PGY1 長 期 照 護 個 案 評 估 單.. 填 寫 日 期 : 評 估 醫 師 : 科 部 : 1
老 年 人 之 周 全 性 評 估 Comprehensive geriatric assessment (CGA) 1. 一 般 醫 學 評 估 :1 病 史 ( 過 去 病 史 及 疫 苗 注 射 史 )2 理 學 檢 查 等 2. 日 常 生 活 活 動 功 能 評 估 :1Activity of Daily Living, 簡 稱 ADL ( 基 本 日 常 生 活 活 動 功 能 表 ) 附 表 一, 第 8 頁 2Instrumental Activity of Daily Living, 簡 稱 IADL ( 工 具 性 日 常 生 活 活 動 功 能 表 ) 3 Advanced Activity of Daily Living, 簡 稱 AADL ( 進 階 性 日 常 生 活 活 動 功 能 表 ) 3. 下 肢 強 度, 步 態 與 平 衡 性 評 估 :1Timed Get Up and Go Test( 起 身 - 行 走 測 試 ) 2Modified Romberg Balance test ( 改 良 式 Romberg 平 衡 測 試 ) 3Functional Reach Test 4Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment Scale (Tinetti 平 衡 及 步 態 評 估 表 ) 4. 上 肢 功 能 評 估 :1 握 力 測 試 2 指 力 測 試 3 肩 部 功 能 測 試 5. 感 官 功 能 評 估 :1 視 力 評 估.. Snellen 視 力 量 表 2 聽 力 評 估.. 輕 聲 說 話 6. 認 知 功 能 評 估 :1Mini-Mental Status Examination( 簡 易 智 能 狀 態 測 驗 ) 附 表 二, 第 9 頁 2Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) 3Clock Completion Test ( 畫 時 鐘 測 試 法 ) 4Mini-Cog assessment ( 迷 你 認 知 評 估 ) 7. 憂 鬱 症 評 估 :1 老 年 人 精 神 抑 鬱 量 表 (Geriatric Depression Scale) 附 表 三, 第 10 頁 8. 營 養 評 估 : 1 身 體 質 量 指 數 (Body Mass Index, BMI) 2 體 重 3 生 化 檢 查 9. 尿 失 禁 的 評 估 : 詢 問 關 於 尿 失 禁 的 問 題 10. 社 會 功 能 評 估 :1 社 會 功 能 不 良 評 量 表 (Social Dysfunction Rating Scale) 2 社 會 功 能 評 估 問 卷 (Duke 大 學 ) 11. 居 住 環 境 評 估 12. 心 靈 層 面 的 評 估 13. 皮 膚 危 險 因 子 評 估 表 附 表 四, 第 11 頁 14. 跌 倒 高 危 險 群 篩 選 表 附 表 五, 第 12 頁 2
一 基 本 資 料 : 姓 名 : 性 別 : 男 女 入 住 日 期 : 入 住 診 斷 : 來 源 : 本 院 ( 急 性 病 房 急 診 門 診 ) 家 中 轉 院 安 養 機 構 其 他 婚 姻 : 已 婚 未 婚 離 婚 鰥 寡 其 他 之 前 居 住 狀 況 : 獨 居 與 配 偶 居 與 其 他 家 人 居 與 親 友 居 其 他 教 育 程 度 : 不 識 字 識 字 未 就 學 國 小 國 中 高 中 大 專 以 上 之 前 職 業 暨 職 位 : 二 一 般 醫 學 評 估 : ( 一 ) 健 康 史 或 疾 病 住 院 (PAST HISTORY):( 請 用 方 式 並 圈 選 出 疾 病 ) 1. 腦 中 風 ( 梗 塞 或 出 血 ) 2 心 臟 血 管 病 ( 高 血 壓 冠 狀 動 脈 心 臟 病 瓣 膜 性 心 臟 病 鬱 血 性 心 衰 竭 心 律 不 整 ) 3. 肺 病 ( 肺 結 核 肺 氣 腫 慢 性 支 氣 管 炎 哮 喘 肺 炎 肺 腫 瘤 等 ) 4. 胃 腸 病 ( 胃 炎 潰 瘍 出 血 功 能 性 障 礙 胃 或 大 腸 腫 瘤 痔 瘡 大 便 失 禁 ) 5. 肝 膽 胰 疾 病 ( 肝 炎 肝 硬 化 脂 肪 肝 肝 囊 腫 肝 腫 瘤 膽 結 石 胰 臟 炎 等 ) 6. 腎 病 ( 腎 小 球 炎 感 染 腎 結 石 腎 囊 腫 腎 衰 竭 ) 7. 生 殖 道 疾 病 ( 前 列 腺 肥 大 尿 失 禁 陰 道 炎 骨 盆 腔 腫 瘤 ) 8. 骨 關 節 疾 病 ( 關 節 炎 痛 風 骨 折 肌 腱 或 其 他 軟 組 織 炎 骨 質 疏 鬆 等 ) 9. 血 液 疾 病 ( 貧 血 血 液 腫 瘤 血 球 增 生 異 常 凝 血 異 常 淋 巴 腺 病 變 ) 10. 內 分 泌 代 謝 疾 病 (. 糖 尿 病 甲 狀 腺 機 能 亢 進 或 低 下 高 血 脂 症 停 經 症 候 群 等 ) 11. 神 經 疾 病 ( 失 智 / 癡 呆 症 帕 金 森 氏 症 外 傷 癲 癇 等 ) 12. 眼 疾 ( 白 內 障 青 光 眼 黃 斑 退 化 視 神 經 萎 縮 視 網 膜 病 變 等 ) 13. 耳 鼻 喉 疾 病 ( 失 聰 暈 眩 腫 瘤 等 ) 14. 口 腔 疾 病 ( 牙 周 病 牙 齒 缺 損 腫 瘤 等 ) 15. 乳 房 疾 病 ( 纖 維 囊 種 惡 性 腫 瘤.. 等 ) 16. 精 神 疾 病 ( 憂 鬱 症 精 神 分 裂 症 妄 想 症 失 智 / 癡 呆 症 等 ) 17 健 康 與 不 健 康 行 為 : 吸 煙 飲 酒 嚼 食 檳 榔 服 食 藥 物 興 趣 及 嗜 好 18. 食 物 及 藥 物 過 敏 史 : 19. 疫 苗 注 射 史 : 流 感 肺 炎 雙 球 菌 疫 苗 20. 其 他 疾 病 及 住 院 病 史 : 規 律 運 動 其 他 21. 目 前 用 藥 : 3
( 二 ) 家 族 史 (FAMILY HISTORY): ( 三 ) 心 理 社 會 史 PSYCHOSOCIAL HISTORY): 家 庭 經 濟 狀 況 : 富 裕 小 康 貧 窮 其 他 主 要 照 顧 者 : 配 偶 子 女 看 護 其 他 宗 教 信 仰 : 佛 教 基 督 教 回 教 天 主 教 一 貫 道 其 他 住 民 的 展 望 : ( 四 ) 系 統 性 問 題 回 顧 (REVIEW OF SYSTEMS) 全 身 的 狀 態 : 體 重 減 輕 衰 弱 疲 勞 發 燒 其 他 皮 膚 : 紅 腫 癢 乾 燥 其 他 頭 部 : 頭 痛 頭 部 外 傷 其 他 眼 睛 / 視 力 : 正 常 視 力 模 糊 不 清 ( 眼 ) 失 明 ( 眼 ) 其 他 耳 朵 / 聽 力 : 耳 鳴 昏 眩 耳 痛 ( 耳 ) 助 聽 器 的 使 用 ( 耳 ) 正 常 重 聽 ( 耳 ) 失 聰 ( 耳 ) 其 他 鼻 子 : 鼻 塞 流 鼻 涕 或 鼻 癢 流 鼻 水 其 他 口 腔 與 喉 嚨 : 牙 齦 出 血 舌 頭 痛 口 乾 沙 啞 喉 嚨 痛 其 他 口 腔 / 假 牙 裝 置 : 無 有 ( 上 下 固 定 活 動 )( 切 合 不 切 合 ) 飲 食 狀 態 : 方 式 : 正 常 進 食 管 餵 造 廔 型 態 : 一 般 進 食 流 質 配 方 食 慾 : 良 好 尚 可 不 佳 頸 部 : 腫 塊 頸 部 痛 或 僵 硬 其 他 乳 房 : 腫 塊 乳 頭 分 泌 物 其 他 4
呼 吸 系 統 : 咳 嗽 痰 咳 血 喘 鳴 其 他 心 臟 系 統 : 胸 悶 胸 痛 心 悸 呼 吸 困 難 端 坐 呼 吸 其 他 消 化 系 統 : 吞 嚥 困 難 心 口 灼 熱 食 慾 不 振 噁 心 嘔 吐 嘔 血 消 化 不 良 排 便 習 慣 改 變 黑 便 便 秘 肚 子 痛 其 他 泌 尿 系 統 : 頻 尿 夜 尿 多 尿 血 尿 尿 急 感 小 便 有 灼 熱 或 疼 痛 感 尿 流 變 細 或 無 力 排 尿 延 遲 尿 失 禁 其 他 週 邊 血 管 系 統 : 間 歇 性 跛 行 其 他 肌 肉 骨 骼 系 統 : 肌 肉 或 關 節 痛 僵 硬 背 痛 肌 肉 無 力 活 動 或 運 動 受 限 制 其 他 活 動 型 態 : 步 行 輪 椅 柺 杖 其 他 助 行 輔 具 完 全 臥 床 其 他 神 經 系 統 : 昏 厥 麻 痺 麻 木 感 或 感 覺 喪 失 刺 痛 震 顫 或 是 其 他 不 自 主 運 動 其 他 血 夜 系 統 : 容 易 瘀 傷 或 流 血 其 他 內 分 泌 問 題 : 不 耐 冷 或 熱 過 度 流 汗 容 易 口 渴 或 肚 子 餓 多 尿 其 他 精 神 方 面 : 精 神 緊 張 壓 力 憂 鬱 其 他 睡 眠 型 態 : 正 常 不 易 入 睡 斷 續 睡 眠 過 早 起 身 失 眠 日 夜 顛 倒 其 他 ( 五 ) 理 學 檢 查 (PHYSICAL EXAMINATION) 生 命 徵 象 : 體 溫 眽 膊 呼 吸 血 壓 整 體 狀 況 : 身 高 體 重 BMI: 意 識 狀 態 : 清 醒 嗜 睡 紊 亂 呆 滯 / 木 僵 昏 迷 植 物 人 (E V M ) 情 緒 : 正 常 激 昂 多 話 退 縮 寡 言 淡 默 不 語 漫 罵 攻 擊 行 為 溝 通 能 力 : 正 常 語 言 不 清 失 語 認 知 障 礙 其 他 身 上 管 路 : 鼻 胃 管 導 尿 管 氣 切 管 造 口 其 他 皮 膚 ( 紅 腫 褥 瘡 等 ): 無 有 頭 部 ( 壓 痛 腫 塊 外 傷 等 ): 無 有 眼 睛 ( 對 光 反 應 充 血 分 泌 物 等 異 常 表 現 ): 無 有 耳 朵 ( 疼 痛 分 泌 物 聽 力 等 異 常 表 現 ): 無 有 鼻 子 ( 黏 膜 腫 脹 鼻 中 膈 彎 曲 異 常 分 泌 物 等 ) : 無 有 口 腔 / 喉 嚨 ( 牙 齦 出 血 潰 瘍 紅 腫 等 ) : 無 有 頸 部 ( 甲 狀 腺 腫 頸 動 脈 噪 音 淋 巴 腺 腫 ): 無 有 關 節 活 動 度 : 正 常 受 限 制 乳 房 ( 硬 塊 或 異 物 ): 無 有 胸 腔 ( 囉 音 或 噪 音 ): 無 有 ( 是 否 均 勻 對 稱 ) 是 否 心 臟 ( 心 雜 音, 及 S3 S4 等 ): 無 有 心 律 不 整 : 無 有 5
腹 腔 ( 腹 部 硬 塊 或 異 物 壓 痛 其 他 等 ): 無 有 肢 體 : 正 常 關 節 變 形 截 肢 偏 攤 ( 左 右 ) 半 攤 全 攤 其 他 ( 脈 搏 水 腫 變 ( 畸 ) 型 關 節 活 動 度 壓 痛 發 炎 腫 脹 ): 神 經 ( 腦 神 經 感 覺 運 動 顫 抖 ( 靜 止 或 啟 動 ) 僵 直 病 理 反 射 不 隨 意 運 動 等 ): 觸 覺 : 正 常 遲 鈍 ( 手 腳 ) 喪 失 ( 手 腳 ) ( 六 ) 重 要 之 實 驗 檢 查 報 告 (LABLATORY RESULTS) 1. CBC/DC: 2. BCS and e- : 3. U/A: 6
三 評 估 與 建 議 : 長 期 照 護 中 周 全 性 老 人 評 估 的 檢 查 表 問 題 列 表 需 進 一 步 評 估 者 打 勾 1. 瞻 妄 2. 智 力 障 礙 3. 視 力 功 能 4. 溝 通 狀 態 5. 日 常 生 活 活 動 功 能 及 復 健 之 可 能 性 6. 尿 失 禁 及 導 尿 管 之 使 用 7. 心 理 社 會 上 的 滿 足 感 8. 情 緒 狀 態 9. 行 為 症 狀 10. 活 動 11. 跌 倒 12. 營 養 狀 態 13. 餵 食 管 14. 脫 水 及 電 解 質 不 平 衡 15. 牙 齒 照 顧 16. 褥 瘡 17. 精 神 藥 物 之 使 用 18. 身 體 限 制 (physical restraints) 登 錄 進 一 步 評 估 的 日 期 及 內 容 之 所 在 已 有 因 應 的 照 護 計 劃 者 打 勾 四 目 前 之 照 顧 計 劃 : 評 估 醫 師 : 日 期 : 7
< 附 表 一 > 巴 氏 日 常 生 活 功 能 量 表 ( 請 圈 選 ) 評 估 日 期 : 項 目 分 數 敘 述 進 食 10 可 自 行 進 食 或 自 行 取 用 穿 脫 進 食 輔 具, 不 需 別 人 協 助 5 需 協 助 使 用 穿 脫 進 食 輔 具 0 無 法 自 行 進 食 或 餵 食 時 間 過 長 移 位 15 可 自 行 坐 起, 由 床 移 位 至 椅 子 或 輪 椅 不 需 協 助, 包 括 輪 椅 煞 車 及 移 開 腳 踏 板, 且 無 安 全 上 之 顧 慮 10 在 上 述 移 位 過 程 中 需 要 別 人 些 微 協 助 或 提 醒, 或 有 安 全 上 顧 慮 5 可 自 行 坐 起, 但 需 別 人 協 助 才 能 移 位 至 椅 子 0 需 別 人 協 助 才 能 坐 起, 或 需 兩 人 幫 忙 才 可 移 位 個 人 衛 生 5 可 自 行 刷 牙 洗 臉 洗 手 及 梳 頭 髮 0 需 別 人 協 助 如 廁 10 可 自 行 上 下 馬 桶 不 會 弄 髒 衣 褲 並 能 穿 好 衣 服 使 用 便 盆 者, 可 自 行 清 理 便 盆 5 需 幫 助 保 持 姿 勢 的 平 衡, 整 理 衣 物 或 使 用 衛 生 紙 ; 使 用 便 盆 者 可 自 行 取 放 便 盆 但 需 仰 賴 他 人 清 理 0 需 別 人 協 助 洗 澡 5 可 自 行 完 成 ( 盆 浴 或 淋 浴 ) 0 需 別 人 協 助 平 地 上 15 使 用 或 不 使 用 輔 具 皆 可 自 行 行 走 50 公 尺 以 上 走 動 10 需 稍 微 扶 持 才 能 行 走 50 公 尺 以 上 5 雖 無 法 行 走 但 可 獨 立 操 縱 輪 椅 ( 包 括 轉 彎 進 門 及 接 近 桌 子 床 沿 ), 並 可 推 行 輪 椅 50 公 尺 以 上 0 無 法 行 走 或 推 行 輪 椅 50 公 尺 以 上 上 下 樓 梯 10 可 自 行 上 下 樓 梯 ( 可 抓 扶 手 或 用 柺 杖 ) 5 需 稍 微 扶 持 或 口 頭 指 導 0 無 法 上 下 樓 梯 穿 脫 衣 褲 鞋 襪 10 可 自 行 穿 脫 衣 褲 鞋 襪, 必 要 時 使 用 輔 具 5 在 別 人 幫 忙 下 可 自 行 完 成 一 半 以 上 動 作 0 需 別 人 完 全 協 助 大 便 控 制 10 不 會 失 禁 必 要 時 會 自 行 使 用 栓 劑 5 偶 而 會 失 禁 ( 每 週 不 超 過 一 次 ), 使 用 栓 劑 需 別 人 協 助 0 需 別 人 協 助 處 理 大 便 事 宜 小 便 控 制 10 日 夜 皆 不 會 尿 失 禁, 或 可 自 行 使 用 並 清 理 尿 布 或 尿 套 5 偶 而 會 失 禁 ( 每 週 不 超 過 一 次 ), 使 用 尿 布 或 尿 套 需 別 人 協 助 0 需 別 人 協 助 處 理 小 便 事 宜 總 分 : 8
< 附 表 二 > 簡 易 智 能 狀 態 測 驗 (Mini-Mental Status Examination)( 請 圈 選 ) 0 1?(1) 今 年 是 哪 一 年? 0 1?(2) 現 在 哪 一 個 月 份? 0 1?(3) 今 天 是 幾 號? 0 1?(4) 今 天 是 禮 拜 幾? 0 1?(5) 現 在 是 是 什 麼 季 節? 0 1?(6) 我 們 現 在 是 哪 一 個 縣 / 市? 0 1?(7) 這 棟 樓 房 / 建 築 是 做 什 麼 用 的? 用 途 是 什 麼? 0 1?(8) 這 間 醫 院 ( 診 所 ) 的 名 稱? 0 1?(9) 現 在 我 們 是 在 幾 樓? 0 1?(10) 我 們 國 家 名 字 是 什 麼? /3 (11) 請 重 述 並 記 住 以 下 三 種 東 西, 待 會 兒 我 會 請 你 再 把 這 三 種 東 西 再 說 一 次 ( 按 第 一 次 複 述 結 果 計 分, 最 多 只 能 重 覆 練 習 三 次 ; 練 習 次 數 ) 腳 踏 車 紅 色 快 樂 /5 (12) 請 從 100 開 始 連 續 減 7, 一 直 減 7 直 到 我 說 停 為 止 93 ;86 ;79 ;72 ;65 ;( 對 一 個 算 一 分 ) /3 現 在 請 你 講 一 次 剛 才 三 樣 東 西 給 我 聽 ( 講 對 一 個 算 一 分 ) 0 1?(13)( 拿 出 手 錶 ) 這 是 什 麼? 0 1?(14)( 拿 出 筆 ) 這 是 什 麼? 0 1?(15) 愛 拼 才 會 贏 ( 知 足 天 地 寬 ) 0 1?(16) 請 用 左 / 右 手 ( 非 利 手 ) 拿 這 張 紙 0 1? 把 它 折 成 對 半 0 1? 然 後 再 交 給 我 0 1?(17) 請 在 紙 上 寫 一 句 語 意 完 整 的 句 子 ( 含 主 詞, 動 詞 且 語 意 完 整 的 句 子 ) 0 1?(18) 這 裡 有 一 個 圖 形, 請 在 下 邊 畫 出 一 個 相 同 的 圖 形 0 1?(19)( 請 唸 以 下 五 個 字, 然 後 照 著 字 面 的 意 思 做 出 ) 請 閉 上 眼 睛 總 分 (0: 錯 誤, 1: 正 確,?: 不 明 ) 圈 選? 的 部 分 都 不 予 計 入, 並 說 明 無 法 施 測 之 原 因 9
< 附 表 三 > 老 年 人 精 神 抑 鬱 量 表 (Geriatric Depression Scale)( 在 過 去 兩 星 期 中 ) 在 以 下 任 題 圈 出 是 或 否 作 為 您 的 答 案 1 0 1. 基 本 上 您 對 您 的 生 活 滿 意 嗎? 否 是 2. 您 是 否 減 少 很 多 活 動 和 嗜 好? 是 否 3. 您 是 否 覺 得 您 的 生 活 很 空 虛? 是 否 4. 您 是 否 常 常 覺 得 厭 煩? 是 否 5. 您 是 否 大 部 分 時 間 精 神 都 很 好? 否 是 6. 您 是 否 害 怕 將 有 不 幸 的 事 情 發 生 在 您 的 身 上 嗎? 是 否 7. 您 是 否 大 部 分 時 間 都 感 到 快 樂 嗎? 否 是 8. 您 是 否 常 常 感 到 無 論 做 什 麼 事, 都 沒 有 用? 是 否 9. 您 是 否 比 較 喜 歡 待 在 家 裡 而 較 不 喜 歡 外 出 及 不 喜 歡 做 新 的 事? 是 否 10. 您 是 否 覺 得 您 比 大 多 數 人 有 較 多 記 憶 的 問 題? 是 否 11. 您 是 否 覺 得 現 在 還 能 活 著 是 很 好 的 是 嗎? 否 是 12. 您 是 否 感 覺 您 現 在 活 得 很 沒 有 價 值? 是 否 13. 您 是 否 覺 得 精 力 很 充 沛? 否 是 14. 您 是 否 覺 得 現 在 的 處 境 沒 有 希 望? 是 否 15. 您 是 否 覺 得 大 部 分 的 人 都 比 您 幸 福? 是 否 總 分 = 10
< 附 表 四 > 皮 膚 危 險 因 子 評 估 表 (Braden) 皮 膚 危 險 因 子 評 估 單 意 識 狀 況 清 潔 狀 況 移 動 能 力 活 動 能 力 飲 食 狀 況 磨 擦 力 和 剪 力 1 分 - 完 全 昏 迷 1 分 - 失 禁 潮 濕 1 分 - 完 全 限 制 1 分 - 絕 對 臥 床 1 分 - 禁 食 1 分 - 有 問 題 不 動 2 分 - 昏 迷 但 對 2 分 - 失 禁, 更 2 分 - 大 部 分 2 分 - 僅 限 坐 姿 2 分 - 攝 取 量 少 2 分 - 潛 在 性 問 痛 有 反 應 換 每 天 3 次 不 動 ( 輪 椅 ) 1200 卡 / 天 題 3 分 - 清 醒 但 部 3 分 - 失 禁, 每 3 分 - 部 分 限 制 3 分 - 經 常 下 床 3 分 - 特 殊 治 療 3 分 - 沒 問 題 分 感 官 受 損 次 更 換 食 ( 如 TPN NG feeding) 4 分 - 清 醒 正 常 4 分 - 乾 燥 乾 4 分 - 沒 有 限 制 4 分 - 自 由 下 床 4 分 - 攝 取 量 淨 需 要 量 得 分 注 意 事 項 : 總 分 : 1 得 分 16 分, 每 日 皮 膚 評 估 一 次 2 得 分 15~12 分, 每 2 小 時 翻 身 拍 背 一 次 + 皮 膚 評 估 3 得 分 11 分 以 下, 每 2 小 時 翻 身 拍 背 一 次 + 皮 膚 評 估 + 氣 墊 床 11
< 附 表 五 > 跌 倒 高 危 險 群 篩 選 表 跌 倒 傾 向 因 子 是 否 1. 年 齡 大 於 80 歲 2. 近 期 三 個 月 內 曾 經 有 跌 倒 經 驗 3. 步 態 平 衡 感 失 調 ( 帕 金 森 氏 症 ) 4. 肢 體 功 能 障 礙 ( 關 節 炎 ) 5. 認 知 障 礙 ( 失 智 ) 6. 下 肢 無 力 (or 殘 障 ) 7. 頭 暈 暈 眩 8. 睡 眠 障 礙 9. 診 斷 腦 中 風 10. 服 用 影 響 意 識 活 動 之 藥 物 : 利 尿 劑 止 痛 劑 輕 瀉 劑 鎮 靜 安 眠 藥 心 血 管 用 藥 抗 精 神 病 藥 物 預 防 跌 倒 照 護 流 程 : 1. 新 住 民 危 險 因 子 大 於 3 項 者 依 跌 倒 高 危 險 群 篩 選 表 之 傾 2. 疾 病 發 展 過 程 向 因 子 予 以 執 行 預 防 性 措 施 跌 倒 傾 向 因 子 : 有 否 12