自 殺 防 治 人 員 工 作 手 冊 - 醫 療 機 構 ( 初 版 ) 指 導 單 位 : 行 政 院 衛 生 署 編 著 單 位 : 全 國 自 殺 防 治 中 心 中 華 民 國 100 年 4 月
目 錄 頁 碼 前 言 2 目 的 2 壹 自 殺 問 題 的 嚴 重 性 及 影 響 自 殺 風 險 之 相 關 因 素 2 貳 以 醫 院 為 基 礎 之 自 殺 防 治 6 一 醫 院 內 部 作 業 流 程 之 規 劃 6 二 建 立 醫 院 標 準 化 評 估 處 理 及 自 殺 通 報 流 程 6 三 建 立 自 殺 個 案 通 報 自 殺 企 圖 個 案 登 錄 及 管 理 系 統 7 四 落 實 自 殺 風 險 個 案 涉 及 特 殊 情 況 ( 兒 虐 家 暴 性 8 侵 ) 之 責 任 通 報 五 自 殺 者 遺 族 關 懷 照 護 服 務 9 六 自 殺 防 治 訓 練 課 程 及 社 區 資 源 連 結 9 七 醫 院 管 理 機 制 之 監 控 與 評 估 9 叁 醫 院 內 的 自 殺 防 治 指 引 10 肆 醫 院 自 殺 防 治 守 門 人 12 一 珍 愛 生 命 守 門 人 - 一 問 二 應 三 轉 介 12 二 如 何 辨 識 一 個 有 自 殺 意 念 的 人 15 三 如 何 評 估 自 殺 風 險 16 四 如 何 處 理 一 位 有 自 殺 意 念 的 人 17 伍 醫 療 機 構 老 人 自 殺 防 治 18 陸 自 殺 防 治 問 題 Q&A 20 柒 相 關 資 源 23 附 錄 : 行 政 院 衛 生 署 重 大 家 庭 暴 力 性 侵 害 兒 童 及 少 年 虐 待 事 件 個 案 檢 討 報 告 格 式 1
前 言 自 殺 為 全 球 性 的 議 題, 自 殺 防 治 人 人 有 責, 需 要 你 我 及 各 個 網 絡, 政 府 機 關 及 民 間 團 體, 網 網 相 連 群 策 群 力, 俾 使 人 人 都 是 珍 愛 生 命 守 門 人, 以 達 到 自 殺 防 治 之 功 效 依 據 自 殺 通 報 關 懷 系 統 發 現 國 內 自 殺 通 報 單 位 九 成 來 自 醫 療 院 所, 醫 院 內 自 殺 案 件 雖 未 有 大 規 模 調 查 數 據, 但 根 據 綜 合 醫 院 自 我 傷 害 者 的 長 期 追 蹤 調 查, 國 內 自 1978-1997 年 共 有 11,583 名 醫 院 自 傷 者, 若 追 蹤 到 2000 年 其 中 有 300 人 最 後 自 殺 死 亡 雖 然, 最 終 自 殺 場 所 不 一 定 是 在 醫 院 內, 但 醫 院 是 重 要 的 最 後 一 道 防 線 是 無 庸 置 疑 的 而 自 殺 者 生 前 曾 就 醫 比 例 也 很 高, 據 國 內 調 查 自 殺 身 亡 者 在 自 殺 前 7 天 內 就 醫 的 比 例 在 60% 左 右, 前 90 天 更 高 達 到 80%, 顯 示 醫 院 非 常 容 易 接 觸 自 殺 高 風 險 群 又 根 據 自 殺 身 亡 者 生 前 最 後 就 醫 調 查, 最 後 一 次 門 診 為 非 精 神 科 者 佔 八 成 (82.7%), 最 後 一 次 就 診 處 以 在 醫 院 門 診 為 最 多, 達 68.2%, 基 層 診 所 約 為 二 成 (21.1%), 更 突 顯 出 醫 院 自 殺 防 治 的 重 要 性, 尤 其 是 一 般 科 別 的 照 護 團 隊, 因 此 以 醫 院 為 基 礎 進 行 自 殺 事 件 的 預 防, 是 自 殺 防 治 網 絡 中 極 重 要 的 一 環 目 的 編 寫 本 手 冊 的 主 要 目 的 是 提 供 一 般 性 通 則, 各 機 構 宜 發 展 各 自 適 用 之 院 內 的 自 殺 防 治 手 冊 或 指 引, 以 增 強 醫 護 人 員 對 於 自 殺 高 風 險 個 案 敏 感 度 及 處 理 能 力, 找 出 醫 院 內 高 風 險 群 的 防 治 介 入 點 擬 訂 有 效 防 治 策 略, 規 劃 醫 院 自 殺 防 治 內 部 作 業 流 程, 監 控 與 評 估 醫 院 自 殺 防 治 個 案 管 理 機 制 ; 並 藉 由 主 管 暨 全 體 員 工 的 投 入 並 確 實 落 實 於 常 規 業 務 之 中, 方 能 有 效 減 少 自 殺 事 件 的 發 生 壹 自 殺 問 題 的 嚴 重 性 及 影 響 自 殺 風 險 之 相 關 因 素 一 自 殺 問 題 的 嚴 重 性 自 殺 是 世 界 性 的 公 共 衛 生 問 題, 根 據 WHO, 在 2000 年 全 球 有 1 百 萬 人 可 能 自 殺 身 亡, 每 40 秒 就 有 一 人 在 地 球 的 某 處 自 殺 身 亡, 每 3 秒 就 有 一 人 試 圖 結 束 自 己 的 生 命, 預 估 2020 年 將 高 達 150 萬 人 而 每 一 個 自 殺 事 件 至 少 為 週 遭 六 個 人 帶 來 嚴 重 的 影 響 自 殺 對 家 庭 和 社 區 在 心 理 社 會 和 財 務 層 面 所 帶 來 的 影 響 是 無 法 估 計 的 在 台 灣, 全 國 每 年 4,000 多 人 自 殺 身 亡, 平 均 2.2 小 時 有 1 人 自 殺 身 亡 近 10 年 來, 自 殺 死 亡 居 十 大 死 因 之 第 九 位 自 殺 是 一 個 複 雜 的 問 題, 並 不 是 只 有 單 一 原 因 自 殺 是 肇 因 於 生 物 學 基 因 心 理 社 會 文 化 和 環 境 等 種 種 因 素 複 雜 的 交 互 作 用 很 難 解 釋 為 什 麼 有 人 在 某 些 處 境 下 會 選 擇 自 殺, 而 其 他 人 在 相 似 甚 至 是 更 糟 的 處 境 下 2
卻 不 會 這 麼 做 然 而, 絕 大 多 數 的 自 殺 是 可 以 預 防 的 二 影 響 自 殺 風 險 之 相 關 因 素 1. 自 殺 和 精 神 疾 病 許 多 國 家 的 研 究 都 指 出 兩 件 事 : 第 一, 絕 大 多 數 的 自 殺 個 案 皆 有 精 神 障 礙 之 診 斷 ; 第 二, 精 神 疾 病 患 者 有 較 高 自 傷 和 自 殺 行 為 之 風 險 與 自 殺 有 關 的 精 神 疾 病, 以 風 險 由 高 至 低 依 序 為 憂 鬱 症 ( 所 有 類 型 ) 人 格 疾 患 ( 有 容 易 衝 動 攻 擊 性 和 經 常 情 緒 變 化 傾 向 的 反 社 會 及 邊 緣 性 人 格 ) 酗 酒 ( 在 青 少 年 則 為 物 質 濫 用 和 / 或 酗 酒 ) 精 神 分 裂 症 器 質 性 精 神 疾 患 及 其 他 精 神 疾 患 儘 管 許 多 自 殺 個 案 罹 患 精 神 疾 病, 然 而 大 多 數 並 沒 有 向 精 神 衛 生 相 關 的 專 業 人 員 尋 求 協 助, 即 便 是 在 已 開 發 國 家 亦 是 如 此 所 以 第 一 線 醫 療 人 員 所 扮 演 的 角 色 是 非 常 重 要 的 以 下 就 常 見 疾 病 加 以 說 明 : 1) 憂 鬱 症 在 自 殺 身 亡 的 個 案 中, 憂 鬱 症 是 最 常 見 的 診 斷 每 個 人 總 會 有 感 到 憂 鬱 難 過 孤 獨 和 情 緒 不 穩 的 時 候, 但 這 些 感 覺 通 常 都 會 過 去 只 是 若 這 些 感 覺 持 續 存 在 並 影 響 了 個 人 的 正 常 生 活 時, 就 不 再 只 是 憂 鬱 的 感 覺, 而 是 憂 鬱 的 疾 病 狀 態 憂 鬱 症 的 常 見 症 狀 如 下 : 在 一 天 中 的 大 部 分 時 間 都 感 到 難 過 對 日 常 活 動 喪 失 興 趣 體 重 大 幅 減 輕 ( 在 非 節 食 時 ) 或 大 幅 增 加 睡 得 太 多 或 太 少, 或 是 過 早 醒 來 總 是 覺 得 疲 累 和 虛 弱 無 自 我 價 值 感 罪 惡 感 或 無 望 感 總 是 覺 得 易 怒 和 坐 立 不 安 在 集 中 注 意 力, 做 決 定 或 記 事 物 方 面 有 困 難 反 覆 出 現 死 亡 和 自 殺 的 想 法 雖 然 針 對 憂 鬱 症 目 前 已 經 有 相 當 多 的 治 療 方 式, 但 常 常 是 沒 有 被 診 斷 出 來, 原 因 可 能 是 民 眾 雖 然 為 憂 鬱 所 苦, 但 可 能 視 憂 鬱 症 狀 為 軟 弱 的 象 徵 而 羞 於 承 認, 或 對 於 伴 隨 憂 鬱 症 發 生 的 相 關 感 覺 並 不 陌 生, 因 此 並 不 視 為 疾 病 ; 或 亦 可 能 當 個 人 同 時 有 其 他 身 體 疾 病 時, 憂 鬱 症 變 得 較 不 容 易 被 診 斷 出 來, 或 憂 鬱 症 患 者 也 可 能 僅 以 各 種 廣 泛 性 的 酸 痛 和 疼 痛 來 表 現 2) 人 格 疾 患 人 格 疾 患 中 以 反 社 會 人 格 與 邊 緣 性 人 格 疾 患 比 較 容 易 出 現 自 殺 行 為 這 些 人 格 疾 患 者 的 抗 壓 性 低, 常 容 易 發 生 焦 躁 不 安 情 緒 低 落, 甚 至 出 現 自 傷 與 自 殺 的 行 為 3) 酗 酒 3
約 三 分 之 一 的 自 殺 個 案 有 酒 精 依 賴 的 問 題 5~10% 的 酒 精 成 癮 者 最 終 以 自 殺 結 束 自 己 的 生 命 在 許 多 自 殺 行 為 的 當 下 是 受 到 了 酒 精 作 用 的 影 響 有 飲 酒 問 題 且 自 殺 的 人, 可 能 有 下 列 特 徵 : 在 很 年 輕 時 便 開 始 飲 酒 長 期 且 大 量 飲 酒 身 體 健 康 不 佳 覺 得 心 情 低 落 個 人 生 活 混 亂 失 序 於 近 期 內 遭 逢 身 邊 重 要 人 士 的 離 去, 如 : 配 偶 和 以 及 / 或 家 庭 成 員 的 分 離 離 婚 或 親 友 過 世 工 作 表 現 差 自 殺 的 酗 酒 者 不 但 從 年 紀 輕 時 開 始 喝 酒 且 喝 得 非 常 多, 也 可 能 是 來 自 一 個 酗 酒 的 家 庭 研 究 也 發 現 愈 來 愈 多 自 殺 行 為 的 青 少 年 併 有 物 質 濫 用 的 情 形 4) 精 神 分 裂 症 約 有 10% 的 精 神 分 裂 症 患 者 最 終 自 殺 身 亡 精 神 分 裂 症 的 特 徵 是 造 成 一 個 人 在 言 語 思 想 聽 覺 或 視 覺 個 人 衛 生 和 社 交 行 為 上 的 混 亂 當 精 神 分 裂 症 患 者 具 以 下 特 徵 時, 有 較 高 的 自 殺 風 險 : 年 輕 單 身 無 業 男 性 疾 病 早 期 心 情 憂 鬱 時 常 復 發 高 教 育 程 度 妄 想 ( 多 疑 ) 精 神 分 裂 症 患 者 在 以 下 之 時 期, 會 有 較 高 自 殺 身 亡 的 可 能 性 : 在 疾 病 初 期, 當 病 人 處 於 混 亂 和 / 或 困 惑 時 在 恢 復 初 期, 當 外 在 看 起 來 症 狀 有 所 進 步 但 病 人 內 心 仍 感 到 容 易 受 傷 害 時 在 復 發 初 期, 當 病 人 認 為 他 們 已 經 克 服 了 疾 病 但 症 狀 卻 又 再 度 復 發 時 剛 出 院 後 的 短 時 間 內 2. 自 殺 和 身 體 疾 病 某 些 身 體 疾 病 會 導 致 較 高 的 自 殺 率 1) 神 經 系 統 疾 病 - 癲 癇 : 癲 癇 病 人 常 伴 隨 較 高 的 衝 動 性 攻 擊 性 和 長 期 殘 障, 這 些 是 導 致 其 自 殺 行 為 增 加 的 可 能 原 因 酒 精 和 藥 物 的 濫 用 亦 有 相 關 - 脊 髓 或 頭 部 損 傷 和 中 風 : 當 損 傷 愈 嚴 重 時, 自 殺 的 風 險 愈 高 2) 癌 症 罹 患 絕 症 ( 如 癌 症 ) 與 較 高 的 自 殺 率 有 關 而 以 男 性 診 斷 後 的 短 時 間 內 ( 前 五 年 ) 當 病 人 正 接 受 化 學 治 療 時, 其 自 殺 風 險 更 高 3) 愛 滋 病 毒 帶 原 / 後 天 免 疫 不 全 症 候 群 由 於 被 污 名 化 預 後 不 佳 和 疾 病 本 身 的 病 程 皆 會 導 致 愛 滋 病 毒 帶 原 者 有 較 高 的 自 殺 風 險 病 人 在 被 診 斷 之 後, 但 尚 未 接 受 諮 詢 之 前, 自 殺 的 風 4
險 性 較 高 4) 慢 性 疾 病 - 糖 尿 病 - 多 發 性 硬 化 症 - 慢 性 腎 病 慢 性 肝 病 或 其 他 慢 性 腸 胃 道 疾 病 - 伴 隨 長 期 疼 痛 的 骨 關 節 疾 病 - 心 血 管 和 神 經 血 管 疾 病 - 性 功 能 障 礙 此 外, 在 行 動 視 力 聽 力 方 面 有 障 礙 失 能 的 人 也 有 較 高 的 自 殺 風 險 3. 人 口 統 計 資 料 特 性 1) 性 別 : 男 性 自 殺 身 亡 者 多 於 女 性, 而 女 性 企 圖 自 殺 者 多 於 男 性 2) 年 齡 : 自 殺 率 最 高 前 二 名 為 壯 年 人 (25~44 歲 ) 老 年 人 (65 歲 以 上 ) 3) 婚 姻 狀 態 : 離 婚 鰥 寡 及 單 身 相 較 於 已 婚 的 人 自 殺 風 險 較 高 獨 居 及 分 居 的 人 風 險 也 比 較 高 4) 失 業 : 失 去 工 作 比 無 工 作 的 人 與 自 殺 更 有 關 聯 5) 遷 移 : 從 鄉 村 遷 移 到 城 市 遷 移 到 不 同 區 域 或 國 家 的 人 自 殺 風 險 較 高 4. 環 境 因 素 1) 生 活 壓 力 大 部 分 自 殺 身 亡 的 人 在 自 殺 前 三 個 月 內 會 遭 遇 一 些 帶 來 壓 力 的 生 活 事 件, 例 如 : - 人 際 關 係 問 題 : 例 如 和 配 偶 家 人 朋 友 或 情 人 吵 架 - 被 排 斥 : 例 如 和 家 人 或 朋 友 分 離 - 失 落 : 例 如 錢 財 損 失 喪 親 - 工 作 及 經 濟 的 問 題 : 例 如 失 去 工 作 退 休 經 濟 困 難 - 社 會 的 改 變 : 例 如 政 治 及 經 濟 上 的 快 速 改 變 - 其 他 壓 力 源 : 像 是 羞 辱 等 待 判 決 擔 心 自 己 被 判 有 罪 等 情 境 2) 自 殺 工 具 的 易 取 得 性 由 1994 年 到 2009 年 的 自 殺 死 亡 統 計 資 料 顯 示, 自 殺 方 法 前 三 名 為 上 吊 農 藥 及 燒 炭, 近 年 來, 燒 炭 自 殺 有 上 升 趨 勢, 佔 第 二 位, 尤 其 在 青 壯 年 (14-44 歲 ) 之 族 群, 已 躍 升 為 自 殺 死 亡 方 法 佔 率 之 第 一 位 自 殺 容 不 容 易 完 成, 往 往 與 自 殺 方 法 的 致 死 性 有 關 許 多 自 殺 企 圖 者 能 夠 被 救 回, 因 為 選 了 較 不 會 致 死 的 方 法 激 烈 的 方 法 像 是 槍 枝 自 殺 不 易 救 治, 同 樣 是 藥 物 過 量, 鎮 定 安 眠 藥 物 與 農 藥 的 致 死 性 差 異 就 很 大 自 殺 工 具 的 易 取 得 性 對 於 自 殺 是 很 重 要 的 影 響 因 素, 故 減 少 自 殺 工 具 的 可 近 性 是 一 個 有 效 的 自 殺 防 治 策 略 3) 接 觸 自 殺 事 件 少 部 分 比 較 脆 弱 的 人, 尤 其 青 少 年 接 觸 到 現 實 中 或 媒 體 報 導 的 自 殺 事 件 時, 易 受 到 影 響, 引 發 自 殺 行 為 4) 其 他 : (1) 過 去 自 殺 企 圖 : 歐 洲 的 跨 國 調 查 發 現 有 一 半 以 上 的 自 殺 企 圖 者 可 能 5
會 再 次 自 殺 企 圖, 重 複 自 殺 企 圖 增 加 自 殺 死 亡 的 機 率 (2) 另 有 許 多 的 蓄 意 自 我 傷 害 者, 也 常 出 現 在 醫 院 即 便 他 們 常 強 調 沒 有 自 殺 意 圖, 但 長 期 追 蹤 的 結 果 這 些 蓄 意 自 我 傷 害 者 仍 是 自 殺 死 亡 的 高 危 險 群 (3) 家 族 自 殺 史 : 家 族 有 自 殺 史, 對 於 親 人 後 代 可 能 有 遺 傳 或 是 模 仿 效 應 貳 以 醫 院 為 基 礎 之 自 殺 防 治 一 醫 院 內 部 作 業 流 程 之 規 劃 1. 組 織 整 合 性 服 務 團 隊 建 議 設 有 專 責 單 位 ( 如 自 殺 防 治 中 心 ) 或 者 成 立 自 殺 防 治 業 務 專 案 小 組, 跨 部 門 團 隊 合 作, 成 員 職 責 分 : 行 政 關 懷 訪 視 醫 院 工 作 人 員 宣 導 評 價 等 ; 醫 院 自 殺 防 治 單 位 必 須 與 社 區 之 醫 療 機 構 或 資 源 維 持 有 效 率 之 合 作 關 係 若 是 無 設 立 精 神 科 者, 可 與 轄 內 之 精 神 醫 療 網 合 作, 進 行 相 關 之 照 會 及 轉 介, 建 立 全 人 之 共 同 照 護 團 隊 1) 工 作 內 容 : 規 劃 流 程, 工 作 人 員 教 育 訓 練, 自 殺 個 案 回 顧 研 討 ( 召 開 死 亡 案 例 研 討 會 ), 評 估 並 改 善 措 施, 促 進 團 隊 間 之 良 好 溝 通 等 2) 成 員 及 職 責 : (1) 召 集 人 : 由 副 院 長 級 或 主 任 級 以 上 主 管 擔 任, 負 責 推 動 及 督 導 業 務 (2) 社 服 科 ( 室 ): 社 會 心 理 資 源 評 估 (3) 精 神 科 ( 部 ): 精 神 診 斷 再 自 殺 風 險 評 估 建 議 處 置 (4) 急 診 醫 學 科 : 協 助 計 畫 執 行 (5) 護 理 部 : 協 助 計 畫 執 行 (6) 個 案 管 理 師 : 小 組 內 主 要 協 調 者 自 殺 未 遂 之 通 報 追 蹤 登 錄 關 懷 轉 介 2. 發 展 全 院 性 的 自 殺 防 治 策 略 及 醫 療 處 置 模 式 ( 三 級 預 防 ) 全 院 性 的 自 殺 防 治 策 略, 包 含 : 自 殺 潛 在 風 險 辨 識, 環 境 與 作 業 程 序 安 全 防 範 措 施, 溝 通 聯 絡 系 統 與 應 有 的 態 度 等 自 殺 防 治 指 引 例 如 : 1) 全 面 性 策 略 : 環 境 安 全 及 心 理 社 會 層 面 之 例 行 評 估 等 2) 選 擇 性 策 略 : 自 殺 風 險 評 估 及 結 構 性 防 範 措 施 等 3) 指 摽 性 策 略 : 高 風 險 個 案 之 照 會 轉 介 及 個 案 管 理 等 二 建 立 醫 院 標 準 化 評 估 處 理 及 自 殺 通 報 流 程 1. 門 診 個 案 處 理 流 程 1) 發 現 有 自 殺 行 為 者, 直 接 送 至 急 診, 依 急 診 處 理 自 殺 個 案 流 程 辦 理 ( 見 圖 一 : 醫 院 急 診 處 理 自 殺 未 遂 個 案 流 程 圖 ) 2) 若 是 發 現 一 般 門 診 個 案 有 自 殺 意 念, 但 無 行 為, 視 嚴 重 程 度, 可 照 會 6
精 神 科, 進 行 轉 診 ( 門 診 高 風 險 個 案 是 否 進 入 院 內 通 報 及 個 管, 依 各 醫 院 擬 定 之 流 程, 針 對 老 人 高 風 險 個 案 建 議 納 入 ) 2. 住 院 個 案 處 理 流 程 1) 發 現 有 自 殺 行 為 者, 立 即 進 行 院 內 外 自 殺 個 案 通 報 並 照 會 精 神 科 2) 若 是 發 現 個 案 有 自 殺 意 念, 先 加 以 評 估, 視 嚴 重 程 度, 照 會 精 神 科, 進 行 共 同 照 護 ( 門 診 高 風 險 個 案 是 否 進 入 院 內 通 報 及 個 管, 依 各 醫 院 擬 定 之 流 程, 針 對 老 人 高 風 險 個 案 建 議 納 入 ) 3) 自 殺 企 圖 史 者, 依 照 標 準 作 業 流 程, 應 該 照 會 自 殺 防 治 團 隊, 工 作 人 員 與 家 屬 應 該 要 密 切 注 意 與 陪 伴, 移 除 危 險 工 具, 避 免 情 緒 刺 激, 預 防 住 院 過 程 中 在 醫 院 再 次 發 生 自 殺 行 為 3. 急 診 個 案 處 理 流 程 : 參 見 醫 院 急 診 處 理 自 殺 未 遂 個 案 流 程 圖 ( 見 下 圖 一 ) 重 點 說 明 如 下 : 1) 當 自 殺 未 遂 個 案 來 到 急 診, 必 須 要 照 會 精 神 科 及 院 內 自 殺 防 治 小 組 ; 於 急 診 評 估 狀 況, 並 通 報 縣 市 心 衛 中 心 若 涉 及 兒 童 保 護 家 暴 等 則 必 須 依 法 進 行 通 報 2) 若 個 案 需 要 住 院, 於 非 精 神 科 病 房 時 一 定 要 照 會 精 神 科 共 同 照 護, 若 是 個 案 不 同 意 住 院, 評 估 確 認 其 嚴 重 度, 視 需 要 強 制 其 住 院 3) 若 不 需 住 院 或 堅 持 離 院, 則 強 化 離 院 計 畫 及 相 關 注 意 事 項 等, 預 約 回 診 或 與 轉 介 社 區 資 源, 以 利 後 續 關 懷 4. 建 立 標 準 化 評 估 流 程, 建 議 自 殺 通 報 個 案 評 估 單 內 容 應 包 含 個 案 基 本 資 料 過 去 病 史 ( 生 理 及 精 神 ) 支 持 系 統 自 殺 方 式 自 殺 原 因 過 去 自 殺 史 是 否 接 受 門 診 / 訪 視 BSRS 評 分 及 建 議 處 置 等 三 建 立 自 殺 個 案 通 報 自 殺 企 圖 個 案 登 錄 及 管 理 系 統 1. 建 立 暢 通 之 自 殺 個 案 通 報 系 統, 以 便 迅 速 正 確 掌 握 訊 息, 及 時 處 理, 並 有 工 作 手 冊 或 指 引 1) 院 內 通 報 : 接 觸 的 醫 療 人 員 立 即 向 院 內 個 案 管 理 人 通 報, 管 理 人 負 責 建 檔 及 追 蹤 2) 院 外 通 報 : 依 照 衛 生 署 規 定 向 各 縣 市 政 府 衛 生 局 做 自 殺 通 報 3) 個 案 管 理 師 執 行 自 殺 未 遂 個 案 通 報 追 蹤 登 錄 關 懷 轉 介 4) 自 殺 未 遂 與 自 殺 傾 向 高 風 險 群 個 案 追 蹤 輔 導 服 務 2. 自 殺 高 風 險 群 之 個 案 管 理 : 1) 每 日 晨 會, 檢 討 值 班 急 診 照 會 個 案 2) 每 週 照 會 討 論 會, 檢 討 病 房 照 會 個 案 3) 追 蹤 關 懷 自 殺 企 圖 者 4) 自 殺 企 圖 者 監 測 分 析 5) 生 命 關 懷 特 別 門 診 :( 視 醫 院 相 關 精 神 專 科 資 源, 參 酌 辦 理 ) 6) 電 話 熱 線 業 務 :( 視 醫 院 相 關 精 神 專 科 資 源, 參 酌 辦 理 ) 7
自 殺 未 遂 個 案 急 診 照 會 連 繫 窗 口 院 內 自 殺 防 治 小 組 ( 醫 師 社 工.) 功 能 連 結 精 神 科 通 報 否 評 估 是 否 需 要 住 院 是 精 神 科 照 會 服 務 否 是 否 同 意 住 精 神 科 優 先 住 院 非 精 神 科 否 評 估 是 否 為 嚴 重 病 人 是 是 縣 市 衛 生 局 社 區 心 理 衛 生 中 心 事 件 者, 應 通 報 直 轄 市 縣 市 主 管 機 關 ( ) 若 涉 及 兒 童 及 少 年 保 護 案 件 家 庭 暴 力 殺 強 危 化 險 離 警 院 訊 準 備 救 計 援 畫 機 : 制 告 及 知 資 風 源 險 轉 介 辨 等 識 自 依 申 請 強 制 住 院 流 程 規 定 辦 理 不 同 意 是 否 同 意 接 受 安 排 住 院 同 意 非 精 神 科 病 房 住 院 精 神 科 急 性 病 房 住 院 出 院 / 門 診 治 療 / 社 會 心 理 服 務 資 源 連 結 / 社 區 關 懷 追 蹤 圖 一 : 醫 院 急 診 處 理 自 殺 未 遂 個 案 流 程 圖 ( 衛 生 署 訂 定 日 期 :99 年 10 月 14 日 ) 3. 針 對 院 內 病 友 提 供 立 即 性 服 務 如 : 1) 個 案 管 理 師 接 觸 自 殺 企 圖 個 案, 協 助 自 殺 風 險 評 估, 並 建 立 關 係 2) 自 殺 防 治 專 線 由 個 管 師 與 精 神 科 團 隊 負 責 接 聽, 提 供 24 小 時 諮 商 服 務 3) 實 施 電 話 關 懷 追 蹤 與 個 案 管 理, 轉 介 特 殊 門 診 與 相 關 資 源 四 落 實 自 殺 風 險 個 案 涉 及 特 殊 情 況 ( 兒 虐 家 暴 性 侵 ) 之 責 任 通 報 8
1. 如 發 現 通 報 案 件 已 涉 兒 童 及 少 年 保 護 案 件 時, 應 依 據 兒 童 少 年 福 利 法 第 34 條 規 定, 於 24 小 時 內 向 直 轄 市 縣 ( 市 ) 主 管 機 關 通 報 2. 如 發 現 通 報 案 件 已 涉 家 庭 暴 力 事 件, 應 依 據 家 庭 暴 力 防 治 法 第 50 條 規 定, 於 24 小 時 內 向 直 轄 市 縣 ( 市 ) 主 管 機 關 通 報 3. 當 衛 生 局 接 獲 符 合 內 政 部 重 大 兒 童 及 少 年 虐 待 事 件 或 重 大 家 庭 暴 力 及 性 侵 害 事 件 個 案 所 範 定 個 案 時, 應 依 衛 生 署 頒 訂 重 大 家 庭 暴 力 性 侵 害 兒 童 及 少 年 虐 待 事 件 個 案 檢 討 報 告 格 式 ( 如 附 錄 一 ) 填 報 檢 討 報 告, 除 需 填 報 被 害 人 就 醫 預 防 接 種 (6 歲 以 下 幼 童 ) 等 紀 錄 摘 要, 必 要 時 並 應 提 供 相 對 人 暴 力 行 為 通 報 藥 酒 癮 或 精 神 疾 病 就 醫 訪 視 家 暴 處 遇 計 畫 執 行 等 相 關 紀 錄, 提 報 縣 ( 市 ) 政 府 及 衛 生 署 檢 討 五 提 供 自 殺 者 遺 族 關 懷 照 護 服 務 自 殺 親 屬 容 易 有 複 雜 的 悲 傷 自 責 憤 怒 情 緒, 自 殺 機 率 也 較 一 般 人 高, 自 殺 個 案 被 通 報 時 開 始, 主 動 關 心 遺 族 需 求, 提 供 遺 族 資 源 手 冊 ( 自 殺 防 治 系 列 手 冊 9-10) 社 服 資 源 辦 理 遺 族 支 持 團 體 等 六 自 殺 防 治 訓 練 課 程 及 社 區 資 源 連 結 1. 每 年 除 了 針 對 院 內 相 關 人 員, 如 專 業 人 員 行 政 人 員 及 志 工 等, 辦 理 守 門 人 訓 練, 設 計 基 礎 與 進 階 之 自 殺 防 治 訓 練 課 程, 給 予 認 證 外, 可 舉 辦 自 殺 防 治 研 討 會, 並 積 極 進 行 自 殺 防 治 研 究 討 論 及 改 善, 例 如 : 急 診 的 危 機 處 理 及 再 自 殺 風 險 評 估 自 殺 企 圖 者 監 測 檢 討 2. 積 極 與 相 關 單 位 聯 繫 及 合 作, 針 對 家 屬 或 病 友 做 自 殺 防 治 的 教 育 宣 導, 教 導 自 殺 防 治 守 門 人 123 步 驟 與 各 地 衛 生 局 及 心 理 衛 生 中 心 保 持 密 切 聯 繫, 除 通 報 個 案 也 可 互 相 支 援 或 與 民 間 單 位 協 調 合 作, 使 自 殺 未 遂 者 離 開 醫 院 後 仍 可 獲 得 持 續 的 關 懷 3. 視 需 要 與 精 神 醫 療 網 等 進 行 合 作 並 取 得 相 關 支 援 七 醫 院 管 理 機 制 之 監 控 與 評 估 1. 自 殺 防 治 相 關 單 位, 體 制 完 備 及 運 作 順 暢, 有 專 人 執 行 業 務, 具 有 相 關 文 件 及 作 業 規 範, 溝 通 聯 繫, 各 司 其 職 分 工 合 作 ; 並 確 實 依 相 關 規 定 執 行 通 報 2. 持 續 提 升 自 殺 企 圖 者 通 報 內 容 之 準 確 性 和 時 效 性 自 殺 企 圖 者 監 測 的 檢 討, 定 期 召 開 檢 討 會 議, 統 計 分 析 年 度 通 報 資 料, 並 與 院 內 自 殺 死 亡 個 案 比 對, 檢 討 監 測 成 效 將 住 院 病 患 自 傷 或 自 殺 未 遂 行 為 視 為 跡 近 失 誤 (near missing) 之 病 人 安 全 事 件, 在 非 責 難 性 的 氛 圍 下, 藉 由 通 報 及 根 本 原 因 分 析, 精 進 合 理 的 保 護 措 施 3. 施 行 自 殺 企 圖 者 個 案 管 理, 加 強 追 蹤 關 懷, 醫 院 須 有 針 對 自 殺 企 圖 者 之 個 案 管 理 流 程 及 個 案 管 理 員 制 度 由 個 案 管 理 員 整 合 院 內 資 源, 立 案 列 管 長 期 追 蹤 關 懷, 並 定 期 報 告 個 案 狀 況 4. 連 結 並 強 化 專 業 角 色 功 能 落 實 個 案 管 理 員 制 度, 由 個 案 管 理 員 負 責 統 整 各 單 位 之 工 作, 針 對 特 殊 案 例 舉 行 不 定 期 個 案 討 論 會, 加 強 專 業 人 員 的 溝 通 與 配 合 5. 提 供 特 別 門 診 照 護 自 殺 高 風 險 群 : 由 有 經 驗 的 精 神 科 醫 師 負 責 開 設 特 別 門 9
診, 讓 高 自 殺 風 險 個 案 不 需 面 對 漫 長 候 診 及 不 斷 轉 介 後, 重 複 述 說 病 情 的 煎 熬 6. 提 升 員 工 對 自 殺 高 風 險 的 敏 感 度 與 處 理 能 力 : 落 實 院 內 自 殺 防 治 教 育, 新 進 人 員 必 須 接 受 一 定 時 數 自 殺 防 治 守 門 人 基 礎 訓 練 並 辦 理 守 門 人 進 階 訓 練 及 自 殺 防 治 相 關 之 研 討 會 一 及 早 發 現, 立 即 介 入 叁 醫 院 內 的 自 殺 防 治 指 引 醫 療 照 護 人 員 是 自 殺 防 治 網 絡 中 重 要 且 具 關 鍵 性 的 成 員, 須 掌 握 並 運 用 各 種 自 殺 防 治 資 源, 及 早 發 現, 即 時 介 入, 進 而 建 構 持 續 性 與 支 持 性 的 自 殺 防 治 網 絡, 落 實 珍 愛 生 命 守 門 人 的 精 神 1. 辨 識 自 殺 高 風 險 因 子 與 評 估 自 殺 高 風 險 群 落 實 自 殺 防 治 守 門 人 之 宣 導 與 推 行, 在 防 治 工 作 中, 扮 演 貫 穿 全 面 性 選 擇 性 與 指 標 性 策 略 的 關 鍵 角 色 透 過 教 育 訓 練, 使 醫 療 團 隊 成 員 能 夠 辨 識 常 見 的 自 殺 高 危 險 因 子 熟 悉 評 估 方 法 及 工 具, 瞭 解 處 置 與 轉 介 機 制 對 於 前 述 之 高 風 險 相 關 疾 病 之 照 護 單 位 急 重 症 單 位 與 末 期 照 護 單 位 人 員 應 接 受 憂 鬱 症 照 護 知 能 與 自 殺 防 治 相 關 教 育 訓 練 2. 訂 定 適 合 機 構 特 性 之 自 殺 評 估 及 再 評 估 標 準 作 業 流 程, 並 訂 定 流 程 啟 動 時 機 可 設 計 適 合 單 位 特 性 之 自 殺 高 危 險 評 估 工 具 或 使 用 已 開 發 之 評 估 工 具 如 : 住 院 過 程 中 發 生 其 他 生 活 事 件 而 引 發 之 情 緒 障 礙 ( 如 憂 鬱 絕 望 沮 喪 憤 怒 ) 或 適 應 障 礙 ( 如 失 業 經 濟 壓 力 離 婚 感 情 困 擾 重 要 事 物 喪 失 等 ) 時, 或 被 告 知 疾 病 診 斷 或 疾 病 變 化 ( 如 癌 症 HIV ) 而 引 發 憂 鬱 情 緒 或 適 應 障 礙 時, 亦 為 適 合 進 行 自 殺 評 估 的 時 機 1) 心 身 問 題 篩 檢 工 具 : 要 能 使 醫 療 專 業 人 員 及 一 般 民 眾 迅 速 了 解 個 案 的 心 理 照 護 需 求, 使 用 信 效 度 良 好 之 篩 檢 工 具, 提 升 臨 床 評 估 之 敏 感 度, 是 十 分 重 要 的 由 李 明 濱 教 授 所 研 發 之 簡 式 健 康 量 表 (BSRS-5), 又 名 心 情 溫 度 計 ( 詳 見 肆 之 守 門 人 三 步 驟 ), 是 為 探 尋 心 理 衛 生 需 求 的 篩 檢 工 具, 目 前 廣 泛 地 使 用 於 自 殺 防 治 工 作 中 此 量 表 包 括 五 題 症 狀 之 題 組, 以 測 量 自 殺 意 念 之 獨 立 項 目, 以 高 於 或 等 於 六 分 作 為 常 見 精 神 疾 患 ( 如 失 眠 症 焦 慮 症 與 憂 鬱 症 等 ) 篩 檢 之 切 割 點, 使 用 於 不 同 族 群 之 患 者 均 獲 得 良 好 之 內 在 信 度, 顯 見 其 適 用 之 廣 泛 性 藉 由 此 一 工 具 之 使 用 期 望 能 提 升 醫 療 及 照 護 品 質, 並 加 強 篩 檢 有 憂 鬱 或 自 殺 傾 向 的 病 患, 以 利 醫 護 人 員 清 楚 地 掌 握 病 人 的 心 理 狀 態 及 其 照 護 需 求 2) 轉 介 或 照 會 精 神 醫 療 的 時 機, 包 含 : 病 人 有 重 鬱 症 病 史 抗 憂 鬱 藥 物 療 效 不 彰 時 伴 隨 幻 覺 妄 想 等 症 狀 時 強 烈 自 殺 衝 動 或 已 有 自 殺 行 為 要 求 協 助 自 殺 或 安 樂 死 病 人 缺 乏 家 庭 支 持 等 3. 透 過 通 報 機 制 並 運 用 通 報 資 料, 定 期 檢 視 單 位 自 殺 防 治 流 程 是 否 符 合 需 求, 10
並 查 核 執 行 情 形 如 巡 房 探 視 方 式 與 頻 率, 自 殺 評 估 / 再 評 估 作 業 流 程 規 範 之 適 用 性 4. 發 現 具 自 殺 潛 在 風 險 者 之 後 續 處 理 1) 傾 聽 同 理 了 解 其 自 殺 想 法, 持 續 評 估 其 自 殺 意 念 的 頻 率 與 嚴 重 度, 轉 介 ( 或 會 診 ) 精 神 科 醫 師 諮 商 心 理 師 社 工 師 提 供 相 關 資 源, 並 將 相 關 評 估 納 入 病 人 之 出 院 計 畫, 加 強 個 案 追 蹤, 視 需 要 與 社 區 資 源 連 結 2) 避 免 讓 有 自 殺 高 風 險 的 病 人 獨 處, 提 醒 陪 伴 者 如 需 離 開, 應 通 知 照 護 團 隊 人 員, 如 病 人 無 人 陪 伴, 可 聯 絡 社 工 志 工 協 助 3) 配 合 病 人 其 心 理 狀 況 及 情 緒 調 整 治 療 計 畫, 必 要 時 依 病 情 需 要 調 整 處 方 5. 預 防 出 院 後 的 自 殺 : 更 多 的 自 殺 死 亡 是 發 生 在 醫 院 外 而 非 醫 院 內, 研 究 發 現 許 多 的 自 殺 死 亡 常 發 生 在 出 院 後 的 短 期 內 所 以 對 於 急 診 自 殺 企 圖 者 自 殺 行 為 住 院 者, 及 精 神 科 病 房 住 院 者, 適 當 的 出 院 準 備 預 約 回 診 及 追 蹤 關 懷, 讓 這 些 自 殺 高 危 險 群 連 結 社 區 相 關 資 源, 還 有 對 於 家 屬 的 風 險 告 知 及 衛 教 說 明 處 理 原 則, 都 是 很 重 要 的 二 定 期 檢 視 環 境 設 備 及 動 線 安 全 定 期 檢 視 環 境 設 備, 移 除 或 更 換 可 能 被 用 於 自 殺 的 物 品, 並 確 認 環 境 安 全 防 護 機 制 效 能 正 常 1. 頂 樓 陽 台 等 高 處 場 所 出 入 口 有 安 全 防 護 設 計 及 管 理 方 案 門 窗 高 樓 頂 樓 陽 台 等 之 出 入 應 有 安 全 防 護 設 計 及 管 理, 例 如 頂 樓 天 台 防 火 門 開 啟 之 警 報 裝 置 ; 空 房 間 上 鎖, 定 時 巡 查 並 監 視 院 區 死 角 2. 透 過 環 境 介 紹 與 在 職 教 育, 使 醫 療 照 護 團 隊 成 員 了 解 可 能 被 運 用 於 自 殺 的 設 備, 如 窗 簾 拉 繩 可 吊 掛 支 撐 的 門 掛 架 櫃 子 可 供 繩 子 穿 越 處 蓮 蓬 頭 架 廁 所 馬 桶 的 水 箱 蓋 橫 桿 等, 定 期 檢 視 其 使 用 狀 況, 危 險 性 較 高 者, 經 評 估 可 行 性 後, 予 以 移 除 或 改 用 有 安 全 建 築 設 計 的 設 備 3. 護 理 車 UD 車 清 潔 工 作 車 等, 於 單 位 擺 放 位 置 宜 在 醫 療 照 護 團 隊 成 員 可 見 處 或 病 人 / 陪 伴 者 不 易 接 觸 的 地 點, 以 避 免 其 中 的 尖 銳 器 具 藥 品 清 潔 劑 等 物 被 取 用 於 不 當 用 途 4. 對 於 有 自 殺 ( 傷 ) 風 險 之 住 院 病 人, 工 作 人 員 定 期 及 定 時 執 行 安 全 檢 查 其 具 有 自 傷 傷 人 堪 慮 之 個 人 物 品, 加 以 安 全 保 管 ; 需 使 用 有 危 險 性 但 非 違 禁 品 的 物 品 ( 如 水 果 刀 吹 風 機 電 源 線 等 ) 時, 宜 避 免 其 獨 處 或 建 議 其 在 護 理 站 附 近 使 用, 以 降 低 病 人 發 生 危 險 之 可 能 性 5. 自 殺 初 步 防 範 措 施 可 由 護 理 人 員 執 行, 但 必 須 與 醫 療 團 隊 共 同 深 入 處 理 潛 在 的 問 題 所 有 的 防 範 措 施 皆 須 具 體 明 確 的 記 錄, 以 預 防 醫 療 糾 紛 6. 若 邀 請 家 屬 共 同 防 範 有 困 難, 可 請 醫 療 團 隊 協 助 說 明, 但 護 理 人 員 仍 需 提 供 至 少 每 班 1 小 時 或 30 分 鐘 密 切 觀 察 病 人 之 行 為 情 緒 及 行 蹤, 並 建 議 書 寫 自 殺 防 範 密 切 觀 察 之 相 關 記 錄 單 7. 於 執 行 安 全 檢 查 時, 透 過 危 險 物 品 安 全 檢 查 查 核 表 之 機 制, 達 到 一 致 性 安 全 檢 查 之 標 準 作 業 流 程 8. 於 入 院 時 即 針 對 所 有 住 院 病 人 及 親 友 說 明 危 險 物 品 之 種 類 執 行 安 全 檢 查 11
之 目 的 時 機 範 圍 方 式 及 處 置, 並 於 病 人 單 位 公 告 欄 張 貼 危 險 物 品 管 理 規 則 依 情 況 執 行 安 檢, 及 早 發 覺 及 處 理 不 明 的 危 險 物 品 三 自 殺 高 危 險 個 案 之 照 護 溝 通 與 支 持 醫 護 人 員 介 入 自 殺 的 目 標 在 於 保 護 病 人 人 身 安 全, 讓 病 人 保 有 希 望 建 議 如 下 : 1. 以 謹 慎 尊 重 的 態 度 與 自 殺 傾 向 者 交 談, 提 供 情 緒 支 持, 避 免 批 判 其 想 法 因 為 當 醫 護 人 員 對 自 殺 行 為 有 負 面 態 度 時, 會 使 自 殺 者 情 況 更 加 惡 化 了 解 自 殺 傾 向 原 因, 利 用 社 會 資 源, 探 尋 除 自 殺 外 的 其 他 選 擇 與 解 決 方 式 2. 如 需 轉 介, 需 耐 心 解 釋 轉 介 原 因, 讓 當 事 人 瞭 解 轉 介 與 資 源 提 供 是 為 了 幫 助 他 而 非 擺 脫 他 3. 應 有 的 安 檢 限 制 外 出 轉 病 床 位 置 提 高 探 視 頻 率 等 自 殺 防 治 機 制, 以 同 理 態 度 詳 細 溝 通, 避 免 引 起 阻 抗 密 切 觀 察 並 留 下 觀 察 記 錄, 以 掌 握 病 人 情 緒 狀 況 4. 聯 繫 親 友 或 陪 伴 者, 提 供 自 殺 防 治 衛 教, 包 含 : 危 險 環 境 及 物 品 認 知, 鼓 勵 親 友 多 陪 伴, 提 供 支 持 與 正 向 力 量, 同 時 亦 需 注 意 他 們 的 需 求 與 情 緒, 避 免 責 難 或 使 他 們 感 到 內 疚 四 建 立 支 持 性 的 醫 病 關 係 與 醫 療 照 護 團 隊 合 作 1. 由 人 文 關 懷 角 度 出 發, 落 實 以 病 人 為 中 心 的 醫 療, 體 察 個 案 因 疾 病 衍 生 之 社 會 心 理 負 擔 及 衝 擊, 建 立 支 持 性 之 治 療 同 盟 關 係 鼓 勵 病 人 表 達 抒 發 負 面 情 緒 2. 鼓 勵 照 護 團 隊 成 員 互 相 支 援 協 助, 主 動 關 心 病 人 及 家 屬, 建 立 互 信 具 支 持 性 的 醫 病 關 係 3. 院 內 自 殺 事 件 不 幸 發 生 後, 對 當 事 人 親 友 乃 至 於 照 護 團 隊 均 為 很 大 的 衝 擊, 也 可 能 造 成 法 律 問 題, 提 供 當 事 人 親 友 鄰 近 病 友 的 輔 導 與 支 持, 亦 需 密 切 關 照 團 隊 同 仁 所 面 臨 的 情 緒 或 法 律 問 題, 並 可 由 機 構 提 供 諮 商 輔 導 相 關 資 源 與 管 道 醫 療 機 構 內 的 自 殺 防 治 是 十 分 困 難 但 極 度 重 要 的 任 務, 全 美 每 年 約 30000 件 自 殺 身 亡 案 件, 其 中 有 5%-6% 發 生 在 醫 療 機 構 內, 而 過 去 針 對 加 拿 大 蒙 特 婁 地 區 3079 件 住 院 病 患 自 殺 案 件 的 回 溯 性 研 究 指 出, 大 部 分 住 院 病 患 的 自 殺 難 以 有 效 地 事 前 預 測 即 使 在 安 全 維 護 規 格 最 高 的 精 神 科 急 性 病 房, 一 項 針 對 英 國 精 神 科 病 房 內 自 殺 事 件 研 究 指 出,12 位 不 幸 自 殺 身 亡 的 精 神 科 住 院 病 患 中, 有 5 位 病 患 自 殺 身 亡 前, 是 醫 護 人 員 以 全 天 24 小 時 視 線 所 及 方 式 觀 察 個 案, 在 如 此 高 規 格 的 防 範 下, 自 殺 行 為 仍 不 幸 發 生 邁 向 合 理 可 行 且 定 義 清 楚 的 院 內 自 殺 防 治 策 略, 不 僅 是 醫 療 院 所 人 道 服 務 精 神 的 極 致 發 揮, 也 是 阻 卻 不 幸 事 件 發 生 時 的 重 要 關 鍵 肆 醫 院 自 殺 防 治 守 門 人 一 珍 愛 生 命 守 門 人 - 一 問 二 應 三 轉 介 12
在 醫 療 機 構 中, 除 了 醫 療 人 員 外, 一 般 行 政 人 員 及 志 工 們, 都 可 以 在 工 作 崗 位 上, 提 高 敏 感 度, 關 心 支 持 周 遭 遇 見 的 病 人 或 家 屬, 隨 時 發 揮 守 門 人 精 神 1. 守 門 人 的 由 來 有 關 守 門 人 研 究 的 起 源, 最 早 可 以 追 溯 到 1947 年 著 名 的 社 會 心 理 學 家 Lewin 的 研 究 Lewin 在 其 一 篇 名 為 團 體 動 力 學 : 團 體 生 活 的 管 道 中 以 食 物 為 例, 描 述 食 物 如 何 從 生 產 管 道 經 銷 售 管 道, 最 後 送 到 每 個 家 庭 的 飯 桌 上 ;Lewin(1951) 深 信, 這 些 概 念 架 構 是 可 以 類 推 到 一 般 的 現 象 和 情 境 ( 轉 引 自 林 東 泰,1999) 根 據 Lewin 對 守 門 行 為 的 定 義, 守 門 人 意 指 能 藉 著 一 道 又 一 道 的 關 卡, 來 進 行 過 濾 和 控 制 過 程 的 人 守 門 人 (gatekeeper) 其 實 是 一 個 相 當 簡 單 的 概 念 維 基 百 科 (Wiktionary) 對 守 門 人 一 詞 的 解 釋 就 是 某 人 對 某 件 事 做 守 衛 監 視 或 防 守 的 動 作, 因 此 守 門 人 有 監 控 管 制 保 護 的 意 思 存 在 2. 守 門 人 的 定 義 許 多 自 殺 防 治 方 案 都 會 提 到 守 門 人 對 自 殺 防 治 的 重 要 性, 自 殺 防 治 守 門 人 可 分 為 狹 義 及 廣 義 的 界 定 ; 狹 義 的 定 義 是 指 定 期 ( 固 定 地 ) 接 觸 遭 受 痛 苦 危 難 的 個 人 或 家 庭 之 人, 即 可 稱 之 為 自 殺 防 治 守 門 人 (QPR Gatekeeper Training For Suicide Prevention 2002) 廣 義 的 自 殺 防 治 守 門 人 是 指 當 個 人 接 受 訓 練 後 懂 得 如 何 辯 認 自 殺 行 為, 並 對 有 自 殺 風 險 者 做 適 當 的 回 應 或 轉 介 者, 即 可 稱 為 自 殺 防 治 守 門 人 (Maine Youth Suicide Prevention Program, 2005) 因 此 廣 義 的 定 義 認 為 只 要 透 過 適 當 的 學 習, 每 個 人 都 可 以 成 為 自 殺 防 治 守 門 人 3. 守 門 人 的 角 色 與 功 能 我 們 相 信 一 部 份 選 擇 自 殺 的 人 並 不 是 真 的 想 要 結 束 自 己 的 生 命, 他 們 是 藉 由 自 殺 的 行 為 或 企 圖 來 對 外 在 世 界 表 示 一 種 我 需 要 幫 助 我 很 痛 苦 我 需 要 關 心 的 訊 息 ; 但 也 可 能 有 些 人 是 生 理 的 因 素, 像 是 憂 鬱 症 久 病 不 癒 等, 也 會 讓 人 試 圖 以 自 殺 的 方 法 來 尋 求 解 脫 守 門 人 扮 演 著 關 懷 支 持 的 角 色, 能 夠 在 對 方 最 需 要 關 心 的 時 候 看 到 他 所 發 生 的 訊 息, 也 能 適 時 的 給 予 鼓 勵 並 提 供 資 源 協 助, 陪 伴 其 走 過 死 蔭 的 幽 谷, 走 向 光 明 的 未 來 換 言 之, 珍 愛 生 命 守 門 人 就 是 擔 任 早 期 發 現 早 期 干 預 早 期 協 肋 的 角 色 ; 在 接 受 過 守 門 人 訓 練 課 程 後, 對 自 殺 高 風 險 因 素 有 較 高 的 敏 銳 度, 並 有 能 力 協 助 他 人 獲 得 適 當 的 幫 忙, 有 效 阻 止 自 殺 意 念 者 浮 出 海 平 面, 降 低 自 殺 率 相 信 這 個 方 法 你 我 都 做 得 到 4. 守 門 人 三 步 驟 : 一 問 : : 主 動 關 心, 詢 問 對 方 的 狀 況 要 詢 問 一 個 人 的 自 殺 意 念 並 不 容 易, 循 序 漸 進 的 討 論 主 題 是 有 幫 助 的, 若 是 感 到 懷 疑 便 立 即 詢 問, 要 瞭 解 這 可 能 是 唯 一 一 次 幫 助 的 機 會 善 用 心 情 溫 度 計 (BSRS BSRS-5) 在 我 們 關 心 他 人 的 過 程 中, 常 常 遇 到 對 方 有 情 緒 的 困 擾, 卻 不 知 他 們 13
困 擾 的 程 度, 心 情 溫 度 計 可 幫 助 我 們 具 體 地 了 解 對 方 的 心 情, 同 時 也 可 幫 助 對 方 釐 清 他 們 情 緒 困 擾 的 程 度, 並 且 可 以 根 據 得 分 結 果 做 適 當 的 處 理 心 情 溫 度 計 是 受 試 者 回 想 最 近 一 星 期 內 ( 含 測 試 當 天 ), 感 到 困 擾 或 苦 惱 的 程 度, 然 後 圈 選 最 能 代 表 感 覺 的 答 案 0-4 代 表 分 數, 題 目 內 容 如 下 : 1. 睡 眠 困 難, 譬 如 難 以 入 睡 易 醒 或 早 醒 0 1 2 3 4 2. 感 覺 緊 張 不 安 0 1 2 3 4 3. 覺 得 容 易 苦 惱 或 動 怒 0 1 2 3 4 4. 感 覺 憂 鬱 心 情 低 落 0 1 2 3 4 5. 覺 得 比 不 上 別 人 0 1 2 3 4 有 自 殺 的 想 法 0 1 2 3 4 總 分 為 0~20 分, 依 據 得 分 可 分 為 幾 個 等 級 : 5 分 以 下 - 為 一 般 正 常 範 圍, 表 示 身 心 適 應 狀 況 良 好 ; 6 到 9 分 - 為 輕 度 情 緒 困 擾, 建 議 找 家 人 或 朋 友 談 談, 抒 發 情 緒 ; 10 到 14 分 - 為 中 度 情 緒 困 擾, 建 議 尋 求 心 理 諮 商 或 接 受 專 業 諮 詢 ; 15 分 以 上 - 為 重 度 情 緒 困 擾, 需 高 關 懷, 建 議 尋 求 專 業 輔 導 或 精 神 科 治 療, 如 各 縣 市 精 神 醫 療 院 所 或 心 理 衛 生 中 心 等 第 六 題 為 單 項 評 分 之 附 加 題, 若 評 分 為 2 分 以 上 ( 中 等 程 度 ) 時, 宜 考 慮 轉 介 至 精 神 科 治 療 或 接 受 專 業 諮 詢 心 情 溫 度 計 評 分 結 果 可 供 個 人 或 專 業 醫 療 團 隊 之 參 考, 並 非 作 為 診 斷 之 用 ; 不 僅 可 作 為 自 我 檢 測 亦 可 用 於 大 規 模 對 象 施 測 心 情 溫 度 計 可 以 幫 助 我 們 了 解 自 己 的 心 情 狀 態, 也 可 以 用 此 量 表 來 關 懷 週 遭 的 人, 只 要 對 方 的 回 應 可 以 回 覆 原 本 的 問 題, 便 可 將 心 情 溫 度 計 之 敘 述 方 式, 換 成 自 己 的 話 來 詢 問, 例 如 詢 問 睡 眠 困 難, 譬 如 難 以 入 睡 易 醒 或 早 醒 的 問 題 時, 可 以 先 問 對 方 最 近 睡 眠 的 狀 況 好 不 好, 再 根 據 對 方 回 答 的 狀 況 判 斷 分 數 雖 然 心 情 溫 度 計 原 設 計 為 一 自 填 量 表, 但 也 可 經 由 電 話 訪 談, 因 此 對 於 認 識 中 文 字 或 聽 懂 中 文 發 音 者 均 能 適 用 二 應 : : 聆 聽 對 方 的 問 題, 並 做 適 當 的 回 應 與 支 持 陪 伴 經 詢 問 確 定 當 事 人 有 自 殺 意 圖 後, 守 門 人 的 任 務 即 轉 為 說 服 當 事 人 積 極 延 續 生 命 此 時, 適 當 回 應 與 提 供 陪 伴, 能 減 少 當 事 人 被 遺 棄 的 感 覺, 也 是 勸 說 成 功 的 關 鍵 同 時, 在 回 應 的 過 程 中, 亦 可 評 估 當 事 人 的 自 殺 風 險, 以 確 認 是 否 需 要 進 一 步 地 尋 求 協 助 三 轉 介 : : 針 對 對 方 的 問 題, 給 予 適 當 資 源 協 助 與 持 續 關 懷 面 對 你 想 幫 助 的 人, 當 他 的 問 題 已 經 超 過 你 能 處 理 的 程 度 與 範 圍 時, 就 是 你 幫 當 事 人 找 出 適 當 的 資 源, 進 行 資 源 連 結 的 時 候 轉 介 之 後 仍 需 要 持 續 加 以 關 懷 完 全 沒 有 輕 微 中 等 程 度 厲 害 非 常 厲 害 14
二 如 何 辨 識 出 一 個 有 自 殺 意 念 的 人 1. 由 個 人 行 為 的 改 變 或 過 去 病 史 中 可 得 到 一 些 警 訊 : 退 縮 的 行 為, 無 法 和 家 人 及 朋 友 相 處 表 現 出 易 怒 悲 觀 憂 鬱 或 無 感 情 的 人 格 改 變 飲 食 或 睡 眠 的 改 變 自 我 憎 恨, 感 到 內 疚 無 價 值 或 羞 愧 突 然 想 要 收 拾 個 人 事 物 或 立 遺 囑 等 孤 獨 無 助 或 無 望 的 感 覺 焦 慮 或 恐 慌 反 覆 提 到 死 亡 或 自 殺 留 下 遺 書 酗 酒 精 神 疾 病 先 前 曾 經 企 圖 自 殺 過 近 期 內 發 生 重 大 的 失 落 - 死 亡 離 婚 分 離 等 等 自 殺 的 家 族 史 生 理 疾 病 2. 自 殺 者 的 心 理 狀 態 自 殺 者 的 心 理 狀 態 有 三 大 特 色 : 1) 矛 盾 : 大 部 分 的 人 對 於 自 殺 的 感 覺 很 複 雜, 想 活 及 想 死 的 念 頭 一 直 在 拉 鋸 他 們 會 有 想 要 逃 離 生 活 上 痛 苦 的 衝 動, 但 又 有 一 種 想 要 繼 續 活 著 的 渴 望 許 多 自 殺 的 人 並 不 是 真 的 想 要 死 去, 只 是 他 們 對 生 活 感 到 不 快 樂 ; 所 以 如 果 給 予 支 持, 會 讓 想 活 著 的 念 頭 增 強, 自 殺 的 風 險 就 會 降 低 2) 衝 動 : 自 殺 也 是 一 種 衝 動 的 行 為 就 像 其 他 的 衝 動 一 樣, 自 殺 的 衝 動 是 暫 時 的, 只 會 持 續 數 分 鐘 到 數 小 時, 常 會 被 每 天 負 面 的 事 件 所 引 發 藉 危 機 處 理 及 拖 延 時 間, 可 以 幫 忙 他 們 減 少 自 殺 的 念 頭 3) 僵 化 : 當 個 人 有 自 殺 意 念 時, 他 的 感 覺 和 行 為 就 會 變 得 很 狹 隘 他 們 會 一 直 想 著 自 殺 而 無 法 察 覺 其 他 可 解 決 問 題 的 辦 法, 想 法 都 很 極 端 大 部 分 自 殺 的 人 會 傳 遞 他 們 自 殺 的 想 法 和 意 圖 他 們 會 發 出 種 種 表 示 他 們 想 要 死 覺 得 自 己 沒 用 等 等 的 訊 息, 千 萬 不 能 忽 略 這 些 求 救 的 訊 息 無 論 遇 到 的 問 題 是 什 麼, 想 自 殺 的 人 的 感 覺 和 想 法 常 常 是 一 樣 的 悲 傷 難 過 孤 獨 無 助 感 覺 我 希 望 能 死 掉 想 法 我 無 法 作 任 何 事 我 再 也 無 法 忍 受 15
沒 有 希 望 沒 有 價 值 16 我 是 個 輸 家 是 個 負 擔 沒 有 我, 其 他 人 會 過 得 更 快 樂 3. 如 何 向 自 殺 者 伸 出 援 手 當 有 人 訴 說 對 生 活 厭 倦 沒 有 活 下 去 的 意 義 時, 這 些 說 法 常 常 會 被 聽 的 人 否 決, 或 甚 至 告 訴 他 們 其 他 更 悲 慘 的 例 子 然 而 這 些 反 應 對 自 殺 意 念 的 人 不 會 有 所 幫 助 與 自 殺 意 念 者 的 初 次 接 觸 是 很 重 要 的 1) 首 先 要 找 一 個 不 受 打 擾 並 可 保 護 隱 私 的 合 適 地 點 進 行 談 話 2) 接 下 來 要 分 配 足 夠 的 時 間 想 自 殺 的 人 常 常 需 要 更 多 的 時 間 去 吐 露 自 己 的 事 情, 所 以 傾 聽 者 必 須 準 備 足 夠 的 時 間 和 做 好 傾 聽 的 心 理 準 備 3) 最 重 要 的 一 步 是 要 有 效 的 聆 聽 他 們 的 想 法 伸 出 援 手 或 傾 聽 本 身 就 能 減 少 自 殺 者 的 絕 望 感 目 標 是 要 跨 過 不 信 任 絕 望 和 無 助 的 鴻 溝, 給 他 們 希 望, 讓 他 們 相 信 事 情 會 好 轉 4. 如 何 溝 通 想 要 增 進 溝 通, 需 要 用 平 靜 開 放 關 心 接 納 且 不 批 判 的 接 觸 態 度 譬 如 : 專 注 的 傾 聽, 保 持 平 靜 了 解 他 們 的 感 受 ( 同 理 心 ) 給 予 非 言 語 的 訊 息, 來 表 達 對 他 們 的 接 納 和 尊 重 ; 尊 重 他 們 的 意 見 和 價 值 觀 誠 實 且 真 誠 地 談 話 表 達 自 己 的 關 心 和 溫 暖 專 注 於 他 們 的 感 受 等 5. 怎 麼 樣 會 破 壞 溝 通 太 常 打 斷 他 們 說 話 顯 露 震 驚 或 情 緒 激 動 表 達 自 己 很 忙 擺 出 恩 賜 態 度 作 出 突 兀 或 含 糊 不 清 的 評 論 或 問 大 量 的 問 題 等, 容 易 造 成 溝 通 不 良 三 如 何 評 估 自 殺 風 險 當 懷 疑 其 有 自 殺 行 為 的 可 能 性 時, 需 要 評 估 下 列 危 險 因 子, 如 當 下 的 精 神 狀 態 以 及 對 死 亡 或 自 殺 的 想 法 當 前 的 自 殺 計 畫 ( 個 案 準 備 到 什 麼 程 度 多 快 的 時 間 內 會 採 取 行 動 ) 及 個 案 的 支 持 系 統 ( 家 庭 朋 友 等 ) 等 發 現 個 人 是 否 有 自 殺 想 法 的 最 好 方 法 就 是 詢 問 他, 談 論 自 殺 並 不 會 將 自 殺 意 念 植 入 個 人 的 腦 海 中 能 夠 開 放 地 和 他 們 談 論 這 些 讓 他 們 正 在 苦 苦 掙 扎 的 議 題 和 疑 問, 他 們 會 覺 得 安 心 而 且 非 常 感 謝 1. 如 何 詢 問? 要 詢 問 關 於 他 或 她 的 自 殺 意 念 是 不 容 易 的 循 序 漸 近 地 導 入 主 題 是 有 幫 助 的 一 些 有 用 的 問 句 如 : 你 覺 得 悲 傷 嗎? 你 是 不 是 覺 得 沒 有 人 關 心 你? 你 是 不 是 覺 得 已 經 不 值 得 再 活 下 去 了? 你 想 要 自 殺 嗎? 2. 何 時 詢 問? 1) 當 個 案 感 覺 到 被 了 解 時 2) 當 個 案 覺 得 談 論 他 或 她 自 己 的 感 受 是 自 在 的 3) 當 個 案 正 在 談 論 如 孤 獨 無 助 等 負 面 的 感 受
3. 詢 問 什 麼? 1) 詢 問 是 否 有 明 確 的 自 殺 計 畫 : (1) 你 有 任 何 結 束 自 己 生 命 的 計 畫 嗎? (2) 你 有 想 過 如 何 進 行 自 殺 的 想 法 嗎? 2) 詢 問 個 案 是 否 持 有 執 行 自 殺 的 工 具 : (1) 你 有 藥 物 殺 蟲 劑 農 藥 刀 子 或 其 它 可 以 用 來 自 殺 的 工 具 嗎? (2) 你 是 否 可 以 立 即 取 得 這 些 工 具? 3) 詢 問 個 案 是 否 有 確 定 的 時 間 表 : (1) 你 是 否 已 決 定 在 什 麼 時 候 結 束 你 的 生 命? (2) 你 計 畫 什 麼 時 候 去 做? 四 如 何 處 理 一 位 有 自 殺 意 念 的 人 1. 對 於 自 殺 的 迷 思 與 事 實, 參 見 下 表 : 誤 解 事 實 會 提 到 自 殺 的 人 並 不 會 真 的 去 自 殺 大 部 份 自 殺 的 人 會 發 出 明 確 的 警 訊 會 自 殺 的 人 絕 對 是 想 要 死 自 殺 發 生 之 前 不 會 有 警 訊 情 況 開 始 改 善 後 就 沒 有 自 殺 的 風 險 了 不 是 所 有 自 殺 都 可 以 避 免 的 只 要 一 個 人 只 要 曾 想 過 自 殺, 那 他 / 她 一 輩 子 都 會 有 想 自 殺 的 念 頭 2. 不 同 風 險 程 度 之 處 置 : 1) 低 度 風 險 大 部 份 的 人 對 自 殺 都 很 矛 盾 自 殺 的 人 常 會 發 出 大 量 的 暗 示 情 況 開 始 改 善 後 病 人 的 體 力 會 變 好, 會 將 絕 望 的 想 法 付 諸 毀 滅 性 的 行 動 這 是 真 的 但 是 大 部 份 的 自 殺, 其 實 是 可 以 避 免 的 自 殺 的 想 法 可 能 會 再 出 現, 但 並 不 是 一 直 存 在 的 ; 而 且 有 些 人 的 自 殺 想 法 可 能 不 會 再 出 現 了 個 案 已 經 有 一 些 自 殺 的 想 法, 例 如 我 無 法 繼 續 下 去 了 我 希 望 可 以 死 掉, 但 還 沒 有 做 任 何 計 畫 需 要 的 行 動, 建 議 如 下 : 提 供 情 緒 支 持 處 理 想 自 殺 的 感 覺 一 個 人 愈 是 能 夠 開 放 地 談 論 失 落 孤 獨 和 無 價 值 的 感 覺, 他 或 她 的 情 緒 混 亂 程 度 愈 輕 微 當 情 緒 起 伏 緩 和 後, 個 案 才 比 較 可 以 反 思 反 思 的 過 程 很 重 要, 因 為 除 了 他 本 身 以 外, 沒 有 其 他 人 可 以 取 消 自 殺 的 決 定 並 決 定 活 下 去 談 論 過 去 如 何 不 採 取 自 殺 而 能 解 決 問 題 的 經 驗, 將 焦 點 放 在 個 人 正 面 的 力 量 定 期 會 談, 維 持 聯 繫 2) 中 度 風 險 個 案 有 自 殺 的 想 法 和 計 畫, 但 不 會 馬 上 執 行 計 畫 需 要 的 行 動, 建 17
議 如 下 : 提 供 情 緒 支 持, 討 論 並 處 理 想 自 殺 的 感 覺, 將 焦 點 放 在 個 案 正 面 的 力 量 繼 續 進 行 以 下 的 步 驟 利 用 矛 盾 心 理 照 護 人 員 應 該 集 中 焦 點 在 想 自 殺 的 人 的 矛 盾 心 理, 以 逐 漸 增 加 想 要 活 下 去 的 力 量 探 尋 除 自 殺 外 的 其 它 選 擇 照 護 人 員 應 該 試 著 發 覺 自 殺 以 外 的 各 種 替 代 方 式, 即 使 它 們 可 能 不 是 最 理 想 的 解 決 方 式, 希 望 個 案 至 少 可 以 考 慮 其 中 一 個 選 擇 訂 定 約 定 設 法 讓 想 自 殺 的 人 承 諾 他 或 她 將 不 會 在 下 列 情 況 下 自 殺, - 在 沒 有 和 照 護 人 員 聯 繫 的 時 候 - 在 某 特 殊 時 段 轉 介 或 照 會 給 精 神 科 醫 師 諮 商 師 或 醫 師 並 儘 快 預 約 會 談 時 間 聯 絡 家 人 朋 友 和 同 事, 並 且 獲 得 他 們 的 支 持 3) 高 度 風 險 個 案 有 明 確 的 計 畫, 有 執 行 計 畫 的 工 具, 並 且 打 算 立 即 進 行 計 畫 需 要 的 行 動, 建 議 如 下 : 陪 伴 個 案 絕 對 不 能 讓 他 獨 處 溫 和 地 和 個 案 談 話, 並 且 移 除 藥 物 刀 子 等, 遠 離 可 用 來 自 殺 的 工 具 訂 定 約 定 立 刻 聯 絡 心 理 衛 生 專 業 人 員 或 精 神 科 醫 師 告 知 家 人 並 且 獲 得 其 支 持 3. 該 如 何 轉 介 1) 醫 療 人 員 必 須 好 好 花 時 間 對 個 案 解 釋 轉 介 的 原 因 2) 安 排 預 約 或 照 會 3) 傳 遞 訊 息 給 個 案, 表 示 轉 介 並 非 表 示 醫 療 人 員 要 擺 脫 他 的 問 題 4) 在 照 會 後 要 探 視 個 案 並 持 續 關 懷 一 老 人 自 殺 防 治 之 重 要 性 伍 醫 療 機 構 老 人 之 自 殺 防 治 台 灣 人 口 老 化 成 程 度 日 益 加 劇,65 歲 以 上 老 年 人 口 佔 率 逐 年 上 升, 且 歷 年 65 歲 以 上 年 齡 層 自 殺 死 亡 率 均 高 於 其 他 年 齡 層 在 老 年 自 殺 死 亡 者 (65 歲 以 上 ) 生 前 有 重 大 傷 病 診 斷 之 比 例 高 達 七 成 五, 且 於 自 殺 死 亡 前 30 天 就 醫 比 例 高 達 89.2% 更 甚 是 老 人 照 顧 者 容 易 忽 略 憂 鬱 症 的 相 關 症 狀 與 自 殺 前 兆 的 特 性 因 此 如 何 提 升 照 護 人 員, 對 於 老 人 自 殺 防 治 的 認 識 與 投 入 的 熱 忱, 以 提 高 憂 鬱 症 及 自 殺 高 風 險 群 的 辨 識 率, 乃 當 務 之 急 二 相 關 危 險 因 子 18
老 人 自 殺 存 在 多 種 影 響 因 素, 研 究 發 現, 老 人 自 殺 問 題 與 慢 性 疾 病 因 素 及 社 會 網 絡 連 結 問 題 有 關 : 1. 精 神 疾 患 : 研 究 發 現, 此 類 個 案 較 一 般 族 群 有 較 高 的 精 神 疾 患 共 病 率 ; 其 中 以 重 度 憂 鬱 症 老 年 期 妄 想 症 器 質 性 腦 病 變 ( 特 別 是 腦 額 葉 疾 患 患 者 ) 衝 動 性 控 制 異 常 酒 精 與 物 質 濫 用 相 關 疾 患 等 精 神 疾 病, 較 易 出 現 蓄 意 自 傷 的 狀 況 而 老 人 憂 鬱 症 為 自 殺 的 重 要 危 險 因 子 2. 身 體 疾 病 : 自 殺 身 亡 者 生 前 合 併 有 重 大 傷 病 診 斷 的 比 例 隨 年 齡 的 增 長 而 增 加 3. 社 會 性 因 素 : 家 人 間 情 感 因 素 也 是 值 得 注 意 的 危 險 因 子, 包 括 家 庭 失 和 失 去 配 偶 等 皆 是 老 人 自 殺 的 危 險 因 子, 對 男 性 老 年 人 來 說 尤 其 明 顯 而 在 自 殺 身 亡 的 男 性 老 年 人 中, 其 未 婚 離 婚 或 喪 偶 的 比 例, 顯 著 高 於 自 然 死 亡 或 意 外 死 亡 的 男 性 老 年 人 另 外 孤 立 的 社 交 關 係 未 適 當 處 理 的 悲 慟 反 應 將 被 送 入 安 養 院 的 預 期 想 法 等 也 是 可 能 的 危 險 因 子 之 一 三 高 風 險 老 人 之 防 治 措 施 1. 自 殺 未 遂 個 案 : 有 立 即 自 殺 / 自 傷 危 險 者, 或 過 去 有 自 殺 未 遂 紀 錄 之 個 案, 應 立 即 以 醫 院 急 診 處 裡 自 殺 未 遂 個 案 流 程 處 理, 進 行 個 案 關 懷 追 蹤 2. 併 有 慢 性 疾 病 憂 鬱 症 及 重 大 傷 病 等 高 危 險 群, 建 議 以 BSRS-5 全 面 進 行 評 估 篩 檢, 依 其 結 果 進 行 關 懷 轉 介 及 持 續 性 照 顧 1) 門 診 病 人 : (1) 可 使 用 BSRS-5 量 表 進 行 臨 床 篩 檢, 如 發 現 病 人 有 嚴 重 情 緒 困 擾, 可 轉 介 精 神 科 門 診 共 同 照 顧 ; 如 有 自 殺 / 自 傷 危 險 者, 請 通 報 院 內 自 殺 防 治 小 組 列 案 追 蹤 關 懷, 如 經 評 估 無 住 院 需 求, 可 結 合 衛 政 及 社 政 單 位 提 供 老 人 持 續 性 照 顧, 並 於 後 續 回 診 時 持 續 關 懷 (2) 強 化 病 人 自 我 心 理 衛 生 健 康 管 理, 可 教 育 病 人 或 家 屬 使 用 BSRS-5 量 表 作 為 自 我 照 顧 之 工 具, 並 提 供 院 內 及 社 區 相 關 求 助 資 源 (3) 可 設 立 生 命 關 懷 特 別 門 診, 評 估 門 診 病 人 需 求 而 轉 介 (4) 可 設 立 電 話 熱 線 業 務 2) 住 院 病 人 : 將 BSRS-5 納 入 住 院 期 間 護 理 常 規 評 估 項 目, 加 強 篩 檢 有 憂 鬱 或 自 殺 傾 向 的 病 人, 以 利 醫 護 人 員 清 楚 地 掌 握 病 人 的 心 理 狀 態 及 評 估 照 護 需 求, 如 發 現 病 人 有 嚴 重 情 緒 困 擾, 可 照 會 / 轉 介 精 神 科 共 同 照 顧 ; 如 有 自 殺 / 自 傷 危 險 者, 請 通 報 院 內 自 殺 防 治 小 組 列 案 追 蹤 關 懷 (1) 自 殺 高 風 險 群 個 案 管 理 : 依 院 內 常 規 流 程 處 理, 安 排 個 案 討 論, 擬 訂 相 關 照 護 計 畫, 進 行 追 蹤 關 懷 (2) 離 院 準 備 : 醫 療 機 構 應 有 出 院 計 畫 並 提 供 各 項 相 關 資 源, 如 病 人 有 自 殺 未 遂 紀 錄, 須 通 報 縣 市 衛 生 局 社 區 心 理 衛 生 中 心 進 行 追 蹤 關 懷, 並 結 合 各 單 位 提 供 持 續 性 照 顧, 另 須 確 認 門 診 回 診 時 間, 以 利 維 護 持 續 性 照 顧 若 醫 院 已 有 出 院 後 續 電 訪 追 蹤 常 規, 可 加 入 個 案 情 緒 評 估, 加 以 關 懷 19
3. 自 殺 防 治 守 門 人 訓 練 課 程 : 針 對 老 人 照 顧 者 依 不 同 對 象, 辦 理 自 殺 防 治 守 門 人 訓 練 課 程, 提 高 其 對 自 殺 徵 兆 之 敏 感 度, 並 強 化 對 於 自 殺 高 危 險 群 處 遇 態 度 與 轉 介, 以 落 實 自 殺 防 治 守 門 人 1 問 2 應 3 轉 介 之 宣 導 與 推 行 陸 自 殺 防 治 問 題 Q&A Q: 急 診 室 中 自 殺 企 圖 者 的 臨 床 特 徵 為 何? A: 在 某 大 醫 院 的 急 診 室 中, 自 殺 企 圖 者 男 女 比 例 為 1:2 相 對 於 女 性, 男 性 中 單 身 的 較 多, 過 去 曾 罹 患 有 身 體 重 大 疾 病 以 喝 農 藥 自 殺 的 比 率 及 自 殺 引 發 身 體 的 致 命 度 也 相 對 增 加 自 殺 企 圖 者 的 年 齡 方 面, 對 照 於 年 輕 組, 年 老 組 中 酒 精 濫 用 以 喝 農 藥 自 殺 及 自 殺 引 發 身 體 的 致 命 度, 皆 相 對 增 加 ; 自 殺 的 原 因 中, 年 輕 組 多 數 為 衝 動 型, 自 殺 意 圖 較 不 嚴 重 Q: 有 人 說 當 憂 鬱 症 好 轉 時 是 最 危 險 的 時 候, 這 是 真 的 嗎? A: 當 憂 鬱 症 經 治 療 逐 漸 好 轉 時, 是 最 容 易 自 殺 的 關 鍵 時 刻, 因 為 此 時 身 體 已 經 可 以 活 動, 但 是 內 心 卻 仍 然 灰 色 悲 觀 ; 這 時 照 顧 者 往 往 更 容 易 疏 忽, 而 讓 病 人 單 獨 活 動, 以 致 發 生 自 殺 的 悲 劇, 所 以 家 人 朋 友 此 時 千 萬 不 要 放 心 疏 忽 病 人 的 行 蹤, 反 而 要 更 注 意 關 心 病 人 的 一 舉 一 動 照 顧 者 可 以 去 瞭 解 病 人 的 想 法 中, 是 否 有 無 助 無 望 感 通 常 無 助 感 的 呈 現 會 是 : 沒 有 人 可 以 幫 忙 解 決 這 個 難 題! 即 使 是 醫 護 人 員 也 無 解!, 無 望 感 是 : 我 沒 有 明 天, 對 未 來 不 存 期 待 希 望, 若 上 述 的 想 感 覺 很 強 烈, 就 要 特 別 小 心 病 人 的 安 全 Q: 聽 說 服 用 抗 憂 鬱 劑 容 易 出 現 自 殺 行 為, 已 經 服 用 好 一 陣 子, 是 否 該 停 止 服 用? A: 憂 鬱 症 跟 腦 部 缺 乏 血 清 素 正 腎 上 腺 素 或 多 巴 胺 等 激 素 相 關, 以 上 這 三 種 激 素 通 稱 為 快 樂 激 素, 他 們 可 以 讓 人 心 情 愉 快 充 滿 精 力 而 現 在 上 市 的 抗 憂 鬱 劑 也 都 可 以 補 充 上 述 激 素 的 不 足, 藉 此 治 療 憂 鬱 症 若 在 剛 開 始 服 用 抗 憂 鬱 劑 的 時 候, 醫 師 沒 有 注 意 從 低 劑 量 逐 漸 加 藥, 可 能 會 讓 病 人 出 現 某 些 不 舒 服 的 藥 物 副 作 用, 例 如 : 噁 心 嘔 吐 腹 瀉 頭 痛 眩 暈 坐 立 不 安 手 抖 失 眠 或 嗜 眠 等 ; 這 些 副 作 用 可 能 會 讓 憂 鬱 症 病 人 感 到 更 加 的 不 舒 服, 以 致 更 想 自 殺, 但 是 研 究 顯 示 只 有 在 兒 童 青 少 年 的 初 診 病 人 比 較 容 易 出 現 剛 開 始 服 用 抗 憂 鬱 劑 的 病 人 要 緩 慢 自 低 量 加 藥, 若 出 現 不 能 忍 受 的 副 作 用 時, 一 定 要 跟 主 治 醫 師 討 論 藥 物 的 調 整 ; 如 果 已 經 長 時 間 服 用 抗 憂 鬱 劑, 並 且 有 一 定 的 療 效, 就 不 必 擔 心 它 會 讓 你 產 生 自 殺 意 念, 因 為 抗 憂 鬱 劑 就 是 專 門 治 療 憂 鬱 症 的 藥 物, 規 則 服 用 就 可 減 少 自 殺 的 可 能 性 千 萬 不 要 斷 然 停 藥, 如 此 反 而 會 出 現 抗 憂 鬱 劑 的 戒 斷 症 狀, 包 括 : 激 躁 不 安 失 眠 心 悸 等 也 有 可 能 惡 化 心 情, 更 加 重 自 殺 的 意 念 Q: 老 年 人 的 蓄 意 自 傷 或 是 自 殺 行 為, 是 可 以 預 防 的 嗎? A: 雖 然 直 到 最 近 大 家 才 開 始 警 覺 自 殺 對 社 會 與 國 家 的 影 響, 但 是 精 神 醫 學 界 對 於 各 年 齡 層 自 殺 的 問 題, 已 經 或 多 或 少 地 有 所 研 究 根 據 既 有 的 研 究 資 料 顯 示, 老 年 人 的 蓄 意 自 傷 或 是 自 殺 行 為 其 實 在 事 前 或 多 或 少 都 有 脈 絡 可 尋, 絕 對 是 稍 加 注 意 就 可 以 防 範 於 未 然 的! Q: 曾 經 有 過 試 圖 自 殺 的 老 年 人, 再 次 自 殺 或 是 自 殺 身 亡 的 機 率 會 不 會 比 較 高? 20
A: 依 據 不 同 地 區 的 研 究, 約 有 25%~50% 左 右 試 圖 自 殺 的 老 年 人, 一 年 內 會 再 次 出 現 自 殺 企 圖 更 細 部 的 探 索 發 現, 若 在 試 圖 自 殺 後 予 以 適 當 的 精 神 醫 療 介 入, 較 未 接 受 精 神 醫 療 介 入 者 可 減 少 20%~30% 的 再 次 自 殺 發 生 率 這 也 顯 示 了 適 時 與 適 當 處 理 的 重 要 性 Q: 老 年 人 接 受 抗 憂 鬱 劑 治 療 憂 鬱 症 時, 自 殺 率 會 不 會 較 高? A: 依 據 統 計, 自 殺 的 老 年 人 中, 超 過 70% 有 精 神 疾 病 然 而, 在 基 層 醫 療 體 系 內, 有 憂 鬱 情 緒 的 病 患 中, 只 有 11% 的 人 有 接 受 足 夠 的 抗 憂 鬱 劑 治 療 有 34% 的 人 接 受 的 劑 量 或 療 程 不 足, 而 有 55% 的 人 從 未 接 受 任 何 相 關 治 療 如 何 發 現 老 年 人 罹 患 憂 鬱 症 並 正 確 診 斷, 因 而 成 為 一 大 挑 戰 有 些 研 究 顯 示, 抗 憂 鬱 劑 在 治 療 青 少 年 族 群 的 憂 鬱 症 時, 自 殺 的 比 率 會 略 有 增 加 ; 也 因 此, 許 多 藥 廠 也 在 藥 單 上 加 註 抗 憂 鬱 劑 在 治 療 憂 鬱 症 時, 需 注 意 患 者 的 自 殺 意 圖 不 過, 由 於 相 關 的 研 究 在 老 年 族 群 相 當 缺 乏, 且 就 老 年 精 神 醫 學 界 同 儕 間 的 臨 床 經 驗 也 未 有 類 似 的 發 現, 而 本 議 題 的 相 關 研 究, 也 正 由 各 國 的 專 家 積 極 研 討 當 中 但 至 少 就 目 前 的 科 學 證 據 顯 示, 抗 憂 鬱 劑 於 老 年 族 群 的 使 用 仍 是 相 當 地 安 全 有 效 Q: 若 是 老 年 人 已 經 出 現 試 圖 自 殺 的 行 為, 相 關 的 家 人 該 怎 麼 辦? 要 如 何 求 助? A: 對 於 已 出 現 試 圖 自 殺 的 老 年 人, 家 人 應 多 瞭 解 自 殺 行 為 背 後 的 意 涵 首 先, 切 勿 責 備 或 是 避 談 老 年 人 的 自 殺 行 為 ; 相 反 地, 應 以 包 容 同 理 的 態 度 與 方 式, 傾 聽 探 索 老 年 人 這 些 行 為 的 目 的 與 原 因 有 時 家 人 也 因 為 某 些 實 際 的 困 難 而 無 法 協 助 曾 試 圖 自 殺 之 老 人, 所 以 尋 求 專 業 人 士 的 協 助 反 而 容 易 介 入 與 瞭 解 老 年 人 的 想 法 老 年 人 的 自 殺 行 為, 絕 對 不 是 家 醜, 也 不 是 一 種 禁 忌, 自 殺 行 為 的 出 現 常 常 是 一 種 失 衡 狀 態 的 表 現, 也 是 一 種 求 救 行 為, 傾 聽 他 們 關 心 他 們 同 理 他 們, 才 是 找 出 其 他 出 口 的 根 本 之 道 Q: 預 防 老 年 人 自 殺, 整 合 性 的 基 層 醫 療 照 護 非 常 重 要, 國 外 有 可 以 參 考 的 例 子 嗎? A: 根 據 一 項 發 表 於 JAMA 的 隨 機 試 驗 結 果 顯 示, 基 層 照 護 介 入 以 及 個 案 管 理 員 的 設 置 能 降 低 年 老 憂 鬱 症 病 患 自 殺 的 意 圖 年 老 的 美 國 人 占 了 美 國 人 口 的 13%, 也 占 了 所 有 自 殺 死 亡 人 數 的 18% 大 多 數 因 自 殺 死 亡 的 老 年 人 在 幾 個 月 前 看 過 基 層 照 護 醫 師 憂 鬱 症 是 晚 年 自 殺 及 自 殺 的 前 兆, 也 是 自 殺 意 圖 的 最 有 力 風 險 因 子 從 1999 年 5 月 到 2001 年 8 月 試 驗, 基 層 照 護 年 老 年 人 以 預 防 自 殺 的 合 作 性 試 驗 在 紐 約 市 費 城 和 匹 茲 堡 區 的 20 所 基 層 照 護 院 所 進 行 在 將 隨 機 取 樣 病 患 篩 選 為 二 階 段, 年 齡 分 層 之 60 到 74 年 歲 或 75 歲 以 上 的 憂 鬱 症 病 患 後, 調 查 人 員 登 記 被 篩 檢 為 陽 性 的 病 患 和 隨 機 取 樣 陰 性 的 病 患, 這 項 報 告 包 含 總 數 為 598 位 被 診 為 憂 鬱 症 的 病 患 這 項 介 入 包 含 基 層 照 護 機 構 治 療 老 年 人 憂 鬱 症 的 臨 床 程 序, 其 建 議 選 擇 性 血 清 素 再 吸 收 抑 制 劑 為 試 驗 的 首 要 方 法, 它 也 包 含 了 憂 鬱 症 照 護 管 理 者 的 治 療 管 理 與 接 受 一 般 照 護 病 患 相 比, 接 受 介 入 的 病 患 其 自 殺 意 圖 的 比 率 有 快 速 下 跌 (P =.01), 在 四 個 月 內, 介 入 組 自 殺 意 圖 的 比 例 減 少 了 12.9% 點, 從 29.4% 到 16.5%, 而 一 般 性 照 護 組 則 減 少 3.0% 點, 從 20.1% 到 17.1%(P =.01) 表 現 出 有 自 殺 意 圖 的 病 患, 在 經 由 介 入 性 治 療 後, 比 起 一 般 性 照 護 治 療 更 能 快 速 解 除 自 殺 意 圖 的 症 狀 (P =.03) 在 八 個 月 內, 介 入 組 解 21
除 了 70.7% 病 患 的 自 殺 意 圖, 一 般 性 照 護 組 則 為 43.9% (P =.005), 與 一 般 性 照 護 組 相 比, 症 狀 的 程 度 和 速 率 的 減 少 在 介 入 組 表 現 較 佳 可 能 的 研 究 限 制 是 研 究 一 開 始 介 入 治 療 的 自 殺 意 圖 高 於 一 般 性 照 護, 而 研 究 人 員 無 法 解 釋 這 點 差 異 由 於 憂 鬱 症 治 療 是 免 費 提 供 給 參 與 者, 這 項 研 究 發 現 無 法 概 括 其 他 機 構 研 究 人 員 表 示, 由 碩 士 程 度 的 臨 床 醫 師 所 管 理 的 準 則 治 療 方 法 介 入 對 於 顯 著 降 低 基 層 照 護 中 受 憂 鬱 症 之 苦 的 老 年 病 患 的 自 殺 意 圖 是 可 實 行 且 有 效 地 他 並 提 到 這 項 介 入 也 能 降 低 嚴 重 憂 鬱 症 病 患 的 抑 鬱 症 狀, 及 當 自 殺 意 圖 出 現 時 病 患 的 輕 度 憂 鬱 症 研 究 人 員 並 做 出 以 下 結 論, 這 些 發 現 指 出 改 善 老 年 基 層 照 護 病 患 的 憂 鬱 症 治 療 品 質 能 著 重 於 有 自 殺 意 圖, 或 嚴 重 憂 鬱 症 的 病 患, 並 期 待 適 當 的 管 理 將 減 低 憂 鬱 症 狀 自 殺 意 圖 和 晚 年 自 殺 的 風 險 22
資 源 連 結 柒 相 關 資 源 全 國 自 殺 防 治 中 心 http://www.tspc.doh.gov.tw/ 珍 愛 生 命 數 位 學 習 網 http://www.tsos.org.tw/home 相 關 諮 詢 專 線 行 政 院 衛 生 署 安 心 專 線 0800-788-995(24 小 時 免 付 費 ) 同 志 健 康 免 費 諮 詢 專 線 :0800-010-569 各 縣 市 生 命 線 當 地 直 撥 1995 各 縣 市 張 老 師 當 地 直 撥 1980 自 殺 者 親 友 四 師 整 合 性 服 務 諮 詢 專 線 02-2381-9500( 由 醫 師 律 師 會 計 師 建 築 師 提 供 免 費 諮 詢 ) 各 縣 市 心 理 衛 生 中 心, 電 話 如 下 : 縣 市 電 話 縣 市 電 話 基 隆 市 02-24300195 嘉 義 市 05-2328177 台 北 市 02-33936779 轉 18 台 南 市 ( 新 營 區 )06-6357156 ( 東 區 ) 06-3352982 新 北 市 02-22572623 高 雄 市 07-3874649 /07-3874650 桃 園 縣 03-3325880 屏 東 縣 08-7370123 新 竹 縣 03-6567138 台 東 縣 089-336575 新 竹 市 03-5234647 花 蓮 縣 03-8351885 苗 栗 縣 037-332621 宜 蘭 縣 03-9367885 台 中 市 04-25155148 南 投 縣 049-2205885 彰 化 縣 04-7127839 澎 湖 縣 06-9272162 轉 228 雲 林 縣 05-5370885 金 門 縣 082-337885 嘉 義 縣 05-3621150 連 江 縣 0836-22095 註 : 以 上 電 話 若 有 更 動, 可 向 各 縣 市 衛 生 局 洽 詢 各 縣 市 衛 生 局 電 話, 如 下 表 : 縣 市 電 話 縣 市 電 話 基 隆 市 02-24230181 嘉 義 市 05-2338066 台 北 市 1999 轉 8858 台 南 市 ( 新 營 區 )06-6357716 ( 東 區 ) 06-2679751 新 北 市 02-22577155 高 雄 市 07-7134000 桃 園 縣 03-3340935 屏 東 縣 08-7370002 新 竹 縣 03-5518160 台 東 縣 089-331171 新 竹 市 03-5226133 花 蓮 縣 03-8227141 苗 栗 縣 037-332565 宜 蘭 縣 03-9322634 台 中 市 04-25265394 南 投 縣 049-2222473 彰 化 縣 04-7115141 澎 湖 縣 06-9272162 雲 林 縣 05-5328427 金 門 縣 082-337521 嘉 義 縣 05-3620600 連 江 縣 0836-22095 23
附 錄 行 政 院 衛 生 署 重 大 家 庭 暴 力 性 侵 害 兒 童 及 少 年 虐 待 事 件 個 案 檢 討 報 告 報 告 單 位 :OOO 衛 生 局 月 OO 日 填 報 日 期 及 時 間 :OO 年 OO 相 對 人 姓 名 性 別 男 女 與 被 害 人 關 係 發 生 時 間 OO 年 OO 月 OO 日 OO 時 發 生 地 點 案 情 摘 要 相 對 人 因 疑 有, 通 報 類 型 : 家 暴 案 件 性 侵 害 案 件 兒 童 及 少 年 虐 待 案 件 似 暴 力 事 件 通 報 次 數 : 次, 通 報 機 構 : 被 通 報 記 錄 無 相 對 人 通 報 就 醫 處 遇 相 關 資 料 相 對 人 精 神 疾 病 診 斷 別 相 對 人 藥 酒 癮 精 神 疾 病 相 關 就 醫 訪 視 紀 錄 ( 無 上 述 情 況 者 免 填 ) 處 遇 計 畫 執 行 紀 錄 無 有, 診 斷 別 :, 就 醫 機 構 : 照 護 等 級 : 否 1 級 2 級 3 級 4 級 5 級 領 証 情 形 : 精 神 疾 病 重 大 傷 病 證 明 身 心 障 礙 手 冊, 障 礙 類 別 : 等 級 : 執 行 記 錄 : 未 曾 被 裁 定 執 行 尚 未 執 行 執 行 中 已 完 成 執 行 執 行 處 遇 項 目 : 認 知 教 育 輔 導 心 理 輔 導 精 神 治 療 其 他 輔 導 治 療 執 行 處 遇 內 容 : 執 行 處 遇 機 構 : 處 遇 執 行 狀 況 ( 檢 附 完 成 報 告 書 ): 戒 癮 治 療 24
被 害 人 通 報 預 防 接 種 就 醫 相 關 資 料 被 害 人 因 疑 有, 通 報 類 型 : 家 暴 案 件 性 侵 害 案 件 兒 童 及 少 年 虐 待 案 件 似 暴 力 事 件 通 報 次 數 : 次, 通 報 機 構 : 被 通 報 記 錄 無 均 依 規 定 接 種 被 害 人 預 防 未 依 規 定 接 種 疫 苗 種 類 : 原 訂 接 種 日 期 : 接 種 紀 錄 ( 6 歲 以 上 者 追 蹤 催 種 紀 錄 : 免 填 ) 被 害 人 就 醫 訪 視 紀 錄 ( 被 害 人 若 有 精 神 病 史 自 殺 酒 藥 癮 行 為, 亦 請 填 報 ) 事 件 評 估 檢 討 填 表 人 簽 章 單 位 主 管 簽 章 ( 如 篇 幅 不 足, 請 自 行 調 整 頁 面 ) 25