 10g 合 欢 皮 10g 瓜 蒌 皮 12g 橘 络 9g 麻 黄 6g 杏 仁 10g 炙 甘 草 6g 野 生 黄 芩 10g 太 子 参 10g 麦 冬 8g 五 味 子 10g 两 剂 ( 水 煎 沸 40 分 钟, 日 二 服 ) 助 手 : 10:07:26 立 夏 后 8 天 医 师 : sz312 第 2 页

45 就 诊 日 期 : :00:00 第 37 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 咳 嗽 一 月 余 现 喉 咙 痒, 有 时 单 声 咳 有 时 连 续 咳, 吹 空 调 或 劳 累 后 咳 甚 现 病 史 : 喉 咙 干 不 明 显, 痰 不 多 白 色 淋 巴 结 略 肿 不 痛 头 略 昏, 无 力, 欲 寐, 昏 睡 肩 颈 痠 手 发 麻 汗 出 达 小 腿 去 年 后 背 汗 多, 凉 ; 现 后 背 汗 相 对 少 些, 出 汗 后 仍 觉 凉 平 时 穿 衣 服 较 常 人 多 脉 诊 : 缓, 偏 细 不 流 利, 两 关 略 浮 弦, 两 尺 略 沉 ; 右 不 受 按, 寸 略 沉 弱 舌 象 : 舌 质 微 偏 红, 尖 部 有 两 三 个 小 红 点, 色 略 深 ; 苔 白 略 厚 查 体 : 喉 咙 不 肿, 咽 后 壁 有 三 条 微 突 起 的 索 状 物 微 红 证 候 结 论 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 荆 芥 穗 10g 野 生 桔 梗 9g 甘 草 12g 百 部 10g 紫 菀 10g 白 前 ( 另 包 )9g 北 沙 参 12g 海 风 藤 12g 炒 白 芍 12g 桃 仁 ( 打 碎 )8g 岷 归 尾 9g 丹 参 12g 牡 丹 皮 9g 4 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 2 次, 饭 前 温 服 (24772 号 处 方 已 收 费 ) 诊 后 观 察 : 咳 嗽 是 否 减 轻? 乏 力? 头 昏? 助 手 : 电 脑 操 作 员 10:07:41 芒 种 后 8 天

46 就 诊 日 期 : :00:00 第 38 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 服 药 后 仍 咳 嗽, 大 便 不 成 形 后 第 2 剂 开 始 不 加 白 前 ; 遵 姚 老 医 嘱 停 药 后 服 西 洋 参 沏 茶 饮, 但 咳 未 减 乏 力 昨 天 开 始 明 显 心 烦 现 病 史 : 深 呼 吸 则 咳 ; 傍 晚 开 始 咳 较 显, 咳 前 有 时 咽 痒, 有 时 咳 声 连 续, 无 咽 干 痛 口 臭, 口 干, 饮 水 正 常, 夜 醒 口 干 无 打 喷 嚏 流 涕 鼻 塞 无 痰 太 阳 穴 处 沉, 头 昏 思 睡 无 胸 闷 心 悸 汗 彻 全 身, 但 汗 出 后 膝 下 凉, 汗 味 较 重, 无 狐 臭 晨 起 手 胀 近 来 事 情 较 多 5 月 31 日 服 5 月 8 日 药 方 连 续 服 6 及 后, 末 次 月 经 6 月 2 日, 行 3 天, 行 较 畅 大 便 不 成 形, 每 日 1 行, 色 黄, 顺 畅, 无 挂 厕 昨 日 尿 较 短, 晨 尿 淡 黄, 臊 味 不 重, 无 灼 热 感 带 下 不 多 右 项 强 肩 痠 及 右 腰 腿 痛 昨 天 穿 裙 子 吹 空 调, 晚 上 小 腹 略 痛 脉 诊 : 缓, 偏 细 涩, 不 受 按, 两 尺 偏 沉 弱 ; 右 不 受 按, 寸 偏 浮 浮 取 细 弦 ; 左 关 略 沉 舌 象 : 舌 质 淡 红, 尖 部 略 红 见 小 瘀 点 少 许 色 略 深 ; 苔 薄 白 略 密 中 医 诊 断 : 咳 嗽 ; 痹 症 证 候 结 论 : 轻 微 寒 风 闭 热 ; 风 湿 瘀 热, 少 阳, 表 证 兼 里 ; 气 阴 血 不 足 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 野 生 防 风 10g 炒 栀 子 ( 打 碎 )10g 霜 桑 叶 10g 杏 仁 ( 打 碎 )10g 海 风 藤 15g 太 子 参 10g 炒 苍 术 8g 陈 皮 10g 甘 草 10g 丹 参 15g 红 花 10g 牡 丹 皮 9g 僵 蚕 10g 4 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 野 生 防 风 10g 炒 栀 子 ( 打 碎 )10g 霜 桑 叶 10g 杏 仁 ( 打 碎 )10g 海 风 藤 15g 太 子 参 ( 自 备 )10g 炒 苍 术 8g 陈 皮 10g 甘 草 10g 丹 参 15g 红 花 10g 牡 丹 皮 9g 僵 蚕 10g 4 剂 水 煎 沸 30 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 诊 后 观 察 : 咳 嗽 是 否 减 轻? 乏 力? 头 昏? 助 手 : 10:07:56 夏 至 后 1 天 医 师 : sz321

47 就 诊 日 期 : :00:00 第 39 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 足 跟 痛, 足 心 热, 胸 略 闷, 夜 寐 易 醒 后 难 以 再 睡 ; 前 时 外 地 旅 游 爬 山 现 病 史 : 末 次 月 经 7 月 21 日, 经 刚 净, 行 较 畅, 量 不 多, 色 鲜 红, 血 块 不 多, 经 前 右 身 痠 胀, 月 经 通 畅 后 即 除, 周 期 25 天, 经 后 足 跟 痛 及 足 心 热 右 颈 肩 痠 胀 反 复, 阴 天 加 重 无 心 悸 ; 右 腰 腿 痠 胀, 盘 坐 后 较 舒 夜 醒 略 口 干, 口 略 干, 不 苦, 饮 水 不 多, 无 口 臭 无 打 喷 嚏 流 涕 鼻 塞 无 痰 有 时 头 胀, 右 侧 或 太 阳 穴 为 主 汗 彻 全 身, 汗 味 不 重 食 欲 差, 无 腹 胀 大 便 每 日 1 行, 昨 天 开 始 欠 畅 先 干 后 不 成 形, 褐 色, 无 挂 厕 小 便 尚 利, 晨 尿 黄 如 啤 酒 臊 味 略 重, 无 灼 热 感 带 下 不 多 入 睡 不 难, 半 夜 醒 后 燥 热, 但 无 汗 出, 梦 略 多, 梦 中 焦 虑 略 心 烦 易 怒, 喜 太 息 无 起 则 头 眩 ; 无 手 足 麻 及 腿 挛 急 刷 牙 略 出 血 脉 诊 : 略 缓, 不 流 利, 尺 偏 沉 ; 右 上 盛 下 虚 ( 寸 偏 浮, 尺 沉 ); 左 微 微 偏 细, 关 后 略 沉, 尺 偏 沉 舌 象 : 舌 质 淡 红, 尖 部 略 红 见 小 瘀 点 少 许 色 略 深, 苔 薄 白 中 部 略 密 中 医 诊 断 : 痹 症 证 候 结 论 : 阴 虚 火 旺, 气 郁, 少 阴 兼 厥 阴 ; 血 痹 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 丹 参 12g 黄 丝 郁 金 ( 打 碎 )10g 太 子 参 ( 自 备 )12g 炒 杜 仲 10g 川 牛 膝 10g 牡 丹 皮 10g 炒 栀 子 ( 打 碎 )10g 紫 葳 12g 女 贞 子 10g 桃 仁 ( 打 碎 )10g 海 风 藤 15g 5 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 2 次, 饭 后 温 服 诊 后 观 察 : 足 跟 痛 足 心 热 减 轻 否? 助 手 : 10:08:16 大 暑 后 5 天 医 师 : sz321

48 就 诊 日 期 : 第 0:00:00 40 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 从 右 侧 内 眼 角 沿 头 颈 肩 及 腰 腿 外 侧 觉 痠 胀 ; 心 慌, 易 心 急, 经 前 明 显 ; 疲 倦 感 明 显 ; 现 病 史 : 右 侧 内 眼 角 沿 头 颈 肩 腰 及 腿 足 外 侧, 以 及 膝 内 上 侧 亦 觉 痠 胀, 呈 持 续 性, 耳 鸣 ( 声 高 尖 ), 目 干 涩, 怯 寒 明 显, 下 肢 明 显, 近 日 无 汗 出 ; 口 干, 不 苦 ; 咽 干 ; 心 慌, 易 心 急, 易 受 惊 吓, 郁 闷, 胸 闷 无 心 悸 心 慌, 运 动 后 好 转, 易 疲 倦 运 动 后 加 重, 能 食, 食 后 无 不 适, 大 便 1 日 1 次, 成 形 通 畅, 色 黄 ; 晨 尿 色 微 黄 畅 利 ; 眠 易 醒 ; 无 起 则 头 眩, 无 寐 中 流 涎 无 气 短, 无 易 汗 出 月 经 初 尾 见 褐 色 分 泌 物 ;9 月 份 来 经 初 颈 部 活 动 不 能, 经 后 逐 渐 症 除 ; 来 潮 略 乳 胀 ; 无 血 块 一 般 望 诊 : 面 色 略 黄, 两 面 颊 外 侧 淡 褐 斑 脉 诊 : 缓, 偏 细 略 涩 而 弱, 两 尺 沉 弱 ; 左 寸 关 略 弦, 关 略 沉 ; 右 细 偏 弱, 寸 关 微 微 弦, 寸 略 沉, 关 偏 沉 ; 舌 象 : 尖 厚, 尖 略 红, 边 淡 红, 苔 白 中 后 部 小 块 苔 剥 中 医 诊 断 : 痹 症 证 候 结 论 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 西 羌 6g 独 活 6g 野 生 防 风 10g 薏 苡 仁 15g 黄 芪 片 12g 牡 丹 皮 12g 藿 香 10g 黄 丝 郁 金 ( 打 碎 )10g 丹 参 15g 炙 甘 草 10g 枸 杞 子 10g 连 翘 12g 桑 寄 生 15g 岷 归 尾 ( 酒 炒 )6g 岷 归 头 ( 酒 炒 )6g 6 剂 水 煎 沸 45 分 钟 一 日 一 剂, 分 2 次, 饭 后 温 服 诊 后 观 察 : 右 半 身 疼 痛 减 轻 否? 睡 眠 好 转 否? 助 手 : 吴 炫 静 10:08:34 小 雪 前 6 天

49 就 诊 日 期 : 第 0:00:00 41 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 服 前 药 后 诸 症 微 减, 着 急 即 心 慌 ; 喜 欢 较 舒 缓 的 音 乐 ; 现 病 史 : 右 侧 内 眼 角 沿 头 颈 肩 腰 及 腿 足 外 侧 以 及 膝 内 上 侧 亦 觉 痠 胀 呈 持 续 性 一 症 略 缓 解 ; 右 耳 耳 鸣 ( 声 高 尖 ) 较 前 缓 解 ; 目 干 涩 较 前 缓 解, 胸 闷 近 不 明 显, 易 受 惊 吓, 郁 闷 ; 怯 寒 ; 易 疲 倦 较 前 缓 解 ; 无 气 短, 无 易 汗 出 ; 能 食, 食 后 无 不 适, 口 干, 咽 干 ; 不 苦 ; 大 便 1 日 1 次, 成 形 通 畅, 色 黄 ; 晨 尿 色 微 黄 畅 利 ; 入 睡 可, 常 凌 晨 3 点 左 右 易 醒, 近 夜 寐 5-6 小 时 ; 无 起 则 头 眩, 无 寐 中 流 涎 ; 翻 身 时 骨 节 响, 声 不 详 ; 月 经 初 尾 见 褐 色 分 泌 物 ;9 月 份 来 经 初 颈 部 活 动 不 能, 经 后 逐 渐 症 除 ; 来 潮 略 乳 胀 ; 无 血 块 一 般 望 诊 : 面 色 略 黄, 两 面 颊 外 侧 淡 褐 斑 脉 诊 : 脉 略 虚 弱, 不 流 利, 尺 略 沉 ; 右 略 细 弦 ; 左 微 微 偏 细 弦 舌 象 : 尖 厚, 尖 略 红, 边 淡 红, 苔 白 中 后 部 小 块 苔 剥 中 医 诊 断 : 痹 症 证 候 结 论 : 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 白 茄 根 30g 黄 芪 片 20g 岷 归 身 ( 酒 炒 )15g 桑 寄 生 15g 海 风 藤 15g 红 花 12g 野 生 赤 芍 ( 酒 炒 )15g 牡 丹 皮 12g 连 翘 12g 枸 杞 子 12g 丹 参 20g 千 斤 拔 12g 7 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 一 剂, 分 2 次, 饭 后 温 服 (32104 号 处 方 已 收 费 ) 诊 后 观 察 : 右 半 身 疼 痛 减 轻 否? 睡 眠 好 转 否? 病 历 补 充 : 匡 艳 红 :05:47 lmp1 月 22 日 至 改 为 lmp11 月 22 日 匡 艳 红 :08:24 注 意!!!!!!!!! 助 手 : 匡 艳 红 10:10:26 小 雪 后 2 天

50 就 诊 日 期 : 第 0:00:00 42 诊 病 历 编 号 : 自 诉 : 心 慌 近 无,lmp11 月 29 日 至 今, 足 跟 痛, 现 病 史 : 现 持 续 性 右 侧 内 眼 角 沿 头 颈 肩 腰 及 腿 足 外 侧 以 及 膝 内 上 侧 仅 痠, 程 度 较 前 减 轻, 胀 已 不 明 显 ; 翻 身 关 节 有 弹 响 声 ; 右 耳 耳 鸣 ( 声 高 尖 ) 较 前 明 显 减 轻 ; 目 干 涩 较 前 缓 解, 易 受 惊 吓 郁 闷 一 症 近 无 ; 近 两 天 腰 际 至 臀 部 冷, 经 前 似 大 腿 内 侧 腹 部 痛,lmp11 月 29 日 至 今,D1 有 下 褐 色 分 泌 物, 现 量 不 多, 有 血 渣, 无 明 显 血 块 ; 怯 寒 ; 易 疲 倦 较 前 缓 解 ; 无 气 短, 无 易 汗 出 ; 能 食, 易 饥 饿, 食 后 无 不 适, 口 干 夜 间 甚, 咽 干 ; 不 苦 ; 大 便 1 日 1 次, 略 稀, 色 黄 ; 晨 尿 色 微 黄 畅 利 ; 入 睡 可, 无 手 脚 麻, 无 头 晕 既 往 史 : 右 侧 椎 动 脉 先 天 狭 窄 一 般 望 诊 : 面 色 略 黄, 两 面 颊 外 侧 淡 褐 斑 脉 诊 : 脉 缓, 偏 细, 略 弦 弱 而 涩 ; 左 偏 弦, 尺 偏 浮 ; 右 尺 偏 沉 舌 象 : 舌 尖 略 红, 有 红 点, 苔 白, 中 心 苔 薄 净, 两 侧 及 根 部 有 微 厚 微 黄 苔 西 医 诊 断 : 骶 髂 关 节 炎 中 医 诊 断 : 痹 症 证 候 结 论 : 提 示 : 气 阴 血 均 虚 号 处 方 ( 中 草 药 处 方 ): 白 茄 根 30g 黄 芪 片 30g 岷 归 身 15g 桑 寄 生 15g 海 风 藤 15g 茜 草 15g 野 生 赤 芍 12g 牡 丹 皮 12g 枸 杞 子 12g 熟 地 12g 千 斤 拔 15g 薏 苡 仁 ( 打 碎 )15g 7 剂 水 煎 沸 40 分 钟 一 日 一 剂, 分 2 次, 饭 后 温 服 诊 后 观 察 : 右 半 身 痠 减 轻 否? 耳 鸣 减 轻 否? 助 手 : 匡 艳 红 10:11:04 大 雪 前 7 天