第 六 章 特 殊 人 群 用 药 学 习 目 标 学 习 目 的 指 导 特 殊 人 群 合 理 用 药 知 识 要 求 掌 握 特 殊 人 群 的 用 药 基 本 原 则 及 慎 用 的 药 物 ; 熟 悉 特 殊 人 群 的 药 效 学 药 动 学 特 点 能 力 要 求 学 会 制 定 和 评 价 特 殊 人 群 的 药 物 治 疗 方 案 特 殊 人 群 是 指 妊 娠 和 哺 乳 期 妇 女 新 生 儿 婴 幼 儿 儿 童 及 老 年 人 特 殊 人 群 的 生 理 生 化 功 能 与 一 般 人 群 相 比 存 在 着 明 显 差 异, 这 些 差 异 影 响 着 特 殊 人 群 的 药 动 学 和 药 效 学 高 度 重 视 特 殊 人 群 的 特 点, 做 到 有 针 对 性 地 合 理 用 药, 对 保 护 特 殊 人 群 的 健 康 尤 为 重 要 一 妊 娠 期 和 哺 乳 期 妇 女 用 药 妊 娠 期 与 哺 乳 期 是 人 生 中 的 一 段 特 殊 时 期, 大 多 数 疾 病 状 态 需 药 物 治 疗, 应 用 药 物 时 不 但 要 充 分 考 虑 妊 娠 期 及 哺 乳 期 母 体 发 生 的 一 系 列 生 理 变 化 对 药 物 作 用 的 影 响, 更 要 注 意 药 物 对 胎 儿 或 新 生 儿 的 作 用 ( 一 ) 妊 娠 期 药 动 学 特 点 妊 娠 期 由 于 母 体 生 理 生 化 变 化 以 及 激 素 的 影 响, 药 物 在 孕 妇 体 内 的 吸 收 分 布 消 除 过 程, 均 与 非 妊 娠 时 有 很 大 不 同 1. 药 物 的 吸 收 妊 娠 期 间, 受 孕 雌 激 素 的 影 响, 胃 酸 分 泌 减 少, 使 弱 酸 性 药 物 吸 收 减 少, 弱 碱 性 药 物 吸 收 增 多 ; 肠 蠕 动 减 弱, 使 口 服 药 物 的 吸 收 延 缓, 达 峰 时 间 延 长, 药 峰 浓 度 降 低 妊 娠 妇 女 由 于 肺 潮 气 量 和 每 分 钟 通 气 量 明 显 增 加, 使 吸 入 性 药 物 吸 收 增 加 早 孕 反 应 如 呕 吐 可 致 药 物 吸 收 减 少 2. 药 物 的 分 布 妊 娠 期 血 浆 容 积 脂 肪 体 液 含 量 均 有 不 同 程 度 的 增 加, 药 物 的 分 布 容 积 增 大, 药 物 被 稀 释, 血 药 浓 度 低 于 非 妊 娠 期 因 妊 娠 期 血 浆 容 积 增 大, 血 浆 蛋 白 的 浓 度 相 对 较 低, 药 物 与 蛋 白 结 合 减 少, 游 离 型 药 物 增 多, 药 效 增 强, 不 良 反 应 和 进 入 胎 盘 的 药 物 增 多 3. 药 物 的 消 除 妊 娠 期 间, 孕 激 素 浓 度 增 高 可 增 强 肝 药 酶 活 性, 提 高 肝 对
某 些 药 物 的 代 谢 能 力 ; 妊 娠 期 心 输 出 量 增 加, 肾 血 流 量 及 肾 小 球 滤 过 率 均 增 加, 肾 排 泄 药 物 或 其 代 谢 产 物 加 快, 使 某 些 药 物 血 药 浓 度 降 低 妊 娠 高 血 压 时, 孕 妇 肾 功 能 受 影 响, 药 物 可 因 排 泄 减 少 而 在 体 内 蓄 积 妊 娠 晚 期 仰 卧 位 时 肾 血 流 量 减 少, 可 使 肾 排 泄 药 物 速 度 减 慢 ( 二 ) 药 物 在 胎 盘 的 转 运 妊 娠 过 程 中, 大 多 数 药 物 都 可 通 过 胎 盘 屏 障 进 入 胎 儿 体 内 药 物 经 胎 盘 转 运 的 方 式 有 简 单 扩 散 易 化 扩 散 和 主 动 转 运 等 方 式 影 响 胎 盘 药 物 转 运 的 因 素 包 括 药 物 和 胎 盘 两 方 面 : 一 般 脂 溶 性 高 解 离 度 低 分 子 量 小 血 浆 蛋 白 结 合 力 低 的 药 物, 容 易 进 入 胎 儿 体 内 胎 盘 的 有 效 膜 面 积 厚 度 及 血 流 量 影 响 药 物 的 转 运, 妊 娠 早 期 胎 盘 较 厚, 药 物 较 难 扩 散, 妊 娠 晚 期 胎 盘 变 薄, 药 物 易 于 扩 散 ; 大 多 数 药 物 的 胎 盘 转 运 是 通 过 子 宫 - 胎 盘 循 环 和 胎 盘 - 胎 儿 循 环 完 成 的, 影 响 两 种 循 环 血 流 量 的 因 素 可 改 变 药 物 的 胎 盘 转 运, 如 合 并 先 兆 子 痫 糖 尿 病 等 全 身 性 疾 患 的 孕 妇, 胎 盘 可 能 发 生 病 理 组 织 变 化, 胎 盘 屏 障 被 破 坏, 可 使 正 常 不 能 通 过 胎 盘 屏 障 的 药 物 得 以 通 过, 影 响 胎 儿 的 发 育 胎 盘 中 有 多 种 酶, 可 代 谢 某 些 药 物 而 影 响 其 转 运, 如 氢 化 可 的 松 泼 尼 松 通 过 胎 盘 代 谢 活 性 降 低 而 适 用 于 孕 妇, 而 地 塞 米 松 通 过 胎 盘 不 经 代 谢 即 可 进 入 胎 儿 体 内, 可 用 于 胎 儿 治 疗, 有 些 药 物 通 过 胎 盘 代 谢 活 性 增 强, 应 注 意 对 胎 儿 的 毒 性 ( 三 ) 胎 儿 药 动 学 特 点 胎 儿 各 器 官 及 功 能 处 于 发 育 阶 段, 胎 盘 不 能 有 效 保 护 胎 儿 免 受 药 物 的 影 响, 大 多 数 药 物 可 经 胎 盘 进 入 胎 儿 体 内, 且 有 相 当 多 的 药 物 经 过 代 谢 而 形 成 有 害 物 质, 而 致 胚 胎 死 亡 或 致 畸 形 1. 药 物 的 吸 收 大 部 分 药 物 经 胎 盘 屏 障 直 接 转 运 到 胎 儿 体 内, 也 有 少 量 药 物 经 羊 膜 转 运 到 羊 水, 胎 儿 通 过 吞 饮 羊 水, 使 羊 水 中 少 量 药 物 经 胃 肠 道 吸 收, 而 经 胎 儿 尿 排 入 羊 水 的 药 物 或 其 代 谢 产 物, 又 可 随 胎 儿 吞 饮 羊 水 重 吸 收, 形 成 羊 水 肠 道 循 环 大 部 分 经 由 胎 盘 - 脐 静 脉 血 转 运 的 药 物, 在 未 进 入 胎 儿 全 身 循 环 前 须 经 过 肝 脏, 因 此 在 胎 儿 体 内 也 存 在 首 关 消 除 2. 药 物 的 分 布 血 循 环 量 对 胎 儿 体 内 的 药 物 分 布 有 较 大 影 响, 由 于 胎 儿 的 肝 脑 等 器 官 相 对 较 大, 血 流 量 多, 药 物 经 脐 静 脉 约 有 60% ~ 80% 进 入 肝, 故 肝 内 药 物 分 布 较 多 脐 静 脉 血 还 可 经 门 脉 或 静 脉 导 管 进 入 下 腔 静 脉 而 到 达 右 心 房,
减 少 了 药 物 在 肝 内 的 代 谢, 增 高 了 药 物 直 接 到 达 心 脏 和 中 枢 神 经 系 统 的 浓 度, 这 一 点 在 对 母 体 快 速 静 脉 给 药 时 应 予 足 够 重 视 胎 儿 血 脑 屏 障 发 育 尚 未 完 善, 药 物 易 进 入 中 枢 神 经 系 统 胎 儿 血 浆 蛋 白 含 量 较 母 体 低, 因 此 进 入 组 织 中 的 游 离 型 药 物 浓 度 较 高, 但 与 胎 儿 血 浆 蛋 白 结 合 的 药 物 不 能 通 过 胎 盘 向 母 体 转 运, 可 延 长 药 物 在 胎 儿 体 内 停 留 时 间 此 外, 胎 儿 体 内 脂 肪 组 织 较 少, 可 影 响 某 些 脂 溶 性 药 物 的 分 布 3. 药 物 的 消 除 胎 儿 的 肝 脏 是 药 物 代 谢 的 主 要 器 官, 胎 盘 和 肾 上 腺 也 参 与 某 些 药 物 的 代 谢 由 于 胎 儿 肝 肾 功 能 发 育 尚 未 完 善, 对 药 物 的 消 除 能 力 较 成 人 低 胎 儿 的 肝 脏 活 性 一 般 为 成 人 的 30% ~ 60%, 如 因 缺 乏 葡 萄 糖 醛 酸 转 移 酶 而 对 水 杨 酸 盐 解 毒 差 胎 儿 的 肾 小 球 滤 过 率 甚 低, 肾 排 泄 药 物 功 能 极 差, 胎 儿 进 行 药 物 消 除 的 主 要 方 式 是 将 药 物 或 其 代 谢 产 物 经 胎 盘 返 运 回 母 体, 由 母 体 消 除, 药 物 经 代 谢 脂 溶 性 降 低 后, 则 返 回 母 体 血 中 的 速 度 减 慢, 易 引 起 药 物 在 胎 儿 体 内 蓄 积, 如 地 西 泮 的 代 谢 产 物 易 蓄 积 于 肝 脏, 沙 利 度 胺 的 代 谢 物 大 量 蓄 积 于 胎 儿 体 内 而 引 起 中 毒 知 识 链 接 惨 痛 的 历 史 教 训 五 十 年 代 后 期, 先 后 在 前 西 德 澳 大 利 亚 加 拿 大 日 本 等 28 个 国 家 发 现 畸 形 胎 儿 12000 余 例, 其 症 状 为 : 新 生 儿 形 似 海 豹, 无 肢 或 短 肢, 指 ( 趾 ) 间 有 蹼, 心 脏 发 育 不 全, 呈 严 重 的 先 天 性 畸 形, 称 之 为 海 豹 婴 儿 这 场 灾 难 的 罪 魁 祸 首 是 前 西 德 一 家 制 药 厂 生 产 了 一 种 镇 静 药 沙 利 度 胺 (thalidomide, 又 称 反 应 停 ), 其 作 用 是 治 疗 妇 女 的 妊 娠 反 应 据 说 它 能 在 妊 娠 期 控 制 精 神 紧 张, 防 止 孕 妇 恶 心, 并 且 有 安 眠 作 用 由 于 该 药 品 在 正 式 投 产 前 未 经 过 严 格 的 临 床 药 理 试 验, 导 致 其 不 良 反 应 被 隐 藏 下 来, 种 下 祸 根, 反 应 停 事 件 被 称 为 二 十 世 纪 最 大 的 药 物 灾 难 ( 四 ) 妊 娠 期 用 药 的 基 本 原 则 根 据 药 物 可 能 对 胎 儿 有 不 良 影 响, 美 国 食 品 药 品 管 理 局 (FDA) 根 据 动 物 实 验 和 临 床 实 践 经 验, 将 妊 娠 用 药 分 为 A B C D X 五 类 ( 表 6-1) A 类 B 类 C 类 表 6-1 妊 娠 期 用 药 的 分 类 动 物 实 验 和 临 床 观 察 未 见 对 胎 儿 有 损 害, 是 最 安 全 的 一 类 动 物 实 验 显 示 对 胎 畜 有 危 害, 但 临 床 研 究 未 能 证 实, 或 动 物 实 验 未 发 现 有 致 畸 作 用, 但 无 临 床 验 证 资 料 动 物 实 验 对 胎 畜 有 致 畸 或 杀 胚 胎 作 用, 但 在 人 类 缺 乏 资 料 证 实, 使 用 前 要 权 衡 利
D 类 X 类 弊 临 床 有 一 定 资 料 表 明 对 胎 儿 有 危 害, 但 治 疗 孕 妇 疾 病 的 疗 效 肯 定, 又 无 替 代 的 药 物, 其 效 益 明 显 超 过 其 危 害 证 实 对 胎 儿 有 危 害, 为 妊 娠 期 禁 用 的 药 物 妊 娠 期 用 药 一 般 应 遵 循 以 下 原 则 : 1. 妊 娠 期 用 药 必 须 有 明 确 的 指 征, 尽 量 避 免 妊 娠 早 期 ( 妊 娠 1~12 周 ) 用 药 2. 在 医 生 指 导 下 用 药, 尽 量 单 一 小 剂 量 用 药, 避 免 联 合 和 大 剂 量 用 药 ; 尽 量 选 用 老 药, 避 免 使 用 新 药 ; 参 照 FDA 的 药 物 分 类, 提 倡 使 用 A B 类 药 物, 避 免 使 用 C D 类 药 物 3. 应 用 可 能 对 胎 儿 有 害 的 药 物 时, 要 权 衡 利 弊 后 再 决 定 是 否 用 药, 若 病 情 急 需 应 用 肯 定 对 胎 儿 有 危 害 的 药 物, 应 先 终 止 妊 娠 再 用 药 妊 娠 期 常 用 药 物 FDA 分 类 见 表 6-2 表 6-2 妊 娠 期 常 用 药 物 FDA 分 类 一 组 胺 受 体 阻 断 药 克 霉 唑 (B) 布 洛 芬 (B/D) 3. 血 管 扩 张 药 氯 苯 那 敏 (B) 灰 黄 霉 素 (C) 吲 哚 美 辛 (B/D) 硝 酸 甘 油 (C) 西 咪 替 丁 (B) 咪 康 唑 (B) 非 诺 洛 芬 (B/D) 4. 抗 心 律 失 常 药 赛 庚 啶 (B) 7. 抗 病 毒 药 保 泰 松 (D) 普 鲁 卡 因 胺 (C) 苯 海 拉 明 (B) 阿 昔 洛 韦 (B) 4. 镇 痛 药 利 多 卡 因 (B) 茶 苯 海 明 (C) 齐 多 夫 定 (C) 可 待 因 (B/D) 胺 碘 酮 (D) 异 丙 嗪 (C) 利 巴 韦 林 (X) 吗 啡 (B/D) 七 利 尿 药 二 抗 感 染 药 三 抗 凝 血 药 阿 片 (B/D) 乙 酰 唑 胺 (C) 1. 抗 生 素 香 豆 素 类 (X) 喷 他 佐 辛 (B/D) 噻 嗪 类 (C) 庆 大 霉 素 (C) 肝 素 (C) 哌 替 啶 (B/D) 依 他 尼 酸 (D) 新 霉 素 (D) 四 传 出 神 经 系 统 药 美 沙 酮 (B/D) 呋 塞 米 (C) 链 霉 素 (D) 1. 拟 胆 碱 药 芬 太 尼 (B/D) 甘 露 醇 (C) 妥 布 霉 素 (C) 乙 酰 胆 碱 (C) 纳 洛 酮 (C) 螺 内 酯 (D) 头 孢 菌 素 类 (B) 新 斯 的 明 (C) 5. 镇 静 催 眠 药 八 消 化 系 统 药 青 霉 素 类 (B) 毛 果 芸 香 碱 (C) 苯 巴 比 妥 (B) 复 方 樟 脑 酊 (B/C) 四 环 素 (D) 毒 扁 豆 碱 (C) 水 合 氯 醛 (C) 九 激 素 类 土 霉 素 (D) 2. 抗 胆 碱 药 乙 醇 (D/X) 1. 肾 上 腺 皮 质 激 素 金 霉 素 (D) 阿 托 品 (C) 地 西 泮 (D) 可 的 松 (D) 氯 霉 素 (C) 颠 茄 (C) 氯 氮 平 (D) 倍 他 米 松 (C) 红 霉 素 (B) 东 莨 菪 碱 (C) 氯 硝 西 泮 (C) 地 塞 米 松 (C) 克 林 霉 素 (B) 普 鲁 本 辛 (C) 6. 抗 精 神 失 常 药 泼 尼 松 (B) 林 可 霉 素 (B) 苯 海 索 (C) 氯 丙 嗪 类 (C) 泼 尼 松 龙 (B) 新 生 霉 素 (C) 3. 拟 肾 上 腺 素 药 锂 盐 (D) 2. 雌 激 素 多 粘 霉 素 B(B) 肾 上 腺 素 (C) 阿 米 替 林 (D) 己 烯 雌 酚 (X)
2. 其 他 抗 菌 药 去 甲 肾 上 腺 素 (D) 多 塞 平 (C) 雌 二 醇 (D) 磺 胺 药 (B/D) 异 丙 肾 上 腺 素 (C) 丙 米 嗪 (D) 口 服 避 孕 药 (D) 甲 氧 苄 啶 (C) 麻 黄 碱 (C) 六 心 血 管 系 统 药 3. 孕 激 素 呋 喃 唑 酮 (C) 间 羟 胺 (D) 1. 强 心 苷 孕 激 素 类 (D) 呋 喃 妥 因 (B) 多 巴 胺 (C) 洋 地 黄 (B) 4. 降 血 糖 药 3. 抗 滴 虫 药 多 巴 酚 丁 胺 (C) 地 高 辛 (C) 胰 岛 素 (B) 甲 硝 唑 (C) 4. 抗 肾 上 腺 素 药 洋 地 黄 毒 苷 (B) 甲 磺 丁 脲 (D) 4. 抗 结 核 病 药 普 萘 洛 尔 (C) 奎 尼 丁 (C) 5. 甲 状 腺 激 素 对 氨 基 水 杨 酸 (C) 五 中 枢 神 经 系 统 药 维 拉 帕 米 (C) 降 钙 素 (B) 乙 胺 丁 醇 (B) 1. 中 枢 兴 奋 药 2. 抗 高 血 压 药 十 其 他 异 烟 肼 (C) 咖 啡 因 (B) 卡 托 普 利 (C) 氨 茶 碱 (C) 利 福 平 (C) 2. 非 甾 体 抗 炎 药 硝 普 钠 (D) 乙 肝 免 疫 球 蛋 白 (B) 6. 抗 真 菌 药 对 乙 酰 氨 基 酚 (B) 哌 唑 嗪 (C) 破 伤 风 免 疫 球 蛋 白 (B) 二 性 霉 素 B(B) 乙 酰 水 杨 酸 (C/D) 利 血 平 (D) ( 五 ) 孕 妇 慎 用 的 药 物 着 床 前 期 如 受 到 药 物 损 害 严 重, 可 造 成 极 早 期 的 流 产 受 孕 后 的 3~ 12 周 左 右 的 胚 胎 胎 儿 各 器 官 处 于 高 度 分 化 迅 速 发 育 阶 段, 此 期 对 药 物 最 敏 感, 应 用 药 物 易 致 某 些 系 统 和 器 官 畸 形 妊 娠 4 个 月 以 后, 胎 儿 绝 大 多 数 器 官 已 形 成, 药 物 致 畸 的 敏 感 性 降 低, 虽 然 造 成 严 重 致 畸 可 能 性 极 小, 但 对 尚 未 分 化 完 全 的 器 官 ( 如 生 殖 系 统 ) 仍 有 可 能 受 损 神 经 系 统 在 整 个 妊 娠 期 间 持 续 分 化 发 育, 故 药 物 的 影 响 一 直 存 在 妊 娠 中 晚 期, 药 物 对 胎 儿 的 致 畸 可 能 性 降 低 药 物 对 胎 儿 的 不 良 影 响 主 要 表 现 在 牙 神 经 系 统 和 女 性 生 殖 系 统, 妊 娠 期 间 要 根 据 用 药 适 应 证 权 衡 利 弊 做 出 选 择 1. 抗 感 染 药 物 抗 感 染 药 物 是 妊 娠 期 间 最 常 用 的 药 物, 抗 感 染 治 疗 学 的 一 般 性 原 则 同 样 适 用 于 妊 娠 期 (1) 妊 娠 期 间 可 安 全 使 用 的 抗 菌 药 物 : 青 霉 素 类 是 最 为 安 全 的 抗 菌 药, 第 三 四 代 头 孢 菌 素 也 广 泛 用 于 妊 娠 期 ; 红 霉 素 是 治 疗 妊 娠 期 支 原 体 感 染 的 重 要 药 物, 因 较 难 通 过 胎 盘 屏 障 对 胎 儿 没 有 治 疗 作 用 ; 克 林 霉 素 可 通 过 胎 盘 屏 障, 常 用 于 治 疗 羊 水 内 厌 氧 菌 感 染 (2) 妊 娠 期 间 慎 用 的 抗 菌 药 物 :1 氨 基 糖 苷 类 除 庆 大 霉 素 属 C 类, 其 余 多 为 D 类, 可 通 过 胎 盘, 使 胎 儿 听 神 经 损 害 发 生 率 增 加 ; 氯 霉 素 在 胎 儿 体 内 代 谢 甚 差, 孕 妇 使 用 可 引 起 新 生 儿 严 重 中 毒, 出 现 灰 婴 综 合 征, 故 禁 用 ;2 四 环 素 属 D 类, 在 胎 儿 骨 和 牙 齿 发 育 期 间 给 四 环 素 ( 妊 娠 4 ~5 个 月 ), 使 骨 和 牙 黄 染 骨
骼 发 育 不 全, 应 禁 用 ;3 氟 喹 诺 酮 类 多 属 C 类, 妊 娠 期 禁 用 ;4 磺 胺 药 与 甲 氧 苄 啶 均 为 叶 酸 合 成 抑 制 药, 复 方 磺 胺 甲 zaozi002 唑 在 妊 娠 早 期 应 用, 出 生 缺 陷 发 生 率 明 显 升 高, 应 禁 用 (3) 抗 病 毒 药 : 阿 昔 洛 韦 (B 类 ) 和 齐 多 夫 定 (C 类 ) 治 疗 孕 妇 获 得 性 免 疫 缺 陷 征 (AIDS) 效 果 明 显 (4) 抗 真 菌 药 : 孕 妇 易 患 白 色 念 珠 菌 性 阴 道 炎, 应 用 克 霉 素 (B 类 ) 咪 康 唑 (C 类 ) 和 两 性 霉 素 (B 类 ) 均 未 见 致 畸 报 道 2. 神 经 系 统 药 (1) 镇 痛 药 及 非 甾 体 抗 炎 药 :1 阿 片 类 镇 痛 药 : 以 吗 啡 为 代 表 的 阿 片 类 镇 痛 药 多 属 B 类, 能 通 过 胎 盘 屏 障, 孕 妇 长 期 应 用 吗 啡 成 瘾 者 其 新 生 儿 亦 可 出 现 戒 断 症 状 ; 哌 替 啶 对 新 生 儿 的 影 响 与 药 量 及 用 药 至 胎 儿 娩 出 时 间 间 隔 有 关, 应 用 不 当 可 引 起 新 生 儿 呼 吸 抑 制 ;2 非 甾 体 抗 炎 药 : 以 阿 司 匹 林 为 代 表 的 非 甾 体 抗 炎 药 多 属 B 类, 妊 娠 后 期 为 D 类 妊 娠 晚 期 ( 妊 娠 28 周 后 ), 因 干 扰 血 小 板 血 栓 素 A 2 合 成, 易 引 起 产 后 出 血, 应 慎 用 (2) 麻 醉 药 : 分 娩 期 间 应 用 全 麻 药 对 新 生 儿 可 能 产 生 呼 吸 抑 制, 应 尽 量 缩 短 用 药 时 间 (3) 抗 癫 痫 药 : 妊 娠 期 间 癫 痫 发 作 对 母 亲 和 子 代 都 是 危 险 的, 癫 痫 发 作 可 致 死 产 小 头 畸 形 智 力 迟 钝 等, 应 积 极 治 疗, 但 大 多 数 药 物 可 致 先 天 性 畸 形 目 前 认 为, 妊 娠 期 间 癫 痫 大 发 作, 卡 马 西 平 和 苯 二 氮 zaozi001 类 是 首 选 药, 但 应 尽 量 使 用 小 剂 量 ; 对 于 小 发 作, 乙 琥 胺 是 妊 娠 早 期 的 首 选 药 (4) 镇 静 催 眠 药 : 以 地 西 泮 为 代 表 的 苯 二 氮 zaozi001 类 药 物 属 D 类, 可 能 损 害 胎 儿 神 经 发 育, 可 能 增 加 唇 裂 或 腭 裂 发 生 率 3. 心 血 管 及 凝 血 系 统 药 (1) 抗 高 血 压 药 : 孕 妇 中 5% ~10% 并 发 高 血 压 或 子 痫, 应 进 行 适 当 治 疗 β 受 体 阻 断 药 多 属 C 类, 普 萘 洛 尔 疗 效 确 切, 阿 替 洛 尔 半 衰 期 较 长, 对 血 压 控 制 稳 定 ; 早 期 应 用 噻 嗪 类 利 尿 药 (C 类 ) 有 致 畸 作 用, 同 时 可 致 水 电 解 质 平 衡 失 调, 应 慎 用 ; 适 量 应 用 硫 酸 镁 治 疗 妊 娠 高 血 压 未 见 对 胎 儿 有 不 良 影 响, 但 须 严 格 控 制 剂 量
(2) 抗 心 律 失 常 药 和 强 心 苷 : 妊 娠 期 间 发 生 孕 妇 和 胎 儿 心 律 失 常 可 能 危 及 母 亲 和 胎 儿 的 生 命, 应 进 行 药 物 治 疗 地 高 辛 奎 尼 丁 普 鲁 卡 因 胺 维 拉 帕 米 属 C 类, 治 疗 剂 量 未 见 致 畸 作 用, 但 应 注 意 观 察 病 情 实 施 心 脏 监 测, 及 时 调 整 用 量 ; 利 多 卡 因 属 B 类, 高 血 药 浓 度 可 抑 制 新 生 儿 中 枢 系 统 ; 胺 碘 酮 属 D 类, 对 胎 儿 心 脏 及 甲 状 腺 功 能 有 影 响, 在 妊 娠 早 期 应 避 免 使 用, 仅 用 于 其 他 治 疗 无 效 而 危 及 生 命 的 心 律 失 常 (3) 抗 凝 血 药 和 溶 栓 药 : 妊 娠 是 一 种 高 凝 状 态, 静 脉 血 栓 栓 塞 是 一 种 主 要 并 发 症, 肺 栓 塞 是 孕 妇 死 亡 的 最 常 见 原 因, 抗 凝 药 常 用 于 有 栓 塞 倾 向 的 孕 妇 1 香 豆 素 类 属 X 类, 易 致 畸, 应 禁 用 ;2 肝 素 属 C 类, 因 不 能 通 过 胎 盘 屏 障, 对 胎 儿 安 全, 但 分 娩 时 应 减 少 剂 量, 同 时 并 监 测 凝 血 酶 原 时 间, 发 现 出 血 倾 向 可 用 鱼 精 蛋 白 对 抗 4. 影 响 内 分 泌 及 代 谢 药 (1) 糖 皮 质 激 素 类 药 : 妊 娠 期 哮 喘 胶 原 性 疾 病 或 需 免 疫 抑 制 药 治 疗 的 患 者, 常 需 用 糖 皮 质 激 素 氢 化 可 的 松 注 射 可 用 于 某 些 紧 急 状 态, 泼 尼 松 龙 常 用 于 支 气 管 哮 喘 和 胶 原 病 的 治 疗, 地 塞 米 松 广 泛 用 于 早 产 儿 呼 吸 窘 迫 征 (RDS) (2) 性 激 素 类 药 : 妊 娠 期 间 使 用 雄 性 激 素 和 雌 性 激 素 能 引 起 女 婴 男 性 化 或 男 婴 女 性 化, 孕 早 期 服 用 己 烯 雌 酚, 增 加 女 婴 成 年 后 阴 道 腺 癌 的 发 病 率, 应 禁 用 (3) 降 血 糖 药 : 胰 岛 素 属 B 类, 围 生 期 用 于 控 制 血 糖, 效 果 良 好 ; 孕 妇 使 用 口 服 磺 酰 脲 类 降 血 糖 药 有 致 畸 作 用, 应 禁 用 ; 双 胍 类 对 孕 妇 及 胎 儿 的 不 良 反 应 都 较 重, 应 禁 用 5. 其 他 药 物 (1) 止 吐 药 : 恶 心 呕 吐 是 妊 娠 早 期 常 见 症 状, 常 用 止 吐 药 有 异 丙 嗪 氯 丙 嗪 等, 多 属 C 类 药, 应 慎 用 (2) 组 胺 受 体 阻 断 药 : 抗 组 胺 药 多 属 B 类 和 C 类, 此 类 药 物 有 潜 在 致 畸 可 能, 目 前 认 为 妊 娠 早 期 应 禁 用 (3) 维 生 素 类 药 :1 大 量 服 用 维 生 素 A, 可 引 起 新 生 儿 厌 食 体 重 减 轻 骨 骼 异 常 以 及 脑 肾 和 眼 畸 形, 还 可 导 致 颅 内 压 升 高 呕 吐 和 昏 迷 ;2 妊 娠 早 期 大 剂 量 服 用 维 生 素 C, 可 能 对 胎 儿 新 陈 代 谢 产 生 有 害 影 响 ;3 维 生 素 E 服 用 过 量, 可 致 新 生 儿 腹 泻 腹 痛 和 乏 力 ;4 维 生 素 B 6 妊 娠 早 期 在 医 生 指 导 下 少 量 服 用 可
止 吐, 服 用 剂 量 过 大 或 时 间 过 长, 可 造 成 胎 儿 对 维 生 素 B 6 依 赖 性, 胎 儿 出 生 后 易 出 现 兴 奋 哭 闹 不 安 等 症 状 课 堂 互 动 患 者, 女,28 岁, 妊 娠 4 个 月, 上 呼 吸 道 感 染, 咽 喉 肿 痛 咳 嗽 体 温 38.0 结 合 所 学 知 识, 请 制 定 建 议 给 药 方 案, 并 说 明 理 由 ( 六 ) 哺 乳 期 用 药 哺 乳 是 个 重 要 的 生 理 过 程, 几 乎 所 有 的 药 物 都 能 进 入 乳 汁 被 婴 儿 吸 收, 故 哺 乳 期 用 药 应 慎 重 影 响 经 乳 汁 进 入 婴 儿 体 内 的 药 物 因 素 有 :1 母 体 的 血 浆 药 物 浓 度 ;2 药 物 从 母 体 的 乳 汁 中 转 运 的 能 力 ;3 婴 儿 吸 吮 的 乳 量 1. 哺 乳 期 用 药 的 基 本 原 则 哺 乳 期 用 药 时 应 权 衡 利 弊, 一 般 遵 循 以 下 原 则 : 1 尽 可 能 减 少 药 物 对 子 代 的 影 响 ;2 由 于 人 乳 是 持 续 地 产 生 在 体 内 而 不 贮 留, 因 此 哺 乳 期 可 服 用 较 安 全 的 药 物, 并 应 在 药 物 的 一 个 血 浆 半 衰 期 后 再 喂 奶 ;3 对 因 乳 母 大 剂 量 长 时 间 用 药 可 能 对 婴 儿 造 成 不 良 影 响 的, 应 及 时 监 测 婴 儿 血 药 浓 度 ; 4 若 乳 母 所 用 药 物 对 婴 儿 影 响 较 大, 则 应 停 止 喂 奶, 暂 时 实 行 人 工 喂 养 2. 哺 乳 期 慎 用 的 药 物 (1) 抗 感 染 药 :1 青 霉 素 类 是 常 用 的 抗 生 素, 此 类 药 物 进 入 乳 汁 少, 但 偶 尔 会 造 成 婴 儿 过 敏 ;2 磺 胺 药 在 母 乳 中 含 量 很 低, 理 论 上 可 致 新 生 儿 黄 疸, 严 重 时 可 诱 发 核 黄 疸 ;3 氯 霉 素 可 能 引 起 新 生 儿 骨 髓 抑 制, 哺 乳 期 妇 女 应 禁 用 ;4 克 林 霉 素 对 婴 儿 有 明 显 毒 性, 应 禁 用 ;5 四 环 素 理 论 上 可 使 婴 儿 牙 齿 黄 染, 但 进 入 乳 汁 的 药 物 浓 度 低, 长 期 应 用 时 应 停 止 哺 乳 ;6 异 烟 肼 可 大 量 转 运 到 乳 汁, 造 成 婴 儿 肝 毒 性, 应 禁 用 ;7 甲 硝 唑 可 大 量 进 入 乳 汁, 对 婴 儿 产 生 毒 性, 应 禁 用 (2) 神 经 系 统 药 :1 镇 痛 药 及 非 甾 体 抗 炎 药 : 阿 片 类 镇 痛 药 在 乳 汁 中 含 量 极 低, 对 婴 儿 无 明 显 影 响, 阿 司 匹 林 和 对 乙 酰 氨 基 酚 可 用 于 产 后, 保 泰 松 毒 性 较 大, 应 慎 用 ;2 抗 癫 痫 药 及 镇 静 催 眠 药 : 巴 比 妥 类 在 乳 汁 中 含 量 较 低, 对 婴 儿 无 明 显 影 响, 长 期 应 用 时 应 停 止 哺 乳 ; 苯 二 氮 zaozi001 类 药 在 乳 汁 中 含 量 也 很 低, 对 婴 儿 无 明 显 影 响, 但 对 早 产 儿 乳 母 应 慎 用 ;3 抗 精 神 病 药 : 锂 盐 可 进 入 母 乳, 并 经 婴 儿 胃 肠 道 完 全 吸 收, 引 起 婴 儿 毒 性 反 应, 应 禁 用 ; 三 环 类 抗 抑 郁 药 进 入 乳 汁 量 小, 对 婴 儿 无 明 显 影 响, 但 连 续 应 用 对 婴 儿 有 害, 应 慎 用 (3) 心 血 管 及 凝 血 系 统 药 :1 治 疗 量 地 高 辛 普 萘 洛 尔 经 乳 汁 排 泄, 因 量
少 对 婴 儿 无 明 显 影 响, 阿 替 洛 尔 在 乳 汁 中 含 量 高, 应 慎 用 ;2 抗 凝 血 药, 肝 素 因 相 对 分 子 量 较 大, 不 易 进 入 乳 汁, 华 法 林 可 与 血 浆 蛋 白 结 合, 亦 不 会 大 量 进 入 乳 汁, 两 药 均 可 用 于 哺 乳 期 妇 女 (4) 其 他 药 物 :1 抗 甲 状 腺 药 : 丙 硫 氧 嘧 啶 甲 巯 咪 唑 可 进 入 乳 汁, 会 影 响 婴 儿 的 甲 状 腺 功 能, 应 禁 用 ;2 口 服 避 孕 药, 对 婴 儿 虽 无 直 接 毒 性 反 应, 但 药 物 会 使 母 乳 分 泌 减 少, 并 影 响 母 乳 成 分, 不 宜 服 用 ;3 抗 肿 瘤 药 : 甲 氨 蝶 呤 环 磷 酰 胺 可 进 入 乳 汁 被 婴 儿 吸 收, 应 禁 用 二 小 儿 用 药 小 儿 时 期 包 括 新 生 儿 期 婴 儿 期 幼 儿 期 学 龄 前 期 学 龄 期 少 年 期 等 生 长 发 育 阶 段 ( 一 ) 小 儿 的 生 理 特 点 及 其 对 药 动 学 和 药 效 学 的 影 响 小 儿, 尤 其 是 新 生 儿 期, 是 很 不 成 熟 的 个 体, 其 解 剖 结 构 生 理 生 化 功 能 都 不 断 发 育 变 化, 为 保 证 用 药 安 全 合 理, 应 根 据 小 儿 身 体 的 特 殊 性 及 药 物 在 体 内 的 药 动 学 和 药 效 学 特 点 选 择 用 药 1. 机 体 组 成 特 点 1 小 儿, 尤 其 是 婴 幼 儿, 机 体 组 织 中 水 分 的 比 例 较 成 人 高, 水 在 体 内 代 谢 较 成 人 快, 但 调 节 水 和 电 解 质 代 谢 的 功 能 较 差, 大 量 的 体 液 及 细 胞 外 液 使 水 溶 性 药 物 的 血 药 浓 度 降 低 且 消 除 减 慢, 较 少 的 细 胞 内 液 使 药 物 在 细 胞 内 浓 度 较 成 人 高 ;2 新 生 儿 婴 幼 儿 皮 肤 嫩 角 质 层 薄, 皮 下 毛 细 血 管 丰 富, 体 表 面 积 与 体 积 的 比 例 大, 使 外 用 药 很 容 易 通 过 皮 肤 黏 膜 吸 收, 且 速 度 较 成 人 快, 易 致 药 物 吸 收 过 量 产 生 不 良 反 应 甚 至 中 毒 ;3 小 儿 体 内 脂 肪 含 量 随 年 龄 增 长 而 变 化, 较 低 的 体 脂 含 量 使 脂 溶 性 药 物 分 布 容 积 变 小, 血 中 游 离 药 物 浓 度 高 而 易 中 毒 ; 4 新 生 儿 及 婴 幼 儿 血 浆 蛋 白 浓 度 低, 结 合 力 较 差, 尤 其 是 新 生 儿 体 内 存 在 许 多 能 与 血 浆 蛋 白 竞 争 结 合 的 内 源 性 物 质, 使 血 中 结 合 型 药 物 减 少, 游 离 型 药 物 浓 度 明 显 增 加, 引 起 药 效 增 强 或 中 毒 2. 中 枢 神 经 系 统 发 育 不 全 新 生 儿 神 经 系 统 发 育 不 健 全, 尤 其 是 血 脑 屏 障 通 透 性 高, 很 多 药 物 可 通 过 血 脑 屏 障 影 响 神 经 系 统 如 吗 啡 易 使 新 生 儿 呼 吸 中 枢 受 抑 制, 长 期 应 用 抗 癫 痫 药, 其 中 枢 抑 制 作 用 会 影 响 小 儿 智 力 发 育 及 其 性 格 成 长 3. 消 化 系 统 发 育 不 全 新 生 儿 胃 黏 膜 尚 未 发 育 成 熟, 胃 酸 分 泌 很 少, 宜 口 服 液 体 制 剂, 有 利 于 药 物 溶 解 ; 胃 肠 蠕 动 慢, 会 使 口 服 药 物 达 到 有 效 血 药 浓 度 时
间 延 长, 但 对 生 物 利 用 度 影 响 不 一, 如 磺 胺 药 生 物 利 用 度 大 于 成 人, 而 苯 妥 英 钠 生 物 利 用 度 则 小 于 成 人 ; 胆 汁 分 泌 减 少, 脂 肪 消 化 能 力 不 足, 脂 溶 性 维 生 素 吸 收 较 差 ; 肠 蠕 动 不 规 则, 药 物 吸 收 不 稳 定, 个 体 差 异 大 4. 肝 肾 功 能 发 育 不 全 1 小 儿 肝 功 能 尚 未 完 善, 尤 其 是 新 生 儿 肝 药 酶 活 性 不 足, 肝 内 药 物 代 谢 能 力 差, 药 物 清 除 率 低, 易 造 成 药 物 在 体 内 蓄 积 引 起 严 重 不 良 反 应 ;2 新 生 儿 肾 小 球 滤 过 和 肾 小 管 分 泌 功 能 发 育 不 全, 药 物 消 除 能 力 较 差, 尿 液 ph 值 较 低, 多 数 弱 酸 性 药 物 经 肾 排 泄 慢, 半 衰 期 明 显 延 长 5. 其 他 1 水 盐 代 谢 : 小 儿 调 节 水 和 电 解 质 代 谢 的 功 能 较 差, 对 泻 药 利 尿 药 等 可 能 引 起 水 盐 代 谢 紊 乱 的 药 物 特 别 敏 感, 小 儿 钙 盐 代 谢 旺 盛, 易 受 药 物 影 响, 如 苯 妥 英 钠 糖 皮 质 激 素 影 响 钙 盐 吸 收, 四 环 素 与 钙 盐 形 成 络 合 物, 使 牙 齿 黄 染 易 致 龋 齿, 并 影 响 骨 骼 的 发 育,8 岁 以 下 儿 童 禁 用 ;2 内 分 泌 与 营 养 利 用 : 小 儿 的 正 常 发 育 依 赖 于 内 分 泌 的 协 调 和 营 养 的 充 分 供 应 吸 收 和 利 用, 许 多 激 素 和 抗 激 素 制 剂 都 能 干 扰 小 儿 内 分 泌 平 衡 而 影 响 生 长 发 育 ; 对 使 用 影 响 食 欲 营 养 物 质 吸 收 利 用 和 代 谢 的 药 物 也 应 注 意, 较 长 时 间 使 用 这 些 药 物, 可 使 小 儿 的 营 养 缺 乏, 影 响 其 身 体 和 智 力 发 育, 如 抗 胆 碱 药 可 引 起 恶 心 而 影 响 食 欲 等 ;3 小 儿 遗 传 缺 陷 : 小 儿 遗 传 缺 陷 可 致 对 某 些 药 物 反 应 异 常, 如 葡 萄 糖 -6- 磷 酸 脱 氢 酶 缺 乏 症 患 儿 用 磺 胺 药 氯 丙 嗪 维 生 素 C 阿 司 匹 林 硝 基 呋 喃 等 药 时 可 出 现 溶 血 反 应 ( 二 ) 小 儿 用 药 的 基 本 原 则 1. 严 格 把 握 用 药 指 征 只 有 了 解 小 儿 不 同 发 育 时 期 的 生 理 生 化 特 点 药 物 的 特 殊 反 应, 严 格 掌 握 用 药 指 征, 才 能 做 到 合 理 用 药, 防 止 或 降 低 药 物 不 良 反 应 2. 选 择 适 宜 的 给 药 剂 量 与 间 隔 时 间 小 儿 用 药 剂 量 是 一 个 既 重 要 又 复 杂 的 问 题, 由 于 小 儿 的 年 龄 体 重 逐 年 增 加, 体 质 强 弱 各 有 不 同, 因 此 很 难 用 某 一 统 一 的 公 式 来 推 断 准 确 而 又 具 体 的 给 药 剂 量, 这 就 需 要 在 实 践 中 用 药 个 体 化, 理 想 的 做 法 是 通 过 监 测 体 内 药 物 浓 度 来 调 整 给 药 剂 量 与 间 隔 时 间 3. 选 择 适 宜 的 给 药 途 径 一 般 来 说, 能 吃 奶 的 或 耐 受 经 鼻 饲 给 药 的 婴 幼 儿, 经 胃 肠 给 药 较 安 全, 应 尽 量 采 用 口 服 给 药 ; 新 生 儿 皮 下 注 射 药 物 可 损 害 周 围 组 织 且 吸 收 不 良, 一 般 不 用 ; 静 脉 给 药 时, 要 严 格 控 制 滴 注 速 度, 不 可 过 快, 同 时 应 防 止 药 物 渗 出 引 起 组 织 坏 死 ; 使 用 外 用 药 时, 时 间 不 宜 太 长, 因 为 婴 幼 儿 皮 肤 角
化 层 薄, 药 物 很 易 透 皮 吸 收, 引 起 中 毒 知 识 拓 展 小 儿 治 疗 药 物 监 测 1. 需 要 监 测 的 药 物 :1 治 疗 指 数 低 安 全 范 围 窄 容 易 中 毒 的 药 物, 如 地 高 辛 庆 大 霉 素 等 ;2 具 有 非 线 性 动 力 学 特 性 的 药 物, 如 苯 妥 英 钠 阿 司 匹 林 双 香 豆 素 类 等 ;3 需 长 期 服 用 而 又 易 发 生 毒 性 反 应 的 药 物, 如 苯 巴 比 妥 等 2. 需 要 监 测 的 患 儿 :1 婴 幼 儿, 因 肝 肾 功 能 较 差, 易 发 生 药 物 中 毒 ;2 心 肝 肾 及 肠 道 疾 病 患 儿, 药 物 的 体 内 代 谢 过 程 受 到 严 重 影 响, 药 动 学 参 数 显 著 改 变 ;3 长 期 用 药 的 慢 性 病 患 儿 ;4 有 遗 传 代 谢 疾 病 的 患 儿, 常 规 药 物 剂 量 对 于 代 谢 快 者 可 能 无 效, 对 代 谢 慢 者 可 致 中 毒 ( 三 ) 小 儿 慎 用 的 药 物 1. 抗 感 染 药 儿 童 使 用 抗 感 染 药 的 基 本 原 则 与 成 人 相 同 药 物 变 态 反 应 的 首 次 发 生 通 常 都 在 幼 儿 及 儿 童, 且 反 应 严 重, 应 引 起 重 视 大 剂 量 青 霉 素 可 引 起 新 生 儿 中 枢 神 经 的 刺 激 症 状, 如 肌 肉 震 颤, 甚 至 惊 厥, 应 慎 用 ; 喹 诺 酮 类 药 物 可 能 损 害 幼 年 时 期 的 关 节 软 骨 组 织, 幼 儿 及 青 少 年 不 宜 选 用 ; 氨 基 糖 苷 类 四 环 素 及 氯 霉 素 可 分 别 致 听 神 经 损 伤 骨 骼 和 牙 齿 损 害 及 灰 婴 综 合 征, 应 禁 用 2. 神 经 系 统 药 1 抗 癫 痫 药 : 苯 巴 比 妥 苯 妥 英 钠 因 不 良 反 应 较 多, 很 少 应 用 于 儿 童, 目 前 认 为 丙 戊 酸 钠 较 安 全, 但 2 岁 以 下 儿 童 在 合 用 其 他 抗 癫 痫 药 时 较 易 致 肝 毒 性, 用 药 期 间 注 意 监 测 肝 功 能 ;2 镇 痛 药 : 常 与 麻 醉 药 合 用 缓 解 小 儿 疼 痛, 常 与 镇 静 催 眠 药 抗 抑 郁 药 及 治 疗 相 关 性 疾 病 的 药 物 合 用, 用 药 过 程 中 应 注 意 小 儿 特 点, 密 切 观 察 病 情, 及 时 调 整 治 疗 方 案, 避 免 有 危 险 的 联 合 应 用 3. 糖 皮 质 激 素 糖 皮 质 激 素 用 于 许 多 小 儿 疾 病 小 儿 在 确 实 需 要 使 用 糖 皮 质 激 素 时 应 极 为 谨 慎, 应 根 据 疾 病 需 控 制 的 程 度 可 接 受 不 良 反 应 的 程 度 等 方 面 考 虑 是 否 用 药 及 用 药 剂 量 小 儿 长 期 使 用 糖 皮 质 激 素 最 严 重 的 不 良 反 应 是 发 育 迟 缓, 其 他 不 良 反 应 与 成 人 相 似, 因 此 用 药 剂 量 要 尽 可 能 小 4. 铁 剂 小 儿 贫 血 的 主 要 原 因 是 缺 铁, 口 服 铁 剂 疗 效 确 切, 但 应 注 意 铁 剂 能 引 起 黑 便, 使 牙 齿 轻 微 染 色, 婴 幼 儿 口 服 1g 可 引 起 严 重 中 毒 反 应,2g 以 上 可 致 死 ( 四 ) 小 儿 用 药 剂 量 的 计 算 方 法
由 于 小 儿 的 体 质 体 重 身 高 体 表 面 积 等 均 随 年 龄 而 变 化, 不 同 年 龄 的 给 药 剂 量 变 化 很 大, 小 儿 药 物 剂 量 应 个 体 化, 较 常 用 的 计 算 方 法 有 以 下 几 种 : 1. 按 年 龄 计 算 ( 表 6-3) 表 6-3 儿 童 剂 量 换 算 表 年 龄 按 成 人 剂 量 折 算 年 龄 按 成 人 剂 量 折 算 新 生 儿 1/10 ~ 1/8 4 岁 1/3 6 个 月 1/8 ~ 1/6 8 岁 1/2 1 岁 1/6 ~ 1/4 12 岁 2/3 2. 按 体 重 计 算 为 最 常 用 的 计 算 方 法, 多 数 药 物 已 知 每 千 克 体 重 每 日 或 每 次 用 量, 可 按 下 列 公 式 计 算 : 每 日 ( 次 ) 剂 量 = 每 日 ( 次 ) 所 需 药 量 /kg 体 重 (kg) 需 要 连 续 应 用 的 药 物 计 算 每 日 量, 分 次 应 用, 临 时 对 症 治 疗 药 物 计 算 每 次 量, 体 重 以 实 测 体 重 为 准, 年 长 儿 用 药 最 大 剂 量 以 成 人 量 为 限 3. 按 体 表 面 积 计 算 小 儿 剂 量 = 剂 量 /m 2 小 儿 体 表 面 积 (m 2 ) 体 重 <30kg 小 儿 体 表 面 积 (m 2 )=0.035 体 重 (kg)+ 0.1 体 重 >30kg 小 儿 体 表 面 积 (m 2 )= 体 重 (kg)- 30 0.02+1.05 此 法 计 算 更 准 确 合 理, 但 比 较 复 杂, 尚 未 推 广 使 用, 体 表 面 积 值 也 可 根 据 小 儿 身 高 体 重 查 小 儿 体 表 面 积 图 求 得 4. 按 成 人 剂 量 折 算 小 儿 剂 量 = 成 人 剂 量 小 儿 体 重 (kg)/50 或 小 儿 剂 量 = 成 人 剂 量 小 儿 体 表 面 积 (m 2 )/1.73 5. 根 据 药 动 学 参 数 计 算 根 据 药 物 已 知 的 治 疗 血 药 浓 度 范 围 以 及 给 药 间 隔 时 间, 应 用 药 动 学 参 数 计 算 给 药 剂 量, 包 括 单 次 给 药 的 剂 量 以 及 重 复 多 次 给 药 的 负 荷 剂 量 与 维 持 剂 量, 并 结 合 血 药 浓 度 监 测, 进 行 个 体 化 给 药 方 案 设 计, 能 使 患 者 血 药 浓 度 保 持 在 有 效 安 全 范 围 以 内, 科 学 合 理 用 药 三 老 年 人 用 药 老 年 人 一 般 指 年 龄 超 过 60 岁 的 人 ( 一 ) 老 人 的 生 理 特 点 及 其 对 药 动 学 和 药 效 学 的 影 响 老 年 人 生 理 生 化 功 能 通 常 会 发 生 较 大 变 化, 应 根 据 老 年 人 的 药 效 学 药 动 学
特 点 合 理 选 择 用 药 1. 机 体 组 成 发 生 变 化 1 老 年 人 局 部 循 环 差 及 肌 肉 萎 缩 血 流 减 少, 使 肌 内 皮 下 注 射 的 药 物 吸 收 速 率 下 降 ;2 总 体 液 和 细 胞 外 液 与 体 重 比 例 减 小, 体 内 脂 肪 比 例 增 加, 使 脂 溶 性 药 物 如 地 西 泮 等 更 易 分 布 到 脂 肪 组 织 中, 使 其 分 布 容 积 增 大, 亲 水 性 药 物 如 对 乙 酰 氨 基 酚 等 分 布 容 积 减 小, 血 药 浓 度 增 加 ;3 血 浆 蛋 白 结 合 率 降 低, 白 蛋 白 含 量 降 低 使 蛋 白 结 合 率 高 的 药 物 如 普 萘 洛 尔 等 药 物 血 中 游 离 型 药 物 浓 度 增 高 2. 中 枢 神 经 系 统 功 能 减 退 中 枢 神 经 系 统 抑 制 药 如 氯 丙 嗪 苯 二 氮 zaozi001 类 中 枢 性 降 压 药 等 作 用 增 强, 或 用 后 不 良 反 应 较 明 显, 因 此 老 年 人 应 用 中 枢 抑 制 药 时 应 减 量 3. 心 血 管 系 统 功 能 减 弱 老 年 人 心 肌 对 Ca 2+ 的 摄 取 储 存 能 力 明 显 低 于 正 常 水 平, 心 脏 舒 张 顺 应 性 下 降, 血 管 弹 性 减 弱, 血 管 壁 增 厚, 血 管 阻 力 上 升, 对 体 内 外 环 境 变 化 的 反 应 性 降 低 心 脏 的 β 受 体 数 量 减 少, 对 β 受 体 激 动 药 阻 断 药 反 应 性 降 低, 但 对 α 受 体 阻 断 药 敏 感 性 提 高, 应 用 血 管 扩 张 药 易 产 生 体 位 性 低 血 压 老 年 人 对 强 心 苷 类 药 物 反 应 敏 感, 尤 其 伴 有 肾 功 能 减 退 时 易 中 毒, 用 时 应 减 量 4. 消 化 系 统 功 能 减 弱 老 年 人 胃 肠 活 动 减 弱, 主 要 表 现 在 :1 胃 酸 分 泌 减 少, 对 弱 酸 性 药 物 的 吸 收 可 能 减 少, 对 弱 碱 性 药 物 则 可 能 吸 收 增 多 ;2 消 化 道 黏 膜 吸 收 面 积 减 少, 肠 内 液 体 量 也 相 应 减 少, 不 易 溶 解 的 药 物 吸 收 减 慢 ;3 肠 肝 血 流 量 减 少 使 地 高 辛 等 某 些 药 物 的 吸 收 明 显 减 少 5. 肝 肾 功 能 减 退 1 肝 血 流 量 减 少, 主 要 经 肝 消 除 的 药 物 的 首 关 消 除 减 少, 易 致 不 良 反 应, 同 时 肝 血 流 减 少, 肝 药 酶 活 性 降 低, 可 提 高 首 关 消 除 明 显 的 药 物 的 生 物 利 用 度 ;2 大 多 数 药 物 及 其 代 谢 物 经 肾 排 泄, 肾 血 流 量 减 少 调 节 机 能 和 酸 碱 代 偿 能 力 的 降 低, 使 老 年 人 药 物 排 泄 能 力 下 降, 是 老 年 人 易 致 药 物 蓄 积 中 毒 的 主 要 原 因 之 一, 使 用 时 要 注 意 调 整 剂 量 及 间 隔 时 间 6. 其 他 老 年 人 的 凝 血 功 能 减 弱, 体 温 调 节 能 力 血 糖 调 节 能 力 降 低, 同 化 代 谢 小 于 异 化 代 谢 等 特 点, 在 用 药 时 注 意 ( 二 ) 老 年 人 用 药 的 基 本 原 则
1. 优 先 治 疗 原 则 老 年 人 由 于 生 理 衰 老 病 理 变 化, 常 患 有 多 种 慢 性 疾 病, 且 病 情 往 往 复 杂 多 变, 用 药 时 应 当 明 确 治 疗 目 标, 权 衡 利 弊, 抓 住 主 要 矛 盾, 避 免 用 药 不 当 导 致 病 情 恶 化 或 产 生 严 重 不 良 反 应 2. 用 药 简 单 原 则 老 年 人 用 药 应 少 而 精, 一 般 合 用 药 物 控 制 在 3~4 种 以 内, 减 少 合 并 使 用 类 型 作 用 不 良 反 应 相 似 的 药 物, 适 合 使 用 长 效 制 剂 以 减 少 用 药 次 数, 同 时 应 从 近 期 和 远 期 疗 效 结 合 上 综 合 考 虑 选 药 3. 用 药 个 体 化 原 则 由 于 老 年 人 病 情 复 杂 多 变, 用 药 时 应 具 体 分 析 病 情 变 化, 根 据 用 药 指 征 合 理 选 择 药 物, 决 定 适 当 的 用 量, 寻 找 最 佳 给 药 剂 量 老 年 患 者 的 用 药 剂 量 应 由 小 逐 渐 加 大, 一 般 采 用 成 人 剂 量 的 3/4, 必 要 时 进 行 血 药 浓 度 监 测, 以 合 理 地 调 整 剂 量 对 于 需 长 期 服 用 药 物 的 老 年 人 来 说, 应 定 期 监 测 肝 肾 功 能 及 电 解 质 酸 碱 平 衡 状 态 同 时 注 意 提 高 老 年 病 人 对 用 药 的 依 从 性, 耐 心 细 致 给 予 指 导, 按 医 嘱 用 药 4. 注 意 饮 食 调 节 原 则 老 年 人 大 多 是 负 氮 平 衡 代 谢, 加 之 由 于 疾 病, 往 往 有 消 瘦 贫 血 低 蛋 白 血 症 等, 影 响 药 物 的 治 疗, 应 重 视 食 物 营 养 成 份 的 选 择 和 搭 配, 从 而 更 好 发 挥 药 物 的 疗 效 如 高 脂 血 症 患 者, 通 过 调 整 饮 食 结 构 改 善 生 活 方 式, 可 取 到 良 好 效 果 ; 老 年 性 糖 尿 病 患 者 应 控 制 饮 食 以 保 证 降 血 糖 药 物 的 疗 效 ( 三 ) 老 年 人 慎 用 的 药 物 1. 抗 感 染 药 1 青 霉 素 类 : 主 要 经 肾 消 除, 老 年 人 肾 功 能 减 退 使 其 血 药 浓 度 增 高, 易 出 现 神 经 精 神 症 状, 全 身 应 用 大 剂 量 青 霉 素 可 引 起 中 枢 神 经 系 统 反 应 ( 青 霉 素 脑 病 ), 当 控 制 感 染 需 较 大 剂 量 青 霉 素 类 时, 必 须 考 虑 老 年 人 肾 功 能 状 况 而 减 少 剂 量 或 延 长 给 药 间 隔 时 间, 并 定 期 监 测 肌 酐 清 除 率 ;2 头 孢 菌 素 类 : 抑 制 肠 道 菌 群 产 生 维 生 素 K, 具 有 潜 在 的 致 出 血 作 用, 与 阿 司 匹 林 华 法 林 等 抗 凝 血 药 合 用 时, 尤 其 需 密 切 监 测 凝 血 酶 原 时 间 的 变 化, 以 免 发 生 出 血 等 严 重 不 良 反 应 ;3 氨 基 糖 苷 类 : 老 年 患 者 应 尽 量 避 免 使 用 该 类 药 物, 已 有 耳 蜗 前 庭 损 害 和 耳 聋 的 老 人 禁 用, 注 意 避 免 与 其 他 耳 肾 毒 性 药 物 联 合 应 用, 对 确 需 使 用 氨 基 糖 苷 类 药 物 的 老 年 患 者 应 考 虑 采 用 每 日 一 次 的 给 药 方 案, 以 减 小 其 耳 肾 毒 性, 当 治 疗 时 间 超 过 一 周 时, 需 要 根 据 血 药 浓 度 调 整 剂 量 ;4 喹 诺 酮 类 : 此 类 药 在 老 年 人 脑 脊 液 中 浓 度 较 高, 肾 清 除 能 力 降 低, 因 此 引 起 精 神 紊 乱 或 中 枢 神 经 系 统 兴 奋 等
不 良 反 应 的 发 生 率 升 高 2. 神 经 系 统 药 1 抗 胆 碱 药 : 除 一 般 不 良 反 应 外, 可 引 起 老 年 人 神 志 障 碍, 同 时 使 用 两 种 以 上 抗 胆 碱 药 可 能 会 增 加 不 良 反 应 ;2 非 甾 体 抗 炎 药 : 对 于 老 年 患 者 更 易 引 起 胃 肠 道 和 肾 脏 并 发 症, 血 容 量 减 少 的 患 者 ( 如 脱 水 服 用 利 尿 药 限 盐 饮 食 和 心 衰 者 ) 可 出 现 肾 功 能 衰 竭, 与 利 尿 药 或 抗 高 血 压 药 合 用 时 可 减 弱 疗 效, 与 ACEI 合 用 时 易 出 现 高 血 钾, 与 抗 凝 药 合 用 极 易 引 起 出 血 ;3 吗 啡 : 老 年 人 易 产 生 吗 啡 蓄 积 作 用, 可 使 用 口 服 速 释 吗 啡 制 剂, 首 次 剂 量 要 小, 以 后 逐 渐 增 加, 治 疗 癌 症 转 移 患 者 疼 痛 可 以 加 大 剂 量, 并 辅 以 其 他 的 镇 痛 药, 当 达 到 最 佳 剂 量 时 可 以 改 用 缓 释 吗 啡 制 剂, 每 日 分 两 次 服 用, 使 用 中 出 现 便 秘 者 应 适 当 服 用 泻 药 ; 4 镇 静 催 眠 药 : 老 年 人 感 觉 较 为 迟 钝, 反 应 性 降 低, 应 用 此 类 药 更 易 发 生 不 良 反 应, 地 西 泮 在 老 年 人 体 内 的 半 衰 期 延 长, 应 延 长 给 药 的 间 隔 时 间, 同 时 老 年 人 对 地 西 泮 的 中 枢 抑 制 作 用 更 敏 感, 应 用 时 需 谨 慎, 巴 比 妥 类 药 物 中 枢 抑 制 作 用 时 间 延 长, 不 宜 常 规 应 用 ;5 抗 精 神 失 常 药 : 老 年 人 常 用 的 此 类 药 物 有 吩 噻 嗪 类 丁 酰 苯 类 苯 甲 酰 胺 类 抗 精 神 病 药 及 三 环 类 抗 抑 郁 药, 应 用 时 应 合 理 调 整 剂 量, 并 积 极 防 止 不 良 反 应 的 发 生 3. 心 血 管 及 凝 血 系 统 药 1 地 高 辛 : 是 治 疗 充 血 性 心 力 衰 竭 的 常 用 药 物, 由 于 老 年 人 肾 功 能 减 退, 应 减 小 其 维 持 剂 量, 一 般 给 予 成 人 剂 量 的 1/2 或 1/4, 同 时 监 测 血 药 浓 度, 避 免 发 生 中 毒 ;2 中 枢 性 降 压 药 : 易 产 生 体 位 性 低 血 压 甚 至 晕 厥, 应 慎 用, 避 免 同 时 服 用 可 能 引 起 体 位 性 低 血 压 的 其 他 药 物, 在 开 始 长 期 治 疗 前 应 测 量 卧 位 和 立 位 血 压, 并 有 规 律 地 复 查 ;3 口 服 抗 凝 血 药 : 开 始 使 用 抗 凝 血 药 时 剂 量 要 小, 各 药 物 间 的 相 互 作 用 使 老 年 人 出 血 的 危 险 性 增 大, 用 药 期 间 注 意 监 测 是 否 有 出 血 倾 向 4. 影 响 内 分 泌 及 代 谢 药 1 放 射 性 碘 治 疗 甲 状 腺 功 能 亢 进 疗 效 确 切, 但 有 可 能 加 重 老 年 人 甲 亢 症 状 的 危 险, 放 射 治 疗 后 用 抗 甲 状 腺 药 能 迅 速 降 低 甲 状 腺 功 能, 能 减 轻 甲 亢 的 多 种 并 发 症 ;2 胰 岛 素 口 服 降 血 糖 药 是 治 疗 2 型 糖 尿 病 的 重 要 药 物, 应 从 小 剂 量 开 始, 逐 渐 递 增, 防 止 产 生 低 血 糖 反 应 5. 其 他 药 物 1 氨 茶 碱 : 氨 茶 碱 松 弛 支 气 管 平 滑 肌, 用 于 治 疗 慢 性 支 气 管 炎 和 心 源 性 哮 喘, 主 要 在 肝 脏 代 谢, 老 年 人 由 于 肝 药 酶 活 性 下 降, 易 出 现 中 毒 反 应, 应 用 时 应 从 小 剂 量 试 用, 并 仔 细 询 问 氨 茶 碱 的 用 药 史, 发 现 有 胃 部 不 适 或 兴
奋 失 眠 时, 可 用 复 方 氢 氧 化 铝 片 地 西 泮 等 药 物 来 缓 解 或 停 药 ;2β 受 体 阻 断 药 滴 眼 剂 : 用 于 眼 内 压 长 期 慢 性 升 高 的 老 年 患 者, 窦 性 心 动 过 缓 房 室 传 导 阻 滞 慢 性 呼 吸 衰 竭 的 患 者 应 慎 用 ; 正 在 使 用 钙 通 道 阻 滞 药 ( 特 别 是 维 拉 帕 米 ) 强 心 苷 β 受 体 阻 断 药 或 抗 心 律 失 常 药 ( 如 胺 碘 酮 丙 吡 胺 奎 尼 丁 ) 的 患 者 不 宜 使 用 β 受 体 阻 断 药 滴 眼 剂 ;3 利 尿 药 : 利 尿 药 可 能 的 不 良 反 应 有 水 钠 代 谢 紊 乱 和 急 性 肾 功 能 不 全, 老 年 患 者 同 时 使 用 非 甾 体 抗 炎 药 和 ACEI 有 引 起 少 尿 性 急 性 肾 功 能 不 全 的 危 险, 在 治 疗 前 治 疗 过 程 中 要 经 常 测 量 体 重 血 糖 肌 酐 和 血 电 解 质 浓 度, 并 及 时 调 整 剂 量 或 暂 时 停 止 治 疗 实 例 分 析 患 者, 男,70 岁, 诊 断 为 原 发 性 高 血 压 病 合 并 肺 部 感 染, 既 往 肾 功 能 较 差,BUN 7.14 ~ 10.71 mmol/l, 青 霉 素 加 庆 大 霉 素 肌 注 2 天 后, 肾 功 能 衰 竭,BUN 升 至 28.56 ~ 35.70 mmol/l, 5 天 后 尿 闭,7 天 后 死 亡, 尸 检 发 现 多 灶 性 肾 近 曲 小 管 坏 死 分 析 : 本 例 为 急 性 药 物 中 毒 性 肾 功 能 衰 竭, 在 肾 功 能 差 的 老 年 患 者 应 用 有 肾 毒 性 的 氨 基 糖 苷 类 抗 生 素 庆 大 霉 素, 加 速 了 肾 功 能 衰 竭 老 年 人 用 药 应 遵 循 用 药 简 单 和 个 体 化 原 则, 选 择 药 物 时 既 要 考 虑 疾 病 状 态, 又 要 考 虑 到 既 往 疾 病 及 各 器 官 的 功 能 情 况, 同 时 应 避 免 应 用 有 肝 肾 毒 性 的 药 物 学 习 小 结 一 学 习 内 容 妊 娠 期 妇 女 哺 乳 期 妇 女 小 儿 老 年 人 1. 妊 娠 期 药 动 学 特 点 影 响 经 乳 汁 进 入 1. 机 体 组 成 特 点 1. 机 体 组 成 发 生 变 化 2. 药 物 在 胎 盘 的 转 运 婴 儿 体 内 药 物 的 因 2. 中 枢 神 经 系 统 发 2. 中 枢 神 经 系 统 功 能 药 动 学 药 效 学 特 点 3. 胎 儿 药 动 学 特 点 素 :1 母 体 的 血 浆 药 物 浓 度 ;2 药 物 从 母 体 的 乳 汁 中 转 运 的 能 力 ;3 婴 儿 吸 吮 的 育 不 全 3. 消 化 系 统 发 育 不 全 4. 肝 肾 功 能 发 育 减 退 3. 心 血 管 系 统 功 能 减 弱 4. 消 化 系 统 功 能 减 弱 乳 量 不 全 5. 肝 肾 功 能 减 退 5. 其 他 6. 其 他 1. 明 确 用 药 指 征, 避 1. 尽 可 能 减 少 药 物 对 1. 严 格 把 握 用 药 指 1. 优 先 治 疗 原 则 免 妊 娠 早 期 用 药 婴 儿 的 影 响 征 2. 用 药 简 单 原 则 2. 单 一 小 剂 量 用 药, 2. 哺 乳 期 可 服 用 较 安 2. 选 择 适 宜 的 给 药 3. 用 药 个 体 化 原 则 用 药 基 本 选 用 老 药, 提 倡 使 全 的 药 物, 在 一 个 剂 量 与 间 隔 时 间 4. 注 意 饮 食 调 节 原 则 原 则 用 A B 类 药 物 药 物 血 浆 半 衰 期 3. 选 择 适 宜 的 给 药 3. 应 用 可 能 对 胎 儿 有 后 再 喂 奶 途 径 害 的 药 物 时, 应 权 3. 应 及 时 监 测 婴 儿 血 衡 利 弊, 应 用 对 胎 药 浓 度
儿 有 危 害 的 药 物, 4. 若 乳 母 所 用 药 物 对 应 先 终 止 妊 娠 再 婴 儿 影 响 较 大, 则 用 药 应 停 止 喂 奶, 暂 时 实 行 人 工 喂 养 氨 基 糖 苷 类 四 环 青 霉 素 类 磺 胺 药 大 剂 量 青 霉 素 喹 青 霉 素 类 头 孢 菌 素 抗 感 染 药 素 氟 喹 诺 酮 类 磺 胺 药 甲 氧 苄 啶 抗 氯 霉 素 克 林 霉 素 四 环 素 异 烟 肼 甲 诺 酮 类 氨 基 糖 苷 类 四 环 素 氯 霉 类 氨 基 糖 苷 类 喹 诺 酮 类 等 病 毒 药 等 硝 唑 等 素 等 镇 痛 药 麻 醉 药 抗 保 泰 松 巴 比 妥 类 抗 癫 痫 药 镇 痛 药 抗 胆 碱 类 非 甾 体 抗 炎 慎 用 药 物 神 经 系 统 药 心 血 管 及 凝 血 系 统 药 癫 痫 药 镇 静 催 眠 药 等 抗 高 血 压 药 抗 心 律 失 常 药 和 强 心 苷 抗 凝 血 药 和 溶 栓 药 等 苯 二 氮 zaozi001 类 锂 盐 三 环 类 抗 抑 郁 药 等 新 型 β 受 体 阻 断 药 镇 静 催 眠 药 抗 抑 郁 药 等 药 吗 啡 镇 静 催 眠 药 抗 精 神 失 常 药 等 地 高 辛 中 枢 性 降 压 药 口 服 抗 凝 药 等 影 响 内 分 泌 及 代 谢 药 物 糖 皮 质 激 素 性 激 素 磺 酰 脲 类 双 胍 类 降 糖 药 等 抗 甲 状 腺 药 口 服 避 孕 药 等 糖 皮 质 激 素 等 碘 胰 岛 素 口 服 降 糖 药 等 其 他 止 吐 药 H 2 受 体 阻 断 药 维 生 素 类 药 抗 肿 瘤 药 等 铁 剂 等 氨 茶 碱 β 受 体 阻 断 药 滴 眼 剂 利 尿 药 二 学 习 方 法 根 据 特 殊 人 群 的 自 身 生 理 生 化 特 点, 学 习 其 用 药 基 本 原 则 ; 根 据 特 殊 人 群 的 药 效 学 药 动 学 特 点, 学 习 其 临 床 用 药 及 注 意 事 项