核 准 機 關 : 行 政 院 主 計 總 處 核 准 文 號 : 主 普 管 字 第 1020400481 號 有 效 期 間 : 至 103 年 6 月 30 日 止 辦 理 機 關 : 財 團 法 人 國 家 衛 生 研 究 院 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 IRB 通 過 案 號 : 國 家 衛 生 研 究 院 EC1020502 號 樣 本 編 號 :( 訪 員 填 寫 ) C 鄉 鎮 區 代 碼 序 列 號 1-8 民 國 一 二 年 國 民 健 康 訪 問 調 查 面 訪 問 卷 (65 歲 以 上 ) ( 適 用 37 年 4 月 30 日 以 前 出 生 者 ) 姓 名 訪 員 填 入 樣 本 名 冊 提 供 之 樣 本 個 案 基 本 資 料 生 日 民 國 / 前 年 月 日 地 址 市 / 縣 鄉 / 鎮 / 市 / 區 村 / 里 鄰 路 / 街 段 巷 弄 號 1. 請 填 入 目 前 ( 開 始 ) 時 間 時 分 ( 採 24 小 時 制 ) 2. 樣 本 個 案 的 現 住 地 址 1 同 戶 籍 地 址 2 不 同 於 戶 籍 地 址 3. 請 將 樣 本 個 案 電 話 詳 細 現 住 地 址 填 入 訪 問 狀 況 紀 錄 表 中 ( 現 住 地 址 與 戶 籍 地 址 相 同 者 免 填 詳 細 現 住 地 址 ) 註 : 衛 生 福 利 部 及 所 屬 機 關 ( 構 ) 組 織 法 案 業 於 102 年 5 月 31 日 經 立 法 院 三 讀 通 過, 辦 理 機 關 於 組 織 改 造 後, 行 政 院 衛 生 署 國 民 健 康 局 變 更 為 衛 生 福 利 部 國 民 健 康 署
這 個 國 民 健 康 訪 問 調 查, 主 要 是 希 望 瞭 解 您 的 健 康 狀 況 以 及 您 的 醫 療 保 健 服 務 利 用 情 形, 作 為 政 府 訂 定 衛 生 以 及 福 利 政 策 的 參 考 您 所 提 供 的 每 一 個 答 案, 都 是 非 常 寶 貴 而 且 重 要 的 資 料, 為 了 要 蒐 集 真 正 能 反 應 全 國 民 眾 健 康 的 資 料, 所 以 請 您 一 定 要 根 據 您 自 己 ( 或 您 所 代 答 的 人 ) 的 真 實 情 況 來 回 答 謝 謝 您 的 合 作 訪 員 注 意 A. 個 人 基 本 資 料 本 問 卷 若 由 個 案 本 人 回 答, 以 下 均 以 您 稱 呼 ; 若 為 代 答 者 以 第 三 人 稱 他 稱 之 年 齡 A1. 訪 員 請 先 填 本 局 提 供 的 戶 籍 出 生 日 期 : 民 國 年 月 日 A1_1 請 問 您 的 實 際 出 生 日 期 是 否 為 民 國 / 前 年 月 日 訪 員 請 唸 出 本 局 提 供 的 戶 籍 出 生 年 月 日? 1 是 0 不 是, 請 問 您 的 實 際 出 生 日 期 是? A1_1a. 1. 民 國 /2. 民 前 年 月 日 ( 1 國 曆 2 農 曆 ) A1_1b. 不 知 實 際 出 生 日 期, 但 知 歲 數 或 生 肖 : 現 在 滿 足 歲 或 生 肖 為 不 清 楚 性 別 A2. 您 的 性 別 是 : 1 男 性 2 女 性 教 育 程 度 A3. 請 問 您 的 最 高 學 歷 是 什 麼? 教 育 程 度 代 號 : 代 號 訪 員 注 意 : 請 填 寫 已 畢 業 之 最 高 學 歷, 肄 業 或 就 學 中 者 則 填 入 有 完 成 一 整 個 學 年 課 程 的 教 育 年 數 代 碼 請 依 下 面 的 教 育 程 度 代 號 表, 將 教 育 程 度 所 對 應 之 教 育 年 數 填 入 研 究 所 未 受 正 規 教 育 小 學 年 級 初 中 ( 職 ) 高 中 ( 職 ) 大 學 及 不 以 ( 二 三 專 上 詳 二 四 技 ).... 不 識 字 識 字 一 二 三 四 五 六 一 二 三 一 二 三 一 二 三 四 19 18 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 99 初 等 科 高 等 科 一 二 三 四 五 ( 日 制 ) ( 日 制 ) ( 五 專 ) 1 ( 中 ) 醫 牙 醫 學 系 畢 業
居 住 安 排 A4. 您 目 前 是 不 是 一 個 人 住? 0 不 是 1 是 跳 問 A5 A4a. 目 前 和 您 同 住 的 有 哪 些 人? 若 無 該 類 同 住 者, 人 數 請 補 0 a 父 母 位 g 女 婿 位 b 配 偶 父 母 位 h 兄 弟 姊 妹 位 c 配 偶 位 i ( 內 / 外 ) 祖 父 母 位 d 兒 子 位 j ( 內 外 ) 孫 子 女 位 e 媳 婦 位 k 其 他 親 戚 位 l 同 儕 朋 友 f 女 兒 位 ( 同 學 朋 友 同 事 ) 位 m 同 儕 以 外 其 他 非 親 戚 位 A4b. 目 前 包 含 您 在 內, 和 您 住 在 一 起 的 總 共 有 幾 個 人? 人 婚 姻 狀 況 A5. 請 問 您 目 前 的 婚 姻 狀 況 是 未 婚 已 婚 先 生 / 太 太 也 同 住 或 是 其 他 什 麼 樣 的 情 況? 0 從 未 結 婚 跳 問 A6a 1 已 婚, 目 前 與 配 偶 同 住 ( 指 一 年 中 6 個 月 以 上 時 間 同 住 ) 2 已 婚, 現 在 未 經 常 與 配 偶 同 住 ( 指 一 年 中 同 住 時 間 少 於 6 個 月 ) 3 目 前 已 ( 正 式 ) 分 居 4 離 婚 ( 未 再 婚 ) 跳 問 A6a 5 喪 偶 ( 未 再 婚 ) 跳 問 A6a 其 他 跳 問 A6a A5a. 請 問 您 的 先 生 / 太 太 籍 貫 是 本 省 閩 南 人 ( 河 洛 人 ) 客 家 人 大 陸 省 份, 還 是 哪 裡 人? 1 本 省 閩 南 人 ( 河 洛 人 ) 6 金 門 馬 祖 2 本 省 客 家 人 7 越 南 籍 3 大 陸 省 份 ( 外 省 人 ) 8 泰 國 籍 4 中 國 大 陸 配 偶 9 印 尼 籍 5 原 住 民 10 菲 律 賓 籍 訪 員 注 意 : 請 將 原 住 民 族 別 記 錄 於 訪 問 狀 況 紀 錄 表 11 其 他 國 籍 A5b. 您 先 生 / 太 太 的 年 齡 多 大? 滿 足 歲 ( 實 足 年 齡 ) 2
A5c. 您 先 生 / 太 太 的 最 高 學 歷 是 什 麼? 教 育 程 度 代 號 : 訪 員 注 意 : 請 填 寫 已 畢 業 之 最 高 學 歷, 肄 業 或 就 學 中 者 則 填 入 有 完 成 一 整 個 學 年 課 程 的 教 育 年 數 代 碼 請 依 下 面 的 教 育 程 度 代 號 表, 將 教 育 程 度 所 對 應 之 教 育 年 數 填 入 研 究 未 受 正 規 教 育 小 學 年 級 初 中 ( 職 ) 高 中 ( 職 ) 大 學 所 及 不 ( 二 三 專 以 上 詳 二 四 技 ).... 代 號 不 識 字 識 字 一 二 三 四 五 六 一 二 三 一 二 三 一 二 三 四 19 18 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 畢 99 業 初 等 科 高 等 科 一 二 三 四 五 ( 日 制 ) ( 日 制 ) ( 五 專 ) 牙 醫 學 系 籍 貫 A6a. 您 的 父 親 是 本 省 閩 南 人 ( 河 洛 人 ) 客 家 人 大 陸 省 份, 還 是 哪 裡 人? ( 中 ) 醫 1 本 省 閩 南 人 ( 河 洛 人 ) 2 本 省 客 家 人 3 大 陸 省 份 ( 外 省 人 ) 4 中 國 大 陸 配 偶 5 原 住 民 訪 員 注 意 : 請 將 原 住 民 族 別 記 錄 於 訪 問 狀 況 紀 錄 表 6 金 門 馬 祖 7 越 南 籍 8 泰 國 籍 9 印 尼 籍 10 菲 律 賓 籍 11 其 他 國 籍 A6b. 您 的 母 親 是 本 省 閩 南 人 ( 河 洛 人 ) 客 家 人 大 陸 省 份, 還 是 哪 裡 人? 1 本 省 閩 南 人 ( 河 洛 人 ) 2 本 省 客 家 人 3 大 陸 省 份 ( 外 省 人 ) 4 中 國 大 陸 配 偶 5 原 住 民 訪 員 注 意 : 請 將 原 住 民 族 別 記 錄 於 訪 問 狀 況 紀 錄 表 6 金 門 馬 祖 7 越 南 籍 8 泰 國 籍 9 印 尼 籍 10 菲 律 賓 籍 11 其 他 國 籍 3
宗 教 信 仰 A7. 請 問 您 信 仰 什 麼 宗 教 ( 信 什 麼 教 )? 0 沒 有 信 任 何 宗 教 跳 問 B1 1 道 教 或 民 間 傳 統 宗 教 信 仰 2 佛 教 3 基 督 教 4 天 主 教 5 一 貫 道 6 回 教 7 其 他 宗 教 A7a. 下 面 我 提 到 的 活 動, 請 告 訴 我, 平 時 您 大 約 多 常 做 這 項 活 動? 活 動 項 目 1 從 不 2 很 少 3 有 時 候 4 經 常 1 在 家 裡 禱 告 燒 香 拜 神 或 拜 佛 1 2 3 4 2 唸 經 或 是 讀 ( 聖 ) 經 1 2 3 4 3 上 教 堂 佛 堂 或 到 寺 廟 裡 拜 拜 1 2 3 4 4 看 或 聽 宗 教 節 目 1 2 3 4 4
B 個 人 健 康 狀 態 前 言 : 接 下 來, 我 要 來 請 教 關 於 您 的 健 康 情 形 訪 員 查 核 B1. B1a~B1e 題 目 需 由 樣 本 個 案 本 人 回 答, 請 確 認 受 訪 者 是 否 為 樣 本 個 案 本 人 0 否 跳 問 B2a 1 是 續 問 B1a 自 評 健 康 B1a. 一 般 來 說, 您 認 為 您 目 前 的 健 康 狀 況 是 : 1 很 好 2 好 3 普 通 4 不 好 5 很 不 好 B1b. 和 一 年 前 比 較, 您 看 您 目 前 的 健 康 狀 況 是 : 1 好 很 多 2 好 一 些 3 差 不 多 4 差 一 些 5 差 很 多 B1c. 您 覺 得 您 本 身 的 健 康 情 形, 和 身 邊 年 紀 差 不 多 的 人 比 起 來 是 : 1 比 別 人 好 很 多 2 比 別 人 好 一 些 3 和 別 人 差 不 多 4 比 別 人 差 一 些 5 比 別 人 差 很 多 B1d. 過 去 一 個 月, 您 有 沒 有 愈 來 愈 疲 勞 無 力 的 感 覺? B1e. 過 去 一 個 月, 您 有 沒 有 身 體 愈 來 愈 衰 弱 的 感 覺? B2a. 請 問 您 現 在 是 否 有 因 健 康 問 題 而 造 成 日 常 活 動 受 到 限 制, 並 且 已 經 超 過 6 個 月 以 上? 若 有, 此 限 制 有 多 嚴 重? 健 康 問 題 健 康 問 題, 但 沒 有 受 到 限 制 2 有 受 到 限 制, 但 不 嚴 重 3 受 到 嚴 重 的 限 制 5
老 年 慢 性 疾 病 狀 況 B2b. 您 有 任 何 已 經 持 續 了 6 個 月 以 上, 或 預 期 將 會 持 續 6 個 月 以 上 的 慢 性 疾 病 或 健 康 問 題 嗎? B2c. 訪 員 查 核 請 問 B2b 題 是 由 誰 回 答? 1 個 案 本 人 2 代 答 者 B3. 您 是 不 是 曾 經 患 有 高 血 壓? 不 包 括 懷 孕 時 發 生 但 產 後 痊 癒 的 高 血 壓 不 知 道 跳 問 B4 跳 問 B4 B3a. 是 不 是 醫 護 人 員 告 訴 您 的? 0 不 是 1 是 B3b. 目 前 醫 師 是 否 有 開 降 血 壓 的 藥 給 您 服 用? 跳 問 B4 B3c. 您 現 在 有 沒 有 在 服 用 醫 師 處 方 的 降 血 壓 藥? 2 經 常 或 按 時 服 用 1 偶 爾 或 必 要 時 服 用 B4. 您 是 否 曾 經 患 有 糖 尿 病 呢? 不 包 括 懷 孕 時 發 生 但 產 後 痊 癒 的 糖 尿 病 不 知 道 跳 問 B5 跳 問 B5 B4a. 是 不 是 醫 護 人 員 告 訴 您 的? 0 不 是 1 是 B4b. 您 是 在 滿 幾 歲 時 知 道 您 有 糖 尿 病 的? 足 歲 時 6
B4c. 目 前 是 否 有 使 用 醫 師 開 給 您 的 糖 尿 病 藥 物? 跳 問 B4d B4c_1. 您 目 前 是 使 用 哪 一 種 醫 師 處 方 藥 物? 可 複 選 a 注 射 胰 島 素 b 口 服 降 血 糖 的 藥 物 B4d. 您 平 均 多 久 做 一 次 抽 血 ( 驗 血 糖 ) 檢 查? 1 至 少 每 月 1 次 3 至 少 半 年 1 次 5 不 定 期 2 至 少 3 個 月 一 次 4 至 少 1 年 1 次 B4e. 最 近 一 年 內, 您 有 沒 有 因 為 糖 尿 病 特 別 去 做 眼 底 ( 視 網 膜 ) 檢 查? B4f. 最 近 一 年 內, 您 有 沒 有 因 為 糖 尿 病 特 別 去 驗 尿 做 腎 功 能 的 檢 查? 跳 問 B4g B4f_1. 是 否 有 檢 查 微 量 白 蛋 白? 驗 微 量 白 蛋 白 驗 微 量 白 蛋 白 B4g. 最 近 一 年 內, 您 有 沒 有 因 為 糖 尿 病 特 別 去 做 糖 化 血 色 素 檢 查 ( 三 個 月 的 平 均 血 糖 檢 查 )? 不 知 道 B4h. 您 有 沒 有 因 為 要 控 制 糖 尿 病, 自 我 驗 血 糖? 跳 問 B4i B4h_1. 您 平 均 幾 天 做 1 次 血 糖 自 我 檢 查? 1 每 天 / 一 天 好 幾 次 3 4~6 天 才 1 次 2 2~3 天 才 1 次 4 1 個 星 期 或 超 過 1 星 期 才 1 次 B4i. 您 有 沒 有 因 為 要 預 防 糖 尿 病 的 併 發 症, 注 意 自 己 的 足 部 保 養? B4i_1. 您 如 何 注 意 自 己 的 足 部 保 養? 跳 問 B5 依 個 案 自 述 打 勾, 不 提 示, 可 複 選 本 題 限 本 人 回 答, 非 本 人 請 點 選 特 殊 碼 a 每 天 檢 查 雙 腳 e 不 要 用 刀 片 割 雞 眼 ( 硬 肉 ) b 不 要 赤 腳 走 路 f 保 持 腳 的 清 潔 及 乾 燥 c 鞋 頭 要 寬 g 穿 棉 質 襪 d 指 甲 要 修 剪, 不 可 短 於 指 頭 邊 緣 線 h 其 他 保 養 方 法 7
B5. 您 是 不 是 曾 經 有 過 血 液 脂 肪 ( 血 油 ) 過 高 ( 即 膽 固 醇 或 三 酸 甘 油 脂 過 高 ) 的 問 題 呢? 不 知 道 跳 問 B6 跳 問 B6 B5a. 是 不 是 醫 護 人 員 ( 含 醫 檢 師 ) 告 訴 您 的? 0 不 是 1 是 B5b. 目 前 醫 師 是 否 有 開 降 血 脂 ( 降 血 油 ) 的 藥 給 您 服 用? B5b_1. 您 現 在 有 沒 有 在 服 用 醫 師 處 方 降 血 脂 ( 降 血 油 ) 的 藥? 2 經 常 或 按 時 服 用 1 偶 爾 或 必 要 時 服 用 B6. 系 統 查 核 請 將 前 面 樣 本 個 案 有 的 疾 病, 在 下 列 疾 病 名 單 中 打 勾, 不 可 遺 漏 : 1 高 血 壓 2 糖 尿 病 3 高 血 脂 0 都 沒 有 或 都 不 知 道 跳 問 B7 B6a. 從 上 面 您 所 告 訴 我 的, 您 說 您 有 三 高 疾 病 ( 高 血 壓 糖 尿 病 或 高 血 脂 ), 請 問 除 了 吃 藥 之 外, 在 日 常 生 活 上, 您 有 沒 有 量 血 壓 / 量 血 糖 / 量 血 脂?( 若 有 ) 多 久 量 一 次? ( 註 : 糖 尿 病 病 人 2 量 血 糖 免 問 ) 1.( 幾 乎 ) 沒 有 2. 至 少 每 年 1 次 3. 至 少 半 年 1 次 4. 至 少 三 個 月 1 次 5. 至 少 每 個 月 1 次 6. 每 月 2-3 次 7. 每 週 1-2 次 8. 幾 乎 每 天 量 1 量 血 壓 2 量 血 糖 3 量 血 脂 B6b. 除 此 之 外, 目 前 您 是 不 是 有 以 日 常 生 活 行 為 來 控 制 三 高 疾 病 ( 高 血 壓 糖 尿 病 或 高 血 脂 ) 的 問 題? 個 案 自 述 不 提 示, 可 複 選 a 控 制 體 重 e 飲 食 控 制 ( 避 免 動 物 性 脂 肪 與 高 膽 固 醇 食 物 多 吃 高 纖 維 食 物 少 量 多 餐 少 油 少 鹽 等 ) b 少 吸 菸 f 生 活 規 律 避 免 熬 夜 放 鬆 壓 力 等 生 活 調 適 c 少 飲 酒 g 打 坐 太 極 氣 功 等 d 養 成 運 動 習 慣 h 其 他 控 制 方 法 i 以 上 都 沒 有 8
接 下 來, 請 教 您 一 些 關 於 中 風 相 關 的 問 題 B7. 您 是 不 是 曾 經 有 發 生 過 中 風 ( 腦 溢 血 或 腦 血 栓 ) 的 情 形?, 共 次 不 知 道 跳 問 B7d 跳 問 B7d B7a. 您 那 ( 第 ) 一 次 發 生 中 風 時, 是 不 是 醫 護 人 員 告 訴 您 的? 0 不 是 1 是 B7b. 您 是 什 麼 時 候 發 生 那 ( 第 ) 一 次 中 風 的? 1 民 國 年 月 2 或 年 前 B7c. 那 ( 第 ) 一 次 發 生 時, 有 沒 有 送 醫? 跳 問 B7d B7c_1. 在 什 麼 徵 兆 下 送 醫 的? 可 複 選 a 突 如 其 來 單 側 肢 體 的 虛 弱 或 麻 木 e 眩 暈 b 理 解 語 言 或 運 用 文 字 有 困 難 f 出 現 視 力 問 題 c 劇 烈 頭 痛 g 其 他 徵 兆 d 失 去 平 衡 B7d. 您 是 不 是 曾 經 發 生 過 短 暫 性 的 手 腳 麻 痺 或 無 力 眼 睛 突 然 看 不 見 或 看 不 清 楚 說 話 不 清 的 現 象, 而 在 24 小 時 內 就 恢 復 的 現 象? 0 不 曾 1 曾 不 確 定 跳 問 B8 跳 問 B8 B7e. 您 有 沒 有 因 為 這 樣 去 做 檢 查? 9
氣 喘 B8. 您 是 否 曾 經 被 醫 師 診 斷 有 氣 喘 病? 0 否 1 是 不 知 道 不 確 定 跳 問 B9 跳 問 B9 跳 問 B9 B8a. 第 一 次 醫 師 診 斷 您 有 氣 喘 病 時, 當 時 您 是 幾 歲? 1 10 歲 及 10 歲 以 下 2 11 歲 及 11 歲 以 上 不 知 道 不 確 定 B8b. 過 去 的 12 個 月 內, 您 氣 喘 病 是 否 有 發 作 過? 0 否 跳 問 B9 1 是 續 問 B8c 不 知 道 跳 問 B9 不 確 定 跳 問 B9 B8c. 過 去 的 12 個 月 內, 醫 師 是 否 指 示 需 定 期 回 門 診 追 蹤? 若 有 您 是 否 依 照 醫 師 的 指 示 定 期 回 門 診 追 蹤? 0 醫 師 未 指 示 需 定 期 追 蹤 1 醫 師 有 指 示, 但 沒 有 定 期 回 門 診 追 蹤 2 醫 師 有 指 示 應 定 期 追 蹤, 也 有 定 期 回 門 診 追 蹤, 共 次 不 知 道 不 確 定 B8d. 過 去 的 12 個 月 內, 您 是 否 有 因 為 氣 喘 發 作 而 到 門 診 就 醫? 0 否 1 是, 共 次 不 知 道 不 確 定 B8e. 過 去 的 12 個 月 內, 您 是 否 曾 因 為 氣 喘 發 作 而 到 急 診 就 醫? 0 否 1 是, 共 次 不 知 道 不 確 定 B8f. 過 去 的 12 個 月 內, 您 是 否 曾 因 為 氣 喘 病 情 惡 化 而 住 院 治 療? 0 否 1 是, 共 次 不 知 道 不 確 定 B8g. 過 去 的 12 個 月 內, 您 是 否 因 為 氣 喘 病 的 關 係, 無 法 上 班 或 從 事 日 常 生 活 的 活 動? 若 有 請 問 是 幾 天? 0 否 1 是, 共 天 不 知 道 不 確 定 B8h. 請 問 當 您 氣 喘 發 作 時, 您 通 常 都 怎 麼 處 理? 1 使 用 吸 入 型 藥 物 來 緩 解 症 狀 2 吃 醫 師 開 立 的 處 方 藥 3 上 述 兩 種 藥 物 皆 有 4 立 即 就 醫 5 沒 有 處 理 B8i. 您 平 常 是 否 使 用 尖 峰 呼 氣 流 速 計 測 量 肺 功 能? 若 有 是 偶 爾 還 是 經 常 使 用? 0 不 曾 使 用 1 偶 爾 使 用 2 經 常 使 用 10
腎 臟 病 B9. 您 是 不 是 曾 經 患 有 腎 臟 病 呢? 包 括 腎 結 石, 但 不 包 括 懷 孕 時 發 生 但 產 後 痊 癒 的 尿 蛋 白 症 不 知 道 跳 問 B10 跳 問 B10 B9a. 是 不 是 醫 護 人 員 告 訴 您 的? 0 不 是 1 是 B9b. 是 哪 一 種 腎 臟 病? 可 複 選 a 急 性 漸 進 性 腎 衰 竭 e 無 症 狀 之 驗 尿 異 常 i 多 囊 性 腎 病 變 ( 多 囊 腎 泡 泡 腎 ) b 腎 炎 f 糖 尿 病 腎 病 變 j 腎 臟 腫 瘤 c 腎 病 徵 候 群 g 高 血 壓 腎 臟 病 k 其 他 腎 臟 病 d 腎 小 管 功 能 缺 損 h 腎 結 石 不 知 道 B9c. 您 現 在 有 沒 有 定 期 追 蹤 檢 查 腎 功 能? 若 有 多 久 檢 查 一 次? 跳 問 B9d B9c_1 您 多 久 檢 查 1 次? 1 幾 乎 每 個 月 檢 查 4 至 少 1 年 檢 查 1 次 2 至 少 每 3 個 月 檢 查 1 次 5 至 少 3 年 檢 查 1 次 3 至 少 每 6 個 月 檢 查 1 次 B9d. 您 現 在 有 沒 有 在 使 用 治 療 腎 臟 病 的 藥 ( 含 醫 師 處 方 及 自 行 購 買 的 藥 )? 跳 問 B9e 1 偶 爾 或 必 要 時 使 用 2 經 常 或 按 時 使 用 B9d_1. 是 否 為 醫 師 開 立 的 處 方, 或 自 行 購 買, 或 其 他 來 源? 可 複 選 a 醫 師 開 立 處 方 的 中 藥 b 醫 師 開 立 處 方 的 西 藥 c 自 行 購 買 的 中 藥 d 自 行 購 買 的 西 藥 e 自 行 購 買 草 藥 偏 方 f 自 行 購 買 其 他 藥 物 g 其 他 來 源 11
B9e. 您 目 前 是 否 有 在 洗 腎? B9f. 您 目 前 有 沒 有 參 加 腎 臟 病 友 會 的 活 動? B9g. 您 在 日 常 生 活 上 有 沒 有 因 為 腎 臟 病 而 注 意 以 下 的 生 活 行 為? 逐 項 探 問 0 1 2 沒 有 有 本 來 就 有 在 注 意 B9g _a. 注 意 量 血 壓 B9g _b. 注 意 測 血 糖 B9g _c. 注 意 測 膽 固 醇 B9g _d. 採 行 低 蛋 白 飲 食 B9g _e. 採 行 低 鹽 飲 食 12
B10. 最 近 一 年 內, 您 有 沒 有 下 列 我 所 提 到 的 病 症? 訪 員 注 意 : 請 逐 項 詢 問 下 表 每 一 項 疾 病, 若 有 該 項 疾 病, 務 請 往 右 續 問 表 中 接 續 之 問 題 疾 病 名 稱 B10_1. 最 近 一 年 內, 您 是 否 曾 有 過 這 種 病 症? 0 沒 ( 跳 有 問 或 下 不 一 知 疾 道 病 ) 1 有 B10_2. 是 否 經 過 醫 師 診 斷? 0 未 經 醫 師 診 斷 1 經 醫 師 診 斷 B10_3. 過 去 一 年 有 無 因 此 病 看 醫 生? 0 沒 有 因 此 病 看 醫 生 1 有 因 此 病 看 醫 生 B10_4. 您 現 在 還 有 這 個 病 症 嗎? 0 沒 有 1 有 B10_5. 現 在 有 無 在 服 藥 或 治 療? 0 沒 有 1 偶 爾 或 必 要 時 有 2 經 常 或 按 時 有 B10_6. 此 病 對 您 日 常 生 活 活 動 影 響 程 度 多 大? 1 心 臟 疾 病 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 2 0 1 2 2 痛 風 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 2 0 1 2 3 胃 潰 瘍 或 十 二 指 腸 潰 瘍 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 2 0 1 2 4 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 ( 肺 氣 腫 慢 性 支 氣 管 炎 ) 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 2 0 1 2 0 沒 有 影 響 1 有 點 不 便 2 相 當 不 便 5 肝 膽 疾 病 ( 不 包 括 肝 癌 膽 囊 癌 ) 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 2 0 1 2 6 骨 質 疏 鬆 0 1 0 1 0 1 0 1 2 0 1 2 7 癌 症 #(1) 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 2 0 1 2 8 癌 症 #(2) 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 2 0 1 2 9 關 節 炎 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 2 0 1 2 10 精 神 疾 病 ( 含 憂 鬱 症 焦 慮 症 躁 鬱 症 等 ) 11 非 癌 症 之 攝 護 腺 問 題 限 問 男 性 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 2 0 1 2 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 2 0 1 2 12 髖 骨 骨 折 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 2 0 1 2 13 脊 椎 骨 骨 刺 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 2 0 1 2 14 貧 血 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 2 0 1 2 15 癲 癇 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 2 0 1 2 16 巴 金 森 氏 症 可 與 家 屬 確 認 17 失 智 症 ( 或 老 年 痴 呆 ) 可 與 家 屬 確 認 18. 子 宮 卵 巢 疾 病 ( 不 包 括 子 宮 卵 巢 癌 ) 限 問 女 性 0 1 0 1 0 1 0 1 2 0 1 2 0 1 0 1 0 1 0 1 2 0 1 2 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 2 0 1 2 # 癌 症 的 名 稱 與 代 碼 : 1 肝 癌 5 胃 癌 9 皮 膚 癌 13 甲 狀 腺 癌 17 淋 巴 癌 2 肺 癌 6 攝 護 腺 癌 10 鼻 咽 癌 14 卵 巢 癌 18 其 他 癌 症 3 結 腸 及 直 腸 癌 7 膀 胱 癌 11 子 宮 頸 癌 15 子 宮 癌 19 不 知 道 癌 症 的 部 位 4 口 腔 癌 8 食 道 癌 12 乳 癌 16 血 癌 13
尿 失 禁 B11. 有 些 人 會 有 無 法 控 制 小 便 ( 包 括 咳 嗽 或 用 力 時 會 有 漏 尿 現 象 ) 的 情 形, 請 問 過 去 一 年 裡, 您 是 否 也 有 過 這 種 情 形? 跳 問 B12 續 問 B11a B11a. 您 這 種 無 法 控 制 小 便 而 漏 尿 的 情 形 ( 小 便 失 禁 ) 是 在 什 麼 情 況 下 發 生? 可 複 選 a ( 感 冒 ) 咳 嗽 大 笑 打 噴 涕 或 腹 部 用 力 時 發 生 b 上 廁 所 時 來 不 及 脫 下 褲 子 或 拉 下 拉 鍊 時 發 生 c 其 他 時 候 B11b. 您 這 種 無 法 控 制 小 便 而 漏 尿 的 情 形 ( 小 便 失 禁 ) 多 久 發 生 一 次? 1 平 均 每 天 發 生 4 一 個 月 發 生 不 到 一 次 2 不 是 每 天 發 生, 但 平 均 每 週 都 會 發 生 5 季 節 性 發 生 3 不 是 每 週 發 生, 但 平 均 每 個 月 都 會 發 生 B11c. 您 是 否 曾 找 過 西 醫 治 療 您 漏 尿 ( 小 便 失 禁 ) 的 問 題? 14
接 下 來 要 請 教 您 關 於 聽 力 方 面 的 問 題 聽 力 B12. 您 有 沒 有 戴 助 聽 器 或 人 工 電 子 耳? B12a1. 您 聽 聲 音 是 否 聽 得 清 楚? B12_1. 您 戴 的 是 助 聽 器 還 是 人 工 電 子 耳 呢? 1 助 聽 器 2 人 工 電 子 耳 B12a2. 您 戴 助 聽 器 / 人 工 電 子 耳 後, 聽 聲 音 是 否 聽 得 清 楚? 問 題, 聽 得 清 楚 跳 問 B13 點 問 題, 聽 不 太 清 楚 2 一 點 也 不 清 楚, 幾 乎 全 聾 B12b. 您 是 否 會 因 為 聽 力 的 問 題, 而 跟 人 講 話 時 覺 得 受 挫 折 ( 懊 惱 )? 0 否 1 是 B12c. 聽 力 的 問 題 是 否 造 成 您 聽 電 視 或 廣 播 的 困 難? 不 確 定 0 否 1 是 15
視 力 B13. 您 目 前 是 否 有 下 列 的 視 力 問 題 或 是 眼 睛 方 面 的 疾 病, 並 且 是 經 醫 師 診 斷 後 或 驗 光 師 告 訴 您 的? 逐 項 探 問 訪 員 注 意 : 標 註 者 可 依 驗 光 師 判 定 結 果 回 答 目 前 是 否 有 此 病 症 目 前 是 否 有 此 病 症 問 題 或 疾 病 0 沒 有 或 不 確 定 或 沒 做 過 檢 查 1 有 問 題 或 疾 病 0 沒 有 或 不 確 定 或 沒 做 過 檢 查 1 有 a. 近 視 0 1 i. 青 光 眼 0 1 b. 高 度 近 視 0 1 j. 老 花 眼 0 1 c. 近 視 性 黃 斑 部 退 化 0 1 k. 老 年 性 黃 斑 部 退 化 0 1 d. 斜 視 0 1 l. 糖 尿 病 視 網 膜 病 變 0 1 e. 弱 視 0 1 m. 失 明 0 1 f. 亂 視 ( 散 光 ) 0 1 n. 色 盲 0 1 g. 遠 視 0 1 o. 飛 蚊 症 0 1 h. 白 內 障 0 1 p. 不 明 原 因 之 黃 斑 部 退 化 0 1 q. 其 他 眼 疾 0 1 訪 員 查 核 B13a. 請 確 認 B13b 題 由 誰 回 答 : 0 代 答 者 1 樣 本 個 案 本 人 訪 員 注 意 : 如 果 樣 本 個 案 平 常 有 戴 眼 鏡, 請 以 戴 著 眼 鏡 的 情 況 回 答 B13b 問 題 B13b. 您 認 為 目 前 您 雙 眼 的 視 力 狀 況 為 非 常 好 好 普 通 差 或 很 差? B13 題 回 答 失 明 者 加 問 : 或 您 是 完 全 失 明? 1 非 常 好 跳 問 B14 2 好 跳 問 B14 3 普 通 跳 問 B14 4 差 5 很 差 6 完 全 失 明 B13b_1. 請 問 是 否 曾 有 醫 師 告 訴 過 您, 您 視 力 差 很 差 或 完 全 失 明 是 因 為 那 一 種 視 力 問 題 或 是 眼 睛 方 面 的 疾 病 引 起 的? 0 否 1 是, 請 圈 選 那 一 種 視 力 問 題 或 是 眼 睛 方 面 的 疾 病? 可 複 選 a, b, c, d, e, f, g, h, i, j, k, l, m, n, o, p, q 拒 答 不 知 道 16
牙 齒 健 康 B14. 如 果 不 算 智 齒, 在 您 原 有 的 28 顆 牙 齒 當 中, 有 沒 有 任 何 1 顆 已 經 脫 落 或 拔 除? 跳 問 B14b, 已 脫 落 或 拔 除 顆 2 全 口 缺 牙 訪 員 注 意 : 已 脫 落 或 拔 除 是 指 完 全 看 不 到 牙 齒 ; 剩 半 顆 剩 牙 根 都 不 算 缺 牙 B14a. 您 有 沒 有 裝 假 牙? b 與 c 可 複 選 a 沒 有 任 何 假 牙 跳 問 B14b b 有, 活 動 式 假 牙 c 有, 固 定 式 假 牙 B14a_1. 是 部 分 活 動 式 或 全 口 活 動 式? 1 部 分 2 全 口 跳 問 B14b B14b. 您 通 常 一 天 刷 牙 ( 或 清 潔 活 動 假 牙 ) 幾 次? 1 次 0 都 沒 有 跳 問 B14d B14a_2. 您 有 沒 有 植 牙?, 顆 B14c. 您 通 常 什 麼 時 候 刷 牙 ( 或 清 潔 活 動 假 牙 ) 呢? 可 複 選 a 早 上 起 床 後 e 每 次 吃 完 點 心 後 b 早 餐 後 f 睡 覺 前 ( 當 天 最 後 一 次 吃 完 東 西 後 ) c 午 餐 後 g 其 他 時 間 d 晚 餐 後 B14d. 請 問 您 平 常 有 沒 有 用 牙 線 清 潔 牙 縫 的 習 慣 ( 牙 籤 牙 間 刷 不 算 )? 在 用 1 偶 爾 用 2 ( 幾 乎 ) 每 天 都 有 用 3 樣 本 個 案 為 全 口 假 牙 跳 問 B14f B14e. 請 問 您 平 常 有 沒 有 固 定 ( 大 約 ) 每 半 年 到 牙 醫 診 所 洗 牙 的 習 慣? B14f. 請 問 您 覺 得 您 的 牙 齒 ( 包 括 裝 假 牙 者 ) 功 能 狀 況 是 非 常 不 好 不 好 普 通 好, 或 非 常 好? 本 題 限 本 人 回 答, 非 本 人 請 點 選 特 殊 碼 1 非 常 不 好 2 不 好 3 普 通 4 好 5 非 常 好 B14g. 請 問 您 會 不 會 因 為 牙 齒 狀 況 咀 嚼 或 吞 嚥 的 問 題, 而 限 制 您 吃 東 西 的 種 類? 是 從 來 不 會 很 少 會 有 時 會 時 常 會, 或 一 直 會?( 例 如 因 牙 齒 不 好, 想 吃 的 東 西 無 法 吃 ) 1 從 來 不 會 2 很 少 會 3 有 時 會 4 時 常 會 5 一 直 會 17
行 動 能 力 B15. 請 問 在 沒 有 人 幫 忙, 也 沒 有 使 用 器 具 輔 助 的 情 況 下, 是 否 因 老 化 或 健 康 問 題 而 使 您 獨 自 做 下 列 活 動 有 困 難? 本 大 題 是 問 能 力, 而 非 實 際 有 沒 有 做, 若 從 未 做 過 則 問 : 如 果 一 定 要 您 做 時. B15. 是 否 因 老 化 或 健 康 問 題 而 使 您 獨 自 做 下 列 活 動 有 困 難? 0 1 2 3 沒 有 非 完 有 些 常 全 困 困 困 不 難 難 難 能 做 1 彎 腰 跪 下 或 蹲 下 0 1 2 3 2 從 一 房 間 走 到 另 一 房 間 0 1 2 3 3 爬 十 階 之 樓 梯 0 1 2 3 4 走 400 公 尺 ( 相 當 於 標 準 操 場 1 圈, 國 中 小 操 場 2 圈 ) 0 1 2 3 5 用 手 指 抓 握 東 西 0 1 2 3 6 單 手 提 四 公 斤 半 重 物 ( 約 7.5 台 斤 ) 0 1 2 3 7 雙 手 舉 起 手 臂 超 過 頭 0 1 2 3 8 用 手 轉 動 鑰 匙 開 鎖 0 1 2 3 18
日 常 生 活 活 動 評 估 ADLs B16. 請 問 在 沒 有 人 幫 忙, 也 沒 有 使 用 器 具 輔 助 的 情 況 下, 您 獨 自 做 下 列 活 動 是 否 有 困 難? 只 要 回 答 有 困 難 者, 都 要 續 問 B16a B16b 及 B16d 題 B16a. 主 要 是 什 麼 原 因 造 成 這 項 活 動 有 困 難? B16b. 是 否 使 用 輔 具? B16c. 主 要 使 用 哪 一 種 輔 具? B16d. 是 否 有 人 協 助? B16e. 主 要 由 誰 提 供 該 項 協 助? B16a. 主 要 是 什 麼 原 因 造 成 這 B16. 請 問 在 沒 有 人 幫 忙, 也 沒 有 使 用 器 具 項 活 動 有 困 難? 輔 助 的 情 況 下, 您 獨 自 做 下 列 活 動 是 否 有 困 難? 0 1 2 3 沒 有 非 完 有 些 常 全 困 困 困 不 難 難 難 能 做 寫 出 原 因 * 原 因 代 號 B16b. 是 否 使 用 輔 具? 0 沒 有 1 有 跳 問 續 問 B16d B16c B16c. 主 要 使 用 哪 一 種 輔 具? 輔 具 代 號 B16d. 是 否 有 人 協 助? 0 沒 有 跳 問 下 一 項 1 有 續 問 B16e 1 進 食 0 1 2 3 0 1 0 1 2 洗 澡 0 1 2 3 0 1 0 1 3 穿 脫 衣 服 0 1 2 3 0 1 0 1 4 上 廁 所 0 1 2 3 0 1 0 1 5 上 下 床 0 1 2 3 0 1 0 1 6 室 內 走 動 0 1 2 3 0 1 0 1 B16e. 主 要 由 誰 提 供 該 項 協 助? 照 顧 者 代 號 * 原 因 代 號 : 01 慢 性 疾 病, 如 中 風 03 老 邁 05 先 天 畸 形 或 病 變 07 其 他 原 因 02 事 故 傷 害 04 身 體 衰 弱 06 截 肢 98 不 知 道 原 因 輔 具 代 號 : 01 柺 杖 手 杖 04 電 動 車 07 矯 正 鞋 支 架 10 沐 浴 座 椅 13 文 書 輔 具 類 02 助 行 器 05 移 位 機 08 便 器 椅 11 餐 飲 輔 具 類 14 其 他 輔 具 03 輪 椅 06 床 欄 09 尿 壺 便 盆 12 穿 著 輔 具 類 照 顧 者 代 號 : 01 配 偶 04 女 兒 07 孫 女 10 姊 妹 13 孫 媳 婦 16 雇 用 的 特 別 護 士 看 護 或 幫 傭 02 兒 子 05 女 婿 08 父 母 11 公 婆 14 孫 女 婿 17 其 他 親 戚 03 媳 婦 06 孫 子 09 兄 弟 12 岳 父 母 15 朋 友 18 其 他 人 19
工 具 性 日 常 生 活 活 動 評 估 IADLs B17. 請 問 在 沒 有 人 幫 忙, 也 沒 有 使 用 器 具 輔 助 的 情 況 下, 是 否 因 老 化 或 健 康 問 題 而 使 您 獨 自 做 下 列 活 動 有 困 難? 本 大 題 是 問 能 力, 而 非 實 際 有 沒 有 做, 若 從 未 做 過 則 問 : 如 果 一 定 要 您 做 時. B17. 是 否 因 老 化 或 健 康 問 題 而 使 您 獨 自 做 下 列 活 動 有 困 難? 0 1 2 3 沒 有 非 完 有 些 常 全 困 困 困 不 難 難 難 能 做 1 煮 飯 做 菜 0 1 2 3 2 外 出 買 東 西 0 1 2 3 3 使 用 電 話 ( 可 以 完 整 的 撥 接 電 話 ) 0 1 2 3 4 服 用 藥 物 ( 可 自 行 按 時 正 確 吃 藥 ) 0 1 2 3 5 做 輕 鬆 家 務 ( 如 洗 碗 燙 衣 服 倒 垃 圾 等 ) 0 1 2 3 6 洗 衣 服 0 1 2 3 7 打 掃 家 裡 ( 指 較 粗 重 的 家 務, 包 括 擦 窗 戶 擦 地 等 ) 0 1 2 3 8 理 財 ( 清 楚 並 且 可 以 掌 管 自 己 的 金 錢 ) 0 1 2 3 20
失 能 題 組 Washington Group - Extended Question Set on Functioning 系 統 查 核 樣 本 個 案 沒 有 任 何 一 項 ADL(B16) 和 IADL(B17) 有 困 難, 請 接 說 明 1 樣 本 個 案 有 任 何 一 項 ADL(B16) 和 IADL(B17) 有 困 難, 請 接 說 明 2 說 明 1 謝 謝 您 的 回 答, 由 剛 才 的 訪 問, 我 們 知 道 您 日 常 的 活 動 能 力 相 當 不 錯, 現 在 我 想 再 詳 細 一 點 了 解 您 做 不 同 活 動 的 能 力, 以 及 與 您 感 覺 或 情 緒 方 面 的 問 題 雖 然 可 能 會 與 之 前 已 回 答 的 問 題 有 點 像, 但 重 要 的 是, 我 們 希 望 能 更 完 整 的 了 解 您 的 情 況, 非 常 謝 謝 您 說 明 2 謝 謝 您 的 回 答, 由 剛 才 的 訪 問, 我 們 知 道 您 部 份 日 常 的 活 動 能 力 有 些 困 難, 現 在 我 想 再 更 詳 細 一 點 了 解 您 做 不 同 活 動 的 能 力, 以 及 與 您 感 覺 或 情 緒 方 面 的 問 題 雖 然 可 能 會 與 之 前 已 回 答 的 問 題 有 點 像, 但 重 要 的 是, 我 們 希 望 能 更 完 整 的 了 解 您 的 情 況, 非 常 謝 謝 您 21
視 力 B18. 請 問 您 平 常 有 沒 有 戴 眼 鏡? 拒 答 不 知 道 B18a1. 請 問 您 戴 著 眼 鏡 看 東 西 有 困 難 嗎? B18a2. 請 問 您 看 東 西 有 困 難 嗎? 1 沒 有 困 難 3 相 當 困 難 拒 答 2 有 點 困 難 4 完 全 看 不 見 不 知 道 聽 力 B19. 請 問 您 平 常 有 沒 有 使 用 助 聽 器? 2 沒 有 拒 答 不 知 道 B19_1. 請 問 您 多 常 使 用 助 聽 器? 是 總 是 使 用? 有 時 使 用? 很 少 使 用? 1 總 是 使 用 3 很 少 使 用 拒 答 2 有 時 使 用 不 知 道 B19a1. 請 問 您 聽 聲 音 有 困 難 嗎? 即 使 是 在 有 使 用 助 聽 器 的 情 況 B19a2. 請 問 您 聽 聲 音 有 困 難 嗎? 1 沒 有 困 難 3 相 當 困 難 拒 答 2 有 點 困 難 4 完 全 聽 不 見 跳 問 B20a 不 知 道 B19b1. 請 問 您 在 一 間 安 靜 的 房 間 與 人 說 話 時, 聽 聲 音 會 有 困 難 嗎? 即 使 是 在 有 使 用 助 聽 器 的 情 況 下 B19b2. 請 問 您 在 一 間 安 靜 的 房 間 與 人 說 話 時, 聽 聲 音 會 有 困 難 嗎? 1 沒 有 困 難 3 相 當 困 難 拒 答 2 有 點 困 難 4 完 全 聽 不 見 跳 問 B20a 不 知 道 B19c1. 請 問 您 在 一 間 較 吵 的 房 間 與 人 說 話 時, 聽 聲 音 會 有 困 難 嗎? 即 使 是 在 有 使 用 助 聽 器 的 情 況 下 B19c2. 請 問 您 在 一 間 較 吵 的 房 間 與 人 說 話 時, 聽 聲 音 會 有 困 難 嗎? 1 沒 有 困 難 3 相 當 困 難 拒 答 2 有 點 困 難 4 完 全 聽 不 見 不 知 道 22
行 動 力 B20a. 請 問 您 走 路 或 爬 樓 梯 有 困 難 嗎? 1 沒 有 困 難 3 相 當 困 難 拒 答 2 有 點 困 難 4 完 全 做 不 到 不 知 道 B20b. 您 需 要 使 用 輔 具 或 他 人 幫 助 來 四 處 走 動 嗎? 1 需 要 0 不 需 要 拒 答 不 知 道 B20c. 您 是 否 有 使 用 以 下 這 些 輔 具 或 協 助 B20c_1. 您 有 使 用 柺 杖 或 手 杖 嗎? 拒 答 不 知 道 B20c_2. 您 有 使 用 助 行 器 嗎? 拒 答 不 知 道 B20c_3. 您 有 使 用 ( 支 在 腋 下 的 ) 丁 形 柺 杖 嗎? 拒 答 不 知 道 B20c_4. 您 有 使 用 輪 椅 或 電 動 代 步 車 嗎? 拒 答 不 知 道 B20c_5. 您 有 使 用 義 肢 嗎? 拒 答 不 知 道 B20c_6. 有 他 人 協 助 您 行 走 嗎? 拒 答 不 知 道 B20c_7. 您 有 使 用 其 他 設 備 協 助 行 走 嗎? 拒 答 不 知 道 跳 問 B20d 23
B20d. 在 沒 有 使 用 任 何 輔 具 或 幫 助 的 情 形 下, 您 在 平 地 上 走 100 公 尺 ( 大 約 是 小 學 操 場 半 圈 或 一 個 街 口 的 距 離 ) 會 有 困 難 嗎? 1 沒 有 困 難 3 相 當 困 難 拒 答 2 有 點 困 難 4 完 全 做 不 到 跳 問 B20f 不 知 道 B20e. 在 沒 有 使 用 任 何 輔 具 或 幫 助 的 情 形 下, 您 在 平 地 上 走 500 公 尺 ( 大 約 是 小 學 操 場 兩 圈 半 或 五 個 街 口 的 距 離 ) 會 有 困 難 嗎? 1 沒 有 困 難 3 相 當 困 難 拒 答 2 有 點 困 難 4 完 全 做 不 到 不 知 道 B20f. 請 問 您 上 或 下 12 階 樓 梯 會 有 困 難 嗎? 1 沒 有 困 難 3 相 當 困 難 拒 答 2 有 點 困 難 4 完 全 做 不 到 不 知 道 系 統 查 核 若 B20b 回 答 不 需 要 使 用 輔 具 或 他 人 幫 助 來 四 處 走 動 拒 答 或 不 知 道, 跳 問 溝 通 的 B21a 若 B20c_4 回 答 1, 有 使 用 輪 椅 或 電 動 代 步 車, 跳 問 溝 通 的 B21a B20g. 在 有 使 用 任 何 輔 具 或 幫 助 的 情 形 下, 您 在 平 地 上 走 100 公 尺 ( 大 約 是 小 學 操 場 半 圈 或 一 個 街 口 的 距 離 ) 會 有 困 難 嗎? 1 沒 有 困 難 3 相 當 困 難 拒 答 2 有 點 困 難 4 完 全 做 不 到 跳 問 B21a 不 知 道 B20h. 在 有 使 用 任 何 輔 具 或 幫 助 的 情 形 下, 您 在 平 地 上 走 500 公 尺 ( 大 約 是 小 學 操 場 兩 圈 半 或 五 個 街 口 的 距 離 ) 會 有 困 難 嗎? 1 沒 有 困 難 3 相 當 困 難 拒 答 2 有 點 困 難 4 完 全 做 不 到 不 知 道 溝 通 B21a. 當 您 使 用 慣 用 的 語 言 與 別 人 溝 通 時, 是 否 會 有 困 難, 例 如 : 您 了 解 別 人 說 的 或 別 人 也 了 解 您 說 的? 1 沒 有 困 難 3 相 當 困 難 拒 答 2 有 點 困 難 4 完 全 做 不 到 不 知 道 B21b. 您 是 否 使 用 手 語? 1 是 2 否 拒 答 不 知 道 24
認 知 B22. 請 問 您 是 否 有 記 憶 力 上 的 困 難 或 覺 得 沒 有 辦 法 專 心? 1 沒 有 困 難 跳 問 B23a 3 相 當 困 難 拒 答 2 有 點 困 難 4 完 全 做 不 到 不 知 道 B22a. 請 問 您 是 有 記 憶 上 的 困 難, 還 是 沒 有 辦 法 專 心, 或 是 兩 者 都 有 困 難 呢? 記 憶 上 的 困 難 3 記 憶 專 注 力 都 有 困 難 不 知 道 2 難 以 專 心 跳 問 B23a 拒 答 B22b. 請 問 您 多 常 有 記 憶 力 上 的 困 難? 是 有 時 有? 經 常 有? 或 是 總 是 有 困 難? 時 有 困 難 3 總 是 有 困 難 不 知 道 2 經 常 有 困 難 拒 答 B22c. 請 問 您 是 在 少 數 事 情 許 多 事 情 或 是 幾 乎 所 有 事 情 上 都 有 記 憶 上 的 困 難? 1 少 數 事 情 3 幾 乎 所 有 事 情 不 知 道 2 許 多 事 情 拒 答 自 我 照 護 與 活 動 B23a. 請 問 您 在 自 我 照 顧 上 有 困 難 嗎, 例 如 吃 飯 穿 脫 衣 服 站 立 室 內 走 動 上 廁 所 洗 澡? 1 沒 有 困 難 3 相 當 困 難 拒 答 2 有 點 困 難 4 完 全 做 不 到 不 知 道 B23b. 請 問 您 把 一 個 裝 滿 2 公 升 水 的 瓶 子 從 腰 間 舉 到 眼 睛 高 度 會 有 困 難 嗎? 1 沒 有 困 難 3 相 當 困 難 拒 答 2 有 點 困 難 4 完 全 做 不 到 不 知 道 B23c. 請 問 您 使 用 手 及 手 指 有 困 難 嗎? 例 如 拿 起 小 東 西 ( 像 是 一 個 鈕 扣 或 鉛 筆 之 類 的 ), 或 是 打 開 旋 上 容 器 與 瓶 子 1 沒 有 困 難 3 相 當 困 難 拒 答 2 有 點 困 難 4 完 全 做 不 到 不 知 道 25
焦 慮 B24a. 請 問 您 多 常 會 感 到 擔 心 緊 張 或 焦 慮? 1 每 天 2 每 週 B24b1. 請 問 您 有 因 為 擔 心 緊 張 或 焦 慮 等 情 緒 而 服 用 藥 物 嗎? 3 每 月 2 沒 有 拒 答 不 知 道 4 一 年 中 有 幾 次 跳 問 B24c 5 從 來 沒 有 B24b2. 請 問 您 有 因 為 擔 心 緊 張 或 焦 慮 等 情 緒 而 服 用 藥 物 嗎? 跳 問 B24c 2 沒 有 跳 問 B25a 拒 答 跳 問 B24c 不 知 道 跳 問 B24c 拒 答 不 知 道 B24b1. 請 問 您 有 因 為 擔 心 緊 張 或 焦 慮 等 情 緒 而 服 用 藥 物 嗎? 2 沒 有 拒 答 不 知 道 B24c. 請 您 回 想 最 近 一 次 感 到 擔 心 緊 張 或 焦 慮 的 情 形, 當 時 這 些 感 覺 有 多 強 烈? 點 擔 心 緊 張 或 焦 慮 3 介 於 有 點 與 非 常 之 間 不 知 道 2 非 常 擔 心 緊 張 或 焦 慮 沮 喪 拒 答 B25a. 請 問 您 多 常 會 感 到 憂 鬱 沮 喪? 1 每 天 2 每 週 B25b1. 請 問 您 有 因 為 憂 鬱 沮 喪 而 服 用 藥 物 嗎? 3 每 月 2 沒 有 拒 答 不 知 道 4 一 年 中 有 幾 次 5 從 來 沒 有 B25b2. 請 問 您 有 因 為 憂 鬱 沮 喪 而 服 用 藥 物 嗎? 2 沒 有 跳 問 B26a 拒 答 不 知 道 拒 答 不 知 道 B25b1. 請 問 您 有 因 為 憂 鬱 沮 喪 而 服 用 藥 物 嗎? 2 沒 有 拒 答 不 知 道 B25c. 請 您 回 想 最 近 一 次 感 到 憂 鬱 沮 喪 的 情 形, 當 時 的 感 覺 有 多 強? 點 憂 鬱 沮 喪 3 介 於 有 點 與 非 常 之 間 不 知 道 2 非 常 憂 鬱 沮 喪 拒 答 26
疼 痛 B26a. 在 過 去 三 個 月 內, 請 問 您 多 常 感 到 疼 痛? 1 從 來 沒 有 跳 問 B27a 3 多 數 日 子 有 拒 答 2 有 時 候 有 4 每 天 都 有 不 知 道 B26b. 請 您 回 想 最 近 一 次 感 到 疼 痛 的 情 形, 當 時 感 到 疼 痛 的 程 度 有 多 嚴 重? 點 痛 3 介 於 有 點 與 非 常 之 間 不 知 道 2 非 常 痛 拒 答 疲 倦 B27a. 在 過 去 三 個 月 內, 請 問 您 多 常 感 到 非 常 疲 倦 或 精 疲 力 盡? 1 從 來 沒 有 跳 問 B28_0 3 多 數 日 子 有 拒 答 2 有 時 候 有 4 每 天 都 有 不 知 道 B27b. 請 您 回 想 最 近 一 次 感 到 非 常 疲 倦 或 精 疲 力 盡 時 的 情 形, 當 時 它 持 續 了 多 久? 1 一 天 中 的 部 份 時 間 3 整 天 不 知 道 2 一 天 中 的 多 數 時 間 拒 答 B27c. 請 您 回 想 最 近 一 次 感 到 疲 倦 時 的 情 形, 您 覺 得 當 時 感 到 疲 倦 的 程 度 是 如 何? 點 疲 倦 3 介 於 有 點 與 非 常 之 間 不 知 道 2 非 常 疲 倦 拒 答 27
前 言 : 感 謝 您 回 答 我 前 面 所 問 的 這 些 問 題, 由 剛 才 的 訪 問 中, 我 們 想 進 步 了 解 影 響 您 日 常 活 動 能 力 的 原 因, 以 做 為 我 們 提 供 相 關 服 務 的 參 考, 非 常 謝 謝 您 幫 忙 失 能 原 因 B28_0. 系 統 查 核 若 B18a1 或 B18a2 回 答 有 點 困 難 相 當 困 難 或 完 全 做 不 到, 續 問 B28 若 B19a1 或 B19a2 回 答 有 點 困 難 相 當 困 難 或 完 全 做 不 到, 跳 問 B29 若 B20a 回 答 有 點 困 難 相 當 困 難 或 完 全 做 不 到, 跳 問 B30 若 B21a 回 答 有 點 困 難 相 當 困 難 或 完 全 做 不 到, 跳 問 B31 若 B22 回 答 有 點 困 難 相 當 困 難 或 完 全 做 不 到, 跳 問 B32 若 B23a 回 答 有 點 困 難 相 當 困 難 或 完 全 做 不 到, 跳 問 B33 B28. 請 問 是 什 麼 原 因 讓 您 看 東 西 有 困 難? 可 複 選 1 先 天 缺 陷, 請 說 明 2 疾 病, 請 說 明 3 事 故, 請 說 明 4 其 他, 請 說 明 請 另 記 錄 於 訪 問 狀 況 紀 錄 表 B29. 請 問 是 什 麼 原 因 讓 您 聽 聲 音 有 困 難? 可 複 選 1 先 天 缺 陷, 請 說 明 2 疾 病, 請 說 明 3 事 故, 請 說 明 4 其 他, 請 說 明 請 另 記 錄 於 訪 問 狀 況 紀 錄 表 B30. 請 問 是 什 麼 原 因 讓 您 走 路 或 爬 樓 梯 有 困 難? 可 複 選 1 先 天 缺 陷, 請 說 明 2 疾 病, 請 說 明 3 事 故, 請 說 明 4 其 他, 請 說 明 請 另 記 錄 於 訪 問 狀 況 紀 錄 表 B31. 請 問 是 什 麼 原 因 讓 您 使 用 慣 用 語 言 與 人 溝 通 時 有 困 難? 可 複 選 1 先 天 缺 陷, 請 說 明 2 疾 病, 請 說 明 3 事 故, 請 說 明 4 其 他, 請 說 明 請 另 記 錄 於 訪 問 狀 況 紀 錄 表 28
B32. 請 問 是 什 麼 原 因 讓 您 有 記 憶 力 上 的 困 難 或 覺 得 沒 有 辦 法 專 心? 可 複 選 1 先 天 缺 陷, 請 說 明 2 疾 病, 請 說 明 3 事 故, 請 說 明 4 其 他, 請 說 明 請 另 記 錄 於 訪 問 狀 況 紀 錄 表 B33. 請 問 是 什 麼 原 因 讓 您 在 自 我 照 顧 ( 如 吃 飯 穿 脫 衣 服 站 立 室 內 走 動 上 廁 所 洗 澡 ) 上 有 困 難? 可 複 選 1 先 天 缺 陷, 請 說 明 2 疾 病, 請 說 明 3 事 故, 請 說 明 4 其 他, 請 說 明 請 另 記 錄 於 訪 問 狀 況 紀 錄 表 29
C. 醫 療 與 預 防 保 健 服 務 利 用 情 形 前 言 : 接 下 來, 我 想 請 教 一 些 您 在 醫 療 與 預 防 保 健 服 務 的 利 用 情 形 醫 療 利 用 C1. 當 您 覺 得 身 體 不 舒 服 時 ( 如 頭 痛 腹 痛 腹 瀉 或 輕 微 感 冒 ), 您 最 常 會 如 何 處 理 呢? 1 看 西 醫 2 看 中 醫 3 去 藥 房 買 藥 吃 4 使 用 民 俗 療 法 或 宗 教 治 療 ( 如 刮 痧 腳 底 按 摩 收 驚 神 符 等 ) 5 不 理 他, 未 做 處 理 6 多 喝 水 / 多 休 息 / 多 運 動 7 服 用 家 中 常 常 自 備 的 藥, 或 自 己 找 藥 吃 8 服 用 健 康 補 充 品 ( 維 他 命 蜂 膠 雞 精 蜆 精 養 氣 飲 品 提 神 飲 品 ) 9 其 他 處 理 方 式 C2. 在 過 去 一 年 內, 您 是 否 曾 經 覺 得 自 己 因 健 康 問 題 而 需 要 接 受 醫 學 檢 查 或 治 療, 但 實 際 上 卻 沒 有 去? 0 否, 從 來 沒 有 過 跳 問 C3a 1 是, 曾 發 生 過 次 C2a. 請 問 您 為 什 麼 沒 有 去 接 受 醫 學 檢 查 或 治 療? 可 複 選, 不 探 問 a 醫 院 或 診 所 太 遠, 或 交 通 不 便 b 負 擔 不 起 c 等 候 掛 號 或 看 診 的 時 間 太 久 d 工 作 或 家 事 太 忙, 沒 有 時 間 e 家 人 沒 有 空 帶 您 去 看 病 f 就 算 去 看 醫 生 也 沒 有 用 g 沒 有 參 加 全 民 健 保 或 已 被 停 保 h 自 行 服 藥 i 害 怕 檢 查 結 果, 心 裡 會 擔 心 j 其 他 原 因 預 防 注 射 C3a. 過 去 一 年 內, 您 有 沒 有 接 受 過 流 感 疫 苗 預 防 注 射? C3b. 從 過 去 到 目 前 為 止, 您 是 否 曾 接 受 過 肺 炎 鏈 球 菌 疫 苗 預 防 注 射? 30
急 診 利 用 C4. 過 去 一 年 內, 您 有 沒 有 因 為 身 體 不 舒 服 而 到 醫 院 掛 急 診 呢? 跳 問 C5 C4a. 過 去 一 年 內, 您 總 共 看 過 幾 次 急 診? 次 住 院 利 用 C5. 過 去 一 年 內, 您 有 沒 有 住 院 過 呢? 不 包 括 住 院 接 受 健 康 檢 查 跳 問 C6 C5a. 過 去 一 年 內, 您 總 共 住 院 幾 次? 次 牙 醫 門 診 利 用 C6. 過 去 一 年 內, 您 有 沒 有 去 找 牙 醫 看 過 牙 呢? 跳 問 C7 C6a. 過 去 一 年 內, 您 總 共 看 過 幾 次 牙 醫? 次 C6b. 最 近 一 次 您 去 看 牙 醫 是 因 為 口 腔 檢 查 牙 齒 有 不 舒 服 或 是 其 他 原 因 呢? 1 定 期 檢 查 或 口 腔 健 康 檢 查 2 牙 齒 或 口 腔 不 舒 服 3 其 他 原 因 C6c 那 請 問 醫 師 做 了 什 麼 處 置 可 複 選? a 例 行 性 檢 查 f 牙 周 病 治 療 k 齒 顎 矯 正 b 洗 牙 g 拔 牙 l 外 傷 治 療 c 塗 氟 h 裝 置 及 修 補 假 牙 牙 套 m 其 他 處 置 d 補 牙 i 植 牙 e 根 管 治 療 j 牙 齒 美 白 31
西 醫 門 診 利 用 C7. 過 去 一 個 月 內, 您 有 沒 有 去 看 過 西 醫 門 診 呢? 不 含 產 前 檢 查 健 康 檢 查 住 院 急 診 牙 醫 門 診 之 牙 齒 保 健 與 治 療, 亦 不 包 括 未 給 醫 師 看 診 的 連 續 處 方 箋 拿 藥 跳 問 C8 C7a. 過 去 一 個 月 內, 您 總 共 看 過 幾 次 西 醫 門 診? 次 中 醫 門 診 利 用 C8. 過 去 一 個 月 內, 您 有 沒 有 去 看 過 中 醫 門 診 ( 不 包 含 中 藥 房 國 術 館 與 接 骨 所 )? 跳 問 C9 C8a. 過 去 一 個 月 內, 您 總 共 看 過 幾 次 中 醫 門 診? 次 檢 查 與 預 防 保 健 C9. 請 問 過 去 一 年 內, 您 有 沒 有 做 過 下 列 檢 查? 逐 項 探 問 C9. 過 去 一 年 內, C9a. 您 是 否 知 道 最 近 一 次 的 唸 出 您 有 沒 有 做 過 左 列 項 目 結 果 如 何? 正 不 正 常? 檢 查 項 目 唸 出 左 列 項 目? 0 1 1 2 沒 有 不 確 定 有 正 常 異 常 不 知 道 跳 下 一 題 1 量 血 壓 0 1 1 2 3 2 抽 血 / 扎 針 驗 空 腹 血 糖 0 1 1 2 3 3 抽 血 / 扎 針 驗 飯 後 血 糖 0 1 1 2 3 4 血 脂 肪 檢 驗 0 1 1 2 3 32
健 康 檢 查 與 老 人 免 費 健 康 檢 查 認 知 C10. 請 問 您 在 過 去 一 年 中 是 否 有 作 過 健 康 檢 查? 跳 問 C11 不 清 楚 跳 問 C11 C10a. 您 接 受 的 健 康 檢 查 是 屬 於 下 列 何 種? 可 複 選 a 政 府 提 供 的 免 費 健 康 檢 查 服 務 ( 成 人 預 防 保 健 服 務 ) 跳 問 C12 ( 註 : 因 為 有 用 過 應 表 示 他 知 道 有 此 服 務 ) b 勞 工 體 檢 c 公 務 人 員 健 康 檢 查 d 學 校 提 供 之 體 檢 e 兵 役 體 檢 f 自 費 型 健 康 檢 查 ( 含 保 險 公 司 提 供 之 健 康 檢 查 ) g 其 他 健 康 檢 查 C11. 您 知 不 知 道 政 府 有 提 供 65 歲 以 上 的 民 眾, 每 年 一 次 免 費 的 健 康 檢 查 ( 成 人 預 防 保 健 服 務 )? 本 題 限 本 人 回 答, 非 本 人 請 點 選 保 留 碼 0 不 知 道 跳 問 C12 1 知 道 C11a. 過 去 一 年, 您 是 否 曾 經 利 用 過 政 府 提 供 的 免 費 健 康 檢 查 服 務 ( 成 人 預 防 保 健 服 務 )? 跳 問 C12 不 清 楚 跳 問 C12 C11b. 請 問 您 過 去 一 年 不 曾 利 用 政 府 提 供 的 免 費 成 人 健 康 檢 查 ( 成 人 預 防 保 健 ) 服 務 的 原 因 為 何? 可 複 選 a 覺 得 自 己 不 需 要 檢 查 b 工 作 單 位 已 提 供 c 不 知 道 要 去 哪 裡 檢 查 / 不 知 道 哪 裡 有 提 供 d 附 近 沒 有 提 供 此 健 檢 服 務 之 診 所 及 醫 院 e 以 為 此 健 檢 服 務 仍 須 付 錢 f 此 健 檢 服 務 項 目 太 少, 效 果 不 好 g 免 費 的 健 檢, 不 會 認 真 檢 查 h 害 怕 檢 查 結 果, 心 裡 會 擔 心 i 交 通 不 便 j 忘 記 要 檢 查 k 沒 空 l 沒 健 保 m 已 另 外 做 檢 查 n 其 他 原 因 33
乳 癌 篩 檢 C12 系 統 查 核 1 樣 本 個 案 為 男 性 跳 問 C14a 2 樣 本 個 案 為 70 歲 ( 含 ) 以 上 女 性 跳 問 C13a 3 樣 本 個 案 為 未 滿 70 歲 女 性 續 問 C12a C12a. 請 問 您 有 沒 有 做 過 乳 房 攝 影 檢 查? 續 問 C12b C12a_1. 請 問 您 最 近 一 次 檢 查 是 什 麼 時 候? 不 知 道 跳 問 C12c 不 確 定 跳 問 C12c 拒 答 跳 問 C12c 1 1 年 內 跳 問 C13a 2 1~2 年 內 跳 問 C13a 3 2~3 年 內 續 問 C12b 4 3~5 年 內 續 問 C12b 5 5 年 以 上 續 問 C12b C12b. 請 問 您 沒 做 過 / 超 過 2 年 沒 做 乳 房 攝 影 的 原 因 是 什 麼? 不 提 示 可 複 選 本 題 限 本 人 回 答, 非 本 人 請 點 選 特 殊 碼 a 覺 得 身 體 健 康 沒 有 需 要 f 怕 被 檢 查 出 有 疾 病 b 年 紀 大 了 不 用 做 g 乳 房 攝 影 檢 查 過 程 不 舒 服 會 痛 c 太 忙 沒 有 時 間 h. 不 知 道 有 這 個 檢 查 d 覺 得 不 好 意 思 i. 太 貴, 不 想 花 錢 e 不 知 道 為 什 麼 要 做 j 其 他 原 因 C12c. 請 問 您 有 沒 有 做 過 乳 房 超 音 波 檢 查? 跳 問 C13a C12c_1. 請 問 您 最 近 一 次 檢 查 是 什 麼 時 候? 不 知 道 跳 問 C13a 不 確 定 跳 問 C13a 拒 答 跳 問 C13a 1 1 年 內 2 1~2 年 內 3 2~3 年 內 4 3~5 年 內 5 5 年 以 上 續 問 C13a 34
子 宮 頸 抹 片 檢 查 C13a. 請 問 您 有 沒 有 做 過 子 宮 頸 抹 片 檢 查? 跳 問 C13c C13b. 請 問 您 最 近 一 次 檢 查 是 什 麼 時 候? 1 1 年 內 跳 問 C13d 不 知 道 跳 問 C13d 不 確 定 跳 問 C13d 拒 答 跳 問 C13d 2 1~2 年 內 跳 問 C13d 3 2~3 年 內 跳 問 C13d 4 3~5 年 內 續 問 C13c 5 5 年 以 上 續 問 C13c C13c. 請 問 您 沒 做 過 / 超 過 3 年 沒 做 抹 片 檢 查 的 原 因 是 什 麼? 不 提 示 可 複 選 本 題 限 本 人 回 答, 非 本 人 請 點 選 特 殊 碼 a 覺 得 身 體 健 康 沒 有 需 要 f 怕 被 檢 查 出 有 疾 病 b 年 紀 大 了 不 用 做 g 已 經 停 經 c 太 忙 沒 有 時 間 h 不 曾 有 過 性 經 驗 d 覺 得 不 好 意 思 i. 不 知 道 有 這 個 檢 查 e 不 知 道 為 什 麼 要 做 j 其 他 原 因 C13d. 有 的 婦 女 曾 經 動 過 手 術 切 除 子 宮, 請 問 您 是 否 曾 切 除 子 宮? 切 除 子 宮 結 直 腸 癌 篩 檢 C14a. 請 問 您 有 沒 有 做 過 糞 便 潛 血 檢 查 ( 一 種 檢 查 糞 便 有 無 血 液 的 檢 查 )? 跳 問 C14b C14a_1. 請 問 您 最 近 一 次 檢 查 是 什 麼 時 候? 1 1 年 內 4 3~5 年 內 不 知 道 跳 問 C14b 2 1~2 年 內 5 5 年 以 上 不 確 定 跳 問 C14b 3 2~3 年 內 拒 答 跳 問 C14b C14b. 請 問 您 有 沒 有 做 過 乙 狀 結 腸 鏡 或 結 腸 鏡 ( 大 腸 鏡 )( 一 種 具 彈 性 的 管 子 經 由 肛 門 插 入 腸 道 檢 查 腸 道 有 無 瘜 肉 或 腫 瘤 )? 查 核 C14c C14b_1. 請 問 您 最 近 一 次 檢 查 是 什 麼 時 候? 1 1 年 內 4 3~5 年 內 不 知 道 查 核 C14c 2 1~2 年 內 5 5~10 年 不 確 定 查 核 C14c 3 2~3 年 內 6 10 年 以 上 拒 答 查 核 C14c 本 題 答 完 跳 問 C15 35
C14c. 系 統 查 核 樣 本 個 案 有 做 過 糞 便 潛 血 檢 查 或 乙 狀 結 腸 鏡 或 結 腸 鏡 跳 問 C15, 其 他 狀 況 續 問 C14d C14d. 請 問 您 沒 做 過 大 腸 癌 篩 檢 ( 指 沒 做 過 糞 便 潛 血 檢 查 乙 狀 結 腸 鏡 或 結 腸 鏡 檢 查 ) 的 原 因 是 什 麼? 不 提 示 可 複 選 本 題 限 本 人 回 答, 非 本 人 請 點 選 特 殊 碼 a 覺 得 身 體 健 康 沒 有 需 要 d 覺 得 不 好 意 思 g 聽 說 檢 查 過 程 不 舒 服 會 痛 b 年 紀 大 了 不 用 做 e 不 知 道 為 什 麼 要 做 h 不 知 道 有 這 個 檢 查 c 太 忙 沒 有 時 間 f 怕 被 檢 查 出 有 疾 病 i 其 他 原 因 骨 密 度 檢 查 C15. 您 有 沒 有 做 過 骨 密 度 的 檢 查? 做 過 跳 問 D1 做 過 續 問 C15a C15a. 最 近 一 次 是 什 麼 時 候 做 的? 1 最 近 1 年 內 2 超 過 1 年 以 上 C15b. 最 近 那 一 次 有 檢 查 哪 個 部 位 可 複 選? a 腰 椎 / 薦 椎 b 髖 部 c 手 部 d 足 踝 e 其 他 部 位 忘 記 了 / 不 知 道 C15c. 最 近 那 一 次 檢 查 結 果 為 何? 1 正 常 2 骨 密 度 低 但 未 達 骨 質 疏 鬆 程 度 3 骨 質 疏 鬆 不 知 道 C15d. 最 近 那 一 次 檢 查 是 利 用 哪 種 儀 器? 1 超 音 波 2 雙 重 X 光 能 量 吸 收 儀 不 知 道 36
D 事 故 傷 害 個 人 健 康 相 關 行 為 接 下 來 的 問 題, 是 有 關 您 在 生 活 安 全 以 及 運 動 營 養 抽 菸 喝 酒 等 生 活 習 慣, 請 您 告 訴 我 : 訪 員 注 意 本 節 跌 倒 / 燒 燙 傷 / 中 毒 / 其 他 事 故 傷 害 題 組 若 有 難 以 現 有 選 項 歸 類 者, 可 紀 錄 於 訪 問 狀 況 記 錄 表 中 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 D1. 過 去 一 年 裡, 您 有 沒 有 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 過?( 譬 如 走 路 時 跌 倒 滑 倒 坐 著 或 站 著 沒 坐 好 或 站 好 或 暈 眩 而 摔 倒, 還 是 躺 著 時 摔 下, 不 管 有 沒 有 受 傷 都 算 ) 跳 問 D2 D1_1. 過 去 一 年 裡 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 過 幾 次? 次, 其 中 有 受 傷 的 有 幾 次? 次 D1a. 您 在 過 去 一 年, 有 沒 有 因 為 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 而 需 要 醫 護 專 業 人 員 治 療 處 理 的?, 總 共 發 生 過 次 D1b1. 您 最 近 這 一 次 有 醫 護 專 業 人 員 治 療 處 理 的 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 是 在 年 月 訪 員 注 意 : 請 填 入 最 近 一 次 有 醫 護 專 業 人 員 治 療 處 理 的 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 時 間, 並 請 續 問 D1b2. 您 最 近 這 一 次 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 是 在 年 月 訪 員 注 意 : 請 填 入 最 近 這 一 次 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 的 時 間, 然 後 跳 問 D2 D1c-D1n D1c. 您 最 近 這 一 次 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落, 是 哪 一 個 部 位 受 傷? 是 受 哪 一 種 傷? 受 傷 部 位 受 傷 種 類 1 1 2 2 1 2 3 1 2 4 1 2 受 傷 部 位 代 號 : 頭 部 上 肢 下 肢 上 軀 幹 下 軀 幹 其 他 01 頭 部 ( 非 臉 部 ) 09 手 肘 14 大 腿 20 胸 24 腰 部 30 其 他 部 位 02 臉 部 10 手 指 15 小 腿 21 背 部 25 臀 不 知 道 03 眼 部 11 手 掌 16 膝 22 肩 26 髖 部 04 鼻 12 前 臂 17 腳 ( 腳 掌 ) 23 頸 部 27 腹 部 05 嘴 13 上 臂 18 腳 趾 28 鼠 蹊 部 06 牙 齒 19 腳 踝 29 會 陰 部 07 頜 顎 08 耳 37
受 傷 種 類 代 號 : 01 骨 折 或 脫 臼 04 擦 傷 07 昆 蟲 咬 傷 10 撕 裂 傷 02 扭 傷 拉 傷 挫 傷 05 瘀 傷 08 動 物 咬 傷 11 穿 刺 傷 03 切 割 傷 06 燒 燙 傷 09 內 出 血 12 其 他 D1d. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 而 坐 救 護 車? D1e. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 而 掛 急 診? D1f. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 而 去 門 診? D1g. 您 還 有 沒 有 去 做 任 何 其 他 形 式 的 治 療 處 理? D1g_1 系 統 查 核 最 近 這 一 次 沒 有 因 為 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 而 接 受 任 何 形 式 的 治 療 處 理, 確 定 嗎?( 查 核 D1d-D1g) 確 定 沒 有 跳 問 D2 否 續 問 D1h D1h. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 而 住 院 呢? D1h_1. 您 住 院 住 了 幾 天? 天 D1i. 您 最 近 這 一 次 發 生 的 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 事 故, 是 在 哪 裡 發 生 的 呢? 01 住 處 02 非 住 處 01 室 內 02 室 外 最 多 可 複 選 2 項 a 樓 梯 台 階 電 扶 梯 b 有 高 度 或 坡 度 的 地 面 e 遊 樂 設 施 f 運 動 場 庭 院 或 溜 冰 場 i 浴 缸 淋 浴 間 廁 所 或 洗 臉 枱 c 路 邊 ( 包 含 人 行 道 ) g 大 樓 或 建 築 物 j 坑 洞 或 其 他 空 地 d 梯 子 或 鷹 架 h 椅 子 床 沙 發 或 其 他 家 具 k 其 他 38
D1j. 最 近 這 一 次 發 生 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 事 故 的 原 因 是 什 麼? 1 滑 倒 或 絆 倒 D1j_1. 請 選 擇 最 適 合 描 述 當 下 的 情 境? 1 地 板 濕 滑 5 踩 到 或 踢 到 地 上 的 東 西 2 跳 躍 或 跳 水 跳 問 D1k 2 浴 室 缺 乏 把 手 6 碰 到 桌 腳 和 家 具 3 被 他 人 推 擠 跳 問 D1k 3 樓 梯 設 計 不 良 4 光 線 不 足 12 其 他 4 碰 到 或 撞 上 物 品 或 人 D1j_1. 請 選 擇 最 適 合 描 述 當 下 的 情 境? 4 光 線 不 足 11 視 力 不 好 看 不 清 楚 5 失 去 平 衡 或 頭 昏 6 碰 到 桌 腳 和 家 具 12 其 他 6 其 他 ( 請 註 明 ) D1j_1. 請 選 擇 最 適 合 描 述 當 下 的 情 境? 跳 問 D1k 7 車 子 突 然 間 開 動 或 緊 急 煞 車 10 突 然 大 腿 無 力 不 支 不 知 道 8 突 然 頭 暈 或 眼 前 一 片 漆 黑 ( 眼 黑 矇 ) 11 視 力 不 好 看 不 清 楚 跳 問 D1k 9 突 然 胸 痛 心 悸 或 喘 不 過 氣 來 12 其 他 D1k. 最 近 這 一 次 發 生 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落 事 故 時, 您 正 在 做 什 麼 活 動? 最 多 可 複 選 2 項 a 騎 車 b 坐 車 或 上 下 車 D1k_1. 請 問 您 當 時 正 在 做 什 麼 動 作? c 工 作 中 ( 有 薪 工 作 ) 1 室 內 走 動 6 突 然 轉 身 或 站 立 d 工 作 中 ( 在 住 家 附 近 或 庭 院 ) 2 室 外 走 動 7 購 物 / 逛 街 e 工 作 中 ( 無 薪 工 作, 如 志 工 ) 3 耕 作 / 農 事 8 散 步 f 上 學 中 4 上 下 樓 梯 9 其 他 g 從 事 運 動 或 競 賽 以 外 的 休 閒 活 動 5 跨 越 門 檻 h 運 動 或 競 賽 i 烹 飪 j 接 受 照 護 D1k_2. 請 問 您 當 時 正 在 做 什 麼 動 作? k 其 他 日 常 生 活 相 關 活 動 1 睡 覺 4 喝 水 7 上 下 床 l 其 他 2 休 息 5 大 小 便 8 走 動 3 吃 飯 6 洗 澡 D1l. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落, 不 能 和 平 常 一 樣 上 班 呢? 跳 問 D1m 2 當 時 非 上 班 族 ( 如 已 退 休 / 無 工 作 ) 跳 問 D1m D1l_1. 您 這 種 情 形 持 續 了 幾 天? ( 含 因 為 這 次 事 故 而 住 院 的 天 數 ) 天 39
D1m. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落, 不 能 和 平 常 一 樣 上 學 呢? 跳 問 D1n 2 非 學 生 跳 問 D1n D1m_1. 您 這 種 情 形 持 續 了 幾 天? ( 含 因 為 這 次 事 故 而 住 院 的 天 數 ) D1n. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 跌 倒 / 跌 落 / 墜 落, 不 能 和 平 常 一 樣 外 出 呢? 天 跳 問 D2 D1n_1. 您 這 種 情 形 持 續 了 幾 天? ( 含 因 為 這 次 事 故 而 住 院 的 天 數 ) 天 40
燒 燙 傷 D2. 過 去 一 年 裡, 您 有 沒 有 發 生 燒 燙 傷 ( 如 被 灼 熱 固 體 液 體 火 焰 或 化 學 藥 劑 燒 傷 或 灼 傷 等 )? 跳 問 D3 D2_1. 有 沒 有 接 受 醫 護 專 業 人 員 的 治 療 處 理, 如 中 醫 西 醫? 跳 問 D3 D2a. 您 在 過 去 一 年, 總 共 發 生 過 幾 次 有 有 醫 護 專 業 人 員 治 療 處 理 的 燒 燙 傷? 次 D2b. 您 最 近 這 一 次 有 醫 護 專 業 人 員 治 療 處 理 的 燒 燙 傷 是 在 年 月 D2c. 您 最 近 這 一 次 燒 燙 傷, 是 哪 一 個 部 位 受 傷? 是 受 哪 一 種 傷? 受 傷 部 位 受 傷 種 類 1 1 2 2 1 2 3 1 2 4 1 2 受 傷 部 位 代 號 : 頭 部 上 肢 下 肢 上 軀 幹 下 軀 幹 其 他 01 頭 部 ( 非 臉 部 ) 09 手 肘 14 大 腿 20 胸 24 腰 部 30 其 他 部 位 02 臉 部 10 手 指 15 小 腿 21 背 部 25 臀 不 知 道 03 眼 部 11 手 掌 16 膝 22 肩 26 髖 部 04 鼻 12 前 臂 17 腳 ( 腳 掌 ) 23 頸 部 27 腹 部 05 嘴 13 上 臂 18 腳 趾 28 鼠 蹊 部 06 牙 齒 19 腳 踝 29 會 陰 部 07 頜 顎 08 耳 受 傷 種 類 代 號 : 01 骨 折 或 脫 臼 04 擦 傷 07 昆 蟲 咬 傷 10 撕 裂 傷 02 扭 傷 拉 傷 挫 傷 05 瘀 傷 08 動 物 咬 傷 11 穿 刺 傷 03 切 割 傷 06 燒 燙 傷 09 內 出 血 12 其 他 D2d. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 燒 燙 傷 而 坐 救 護 車? D2e. 您 最 近 這 一 次 有 沒 有 因 為 燒 燙 傷 而 掛 急 診? D2f. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 燒 燙 傷 而 去 門 診? D2g. 您 還 有 沒 有 去 做 任 何 其 他 形 式 的 治 療 處 理? 41
D2g_1. 系 統 查 核 最 近 這 一 次 沒 有 因 為 燒 燙 傷 事 故 而 接 受 任 何 形 式 的 治 療 處 理, 確 定 嗎?( 查 核 D2d-D2g) 確 定 沒 有 跳 問 D3 否 續 問 D2h D2h. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 燒 燙 傷 而 住 院? D2h_1. 您 住 院 住 了 幾 天? 天 D2i. 最 近 這 一 次 有 治 療 處 理 的 燒 燙 傷 發 生 時, 您 正 在 做 什 麼 活 動? 最 多 可 複 選 2 項 a 騎 車 開 車 或 搭 車 b 工 作 中 ( 有 薪 工 作 ) c 工 作 中 ( 在 住 家 附 近 或 庭 院 ) d 工 作 中 ( 無 薪 工 作, 如 志 工 ) e 上 學 中 f 運 動 或 競 賽 g 從 事 運 動 或 競 賽 以 外 的 休 閒 活 動 h 烹 飪 i 接 受 照 護 j 其 他 日 常 生 活 相 關 活 動, 如 吃 飯 喝 水 睡 覺 k 其 他 不 知 道 D2j. 最 近 這 一 次 有 治 療 處 理 的 燒 燙 傷 發 生 時, 您 在 什 麼 地 方? 最 多 可 複 選 2 項 a 住 處 / 宿 舍 ( 室 內 ) 續 問 D2j_1 b 住 處 / 宿 舍 ( 室 外 ) c 學 校 ( 不 含 宿 舍 ) d 公 司 辦 公 室 e 兒 童 照 護 中 心 或 托 育 中 心 f 安 養 / 照 護 機 構 ( 不 含 醫 院 ) g 健 康 照 護 場 所 ( 含 醫 院 ) h 街 道 或 馬 路 上 i 走 廊 j 停 車 場 l 購 物 中 心 餐 廳 商 店 銀 行 加 油 站 或 其 他 商 務 地 點 m 農 場 n 公 園 或 休 閒 場 所, 如 腳 踏 車 道 ( 台 : 鐵 馬 道 ) 或 步 道 o 河 湖 溪 或 海 p 工 廠 或 工 地 q 其 他 公 共 場 所 r 其 他 場 所 拒 答 k 運 動 場 所 體 育 場 或 操 場 不 知 道 D2j_1. 是 室 內 的 什 麼 地 方 呢? 1 廚 房 2 餐 廳 3 浴 室 4 客 廳 5 臥 室 6 其 他 家 中 場 所 D2k. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 燒 燙 傷, 不 能 和 平 常 一 樣 上 班 呢? 跳 問 D2l 2 當 時 非 上 班 族 ( 如 已 退 休 / 無 工 作 ) 跳 問 D2l D2k_1. 您 這 種 情 形 持 續 了 幾 天? ( 含 因 為 這 次 事 故 而 住 院 的 天 數 ) 天 42
D2l. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 燒 燙 傷, 不 能 和 平 常 一 樣 上 學 呢? 跳 問 D2m 2 非 學 生 跳 問 D2m D2l_1. 您 這 種 情 形 持 續 了 幾 天? ( 含 因 為 這 次 事 故 而 住 院 的 天 數 ) D2m. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 燒 燙 傷, 不 能 和 平 常 一 樣 外 出 呢? 天 跳 問 D3 D2m_1. 您 這 種 情 形 持 續 了 幾 天? ( 含 因 為 這 次 事 故 而 住 院 的 天 數 ) 天 43
中 毒 D3. 過 去 一 年 裡, 您 有 沒 有 發 生 中 毒 事 故? 跳 問 D4a D3_1. 有 沒 有 接 受 醫 護 專 業 人 員 的 治 療 處 理, 如 中 醫 西 醫? 跳 問 D4a D3a. 您 在 過 去 一 年, 總 共 發 生 過 幾 次 有 醫 護 專 業 人 員 治 療 處 理 的 中 毒 事 故? 次 D3b. 您 最 近 這 一 次 有 醫 護 專 業 人 員 治 療 處 理 的 中 毒 事 故 是 在 年 月 D3c. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 中 毒 事 故 而 坐 救 護 車? D3d. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 中 毒 事 故 而 掛 急 診? D3e. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 中 毒 事 故 而 去 門 診? D3f. 您 還 有 沒 有 去 做 任 何 其 他 形 式 的 治 療 處 理? D3f_1. 系 統 查 核 最 近 這 一 次 沒 有 因 為 中 毒 事 故 而 接 受 任 何 形 式 的 治 療 處 理, 確 定 嗎?( 查 核 D3c-D3f) 確 定 沒 有 跳 問 D4a 否 續 問 D3g D3g. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 中 毒 事 故 而 住 院? D3g_1. 您 住 院 住 了 幾 天? 天 D3h. 最 近 這 一 次 您 發 生 中 毒 事 故 的 原 因 是 什 麼? 1 吃 錯 或 過 量 服 用 藥 物 5 被 有 毒 動 物 咬 傷 2 吞 服 或 接 觸 有 害 的 固 體 或 液 體 6 其 他 3 吸 入 有 害 的 瓦 斯 或 煙 霧 不 知 道 4 誤 食 有 毒 或 受 汙 染 的 食 物 44
D3i. 最 近 這 一 次 有 治 療 處 理 的 中 毒 事 故 時, 您 正 在 做 什 麼 活 動? 最 多 可 複 選 2 項 a 騎 車 開 車 或 搭 車 b 工 作 中 ( 有 薪 工 作 ) c 工 作 中 ( 在 住 家 附 近 或 庭 院 ) d 工 作 中 ( 無 薪 工 作, 如 志 工 ) e 上 學 中 f 運 動 或 競 賽 g 從 事 運 動 或 競 賽 以 外 的 休 閒 活 動 h 烹 飪 i 接 受 照 護 j 其 他 日 常 生 活 相 關 活 動, 如 吃 飯 喝 水 睡 覺 k 其 他 不 知 道 D3j. 最 近 這 一 次 有 治 療 處 理 的 中 毒 事 故 發 生 時, 您 在 什 麼 地 方? 最 多 可 複 選 2 項 a 住 處 / 宿 舍 ( 室 內 ) 續 問 D3j_1 l 購 物 中 心 餐 廳 商 店 銀 行 加 油 站 或 其 他 商 務 地 點 b 住 處 / 宿 舍 ( 室 外 ) c 學 校 ( 不 含 宿 舍 ) m 農 場 d 公 司 辦 公 室 e 兒 童 照 護 中 心 或 托 育 中 心 n 公 園 或 休 閒 場 所, 如 腳 踏 車 道 ( 台 : 鐵 馬 道 ) 或 步 道 f 安 養 / 照 護 機 構 ( 不 含 醫 院 ) o 河 湖 溪 或 海 g 健 康 照 護 場 所 ( 含 醫 院 ) p 工 廠 或 工 地 h 街 道 或 馬 路 上 q 其 他 公 共 場 所 i 走 廊 r 其 他 場 所 j 停 車 場 拒 答 k 運 動 場 所 體 育 場 或 操 場 不 知 道 D3j_1. 是 室 內 的 什 麼 地 方 呢? 1 廚 房 2 餐 廳 3 浴 室 4 客 廳 5 臥 室 6 其 他 家 中 場 所 D3k. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 中 毒 事 故, 不 能 和 平 常 一 樣 上 班 呢? 跳 問 D3l 2 當 時 非 上 班 族 ( 如 已 退 休 / 無 工 作 ) 跳 問 D3l D3k_1. 您 這 種 情 形 持 續 了 幾 天? ( 含 因 為 這 次 事 故 而 住 院 的 天 數 ) D3l. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 中 毒 事 故, 不 能 和 平 常 一 樣 上 學 呢? 天 跳 問 D3m 2 非 學 生 跳 問 D3m D3l_1. 您 這 種 情 形 持 續 了 幾 天? ( 含 因 為 這 次 事 故 而 住 院 的 天 數 ) D3m. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 中 毒 事 故, 不 能 和 平 常 一 樣 外 出 呢? 天 跳 問 D4a D3m_1. 您 這 種 情 形 持 續 了 幾 天? ( 含 因 為 這 次 事 故 而 住 院 的 天 數 ) 天 45
交 通 安 全 與 交 通 事 故 D4a. 每 次 開 車 或 坐 在 汽 車 前 座 時, 您 是 否 都 有 繫 安 全 帶? 1 從 來 沒 有, 或 幾 乎 從 來 沒 有 繫 安 全 帶 2 偶 爾 會 繫 上 安 全 帶 3 幾 乎 多 數 的 時 候 都 有 繫 安 全 帶 4 每 次 都 有 繫 安 全 帶 5 很 少 開 車 或 坐 前 座, 或 從 沒 坐 過 車 D4b. 每 次 坐 在 汽 車 後 座 時, 您 是 否 都 有 繫 安 全 帶? 1 從 來 沒 有, 或 幾 乎 從 來 沒 有 繫 安 全 帶 2 偶 爾 會 繫 上 安 全 帶 3 幾 乎 多 數 的 時 候 都 有 繫 安 全 帶 4 每 次 都 有 繫 安 全 帶 5 很 少 坐 後 座 或 從 沒 坐 過 車 D4c. 每 次 騎 乘 或 搭 乘 機 車 ( 摩 托 車 ) 時, 您 是 否 都 有 戴 安 全 帽? 1 從 來 沒 有, 或 幾 乎 從 來 沒 有 戴 安 全 帽 2 偶 爾 會 戴 安 全 帽 3 幾 乎 多 數 的 時 候 都 有 戴 安 全 帽 4 每 次 都 有 戴 安 全 帽 5 很 少 騎 乘 或 搭 乘, 或 從 不 騎 乘 或 搭 乘 機 車 D4d. 請 問 您 平 常 使 用 腳 踏 車 時, 有 沒 有 戴 安 全 帽? 1 從 來 沒 有, 或 幾 乎 從 來 沒 有 戴 安 全 帽 2 偶 爾 會 戴 安 全 帽 3 幾 乎 多 數 的 時 候 都 有 戴 安 全 帽 4 每 次 都 有 戴 安 全 帽 5 很 少 使 用 腳 踏 車, 或 從 不 使 用 腳 踏 車 46
D5. 過 去 一 年 裡, 您 有 沒 有 因 為 交 通 事 故 受 傷 ( 如 開 車 或 坐 車 騎 乘 機 車 騎 乘 腳 踏 車 利 用 大 眾 運 輸 工 具 乘 船 搭 飛 機 或 走 路 時 被 車 擦 撞 )? 跳 問 D6 D5_1. 有 沒 有 接 受 醫 護 專 業 人 員 的 治 療 處 理, 如 中 醫 西 醫? 跳 問 D6 D5a. 您 在 過 去 一 年, 總 共 發 生 過 幾 次 有 醫 護 專 業 人 員 治 療 處 理 的 交 通 事 故? 次 D5b. 您 最 近 這 一 次 有 醫 護 專 業 人 員 治 療 處 理 的 交 通 事 故 是 在 年 月 D5c. 您 最 近 這 一 次 交 通 事 故, 是 哪 一 個 部 位 受 傷? 是 受 哪 一 種 傷? 受 傷 部 位 受 傷 種 類 1 1 2 2 1 2 3 1 2 4 1 2 受 傷 部 位 代 號 : 頭 部 上 肢 下 肢 上 軀 幹 下 軀 幹 其 他 01 頭 部 ( 非 臉 部 ) 09 手 肘 14 大 腿 20 胸 24 腰 部 30 其 他 部 位 02 臉 部 10 手 指 15 小 腿 21 背 部 25 臀 不 知 道 03 眼 部 11 手 掌 16 膝 22 肩 26 髖 部 04 鼻 12 前 臂 17 腳 ( 腳 掌 ) 23 頸 部 27 腹 部 05 嘴 13 上 臂 18 腳 趾 28 鼠 蹊 部 06 牙 齒 19 腳 踝 29 會 陰 部 07 頜 顎 08 耳 受 傷 種 類 代 號 : 01 骨 折 或 脫 臼 04 擦 傷 07 昆 蟲 咬 傷 10 撕 裂 傷 02 扭 傷 拉 傷 挫 傷 05 瘀 傷 08 動 物 咬 傷 11 穿 刺 傷 03 切 割 傷 06 燒 燙 傷 09 內 出 血 12 其 他 D5d. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 交 通 事 故 而 坐 救 護 車? D5e. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 交 通 事 故 而 掛 急 診? D5f. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 交 通 事 故 而 去 門 診? D5g. 您 還 有 沒 有 去 做 任 何 其 他 形 式 的 治 療 處 理? 47
D5g_1. 系 統 查 核 最 近 這 一 次 沒 有 因 為 交 通 事 故 而 接 受 任 何 形 式 的 治 療 處 理, 確 定 嗎?( 查 核 D5d-D5g) 確 定 沒 有 跳 問 D6 否 續 問 D5h D5h. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 交 通 事 故 而 住 院? D5h_1. 您 住 院 住 了 幾 天? 天 D5i. 最 近 這 一 次 交 通 事 故 發 生 時, 您 是 駕 駛 乘 客 還 是 行 人? 01 機 動 車 駕 駛 續 問 D5j 02 機 動 車 乘 客 續 問 D5j 05 踏 板 車 滑 板 溜 冰 鞋 或 其 它 非 機 動 交 通 工 具 使 用 者 跳 問 D5l1 03 行 人 跳 問 D5m 06 其 他 跳 問 D5m 不 知 道 跳 問 D5m 04 腳 踏 車 或 三 輪 車 騎 士 或 乘 客 跳 問 D5l1 D5j. 最 近 這 一 次 的 交 通 事 故 發 生 當 時, 您 騎 乘 哪 一 種 交 通 工 具 呢? 01 汽 車 02 小 巴 士 廂 型 車 03 公 車 04 大 型 巴 士 船 或 十 八 輪 大 型 交 通 車 D5k1. 最 近 這 一 次 交 通 事 故 發 生 當 時, 您 有 沒 有 繫 安 全 帶? 跳 問 D5m 05 機 車 D5l1. 最 近 這 一 次 交 通 事 故 發 生 當 時, 您 有 沒 有 戴 安 全 帽? 續 問 D5m 06 吉 普 車 跨 界 休 旅 車 或 雪 地 機 動 車 07 拖 曳 車 08 產 業 用 交 通 工 具 09 其 他 跳 問 D5m 97 拒 答 跳 問 D5m 99 不 知 道 跳 問 D5m D5k2. 最 近 這 一 次 交 通 事 故 發 生 當 時, 您 有 沒 有 繫 安 全 帶? 2 不 需 要 D5l2. 最 近 這 一 次 交 通 事 故 發 生 當 時, 您 有 沒 有 戴 安 全 帽? 2 不 需 要 續 問 D5m 48
D5m. 最 近 這 一 次 交 通 事 故 發 生 時, 您 正 在 做 什 麼 活 動? 最 多 可 複 選 2 項 a 騎 車 開 車 或 搭 車 b 工 作 中 ( 有 薪 工 作 ) c 工 作 中 ( 在 住 家 附 近 或 庭 院 ) d 工 作 中 ( 無 薪 工 作, 如 志 工 ) e 上 學 中 f 運 動 或 競 賽 g 從 事 運 動 或 競 賽 以 外 的 休 閒 活 動 h 烹 飪 i 接 受 照 護 j 其 他 日 常 生 活 相 關 活 動, 如 吃 飯 喝 水 睡 覺 k 其 他 不 知 道 D5n. 最 近 這 一 次 有 治 療 處 理 的 交 通 事 故 發 生 時, 您 在 什 麼 地 方? 最 多 可 複 選 2 項 a 住 處 / 宿 舍 ( 室 內 ) 續 問 D5n_1 l 購 物 中 心 餐 廳 商 店 銀 行 加 油 站 或 其 他 商 務 地 點 b 住 處 / 宿 舍 ( 室 外 ) m 農 場 c 學 校 ( 不 含 宿 舍 ) n 公 園 或 休 閒 場 所, 如 腳 踏 車 道 ( 台 : 鐵 馬 道 ) 或 步 道 d 公 司 辦 公 室 o 河 湖 溪 或 海 e 兒 童 照 護 中 心 或 托 育 中 心 p 工 廠 或 工 地 f 安 養 / 照 護 機 構 ( 不 含 醫 院 ) q 其 他 公 共 場 所 g 健 康 照 護 場 所 ( 含 醫 院 ) r 其 他 場 所 h 街 道 或 馬 路 上 拒 答 i 走 廊 不 知 道 j 停 車 場 k 運 動 場 所 體 育 場 或 操 場 D5n_1. 是 室 內 的 什 麼 地 方 呢? 1 廚 房 2 餐 廳 3 浴 室 4 客 廳 5 臥 室 6 其 他 家 中 場 所 D5o. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 交 通 事 故, 不 能 和 平 常 一 樣 上 班 呢? 跳 問 D5p 2 當 時 非 上 班 族 ( 如 已 退 休 / 無 工 作 ) 跳 問 D5p D5o_1. 您 這 種 情 形 持 續 了 幾 天? ( 含 因 為 這 次 事 故 而 住 院 的 天 數 ) D5p. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 交 通 事 故, 不 能 和 平 常 一 樣 上 學 呢? 跳 問 D5q 天 2 非 學 生 跳 問 D5q D5p_1. 您 這 種 情 形 持 續 了 幾 天? ( 含 因 為 這 次 事 故 而 住 院 的 天 數 ) D5q. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 交 通 事 故, 不 能 和 平 常 一 樣 外 出 呢? 天 跳 問 D6 D5q_1. 您 這 種 情 形 持 續 了 幾 天? ( 含 因 為 這 次 事 故 而 住 院 的 天 數 ) 天 49
其 他 事 故 傷 害 D6. 過 去 一 年 裡, 您 有 沒 有 發 生 其 他 事 故 傷 害? 例 如 : 溺 水, 被 落 物 擊 中, 被 玩 具 魚 刺 食 物 等 異 物 噎 到. 等 跳 問 D7 續 問 D6_1 D6_1. 有 沒 有 接 受 治 療 處 理, 如 中 醫 西 醫? 跳 問 D7 請 將 D6a~D6n_1 答 案 記 錄 在 表 1 D6a. 是 哪 一 種 事 故 傷 害 呢? D6b. 您 在 過 去 一 年, 總 共 發 生 過 幾 次 有 醫 護 專 業 人 員 治 療 處 理 的 其 他 事 故 傷 害? 次 D6c. 您 最 近 這 一 次 有 醫 護 專 業 人 員 治 療 處 理 的 其 他 事 故 傷 害 是 在 幾 年 幾 月? D6d. 您 最 近 這 一 次 ( 其 他 事 故 傷 害 ), 是 哪 一 個 部 位 受 傷? 是 受 哪 一 種 傷? D6e. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 ( 其 他 事 故 傷 害 ) 而 坐 救 護 車? D6f. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 ( 其 他 事 故 傷 害 ) 而 掛 急 診? D6g. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 ( 其 他 事 故 傷 害 ) 而 去 門 診? D6h. 您 還 有 沒 有 去 做 任 何 其 他 形 式 的 治 療 處 理? D6h_1. 系 統 查 核 最 近 這 一 次 沒 有 因 為 事 故 而 接 受 任 何 形 式 的 治 療 處 理, 確 定 嗎?( 查 核 D6e-D6h) D6i. 最 近 一 次 您 有 沒 有 因 為 ( 其 他 事 故 傷 害 ) 而 住 院 呢? D6i_1. 若 有 住 了 幾 天? D6j. 最 近 這 一 次 發 生 ( 其 他 事 故 傷 害 ) 時, 您 正 在 從 事 什 麼 活 動?( 最 多 可 複 選 2 項 ) D6k. 您 最 近 這 一 次 的 ( 其 他 事 故 傷 害 ) 是 在 哪 裡 發 生 的 呢?( 最 多 可 複 選 2 項 ) D6l. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 ( 其 他 事 故 傷 害 ), 不 能 和 平 常 一 樣 上 班 呢? D6l_1. 若 有 您 這 種 情 形 持 續 了 幾 天? 天 ( 含 因 為 這 次 事 故 而 住 院 的 天 數 ) D6m. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 ( 其 他 事 故 傷 害 ), 不 能 和 平 常 一 樣 上 學 呢? D6m_1. 若 有 您 這 種 情 形 持 續 了 幾 天? 天 ( 含 因 為 這 次 事 故 而 住 院 的 天 數 ) D6n. 最 近 這 一 次 您 有 沒 有 因 為 ( 其 他 事 故 傷 害 ), 不 能 和 平 常 一 樣 外 出 呢? D6n_1. 若 有 您 這 種 情 形 持 續 了 幾 天? 天 ( 含 因 為 這 次 事 故 而 住 院 的 天 數 ) 50
表 1 其 它 事 故 傷 害 訪 員 注 意 : 若 同 1 人 發 生 2 種 不 同 類 型 的 事 件 須 寫 成 2 列 D6a. 類 別 代 號 (* 見 次 頁 ) D6b. ( 該 事 故 ) 發 生 過 幾 次 次 次 次 次 次 D6c. ( 該 事 故 ) 發 生 在 哪 一 天 年 月 D6d. 最 近 一 次 受 傷 部 位 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 (** 代 號 見 次 頁 ) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 D6d. 最 近 一 次 受 哪 一 種 傷 (** 代 號 見 次 頁 ) 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 D6e. 最 近 一 次 有 無 坐 救 護 車 0. 沒 有 1. 有 D6f. 最 近 一 次 有 無 急 診 0. 沒 有 1. 有 D6g. 最 近 一 次 有 無 門 診 0. 沒 有 1. 有 D6h. 其 它 形 式 的 治 療 處 理 0. 沒 有 1. 有 確 定 沒 有 跳 系 統 查 核 D6h_1. 沒 有 接 受 任 何 形 式 治 療 處 理 ( 查 核 D6e~D6h) 問 下 一 個 事 故 類 別 或 D7 否 51
D6i. 最 近 一 次 有 無 住 院 0. 沒 有 跳 問 D6j 1. 有 D6i_1. 最 近 一 次 住 院 天 數 天 天 天 天 天 D6j. 最 近 一 次 事 故 發 生 時 從 事 活 動 (** 代 號 見 次 頁 ) D6k. 最 近 一 次 在 哪 裡 發 生 (** 代 號 見 次 頁 ) D6l. 有 沒 有 不 能 上 班 0. 沒 有 跳 問 D6m 1. 有 2 非 上 班 族 跳 問 D6m D6l_1. 不 能 上 班 持 續 天 數 天 天 天 天 天 D6m 有 沒 有 不 能 上 學 0. 沒 有 跳 問 D6n 1. 有 2 非 學 生 跳 問 D6n D6m_1. 不 能 上 學 持 續 天 數 天 天 天 天 天 0. 沒 有 跳 問 下 一 個 D6n. 有 沒 有 不 能 外 出 事 故 類 別 或 D7 1. 有 D6n_1. 不 能 外 出 持 續 天 數 天 天 天 天 天 52
D6a. 事 故 傷 害 類 別 : 01 溺 水 03 被 玩 具 魚 刺 食 物 等 異 物 噎 到 02 被 落 物 擊 中 04 其 他 事 故 傷 害 請 將 事 故 情 境 另 註 記 於 訪 問 狀 況 紀 錄 表 中 D6d. 受 傷 部 位 代 號 : 頭 部 上 肢 下 肢 上 軀 幹 下 軀 幹 其 他 01 頭 部 ( 非 臉 部 ) 09 手 肘 14 大 腿 20 胸 24 腰 部 30 其 他 部 位 02 臉 部 10 手 指 15 小 腿 21 背 部 25 臀 不 知 道 03 眼 部 11 手 掌 16 膝 22 肩 26 髖 部 04 鼻 12 前 臂 17 腳 ( 腳 掌 ) 23 頸 部 27 腹 部 05 嘴 13 上 臂 18 腳 趾 28 鼠 蹊 部 06 牙 齒 19 腳 踝 29 會 陰 部 07 頜 顎 08 耳 受 傷 種 類 代 號 : 01 骨 折 或 脫 臼 04 擦 傷 07 昆 蟲 咬 傷 10 撕 裂 傷 02 扭 傷 拉 傷 挫 傷 05 瘀 傷 08 動 物 咬 傷 11 穿 刺 傷 03 切 割 傷 06 燒 燙 傷 09 內 出 血 12 其 他 D6j. 事 故 活 動 代 號 : a 騎 車 開 車 或 搭 車 g 從 事 運 動 或 競 賽 以 外 的 休 閒 活 動 b 工 作 中 ( 有 薪 工 作 ) h 烹 飪 c 工 作 中 ( 在 住 家 附 近 或 庭 院 ) i 接 受 照 護 d 工 作 中 ( 無 薪 工 作, 如 志 工 ) j 其 他 日 常 生 活 相 關 活 動, 如 吃 飯 喝 水 睡 覺 e 上 學 中 k 其 它 f 運 動 或 競 賽 不 知 道 D6k. 地 點 代 號 : a 住 處 / 宿 舍 ( 室 內 ) l 購 物 中 心 餐 廳 商 店 銀 行 加 油 站 或 其 它 商 務 地 點 b 住 處 / 宿 舍 ( 室 外 ) m 農 場 c 學 校 ( 不 含 宿 舍 ) n 公 園 或 休 閒 場 所, 如 腳 踏 車 道 ( 台 : 鐵 馬 道 ) 或 步 道 d 公 司 辦 公 室 o 河 湖 溪 或 海 e 兒 童 照 護 中 心 或 托 育 中 心 p 工 廠 或 工 地 f 安 養 / 照 護 機 構 ( 不 含 醫 院 ) q 其 他 公 共 場 所 g 健 康 照 護 場 所 ( 含 醫 院 ) r 其 他 場 所 h 街 道 或 馬 路 上 拒 答 i 走 廊 不 知 道 j 停 車 場 k 運 動 場 所 體 育 場 或 操 場 53
喝 酒 D7. 您 是 否 曾 經 喝 過 酒?( 包 括 各 種 酒 類 保 力 達 B 維 士 比 與 藥 酒, 但 不 包 括 煮 菜 時 加 進 去 的 極 少 量 或 酒 精 成 分 已 揮 發 的 酒, 或 舔 一 下 ) ( 滴 酒 不 沾 ) 跳 問 D8 ( 偶 爾 或 應 酬 時 才 喝 也 算 ) D7a. 您 第 一 次 喝 酒 的 年 齡 是 足 歲 D7b. 您 最 近 一 次 喝 酒 是 什 麼 時 候? 1 最 近 七 天 續 問 D7c 2 超 過 一 星 期 至 一 個 月 內 續 問 D7c 3 超 過 一 個 月 至 半 年 內 跳 問 D7g 4 超 過 半 年 至 一 年 內 跳 問 D7g 5 超 過 一 年 以 上 跳 問 D8 D7c. 過 去 一 個 月, 您 喝 酒 喝 最 多 的 一 次 是 喝 什 麼 酒? 喝 多 少? a. 酒 名 ( 請 依 下 列 代 碼 分 類 填 入 空 格 ) 小 杯 及 小 杯 以 下 b. 飲 酒 容 器 類 型 杯 罐 大 罐 小 瓶 瓶 c. 數 量 ( 喝 多 少 ) d. 此 次 是 否 尚 有 飲 用 其 他 酒 類? 1 2 3 4 5 6 0 1 1 2 3 4 5 6 0 1 1 2 3 4 5 6 0 1 1 2 3 4 5 6 0 1 1 2 3 4 5 6 訪 員 注 意 酒 名 請 依 下 列 代 碼 分 類 填 入 空 格 1 啤 酒 / 水 果 調 味 酒 ( 如 冰 火 )/ 涼 酒 等 濃 度 5% 以 下 的 酒 類 2 維 士 比 / 保 力 達 / 藥 酒 類 等 濃 度 6-10% 的 酒 類 3 玫 瑰 紅 酒 / 紅 白 葡 萄 酒 / 日 本 甜 梅 酒 (choya) 等 濃 度 11-15% 的 酒 類 4 紹 興 酒 / 紅 露 酒 / 烏 梅 酒 / 台 灣 米 酒 等 濃 度 16-20% 的 酒 類 5 參 茸 酒 / 鹿 茸 酒 等 濃 度 21-29% 的 酒 類 6 高 梁 酒 / 白 蘭 地 / 威 士 忌 / 伏 特 加 / 竹 葉 青 / 米 酒 頭 等 濃 度 30-49% 的 酒 類 7 高 梁 酒 / 茅 台 酒 / 玉 山 二 鍋 頭 / 特 級 高 梁 酒 等 濃 度 50% 以 上 的 酒 類 8 其 他 不 知 濃 度 無 法 歸 類 的 酒 類 否 是 45 cc 120 cc 350 cc 500 cc 300 cc 600 cc 1 1 小 杯 2 1 杯 3 1 罐 4 1 大 罐 5 1 小 瓶 6 1 瓶 54
D7d. 在 過 去 一 個 月 您 有 喝 酒 的 日 子 中, 平 均 一 次 喝 多 少 杯 酒? ( 註 : 1 杯 酒 = 1 罐 (350 cc) 啤 酒 1 杯 (120 cc) 紅 酒 或 1 小 杯 (45 cc) 高 粱 或 烈 酒 ) 1 未 滿 1 杯 2 1 到 4 杯 3 5 到 11 杯 4 12 到 19 杯 5 20 杯 以 上 D7e. 過 去 一 個 月 內 有 幾 天 一 次 喝 5 杯 或 5 杯 以 上? ( 註 : 1 杯 酒 = 1 罐 (350 cc) 啤 酒 1 杯 (120 cc) 紅 酒 或 1 小 杯 (45 cc) 高 粱 或 烈 酒 ) 1 0 天 2 1 到 2 天 3 3 到 5 天 4 6 到 9 天 5 10 到 19 天 6 20 到 29 天 7 整 個 月 D7f. 過 去 一 個 月, 有 幾 天 您 喝 醉 酒? 1 0 天 ( 沒 喝 醉 酒 ) 2 1 或 2 天 3 3 到 5 天 4 6 到 9 天 5 10 到 19 天 6 20 到 29 天 7 整 個 月 D7g. 您 最 近 一 次 喝 醉 酒 是 什 麼 時 候? 0 從 來 都 沒 有 喝 醉 1 最 近 七 天 2 超 過 一 星 期 至 一 個 月 內 D7h. 過 去 一 年 內, 您 大 約 多 久 喝 一 次 酒? 3 超 過 一 個 月 至 半 年 內 4 超 過 半 年 至 一 年 內 5 超 過 一 年 以 上 1 每 月 不 到 1 次 3 每 週 1 次 5 ( 幾 乎 ) 每 天 喝 2 每 月 1~2 次 4 兩 三 天 喝 1 次 訪 員 查 核 D7i_0. D7i 題 目 需 由 樣 本 個 案 本 人 回 答, 請 確 認 受 訪 者 是 否 為 樣 本 個 案 本 人 0 否 跳 問 D8 1 是 續 問 D7i D7i. 請 依 過 去 一 年 的 經 驗 回 答 下 列 問 題 1. 跟 一 般 人 比 起 來, 你 覺 得 您 自 己 是 一 個 適 量 的 飲 酒 者 嗎? 1 是 0 否 2. 您 的 親 人 及 朋 友 認 為 您 是 一 個 適 量 的 飲 酒 者 嗎? 1 是 0 否 3. 您 是 否 曾 因 為 喝 酒 的 關 係 而 失 去 朋 友 或 者 男 朋 友 / 女 朋 友? 1 是 0 否 4. 您 是 否 曾 因 喝 酒 而 導 致 工 作 上 產 生 問 題 或 麻 煩? 1 是 0 否 5. 您 是 否 曾 因 喝 酒 而 忽 略 了 您 應 盡 的 義 務 您 的 家 庭, 或 者 您 的 工 作, 且 1 是 0 否 超 過 兩 天 以 上? 6. 您 是 否 曾 因 喝 酒 的 問 題, 而 向 他 人 尋 求 協 助? 1 是 0 否 7. 您 是 否 曾 參 與 戒 酒 的 治 療 團 體 或 匿 名 戒 酒 團 體? 1 是 0 否 8. 您 是 否 曾 因 酒 後 ( 醉 ) 駕 車 而 遭 警 察 開 單 或 逮 捕? 1 是 0 否 9. 您 是 否 曾 因 喝 酒 而 住 院? 1 是 0 否 10. 您 是 否 曾 在 喝 很 多 酒 後 出 現 嚴 重 顫 抖 精 神 錯 亂 聽 到 聲 音, 或 者 看 到 一 些 並 不 存 在 的 東 西? 1 是 0 否 55
吸 菸 D8. 從 以 前 到 現 在 為 止, 請 問 您 是 否 曾 吸 菸? 若 有 總 共 有 超 過 五 包 ( 約 100 支 ) 嗎? 0 從 未 吸 過 菸 跳 問 D8d 1 曾 吸 菸, 但 未 超 過 5 包 2 曾 吸 菸, 而 且 超 過 5 包 D8a. 請 問 您 現 在 是 每 天 吸 菸 有 時 候 吸 菸 還 是 都 不 吸 菸 呢? 1 每 天 吸 菸 2 有 時 吸 菸 3 不 吸 菸 跳 問 D8b D8a_1. 在 過 去 一 個 月 內 (30 天 內 ), 請 問 您 大 約 有 幾 天 吸 菸 呢? 過 去 一 個 月 吸 菸 約 天 D8a_2a. 在 過 去 一 個 月 內 (30 天 內 ), 平 均 一 天 吸 幾 根 菸? D8a_2b. 在 過 去 一 個 月 內 (30 天 內 ), 請 問 您 有 吸 菸 的 日 子 中, 平 均 一 天 吸 幾 根 菸? 平 均 一 天 吸 約 ( 一 包 菸 20 支 ) 支 平 均 一 天 吸 約 ( 一 包 菸 20 支 ) D8b. 請 問 您 幾 歲 開 始 有 吸 菸 的 習 慣? 會 主 動 想 吸 菸 以 前 有 吸 菸 習 慣 的 人 也 要 問 吸 菸 習 慣 跳 問 D8d 吸 菸 習 慣 足 歲 開 始 有 吸 菸 習 慣 D8c. 若 個 案 主 動 提 到 戒 菸 已 1 年 以 上, 可 直 接 勾 選 2, 其 餘 問 : 在 過 去 十 二 個 月 ( 一 年 ) 內, 請 問 您 有 沒 有 因 為 想 戒 菸 而 停 止 吸 菸 一 天 或 一 天 以 上? 2 已 戒 菸 一 年 以 上 二 手 菸 D8d. 過 去 一 星 期 內, 有 沒 有 人 在 您 的 面 前 吸 菸? 支 跳 問 D9 D8e. 過 去 一 星 期 內, 您 在 下 列 場 所 的 時 候, 有 沒 有 人 在 您 的 面 前 吸 菸? 逐 項 詢 問 D8e1. 家 裡 2 過 去 一 星 期 沒 在 家 D8e2. 親 友 住 處 2 過 去 一 星 期 沒 去 D8e3. 學 校 2 過 去 一 星 期 沒 去 D8e4. 您 的 室 內 工 作 場 所 或 辦 公 室 2 沒 有 工 作 或 工 作 場 所 沒 有 室 內 區 域 D8e5. 其 他 室 內 公 共 場 所 2 過 去 一 星 期 沒 去 D8e6. 其 他 室 外 公 共 場 所 2 過 去 一 星 期 沒 去 D8f. 過 去 一 星 期 內 有 幾 天, 有 人 在 您 的 面 前 吸 菸? 1 天 不 知 道 D8g. 過 去 一 星 期 內, 是 誰 在 您 的 面 前 吸 菸 呢? 可 複 選 a 家 人 c 親 戚 e 同 事 不 知 道 b 朋 友 d 鄰 居 f 其 他 56
嚼 檳 榔 D9. 您 是 否 曾 經 嚼 食 過 檳 榔? 若 有 請 問 是 只 吃 過 一 兩 次 還 是 更 多 次? 若 更 多 次 請 問 最 近 6 個 月 內 有 沒 有 嚼? 0 否, 從 未 嚼 過 跳 問 D9n 1 是, 從 過 去 到 現 在 只 嚼 過 1-2 次 跳 問 D9n 2 是, 最 近 6 個 月 沒 有 嚼 已 經 多 久 沒 吃 了? 年 個 月 跳 問 D9a 3 是, 最 近 6 個 月 有 嚼 過 跳 問 D9e 曾 嚼 食 檳 榔 者 D9a. 您 從 幾 歲 開 始 有 嚼 檳 榔 的 習 慣? 會 主 動 想 嚼 檳 榔 嚼 檳 榔 習 慣 跳 問 D9b 嚼 檳 榔 習 慣 足 歲 開 始 有 嚼 檳 榔 習 慣 D9b. 您 第 一 次 嚼 食 檳 榔 的 主 要 原 因 是 什 麼? 本 題 限 本 人 回 答, 非 本 人 請 點 選 特 殊 碼 1 好 奇 4 為 了 提 神 7 其 他 原 因 2 為 了 交 朋 友, 獲 得 同 儕 的 認 同 5 為 了 禦 寒 保 暖 3 商 場 上 / 工 作 上 需 要 6 受 家 人 / 朋 友 影 響 ( 別 人 都 在 吃, 所 以 一 起 吃 ) D9c. 您 為 甚 麼 戒 掉 ( 不 吃 ) 檳 榔 了 呢? 可 複 選 本 題 限 本 人 回 答, 非 本 人 請 點 選 特 殊 碼 a 醫 護 人 員 勸 我 戒 掉 e 形 象 因 素 ( 有 礙 觀 瞻 ) b 健 康 因 素 ( 口 腔 病 變 對 牙 齒 不 好 ) f 單 純 的 不 想 吃 了 c 經 濟 因 素 ( 沒 錢 買 ) g 其 他 原 因 d 社 會 因 素 ( 家 人 親 友 勸 戒 ) D9d. 請 問 您 有 沒 有 做 過 口 腔 黏 膜 健 康 檢 查? 續 問 D9d_2 不 知 道 不 確 定 拒 答 跳 問 D9n D9d_1. 請 問 您 最 近 一 次 做 檢 查 是 什 麼 時 候? 1 1 年 內 跳 問 D9n 2 1~2 年 內 跳 問 D9n 3 2~3 年 內 續 問 D9d_2 4 3~5 年 內 續 問 D9d_2 5 5 年 以 上 續 問 D9d_2 D9d_2. 請 問 您 沒 做 過 / 超 過 2 年 沒 做 口 腔 黏 膜 健 康 檢 查 的 主 要 原 因 是 什 麼? 本 題 限 本 人 回 答, 非 本 人 請 點 選 特 殊 碼 1 不 知 道 有 此 服 務 2 附 近 沒 有 可 以 提 供 此 服 務 之 診 所 及 醫 院 3 交 通 不 便 4 沒 空 跳 問 D9n 嚼 食 檳 榔 認 知 5 身 體 很 好 6 認 為 得 口 腔 癌 的 機 會 低 7 不 知 道 去 哪 裡 檢 查 8 其 他 原 因 57
現 嚼 食 檳 榔 者 D9e. 請 問 您 最 近 六 個 月 嚼 食 檳 榔 的 情 形? 0 很 少 ( 每 月 不 到 1 天 ) 跳 問 E9g 1 每 天 嚼 ( 每 週 6~7 天 ) 2 每 週 嚼 3~5 天 3 每 週 嚼 1~2 天 4 每 週 少 於 1 天 D9f. 最 近 六 個 月, 您 有 嚼 食 檳 榔 的 那 幾 天, 您 平 均 每 天 吃 幾 顆 檳 榔? 1 約 每 天 幾 顆 或 每 天 約 元 的 檳 榔 D9g. 您 一 共 ( 攏 總 ) 已 經 吃 了 幾 年 的 檳 榔?( 扣 除 戒 嚼 期 間 ) 1 未 滿 1 年 3 3 年 以 上 未 滿 5 年 5 10 年 以 上 未 滿 15 年 7 20 年 以 上 2 1 年 以 上 未 滿 3 年 4 5 年 以 上 未 滿 10 年 6 15 年 以 上 未 滿 20 年 D9h. 您 從 幾 歲 開 始 有 嚼 檳 榔 的 習 慣? 會 主 動 想 嚼 檳 榔 嚼 檳 榔 習 慣 跳 問 D9i 嚼 檳 榔 習 慣 足 歲 開 始 有 嚼 檳 榔 習 慣 D9i. 您 第 一 次 嚼 食 檳 榔 的 主 要 原 因 是 什 麼? 本 題 限 本 人 回 答, 非 本 人 請 點 選 特 殊 碼 1 好 奇 4 為 了 提 神 7 其 他 原 因 2 為 了 交 朋 友, 獲 得 同 儕 的 認 同 5 為 了 禦 寒 保 暖 3 商 場 上 / 工 作 上 需 要 6 受 家 人 / 朋 友 影 響 ( 別 人 都 在 吃, 所 以 一 起 吃 ) D9j. 您 最 近 一 年 內 有 沒 有 嘗 試 戒 嚼 檳 榔? 跳 問 D9k D9j _1. 維 持 戒 嚼 的 最 長 時 間 達 多 久? 1 未 滿 1 個 月 3 4~6 個 月 其 他 2 2~3 個 月 4 7 個 月 ~1 年 D9j _2. 影 響 您 嘗 試 戒 嚼 檳 榔 主 要 的 因 素 是? 本 題 限 本 人 回 答, 非 本 人 請 點 選 特 殊 碼 1 醫 護 人 員 勸 戒 2 家 人 朋 友 勸 戒 3 身 體 不 適 4 有 檳 榔 同 好 者 罹 患 口 腔 病 變 或 癌 症 案 例 5 媒 體 宣 導 6 其 他 原 因 D9j _3. 當 您 停 止 吃 檳 榔 後 有 沒 有 什 麼 反 應? 可 複 選 本 題 限 本 人 回 答, 非 本 人 請 點 選 特 殊 碼 a 口 乾 舌 燥 c 煩 躁 e 精 神 不 集 中 g 其 他 反 應 b 無 精 打 采 d 會 冒 冷 汗 f 沒 有 任 何 感 覺 / 反 應 D9k. 最 近 一 年 內 是 否 曾 有 醫 護 人 員 勸 您 戒 掉 檳 榔? D9l. 請 問 您 現 在 還 在 嚼 檳 榔 的 主 要 原 因 是 什 麼? 1 因 工 作 關 係 須 靠 它 提 神 4 無 聊 的 時 候 就 想 吃 7 有 想 戒 但 戒 不 掉 所 以 繼 續 吃 2 因 檳 榔 可 助 建 立 人 際 關 係 5 習 慣 了 8 正 在 戒 3 受 周 圍 環 境 及 朋 友 之 影 響 6 吃 的 不 多, 沒 上 癮, 偶 爾 想 吃 就 吃 9 其 他 原 因 58