中 国 医 学 科 学 院 阜 外 医 院 张 宇 清
SBP and fatal and non fatal ischaemic stroke ANZ Asia +10 mmhg: 1.24 (1.15-1.35) +10 mmhg: 1.53 (1.48-1.59) 8.0 8.0 4.0 4.0 Hazard ratio 2.0 2.0 1.0 1.0 0.5 0.5 110 120 130 140 150 160 170 110 120 130 140 150 160 170 Mean usual SBP (mmhgl) P for heterogeneity = 0.001
降 压 目 标 与 获 益 J Hypertens 2009; 27:2121 2158
因 此, 如 果 仅 仅 根 据 临 床 试 验 结 果 确 定 血 压 目 标 的 话, 那 么 更 低 的 血 压 目 标 的 证 据 是 缺 乏 的 但 是, 并 非 有 同 样 设 计 的 相 反 的 证 据 证 明 严 格 降 压 有 害
既 往 研 究 表 明 血 压 降 至 120mmHg 可 能 有 风 险, 但 也 有 获 益 观 察 性 研 究 证 明 血 压 超 过 115/75mmHg, 心 血 管 疾 病 事 件 风 险 逐 步 增 加 低 于 120mmHg 可 能 不 能 获 益 甚 至 有 害, 并 产 生 昂 贵 的 费 用 和 负 担 ACCORD 虽 然 显 示 强 化 降 压 会 带 来 风 险, 但 也 未 排 除 以 120mmHg 为 降 压 目 标, 可 以 带 来 的 获 益 :27% 复 合 心 血 管 疾 病 改 善 Clin Trials. 2014 Oct;11(5):532-46.
SPRINT 研 究 设 计 不 合 格 :N=4,091 年 龄 <50: N=34 低 血 压 :N=352 BP/meds: N=2,284 风 险 不 高 :N=718 其 他 :N=703 强 化 降 压 N=4,678 2-3 种 药 物 方 案, 如 未 达 到 <120mmHg 的 目 标, 增 加 药 物 剂 量 和 / 或 增 加 降 压 药 物 主 要 终 点 : 首 次 发 生 心 梗 急 性 冠 脉 综 合 征 卒 中 心 衰 SBP 目 标 <120mmHg 或 心 血 管 疾 病 死 亡 筛 选 N=14,692 合 格 N=10,601 随 机 N=9,361 次 要 终 点 : 全 因 死 亡 率 肾 功 能 下 降 或 终 末 期 肾 病 发 展 标 准 降 压 N=4,683 如 单 次 随 访 中 SBP 160mmHg SBP 目 标 <140mmHg 或 2 次 连 续 随 访 中 患 者 SBP 140mmHg, 需 调 整 剂 量 或 添 加 另 一 药 物 发 生 痴 呆 认 知 功 能 下 降 小 血 管 脑 缺 血 性 疾 病 假 定 2 年 的 招 募 期 假 定 最 长 随 访 时 间 为 6 年 降 压 药 物 的 选 用 原 则 顺 序 : 噻 嗪 型 利 尿 剂 中 优 先 推 荐 氯 噻 酮,CCB 中 优 先 推 荐 氨 氯 地 平 为 了 维 持 SBP 目 标 值, 特 定 的 非 高 血 压 适 应 症 可 使 用 其 他 药 物 ( 如 CKD 患 者 中 使 用 ACEI 和 ARB) 晚 期 慢 性 肾 病 患 者 推 荐 使 用 髓 袢 利 尿 剂 冠 状 动 脉 疾 病 患 者 推 荐 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 Clin Trials. 2014 Oct;11(5):532-46.
一 般 入 选 标 准 SPRINT 研 究 患 者 入 选 与 排 除 标 准 1. 50 岁 2.SBP SBP:130-180mmHg,0-1 种 药 物 SBP:130-170mmHg,2 种 药 物 SBP:130-160mmHg,3 种 药 物 SBP:130-150mmHg,4 种 药 物 3. 风 险 ( 以 下 的 一 个 或 多 个 ) (a) 存 在 除 卒 中 外 的 临 床 或 亚 临 床 心 血 管 疾 病 (b) 慢 性 肾 病, 定 义 为 估 计 肾 小 球 滤 过 率 20-59ml/min/1.73m 2 (c) 基 于 在 过 去 的 12 个 月 血 脂 临 床 表 现 和 实 验 室 结 果,10 年 心 血 管 疾 病 风 险 的 弗 雷 明 汉 风 险 评 分 15 (d) 年 龄 75 岁 有 针 对 性 的 高 风 险 群 入 选 标 准 慢 性 肾 病 : 符 合 条 件 的 慢 性 肾 病 定 义 为 基 于 4 变 量 MDRD 方 程, 基 线 时 估 计 肾 小 球 滤 过 率 20-59ml/min/1.73m 2 高 龄 : 参 与 者 在 基 线 时 年 龄 75 岁 心 血 管 疾 病 : 参 与 者 在 基 线 时 满 足 以 上 入 选 标 准 的 4 或 5 个 以 上 MDRD: 肾 病 饮 食 改 进 主 要 排 除 标 准 : 糖 尿 病 卒 中 Clin Trials. 2014 Oct;11(5):532-46.
NIH 公 布 初 步 SPRINT 研 究 结 果 原 计 划 于 2019 年 结 束, 但 因 获 益 明 确 于 2015 年 9 月 提 前 结 束, 实 际 随 访 3.26 年 强 化 降 压 <120mmHg vs. 标 准 降 压 <140mmHg * 心 梗 ACS 卒 中 心 衰 或 CVD 死 亡 心 血 管 事 件 * 全 因 死 亡 25% 27% http://www.medscape.com/viewarticle/850866?src=rss https://clinicaltrials.gov/ct2/show/nct01206062?term=the+systolic+blood+pressure+intervention+trial&rank=1 http://www.nih.gov/news/health/sep2015/nhlbi-11.htm
随 访 期 间 的 收 缩 压 第 一 年 平 均 收 缩 压 136.2 mm Hg 标 准 组 随 访 期 间 的 平 均 收 缩 压 收 缩 压 (mmhg) 平 均 收 缩 压 121.4 mm Hg 强 化 组 标 准 组 : 134.6mm Hg 强 化 组 : 121.5mm Hg 使 用 的 抗 高 血 压 药 物 平 均 数 量 年 参 与 人 数
SPRINT 研 究 结 果 : 各 亚 组 强 化 降 压 主 要 终 点 获 益 显 著 亚 组 强 化 降 压 标 准 降 压 HR(95%)CI P 值 利 于 强 化 降 压 利 于 标 准 降 压
SPRINT 研 究 结 果 : CKD 亚 组 强 化 降 压 无 肾 脏 获 益
变 量 SPRINT 研 究 结 果 : 与 标 准 降 压 组 相 比, 强 化 降 压 组 的 副 作 用 更 多, 但 所 带 来 的 获 益 仍 然 大 于 风 险 强 化 降 压 (N=4678) 标 准 降 压 (N=4683) HR P 值
研 究 人 群 的 代 表 性 非 难 治 性 高 血 压 患 者 : 基 线 应 用 平 均 2 种 药 物 即 可 将 血 压 控 制 于 140/90mmHg 以 下 ; 无 糖 尿 病 脑 卒 中 严 重 心 功 能 不 全 和 严 重 CKD 患 者 ; FRS 15-20 为 主 人 群 ( 中 危 为 主 人 群 );
各 个 主 要 终 点 事 件 在 强 化 降 压 组 均 有 获 益, 除 了 ACS 1.44 在 各 个 主 要 终 点 事 件 当 中, 从 强 化 降 压 获 益 最 明 显 的 是 心 衰 事 件 (HR=0.62; 95% CI, 0.45-0.84), 获 益 较 低 的 是 心 梗 (HR=0.83; 95% CI,0.64-1.09) 及 卒 中 (HR=0.89; 95% CI,0.63-1.25), 但 ACS 患 者 没 有 任 何 获 益 (HR=1;95% CI,0.64-1.55) The SPRINT Research Group "A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control" NEJM 2015; DOI: 10.1056/NEJMoa1511939.
强 化 治 疗 组 脑 卒 中 获 益 不 明 显 由 于 血 压 大 都 控 制 在 140 mmhg 以 下, 基 础 的 调 脂 和 抗 血 小 板 治 疗, 导 致 该 组 人 群 卒 中 发 病 率 比 较 低 ; 在 此 基 础 上 的 强 化 降 压 治 疗 短 时 间 内 无 法 显 现 有 益 的 作 用, 不 能 排 除 存 在 潜 在 的 J 型 曲 线, 即 可 能 处 于 在 两 种 血 压 差 值 中 间 的 某 一 点 时 的 事 件 率 最 低, 而 在 120 mmhg 事 件 可 能 增 高, 但 因 未 设 居 中 第 三 个 血 压 目 标 组, 所 以 也 无 法 观 察 到 血 压 处 于 中 间 水 平 时 的 事 件 发 生 情 况 未 入 选 既 往 卒 中 的 患 者
ACCORD vs. SPRINT ACCORD SPRINT ACCORD: 脑 卒 中 差 异 在 3 年 时 才 开 始 显 现
同 刊 述 评 : SPRINT 与 ACCORD 结 果 实 际 上 是 一 致 的 SPRINT 与 ACCORD 结 果 实 际 上 是 一 致 的, 形 式 上 不 同 的 原 因 : ACCORD 的 统 计 学 效 力 较 差 ACCORD 的 主 要 终 点 选 择 ( 受 降 压 的 影 响 较 小 ) 结 果 标 准 降 压 每 年 事 件 率 百 分 比 HR(95%CI) 异 质 性 P 值 非 致 命 心 梗 SPRINT ACCORD 合 并 卒 中 SPRINT ACCORD 合 并 心 衰 SPRINT ACCORD 合 并 各 研 究 中 定 义 的 主 要 终 点 SPRINT ACCORD 合 并 冠 脉 事 件 卒 中 心 衰 意 外 或 推 测 的 心 血 管 死 亡 其 他 利 于 强 化 降 压 利 于 标 准 降 压
危 险 程 度 较 低 的 人 群 相 对 获 益 更 大 The SPRINT Research Group "A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control" NEJM 2015; DOI: 10.1056/NEJMoa1511939.
合 并 CKD 或 CVD 患 者 获 益 有 限 强 化 降 压 在 合 并 症 较 少 的 相 对 低 危 人 群 中 相 对 获 益 更 为 明 显, 提 示 降 压 治 疗 存 在 天 花 板 效 应, 即 在 高 危 人 群 中 降 压 治 疗 虽 然 能 够 降 低 绝 对 风 险, 但 残 余 风 险 仍 然 很 高
老 年 人 群 相 对 获 益 更 大 The SPRINT Research Group "A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control" NEJM 2015; DOI: 10.1056/NEJMoa1511939.
75 岁 及 以 上 的 老 年 患 者 获 益 更 大 的 原 因 折 算 10 年 的 心 血 管 风 险 该 组 人 群 也 仅 达 到 20% ( 仅 计 算 心 血 管 死 亡, 脑 卒 中 和 心 肌 梗 死 ), 即 按 Framingham 评 分 仅 属 于 中 等 危 险 的 上 限, 并 非 属 于 高 危 人 群 ; 该 组 人 群 发 生 心 衰 和 卒 中 的 风 险 更 高, 对 降 压 治 疗 更 为 敏 感
SPRINT: 可 应 用 性 的 问 题 Finally, and more importantly, patients with advanced frailty, cognitive decline, loss of autonomy, and living in nursing home were excluded from the trial. Thus, application of the SPRINT results in this population cannot be done unconditionally, also considering that other studies including frail people have not obtained similar results. Although potentially useful to robust old hypertensives, these results may have a limited transferability to frail, very old patients in whom the treatment strategies and the treatment goals should be largely driven by their functional status and comorbidities. Hypertension. 2016;67:820-825
SPRINT: 血 压 测 量 问 题 Seated blood pressure and pulse are measured at each clinic visit after a rest period using an automated device or manual devises if necessary. The preferred method is the automated device as it offers reduced potential for observer biases and decreased demand on staff in terms of training and effort in data collection.
HOPE 3 - HT Intermediate Risk : Elevated waist:hip ratio Low HDL-cholesterol Smoking Dysglycemia Family history of premature coronary disease Mild renal dysfunction Subjects (n = 12,705): Men > 55y, Women >65 y. SBP < 160 mm Hg Intervention: Candesartan 16 mg/d + hydrochlorothiazide 12.5 mg/d vs. Placebo.
HOPE 3 - HT; SYSTOLIC BLOOD PRESSURES 12,705 patients with Intermediate Risk, but no CV Disease. Mean Baseline BP 131.8/81.9 mm Hg 6.0 mm Hg. Lonn EM et al. N Engl J Med 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1600175
HOPE 3 - HT Cumulative Incidence of Major Cardiovascular Events, According to Trial Group. Lonn EM et al. N Engl J Med 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1600175
HOPE 3 CHOLESTEROL Cumulative Incidence of Major Cardiovascular Events, According to Trial Group. Yusuf S et al. N Engl J Med 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1600176
HOPE3: 希 望 中 的 困 惑 张 宇 清, 中 国 医 学 论 坛 报,2016 年 4 月 14 日
总 结 SPRINT 研 究 结 果 对 强 化 降 压 的 策 略 提 供 了 重 要 的 循 证 医 学 证 据 ;HOPE3 研 究 降 压 治 疗 部 分 一 方 面 显 示 对 于 高 血 压 患 者 仍 应 坚 持 降 压 达 标, 但 对 于 基 线 血 压 水 平 较 低 的 患 者, 未 能 显 示 降 压 有 益 在 临 床 实 践 中, 研 究 结 果 应 用 仅 限 于 研 究 入 选 的 那 类 人 群, 不 能 过 度 推 论 ; 高 血 压 患 者 降 压 目 标 需 做 更 为 个 体 化 的 评 估, 无 严 重 合 并 症 身 体 健 康 状 况 较 好 风 险 评 估 处 于 中 等 风 险 的 患 者 更 适 合 严 格 控 制 血 压
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