瘧疾防治的發展與新策略

疫 情 報 導 135 瘧 疾 防 治 的 發 展 與 新 策 略 近 年 來 世 界 很 多 地 區 的 瘧 疾 (Malaria) 重 新 流 行 台 灣 瘧 疾 雖 早 已 根 絕, 但 每 年 仍 有 三 十 至 五 十 例 的 境 外 移 入 病 例 而 且 病 媒 蚊 在 少 數 地 點 仍 存 在, 因 此 必 須 提 高 警 覺, 避 免 再 度 流 行 今 特 將 全 球 各 國 對 瘧 疾 防 治 的 最 近 策 略 簡 介 如 下 以 供 國 人 參 考 一 瘧 疾 流 行 的 現 況 1. 全 球 性 - 據 世 界 衛 生 組 織 (WHO) 估 計 (1), 在 1990 年 全 世 界 的 人 口 至 少 有 40% 居 住 在 瘧 疾 危 險 區, 約 三 億 人 帶 有 瘧 原 蟲 (90% 在 非 洲 ), 每 年 有 一 億 二 千 萬 病 例 (80% 在 非 洲 ), 每 年 導 致 死 亡 者 一 百 一 十 萬 人 ( 約 三 十 秒 鐘 死 亡 一 人, 在 非 洲 死 亡 一 百 萬 人 ) 比 死 於 愛 滋 病 的 人 還 要 多 (2) 2. 西 太 平 洋 區 一 據 WHO 西 太 區 署 的 估 計, 在 1990 年 有 十 一 億 七 千 萬 人 居 住 在 有 瘧 疾 的 國 家, 其 中 一 億 一 千 五 百 萬 人 有 患 瘡 疾 的 危 險 瘧 疾 最 多 約 國 家 是 越 南 在 過 去 三 年 死 於 瘧 疾 者 增 加 300% 在 瘧 疾 巳 根 除 之 地 區, 如 新 加 坡 於 1990 年 有 216 境 外 移 入 病 例, 台 灣 於 199 之 年 4 之 例, 澳 洲 則 有 800 例, 汶 萊 於 1987 年 宣 布 根 除 瘧 疾, 但 在 1989 年 有 24 例 境 外 移 入 病 例 (3) 3. 美 洲 區 據 泛 美 衛 生 組 織 的 報 告,1991 年 美 洲 區 的 人 口 為 七 億 二 千 萬, 其 中 39% 居 住 在 有 利 於 瘧 疾 傳 播 的 地 區 該 區 21 個 國 家 有 瘧 疾 傳 播, 共 二 億 八 千 萬 人 住 在 原 來 已 有 瘧 疾 之 地 區 而 瘧 疾 最 多 的 國 家 則 在 亞 馬 遜 區 ( 巴 西 圭 亞 那 法 屬 幾 亞 那 ) 4. 其 他 地 區 一 在 熱 帶 非 洲 有 20-30% 的 兒 童 未 到 五 歲 即 死 於 瘧 疾 印 度 為 東 南 亞 區 瘧 疾 最 多 的 國 家 二 瘧 疾 根 除 與 防 治 1. 瘧 疾 根 除 1955 年 第 八 屆 WHO 大 會 於 墨 西 哥 舉 行, 會 中 決 議 要 WHO 負 責 根 除 全 球 性 瘧 疾 至 1967 年 約 十 億 人 口 所 居 住 的 地 區 瘧 疾 已 被 根 除, 或 進 入 肅 清 階 段 (4) DDT 救 了 一 千 五 百 萬 條 人 命, 否 則 都 會 死 於 瘧 疾 (5) 同 時 亦 未 有 確 實 證 據 證 明 DDT 曾 經 使 人 致 死, 尤 其 是 用 於 室 內 殘 效 噴 灑 (6)

136 疫 情 報 導 在 斯 里 蘭 卡 ( 原 名 錫 蘭 ) 由 於 施 行 瘧 疾 根 除 計 畫, 到 了 1963 年 全 國 僅 發 生 17 病 例 因 成 效 佳, 所 以 政 府 將 防 瘧 的 人 力 及 物 力 轉 移 他 用 於 是 在 1968 年 瘧 疾 又 再 度 大 流 行, 估 計 全 國 人 口 一 千 二 百 萬 中 幾 乎 有 二 百 萬 人 罹 患 瘧 疾 (7) 印 度 在 1960 年 中 期, 五 億 人 口 中 每 年 僅 發 生 四 萬 病 例, 後 因 財 政 及 技 術 困 難, 不 能 繼 續 施 行 根 除 計 畫, 到 了 1975 年 有 六 百 萬 人 罹 患 瘧 疾 雖 然 至 1969 年 有 13 個 國 家 及 地 區 ( 包 括 台 灣 ) 宣 佈 瘧 疾 已 根 除, 但 這 些 都 是 小 島 2. 瘧 疾 防 治 根 除 計 畫 推 展 不 到 十 年, 就 已 發 生 技 術 上 和 行 政 的 困 難 技 術 上 的 困 難 是 有 些 住 戶 拒 絕 噴 灑 DDT, 有 些 瘧 疾 蚊 對 DDT 發 生 抗 藥 性, 有 些 瘧 疾 蚊 因 噴 灑 DDT 後 反 而 改 變 其 吸 血 或 棲 息 行 為 行 政 上 的 困 難 是 開 始 噴 灑 DDT 三 四 年 後, 瘧 疾 發 生 率 大 幅 降 低, 致 有 些 國 家 將 人 力 及 財 力 移 作 他 用 ; 有 些 國 家 則 亦 有 公 共 衛 生 體 系 不 夠 健 全, 無 法 繼 續 執 行 肅 清 期 的 監 測 工 作 ; 很 多 發 展 中 的 國 家 財 政 困 難, 根 除 計 畫 不 能 持 之 以 恆 除 上 述 原 因 外, 根 絕 計 畫 又 僅 能 在 小 島 上 見 效, 而 不 可 能 在 非 洲 地 區 施 行 此 計 畫 於 是 在 1969 年 的 第 22 屆 WHO 大 會 中 決 議 放 棄 根 除 計 畫, 改 由 各 國 很 據 自 己 的 能 力, 包 括 一 般 衛 生 系 統, 所 能 做 到 的 來 防 治 痣 疾 三 全 球 性 瘧 疾 防 治 高 峰 會 議 近 年 來 由 於 很 多 原 因, 例 如 : 因 內 戰 及 暴 亂, 大 批 難 民 流 動, 因 生 活 因 難, 無 免 疫 的 工 人 成 群 至 各 地 工 作 (1992 年 有 二 十 五 萬 礦 工 由 泰 國 至 東 埔 寨 邊 境 開 採 寶 石 礦 ); 採 伐 森 林, 增 闢 農 田 水 利 ; 有 些 國 家 ( 如 越 柬 寮 ) 的 衛 生 機 關 缺 乏 治 瘧 藥 品, 要 病 人 自 行 至 藥 房 購 買, 因 為 要 便 宜, 就 買 不 到 品 質 好 的 藥 品 ; 再 加 上 瘧 原 蟲 及 病 媒 蚊 發 生 抗 藥 性 等 等 ; 以 致 瘧 疾 變 本 加 厲, 重 新 流 行, 較 未 施 行 根 除 計 畫 前 (1950 年 度 ) 更 形 猖 獗 WHO 有 鑒 於 此, 於 1992 年 10 月 在 荷 蘭 阿 姆 斯 特 丹 召 開 部 長 級 會 議, 有 瘧 患 的 95 個 國 家 衛 生 部 長 都 出 席 此 會 議, 由 非 洲 剛 果 總 統 親 自 主 持 此 會 之 目 的 是 希 望 能 引 起 世 界 各 國 的 重 視, 並 希 望 採 行 全 球 性 的 防 瘧 策 略, 以 獲 得 國 際 承 諾 與 會 國 家 皆 同 意 此 新 防 治 策 略, 並 將 瘧 疾 與 愛 滋 病 (AIDS) 肺 結 核 (Pulmonary Tu-berculosis) 河 盲 症 (Onchocerciasis) 及 腹 瀉 等 疾 病, 視 為 同 等 重 要 大 會 過 後 即 有 23 個 國 家 根 據 該 計 畫 重 新 實 施 瘧 疾 防 治, 另 有 21 個 國 家 開 始 改 變 其 現 有 計 畫 以 配 合 新 計 畫

疫 情 報 導 137 四 瘧 疾 防 治 新 策 略 防 治 目 標 是 希 望 減 少 瘧 疾 患 者 及 其 死 亡 人 數, 並 改 善 一 般 性 衛 生 與 生 活 品 質, 以 免 阻 礙 社 會 及 經 濟 發 展, 推 行 具 有 經 濟 效 益 和 持 久 性 的 預 防 方 法 防 治 新 策 略 是 : (a) 及 早 診 斷 瘧 區 內 之 病 例 並 予 以 有 效 治 療 (b) 儘 速 偵 測 危 險 性 之 流 行, 迅 速 開 展 防 治 方 法 以 抑 制 流 行 (c) 加 強 監 督 及 管 理 瘧 疾 防 治 計 畫 (d) 加 強 訓 練 及 擴 充 防 瘧 工 作 人 員 (e) 加 強 衛 生 教 育 宣 導 (d) 在 發 展 中 地 區 施 行 蚊 帳 泡 藥 (g) 與 其 他 疾 病 綜 合 防 治 如 上 述 計 畫 行 得 通, 則 在 公 元 2000 年 至 少 有 70 個 國 家 的 瘧 疾 死 亡 人 數 會 較 1995 年 少 20 歸 目 前 直 接 及 間 接 的 防 治 瘧 疾, 包 括 研 究 費 用, 一 年 需 美 金 二 十 億 元, 實 行 新 策 略 經 費 則 需 加 倍, 故 希 望 來 自 各 國 之 雙 邊 協 定 援 助 (8) 有 人 問 : 新 策 略 的 成 功 機 會 有 多 少? 因 目 前 瘧 原 蟲 發 生 抗 藥 性, 而 且 尚 無 有 效 的 疫 苗 等 等 WHO 在 日 內 瓦 總 部 的 瘧 疾 防 治 主 管 官 員 答 覆 : 瘧 原 蟲 抗 藥 性 在 有 些 地 方 的 確 很 厲 害 但 在 多 數 瘧 區, 氯 奎 寧 仍 對 80% 的 病 例 具 有 效 力, 同 時 有 新 的 藥 物 ( 如 青 蒿 素 ) 可 用 即 使 在 秦 東 邊 境, 多 數 瘧 藥 巳 無 效, 但 奎 寧 加 四 環 黴 素 仍 然 可 以 使 用 不 必 坐 等 有 效 的 疫 苗 製 成 大 家 應 儘 量 用 現 成 方 法 來 防 治 瘧 疾 五 防 瘧 工 作 的 幾 項 新 發 展 1. 疫 苗 的 大 規 模 田 問 試 驗 一 由 哥 倫 比 亞 的 生 化 學 家 M.Patarroyo 於 1987 年 首 次 報 告 其 合 成 的 防 瘧 疫 苗 SPQ66, 對 猴 子 試 驗 結 果 可 預 防 瘧 疾 後 來 在 拉 丁 美 洲 至 少 有 三 萬 人 接 受 試 驗, 據 說 此 疫 苗 安 全 有 效 1992 年 Patarroyo 在 哥 倫 比 亞 試 驗 一 千 五 百 人, 對 1-4 歲 兒 童 有 60% 的 預 防 效 果 (1) 因 此,WHO 與 其 他 國 際 組 織 合 辦 的 熱 帶 病 研 究 計 畫 (Tropical Disease Re- search, TDR) 決 定 於 1993 年 在 非 洲 坦 尚 尼 亞 (Tanzania) 選 定 一 個 村 莊, 對 600 名 1-5 歲 兒 童 進 行 試 驗, 該 村 有 80% 的 兒 童 患 瘧, 主 要 是 惡 性 瘧 雖 然 近 二 十 年 來 花 費 很 多 人 力 及 財 力 從 事 瘧 疾 疫 苗 的 研 究, 但 上 述 之 試 驗 乃 首 次 由 國 際 性 機 構 作 較 大 規 模 的 試 驗

138 疫 情 報 導 2. 瘧 原 蟲 抗 藥 性 惡 性 瘧 原 蟲 對 氯 奎 寧 發 生 抗 藥 性, 於 1959 年 間 開 始 發 現 於 泰 柬 邊 境 然 後 傳 至 多 地 區 :1962 年 到 越 南,1964 到 西 馬 來 西 亞,1975 到 中 國 大 陸 等, 以 及 1960 到 南 美 洲,1978 到 東 非 洲 最 近 發 現 在 新 幾 內 亞 和 所 羅 門 群 島 的 問 日 瘧 原 蟲, 竟 對 氯 奎 寧 和 pyrimethamine 也 發 生 抗 藥 性 (2), 這 是 始 料 所 未 及 的 3. 青 蒿 素 之 大 規 模 試 驗 - 青 蒿 素 乃 自 中 國 草 藥 青 蒿 (Artemisia annua) 提 煉 出 來 此 草 藥 在 中 國 用 以 治 瘧 已 有 二 千 年 歷 史, 公 元 340 年 首 次 記 載 其 用 途, 但 其 主 要 有 效 成 分 至 1972 年 始 被 大 陸 科 學 家 分 離 出 來 此 藥 對 氯 奎 寧 及 奎 寧 發 生 抗 樂 性 之 惡 性 瘧 有 治 療 速 效, 可 用 於 搶 救 重 症 惡 性 瘧 1980 年 初 期, 中 國 科 學 家 開 給 參 與 TDR 合 作, 將 此 藥 引 進 至 其 他 有 瘧 疾 之 國 家 (9) 1989 年 起, 中 國 大 陸 協 助 許 多 有 瘧 疾 的 開 發 中 國 家, 用 此 藥 作 臨 床 試 驗 1991 年 TDR 與 荷 蘭 一 製 藥 公 司 簽 約, 給 予 美 金 六 百 萬 用 以 發 展 青 蒿 素 系 列 藥 品 4. 蚊 帳 泡 藥 防 蚊 及 其 他 害 蟲 一 近 十 餘 年 來, 世 界 有 瘧 疾 的 地 誠 很 多 採 用 蚊 帳 浸 泡 殺 蟲 劑 來 防 瘧 所 使 用 之 藥 為 合 成 除 蟲 菊 醋, 毒 性 較 低, 使 用 較 安 全 此 方 法 輕 而 易 舉, 自 己 動 手 亦 可 浸 泡 價 錢 亦 不 貴, 一 頂 蚊 帳 平 均 兩 個 半 人 合 用, 可 使 用 五 年 蚊 帳 連 同 殺 蟲 劑 計 每 人 需 費 美 金 二 元, 一 年 後 再 泡 藥, 則 加 美 金 四 角 1982 年 筆 者 至 海 南 島 協 助 防 治 瘧 疾, 首 次 建 議 中 國 大 陸 使 用 蚊 帳 泡 藥 因 試 驗 後 成 效 甚 佳, 故 在 廣 東 四 川 江 蘇 河 南 等 地 採 用 1988 年 在 四 川 有 二 百 二 十 五 萬 頂 蚊 帳 泡 藥, 致 患 瘧 率 減 少 50% 所 羅 門 群 島 現 有 二 萬 頂 蚊 帳 泡 藥, 約 五 萬 人 受 保 護 ; 越 南 則 有 一 萬 頂 蚊 帳 泡 藥, 四 萬 人 受 保 護 撰 稿 者 : 周 欽 賢 ( 前 世 界 衛 生 組 織 病 媒 生 態 及 管 制 顧 問 ) 參 考 文 獻 1.TDR News1992;No.41 : l -4. 2.WHO / WPRO Malaria in the Region.Health & Development 1992 ; NO.111 : -3. 3.PAHO Malaria in the Americas.Epid Bull 1992 ; 13 ( 4 ) l -6

疫 情 報 導 139 4.Pampana EJ.A Textbook of Malaria Eradication.Oxford University Press London 1969. 5.Bruce-Chwatt LJ.Insecticides and the control of vector -borne disease, WHO Bull 1971 ; 44 : 419-24. 6.Davidson G.Who dosen ` t want to eradicate malaria? New Scientist 16 / 12 / 1982 ; p.731-36. 7.Brown AWA, Haworth J.Zahar AR.Malaria eradication and control from a global standpoint.j Med Entomol 1976 ; 13 : l -25. 8.TDR Report on the Steering Committee of the Scientific Working Groups On Malaria.1983 ; TDR / MAL / SC-SWG ( 80 一 83 ) / 83.3p.7. 9.TDR Quinghaosu drugs:a new generation of antmalarials.tdr News 1991 ; No.35 p.l, 7.