老年糖尿病视网膜病变

疾 病 名 老 年 人 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 变 英 文 名 elderly diabetic retinopathy 缩 写 别 名 老 年 人 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 ; 老 年 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 ; 老 年 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 ; 老 年 人 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 ; 老 年 人 糖 尿 病 性 视 网 膜 炎 ICD 号 H36.0 概 述 糖 尿 病 是 一 种 多 病 因 引 起 的 原 发 性 糖 类 代 谢 紊 乱 疾 病, 通 常 存 在 绝 对 或 相 对 的 胰 岛 素 缺 乏 或 胰 岛 素 抵 抗, 所 有 病 因 最 终 导 致 高 血 糖 是 本 病 的 基 本 特 点 糖 尿 病 早 期 小 血 管 受 累, 逐 渐 引 起 全 身 许 多 组 织 器 官 的 广 泛 损 害 目 前 糖 尿 病 的 患 病 率 和 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 变 (diabetic retinopathy,drp) 的 发 生 率 有 逐 渐 升 高 的 趋 势 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 是 糖 尿 病 的 严 重 并 发 症 之 一, 也 是 糖 尿 病 患 者 致 盲 的 重 要 原 因, 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 发 生 和 发 展, 不 仅 取 决 于 代 谢 障 碍 的 程 度, 还 与 糖 尿 病 的 发 病 年 龄 病 程 长 短 遗 传 因 素 和 糖 尿 病 控 制 情 况 有 关 流 行 病 学 糖 尿 病 是 一 个 复 杂 的 代 谢 性 疾 病, 欧 美 糖 尿 病 患 病 约 占 人 口 的 1.5%~2%; 国 内 近 期 资 料 显 示, 约 1% 的 人 群 患 糖 尿 病 幼 年 即 患 胰 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病 的 患 者, 约 10% 在 起 病 后 5~9 年 左 右 便 可 发 生 视 网 膜 病 变,15 年 后 约 50% 的 人 发 生, 25 年 后 有 80%~90% 的 人 出 现 视 网 膜 病 变 ; 成 年 型 或 非 胰 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病 患 者 的 视 网 膜 病 变 发 病 情 况 与 此 相 似, 但 因 不 少 患 者 发 病 日 期 较 难 确 定, 病 程 也 更 难 估 计 在 经 济 发 达 国 家, 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 变 是 一 种 主 要 的 致 盲 眼 病 一 般 来 说, 约 四 分 之 一 的 糖 尿 病 患 者 有 糖 尿 病 视 网 膜 病 变, 约 5% 有 增 殖 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 病 因 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 是 糖 尿 病 患 者 的 严 重 并 发 症 之 一 糖 尿 病 患 者 主 要 是 胰 岛 素 激 素 及 细 胞 代 谢 异 常, 引 起 眼 组 织 神 经 及 血 管 微 循 环 改 变, 造 成 眼 的 营 养 和 视 功 能 的 损 坏 微 血 管 是 指 介 于 微 小 动 脉 和 微 小 静 脉 之 间, 管 腔 小 于 100~150µm 的 微 小 血 管 及 毛 细 血 管 网, 是 组 织 和 血 液 进 行 物 质 交 换 的 场 所 由 于 糖 尿 病 患 者 血 液 成 分 的 改 变, 而 引 起 血 管 内 皮 细 胞 功 能 异 常, 使 血 - 视 网 膜 屏 障 受 损 视 网 膜 毛 细 血 管 内 皮 细 胞 色 素 上 皮 细 胞 间 的 联 合 被 破 坏, 造 成 小 血 管 的 渗 漏 糖 尿 病

患 者 微 血 管 病 变 主 要 的 发 生 在 视 网 膜 及 肾 脏, 是 致 盲 肾 功 能 衰 竭 及 死 亡 的 主 要 原 因 发 病 机 制 1. 发 病 机 制 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 发 病 机 制 迄 今 还 不 完 全 明 了 从 临 床 过 程 和 多 数 研 究 结 果 看, 本 病 历 来 被 认 为 主 要 来 源 于 视 网 膜 血 管, 尤 其 是 微 血 管 系 统 的 损 害, 随 后 引 起 视 网 膜 一 系 列 的 病 理 改 变 糖 尿 病 的 糖 代 谢 机 制 紊 乱 是 产 生 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 根 本 原 因 ; 糖 尿 病 患 者 血 小 板 的 粘 着 和 凝 集 异 常 以 及 血 液 成 分 改 变 和 黏 度 增 高 等, 都 可 能 与 视 网 膜 的 循 环 障 碍 和 缺 血 有 关 总 之, 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 变 的 发 病 机 制 较 为 复 杂 其 病 变 表 现 为 视 网 膜 微 循 环 对 代 谢 内 分 泌 及 血 液 循 环 损 害 等 因 素 的 反 应, 目 前 的 研 究 尚 不 能 完 全 阐 明 其 详 细 机 制, 有 待 进 一 步 探 索 2. 病 理 变 化 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 变 有 5 个 基 本 病 理 过 程 :1 视 网 膜 毛 细 血 管 微 动 脉 瘤 形 成 ;2 血 管 渗 透 性 增 加 ;3 血 管 闭 塞 ;4 新 生 血 管 和 纤 维 组 织 增 生 ; 5 纤 维 血 管 膜 收 缩 某 个 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 变 患 者 的 临 床 征 象 取 决 于 这 5 个 过 程 的 相 对 表 现 微 动 脉 瘤 虽 然 也 可 在 其 他 疾 病 ( 如 视 网 膜 分 支 静 脉 阻 塞 特 发 性 视 网 膜 血 管 扩 张 等 ) 中 见 到, 但 它 仍 是 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 变 的 特 征 性 表 现, 是 该 病 最 早 的 可 靠 特 征 在 组 织 学 上, 微 动 脉 瘤 最 初 表 现 为 视 网 膜 毛 细 血 管 周 细 胞 丧 失, 管 壁 变 薄, 无 细 胞 血 管 发 育 和 囊 性 外 突 随 后 出 现 细 胞 增 长, 基 底 膜 增 厚, 包 绕 微 动 脉 瘤, 瘤 腔 内 逐 渐 聚 集 纤 维 素 和 细 胞, 聚 积 量 多 可 使 瘤 腔 闭 塞 随 着 病 情 发 现, 毛 细 血 管 扩 张, 这 可 能 是 由 于 代 谢 需 要 的 循 环 自 我 调 节 机 制 紊 乱, 是 一 种 可 逆 的 微 循 环 功 能 性 改 变 但 由 于 组 织 缺 血 缺 氧 的 程 度 不 断 加 重, 自 动 调 节 失 代 偿, 毛 细 血 管 发 生 器 质 性 损 害, 渗 透 性 增 加, 血 - 视 网 膜 屏 障 破 坏, 血 浆 物 质 渗 漏 入 视 网 膜, 发 生 视 网 膜 水 肿 和 硬 性 渗 出 外 丛 状 层 在 水 肿 时 最 为 明 显, 其 他 各 层 以 神 经 轴 突 和 广 泛 的 细 胞 成 分 为 主, 故 含 水 较 少 黄 斑 部 视 网 膜 有 较 多 放 射 状 排 列 的 Henle 纤 维, 也 常 有 水 肿 硬 性 渗 出 则 是 血 管 渗 漏 的 液 体 和 脂 质 沉 积 于 外 丛 状 层, 液 体 成 分 逐 渐 吸 收 后 遗 留 的 蜡 黄 色 斑 块 此 外, 在 内 核 层 或 外 丛 状 层 内 常 有 毛 细 血 管 和 微 动 脉 瘤 破 裂 而 出 血 当 视 网 膜 病 变 更 严 重 时, 视 网 膜 毛 细 血 管 闭 塞, 导

致 神 经 纤 维 层 的 灶 性 梗 死, 成 为 白 色 絮 状 的 软 性 渗 出 当 毛 细 血 管 闭 塞 逐 渐 广 泛 时, 也 可 见 到 许 多 暗 红 色 点 状 出 血 和 ( 或 ) 视 网 膜 静 脉 节 段 性 扩 张 ( 静 脉 珠 ) 随 着 血 管 损 害 不 断 加 剧, 视 网 膜 缺 血 缺 氧 更 加 严 重, 诱 发 新 生 血 管 生 长 新 生 血 管 可 从 静 脉 发 起, 或 源 于 一 簇 细 小 的 视 网 膜 内 微 血 管 异 常 新 生 血 管 的 内 皮 细 胞 有 窗 样 改 变, 并 且 细 胞 间 没 有 紧 密 连 接, 故 眼 底 荧 光 血 管 造 影 时 有 特 征 性 的 大 量 迅 速 的 荧 光 渗 漏 新 生 血 管 最 早 出 现 在 后 极 部, 尤 其 是 视 盘 上, 推 测 与 视 盘 上 缺 乏 真 正 的 内 界 膜 限 制 有 关 典 型 的 新 生 血 管 常 伴 有 一 个 增 生 和 退 化 环 新 生 血 管 早 期 是 裸 露 的, 后 来, 半 透 明 的 纤 维 组 织 常 在 附 近 出 现, 随 着 新 生 血 管 出 现 退 化 而 变 得 不 透 明 长 期 存 在 的 新 生 血 管 可 逐 渐 发 生 退 型 性 变, 最 后 自 行 萎 缩 纤 维 增 殖 通 常 集 中 于 视 盘 上 或 附 近, 纤 维 膜 大 量 增 殖 并 发 生 收 缩 时, 产 生 正 切 牵 引 导 致 黄 斑 向 鼻 侧 视 盘 移 位, 应 力 的 牵 扯 常 导 致 视 网 膜 脱 离, 若 牵 引 作 用 于 新 生 血 管, 常 导 致 玻 璃 体 出 血 本 病 一 直 被 认 为 是 源 于 视 网 膜 血 管, 尤 其 是 微 血 管 系 统 的 损 害 早 期 病 理 改 变 为 选 择 性 的 毛 细 血 管 周 细 胞 丧 失 微 血 管 瘤 和 毛 细 血 管 基 底 膜 增 厚 等 其 中 周 细 胞 病 变 机 理 是 最 为 重 要 的, 长 期 慢 性 的 高 血 糖 是 其 发 病 的 基 础, 并 受 到 血 液 内 分 泌 和 眼 局 部 等 因 素 的 影 响 临 床 表 现 1. 临 床 症 状 在 视 网 膜 病 变 初 期, 一 般 无 眼 部 自 觉 症 状 ; 病 变 发 展, 可 引 起 不 同 程 度 的 视 力 障 碍 若 黄 斑 区 受 累, 可 有 视 野 中 央 暗 点, 中 心 视 力 下 降 和 ( 或 ) 视 物 变 形 等 症 状 ; 视 网 膜 小 血 管 破 裂, 少 量 出 血 入 玻 璃 体, 患 者 可 自 觉 眼 前 有 黑 影 飘 动 ; 当 新 生 血 管 大 量 出 血 到 玻 璃 体 腔, 视 力 可 严 重 丧 失, 仅 存 光 感 ; 黄 斑 区 以 外 的 视 网 膜 血 管 闭 塞, 或 增 殖 性 视 网 膜 病 变 导 致 视 网 膜 脱 离, 则 视 野 出 现 相 应 部 位 较 大 面 积 的 缺 损 2. 临 床 体 征 在 视 网 膜 病 变 早 期 最 早 出 现 毛 细 血 管 异 常, 以 后 逐 渐 出 现 视 网 膜 静 脉 和 动 脉 的 较 大 血 管 的 病 变, 并 有 血 管 外 的 出 血 和 渗 出 等 视 网 膜 组 织 损 害 (1) 血 管 病 变 : 1 毛 细 血 管 异 常 :

A. 微 血 管 瘤 : 是 检 眼 镜 和 荧 光 血 管 造 影 (FFA) 能 查 见 的 最 早 的 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 这 种 改 变 虽 可 见 于 其 他 疾 病, 如 高 血 压 或 视 网 膜 静 脉 阻 塞 等 视 网 膜 的 病 变, 但 以 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 发 生 率 最 高, 数 量 也 最 多 主 要 特 征 : 在 检 眼 镜 下 表 现 为 视 网 膜 上 的 红 色 小 点, 常 呈 圆 形, 颜 色 深 红, 类 似 视 网 膜 深 层 的 小 出 血 点 ; 常 先 出 现 在 眼 底 后 极 部, 尤 其 在 黄 斑 区, 并 多 在 颞 侧 ; 随 病 程 延 长, 则 分 布 于 视 网 膜 各 处 并 常 密 集 成 群 微 动 脉 瘤 的 半 衰 期 约 数 月, 故 在 视 网 膜 病 变 进 程 中, 可 见 新 旧 微 动 脉 瘤 交 替 发 生 的 现 象 B. 毛 细 血 管 扩 张 和 渗 漏 : 也 是 一 种 糖 尿 病 患 者 视 网 膜 的 早 期 病 变 主 要 特 征 : 早 期 仅 仅 表 现 为 毛 细 血 管 能 见 度 的 增 强, 只 有 经 FFA 检 查 才 能 发 现, 是 一 种 可 逆 的 微 循 环 功 能 性 改 变 ; 随 病 程 进 展, 组 织 缺 血 缺 氧 程 度 加 重, 自 动 调 节 不 能 代 偿, 则 发 生 器 质 性 损 害, 表 现 为 毛 细 血 管 异 常 扩 张, 粗 细 不 匀 和 迂 曲, 可 呈 U 形 弯 曲 或 其 他 奇 特 形 态 统 称 为 视 网 膜 内 微 血 管 异 常 C. 毛 细 血 管 无 灌 注 区 : 这 也 是 唯 有 FFA 检 查 才 能 发 现 的 较 严 重 和 有 重 要 意 义 的 视 网 膜 病 变 该 体 征 说 明 毛 细 血 管 管 壁 细 胞 破 坏 并 有 较 严 重 的 小 血 管 闭 塞 主 要 特 征 : 在 FFA 表 现 为 大 小 不 一 的 斑 点 状 或 片 状 无 荧 光 的 暗 区, 此 区 周 围 的 毛 细 血 管 正 常 形 态 中 断 ; 多 先 发 生 于 眼 底 赤 道 部 视 网 膜, 渐 向 后 极 和 周 边 发 展 D. 动 静 脉 交 通 : 这 种 血 管 多 系 毛 细 血 管 闭 塞 过 程 中 发 生 的 侧 支, 是 视 网 膜 血 管 床 试 图 恢 复 正 常 血 流 的 一 种 表 现 主 要 特 征 : 检 眼 镜 下 为 比 毛 细 血 管 粗 大 将 动 静 脉 直 接 连 接 的 异 常 扩 张 的 血 管 ;FFA 检 查 可 见 管 壁 荧 光 着 色 和 较 轻 微 的 渗 漏, 并 位 于 毛 细 血 管 闭 塞 区 内 2 视 网 膜 动 静 脉 异 常 : A. 视 网 膜 小 动 静 脉 异 常 : 在 检 眼 镜 下 不 易 发 现, 但 在 FFA 时 显 而 易 见 主 要 特 征 : 小 血 管 分 支 近 端 狭 窄, 远 端 扩 张, 管 壁 有 荧 光 着 染 和 渗 漏 ; 严 重 者 管 腔 闭 塞, 遗 留 短 棍 状 血 管 残 端, 或 表 现 为 串 珠 状 曲 张, 或 呈 环 形 弯 曲, 有 时 还 可 见 血 管 鞘 包 绕 B. 视 网 膜 大 动 静 脉 异 常 : a. 视 网 膜 大 的 静 脉 血 管 异 常 : 初 期 表 现 为 迂 曲 扩 张 和 管 径 不 匀 ; 后 期 可 呈 典 型 的 串 珠 状 或 腊 肠 状, 血 管 可 盘 绕 成 环 形, 或 有 白 鞘 ; 严 重 者 静 脉 管 壁 有 荧 光 着 染 和 滞 留, 并 现 荧 光 渗 漏 ; 间 或 还 可 发 生 分 支 静 脉 阻 塞

b. 视 网 膜 大 的 动 脉 血 管 异 常 : 在 检 眼 镜 下 常 不 显 著, 但 在 FFA 下 常 可 显 示 有 管 壁 粗 细 不 匀, 有 节 段 性 扩 张 和 狭 窄 ; 在 造 影 后 期 其 异 常 节 段 出 现 荧 光 着 染 和 渗 漏, 与 静 脉 表 现 类 似 (2) 血 管 外 损 害 : 1 出 血 : 位 置 较 深, 常 在 内 核 层, 常 呈 圆 形 斑 点 状, 多 与 视 网 膜 微 动 脉 瘤 或 微 血 管 异 常 相 伴 发 生 ;FFA 表 现 为 荧 光 遮 蔽 严 重 者 可 融 合 成 片 累 及 视 网 膜 各 层, 若 突 破 内 界 膜 则 形 成 视 网 膜 前 出 血, 表 现 为 舟 状 出 血 ; 若 突 破 玻 璃 体 后 界 膜 则 进 人 玻 璃 体, 引 起 玻 璃 体 混 浊, 导 致 重 度 视 物 障 碍 2 渗 出 : A. 硬 性 渗 出 : 在 眼 底 后 极 部 表 现 为 边 界 比 较 清 晰 的 蜡 黄 色 点 片 状 位 于 视 网 膜 深 部 的 外 网 状 层, 主 要 是 视 网 膜 毛 细 血 管 渗 漏 物 逐 渐 吸 收 以 后 遗 留 的 脂 质 可 渐 被 吸 收 而 消 散 或 又 再 出 现 FFA 检 查 在 这 些 渗 出 斑 的 边 缘 或 环 形 渗 出 的 中 央 常 见 明 显 的 毛 细 血 管 异 常 和 渗 漏, 并 在 这 些 渗 出 吸 收 后 遗 留 的 瘢 痕 处 现 高 荧 光, 表 明 该 处 有 毛 细 血 管 和 色 素 上 皮 的 损 害 B. 软 性 渗 出 棉 絮 状 斑 : 为 大 小 不 等 形 状 不 规 则 的 灰 白 或 乳 脂 色 调 的 视 网 膜 渗 出 斑, 边 缘 模 糊, 呈 棉 絮 或 绒 毛 样, 位 于 视 网 膜 神 经 纤 维 层 常 出 现 于 后 极 部 视 网 膜 距 视 盘 3~4 个 DD 的 范 围 内, 多 数 沿 大 血 管 附 近 分 布 是 视 网 膜 微 血 管 闭 塞 性 损 害, 组 织 严 重 缺 血 以 致 神 经 纤 维 层 发 生 梗 死 的 表 现 ; 预 示 视 网 膜 病 变 有 迅 速 发 展 成 为 增 殖 性 改 变 的 趋 势 (3) 黄 斑 病 变 : 包 括 出 血 渗 出 水 肿 和 微 血 管 瘤 等, 是 严 重 影 响 视 力 的 重 要 原 因, 其 中 尤 以 黄 斑 水 肿 最 常 见 多 数 较 轻 的 黄 斑 水 肿 在 检 眼 镜 下 不 易 鉴 别, 重 度 黄 斑 水 肿 在 单 纯 性 视 网 膜 病 变 后 期 和 增 殖 性 视 网 膜 病 变 都 可 以 发 生, 常 表 现 为 囊 样 水 肿, 长 期 持 续 形 成 永 久 性 囊 样 变 性 甚 至 裂 孔 FFA 表 现 : 轻 度 仅 表 现 为 黄 斑 区 毛 细 血 管 和 微 血 管 瘤 通 透 性 增 加, 有 荧 光 渗 漏 ; 重 度 则 表 现 为 荧 光 积 存, 或 呈 花 瓣 状, 或 呈 卵 石 状 有 分 隔 的 囊 样 形 态 (4) 增 殖 性 病 变 : 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 进 展 到 一 定 程 度, 血 管 病 变 加 剧, 视 网 膜 组 织 重 度 缺 血 缺 氧, 导 致 视 网 膜 血 管 萌 发 新 生 血 管, 形 成 增 殖 性 病 变 新 生 血 管 好 发 于 视 神 经 乳 头 及 其 附 近, 或 近 赤 道 区 的 视 网 膜 中 央 动 静 脉 附 近 初 期 较 细 小 的 新 生 血 管 在 检 眼 镜 下 不 易 察 明, 但 因 其 管 壁 异 常, 大 量 渗 漏 荧 光 素,FFA 检 查 极 易 识 别 ; 其 位 于 视 网 膜 表 面, 多 数 突 出 于 内 界 膜 之 外 而 与 玻 璃 体 接 触 ; 明 显

的 新 生 血 管 在 检 眼 镜 下 表 现 为 蜷 曲 迂 回 的 细 血 管 网 ; 新 生 血 管 管 壁 结 构 不 健 全, 易 于 出 血, 出 血 较 多 时 往 往 穿 入 玻 璃 体 内, 严 重 妨 碍 视 力 在 新 生 血 管 出 现 的 同 时, 视 网 膜 组 织 在 新 生 血 管 附 近 逐 渐 发 生 纤 维 细 胞 增 殖, 形 成 纤 维 条 带 这 种 在 视 网 膜 表 面 和 邻 近 玻 璃 体 处 发 生 的 血 管 纤 维 性 增 殖, 称 为 增 殖 性 玻 璃 体 视 网 膜 病 变 这 些 增 殖 带 随 病 程 延 长 而 增 多, 并 收 缩 牵 引 导 致 新 生 血 管 出 血 或 视 网 膜 脱 离 等 不 良 后 果 (5) 并 发 症 : 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 由 于 血 管 的 损 害, 还 有 血 液 成 分 和 血 液 流 变 等 变 化 因 素, 尤 其 在 有 高 血 压 的 患 者, 较 易 引 起 其 他 视 网 膜 和 视 神 经 血 管 导 致 的 并 发 症, 其 中 以 视 网 膜 静 脉 阻 塞 比 较 常 见, 多 出 现 于 视 网 膜 病 变 病 程 较 长, 血 管 损 害 较 重 的 阶 段 应 注 意 仔 细 鉴 别, 避 免 混 淆 漏 诊 另 外 一 种 较 少 发 生 的 并 发 症 为 缺 血 性 视 神 经 病 变, 表 现 为 视 盘 水 肿 和 视 力 下 降, 也 有 的 症 状 和 体 征 都 不 明 显 可 能 是 由 于 睫 状 动 脉 或 多 数 穿 巩 膜 支 发 生 闭 塞, 引 起 视 神 经 筛 板 后 部 的 缺 血 性 病 变, 严 重 者 或 治 疗 不 善 者 可 遗 留 永 久 性 视 野 缺 损 并 发 症 1. 视 网 膜 脱 离 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 变 到 第 6 期 由 于 玻 璃 体 视 网 膜 广 泛 血 管 纤 维 性 增 生 可 产 生 牵 拉 性 视 网 膜 脱 离 和 / 或 裂 孔 性 视 网 膜 脱 离 临 床 表 现 : 较 复 杂 仅 用 直 间 接 检 眼 镜 很 难 分 辨 玻 璃 体 和 视 网 膜 之 间 的 关 系 必 须 应 用 多 种 检 查 方 法 如 B 超 三 面 镜 FFA 等 手 段 方 能 明 了, 甚 至 手 术 时 才 弄 明 白 由 于 新 生 血 管 增 生 常 发 生 在 视 盘 上, 故 增 生 血 管 膜 常 从 视 盘 表 面 沿 视 网 膜 4 支 大 血 管 走 行, 在 视 盘 和 黄 斑 上 下 血 管 弓 处 形 成 环 状 增 生 膜 并 可 进 入 玻 璃 体 内, 使 玻 璃 体 和 视 网 膜 之 间 形 成 牵 拉, 在 黄 斑 区 形 成 牵 拉 性 视 网 膜 脱 离, 并 可 使 黄 斑 移 位 这 类 患 者 大 多 病 情 严 重 而 复 杂, 必 须 采 用 综 合 措 施 治 疗 2. 新 生 血 管 性 青 光 眼 新 生 血 管 性 青 光 眼 (neovascular glaucoma,nvg) 并 不 是 一 个 独 立 的 疾 病, 而 是 许 多 缺 血 性 视 网 膜 病 所 产 生 的 后 果, 如 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 变 视 网 膜 静 脉 阻 塞 Eales 病 视 网 膜 脱 离 葡 萄 膜 炎 和 眼 内 肿 瘤 等 均 可 引 起 其 共 同 特 点 是 视

网 膜 毛 细 血 管 大 量 闭 塞 致 视 网 膜 缺 血 缺 氧, 诱 发 一 系 列 新 生 血 管 生 长 因 子 形 成 和 活 跃, 导 致 眼 内 新 生 血 管 形 成 临 床 特 征 : 除 了 视 网 膜 和 / 或 视 乳 头 有 新 生 血 管 外, 在 虹 膜 和 房 角 也 有 新 生 血 管 生 长 ; 晚 期 虹 膜 和 房 角 新 生 血 管 纤 维 化, 膜 组 织 遮 盖 小 梁 网, 并 可 形 成 房 角 周 边 前 粘 连, 致 房 角 关 闭, 眼 压 升 高 治 疗 十 分 棘 手 重 在 预 防 实 验 室 检 查 1. 血 糖 检 查 定 期 测 定 血 糖 水 平 监 控 糖 尿 病 病 情 发 展 2. 肾 功 能 检 查 及 时 发 现 糖 尿 病 肾 病 并 发 症 3. 胆 固 醇 血 脂 检 查 保 持 胆 固 醇 血 脂 正 常 水 平 其 他 辅 助 检 查 1. 眼 底 检 查 是 诊 断 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 变 的 主 要 手 段 微 动 脉 瘤 和 ( 或 ) 小 出 血 总 是 最 早 出 现 并 比 较 确 切 的 视 网 膜 病 变 的 体 征 带 黄 白 色 的 蜡 样 硬 性 渗 出 斑, 说 明 血 管 系 统 功 能 异 常, 通 透 性 增 大, 血 液 成 分 逸 出 而 白 色 软 性 渗 出 则 表 示 微 循 环 重 度 紊 乱, 血 管 破 坏 严 重 这 阶 段 没 有 新 生 血 管 形 成, 故 称 为 单 纯 型 病 变 随 着 病 情 的 发 展, 在 这 个 阶 段 上 并 发 多 处 局 灶 性 或 广 泛 的 视 网 膜 无 灌 注, 则 预 示 不 久 将 出 现 新 生 血 管 从 发 生 新 生 血 管 开 始, 即 进 入 增 殖 期, 说 明 视 网 膜 循 环 对 组 织 缺 氧 已 不 能 代 偿 2. 眼 底 荧 光 血 管 造 影 眼 底 荧 光 血 管 造 影 不 仅 可 以 了 解 视 网 膜 微 循 环 的 早 期 改 变, 而 且 在 糖 尿 病 性 视 网 膜 性 病 变 的 进 展 中 也 有 各 种 特 殊 表 现, 其 阳 性 体 征 发 现 率 较 眼 底 镜 检 查 发 现 率 高, 是 早 期 诊 断, 选 择 治 疗 方 案, 评 价 疗 效 和 判 断 预 后 的 可 靠 依 据 如 在 眼 底 镜 下 尚 未 发 现 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 变 时, 眼 底 荧 光 血 管 造 影 就 可 出 现 异 常 荧 光 形 态 在 眼 底 荧 光 血 管 造 影 下 发 现 的 微 血 管 瘤 比 眼 底 镜 下 所 见 要 早, 要 多 得 多 其 他 如 毛 细 血 管 扩 张, 通 透 性 增 加, 无 灌 注 区, 动 静 脉 异 常, 渗 出 及 出 血, 新 生 血 管 等, 眼 底 荧 光 血 管 造 影 都 有 特 殊 表 现 3. 视 网 膜 电 图 振 荡 电 位 (OPS)

OPS 是 视 网 膜 电 图 (ERG) 的 亚 成 分, 它 能 客 观 而 敏 感 地 反 映 视 网 膜 内 层 血 循 环 状 态 在 眼 底 未 见 病 变 的 眼 中, 它 能 反 映 出 OPS 的 振 幅 异 常, 在 有 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 变 的 患 者 中, 它 能 进 一 步 显 示 病 程 的 进 展 和 好 转 4. 其 他 检 查 如 视 觉 对 比 敏 感 度 检 查, 可 见 早 期 患 者 的 中 高 空 间 频 率 平 均 对 比 敏 感 度 显 著 降 低 ; 应 用 彩 色 多 普 勒 血 流 成 像 技 术 可 发 现 患 者 球 后 动 脉 血 流 动 力 学 改 变, 表 现 为 低 流 速 低 流 量, 高 阻 力 型 改 变 ; 血 液 黏 稠 度 检 测 可 表 现 为 黏 度 增 多 ; 血 清 SOD 活 力 检 测 可 表 现 为 活 力 下 降 等 诊 断 1. 诊 断 (1) 非 增 殖 性 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 变 : 构 成 非 增 殖 性 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 变 的 特 有 表 现 有 以 下 三 方 面 : 1 视 网 膜 血 管 病 变 : 微 血 管 瘤, 小 出 血 斑, 视 网 膜 静 脉 扩 张 和 迂 曲 2 高 渗 漏 改 变 : 视 网 膜 水 肿 和 黄 斑 水 肿, 黄 色 硬 性 渗 出 斑 点 或 斑 块 以 及 呈 环 形 排 列 的 蜡 黄 色 斑 点 3 功 能 失 代 偿 表 现 : 毛 细 血 管 闭 锁, 眼 底 出 现 灰 白 色 棉 絮 斑, 数 目 可 多 可 少 (2) 增 殖 前 期 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 变 : 此 期 毛 细 血 管 进 行 性 闭 锁, 缺 血 加 重 1 眼 底 镜 下 : 视 网 膜 出 血 见 于 4 个 象 限, 静 脉 串 珠 有 2 个 象 限, 中 等 严 重 的 IRMA 至 少 出 现 在 一 个 或 更 多 象 限 ; 视 网 膜 多 处 棉 絮 斑 2 眼 底 荧 光 血 管 造 影 显 示 毛 细 血 管 不 规 则 节 段 性 扩 张 (IRMA), 毛 细 血 管 闭 锁 所 致 无 灌 注 区 大 于 4DD (3) 增 殖 性 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 变 : 1 检 眼 镜 下 : 除 具 有 微 血 管 瘤 出 血 斑 视 网 膜 水 肿 硬 性 渗 出 棉 絮 斑 以 及 黄 斑 病 变 等 外, 其 特 征 是 存 在 视 网 膜 新 生 血 管 (NVD) 或 视 盘 新 生 血 管 (NVE) 2 眼 底 荧 光 血 管 造 影 : 于 静 脉 早 期 即 出 现 新 生 血 管 的 荧 光 形 态, 并 随 即 渗 漏 2. 分 期 国 内 外 作 者 对 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 进 行 过 多 种 不 同 的 分 型 和 分 期, 归 纳 起 来, 多 数 都 是 以 是 否 出 现 视 网 膜 新 生 血 管 为 标 志, 分 为 背 景 型 ( 或 单 纯 型 ) 和 增 殖 型 ; 其 他 具 体 分 期 的 标 准, 内 容 虽 大 同 小 异, 但 极 不 统 一

1984 年 全 国 眼 底 病 学 组 制 订 了 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 临 床 分 期 标 准 ( 表 1), 使 国 内 在 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 分 型 分 期 上 有 了 规 范 和 统 一 的 标 准 新 近, 国 际 上 通 过 大 量 病 例 的 长 期 观 察, 提 出 了 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 (DRP) 国 际 临 床 分 类 法 ( 表 2) 上 述 两 种 分 类 方 法 都 是 依 据 检 眼 镜 下 所 见 将 DRP 分 为 增 殖 性 和 非 增 殖 性 两 大 类, 只 不 过 后 者 在 非 增 殖 性 DRP 中 按 不 同 程 度 更 加 细 化, 尤 其 是 对 重 度 非 增 殖 性 DRP 分 类 标 准 更 加 具 体 不 足 之 处 是 均 缺 乏 FFA 的 辅 助 支 持, 很 难 动 态 和 全 面 地 了 解 病 情 及 其 发 展 和 变 化 建 议 在 条 件 允 许 的 情 况 下 尽 量 结 合 FFA 检 查 结 果 综 合 判 断 和 分 期 关 于 糖 尿 病 性 黄 斑 水 肿 (DME) 的 国 际 临 床 分 类 法 分 两 步 : 第 一 步 : 根 据 后 极 部 有 无 明 显 的 视 网 膜 增 厚 或 硬 性 渗 出, 明 确 有 或 无 DME

第 二 步 : 如 果 存 在 DME, 则 根 据 视 网 膜 增 厚 或 硬 性 渗 出 与 黄 斑 中 心 的 关 系 区 分 轻 中 重 度 ; 其 中 远 离 黄 斑 中 心 者 为 轻 度, 趋 向 但 没 有 累 及 黄 斑 中 心 者 为 中 度, 累 及 黄 斑 中 心 者 为 重 度 鉴 别 诊 断 1. 非 增 殖 性 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 变 鉴 别 诊 断 (1) 高 血 压 性 视 网 膜 血 管 病 变 : 除 血 管 病 变 外 亦 可 有 视 网 膜 出 血 微 血 管 瘤, 甚 至 少 许 棉 絮 斑 和 黄 色 斑 块 及 黄 斑 环 形 硬 性 渗 出 等 鉴 别 要 点 : 1 其 血 管 病 变 更 为 显 著 和 突 出, 如 视 网 膜 动 脉 细 窄, 管 径 不 匀, 中 心 光 反 射 增 强 并 有 动 静 脉 交 叉 征 2 虽 可 见 微 血 管 瘤 但 数 目 较 少, 并 多 见 于 视 网 膜 动 脉 收 缩 或 动 静 脉 交 叉 征 附 近 ; 而 DRP 的 微 血 管 瘤 为 早 现 和 多 见 的 病 变 3 无 明 确 糖 尿 病 史 但 如 果 糖 尿 病 患 者 合 并 高 血 压 或 老 年 性 动 脉 硬 化, 其 眼 底 除 DRP 特 点 外, 也 兼 有 视 网 膜 动 脉 硬 化 的 表 现 (2) 低 灌 注 视 网 膜 病 变 : 为 视 网 膜 动 脉 压 长 期 降 低 所 引 起 的 视 网 膜 病 变 也 可 存 在 微 血 管 瘤 点 状 和 斑 状 出 血 及 棉 絮 斑 等 鉴 别 要 点 : 1 患 者 可 有 一 过 性 黑 朦 2 视 网 膜 血 管 改 变 明 显 : 视 网 膜 动 脉 普 遍 变 细, 视 网 膜 中 心 动 脉 压 普 遍 降 低, 有 时 可 见 视 盘 附 近 视 网 膜 动 脉 自 发 搏 动 ; 如 无 自 发 搏 动, 用 手 指 轻 压 眼 球 也 可 引 发 视 网 膜 动 脉 搏 动 ; 视 网 膜 静 脉 管 径 不 规 则, 呈 串 珠 状, 严 重 者 可 见 血 细 胞 在 血 管 内 流 动 3 虽 然 有 微 血 管 瘤 形 成 视 网 膜 后 极 部 点 状 斑 状 出 血 及 棉 絮 斑, 但 量 均 不 如 糖 尿 病 性 者 多 4 尚 有 其 他 全 身 症 状 : 如 对 侧 偏 瘫, 颈 动 脉 搏 动 减 弱 和 听 诊 有 杂 音 等 颈 部 彩 色 多 普 勒 检 查 颈 动 脉 血 流 降 低, 管 径 变 窄 2. 增 殖 前 期 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 变 鉴 别 诊 断 (1) 急 进 性 高 血 压 性 视 网 膜 病 变 : 高 血 压 患 者, 当 血 压 急 剧 升 高, 眼 底 亦 可 有 视 网 膜 水 肿 出 血 棉 絮 斑 和 硬 性 渗 出 等

鉴 别 要 点 : 1 高 血 压 所 致 视 网 膜 动 脉 收 缩 比 较 显 著 2 如 无 静 脉 回 流 受 阻, 一 般 不 会 像 DRP 中 所 见 的 串 珠 样 扩 张,FFA 亦 未 见 视 网 膜 毛 细 血 管 不 规 则 节 段 性 扩 张 3 血 压 急 剧 升 高 (2) 非 缺 血 性 视 网 膜 中 央 静 脉 阻 塞 : 1 视 网 膜 中 央 静 脉 阻 塞 (CR-VO) 常 单 眼 发 病, 老 年 人 多 见 2 出 血 类 型 和 分 布 不 同 : 静 脉 阻 塞 出 血 沿 视 网 膜 静 脉 分 布, 浅 层 出 血 即 火 焰 状 出 血 为 主, 分 布 在 后 极 部 较 多, 周 边 部 逐 渐 减 少 ;DRP 所 致 出 血 有 多 种 类 型, 既 有 点 状 斑 状 又 有 片 状 出 血, 在 视 网 膜 呈 散 在 分 布 3 静 脉 扩 张 和 迂 曲 程 度 不 同 : 阻 塞 者 静 脉 高 度 迂 曲 扩 张, 可 起 伏 于 水 肿 的 视 网 膜 中 如 腊 肠 状 DRP 程 度 次 之 4 黄 斑 水 肿 或 囊 样 水 肿 程 度 不 同 : 静 脉 阻 塞 者 黄 斑 囊 样 水 肿 较 DRP 多 而 重 有 时 DRP 和 CRV0 可 同 时 存 在, 因 糖 尿 病 患 者 常 同 时 有 高 血 压 和 / 或 高 血 粘 度, 故 容 易 导 致 视 网 膜 静 脉 阻 塞 此 时 双 眼 病 变 不 对 称, 可 见 合 并 静 脉 阻 塞 者 视 网 膜 出 血 多, 视 力 下 降 也 重 3. 增 殖 性 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 变 鉴 别 诊 断 (1) 视 网 膜 血 管 阻 塞 后 : 如 视 网 膜 动 脉 或 静 脉 阻 塞 视 网 膜 血 管 周 围 炎 眼 底 均 可 见 阻 塞 血 管 呈 白 线,FFA 显 示 沿 其 引 流 区 大 片 毛 细 血 管 无 灌 注, 但 此 外 无 其 他 DRP 表 现 (2) 非 糖 尿 病 患 者, 亦 有 因 其 他 原 因 所 致 牵 拉 性 视 网 膜 脱 离, 如 外 伤 视 网 膜 血 管 周 围 炎 所 致 眼 底 出 血 后 长 期 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 或 手 术 失 败 后 发 生 增 殖 性 玻 璃 体 视 网 膜 病 变 这 些 患 者 病 史 中 有 明 确 眼 底 出 血 的 原 因 可 查 除 牵 拉 性 视 网 膜 脱 离 外, 未 见 其 他 DRP 的 表 现 治 疗 1. 药 物 治 疗 至 今 尚 无 一 种 药 物 能 有 效 控 制 糖 尿 病 性 视 网 膜 病 变 的 发 展, 根 本 的 治 疗 在 于 早 期 严 格 控 制 血 糖 和 全 身 相 关 因 素, 如 血 压 血 脂 肾 功 能 吸 烟 饮 食 控 制 等 临 床 试 验 证 实, 严 格 的 血 糖 控 制 能 降 低 DRP 和 DME 的 危 险 和 进 展, 减 少 广 泛 视 网 膜 光 凝 与 局 部 光 凝 的 需 要

基 于 阿 司 匹 林 对 血 小 板 凝 集 有 抑 制 作 用, 在 临 床 上 并 对 微 循 环 血 栓 形 成 的 预 防 有 一 定 帮 助, 近 年 对 糖 尿 病 患 者 曾 经 应 用 阿 司 匹 林 口 服 每 日 1 次 300mg, 预 防 视 网 膜 病 变 的 发 生, 或 在 早 期 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 时 服 用, 可 能 有 一 定 作 用 对 视 网 膜 黄 斑 区 及 其 周 围 有 环 形 硬 性 渗 出 及 血 脂 偏 高 的 糖 尿 病 患 者, 应 摄 取 低 脂 饮 食, 服 用 降 低 胆 固 醇 药 安 妥 明 250mg 每 日 4 次, 曾 有 报 道 可 减 少 视 网 膜 渗 出 和 起 到 增 加 视 力 的 效 果 ; 口 服 导 升 明 (doxium) 或 多 贝 斯 胶 囊, 化 学 名 均 为 2,5- 二 羟 基 苯 磺 酸 钙, 对 于 早 期 DRP, 有 可 能 减 轻 糖 尿 病 视 网 膜 毛 细 血 管 的 易 渗 漏 性, 降 低 血 的 高 粘 稠 度 和 血 小 板 的 凝 聚 力, 达 到 减 轻 DRP 的 目 的 2. 光 凝 治 疗 激 光 光 凝 仍 是 目 前 治 疗 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 比 较 有 效 的 方 法 近 年 来 大 量 的 临 床 观 察 和 多 中 心 大 规 模 的 对 照 研 究, 已 证 明 氩 绿 激 光 大 面 积 视 网 膜 光 凝, 直 接 对 局 部 新 生 血 管 的 封 闭, 以 及 对 有 渗 漏 性 微 血 管 瘤 的 凝 固 能 起 到 很 好 的 治 疗 作 用 激 光 光 凝 视 网 膜 组 织 使 一 定 面 积 的 神 经 视 网 膜 组 织 破 毁 萎 缩, 降 低 患 眼 视 网 膜 对 氧 的 需 求, 以 达 到 减 少 血 管 增 殖 因 子 的 释 放, 从 而 缓 解 或 消 除 视 网 膜 缺 血 水 肿 和 新 生 血 管 等 病 变 的 发 生 和 发 展 经 激 光 光 凝 治 疗, 已 有 的 新 生 血 管 可 以 消 退, 从 而 达 到 保 持 部 分 视 网 膜, 尤 其 是 黄 斑 区 视 网 膜 的 视 功 能 的 目 的 对 非 增 殖 性 视 网 膜 病 变, 光 凝 主 要 用 于 影 响 和 对 视 力 有 严 重 威 胁 的 黄 斑 病 变 患 者, 光 凝 针 对 成 簇 的 微 血 管 瘤 与 毛 细 血 管 闭 塞 的 荧 光 渗 漏 区, 也 可 用 于 近 周 边 有 广 泛 毛 细 血 管 闭 塞 而 无 黄 斑 病 变 的 患 者 对 增 殖 性 糖 尿 病 视 网 膜 病 变, 光 凝 主 要 是 针 对 视 网 膜 或 视 盘 的 新 生 血 管, 进 行 全 视 网 膜 光 凝 目 的 是 防 止 新 生 血 管 出 血, 并 阻 止 其 继 续 发 生 纤 维 组 织 全 视 网 膜 光 凝 也 有 副 作 用, 如 使 视 功 能, 包 括 夜 间 视 力 颜 色 视 力 和 周 边 视 力 减 退, 中 心 视 力 轻 度 下 降, 眼 前 闪 光 感 等 ; 如 术 前 已 有 黄 斑 水 肿 者, 光 凝 术 后 有 可 能 加 重 ; 如 术 前 已 有 严 重 的 纤 维 血 管 增 殖, 术 后 有 可 能 发 生 收 缩 导 致 出 血 和 视 网 膜 脱 离 等 因 此, 光 凝 前 必 须 向 患 者 详 细 解 释 和 说 明, 解 除 患 者 思 想 顾 虑, 澄 清 治 疗 目 的, 争 取 积 极 配 合 ; 光 凝 后 还 须 密 切 随 诊, 如 发 现 有 残 余 或 复 发 的 新 生 血 管, 尚 须 作 补 充 光 凝 治 疗, 直 到 病 情 稳 定 3. 冷 凝 治 疗

经 裂 隙 灯 显 微 镜 和 角 膜 接 触 镜 进 行 的 全 视 网 膜 光 凝, 不 能 到 达 视 网 膜 前 部, 必 要 时 可 在 眼 球 表 面 经 眼 前 部 结 膜 巩 膜, 或 切 开 球 结 膜 经 巩 膜 作 冷 凝 治 疗, 可 对 视 网 膜 周 边 部 达 到 与 光 凝 类 似 的 治 疗 目 的 另 外, 对 有 屈 光 间 质 混 浊, 如 白 内 障 或 玻 璃 体 出 血 等, 不 能 采 用 光 凝 的 患 者, 必 要 时 也 可 用 冷 凝 治 疗 但 因 广 泛 的 冷 凝 可 引 起 玻 璃 体 收 缩 导 致 出 血 或 视 网 膜 脱 离, 故 对 有 重 度 玻 璃 体 视 网 膜 牵 引 的 患 者 应 慎 用 4. 手 术 治 疗 手 术 疗 法 主 要 用 于 治 疗 增 殖 性 视 网 膜 病 变 的 并 发 症, 如 新 生 血 管 引 起 的 玻 璃 体 出 血, 视 网 膜 玻 璃 体 增 殖 条 带 引 起 的 牵 拉 性 视 网 膜 脱 离 和 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 等 若 玻 璃 体 积 血 严 重 且 较 长 时 间 不 能 吸 收, 采 用 玻 璃 体 切 除 手 术, 以 达 到 清 除 积 血, 切 断 和 分 离 机 化 条 膜, 缓 解 对 眼 底 组 织 结 构 的 牵 拉, 恢 复 视 网 膜 的 正 常 解 剖 位 置, 便 于 术 后 作 清 晰 的 眼 底 检 查, 且 有 利 于 进 行 后 续 的 光 凝 或 冷 凝 等 必 需 的 治 疗 对 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 患 者 的 视 网 膜 脱 离, 应 注 意 鉴 别 属 牵 拉 性 或 孔 源 性 有 些 牵 拉 性 视 网 膜 脱 离 的 患 者, 在 不 做 手 术 治 疗 的 情 况 下, 较 长 时 间 尚 能 保 存 一 定 的 视 力, 而 孔 源 性 脱 离 则 必 须 早 期 手 术 治 疗, 否 则 在 较 短 时 间 内 大 多 视 力 丧 失 对 增 殖 性 视 网 膜 病 变 手 术 目 的 : 缓 解 对 视 网 膜 或 孔 源 性 视 网 膜 脱 离 的 牵 拉, 视 网 膜 新 生 血 管 实 施 眼 内 光 凝 以 及 眼 球 环 扎 等 预 后 糖 尿 病 视 网 膜 病 变 的 危 险 因 素 很 多, 但 大 多 数 缺 乏 确 切 的 依 据 一 致 公 认 的 因 素 是 血 糖 水 平 的 增 高, 大 多 数 研 究 认 为 保 持 理 想 血 糖 水 平 与 低 视 网 膜 病 变 的 发 生 率 相 关 英 国 糖 尿 病 前 瞻 性 研 究 项 目 (UKPDS) 从 1977-1991 年, 对 超 过 5000 名 新 诊 断 的 2 型 糖 尿 病 进 行 了 10 年 追 踪 治 疗, 证 实 通 过 严 格 控 制 2 型 糖 尿 病 病 人 的 血 糖 水 平, 可 使 失 明 的 危 险 下 降 25% 早 期 诊 治 预 后 良 好 一 旦 合 并 症 发 生 如 出 血 性 青 光 眼 玻 璃 体 出 血 黄 斑 病 变 及 视 网 膜 脱 离 等, 预 后 不 佳 预 防 1. 控 制 糖 尿 病 的 发 展, 控 制 血 糖 在 正 常 范 围 内

2. 对 糖 尿 病 患 者 应 定 期 进 行 眼 底 检 查 一 般 出 现 临 床 意 义 黄 斑 水 肿 时 要 进 行 激 光 治 疗 进 行 激 光 治 疗 前 一 般 应 做 眼 底 荧 光 血 管 造 影, 据 情 况 选 择 治 疗 方 案 治 疗 时 需 注 意 避 开 中 心 凹 周 围 500µm 的 区 域, 以 免 损 害 中 心 视 力, 另 外 注 意 在 治 疗 时 激 光 斑 间 应 有 空 隙, 不 可 相 连