昆 华 临 床 药 讯 2012 年 11 月 第 4 期 总 第 38 期 Kunhua Clinical drug information 目 录 临 床 指 南... 1 中 国 成 人 失 眠 诊 断 与 治 疗 指 南... 1 不 良 反 应... 13 药 品 不 良 反 应 信 息 通 报 ( 第 51 期 )... 13 警 惕 他 汀 类 药 品 血 糖 异 常 不 良 反 应 及 与 HIV 蛋 白 酶 抑 制 剂 的 相 互 作 用 13 信 息 交 流... 17 2012 年 9 月 特 殊 级 抗 菌 药 物 会 诊 情 况 分 析... 17 药 事 管 理 委 员 会 云 南 省 第 一 人 民 医 院 临 床 药 学 科 主 办 主 编 : 王 天 朝 副 主 编 : 王 平 曹 玮 责 任 编 辑 : 张 志 清 普 燕 芳
临 床 指 南 中 国 成 人 失 眠 诊 断 与 治 疗 指 南 中 华 医 学 会 神 经 病 学 分 会 睡 眠 障 碍 学 组 失 眠 是 临 床 最 为 常 见 的 睡 眠 障 碍 类 型 长 期 失 眠 对 于 正 常 生 活 和 工 作 会 产 生 严 重 负 面 影 响, 甚 至 会 导 致 恶 性 意 外 事 故 的 发 生 [1] 2002 年 全 球 10 个 国 家 失 眠 流 行 病 学 研 究 ( 问 卷 调 查 ) 结 果 显 示 45.4% 的 中 国 人 在 过 去 1 个 月 中 曾 经 历 过 不 同 程 度 失 眠 [2] 为 了 规 范 失 眠 治 疗 药 物 的 临 床 应 用, 失 眠 诊 疗 共 识 专 家 组 于 2004 年 起 草 了 中 国 失 眠 定 义 诊 断 及 药 物 治 疗 专 家 共 识, 历 经 多 次 修 订, 于 2006 年 正 式 发 表 该 共 识 对 于 规 范 失 眠 的 临 床 诊 治 已 经 发 挥 重 要 指 导 作 用 2010 年, 中 华 医 学 会 神 经 病 学 分 会 睡 眠 障 碍 学 组 邀 请 相 关 学 科 专 家, 按 照 循 证 医 学 原 则, 参 考 近 年 来 失 眠 诊 疗 领 域 相 关 的 进 展 资 料, 结 合 我 国 国 情, 经 多 次 讨 论 形 成 中 国 成 人 失 眠 诊 断 与 治 疗 指 南, 旨 在 为 临 床 医 师 提 供 一 套 规 范 化 的 成 人 失 眠 诊 疗 框 架 在 临 床 实 践 过 程 中, 医 师 在 参 照 本 指 南 时 仍 应 结 合 患 者 具 体 病 情 进 行 个 体 化 处 理 一 治 疗 方 案 推 荐 强 度 的 划 分 标 准 本 指 南 对 治 疗 方 案 进 行 推 荐 时 主 要 参 考 已 有 的 循 证 医 学 资 料, 兼 顾 国 内 现 有 条 件 下 的 临 床 可 操 作 性, 对 于 国 内 常 用 但 未 通 过 有 效 循 证 医 学 模 式 验 证 的 治 疗 方 法, 参 照 其 疗 效 评 估 风 险 估 计 经 济 负 担 和 实 用 性 等 多 方 面 因 素, 经 专 家 讨 论 达 成 共 识 进 行 推 荐 推 荐 的 强 度 分 为 4 级 (Ⅰ 级 最 强,Ⅳ 级 最 弱 ):I 级 推 荐 : 基 于 循 证 医 学 1 级 证 据 或 获 得 大 多 数 认 可 的 2 级 证 据, 若 无 禁 忌 可 直 接 用 于 临 床 实 践 ;Ⅱ 级 推 荐 : 基 于 循 证 医 学 2 级 证 据 或 高 度 一 致 的 专 家 共 识, 适 应 证 充 分 时 可 应 用 ;Ⅲ 级 推 荐 : 基 于 循 证 医 学 3 级 证 据 或 专 家 共 识, 可 在 与 患 者 讨 论 后 采 用 ; Ⅳ 级 推 荐 : 可 选 择 性 方 案, 需 告 知 患 者 可 能 的 潜 在 风 险, 不 用 于 无 适 应 证 的 患 者 二 失 眠 的 定 义 与 分 类 失 眠 通 常 指 患 者 对 睡 眠 时 间 和 ( 或 ) 质 量 不 满 足 并 影 响 日 间 社 会 功 能 的 一 种 主 观 体 验 失 眠 表 现 为 入 睡 困 难 ( 入 睡 时 间 超 过 30min) 睡 眠 维 持 障 碍 ( 整 夜 觉 醒 次 数 2 次 ) 早 醒 睡 眠 质 量 下 降 和 总 睡 眠 时 间 减 少 ( 通 常 少 于 6h), 同 时 伴 有 日 间 功 能 障 碍 失 眠 根 据 病 程 分 为 : 急 性 失 眠 ( 病 程 <1 个 月 ); 亚 急 性 失 眠 ( 病 程 1 个 月,<6 个 月 ) 和 慢 性 失 眠 ( 病 程 6 个 月 ) 失 眠 按 病 因 可 划 分 为 原 发 性 和 继 发 性 两 类 原 发 性 失 眠 通 常 缺 少 明 确 病 因, 或 在 排 除 可 能 引 起 失 眠 的 病 因 后 仍 遗 留 失 眠 症 状, 主 要 包 括 心 理 生 理 性 失 眠 特 发 性 失 眠 和 主 观 性 失 眠 3 种 类 型 1
原 发 性 失 眠 的 诊 断 缺 乏 特 异 性 指 标, 主 要 是 一 种 排 除 性 诊 断 当 可 能 引 起 失 眠 的 病 因 被 排 除 或 治 愈 以 后, 仍 遗 留 失 眠 症 状 时 即 可 考 虑 为 原 发 性 失 眠 [3] 继 发 性 失 眠 包 括 由 于 躯 体 疾 病 精 神 障 碍 药 物 滥 用 等 引 起 的 失 眠, 以 及 与 睡 眠 呼 吸 紊 乱 睡 眠 运 动 障 碍 等 相 关 的 失 眠 失 眠 常 与 其 他 疾 病 同 时 发 生, 有 时 很 难 确 定 这 些 疾 病 与 失 眠 之 间 的 因 果 关 系, 故 近 年 来 提 出 共 病 性 失 眠 ( comorbid insomnia) 的 概 念, 用 以 描 述 那 些 同 时 伴 随 其 他 疾 病 的 失 眠 三 失 眠 的 临 床 评 估 和 诊 断 ( 一 ) 临 床 评 估 1. 病 史 采 集 : 临 床 医 师 需 仔 细 询 问 病 史, 包 括 具 体 的 睡 眠 情 况 用 药 史 以 及 可 能 存 在 的 物 质 依 赖 情 况, 进 行 体 格 检 查 和 精 神 心 理 状 态 评 估 睡 眠 状 况 资 料 获 取 的 具 体 内 容 包 括 失 眠 表 现 形 式 作 息 规 律 与 睡 眠 相 关 的 症 状 以 及 失 眠 对 日 间 功 能 的 影 响 等 可 以 通 过 自 评 量 表 工 具 家 庭 睡 眠 记 录 症 状 筛 查 表 精 神 筛 查 测 试 以 及 家 庭 成 员 陈 述 等 多 种 手 段 收 集 病 史 资 料 推 荐 的 病 史 收 集 过 程 (1~7 为 必 要 评 估 项 目,8 为 建 议 评 估 项 目 ) 如 下 :(1) 通 过 系 统 回 顾 明 确 是 否 存 在 神 经 系 统 心 血 管 系 统 呼 吸 系 统 消 化 系 统 和 内 分 泌 系 统 等 疾 病, 还 要 排 查 是 否 存 在 其 他 各 种 类 型 的 躯 体 疾 病, 如 皮 肤 瘙 痒 和 慢 性 疼 痛 等 ;(2) 通 过 问 诊 明 确 患 者 是 否 存 在 心 境 障 碍 焦 虑 障 碍 记 忆 障 碍, 以 及 其 他 精 神 障 碍 ;(3) 回 顾 药 物 或 物 质 应 用 史. 特 别 是 抗 抑 郁 药 中 枢 兴 奋 性 药 物 镇 痛 药 镇 静 药 茶 碱 类 药 类 固 醇 以 及 酒 精 等 精 神 活 性 物 质 滥 用 史 ;(4) 回 顾 过 去 2~4 周 内 总 体 睡 眠 状 况, 包 括 入 睡 潜 伏 期 ( 上 床 开 始 睡 觉 到 入 睡 的 时 间 ), 睡 眠 中 觉 醒 次 数 持 续 时 间 和 总 睡 眠 时 间 需 要 注 意 在 询 问 上 述 参 数 时 应 取 用 平 均 估 计 值, 不 宜 将 单 夜 的 睡 眠 状 况 和 体 验 作 为 诊 断 依 据 ;(5) 进 行 睡 眠 质 量 评 估, 可 借 助 于 匹 兹 堡 睡 眠 质 量 指 数 (Pittsburgh 曲 Sleep Quality Index,PSQI) 问 卷 等 量 表 工 具 ;(6) 通 过 问 诊 或 借 助 于 量 表 工 具 对 日 间 功 能 进 行 评 估, 排 除 其 他 损 害 日 间 功 能 的 疾 病 ;(7) 针 对 日 间 思 睡 (daytime sleepiness) 患 者 进 行 Epworth 思 睡 量 表 (Epworth Sleepiness Scale,ESS) 评 估, 结 合 问 诊 筛 查 睡 眠 呼 吸 紊 乱 及 其 他 睡 眠 障 碍 ;(8) 如 有 可 能, 在 首 次 系 统 评 估 前 最 好 由 患 者 和 家 人 协 助 完 成 为 期 2 周 的 睡 眠 日 记, 记 录 每 日 上 床 时 间, 估 计 睡 眠 潜 伏 期, 记 录 夜 间 觉 醒 次 数 以 及 每 次 觉 醒 的 时 间, 记 录 从 上 床 开 始 到 起 床 之 间 的 总 卧 床 时 间, 根 据 早 晨 觉 醒 时 间 估 计 实 际 睡 眠 时 间, 计 算 睡 眠 效 率 ( 即 实 际 睡 眠 时 间 / 卧 床 时 间 100%), 记 录 夜 间 异 常 症 状 ( 异 常 呼 吸 行 为 和 运 动 等 ), 日 间 精 力 与 社 会 功 能 受 影 响 的 程 度, 午 休 情 况, 日 间 用 药 情 况 和 自 我 体 验 2. 量 表 测 评 : 包 括 自 评 与 他 评 失 眠 相 关 测 评 量 表 :(1)ESS;(2) 失 眠 严 重 程 度 指 数 (Insomnia Severity Index,ISI);(3)PSQI;(4)Beck 抑 郁 量 表 ;(5) 状 态 特 质 焦 虑 问 卷 (State-Trait Anxiety Inventor,STAI);(6) 疲 劳 严 重 程 度 量 表 (Fatigue Severity Scale);(7) 生 活 质 量 2
问 卷 (SF-36); (8) 睡 眠 信 念 和 态 度 问 卷 (Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep Questionnaire) 3. 客 观 评 估 : 与 健 康 人 相 比, 失 眠 患 者 由 于 神 经 心 理 或 认 知 行 为 方 面 的 改 变 [4-5], 对 睡 眠 状 况 的 自 我 评 估 更 容 易 出 现 偏 差 [6], 必 要 时 需 采 取 客 观 评 估 手 段 进 行 甄 别 整 夜 多 导 睡 眠 图 (polysomnogram,psg) 主 要 用 于 睡 眠 障 碍 的 评 估 和 鉴 别 诊 断 对 慢 性 失 眠 患 者 鉴 别 诊 断 时 可 以 进 行 PSG 评 估 [7-8] 多 次 睡 眠 潜 伏 期 试 验 (multiple sleep latency test,mslt) 用 于 发 作 性 睡 病 和 日 间 睡 眠 过 度 (EDS) 等 疾 病 的 诊 断 与 鉴 别 诊 断 体 动 记 录 仪 (actigraph) 可 以 在 无 PSG 监 测 条 件 时 作 为 替 代 手 段 评 估 患 者 夜 间 总 睡 眠 时 间 和 睡 眠 模 式 [9] 神 经 功 能 影 像 学 为 失 眠 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 开 拓 崭 新 的 领 域 [10], 囿 于 设 备 昂 贵, 在 临 床 实 践 中 尚 无 法 推 广 ( 二 ) 诊 断 失 眠 的 诊 断 必 须 符 合 以 下 条 件 [11]: 1. 存 在 以 下 症 状 之 一 : 入 睡 困 难 睡 眠 维 持 障 碍 早 醒 睡 眠 质 量 下 降 或 日 常 睡 眠 晨 醒 后 无 恢 复 感 (non-restorativesleep) 2. 在 有 条 件 睡 眠 且 环 境 适 合 睡 眠 的 情 况 下 仍 然 出 现 上 述 症 状 3. 患 者 主 诉 至 少 下 述 1 种 与 睡 眠 相 关 的 日 间 功 能 损 害 :(1) 疲 劳 或 全 身 不 适 ;(2) 注 意 力 注 意 维 持 能 力 或 记 忆 力 减 退 ;(3) 学 习 工 作 和 ( 或 ) 社 交 能 力 下 降 ;(4) 情 绪 波 动 或 易 激 惹 ; (5) 日 间 思 睡 ;(6) 兴 趣 精 力 减 退 ;(7) 工 作 或 驾 驶 过 程 中 错 误 倾 向 增 加 ;(8) 紧 张 头 痛 头 晕, 或 与 睡 眠 缺 失 有 关 的 其 他 躯 体 症 状 ;(9) 对 睡 眠 过 度 关 注 四 失 眠 的 治 疗 ( 一 ) 总 体 目 标 尽 可 能 明 确 病 因, 达 到 以 下 目 的 :(1) 改 善 睡 眠 质 量 和 ( 或 ) 增 加 有 效 睡 眠 时 间 ;(2) 恢 复 社 会 功 能, 提 高 患 者 的 生 活 质 量 ;(3) 减 少 或 消 除 与 失 眠 相 关 的 躯 体 疾 病 或 与 躯 体 疾 病 共 病 的 风 险 ;(4) 避 免 药 物 干 预 带 来 的 负 面 效 应 ( 二 ) 干 预 方 式 失 眠 的 干 预 措 施 主 要 包 括 药 物 治 疗 和 非 药 物 治 疗 对 于 急 性 失 眠 患 者 宜 早 期 应 用 药 物 治 疗 [12] 对 于 亚 急 性 或 慢 性 失 眠 患 者, 无 论 是 原 发 还 是 继 发, 在 应 用 药 物 治 疗 的 同 时 应 当 辅 助 以 心 理 行 为 治 疗, 即 使 是 那 些 已 经 长 期 服 用 镇 静 催 眠 药 物 的 失 眠 患 者 亦 是 如 此 [13] 针 对 失 眠 的 有 效 心 理 行 为 治 疗 方 法 主 要 是 认 知 行 为 治 疗 (cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I) 目 前 国 内 能 够 从 事 心 理 行 为 治 疗 的 专 业 资 源 相 对 匮 乏, 具 有 这 方 面 专 业 资 质 认 证 的 人 员 不 多, 单 纯 采 用 CBT-I 也 会 面 临 依 从 性 问 题 [14], 所 以 药 物 干 预 仍 然 占 据 失 眠 治 疗 的 主 导 地 3
位 除 心 理 行 为 治 疗 之 外 的 其 他 非 药 物 治 疗, 如 饮 食 疗 法 芳 香 疗 法 按 摩 顺 势 疗 法 光 照 疗 法 等, 均 缺 乏 令 人 信 服 的 大 样 本 对 照 研 究 [15-17] 传 统 中 医 学 治 疗 失 眠 的 历 史 悠 久, 但 囿 于 特 殊 的 个 体 化 医 学 模 式, 难 以 用 现 代 循 证 医 学 模 式 进 行 评 估 应 强 调 睡 眠 健 康 教 育 的 重 要 性, 即 在 建 立 良 好 睡 眠 卫 生 习 惯 的 基 础 上, 开 展 心 理 行 为 治 疗 药 物 治 疗 和 传 统 医 学 治 疗 ( 三 ) 失 眠 的 药 物 治 疗 尽 管 具 有 催 眠 作 用 的 药 物 种 类 繁 多, 但 其 中 大 多 数 药 物 的 主 要 用 途 并 不 是 治 疗 失 眠 目 前 临 床 治 疗 失 眠 的 药 物 主 要 包 括 苯 二 氮 䓬 类 受 体 激 动 剂 (benzodiazepine receptor agonists, BZRAs) 褪 黑 素 受 体 激 动 剂 和 具 有 催 眠 效 果 的 抗 抑 郁 药 物 抗 组 胺 药 物 ( 如 苯 海 拉 明 ) 褪 黑 素 以 及 缬 草 提 取 物 虽 然 具 有 催 眠 作 用, 但 是 现 有 的 临 床 研 究 证 据 有 限, 不 宜 作 为 失 眠 常 规 用 药 [18] 酒 精 ( 乙 醇 ) 不 能 用 于 治 疗 失 眠 1.BZRAs: 分 为 传 统 的 苯 二 氮 䓬 类 药 物 (benzodiazepine drugs,bzds) 和 新 型 非 苯 二 氮 䓬 类 药 物 (nonbenzodiazepine drugs,non-bzds) BZDs 于 20 世 纪 60 年 代 开 始 使 用, 可 非 选 择 性 激 动 γ 氨 基 丁 酸 受 体 A( GABAA) 上 不 同 的 α 亚 基, 具 有 镇 静 抗 焦 虑 肌 松 和 抗 惊 厥 作 用 20 世 纪 80 年 代 开 始, 以 唑 吡 坦 (zolpidem) 为 代 表 的 non-bzds 先 后 应 用 于 失 眠 的 临 床 治 疗 由 于 它 们 对 GABAA 上 的 α1 亚 基 更 具 选 择 性, 主 要 发 挥 催 眠 作 用 (1)BZDs: 种 类 较 多, 如 艾 司 唑 仑 ( estazolam) 氟 西 泮 (flurazepam) 夸 西 泮 (quazepam) 替 马 西 泮 (temazepam) 三 唑 仑 (triazolam) 阿 普 唑 仑 (alprazolam) 氯 氮 䓬 (chlordiazepoxide) 地 西 泮 (diazepam) 劳 拉 西 泮 (lorazepam) 咪 哒 唑 仑 (midazolam), 前 5 种 药 物 获 美 国 FDA 批 准 用 于 失 眠 的 治 疗 需 要 注 意, 在 国 内 三 唑 仑 属 一 类 精 神 药 品 管 理, 不 推 荐 用 于 失 眠 的 治 疗, 其 他 所 列 BZDs 均 纳 入 二 类 精 神 药 品 管 理 这 些 BZDs 可 以 缩 短 失 眠 者 的 睡 眠 潜 伏 期 增 加 总 睡 眠 时 间, 不 良 反 应 包 括 日 间 困 倦 头 昏 肌 张 力 减 退 跌 倒 认 知 功 能 减 退 等 [19-22] 老 年 患 者 应 用 时 尤 须 注 意 药 物 的 肌 松 作 用 和 跌 倒 风 险 使 用 中 - 短 效 BZDs 治 疗 失 眠 时 有 可 能 引 起 反 跳 性 失 眠 持 续 使 用 BZDs 后, 在 停 药 时 可 能 会 出 现 戒 断 症 状 对 于 有 物 质 滥 用 史 的 失 眠 患 者 需 要 考 虑 到 潜 在 的 药 物 滥 用 风 险 BZDs 禁 用 于 妊 娠 或 泌 乳 期 的 妇 女 肝 肾 功 能 损 害 者 阻 塞 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 患 者 以 及 重 度 通 气 功 能 缺 损 者 (2) non-bzds: 包 括 唑 吡 坦 唑 吡 坦 控 释 剂 ( zolpidem-cr) 佐 匹 克 隆 (zopiclone) 右 佐 匹 克 隆 (eszopiclone) 和 扎 来 普 隆 (zaleplon), 具 有 与 BZDs 类 似 的 催 眠 疗 效 [23-24] 由 于 non-bzds 半 衰 期 短, 次 日 残 余 效 应 被 最 大 程 度 地 降 低, 一 般 不 产 生 日 间 困 倦, 产 生 药 物 依 赖 的 风 险 较 传 统 BZDs 低, 治 疗 失 眠 安 全 有 效, 长 期 使 用 无 显 著 药 物 不 良 反 应 [25-28], 但 有 可 能 会 在 突 然 停 药 后 发 生 一 过 性 的 失 眠 反 弹 29] 部 分 BZRAs 药 物 安 全 性 评 估 见 表 1 4
2. 褪 黑 素 和 褪 黑 素 受 体 激 动 剂 : 褪 黑 素 参 与 调 节 睡 眠 - 觉 醒 周 期, 可 以 改 善 时 差 变 化 引 起 的 症 状 睡 眠 时 相 延 迟 综 合 征 和 昼 夜 节 律 失 调 性 睡 眠 障 碍, 但 由 于 临 床 应 用 尚 无 一 致 性 结 论 [30], 故 不 建 议 将 褪 黑 素 作 为 催 眠 药 物 来 使 用 褪 黑 素 受 体 激 动 剂 包 括 雷 美 尔 通 (ramelteon) 特 斯 美 尔 通 (Ⅲ 期 临 床 中,tasimelteon) 阿 戈 美 拉 汀 (agomelatine) 等 雷 美 尔 通 是 目 前 临 床 使 用 的 褪 黑 素 受 体 MT1 和 MT2 激 动 剂, 可 缩 短 睡 眠 潜 伏 期 提 高 睡 眠 效 率 增 加 总 睡 眠 时 间, 可 用 于 治 疗 以 入 睡 困 难 为 主 诉 的 失 眠 以 及 昼 夜 节 律 失 调 性 睡 眠 障 碍 [31-32] 此 外, 雷 美 尔 通 对 于 合 并 睡 眠 呼 吸 障 碍 的 失 眠 患 者 安 全 有 效 由 于 没 有 药 物 依 赖 性, 也 不 会 产 生 戒 断 症 状, 故 已 获 准 长 期 治 疗 失 眠 阿 戈 美 拉 汀 既 是 褪 黑 素 受 体 激 动 剂 也 是 5- 羟 色 胺 受 体 拮 抗 剂, 因 此 具 有 抗 抑 郁 和 催 眠 双 重 作 用, 能 够 改 善 抑 郁 障 碍 相 关 的 失 眠, 缩 短 睡 眠 潜 伏 期, 增 加 睡 眠 连 续 性 [33] 与 BZDs 药 物 不 同, 褪 黑 素 受 体 激 动 剂 可 以 作 为 不 能 耐 受 前 述 催 眠 药 物 患 者 以 及 已 经 发 生 药 物 依 赖 患 者 的 替 代 治 疗 表 1 常 用 镇 静 催 眠 药 物 治 疗 剂 量 内 产 生 的 不 良 反 应 及 并 发 症 药 物 宿 醉 效 果 失 眠 反 跳 耐 受 性 成 瘾 性 备 注 苯 二 氮 䓬 类 药 物 三 唑 仑 0 +++ +++ ++ 不 良 反 应 和 成 瘾 性 严 重, 慎 用 咪 哒 唑 仑 0 +++ +++ ++ 慎 用 氯 硝 西 泮 +~++ ++~+++ ++~+++ ++ 注 意 防 跌 倒 氟 西 泮 +++ 0a + ++ 老 年 人 慎 用, 以 防 跌 倒 和 骨 折 硝 西 泮 +++ 0a + ++ 地 西 泮 ++ ++ + + 阿 普 唑 仑 + + + 艾 司 唑 仑 + + + 劳 拉 西 泮 0 + + + 非 苯 二 氮 䓬 类 药 物 唑 吡 坦 0 + 0 0 长 期 和 ( 或 ) 大 量 使 用 出 现 宿 醉 效 果 和 耐 受 性 增 加 佐 匹 克 隆 ++ ++ ++ + 剂 量 >7.5 mg 疗 效 不 增 加 而 不 良 反 应 明 显 扎 来 普 隆 无 资 料 0 ±5 周 产 生 无 资 料 午 夜 服 用 10mg,5.0~6.5h 后 无 过 度 镇 静 作 用, 对 精 神 运 动 无 明 显 影 响 右 佐 匹 克 隆 0 0 0 0 长 期 和 ( 或 ) 大 量 使 用 出 现 宿 醉 效 果 和 耐 受 性 增 加 注 :8 半 衰 期 长 的 苯 二 氮 䓬 类 催 眠 药 物 失 眠 反 跳 发 生 晚 或 不 详 ;0: 无 影 响 ;+: 轻 度 后 果 ; ++: 中 度 后 果 ;+++: 严 重 后 果 3. 抗 抑 郁 药 物 : 部 分 抗 抑 郁 药 具 有 催 眠 镇 静 作 用, 在 失 眠 伴 随 抑 郁 焦 虑 心 境 时 应 用 较 为 有 效 [13] (1) 三 环 类 抗 抑 郁 药 物 : 阿 米 替 林 能 够 缩 短 睡 眠 潜 伏 期 减 少 睡 眠 中 觉 醒 增 加 睡 眠 时 间 提 高 睡 眠 效 率, 但 其 同 时 减 少 慢 波 睡 眠, 不 同 程 度 减 少 REM 睡 眠, 且 不 良 反 应 多, 如 抗 胆 碱 能 作 用 引 起 的 口 干 心 率 加 快 排 尿 困 难 等 因 此, 不 作 为 失 眠 的 首 选 药 物 小 剂 量 的 5
多 塞 平 (3~6 mg/d) 因 有 专 一 性 抗 组 胺 机 制 可 以 改 善 成 年 和 老 年 慢 性 失 眠 患 者 的 睡 眠 状 况, 具 有 临 床 耐 受 性 良 好, 无 戒 断 效 应 的 特 点 [34-36], 近 年 来 国 外 已 作 为 失 眠 治 疗 的 推 荐 药 物 之 一 (2) 选 择 性 5- 羟 色 胺 再 摄 取 抑 制 剂 ( SSRIs): 虽 无 明 确 催 眠 作 用, 但 可 以 通 过 治 疗 抑 郁 和 焦 虑 障 碍 而 改 善 失 眠 症 状 部 分 SSRIs 延 长 睡 眠 潜 伏 期, 增 加 睡 眠 中 的 觉 醒, 减 少 睡 眠 时 间 和 睡 眠 效 率, 减 少 慢 波 睡 眠, 可 能 增 加 周 期 性 肢 体 运 动 和 NREM 睡 眠 期 的 眼 活 动 某 些 患 者 在 服 用 时 甚 至 可 能 加 重 其 失 眠 症 状, 因 此, 一 般 建 议 SSRIs 在 白 天 服 用 (3)5- 羟 色 胺 和 去 甲 肾 上 腺 素 再 摄 取 抑 制 剂 (SNRIs): 包 括 文 拉 法 新 和 度 洛 西 汀 因 可 治 疗 抑 郁 和 焦 虑 状 态 而 改 善 失 眠 不 足 之 处 几 乎 与 SSRIs 相 同 (4) 其 他 抗 抑 郁 药 物 : 小 剂 量 米 氮 平 (15~30 mg/d) 能 缓 解 失 眠 症 状 [37]; 小 剂 量 曲 唑 酮 (25~100mg/d) 具 有 镇 静 效 果, 可 以 用 于 治 疗 失 眠 和 催 眠 药 物 停 药 后 的 失 眠 反 弹 (5) 扰 抑 郁 药 物 与 BZRAs 联 合 应 用 : 慢 性 失 眠 常 与 抑 郁 症 状 同 时 存 在, 在 应 用 抗 抑 郁 药 物 治 疗 的 开 始 阶 段, 同 时 联 合 使 用 短 效 BZRAs 有 益 于 尽 快 改 善 失 眠 症 状, 提 高 患 者 依 从 性 例 如, 唑 吡 坦 和 部 分 SSRIs( 帕 罗 西 汀 等 ) 联 用 可 以 快 速 缓 解 失 眠 症 状, 提 高 生 活 质 量, 同 时 协 同 改 善 抑 郁 和 焦 虑 症 状 [38-39] 常 用 失 眠 治 疗 药 物 的 用 法 用 量 和 主 要 适 应 证 参 见 表 2 表 2 常 用 镇 静 催 眠 药 物 的 用 法 用 量 和 主 要 适 应 证 药 物 半 衰 期 成 年 人 用 法 用 量 主 要 适 应 证 地 西 泮 20~50h 5~10mg, 睡 前 口 服 入 睡 困 难 或 睡 眠 维 持 障 碍 三 唑 仑 1.5~5.5h 0.25~0.50mg, 睡 前 口 服 入 睡 困 难 咪 哒 唑 仑 1.5~2.5h 7.5~15.0mg, 睡 前 口 服 入 睡 困 难 艾 司 唑 仑 10~24h 1~2mg, 睡 前 口 服 入 睡 困 难 或 睡 眠 维 持 障 碍 阿 普 唑 仑 12~15h 0.4~0.8mg, 睡 前 日 服 入 睡 困 难 或 睡 眠 维 持 障 碍 劳 拉 西 泮 10~20h 1~4mg, 睡 前 口 服 入 睡 困 难 或 睡 眠 维 持 障 碍 氯 硝 西 泮 26~49h 2~4mg, 睡 前 口 服 睡 眠 维 持 障 碍 氟 西 泮 30~100h 15~30mg, 口 服 睡 前 睡 眠 维 持 障 碍 硝 西 泮 8~36h 5~10mg, 睡 前 口 服 睡 眠 维 持 障 碍 唑 吡 坦 0.7~3.5h 10mg, 睡 前 口 服 入 睡 困 难 或 睡 眠 维 持 障 碍 佐 匹 克 隆 约 5h 7.5mg, 睡 前 口 服 入 睡 困 难 或 睡 眠 维 持 障 碍 右 佐 匹 克 隆 4~6h 1~3mg, 睡 前 口 服 入 睡 困 难 或 睡 眠 维 持 障 碍 扎 来 普 隆 约 1h 5~10mg, 睡 前 口 服 入 睡 困 难 雷 美 尔 通 1~2.6h 4~32mg, 睡 前 口 服 入 睡 困 难 或 睡 眠 维 持 障 碍 阿 戈 美 拉 汀 1~2h 25~50mg, 睡 前 口 服 合 并 抑 郁 症 状 的 失 眠 4. 药 物 治 疗 的 具 体 建 议 : 药 物 治 疗 的 关 键 在 于 把 握 获 益 与 风 险 的 平 衡 在 选 择 干 预 药 物 时 需 要 考 虑 症 状 的 针 对 性 既 往 用 药 反 应 患 者 一 般 状 况 当 前 用 药 的 相 互 作 用 药 物 不 良 反 应 以 及 现 患 的 其 他 疾 病 在 遵 循 治 疗 原 则 的 同 时 还 需 兼 顾 个 体 化 原 则 (1) 给 药 方 式 :BZRAs 一 般 在 夜 间 睡 前 给 药, 每 晚 服 用 1 次, 称 之 为 药 物 连 续 治 疗 对 于 慢 性 失 眠 患 者, 从 安 全 角 度 和 服 药 的 依 从 性 方 面 考 虑 [40], 提 倡 non-bzds 药 物 间 歇 治 疗, 即 每 周 选 择 数 晚 服 药 而 不 是 连 6
续 每 晚 用 药 间 歇 治 疗 具 体 间 隔 的 频 次 尚 无 定 论, 推 荐 间 歇 给 药 的 频 率 为 每 周 3~5 次 [28,41-42] 至 于 具 体 哪 一 晚 给 药 更 合 适 : 基 于 唑 吡 坦 的 临 床 试 验 结 果 认 为, 应 由 患 者 根 据 睡 眠 需 求 按 需 服 用 [43-45](Ⅱ 级 推 荐 ) 按 需 的 具 体 决 策 可 参 考 如 下 标 准 [12]:1 预 期 入 睡 困 难 时 : 于 上 床 睡 眠 前 5~10min 服 用 ;2 根 据 夜 间 睡 眠 的 需 求 : 于 上 床 后 30min 仍 不 能 入 睡 时 服 用 ;3 夜 间 醒 来 无 法 再 次 入 睡, 且 距 预 期 起 床 时 间 大 于 5h, 可 以 服 用 ( 仅 适 合 使 用 短 半 衰 期 药 物 );4 根 据 白 天 活 动 的 需 求 ( 次 日 有 重 要 工 作 或 事 务 时 ), 于 睡 前 服 用 具 有 催 眠 作 用 的 抗 抑 郁 药 物 和 褪 黑 素 受 体 激 动 剂 于 睡 前 服 用 由 于 药 理 学 机 制 不 同, 抗 抑 郁 剂 一 般 不 采 用 间 歇 给 药 或 按 需 用 药 的 方 式 褪 黑 素 受 体 激 动 剂 是 否 可 以 间 歇 给 药 或 按 需 服 用 有 待 进 一 步 研 究 (2) 疗 程 : 失 眠 的 药 物 治 疗 时 程 没 有 明 确 规 定, 应 根 据 患 者 情 况 调 整 剂 量 和 维 持 时 间 小 于 4 周 的 药 物 干 预 可 选 择 连 续 治 疗, 超 过 4 周 的 药 物 干 预 需 重 新 评 估, 必 要 时 变 更 干 预 方 案 或 者 根 据 患 者 睡 眠 改 善 状 况 适 时 采 用 间 歇 治 疗 (Ⅱ 级 推 荐 ) (3) 变 更 药 物 : 换 药 指 征 包 括 1 推 荐 的 治 疗 剂 量 无 效 ;2 产 生 耐 受 性 ;3 不 良 反 应 严 重 ;4 与 治 疗 其 他 疾 病 的 药 物 有 相 互 作 用 ;5 使 用 超 过 6 个 月 ;6 高 危 人 群 ( 有 成 瘾 史 的 患 者 ) 换 药 的 选 择 参 见 序 贯 治 疗 方 案 (4) 终 止 治 疗 : 当 患 者 感 觉 能 够 自 我 控 制 睡 眠 时, 可 考 虑 逐 渐 停 药 如 失 眠 与 其 他 疾 病 ( 如 抑 郁 障 碍 等 ) 或 生 活 事 件 相 关, 当 病 因 去 除 后, 也 应 考 虑 停 用 镇 静 催 眠 药 物 推 荐 的 停 药 原 则 :1 避 免 突 然 终 止 药 物 治 疗, 减 少 失 眠 反 弹 (Ⅱ 级 推 荐 );2 停 药 应 逐 步 减 停, 有 时 需 要 数 周 至 数 月, 如 在 停 药 过 程 中 出 现 严 重 或 持 续 的 精 神 症 状, 应 对 患 者 进 行 重 新 评 估 (Ⅱ 级 推 荐 );3 常 用 的 减 量 方 法 为 逐 步 减 少 夜 间 用 药 量 和 ( 或 ) 变 更 连 续 治 疗 为 间 歇 治 疗 (Ⅲ 级 推 荐 ) (5) 药 物 治 疗 无 效 时 的 处 理 : 部 分 失 眠 患 者 对 药 物 治 疗 反 应 有 限, 或 者 是 仅 能 获 得 一 过 性 睡 眠 改 善 此 外, 一 些 失 眠 患 者 同 时 罹 患 多 种 疾 病, 多 种 药 物 同 时 应 用 存 在 药 物 交 互 反 应, 干 扰 治 疗 效 果 当 规 范 的 药 物 治 疗 无 法 获 得 满 意 效 果 时, 推 荐 将 认 知 行 为 干 预 作 为 添 加 或 替 代 的 治 疗 手 段 (I 级 推 荐 ) (6) 推 荐 的 失 眠 药 物 治 疗 策 略 (5~8 可 视 为 序 贯 方 案 ):1 失 眠 继 发 于 或 伴 发 于 其 他 疾 病 时, 应 同 时 治 疗 原 发 或 伴 发 疾 病 ;2 药 物 治 疗 的 同 时 应 当 帮 助 患 者 建 立 健 康 的 睡 眠 习 惯 ;3 药 物 治 疗 开 始 后 应 监 测 并 评 估 患 者 的 治 疗 反 应 长 期 难 治 性 失 眠 应 在 专 科 医 生 指 导 下 用 药 ;4 如 具 备 条 件, 应 在 药 物 干 预 的 同 时 进 行 认 知 行 为 治 疗 (Ⅰ 级 推 荐 );5 原 发 性 失 眠 首 选 短 效 BZRAs, 如 唑 吡 坦 佐 匹 克 隆 右 佐 匹 克 隆 和 扎 来 普 隆 (Ⅱ 级 推 荐 );6 如 首 选 药 物 无 效 或 无 法 依 从, 更 换 为 另 一 种 短 一 中 效 的 BZRAs 或 者 褪 黑 素 受 体 激 动 剂 (Ⅱ 级 推 荐 );7 添 加 具 有 镇 静 作 用 的 抗 抑 郁 药 物 ( 如 多 塞 平 曲 唑 酮 米 氮 平 或 帕 罗 西 汀 等 ), 尤 其 适 用 于 伴 随 焦 虑 和 抑 郁 症 状 的 失 眠 患 者 (Ⅱ 级 推 荐 );8BZRAs 或 褪 黑 素 受 体 激 动 剂 可 以 与 抗 抑 郁 剂 联 合 应 用 (Ⅱ 级 推 荐 ); 9 老 年 患 者 推 荐 应 用 non-bzds 药 物 或 褪 黑 素 受 体 激 动 剂 (Ⅱ 级 推 荐 );10 抗 组 胺 药 物 抗 过 敏 7
药 物 以 及 其 他 辅 助 睡 眠 的 非 处 方 药 不 宜 用 于 慢 性 失 眠 的 治 疗 ;11 对 于 长 期 应 用 镇 静 催 眠 药 物 的 慢 性 失 眠 患 者, 不 提 倡 药 物 连 续 治 疗, 建 议 采 用 间 歇 治 疗 或 按 需 治 疗 的 服 药 方 式 ( 见 下 文 ), 同 时 建 议 每 4 周 进 行 1 次 评 估 (Ⅲ 级 推 荐 ) 5. 特 殊 类 型 失 眠 患 者 的 药 物 治 疗 :(1) 老 年 患 者 : 老 年 失 眠 患 者 首 选 非 药 物 治 疗 手 段, 如 睡 眠 卫 生 教 育, 尤 其 强 调 接 受 CBT_I[46](Ⅰ 级 推 荐 ) 当 针 对 原 发 疾 病 的 治 疗 不 能 缓 解 失 眠 症 状 或 者 无 法 依 从 非 药 物 治 疗 时, 可 以 考 虑 药 物 治 疗 [47] 老 年 失 眠 患 者 推 荐 使 用 non-bzds 或 褪 黑 素 受 体 激 动 剂 [48](Ⅱ 级 推 荐 ) 必 需 使 用 BZDs 药 物 时 需 谨 慎, 若 发 生 共 济 失 调 意 识 模 糊 反 常 运 动 幻 觉 呼 吸 抑 制 时 需 立 即 停 药 并 妥 善 处 理, 同 时 需 注 意 服 用 BZDs 引 起 的 肌 张 力 降 低 有 可 能 产 生 跌 倒 等 意 外 伤 害 老 年 患 者 的 药 物 治 疗 剂 量 应 从 最 小 有 效 剂 量 开 始, 短 期 应 用 或 采 用 间 歇 疗 法, 不 主 张 大 剂 量 给 药, 用 药 过 程 中 需 密 切 观 察 药 物 不 良 反 应 [49] (2) 妊 娠 期 及 哺 乳 期 患 者 : 妊 娠 期 妇 女 使 用 镇 静 催 眠 药 物 的 安 全 性 缺 乏 资 料, 由 于 唑 吡 坦 在 动 物 实 验 中 没 有 致 畸 作 用, 必 要 时 可 以 短 期 服 用 [50](Ⅳ 级 推 荐 ) 哺 乳 期 应 用 镇 静 催 眠 药 物 以 及 抗 抑 郁 剂 需 谨 慎, 避 免 药 物 通 过 乳 汁 而 影 响 婴 儿, 推 荐 采 用 非 药 物 干 预 手 段 治 疗 失 眠 (Ⅰ 级 推 荐 ) (3) 围 绝 经 期 和 绝 经 期 患 者 : 对 于 围 绝 经 期 和 绝 经 期 的 失 眠 妇 女, 应 首 先 鉴 别 和 处 理 此 年 龄 组 中 影 响 睡 眠 的 常 见 疾 病, 如 抑 郁 障 碍 焦 虑 障 碍 和 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 等, 依 据 症 状 和 激 素 水 平 给 予 必 要 的 激 素 替 代 治 疗, 此 部 分 患 者 的 失 眠 症 状 处 理 与 普 通 成 人 相 同 [51] (4) 伴 有 呼 吸 系 统 疾 病 患 者 :BZDs 由 于 其 呼 吸 抑 制 等 不 良 反 应, 在 慢 性 阻 塞 性 肺 病 (COPD) 睡 眠 呼 吸 暂 停 低 通 气 综 合 征 患 者 中 慎 用 non-bzds 受 体 选 择 性 强, 次 晨 残 余 作 用 发 生 率 低, 使 用 唑 吡 坦 和 佐 匹 克 隆 治 疗 稳 定 期 的 轻 中 度 COPD 的 失 眠 患 者 尚 未 发 现 有 呼 吸 功 能 不 良 反 应 的 报 道, 但 扎 来 普 隆 对 伴 呼 吸 系 统 疾 病 失 眠 患 者 的 疗 效 尚 未 确 定 [52] 老 年 睡 眠 呼 吸 暂 停 患 者 可 以 失 眠 为 主 诉, 复 杂 性 睡 眠 呼 吸 紊 乱 (complex sleep apnea) 者 增 多, 单 用 唑 吡 坦 等 短 效 促 眠 药 物 可 以 减 少 中 枢 性 睡 眠 呼 吸 暂 停 的 发 生, 在 无 创 呼 吸 机 治 疗 的 同 时 应 用 可 提 高 顺 应 性, 减 少 诱 发 阻 塞 型 睡 眠 呼 吸 暂 停 的 可 能 对 高 碳 酸 血 症 明 显 的 COPD 急 性 加 重 期 限 制 性 通 气 功 能 障 碍 失 代 偿 期 的 患 者 禁 用 BZDs, 必 要 时 可 在 机 械 通 气 支 持 ( 有 创 或 无 创 ) 的 同 时 应 用 并 密 切 监 护 褪 黑 素 受 体 激 动 剂 雷 美 尔 通 可 用 于 治 疗 睡 眠 呼 吸 障 碍 合 并 失 眠 的 患 者, 但 需 要 进 一 步 的 研 究 [53] (5) 共 病 精 神 障 碍 患 者 : 精 神 障 碍 患 者 中 常 存 在 失 眠 症 状, 应 该 由 精 神 科 执 业 医 师 按 专 科 原 则 治 疗 和 控 制 原 发 病, 同 时 治 疗 失 眠 症 状 抑 郁 障 碍 常 与 失 眠 共 病, 不 可 孤 立 治 疗 以 免 进 入 恶 性 循 环 的 困 境, 推 荐 的 组 合 治 疗 方 法 包 括 :1CBT-I 治 疗 失 眠 的 同 时 应 用 具 有 催 眠 作 用 的 抗 抑 郁 剂 ( 如 多 塞 平 阿 米 替 林 米 氮 平 或 帕 罗 西 汀 等 );2 抗 抑 郁 剂 ( 单 药 或 组 合 ) 加 镇 静 催 眠 药 物 ( 如 non-bzds 药 物 或 褪 黑 素 受 体 激 动 剂 )[54](Ⅲ 级 推 荐 ) 需 要 注 意 抗 抑 郁 药 物 和 催 眠 药 8
物 的 使 用 有 可 能 加 重 睡 眠 呼 吸 暂 停 综 合 征 和 周 期 性 腿 动 [55-57] 焦 虑 障 碍 患 者 存 在 失 眠 时, 以 抗 焦 虑 药 物 为 主, 必 要 时 在 睡 前 加 用 镇 静 催 眠 药 物 精 神 分 裂 症 患 者 存 在 失 眠 时, 应 选 择 抗 精 神 病 药 物 治 疗 为 主, 必 要 情 况 下 可 辅 以 镇 静 催 眠 药 物 治 疗 失 眠 ( 四 ) 失 眠 的 心 理 行 为 治 疗 心 理 行 为 治 疗 的 本 质 是 改 变 患 者 的 信 念 系 统, 发 挥 其 自 我 效 能, 进 而 改 善 失 眠 症 状 要 完 成 这 一 目 标, 常 常 需 要 专 业 医 师 的 参 与 心 理 行 为 治 疗 对 于 成 人 原 发 性 失 眠 和 继 发 性 失 眠 具 有 良 好 效 果 [58-63], 通 常 包 括 睡 眠 卫 生 教 育 刺 激 控 制 疗 法 睡 眠 限 制 疗 法 认 知 治 疗 和 松 弛 疗 法 这 些 方 法 或 独 立 或 组 合 用 于 成 人 原 发 性 或 继 发 性 失 眠 的 治 疗 [13,64-65] 1. 睡 眠 卫 生 教 育 : 大 部 分 失 眠 患 者 存 在 不 良 睡 眠 习 惯, 破 坏 正 常 的 睡 眠 模 式, 形 成 对 睡 眠 的 错 误 概 念, 从 而 导 致 失 眠 睡 眠 卫 生 教 育 主 要 是 帮 助 失 眠 患 者 认 识 不 良 睡 眠 习 惯 在 失 眠 的 发 生 与 发 展 中 的 重 要 作 用, 分 析 寻 找 形 成 不 良 睡 眠 习 惯 的 原 因, 建 立 良 好 的 睡 眠 习 惯 一 般 来 讲, 睡 眠 卫 生 教 育 需 要 与 其 他 心 理 行 为 治 疗 方 法 同 时 进 行, 不 推 荐 将 睡 眠 卫 生 教 育 作 为 孤 立 的 干 预 方 式 进 行 睡 眠 卫 生 教 育 的 内 容 包 括 :(1) 睡 前 数 小 时 ( 一 般 下 午 4 点 以 后 ) 避 免 使 用 兴 奋 性 物 质 ( 咖 啡 浓 茶 或 吸 烟 等 );(2) 睡 前 不 要 饮 酒, 酒 精 可 干 扰 睡 眠 ;(3) 规 律 的 体 育 锻 炼, 但 睡 前 应 避 免 剧 烈 运 动 ;(4) 睡 前 不 要 大 吃 大 喝 或 进 食 不 易 消 化 的 食 物 ;(5) 睡 前 至 少 1h 内 不 做 容 易 引 起 兴 奋 的 脑 力 劳 动 或 观 看 容 易 引 起 兴 奋 的 书 籍 和 影 视 节 目 ;(6) 卧 室 环 境 应 安 静 舒 适, 光 线 及 温 度 适 宜 ;(7) 保 持 规 律 的 作 息 时 间 2. 松 弛 疗 法 : 应 激 紧 张 和 焦 虑 是 诱 发 失 眠 的 常 见 因 素 放 松 治 疗 可 以 缓 解 上 述 因 素 带 来 的 不 良 效 应, 因 此 是 治 疗 失 眠 最 常 用 的 非 药 物 疗 法, 其 目 的 是 降 低 卧 床 时 的 警 觉 性 及 减 少 夜 间 觉 醒 减 少 觉 醒 和 促 进 夜 间 睡 眠 的 技 巧 训 练 包 括 渐 进 性 肌 肉 放 松 指 导 性 想 象 和 腹 式 呼 吸 训 练 患 者 计 划 进 行 松 弛 训 练 后 应 坚 持 每 天 练 习 2~3 次, 环 境 要 求 整 洁 安 静, 初 期 应 在 专 业 人 员 指 导 下 进 行 松 弛 疗 法 可 作 为 独 立 的 干 预 措 施 用 于 失 眠 治 疗 (Ⅰ 级 推 荐 ) 3. 刺 激 控 制 疗 法 : 刺 激 控 制 疗 法 是 一 套 改 善 睡 眠 环 境 与 睡 眠 倾 向 ( 睡 意 ) 之 间 相 互 作 用 的 行 为 干 预 措 施, 恢 复 卧 床 作 为 诱 导 睡 眠 信 号 的 功 能, 使 患 者 易 于 入 睡, 重 建 睡 眠 一 觉 醒 生 物 节 律 刺 激 控 制 疗 法 可 作 为 独 立 的 干 预 措 施 应 用 (Ⅰ 级 推 荐 ) 具 体 内 容 :(1) 只 有 在 有 睡 意 时 才 上 床 ;(2) 如 果 卧 床 20min 不 能 入 睡, 应 起 床 离 开 卧 室, 可 从 事 一 些 简 单 活 动, 等 有 睡 意 时 再 返 回 卧 室 睡 觉 ;(3) 不 要 在 床 上 做 与 睡 眠 无 关 的 活 动, 如 进 食 看 电 视 听 收 音 机 及 思 考 复 杂 问 题 等 ;(4) 不 管 前 晚 睡 眠 时 间 有 多 长, 保 持 规 律 的 起 床 时 间 ;(5) 日 间 避 免 小 睡 4. 睡 眠 限 制 疗 法 : 很 多 失 眠 患 者 企 图 通 过 增 加 卧 床 时 间 来 增 加 睡 眠 的 机 会, 但 常 常 事 与 9
愿 违, 反 而 使 睡 眠 质 量 进 一 步 下 降 睡 眠 限 制 疗 法 通 过 缩 短 卧 床 清 醒 时 间, 增 加 入 睡 的 驱 动 能 力 以 提 高 睡 眠 效 率 推 荐 的 睡 眠 限 制 疗 法 具 体 内 容 如 下 (Ⅱ 级 推 荐 ):(1) 减 少 卧 床 时 间 以 使 其 和 实 际 睡 眠 时 间 相 符, 并 且 只 有 在 1 周 的 睡 眠 效 率 超 过 85 010 的 情 况 下 才 可 增 加 15~20min 的 卧 床 时 间 ;(2) 当 睡 眠 效 率 低 于 80% 时 则 减 少 15~20min 的 卧 床 时 间, 睡 眠 效 率 在 80%~85% 之 间 则 保 持 卧 床 时 间 不 变 ;(3) 避 免 日 间 小 睡, 并 且 保 持 起 床 时 间 规 律 5.CBT-I: 失 眠 患 者 常 对 失 眠 本 身 感 到 恐 惧, 过 分 关 注 失 眠 的 不 良 后 果, 常 在 临 近 睡 眠 时 感 到 紧 张 担 心 睡 不 好, 这 些 负 性 情 绪 使 睡 眠 进 一 步 恶 化, 失 眠 的 加 重 又 反 过 来 影 响 患 者 的 情 绪, 两 者 形 成 恶 性 循 环 认 知 治 疗 的 目 的 就 是 改 变 患 者 对 失 眠 的 认 知 偏 差, 改 变 患 者 对 于 睡 眠 问 题 的 非 理 性 信 念 和 态 度 认 知 疗 法 常 与 刺 激 控 制 疗 法 和 睡 眠 限 制 疗 法 联 合 使 用, 组 成 失 眠 的 CBT-I 认 知 行 为 疗 法 的 基 本 内 容 :(1) 保 持 合 理 的 睡 眠 期 望 ;(2) 不 要 把 所 有 的 问 题 都 归 咎 于 失 眠 ; (3) 保 持 自 然 入 睡, 避 免 过 度 主 观 的 入 睡 意 图 ( 强 行 要 求 自 己 入 睡 );(4) 不 要 过 分 关 注 睡 眠 ; (5) 不 要 因 为 l 晚 没 睡 好 就 产 生 挫 败 感 ;(6) 培 养 对 失 眠 影 响 的 耐 受 性 CBT-I 通 常 是 认 知 治 疗 与 行 为 治 疗 ( 刺 激 控 制 疗 法 睡 眠 限 制 疗 法 ) 的 综 合, 同 时 还 可 以 叠 加 松 弛 疗 法 以 及 辅 以 睡 眠 卫 生 教 育 CBT-I 是 失 眠 心 理 行 为 治 疗 的 核 心 (Ⅰ 级 推 荐 ) ( 五 ) 失 眠 的 综 合 干 预 药 物 干 预 失 眠 的 短 期 疗 效 已 经 被 临 床 试 验 所 证 实, 但 是 长 期 应 用 仍 需 承 担 药 物 不 良 反 应 成 瘾 性 等 潜 在 风 险 CBT-I 不 仅 具 有 短 期 疗 效, 在 随 访 观 察 中 其 疗 效 可 以 长 期 保 持 [65-66] CBT-I 联 合 应 用 non-bzds 可 以 获 得 更 多 优 势, 后 者 改 为 间 断 治 疗 可 以 优 化 这 种 组 合 治 疗 的 效 果 [67] 推 荐 的 组 合 治 疗 方 式 (Ⅱ 级 推 荐 ): 首 选 CBT-I 和 non-bzds( 或 褪 黑 素 受 体 激 动 剂 ) 组 合 治 疗, 如 果 短 期 控 制 症 状 则 逐 步 减 停 non-bzds 药 物, 否 则 将 non-bzds 改 为 间 断 用 药, 治 疗 全 程 保 持 CBT-I 干 预 (Ⅱ 级 推 荐 ) ( 六 ) 传 统 中 医 学 治 疗 失 眠 在 中 医 学 称 之 为 不 寐 祖 国 医 学 认 为 : 天 地 万 物 之 气 与 人 体 之 气 相 通, 自 然 界 的 阴 阳 变 化 也 有 着 昼 夜 的 变 化 规 律, 即 天 人 合 一 的 理 论 天 人 合 一 论 是 祖 国 医 学 的 精 髓, 从 理 论 上 阐 述 了 自 然 界 与 人 体 睡 眠 节 律 之 间 的 协 调 正 常 的 睡 眠 需 要 人 体 阴 阳 气 血 的 协 调, 脏 腑 功 能 的 正 常 运 转 中 医 治 疗 失 眠 以 整 体 观 念, 辨 证 论 治 作 为 指 导 思 想, 将 人 作 为 一 个 整 体, 宏 观 地 去 看 待 疾 病, 认 为 邪 扰 心 神 和 心 神 失 养 是 导 致 失 眠 10
的 病 理 机 制 因 此 通 常 将 失 眠 分 为 肝 郁 化 火 痰 热 内 扰 阴 虚 火 旺 心 脾 两 虚 心 胆 气 虚 心 肾 不 交 等 不 同 的 辨 证 分 型, 采 用 不 同 的 治 疗 法 则 和 方 药, 充 分 体 现 了 传 统 医 学 个 体 化 治 疗 的 特 点 常 用 的 药 物 有 酸 枣 仁 柏 子 仁 茯 苓 远 志 五 味 子 首 乌 藤 郁 金 栀 子 半 夏 百 合 龙 眼 肉 等 等 除 了 中 药 内 服 外 还 有 针 灸 推 拿 中 药 外 治 等 方 法 具 体 治 疗 流 程 见 图 1 失 眠 明 确 病 因 病 因 病 因 不 明 对 因 治 疗 建 立 健 康 睡 眠 习 惯 必 要 的 认 知 行 为 治 疗 对 症 治 疗 BZRAs( 首 选 non-bzds) 褪 黑 素 受 体 激 动 剂 疗 效 评 估 (4 周 内 ) 症 状 改 善 症 状 无 改 善 逐 步 停 药 (1) 变 更 另 一 种 BZRAs (2) 变 更 另 一 种 认 知 行 为 疗 法 (3) 应 用 具 有 催 眠 作 用 的 抗 抑 郁 药 (4) 联 合 应 用 BZRAs 抗 抑 郁 剂 和 认 知 行 为 疗 法 图 1 失 眠 治 疗 流 程 11
顾 问 : 李 舜 伟 执 笔 : 张 鹏 黄 流 清 参 加 讨 论 专 家 ( 按 姓 氏 拼 音 顺 序 排 列 ): 陈 贵 海 邓 丽 影 韩 芳 黄 继 忠 黄 流 清 黄 颜 黄 志 力 季 建 林 蒋 晓 江 李 舜 伟 刘 梅 颜 龙 小 艳 潘 集 阳 潘 小 平 尚 伟 沈 扬 宿 长 军 唐 向 东 王 涛 王 学 峰 王 瑛 王 玉 平 王 赞 魏 镜 吴 中 亮 解 恒 革 徐 江 涛 许 毅 薛 蓉 颜 红 于 欢 詹 淑 琴 张 红 菊. 张 宁 张 鹏 张 熙 赵 忠 新 参 考 文 献 略 12
不 良 反 应 药 品 不 良 反 应 信 息 通 报 ( 第 51 期 ) 警 惕 他 汀 类 药 品 血 糖 异 常 不 良 反 应 及 与 HIV 蛋 白 酶 抑 制 剂 的 相 互 作 用 2012 年 11 月 20 日 发 布 编 者 按 : 药 品 不 良 反 应 信 息 通 报 制 度 是 我 国 药 品 监 督 管 理 部 门 为 保 障 公 众 用 药 安 全 而 建 立 的 一 项 制 度 药 品 不 良 反 应 信 息 通 报 公 开 发 布 以 来, 为 推 动 我 国 药 品 不 良 反 应 监 测 工 作, 保 障 广 大 人 民 群 众 用 药 安 全 起 到 了 积 极 的 作 用 本 期 通 报 的 品 种 为 他 汀 类 降 脂 药 由 于 发 现 该 产 品 可 能 引 起 血 糖 异 常 等 不 良 反 应, 国 外 药 品 管 理 部 门 近 期 对 该 品 种 采 取 了 修 订 说 明 书 等 风 险 控 制 措 施 我 国 药 品 监 管 部 门 也 在 一 直 关 注 他 汀 类 的 安 全 性 问 题, 并 开 展 了 评 估 工 作 根 据 初 步 评 价 结 果, 国 家 药 品 不 良 反 应 监 测 中 心 特 发 布 此 期 药 品 不 良 反 应 信 息 通 报, 以 进 一 步 警 示 他 汀 类 药 品 的 风 险, 规 范 临 床 应 用, 保 障 公 众 用 药 安 全 警 惕 他 汀 类 药 品 血 糖 异 常 不 良 反 应 及 与 HIV 蛋 白 酶 抑 制 剂 的 相 互 作 用 他 汀 类 药 物, 即 3- 羟 -3 甲 戊 二 酰 辅 酶 A(HMG-CoA) 还 原 酶 抑 制 剂, 为 一 类 临 床 广 泛 使 用 的 口 服 降 脂 药 主 要 作 用 为 降 低 血 液 中 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 水 平, 达 到 预 防 和 治 疗 心 血 管 疾 病 ( 如 高 胆 固 醇 血 症 冠 心 病 ) 的 目 的 国 内 上 市 的 他 汀 类 产 品 包 括 : 辛 伐 他 汀 洛 伐 他 汀 普 伐 他 汀 瑞 舒 伐 他 汀 阿 托 伐 他 汀 氟 伐 他 汀 匹 伐 他 汀 近 期, 美 国 欧 盟 药 品 监 督 管 理 部 门 先 后 发 布 了 有 关 他 汀 类 药 品 的 安 全 性 信 息, 警 示 他 汀 类 的 血 糖 异 常 等 不 良 反 应 和 药 物 相 互 作 用, 并 修 订 了 药 品 说 明 书 国 家 药 品 不 良 反 应 监 测 中 心 针 对 其 安 全 性 问 题 进 行 了 分 析 和 评 估, 并 向 广 大 医 务 人 员 和 公 众 发 布 此 期 药 品 不 良 反 应 信 息 通 报, 以 促 进 临 床 安 全 合 理 使 用 他 汀 类 药 品 一 血 糖 异 常 血 糖 异 常 为 他 汀 类 新 的 不 良 反 应, 临 床 试 验 及 个 例 报 告 发 现 该 类 药 品 可 引 起 患 者 血 糖 异 常, 表 现 为 空 腹 血 糖 水 平 升 高 糖 化 血 红 蛋 白 水 平 升 高 新 发 糖 尿 病 糖 尿 病 血 糖 控 制 恶 化 等 为 此, 欧 盟 和 美 国 药 品 监 管 部 门 先 后 对 此 风 险 进 行 了 评 估, 并 得 出 了 相 似 的 结 论, 认 为 他 汀 类 的 使 用 与 新 发 糖 尿 病 糖 化 血 红 蛋 白 和 / 或 空 腹 血 糖 水 平 升 高 存 在 较 为 明 确 的 相 关 性 ( 一 ) 血 糖 异 常 风 险 及 证 据 13
与 他 汀 类 药 品 相 关 的 临 床 试 验 和 荟 萃 分 析 证 实 了 此 类 药 物 与 血 糖 异 常 风 险 的 相 关 性 有 关 瑞 舒 伐 他 汀 的 一 项 临 床 试 验 (JUPITER) 结 果 显 示, 与 接 受 安 慰 剂 治 疗 的 患 者 相 比, 瑞 舒 伐 他 汀 治 疗 组 患 者 中 报 告 的 糖 尿 病 增 加 了 27% 在 涉 及 普 伐 他 汀 和 阿 托 伐 他 汀 的 临 床 试 验 中 (PROVE-IT TIMI 22) 发 现, 大 剂 量 阿 托 伐 他 汀 与 血 糖 控 制 恶 化 有 关 Sattar 等 对 包 括 91,140 例 受 试 者 的 13 项 他 汀 类 药 物 试 验 进 行 了 一 项 荟 萃 分 析, 结 果 表 明 他 汀 类 药 物 治 疗 可 使 新 发 糖 尿 病 风 险 升 高 9%(OR=1.09;95%CI 1.02-1.17), 各 试 验 之 间 基 本 无 异 质 性 经 研 究 者 计 算, 该 结 果 表 示 每 1000 人 / 年 将 增 加 约 1 例 糖 尿 病 患 者 Rajpathak 等 的 荟 萃 分 析 包 含 了 6 项 他 汀 类 药 物 试 验, 共 计 57,593 名 受 试 者, 同 样 指 出 糖 尿 病 风 险 有 轻 微 升 高 (RR=1.13,95%CI 1.03-1.23), 也 没 有 证 据 说 明 各 试 验 之 间 存 在 异 质 性 欧 盟 评 估 结 论 认 为, 已 有 充 分 证 据 证 明 他 汀 类 的 使 用 与 新 发 糖 尿 病 相 关, 并 将 他 汀 类 归 类 为 可 能 引 起 血 糖 升 高 的 药 物 尽 管 如 此, 与 他 汀 类 治 疗 出 现 的 糖 尿 病 病 例 相 比, 在 相 同 治 疗 期 间 内 该 类 药 品 可 减 少 更 多 的 死 亡 或 心 肌 梗 死 中 风 或 冠 状 动 脉 血 运 重 建 病 例, 因 此, 他 汀 类 药 物 的 效 益 - 风 险 比 仍 是 正 向 的 欧 盟 进 一 步 指 出, 此 风 险 主 要 存 在 于 那 些 已 存 在 发 生 糖 尿 病 风 险 的 患 者 中, 包 括 基 线 空 腹 血 糖 升 高 ( 为 评 价 的 关 键 因 素 ) 高 血 压 史 甘 油 三 酯 升 高 以 及 基 线 体 重 指 数 增 加 因 此, 应 当 依 据 相 关 指 南 对 危 险 人 群 ( 如 空 腹 血 糖 5.6-6.9 mmol/l 之 间, 体 重 指 数 大 于 30kg/m2, 甘 油 三 酯 升 高 或 患 高 血 压 ) 在 临 床 症 状 和 生 化 指 标 两 方 面 进 行 监 测 ( 二 ) 国 内 外 药 品 不 良 反 应 监 测 情 况 2004 年 1 月 1 日 至 2012 年 3 月 31 日, 国 家 药 品 不 良 反 应 监 测 中 心 病 例 报 告 数 据 库 中 共 检 索 到 7 例 与 他 汀 类 药 物 使 用 及 血 糖 异 常 相 关 的 病 例, 涉 及 的 药 品 包 括 : 辛 伐 他 汀 1 例 阿 托 伐 他 汀 3 例 瑞 舒 伐 他 汀 3 例 不 良 反 应 表 现 为 : 血 糖 或 空 腹 血 糖 升 高 新 发 糖 尿 病 等, 开 始 服 药 至 发 现 血 糖 异 常 不 良 反 应 时 间 为 1-3 个 月, 不 良 反 应 结 果 均 为 好 转 典 型 病 例 : 患 者 男,55 岁, 因 高 血 压 高 血 脂 症, 一 直 服 用 氯 沙 坦 / 氢 氯 噻 嗪 阿 司 匹 林 酒 石 酸 美 托 洛 尔 治 疗 2010 年 1 月 24 日 加 服 阿 托 伐 他 汀 20mg/ 次, 一 日 一 次 降 血 脂 治 疗, 用 药 前 测 血 糖, 餐 前 空 腹 6.16mmol/L, 餐 后 2 小 时 6.24mmol/L, 服 用 至 2010 年 3 月 3 日 测 血 糖, 餐 前 空 腹 6.95mmol/L, 餐 后 2 小 时 8.45mmol/L, 血 糖 升 高 明 显, 怀 疑 为 阿 托 伐 他 汀 所 引 起, 遂 停 用 此 药 2010 年 3 月 20 日 测 餐 后 2 小 时 血 糖 降 至 正 常 (5.7mmol/L) 检 索 世 界 卫 生 组 织 药 品 不 良 反 应 数 据 库, 截 至 2012 年 4 月 6 日, 我 国 上 市 的 8 个 他 汀 类 药 物 中, 有 关 血 糖 异 常 相 关 不 良 反 应 共 计 2540 例 次, 主 要 不 良 反 应 表 现 : 高 血 糖 糖 尿 病 糖 耐 量 异 常 糖 尿 病 加 重 低 血 糖 等 相 比 较, 阿 托 伐 他 汀 瑞 舒 伐 他 汀 的 血 糖 异 常 报 告 比 例 较 高 14
二 药 物 相 互 作 用 他 汀 类 药 物 通 过 肝 酶 CYP3A4 代 谢, 因 此, 理 论 上 认 为 对 该 酶 有 抑 制 作 用 的 药 物, 均 可 导 致 他 汀 类 暴 露 量 升 高, 增 加 包 括 横 纹 肌 溶 解 在 内 的 严 重 不 良 反 应 的 发 生 风 险 此 外, 一 些 研 究 也 证 实 了 此 类 相 互 作 用 风 险 的 存 在 近 期, 美 国 食 品 药 品 监 督 管 理 局 (FDA) 对 他 汀 类 与 人 类 免 疫 缺 陷 病 毒 (HIV) 和 丙 型 肝 炎 病 毒 (HCV) 蛋 白 酶 抑 制 剂 的 相 互 作 用 进 行 了 警 告 HIV 蛋 白 酶 抑 制 剂 是 治 疗 HIV 感 染 的 抗 病 毒 药 物, 包 括 洛 匹 那 韦 达 芦 那 韦 沙 奎 那 韦 阿 扎 那 韦 利 托 那 韦 等 HCV 蛋 白 酶 抑 制 剂 是 用 于 治 疗 丙 型 肝 炎 感 染 的 抗 病 毒 药 物, 包 括 波 普 瑞 韦 (boceprevir) 和 替 拉 瑞 韦 (telaprevir), 但 均 未 在 我 国 批 准 上 市 这 两 类 药 品 均 为 CYP3A4 抑 制 剂, 合 并 使 用 可 能 增 加 他 汀 类 的 血 药 浓 度, 并 增 加 肌 肉 损 伤 的 风 险 除 HIV 和 HCV 蛋 白 酶 抑 制 剂 外, 与 其 他 CYP3A4 抑 制 剂 或 可 能 引 起 肌 病 的 药 物 合 用 也 可 能 带 来 同 样 的 风 险, 如 伊 曲 康 唑 酮 康 唑 红 霉 素 克 拉 霉 素 泰 利 霉 素 奈 法 唑 酮 环 孢 素 胺 碘 酮 地 尔 硫 卓 等 为 控 制 药 品 相 互 作 用 带 来 的 风 险, 美 国 FDA 修 订 的 说 明 书 除 增 加 了 对 于 他 汀 类 药 物 与 HIV 和 HCV 蛋 白 酶 抑 制 剂 相 互 作 用 情 况 的 描 述 外, 部 分 品 种 还 增 加 了 剂 量 限 制, 如 与 奈 非 那 韦 合 用, 阿 托 伐 他 汀 日 剂 量 不 超 过 40mg, 与 阿 扎 那 韦 / 利 托 那 韦 合 用, 瑞 舒 伐 他 汀 日 剂 量 不 超 过 10mg 此 外, 由 于 洛 伐 他 汀 和 辛 伐 他 汀 对 CYP3A4 酶 比 较 敏 感, 禁 止 这 两 种 药 品 与 HIV 或 HCV 蛋 白 酶 抑 制 剂 合 用, 详 见 下 表 药 物 名 称 阿 托 伐 他 汀 氟 伐 他 汀 相 互 作 用 的 蛋 白 酶 抑 制 剂 替 拉 那 韦 + 利 托 那 韦 替 拉 瑞 韦 洛 匹 那 韦 + 利 托 那 韦 达 芦 那 韦 + 利 托 那 韦 福 沙 那 伟 福 沙 那 伟 + 利 托 那 韦 沙 奎 那 韦 + 利 托 那 韦 奈 非 那 韦 建 议 避 免 与 阿 托 伐 他 汀 合 用 慎 用, 尽 可 能 用 阿 托 伐 他 汀 的 最 小 剂 量 阿 托 伐 他 汀 日 剂 量 不 超 过 20 mg 阿 托 伐 他 汀 日 剂 量 不 超 过 40 mg 无 数 据 15
HIV 蛋 白 酶 抑 制 剂 洛 伐 他 汀 匹 伐 他 汀 帕 伐 他 汀 瑞 舒 伐 他 汀 辛 伐 他 汀 波 普 瑞 韦 替 拉 瑞 韦 阿 扎 那 韦 ± 利 托 那 韦 达 芦 那 韦 + 利 托 那 韦 洛 匹 那 韦 + 利 托 那 韦 达 芦 那 韦 + 利 托 那 韦 匹 那 韦 + 利 托 那 韦 阿 扎 那 韦 ± 利 托 那 韦 洛 匹 那 韦 + 利 托 那 韦 HIV 蛋 白 酶 抑 制 剂 波 普 瑞 韦 替 拉 瑞 韦 禁 忌 无 剂 量 限 值 无 剂 量 限 值 瑞 舒 伐 他 汀 剂 量 不 超 过 10 mg 每 日 1 次 禁 忌 三 建 议 他 汀 类 是 治 疗 高 胆 固 醇 血 症 预 防 心 血 管 疾 病 的 有 效 药 品 由 于 患 者 可 能 需 要 长 期 用 药, 因 此 医 务 人 员 和 患 者 应 充 分 重 视 此 类 药 品 的 安 全 性 问 题, 详 细 了 解 他 汀 类 的 禁 忌 症 不 良 反 应 注 意 事 项 相 互 作 用 在 治 疗 前 医 生 应 询 问 患 者 的 既 住 病 史 ( 如 肝 肾 功 能 障 碍 糖 尿 病 ) 和 联 合 用 药 情 况, 将 可 能 存 在 的 安 全 性 隐 患 告 之 患 者, 在 增 加 剂 量 或 调 整 治 疗 方 案 时, 应 密 切 关 注 患 者 的 不 良 反 应 发 生 情 况 对 于 他 汀 类 的 血 糖 异 常 风 险, 如 果 患 者 出 现 多 尿 多 饮 多 食 疲 乏 等 怀 疑 与 糖 尿 病 或 血 糖 紊 乱 有 关 的 症 状, 立 即 向 医 生 咨 询, 以 明 确 病 因 并 采 取 适 当 的 处 理 措 施 建 议 使 用 他 汀 类 的 糖 尿 病 患 者 密 切 监 测 血 糖 状 况, 如 果 出 现 血 糖 控 制 恶 化, 应 立 即 就 诊 由 于 他 汀 类 与 较 多 药 物 存 在 相 互 作 用, 建 议 患 者 在 治 疗 前 将 所 有 正 在 使 用 的 药 品 告 之 医 生, 并 认 真 阅 读 药 品 说 明 书, 与 医 生 就 用 药 的 安 全 性 问 题 进 行 有 效 地 的 交 流, 保 护 自 身 健 康 利 益 建 议 药 品 生 产 企 业 加 强 对 药 品 安 全 性 的 研 究, 进 一 步 完 善 药 品 说 明 书 和 标 签 中 不 良 反 应 相 互 作 用 等 信 息 加 强 药 品 不 良 反 应 监 测 力 度, 加 强 与 医 生 的 信 息 沟 通, 采 取 有 效 措 施 最 大 限 度 地 保 障 患 者 的 用 药 安 全 16
信 息 交 流 昆 华 临 床 药 讯 2012 年 5 月 第 2 期 总 第 36 期 2012 年 9 月 特 殊 级 抗 菌 药 物 会 诊 情 况 分 析 我 院 2012 年 9 月 共 接 到 16 个 临 床 科 室 248 例 特 殊 级 抗 菌 药 物 会 诊, 具 体 情 况 存 在 的 问 题 及 建 议 如 下 : 1 申 请 会 诊 科 室 及 会 诊 单 数 量 科 室 会 诊 单 数 量 会 诊 百 分 比 血 液 科 65 26.21% 干 部 保 健 科 56 22.58% 呼 吸 2 科 39 15.73% EICU 科 27 10.89% 呼 吸 内 科 21 8.47% 神 经 内 科 10 4.03% 消 化 科 7 2.82% 肝 胆 科 5 2.02% ICU 科 4 1.61% 儿 科 4 1.61% 普 外 2 科 3 1.21% 肾 内 科 2 0.81% 风 湿 免 疫 科 2 0.81% 胸 外 科 1 0.40% 普 外 科 1 0.40% 急 诊 外 科 1 0.40% 合 计 248 2 申 请 会 诊 特 殊 级 抗 菌 药 物 情 况 抗 菌 药 物 数 量 所 占 比 例 美 罗 培 南 363 39.29% 头 孢 曲 松 钠 / 他 唑 巴 坦 315 34.09% 亚 胺 培 南 / 西 司 他 汀 61 6.60% 伏 立 康 唑 针 48 5.19% 氨 曲 南 36 3.90% 万 古 霉 素 针 33 3.57% 利 奈 唑 胺 19 2.06% 两 性 霉 素 B 14 1.52% 头 孢 吡 肟 12 1.30% 替 考 拉 宁 10 1.08% 米 卡 芬 净 6 0.65% 伏 立 康 唑 片 4 0.43% 莫 西 沙 星 3 0.32% 合 计 924 3 各 临 床 科 室 特 殊 级 抗 菌 药 物 会 诊 情 况 科 室 使 用 抗 菌 药 物 数 量 占 全 院 百 分 比 17
血 液 科 222 24.03% 干 部 保 健 科 179 19.37% 呼 吸 2 科 174 18.83% EICU 科 119 12.88% 呼 吸 内 科 65 7.03% 神 经 内 科 36 3.90% 消 化 科 31 3.35% 肝 胆 科 25 2.71% ICU 科 18 1.95% 普 外 1 科 14 1.52% 儿 科 12 1.30% 肾 内 科 7 0.76% 普 外 2 科 7 0.76% 风 湿 免 疫 科 7 0.76% 胸 外 科 4 0.43% 急 诊 外 科 4 0.43% 总 计 924 科 室 及 所 用 抗 菌 药 物 使 用 药 物 数 量 占 该 药 百 分 比 血 液 科 222 伏 立 康 唑 针 26 54.17% 利 奈 唑 胺 6 31.58% 两 性 霉 素 B 14 100.00% 美 罗 培 南 74 20.39% 米 卡 芬 净 6 100.00% 头 孢 曲 松 钠 / 他 唑 巴 坦 60 19.05% 万 古 霉 素 针 12 36.36% 亚 胺 培 南 / 西 司 他 汀 24 39.34% 干 部 保 健 科 179 氨 曲 南 12 33.33% 美 罗 培 南 30 8.26% 头 孢 吡 肟 12 100.00% 头 孢 曲 松 钠 / 他 唑 巴 坦 121 38.41% 万 古 霉 素 针 4 12.12% 呼 吸 2 科 174 伏 立 康 唑 针 10 20.83% 利 奈 唑 胺 10 52.63% 美 罗 培 南 106 29.20% 头 孢 曲 松 钠 / 他 唑 巴 坦 36 11.43% 万 古 霉 素 针 8 24.24% 亚 胺 培 南 / 西 司 他 汀 4 6.56% EICU 科 119 伏 立 康 唑 针 6 12.50% 美 罗 培 南 90 24.79% 18
替 考 拉 宁 8 80.00% 头 孢 曲 松 钠 / 他 唑 巴 坦 6 1.90% 万 古 霉 素 针 3 9.09% 亚 胺 培 南 / 西 司 他 汀 6 9.84% 呼 吸 内 科 65 氨 曲 南 12 33.33% 美 罗 培 南 11 3.03% 头 孢 曲 松 钠 / 他 唑 巴 坦 36 11.43% 万 古 霉 素 针 3 9.09% 亚 胺 培 南 / 西 司 他 汀 3 4.92% 神 经 内 科 36 伏 立 康 唑 针 2 4.17% 美 罗 培 南 16 4.41% 头 孢 曲 松 钠 / 他 唑 巴 坦 12 3.81% 亚 胺 培 南 / 西 司 他 汀 6 9.84% 消 化 科 31 美 罗 培 南 15 4.13% 头 孢 曲 松 钠 / 他 唑 巴 坦 16 5.08% 肝 胆 科 25 伏 立 康 唑 片 4 100.00% 伏 立 康 唑 针 2 4.17% 莫 西 沙 星 3 100.00% 头 孢 曲 松 钠 / 他 唑 巴 坦 12 3.81% 亚 胺 培 南 / 西 司 他 汀 4 6.56% ICU 科 18 氨 曲 南 6 16.67% 伏 立 康 唑 针 2 4.17% 替 考 拉 宁 2 20.00% 头 孢 曲 松 钠 / 他 唑 巴 坦 8 2.54% 普 外 1 科 14 利 奈 唑 胺 2 10.53% 美 罗 培 南 6 1.65% 亚 胺 培 南 / 西 司 他 汀 6 9.84% 儿 科 12 美 罗 培 南 12 3.31% 肾 内 科 7 氨 曲 南 6 16.67% 利 奈 唑 胺 1 5.26% 普 外 2 科 7 美 罗 培 南 3 0.83% 头 孢 曲 松 钠 / 他 唑 巴 坦 4 1.27% 风 湿 免 疫 科 7 头 孢 曲 松 钠 / 他 唑 巴 坦 4 1.27% 万 古 霉 素 针 3 9.09% 19
胸 外 科 4 亚 胺 培 南 / 西 司 他 汀 4 6.56% 急 诊 外 科 4 亚 胺 培 南 / 西 司 他 汀 4 6.56% 合 计 924 4 248 份 会 诊 单 进 行 微 生 物 学 检 查 227 份, 送 检 率 91.53%; 检 出 病 原 菌 97 例, 送 检 阳 性 率 39.11%; 未 检 出 病 原 菌 63 例 ; 有 133 份 会 诊 单 进 行 了 微 生 物 学 检 查, 但 送 检 结 果 未 进 行 任 何 描 述 5 存 在 问 题 5.1 各 科 存 在 的 问 题 (1) 有 1 份 感 染 性 疾 病 科 会 诊 申 请 使 用 特 殊 级 抗 菌 药 物 未 注 明 使 用 剂 量, 为 不 合 格 申 请 表 (2) 有 11 份 会 诊 申 请 诊 断 为 发 热 待 查 申 请 使 用 特 殊 级 抗 菌 药 物, 其 中 呼 吸 科 1 例 申 请 使 用 头 孢 曲 松 钠 / 他 唑 巴 坦 钠 ; 呼 吸 2 科 5 例,2 例 申 请 使 用 美 洛 培 南,3 例 申 请 使 用 头 孢 曲 松 钠 / 他 唑 巴 坦 钠 ; 干 部 保 健 科 2 例 申 请 使 用 头 孢 曲 松 钠 / 他 唑 巴 坦 钠, 血 液 科 3 例 申 请 使 用 头 孢 曲 松 钠 / 他 唑 巴 坦 钠 (3) 有 6 份 会 诊 申 请, 申 请 使 用 抗 菌 药 物 与 细 菌 学 资 料 不 匹 配 其 中 EICU 科 1 例 申 请 诊 断 为 细 菌 性 肺 炎, 培 养 结 果 为 光 滑 假 丝 酵 母 菌, 申 请 使 用 伏 立 康 唑 针 ; 呼 吸 2 科 1 例 诊 断 为 肺 部 感 染, 培 养 结 果 为 肺 炎 克 雷 白 菌, 申 请 使 用 利 奈 唑 胺 ; 干 部 保 健 科 1 例 诊 断 为 尿 路 感 染, 培 养 结 果 为 粪 肠 球 菌, 申 请 使 用 氨 曲 南 ; 神 经 内 科 1 例 诊 断 为 肺 部 感 染, 培 养 结 果 为 铜 绿 假 单 胞 菌, 申 请 使 用 头 孢 曲 松 钠 / 他 唑 巴 坦 钠 ; 血 液 科 2 例,1 例 诊 断 为 败 血 症, 培 养 结 果 为 革 兰 氏 阴 性 菌, 申 请 使 用 利 奈 唑 胺 ;1 例 诊 断 为 粒 细 胞 缺 乏 并 感 染, 培 养 结 果 为 肺 炎 克 雷 白 菌, 申 请 使 用 两 性 霉 素 B (4) 肝 胆 科 1 例 诊 断 为 口 腔 真 菌 感 染, 培 养 结 果 为 真 菌 孢 子, 申 请 使 用 伏 立 康 唑 干 部 保 健 科 1 例 诊 断 为 上 呼 吸 道 感 染, 培 养 未 检 出 病 原 菌, 申 请 使 用 头 孢 曲 松 钠 / 他 唑 巴 坦 钠 血 液 科 1 例 诊 断 为 上 呼 吸 道 感 染, 培 养 未 检 出 病 原 菌, 申 请 使 用 头 孢 曲 松 钠 / 他 唑 巴 坦 钠 (5) 有 18 例 会 诊 申 请, 未 进 行 微 生 物 学 检 查, 其 中 ICU 科 1 例, 肝 胆 科 1 例, 干 部 保 健 科 12 例, 消 化 科 1 例, 胸 外 科 1 例, 血 液 科 2 例 5.2 以 下 科 室 使 用 了 特 殊 级 抗 菌 药 物 但 未 申 请 会 诊, 具 体 情 况 见 下 表 科 室 及 药 物 规 格 数 量 ( 支 / 月 ) 神 经 外 科 317 20
亚 胺 培 南 / 西 司 他 丁 钠 # 泰 能 0.5g/ 瓶 169 美 罗 培 南 # 0.5g/ 支 64 万 古 霉 素 盐 酸 盐 # 0.5g/ 瓶 51 头 孢 曲 松 钠 / 他 唑 巴 坦 钠 # 1g/ 瓶 23 利 奈 唑 胺 ( 原 研 / 进 口 ) 0.6g 300ml/ 瓶 10 骨 外 科 180 万 古 霉 素 盐 酸 盐 # 0.5g/ 瓶 104 美 罗 培 南 # 0.5g/ 支 35 头 孢 曲 松 钠 / 他 唑 巴 坦 钠 # 1g/ 瓶 24 利 奈 唑 胺 ( 原 研 / 进 口 ) 0.6g 300ml/ 瓶 15 亚 胺 培 南 / 西 司 他 丁 钠 # 泰 能 0.5g/ 瓶 2 泌 尿 外 科 108 美 罗 培 南 # 0.5g/ 支 102 亚 胺 培 南 / 西 司 他 丁 钠 # 泰 能 0.5g/ 瓶 6 心 血 管 科 62 头 孢 曲 松 钠 / 他 唑 巴 坦 钠 # 1g/ 瓶 54 头 孢 吡 肟 1g/ 瓶 8 肛 肠 科 60 美 罗 培 南 # 0.5g/ 支 60 耳 鼻 喉 科 38 美 罗 培 南 # 0.5g/ 支 26 万 古 霉 素 盐 酸 盐 # 0.5g/ 瓶 12 肿 瘤 科 23 头 孢 曲 松 钠 / 他 唑 巴 坦 钠 # 1g/ 瓶 23 内 分 泌 科 18 头 孢 曲 松 钠 / 他 唑 巴 坦 钠 # 1g/ 瓶 18 产 科 10 美 罗 培 南 # 0.5g/ 支 10 肿 瘤 内 科 10 头 孢 曲 松 钠 / 他 唑 巴 坦 钠 # 1g/ 瓶 10 妇 科 1 头 孢 曲 松 钠 / 他 唑 巴 坦 钠 # 1g/ 瓶 1 总 计 5.3 共 性 问 题 (1) 特 殊 使 用 级 抗 菌 药 物 用 药 指 证 掌 握 不 严 格 (2) 特 殊 使 用 级 抗 菌 药 物 会 诊 申 请 单 填 写 感 染 方 面 的 诊 断 和 临 床 表 现 不 全 6 建 议 医 务 处 组 织 医 学 和 药 学 会 诊 专 家 对 会 诊 中 存 在 的 问 题 进 行 讨 论 临 床 药 学 科 2012 年 10 月 17 日 21