75 專 欄 美 國 疾 病 管 制 中 心 20 年 血 管 內 導 管 相 關 感 染 之 預 防 措 施 指 引 中 譯 [ 二 ] (Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 20) 姜 秀 子 李 聰 明 2 莊 銀 清 3 施 智 源 4 繆 偉 傑 龔 昱 中 紀 鑫 5 盛 望 徽 6 呂 春 美 7 江 秉 誠 7 林 均 穗 8 李 桂 珠 9 洪 靖 慈 0 郭 秀 娥 3 黃 惠 美 陳 兆 弘 9 陳 彥 旭 陳 郁 慧 2 陳 垚 生 4 陳 亭 汝 5 張 瑛 瑛 8 黃 高 彬 3 詹 明 錦 2 趙 雪 嵐 4 謝 景 祥 5 蘇 麗 香 盧 彥 伶 葉 淑 真 王 淑 芬 6 陳 瀅 淳 6 徐 士 敏 6 簡 麗 蓉 6 曾 淑 慧 顏 哲 傑 2 3 4 馬 偕 紀 念 醫 院 柳 營 奇 美 醫 院 台 中 榮 民 總 醫 院 花 蓮 門 諾 醫 院 5 6 7 8 台 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 台 南 市 立 醫 院 林 口 長 庚 醫 院 中 國 醫 藥 大 學 附 設 醫 院 9 0 2 高 雄 醫 學 大 學 附 設 醫 院 郭 綜 合 醫 院 永 康 奇 美 醫 院 高 雄 榮 民 總 醫 院 3 4 5 6 三 軍 總 醫 院 嘉 義 陽 明 醫 院 高 雄 長 庚 醫 院 行 政 院 衛 生 署 疾 病 管 制 局 資 料 轉 譯 自 :http://www.cdc.gov/hicpac/bsi/bsi-guidelines-20.html 序 美 國 疾 病 管 制 中 心 (Centers for Disease Control and Prevention; CDC) 於 20 年 公 布 了 最 新 的 20 年 血 管 內 導 管 相 關 感 染 之 預 防 措 施 指 引 台 灣 感 染 管 制 學 會 於 20 年 承 接 我 國 疾 病 管 制 局 之 委 託 科 技 計 劃 ( 計 畫 編 號 :DOH00-DC-029: 應 用 組 合 式 感 染 控 制 介 入 措 施 降 低 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 ), 因 此 學 會 除 獲 得 美 國 疾 病 管 制 中 心 同 意 轉 譯 (20..29), 另 召 集 各 醫 療 院 所 共 4 家 共 同 翻 譯 此 份 指 引, 期 望 透 過 指 引 內 容 能 提 供 給 國 中 華 民 國 0 年 8 月 第 二 十 二 卷 第 四 期
76 內 各 醫 療 院 所 醫 療 作 業 上 之 參 循 依 照 現 有 之 科 學 資 料 理 論 根 據 臨 床 可 行 性 及 經 濟 效 益 等 考 量, 本 指 引 之 建 議 分 類 為 : IA 級 建 議 (Category IA): 為 強 烈 建 議 執 行, 並 有 良 好 之 實 驗 臨 床 及 流 行 病 學 研 究 支 持 IB 級 建 議 (Category IB): 為 強 烈 建 議 執 行, 且 有 部 分 實 驗 臨 床 及 流 行 病 學 研 究 支 持 及 有 充 分 的 理 論 根 據 支 持 IC 級 建 議 (Category IC): 為 根 據 現 有 之 醫 療 法 規 照 護 標 準 之 建 議 II 級 建 議 (Category II): 為 建 議 遵 從, 僅 有 建 議 性 的 臨 床 或 流 行 病 學 研 究, 或 理 論 根 據 支 持 Unresolved issue: 若 目 前 並 未 有 充 分 證 據 或 無 共 識 的 建 議 則 歸 類 為 未 解 決 之 議 題 參 指 引 背 景 (Background information) 一 專 有 名 詞 和 危 險 評 估 (Terminology and Estimates of Risk) 目 前 用 來 區 分 不 同 類 型 導 管 所 使 用 之 專 有 名 詞 仍 未 統 一, 因 為 許 多 臨 床 醫 護 人 員 和 研 究 人 員 會 使 用 不 同 角 度 來 分 類 所 使 用 之 導 管 目 前 導 管 之 分 類 可 以 根 據 它 所 注 射 之 血 管 種 類 ( 如 : 周 邊 靜 脈 中 心 靜 脈 或 動 脈 導 管 ) 使 用 期 限 ( 如 : 暫 時 或 永 久 ) 置 入 部 位 ( 如 : 鎖 骨 下 靜 脈 股 靜 脈 內 頸 靜 脈 周 邊 靜 脈 和 周 邊 靜 脈 置 入 中 心 導 管 [PICC]) 其 從 皮 膚 到 血 管 間 的 結 構 ( 如 : 隧 道 性 或 非 隧 道 性 ) 長 度 ( 如 : 長 與 短 ) 或 導 管 之 材 質 ( 如 : 是 否 具 有 氣 囊 肝 素 塗 劑 抗 微 生 物 塗 劑 管 腔 數 目 ) 如 要 明 確 地 定 義 一 個 特 定 類 型 的 導 管, 所 有 面 向 都 應 列 入 考 慮 ( 見 表 ) 同 樣 情 形, 血 管 內 導 管 相 關 感 染 Intravascular catheter-related infection 也 常 被 混 合 使 用, 因 為 導 管 相 關 血 流 感 染 (catheter-related bloodstream infections; CRBSI) 和 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 (central lineassociated bloodstream infections; CLABSI) 雖 然 其 意 義 與 重 要 性 不 同, 也 常 常 被 混 用 CRBSI 是 臨 床 上 的 定 義, 當 用 於 臨 床 診 斷 和 治 療 患 者 時, 需 要 一 些 特 定 的 檢 驗 報 告, 方 能 更 加 確 認 該 導 管 是 血 流 感 染 (BSI) 的 來 源 如 果 在 該 導 管 不 易 拔 除 或 當 檢 驗 室 無 法 提 供 定 量 培 養 或 培 養 至 陽 性 時 間 差 之 數 據 的 情 況 下, 要 確 診 病 人 血 流 感 染 就 是 導 因 於 該 導 管 常 常 有 困 難 此 外, 有 一 些 較 簡 單 的 定 義, 通 常 只 是 用 於 一 般 監 控 之 用 例 如, 美 國 疾 病 預 防 控 制 中 心 的 全 國 醫 療 照 護 安 全 網 (National Healthcare Safety Network; NHSN) 之 定 義,CLABSI 是 具 導 管 之 病 人 於 放 置 該 導 管 48 小 時 內 發 生 原 發 性 血 流 感 染, 且 找 不 到 其 他 感 染 來 源 者, 方 可 以 定 義 為 CLABSI 然 而, 臨 床 上 有 些 會 導 致 繼 發 性 血 流 感 染 之 其 他 部 位 感 染, 並 不 是 很 容 易 鑑 定 出 來, 例 感 染 控 制 雜 誌
77 表 動 靜 脈 導 管 裝 置 (Catheters used for venous and arterial access) 導 管 種 類 放 置 部 位 長 度 評 論 周 邊 靜 脈 導 管 一 般 放 置 於 前 臂 及 手 的 < 3 英 吋 (< 3 inches) 長 期 使 用 會 導 致 靜 脈 炎 ; 極 (Peripheral venous 靜 脈 少 數 會 引 發 血 流 感 染 catheters) 周 邊 動 靜 脈 導 管 一 般 放 置 於 橈 動 脈 ; 也 < 3 英 吋 (< 3 inches) 感 染 危 險 性 低 ; 極 少 數 會 引 (Peripheral 能 放 置 於 股 腋 肱 發 血 流 感 染 arterial catheters) 脛 後 動 脈 中 線 導 管 (Midline 經 由 肘 前 窩 插 入 到 近 端 3~8 英 吋 (3 to 8 已 有 報 告 指 出 含 elastomeric catheters) 貴 要 靜 脈 (basilic) 或 頭 inches) hydrogel 製 成 的 導 管 其 類 過 靜 脈 ; 但 不 插 入 中 心 靜 敏 性 反 應 較 低 ; 靜 脈 炎 比 率 脈 的 周 邊 導 管 比 短 周 邊 導 管 低 非 隧 道 性 中 心 靜 脈 經 皮 插 入 中 心 靜 脈 ( 包 8 公 分, 大 小 依 佔 多 數 的 導 管 相 關 血 流 感 染 導 管 (Nontunneled 括 鎖 骨 下 內 頸 靜 脈 病 人 而 定 ( 8 cm central venous 或 股 靜 脈 ) depending on patient catheters) size) 肺 動 脈 導 管 利 用 鐵 氟 龍 (Teflon ) 導 30 公 分, 大 小 依 導 管 通 常 包 含 有 肝 素 (Pulmonary artery 引 針 插 入 中 心 靜 脈 ( 包 病 人 而 定 (heparin); 血 液 感 染 機 率 與 catheters) 括 鎖 骨 下 內 頸 靜 脈 中 心 導 管 相 當 ; 最 好 放 置 於 或 股 靜 脈 ) 鎖 骨 下 靜 脈, 以 減 少 感 染 風 險 周 邊 靜 脈 置 入 中 心 插 入 到 貴 要 (basilic) 20 公 分, 大 小 依 比 非 隧 道 性 中 心 導 管 的 感 染 導 管 [Peripherally 頭 (cephalic) 或 臂 靜 脈 病 人 而 定 率 低 inserted central, 且 進 入 上 腔 靜 脈 venous catheters (PICC)] 隧 道 性 中 心 靜 脈 導 植 入 鎖 骨 下 內 頸 靜 脈 8 公 分, 大 小 依 袖 套 可 抑 制 微 生 物 遷 移 到 導 管 (Tunneled 或 股 靜 脈 病 人 而 定 管 通 道 ; 比 非 隧 道 性 中 心 導 central venous 管 的 感 染 率 低 catheters) 全 植 入 式 導 管 植 入 式 皮 下 注 射 器, 其 8 公 分, 大 小 依 病 導 管 相 關 血 流 感 染 風 險 最 (Totally 植 入 在 鎖 骨 下 或 內 頸 靜 人 而 定 低 ; 維 護 病 人 的 自 我 形 象 ; implantable) 脈 導 管 局 部 部 位 不 需 要 特 別 照 護 ; 需 以 手 術 拔 除 導 管 臍 導 管 (Umbilical 可 插 入 臍 靜 脈 或 臍 動 脈 6 公 分, 大 小 依 病 臍 靜 脈 或 臍 動 脈 導 致 導 管 相 catheters) 人 而 定 關 血 流 感 染 風 險 相 當 中 華 民 國 0 年 8 月 第 二 十 二 卷 第 四 期
78 如 : 胰 臟 炎 粘 膜 炎 等 因 此, 該 簡 單 的 監 控 定 義 可 能 會 高 估 CRBSI 真 實 的 發 生 率 二 流 行 病 學 及 微 生 物 學 (Epidemiology and Microbiology in Adult and Pediatric Patients) 美 國 本 土 內 的 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 率 資 料 可 在 一 個 監 控 有 關 醫 療 照 護 感 染 網 路 系 統, 以 及 疾 病 管 制 局 (CDC) 網 站 上 查 到 (Center of Disease Control; National Health Safety Network; CDC NHSN) 近 期 有 一 篇 數 據 報 告 是 位 於 美 國 48 個 州 及 哥 倫 比 亞 區 域 的,545 所 醫 院, 監 測 一 個 或 多 個 加 護 病 房 及 / 或 非 加 護 病 房 的 感 染 所 統 計 出 來 的 ( 例 如 : 病 人 照 護 的 區 域, 一 般 病 房 等 ) 由 於 血 流 感 染 率 可 被 病 人 因 素, 例 如 疾 病 的 種 類 和 其 嚴 重 度 ( 列 : 三 度 灼 傷 vs 心 臟 術 後 ), 導 管 相 關 因 素 ( 在 不 同 情 況 下 放 入 導 管 及 不 同 導 管 種 類 ), 以 及 機 構 因 素 ( 如 : 病 床 數 是 否 為 學 術 單 位 ) 所 影 響 因 此 其 總 調 整 後 的 風 險 機 率 可 以 成 為 決 定 醫 療 院 所 設 置 的 基 準 最 常 被 報 告 的 致 病 菌 有 凝 固 陰 性 葡 萄 球 菌 (Coagulase-Negative Staphylococci; CNS), 金 黃 色 葡 萄 球 菌 (S. aureus), 腸 內 菌 (Enterococci), 及 念 珠 菌 種 (Candida spp) 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 的 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 機 率 在 CDC 及 SCOPE (Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiological Importance) 資 料 庫 裡 佔 了 9% 及 2% 的 比 例 在 時 常 造 成 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 的 致 病 菌 中 所 產 生 對 抗 生 素 的 抗 藥 性 一 直 是 個 難 題, 尤 其 是 在 加 護 病 房 耐 甲 氧 西 林 金 黃 色 葡 萄 球 菌 (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus; MRSA) 佔 了 在 加 護 病 房 內 所 有 金 黃 色 葡 萄 球 菌 過 於 50% 不 過 近 年 來 MRSA 所 造 成 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 率 已 經 降 低 了 許 多, 這 也 許 要 歸 功 於 長 期 預 防 努 力 的 結 果 在 革 蘭 氏 陰 性 桿 菌 裡, 克 雷 白 肺 炎 桿 菌 (Klebisella pneumoniae) 和 大 腸 桿 菌 (E. coli) 對 第 三 代 頭 孢 菌 素 (Cephalosporin) 抗 藥 性 也 明 顯 增 加, 有 如 同 綠 膿 桿 菌 (Pseudomonas aeruginosa) 對 亞 胺 培 南 素 (Imipenem) 和 頭 孢 他 啶 (Ceftazidine) 增 加 顯 著 一 樣 而 念 珠 菌 對 氟 康 唑 (Fluconazole) 的 抗 藥 性 也 越 來 越 多 被 提 出 三 致 病 機 轉 (Pathogenesis) 目 前 認 為 導 管 受 污 染 的 途 徑 有 四 種 :. 注 射 部 位 皮 膚 菌 叢 之 移 生 乃 沿 著 導 管 表 面 移 行 至 導 管 尖 端 ; 這 是 短 期 導 管 感 染 最 常 見 的 途 徑 2. 導 管 或 活 塞 (hub) 被 接 觸 的 雙 手 污 染 的 溶 液 或 裝 置 所 直 接 污 染 3. 自 其 他 部 位 感 染 經 血 行 的 方 式 附 著 於 導 管 上, 較 不 常 見 4. 因 注 射 污 染 物 所 導 致 CRBSI 則 很 罕 見 導 管 相 關 血 流 感 染 重 要 的 致 病 決 感 染 控 制 雜 誌
79 定 因 素 包 括 :. 導 管 裝 置 之 材 質 2. 宿 主 因 子 包 括 蛋 白 質 附 著 力, 如 纖 維 蛋 白 (fibrin) 和 纖 維 連 接 蛋 白 (fibronectin), 可 於 導 管 周 圍 形 成 護 套 (sheath) 3. 感 染 微 生 物 的 內 在 毒 性 因 子, 包 括 由 附 著 的 微 生 物 產 生 細 胞 外 聚 合 體 的 物 質 (extracellular polymeric substance; EPS) 有 些 導 管 不 規 則 表 面 的 材 質, 會 提 高 某 些 微 生 物 [ 例 如 : 表 面 葡 萄 球 菌 (S. epidermidis) 白 色 念 珠 菌 (C. albicans) 等 ] 的 黏 著 性 ; 特 別 會 導 致 移 生, 甚 至 感 染 由 於 纖 維 蛋 白 護 套 (fibrin sheath) 的 產 生, 硅 橡 膠 (silastic) 導 管 較 聚 氨 酯 (polyurethane) 導 管 有 更 高 感 染 風 險 ] 另 外 矽 樹 脂 彈 性 體 (silicone elastomer) 導 管 比 聚 氨 酯 (polyurethane) 導 管 更 容 易 使 白 色 念 珠 菌 (C. albicans) 形 成 生 物 膜 因 此, 改 變 生 物 材 料 表 面 特 性 可 影 響 白 色 念 珠 菌 (C. albicans) 形 成 生 物 膜 另 外, 某 些 導 管 材 質 較 其 他 材 質 易 形 成 血 栓, 也 同 時 擁 有 容 易 導 致 導 管 移 生 和 感 染 的 特 性 因 此, 預 防 導 管 引 起 血 栓 亦 為 減 少 CRBSI 的 重 要 機 轉 微 生 物 附 著 力 的 特 性 與 宿 主 因 子 的 相 關 性 皆 為 CRBSI 的 重 要 致 病 機 轉 如 金 黃 色 葡 萄 球 菌 (S. aureus) 會 藉 由 與 黏 附 蛋 白 結 合 的 成 團 因 子 (ClfA and ClfB) 附 著 於 導 管 表 面 存 在 的 宿 主 蛋 白 質 [ 如 纖 維 蛋 白 原 (fibrinogen), 纖 維 連 接 蛋 白 (fibronectin)] 附 著 力 可 藉 微 生 物 所 釋 放 的 細 胞 外 多 醣 聚 合 物 (EPS) 形 成 外 多 醣 (exopolysaccharide) 的 生 物 膜 而 受 到 加 強, 如 coagulase negative staphylococci,s. aureus,pseudomonas aeruginosa 和 Candida species 生 物 膜 藉 二 價 的 陽 離 子, 如 鈣 鎂 和 鐵, 使 生 物 膜 形 成 緊 實 的 聚 合 物, 微 生 物 得 以 埋 置 其 中 如 此 生 物 膜 更 使 各 種 微 生 物 抵 擋 宿 主 防 禦 機 轉 ( 如 以 多 形 核 白 血 球 吞 噬 和 殺 死 障 礙 物 ) 或 降 低 抗 微 生 物 製 劑 敏 感 性 ( 在 抗 微 生 物 製 劑 接 觸 微 生 物 的 細 胞 壁 前, 形 成 基 質 和 抗 微 生 物 製 劑 結 合 或 以 可 忍 受 靜 止 新 陳 代 謝 的 抗 微 生 物 persister 細 胞 之 母 體 ) 而 致 發 病 某 些 Candida species 在 含 葡 萄 糖 的 溶 液 中 可 產 生 粘 質 物 類 似 其 微 生 物 複 本, 說 明 了 接 受 靜 脈 營 養 療 法 致 黴 菌 血 流 感 染 比 率 增 加 的 原 因 四 預 防 導 管 相 關 感 染 政 策 (Strategies for Prevention of Catheter-Related Infections in Adult and Pediatric Patients ( 一 ) 教 育 訓 練 及 人 員 配 備 (Education, Training and Staffing). 教 育 醫 療 照 護 人 員 包 括 有 關 置 放 血 管 導 管 之 適 應 症 導 管 置 放 和 導 管 照 護 之 正 確 程 序 以 及 避 免 發 生 導 管 相 關 血 流 感 染 之 適 當 感 染 管 制 措 施 (Category-IA) 2. 定 期 評 估 所 有 參 與 血 管 導 管 置 放 及 導 管 照 護 之 醫 療 照 護 人 員, 對 相 關 中 華 民 國 0 年 8 月 第 二 十 二 卷 第 四 期
80 預 防 措 施 指 引 之 正 確 認 知 及 實 作 遵 從 性 (Category-IA) 3. 指 派 接 受 過 周 邊 及 中 心 導 管 置 放 及 導 管 照 護 完 整 訓 練 且 勝 任 之 醫 療 照 護 人 員, 才 能 執 行 血 管 導 管 之 置 入 及 照 護 作 業 (Category-IA) 4. 加 護 病 房 必 須 確 保 適 當 的 護 理 人 力 配 置 觀 察 性 研 究 顯 示, 流 動 護 士 比 率 太 高 或 病 人 護 士 比 太 高, 均 會 影 響 加 護 病 房 導 管 相 關 之 血 流 感 染 完 善 的 計 畫, 教 育 醫 護 工 作 人 員, 並 提 供 監 測 和 評 值 照 護 的 情 形 是 控 制 感 染 成 功 的 關 鍵 過 去 四 十 年 研 究 發 現 使 用 標 準 無 菌 照 護 可 下 降 感 染 的 風 險, 並 且 亦 證 實 若 由 經 驗 不 足 的 人 員 進 行 血 管 內 導 管 置 入 或 維 持, 會 增 加 導 管 移 生 和 導 管 相 關 血 流 感 染 的 可 能 性 專 業 的 導 管 置 入 小 組 (IV team) 可 下 降 血 管 內 導 管 相 關 血 液 感 染 CRBSI 導 管 相 關 併 發 症 及 醫 療 花 費 此 外, 若 護 理 人 力 減 少 至 臨 界 點 (critical level) 以 下, 感 染 會 有 明 顯 上 升 的 趨 勢 ( 二 ) 導 管 及 置 入 部 位 的 選 擇 (Selection of Catheters and Sites). 周 邊 導 管 及 中 線 導 管 (Peripheral Catheters and Midline Catheters) () 就 成 人 而 言, 導 管 置 入 以 上 肢 靜 脈 部 位 為 主, 如 注 射 下 肢 部 位 時 應 儘 早 更 換 至 上 肢 部 位 (Category-II) (2) 在 兒 科 病 人, 導 管 置 入 可 選 擇 注 射 在 上 肢 下 肢 或 頭 皮 ( 特 別 是 新 生 兒 或 嬰 兒 ) (Category-II) (3) 依 據 導 管 所 需 使 用 目 的 需 使 用 時 間 以 及 可 能 發 生 的 感 染 或 非 感 染 相 關 合 併 症 ( 如 靜 脈 炎 及 浸 潤 ), 另 外 也 需 考 慮 執 行 導 管 置 入 者 的 經 驗 來 選 擇 使 用 的 導 管 種 類 (4) 避 免 鋼 針 留 置 注 射 輸 液 或 藥 物, 以 免 輸 液 外 滲 造 成 組 織 壞 死 (Category-IA) (5) 若 輸 液 治 療 可 能 超 過 6 天 時, 建 議 使 用 中 線 導 管 或 經 由 周 邊 靜 脈 置 入 中 心 導 管 來 代 替 短 期 的 周 邊 導 管 (Category-II) (6) 每 天 觸 摸 檢 視 注 射 部 位, 若 無 臨 床 感 染 症 狀 時 可 不 需 移 除 敷 料 如 局 部 壓 痛 或 其 他 疑 似 導 管 留 置 所 致 血 流 感 染 時, 則 需 移 除 敷 料 加 以 檢 視 如 使 用 透 明 敷 料 則 直 接 檢 視 (Category- II) (7) 若 出 現 靜 脈 血 管 炎 的 症 狀 [ 熱 壓 痛 紅 或 可 觸 及 靜 脈 索 狀 硬 化 (palpable venous cord)] 感 染 或 導 管 輸 液 不 順 暢 情 形 時 則 需 移 除 導 管 2. 中 心 靜 脈 導 管 (Central Venous Catheters) () 評 估 將 中 心 靜 脈 導 管 置 放 在 建 議 部 位 的 風 險 與 益 處, 以 減 少 感 染 及 操 作 方 面 併 發 症 ( 例 如 : 氣 胸 鎖 骨 下 動 脈 穿 刺 鎖 骨 下 靜 脈 撕 裂 鎖 骨 下 靜 脈 狹 感 染 控 制 雜 誌
8 窄 血 胸 血 栓 空 氣 栓 塞 和 導 管 誤 放 ) (Category-IA) (2) 在 成 年 病 人 避 免 使 用 股 靜 脈 置 放 中 心 靜 脈 導 管 (Category-IA) (3) 在 成 年 病 人, 為 將 感 染 的 風 險 減 到 最 少, 在 置 放 非 隧 道 性 中 心 靜 脈 導 管 時, 應 使 用 鎖 骨 下 位 置, 而 不 是 頸 部 或 腹 股 溝 位 置 (4) 對 於 選 擇 哪 一 穿 刺 部 位 做 為 隧 道 性 中 心 靜 脈 導 管 置 放 部 位, 才 可 將 感 染 風 險 降 至 最 低, 目 前 並 未 做 出 建 議 (Unresolved issue) (5) 在 血 液 透 析 病 人 和 晚 期 的 腎 臟 疾 病 病 人 應 避 免 將 中 心 靜 脈 導 管 置 入 鎖 骨 下 部 位, 以 避 免 鎖 骨 下 靜 脈 狹 窄 (Category-IA) (6) 在 慢 性 腎 衰 竭 的 病 人, 改 用 靜 脈 管 或 人 工 管 來 進 行 洗 腎, 從 而 取 代 中 心 靜 脈 導 管 的 使 用 (Category-IA) (7) 可 以 超 音 波 引 導 中 心 靜 脈 導 管 的 置 放 ( 如 果 這 項 技 術 可 以 取 得 ), 以 減 少 嘗 試 插 管 的 次 數 及 操 作 技 術 方 面 併 發 症 的 發 生 該 技 術 應 該 由 經 過 訓 練 純 熟 的 人 員 操 作 (8) 使 用 中 心 靜 脈 導 管 應 儘 量 減 少 開 口 及 管 腔 的 數 量 (Category- IB) (9) 對 於 靜 脈 營 養 療 法 是 否 需 經 專 用 管 腔 輸 注 之 議 題, 目 前 文 獻 上 仍 無 定 論 (Unresolved issue) (0) 儘 快 移 除 任 何 非 必 要 之 血 管 內 導 管 裝 置 (Category-IA) () 當 無 法 保 證 以 無 菌 技 術 置 放 導 管 時 ( 例 如 : 於 緊 急 醫 療 處 置 時 插 入 導 管 ), 應 儘 快 更 換 該 導 管, 例 如 : 在 48 小 時 內 導 管 放 置 的 部 位 會 影 響 日 後 導 管 相 關 感 染 和 靜 脈 炎 的 風 險 導 管 置 入 部 位 之 感 染 與 該 部 位 血 栓 靜 脈 炎 產 生 的 風 險 及 局 部 皮 膚 菌 落 數 有 相 關 性 如 同 成 人, 兒 童 使 用 周 邊 靜 脈 導 管 也 有 併 發 靜 脈 炎 輸 液 外 滲, 及 導 管 感 染 的 可 能 性 導 管 位 置 持 續 輸 注 含 有 脂 肪 乳 劑 的 靜 脈 營 養 療 法 (PN) 及 在 置 入 導 管 前 住 加 護 單 位 的 時 間 皆 會 增 加 兒 童 靜 脈 炎 的 機 率 然 而, 與 成 人 不 同, 兒 童 靜 脈 炎 的 可 能 性 並 不 會 隨 著 導 管 置 入 的 持 續 時 間 而 上 升 導 管 置 入 部 位 的 皮 膚 菌 落 數 是 血 管 內 導 管 相 關 血 液 感 染 導 管 相 關 血 液 感 染 最 主 要 的 危 險 因 子 目 前 並 無 研 究 顯 示 在 內 頸 靜 脈 鎖 骨 下 靜 脈 及 股 靜 脈 置 入 導 管 所 導 致 感 染 的 差 異 性 在 回 顧 觀 察 研 究 中 發 現 在 內 頸 靜 脈 置 入 導 管 相 較 於 鎖 骨 下 靜 脈 有 較 高 菌 落 數 及 誘 發 血 管 內 導 管 相 關 血 液 感 染 導 管 相 關 血 流 感 染 的 可 能 性 另 一 針 對 新 生 兒 的 回 顧 研 究 也 得 到 相 同 結 論 在 成 人, 股 靜 脈 導 管 相 較 於 鎖 骨 下 靜 脈 及 頸 靜 脈 已 被 證 實 擁 有 較 高 菌 落 數 及 血 管 內 導 管 相 關 血 液 感 染 導 管 相 關 血 流 感 染 的 比 率 股 靜 脈 導 管 相 對 於 鎖 骨 下 靜 脈 及 頸 靜 脈 有 較 高 比 例 會 造 中 華 民 國 0 年 8 月 第 二 十 二 卷 第 四 期
82 成 深 層 靜 脈 血 栓, 所 以 儘 量 避 免 在 股 靜 脈 置 入 導 管 肥 胖 者 若 使 用 股 靜 脈 導 管 置 入 會 有 較 明 顯 感 染 的 比 率 然 而, 與 成 人 不 同, 股 靜 脈 導 管 置 入 在 兒 童 族 群 被 證 實 有 較 低 的 併 發 症, 並 且 與 其 他 部 位 的 導 管 置 入 比 較, 感 染 比 率 並 無 明 顯 上 升 因 此, 在 成 人 族 群, 儘 管 需 考 慮 操 作 技 術 方 面 併 發 症 鎖 骨 下 靜 脈 阻 塞 的 風 險 及 操 作 者 的 技 術, 但 若 以 感 染 管 制 的 角 度 來 看, 鎖 骨 下 靜 脈 是 最 適 合 導 管 置 入 的 部 位 有 兩 篇 整 合 分 析 指 出, 使 用 即 時 2D 超 音 波 來 導 引 中 心 導 管 的 置 入, 可 降 低 技 術 性 合 併 症 及 置 入 時 穿 刺 次 數 證 據 顯 示 使 用 即 時 2D 超 音 波 指 引 優 於 杜 普 勒 超 音 波 置 入 部 位 的 選 擇 需 考 慮 患 者 舒 適 性 導 管 固 定 性 無 菌 性 的 維 持 病 人 的 因 素 ( 如 是 否 有 現 存 導 管 解 剖 構 造 異 常 或 出 血 傾 向 ) 技 術 性 合 併 症 相 對 風 險 床 邊 超 音 波 便 利 性 操 作 者 的 經 驗 及 感 染 的 風 險 性 導 管 置 入 位 置 必 須 遠 離 開 放 性 傷 口 一 篇 研 究 指 出 若 導 管 置 入 位 置 靠 近 開 放 性 燙 傷 傷 口 相 較 於 遠 離 傷 口, 有.79 倍 菌 落 數 的 風 險 及 5.2 倍 菌 血 症 的 可 能 導 管 材 質 的 種 類 : Polytetrafluoroethylene (Teflon) 或 Polyurethane 相 較 Polyvinyl chloride 或 Polyethylene 擁 有 較 低 的 感 染 併 發 症 若 使 用 鋼 針 當 作 周 邊 靜 脈 導 管 與 Teflon 擁 有 相 同 比 率 的 感 染 併 發 症 但 使 用 鋼 針 較 容 易 併 發 皮 下 組 織 的 滲 液, 若 輸 液 為 易 造 成 組 織 糜 爛 的 藥 劑 時, 通 常 會 有 嚴 重 的 併 發 症 3. 手 部 衛 生 及 無 菌 技 術 (Hand Hygiene and Aseptic Technique) () 使 用 一 般 肥 皂 與 清 水 或 含 酒 精 乾 洗 手 液 來 執 行 手 部 衛 生 在 碰 觸 導 管 置 入 部 位 前 後 應 進 行 手 部 衛 生, 另 於 執 行 血 管 導 管 置 入 前 後 更 換 處 理 維 護 或 蓋 上 紗 布 敷 料 前 後 也 一 樣 需 執 行 手 部 衛 生 除 非 採 用 無 菌 技 術, 否 則 導 管 置 入 部 位 於 消 毒 後, 不 可 以 再 碰 觸 (2) 血 管 導 管 置 放 與 照 護 時 須 以 無 菌 技 術 操 作 (3) 執 行 周 邊 血 管 導 管 置 入 時, 如 果 已 消 毒 置 入 部 位 且 不 會 再 碰 觸, 則 戴 上 一 般 清 潔 手 套 即 可, 不 需 戴 無 菌 手 套 (Category- IC) (4) 置 放 動 脈 中 心 及 中 線 導 管 時 應 戴 無 菌 手 套 (Category-IA) (5) 當 以 導 引 線 更 換 導 管 時, 在 拿 取 新 導 管 前, 應 先 更 換 新 的 無 菌 手 套 (Category-II) (6) 當 更 換 血 管 導 管 敷 料 時, 需 戴 清 潔 或 無 菌 手 套 (Category-IC) 手 部 衛 生 及 正 確 的 無 菌 操 作 在 執 行 導 管 置 入 前 或 每 日 照 護 導 管 時 可 避 免 發 生 感 染, 手 部 衛 生 可 使 用 酒 精 性 乾 洗 手 液, 或 洗 手 皂 和 水 濕 洗 手, 置 放 周 邊 導 管 時, 手 套 可 使 用 一 般 非 無 菌 手 套 以 非 直 接 接 觸 技 巧 (non-touch) 感 染 控 制 雜 誌
83 操 作, 但 置 放 中 心 血 流 導 管 時 因 無 法 做 到 不 直 接 接 觸, 因 此 必 需 配 戴 無 菌 手 套 5. 最 大 無 菌 面 防 護 (Maximal Sterile Barrier Precautions) () 在 置 入 中 心 導 管 周 邊 靜 脈 置 入 中 心 導 管 (PICCs) 或 以 導 引 線 更 換 導 管 時, 應 使 用 最 大 無 菌 面 防 護, 使 用 的 用 品 應 包 括 髮 帽 口 罩 無 菌 手 術 衣 無 菌 手 套 以 及 可 以 覆 蓋 病 人 全 身 的 無 菌 面 (2) 在 置 入 肺 動 脈 導 管 時 應 使 用 無 菌 套 來 達 到 無 菌 的 效 果 最 大 無 菌 面 防 護 之 操 作 定 義 為 在 執 行 中 心 血 流 導 管 置 放 時, 穿 著 無 菌 隔 離 衣 無 菌 手 套 髮 帽 及 使 用 從 頭 到 腳 ( 等 同 手 術 鋪 單 ) 之 無 菌 布 單 在 一 臨 床 隨 機 研 究 顯 示, 使 用 最 大 無 菌 面 可 減 少 導 管 菌 落 移 生 (p = 0.04) 及 發 生 導 管 相 關 血 流 感 染 (p = 0.06) 使 用 最 大 無 菌 面 亦 可 延 遲 感 染 之 發 生 及 減 少 皮 膚 常 在 革 蘭 氏 陽 性 菌 的 感 染, 另 一 以 肺 動 脈 導 管 置 放 之 研 究 亦 顯 示 最 大 無 菌 面 可 降 低 感 染 風 險 另 一 評 估 以 最 大 無 菌 面 防 護 之 教 育 以 改 善 感 染 管 制 的 研 究 也 發 現, 最 大 無 菌 面 之 防 護 可 以 減 少 導 管 相 關 血 流 感 染 一 小 型 臨 床 試 驗 也 證 實 最 大 無 菌 面 防 護 可 減 少 在 導 管 置 入 部 位 皮 膚 菌 叢 之 移 生 達 3.4 倍 6. 皮 膚 準 備 (Skin Preparation) () 放 置 周 邊 靜 脈 導 管 前, 應 使 用 消 毒 溶 液 進 行 皮 膚 準 備, 消 毒 溶 液 建 議 如 下 :70% 酒 精 (70% Alcohol) 碘 酊 (tincture of Iodine) 或 含 酒 精 性 氯 胍 (alcoholic chlorhexidine gluconate) 溶 液 (2) 中 心 靜 脈 導 管 和 周 邊 靜 脈 導 管 置 入 前 和 更 換 敷 料 前, 可 使 用 含 酒 精 性 的 大 於 0.5% chlorhexidine 先 徹 底 清 潔 穿 刺 部 位 假 如 對 氯 胍 (chlorhexidine) 有 禁 忌 時, 碘 酊 (tincture of Iodine) 優 碘 (iodophor) 或 70% 酒 精 (70% Alcohol) 皆 可 替 代 使 用 (Category-IA) (3) 對 進 行 皮 膚 準 備 以 使 用 含 酒 精 性 氯 胍 (chlorhexidine preparations with alcohol) 和 含 酒 精 性 優 碘 (povidone-iodine in alcohol) 之 間 的 比 較 目 前 仍 尚 未 有 具 體 實 証 文 獻 (Unresolved issue) (4) 有 關 chlorhexidine 使 用 於 2 個 月 以 下 嬰 兒 的 安 全 性 及 效 果 目 前 尚 未 有 定 論 (Unresolved issue) (5) 消 毒 劑 應 充 分 地 留 置 在 注 射 部 位 自 然 風 乾 後 才 可 執 行 注 射 針 對 放 置 血 管 內 導 管 部 位 的 照 護, 在 兩 個 研 究 指 出 含 chlorhexidine 的 皮 膚 消 毒 藥 品, 比 優 碘 或 酒 精 等 產 品 菌 落 移 生 更 少 及 導 管 相 關 之 血 流 感 染 ( 尚 無 chlorhexidine 與 碘 酒 直 接 比 中 華 民 國 0 年 8 月 第 二 十 二 卷 第 四 期
84 較 的 研 究 ) 在 中 心 靜 脈 導 管 之 菌 落 移 生 及 導 管 相 關 之 血 流 感 染 上,0.5% chlorhexidine 酊 劑 的 效 果 相 當 於 0% 的 優 碘 有 研 究 指 出 2% chlorhexidine 比 0% 優 碘 或 70% 酒 精 更 能 有 效 地 減 少 導 管 相 關 之 血 流 感 染 一 個 針 對 4,43 支 導 管 所 做 的 交 叉 分 析 發 現, 使 用 chlorhexidine 來 消 毒 要 比 優 碘 更 能 減 少 49% 的 感 染 風 險 從 經 濟 學 層 面 分 析 現 有 中 心 導 管 照 護 的 資 料 來 看, 用 chlorhexidine 取 代 優 碘 來 消 毒 的 話, 發 現 導 管 相 關 之 血 流 感 染 降 低.6%, 死 亡 率 減 少 0.23%, 每 使 用 一 支 中 心 導 管 則 能 省 下 3 美 金 5% 優 碘 配 上 70% 酒 精 會 比 0% 水 性 優 碘 減 少 中 心 導 管 之 菌 落 移 生 和 導 管 相 關 之 血 流 感 染 7. 導 管 置 入 部 位 更 換 敷 料 (Catheter Site Dressing Regimens) () 使 用 無 菌 紗 布 或 無 菌 透 明 半 透 膜 敷 料 覆 蓋 導 管 置 入 部 位 (Category-IA) (2) 當 病 人 流 汗 置 入 部 位 出 血 或 滲 濕 時, 應 更 換 敷 料 (Category- II) (3) 敷 料 潮 濕 鬆 脫 或 髒 了, 應 更 換 敷 料 (4) 導 管 置 入 傷 口 勿 使 用 抗 生 素 藥 膏 以 免 造 成 黴 菌 感 染 或 抗 藥 性 菌 種 出 現 ( 洗 腎 導 管 除 外 ) (5) 導 管 留 置 期 間 勿 將 導 管 置 入 部 位 置 於 水 中, 若 淋 浴 時 則 應 在 導 管 注 射 部 位 做 好 防 護 措 施 固 定 妥 當, 以 避 免 水 分 滲 透 至 導 管 部 位 造 成 感 染 ( 如 : 當 在 淋 浴 時, 導 管 及 連 接 管 必 須 以 半 透 膜 覆 蓋 ) (6) 短 期 的 中 心 導 管 使 用 無 菌 紗 布 則 每 2 天 更 換 敷 料 (Category- II) (7) 短 期 的 中 心 導 管 使 用 無 菌 透 明 或 半 透 膜 敷 料 至 少 每 7 天 更 換 敷 料 一 次, 除 兒 科 病 人 外 ( 因 為 更 換 敷 料 造 成 導 管 脫 出 的 風 險 大 於 減 少 感 染 之 利 益 ) (Category- IB) (8) 於 隧 道 性 或 植 入 性 中 心 導 管 置 入 部 位 使 用 透 明 敷 料 時, 病 人 至 少 每 星 期 更 換 敷 料 一 次 ( 除 非 敷 料 潮 濕 鬆 脫 或 髒 了, 應 更 換 敷 料 ), 直 到 導 管 穿 刺 部 位 癒 合 (Category-II) (9) 當 長 期 置 放 之 有 袖 套 隧 道 性 的 中 心 導 管, 在 皮 膚 的 出 口 處 癒 合 良 好 時, 相 關 敷 料 的 使 用 未 有 定 論 (Unresolved issue) (0) 確 保 導 管 插 入 部 位 的 照 護 方 式 不 會 影 響 導 管 的 材 質 (Category- IB) () 肺 動 脈 導 管 放 置 期 間 應 使 用 無 菌 套 (streile sleeve) 保 護 (2) 對 年 齡 大 於 2 個 月 且 短 期 置 放 導 管 的 病 人, 在 已 經 遵 循 基 本 感 染 控 制 雜 誌
85 的 預 防 措 施, 包 括 教 育 及 訓 練, 正 確 使 用 chlorhexidine 消 毒 皮 膚 及 使 用 最 大 無 菌 面 防 護 (maximal sterile barrier precautions; MSB) 後, 仍 無 法 降 低 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 時, 建 議 使 用 含 chlorhexidine 的 敷 料 (3) 有 關 其 他 含 chlorhexidine 敷 料 的 使 用 未 有 定 論 (Unresolved issue) (4) 視 病 人 的 狀 況, 利 用 更 換 敷 料 時 檢 視 導 管 插 入 部 位, 或 定 期 透 過 敷 料 進 行 觸 診, 以 監 測 是 否 有 感 染 若 導 管 插 入 部 位 有 壓 痛 發 燒 ( 沒 有 其 他 明 確 原 因 ) 或 其 他 局 部 或 血 流 感 染 的 症 狀 時, 需 移 除 敷 料 以 便 仔 細 檢 查 導 管 插 入 部 位 (Category- IB) (5) 鼓 勵 病 人 主 動 報 告 導 管 任 何 改 變 或 不 適 狀 況 給 照 護 者 (Category-II) 和 傳 統 紗 布 及 膠 帶 式 的 固 定 敷 料 相 比, 透 明 具 有 半 通 透 性 的 聚 氨 脂 敷 料 更 能 以 眼 睛 直 接 觀 察 導 管 部 位 情 形, 進 而 減 少 更 換 次 數 針 對 約 2,000 支 周 邊 導 管 使 用 透 明 敷 料 與 傳 統 紗 布 敷 料 研 究, 發 現 在 導 管 敷 料 上 的 菌 落 移 生 率 分 別 為 5.7% 比 4.6%, 而 靜 脈 炎 及 導 管 放 置 部 位 的 菌 落 移 生 發 生 率 也 無 實 際 差 異 更 重 要 的 是, 報 告 說 明 即 便 延 長 透 明 敷 料 留 置 天 數 不 做 更 換, 也 不 會 增 加 血 栓 靜 脈 炎 的 風 險 交 叉 分 析 多 項 使 用 透 明 敷 料 與 傳 統 紗 布 敷 料 的 研 究, 發 現 二 者 在 導 管 相 關 之 血 流 感 染 並 無 不 同 使 用 者 可 按 照 情 形 選 擇 想 要 的 敷 料, 如 果 置 放 部 位 滲 血, 紗 布 敷 料 是 較 好 的 選 擇 另 一 ( 系 統 回 溯 性 ) 研 究 證 明, 不 管 使 用 紗 布 及 膠 帶 式 敷 料 或 透 明 式 敷 料, 在 導 管 相 關 之 血 流 感 染, 及 導 管 末 端 或 皮 膚 上 的 菌 落 移 生 率 並 無 一 致 含 chlorhexidine 敷 料 常 用 來 減 少 導 管 相 關 血 流 感 染 的 風 險 現 今 最 大 規 模 的 加 護 病 房 研 究 中 指 出, 共 有,636 位 患 者 (3,778 支 導 管 及 使 用 28,93 總 天 數 ), 使 用 chlorhexidine 敷 料 比 起 傳 統 敷 料, 可 降 低 主 要 的 導 管 相 關 血 流 感 染 率 (0/,953 [0.5%], 每,000 總 天 數 有 0.6 vs 9/,825 [.%], 每,000 總 天 數 有.4) ( 危 值 比 0.39, 信 賴 區 間 0.7~0.93, p = 0.03) 且 於 導 管 相 關 血 流 感 染 率 為 (6/,953, 每,000 總 天 數 有 0.4) 也 較 傳 統 敷 料 (7/,825, 每,000 總 天 數 有.3) 更 低 ( 危 值 比 0.24, 信 賴 區 間 0.09~0.65) 一 項 針 對 40 位 孩 童 所 做 的 研 究 發 現, 使 用 chlorhexidine 敷 料 與 聚 氨 脂 (polyurethane) 敷 料 在 血 流 感 染 率 並 無 差 異, 只 是 chlorhexidine 敷 料 有 更 低 的 中 心 導 管 之 菌 落 移 生 比 例 在 60 位 癌 症 接 受 化 療 病 人 所 做 的 研 究, 發 現 使 用 chlorhexidine 敷 料 比 傳 統 敷 料 有 著 更 低 的 導 管 相 關 血 流 感 染 率 (P = 0.06, 相 對 危 值 0.54, 信 賴 區 中 華 民 國 0 年 8 月 第 二 十 二 卷 第 四 期
86 間 0.3~0.94) 交 叉 分 析 八 個 研 究 試 驗 後 指 出, 使 用 chlorhexidine 敷 料 能 減 少 血 管 及 表 皮 導 管 處 的 菌 落 寄 生, 卻 沒 能 顯 著 改 善 導 管 相 關 血 流 感 染 (2.2% 比 3.8%, 勝 算 比 0.58, 信 賴 區 間 0.29~.4,p = 0.) 針 對 孩 童 使 用 chlorhexidine 敷 料 減 低 感 染 率 的 研 究 證 據 尚 嫌 不 足, 但 一 項 針 對 705 位 嬰 兒 使 用 chlorhexidine 敷 料 比 傳 統 敷 料 有 著 更 低 的 中 心 導 管 菌 落 移 生 比 例 (5% 比 24%, 相 對 危 值 0.6, 信 賴 區 間 0.5~0.9), 不 過 在 導 管 相 關 血 流 感 染 率 或 不 確 定 來 源 的 血 流 感 染 率 則 無 一 致 Chlorhexidine 敷 料 會 對 極 低 出 生 體 重 的 新 生 兒 造 成 局 部 的 接 觸 性 皮 膚 炎 研 究 指 出 在 98 位 極 低 出 生 體 重 的 嬰 兒 使 用 chlorhexidine 敷 料,5 位 (5%) 出 現 接 觸 性 皮 膚 炎 ; 而 237 位 體 重 大 於 公 斤 的 新 生 兒, 有 4 位 (.4%) 出 現 接 觸 性 皮 膚 炎 (p < 0.000) 低 於 26 週 的 早 產 兒 如 果 在 出 生 8 天 內 放 置 中 心 靜 脈 導 管, 使 用 chlorhexidine 敷 料 的 嬰 兒 有 增 加 接 觸 性 皮 膚 炎 的 風 險, 反 之 使 用 傳 統 敷 料 則 無 此 現 象 8. 病 人 清 潔 (Patient Cleansing) 每 天 使 用 2% chlorhexidine 清 潔 皮 膚, 減 少 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 (Category-II) 每 日 以 浸 泡 2% chlorhexidine 的 清 洗 布 擦 拭 加 護 病 房 病 人 皮 膚, 可 能 是 一 個 降 低 原 發 性 血 流 感 染 的 發 生 比 率 的 簡 單 有 效 的 策 略 在 一 單 獨 機 構 針 對 836 位 加 護 病 房 患 者 的 研 究, 有 chlorhexidine 介 入 措 施 的 病 人 比 以 肥 皂 和 水 洗 澡 的 病 人, 明 顯 較 少 得 到 原 發 性 血 流 感 染 (4. 比 0.4/ 每 千 人 日 的 感 染 率,95% 信 賴 區 間 為.2~.0) 9. 導 管 的 固 定 裝 置 (Catheter Securement Devices) 導 管 不 要 以 縫 線 固 定, 以 減 少 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 風 險 (Category- II) 管 路 的 穩 固 程 度 被 認 為 是 一 個 可 降 低 靜 脈 炎 感 染 管 路 移 動 和 脫 落 的 危 險 因 子, 而 且 對 於 預 防 管 路 相 關 血 流 感 染 是 有 利 的 管 路 相 關 血 流 感 染 的 發 生 是 皮 膚 菌 叢 經 由 皮 膚 的 入 口 轉 移 非 縫 合 型 的 固 定 性 醫 療 器 材 可 避 免 管 路 插 入 皮 膚 處 周 邊 皮 膚 的 破 損, 而 可 降 低 細 菌 移 生 (colonization) 的 程 度 使 用 非 縫 合 型 的 固 定 性 醫 療 器 材 也 可 以 降 低 避 免 醫 護 人 員 因 疏 忽 而 導 致 針 扎 的 風 險 0. 含 抗 生 素 或 抗 菌 物 質 的 導 管 及 袖 套 (Antimicrobial/Antiseptic Impregnated Catheters and Cuffs) 當 應 用 已 被 證 實 有 效 的 改 善 策 略 ( 至 少 包 含 放 置 及 留 置 照 護 的 教 育 最 大 無 菌 面 防 護 及 放 置 前 使 用 含 酒 精 且 > 0.5% chlorhexidine 消 毒 皮 膚 ), 仍 無 法 降 低 中 心 導 管 相 關 血 流 感 染 時, 可 使 用 含 chlorhexidine/silver sulfadiazine 感 染 控 制 雜 誌
87 或 minocycline/rifampin 材 質 的 中 心 導 管 於 留 置 > 5 天 的 病 人 (Category- IA) 儘 管 含 抗 生 素 / 抗 菌 劑 導 管 會 增 加 額 外 的 成 本, 但 含 抗 生 素 或 抗 菌 劑 的 導 管 和 袖 套 可 以 降 低 導 管 相 關 血 流 感 染 的 風 險, 可 能 也 會 減 少 因 治 療 而 衍 生 的 醫 療 費 用 幾 乎 所 有 有 關 含 抗 生 素 或 抗 菌 劑 導 管 的 研 究 都 探 討 用 於 成 人 且 留 置 少 於 30 天 的 三 腔 未 含 袖 套 導 管 雖 然 大 多 數 的 研 究 已 在 大 人 進 行, 這 些 導 管 已 被 FDA 批 准 用 於 患 者 體 重 > 3 公 斤 兩 個 非 隨 機 研 究 認 為 在 兒 科 重 症 加 護 病 房 的 患 者, 這 些 導 管 可 能 可 以 降 低 導 管 相 關 感 染 的 風 險 目 前 無 塗 抗 生 素 或 抗 菌 劑 的 導 管 可 用 於 體 重 < 3 千 克 的 嬰 兒 也 有 研 究 探 討 在 導 管 管 腔 外 部 表 面 塗 有 chlorhexidine/silver sulfadiazine 在 降 低 導 管 相 關 血 流 感 染 的 成 效 兩 個 整 合 分 析 顯 示 第 一 代 的 導 管 在 降 低 導 管 相 關 血 流 感 染 的 成 效 優 於 傳 統 未 塗 覆 chlorhexidine/silver sulfadiazine 的 導 管 導 管 放 置 的 持 續 時 間 在 此 研 究 從 5. 到.2 天 第 二 代 導 管 已 上 市, 其 管 腔 內 部 塗 有 chlorhexidine 且 延 伸 至 延 長 管 和 活 塞, 同 時 管 腔 外 部 塗 有 比 第 一 代 導 管 三 倍 量 且 能 持 續 釋 出 之 chlorhexidine 和 silver sulfadiazine 所 有 這 三 個 前 瞻 性 隨 機 研 究 的 第 二 代 導 管 表 現 出 顯 著 減 少 導 管 移 生, 但 在 導 管 相 關 血 流 感 染 的 部 份 則 無 差 異 長 效 的 抗 感 染 作 用 可 以 提 升 預 防 感 染 的 功 效 儘 管 使 用 含 chlorhexidine/silver sulfadiazine 的 導 管 而 引 起 過 敏 反 應 的 情 況 相 當 罕 見, 但 仍 有 案 例 發 生 在 導 管 相 關 血 流 感 染 風 險 高 的 單 位, 儘 管 在 遵 從 其 他 的 預 防 策 略 下 ( 例 如, 最 大 無 菌 防 護 面 和 無 菌 技 術 ), 使 用 chlorhexidine/silver sulfadiazine 導 管 應 導 致 成 本 節 省 達 68~39 美 元 / 每 導 管 使 用 這 些 導 管 於 加 護 單 位 的 病 人 燒 傷 病 人 中 性 顆 粒 細 胞 減 少 的 病 人 及 感 染 率 超 過 3.3/ 每,000 導 管 人 日 數 的 病 人 群 可 能 具 成 本 效 益 同 時 在 外 部 和 內 部 表 面 塗 抹 minocycline/rifampin 地 中 心 導 管 ; 與 第 一 代 有 塗 抹 chlorhexidine/silver sulfadiazine 導 管 相 比 較 有 較 低 比 率 的 CRBSI 在 插 管 6 天 後 可 以 看 到 降 低 感 染 的 效 果 有 塗 抹 minocycline/ rifampin CVCS, 平 均 停 留 時 間 超 過 60 天 ; 已 經 證 明 可 有 效 的 減 少 CRBSI 這 些 研 究 沒 有 minocycline/ rifampin 抗 藥 性 的 報 告 兩 個 試 驗 表 明, 使 用 這 些 導 管 比 未 塗 層 導 管 比 較 顯 著 降 低 CRBSI 沒 有 比 較 第 二 代 chlorhexidine/silver sulfadiazine 導 管 的 研 究 發 表 雖 然 有 人 擔 心 可 能 產 生 抗 藥 性, 一 些 前 瞻 性 臨 床 研 究 表 明 險 低 此 外, 在 臨 床 上 沒 有 任 何 因 使 用 導 管 致 對 minocyline 或 rifampin 產 生 抗 藥 性 的 記 錄, 兩 項 研 究 使 用 決 策 模 型 分 析 顯 示 相 較 於 第 一 代 chlorhexidine/silver sulfadiazine 導 管, 中 華 民 國 0 年 8 月 第 二 十 二 卷 第 四 期
88 這 些 導 管 可 節 省 較 多 的 費 用 這 種 分 析 需 要 與 第 二 代 導 管 做 比 較, 然 而, 由 於 感 染 基 線 率 下 降 和 成 本 下 降 的 導 管, 成 本 效 益 比 可 能 會 發 生 變 化 決 定 使 用 chlorhexidine/silver sulfadiazine 或 minocycline/rifampin 導 管, 應 根 據 需 要 加 強 預 防 CRBSI 成 組 照 護 的 標 準 程 序, 已 實 施 ( 例 如, 教 育 人 員, 利 用 最 大 無 菌 防 護 面 預 防 措 施, 並 使 用 > 0.5% chlorhexidine preparation with alcohol 對 皮 膚 消 毒 ), 然 後 這 策 略 出 現 抗 藥 性 病 原 體 和 實 施 成 本 的 關 注 改 成 應 在 已 施 行 組 合 式 策 略 後 ( 例 如, 教 育 人 員, 利 用 最 大 的 無 菌 屏 障 預 防 措 施, 並 使 用 > 0.5% chlorhexidine preparation with alcohol 對 皮 膚 消 毒 ), 並 基 於 提 升 預 防 導 管 相 關 血 流 感 染 的 需 要 但 使 用 此 導 管 所 帶 來 的 感 染 預 防 的 效 果, 必 需 要 在 產 生 微 生 物 抗 藥 性 及 費 用 之 間 取 得 平 衡 塗 抹 platinum/silver 導 管 ( 即 塗 銀 導 管 ) 已 可 在 美 國 取 得 幾 個 前 瞻 性 隨 機 研 究 已 經 發 表 比 較 這 些 未 塗 層 導 管 一 項 研 究 顯 示, 減 少 導 管 移 生 率 和 導 管 相 關 血 流 感 染 密 度, 但 其 他 研 究 發 現 導 管 相 關 血 液 感 染 有 塗 抹 與 沒 有 塗 抹 導 管 之 間 並 無 差 異 因 此 對 於 是 否 使 用 此 種 導 管 目 前 尚 無 定 論 感 染 控 制 雜 誌