綜 焚化爐爐床維修感電職災案例

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1 從 事 栽 種 盆 栽 作 業 時 發 生 勞 工 羅 OO 墜 落 職 業 災 害 案 (93) 一 行 業 分 類 : 園 藝 服 務 業 (0133) 二 災 害 類 型 : 墜 落 (01) 三 媒 介 物 : 升 降 機 (214) 四 罹 災 情 形 : 死 亡 1 人 五 災 害 發 生 經 過 : 據 ooo 稱 : 當 時 ooo 在 二 樓 頂 上 先 按 開 闢 箱 內 下 之 按 鈕, 貨 梯 車 廂 往 下 行, 惟 當 時 車 廂 內 門 未 關 上, 內 門 卡 在 外 門 底 板 上, 羅 耀 輝 趕 緊 用 雙 手 將 車 廂 內 門 往 升 降 機 車 廂 推, 企 圖 將 內 門 關 上, 惟 此 時 升 降 機 馬 達 鍊 條 繼 續 往 下 鬆 轉, 鍊 條 一 直 鬆 放 在 車 廂 頂 上, 內 門 承 受 整 個 車 廂 重 量, 內 門 與 車 廂 間 鉸 鍊 損 壞 脫 離, 此 時 車 廂 整 個 瞬 間 往 下 掉 約 七 公 尺, 內 門 亦 往 下 掉,ooo 推 空 慣 性 作 用 亦 隨 之 往 下 墜 落, 撞 擊 到 車 廂 頂 部, 彈 一 下, 再 墜 落 至 地 面 六 災 害 原 因 分 析 : 1. 直 接 原 因 : 罹 災 者 自 距 地 面 約 七 公 尺 之 二 樓 頂 升 降 機 門 口 墜 落 於 地 面 致 顱 內 出 血 頭 部 外 傷 不 治 死 亡 2. 間 接 原 因 : 不 安 全 行 為 : 升 降 機 車 廂 門 卡 住 未 先 將 電 源 切 斷 就 從 事 故 障 礙 排 除 動 作 不 安 全 狀 況 : 升 降 機 未 設 置 搬 器 及 升 降 路 上 所 有 出 入 口 門 扉 未 完 全 關 閉 前, 無 法 使 搬 器 升 降 之 連 鎖 裝 置 或 其 他 安 全 裝 置 及 搬 器 未 停 止 於 升 降 路 出 入 口 之 正 確 位 置 時, 非 使 用 鎖 匙 無 法 自 外 面 開 啟 該 出 入 口 門 扉 之 連 鎖 裝 置 或 其 他 安 全 裝 置 3. 基 本 原 因 : (1) 未 實 施 自 動 檢 查 並 紀 錄 (2) 未 訂 定 安 全 衛 生 工 作 守 則 報 檢 查 機 構 備 查 七 災 害 防 止 對 策 : 1. 雇 主 對 於 升 降 機, 應 依 左 列 規 定 設 安 全 裝 置 : 一 搬 器 及 升 降 路 上 所 有 出 入 口 門 扉 未 完 全 關 閉 前, 無 法 使 搬 器 升 降 之 連 鎖 裝 置 或 其 他 安 全 裝 置 二 搬 器 未 停 止 於 升 降 路 出 入 口 之 正 確 位 置 時, 非 使 用 鎖 匙 無 法 自 外 面 開 啟 該 出 入 口 門 扉 之 連 鎖 裝 置 或 其 他 安 全 裝 置 2. 雇 主 應 將 升 降 機 之 操 作 方 法 及 故 障 時 之 處 置 方 法 等, 揭 示 於 使 用 該 升 降 機 有 關 人 員 易 見 處

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3 勞 工 從 事 組 模 作 業 時 墜 落 致 死 職 業 災 害 案 (93) 一 行 業 分 類 : 一 般 土 木 工 程 業 (3801) 二 災 害 類 型 ( 分 類 號 碼 ): 墜 落 (01) 三 媒 介 物 : 開 口 部 份 (414) 四 罹 災 情 形 : 死 亡 1 人 五 災 害 發 生 經 過 : 據 oo 股 份 有 限 公 司 ooo 稱 : 我 們 約 上 午 八 點 多 上 工, 災 害 發 生 係 固 定 第 三 塊 翼 腹 板, 前 二 塊 皆 無 異 狀, 至 約 十 一 時, 我 指 揮 兩 台 起 重 機 吊 起 同 一 塊 翼 腹 板 至 橋 邊 緣 ( 距 離 地 面 約 二 十 米 高 ), 我 再 與 ooo ooo 至 翼 腹 板 上, 張 oo 在 橋 面 將 工 具 傳 給 我 們, 因 為 工 作 不 方 便, 當 時 我 們 的 安 全 帶 尚 未 掛 在 橋 面 之 鋼 筋 上, 工 具 傳 到 一 半 時, 靠 西 側 之 起 重 機 之 吊 桿 突 然 折 彎, 致 翼 腹 板 傾 斜 震 動, 董 oo 不 慎 墜 落 到 地 面 六 災 害 原 因 分 析 : 1. 直 接 原 因 : 移 動 式 起 重 機 吊 桿 折 曲, 罹 災 者 由 距 地 面 約 二 十 公 尺 之 翼 腹 板 上 墜 落 於 地 面 致 腦 挫 傷 合 併 氣 血 胸 死 亡 2. 間 接 原 因 : 不 安 全 行 為 : 站 立 於 吊 舉 物 翼 腹 板 上 方 從 事 固 定 作 業 不 安 全 狀 況 : (1) 在 高 度 二 公 尺 以 上 之 高 處 作 業, 未 使 勞 工 確 實 使 用 安 全 帶 安 全 帽 及 其 他 必 要 之 防 護 具, 且 現 場 未 見 安 全 母 索 或 固 定 錨 供 勞 工 繫 掛 安 全 帶 (2) 移 動 式 起 重 機 已 逾 有 效 使 用 期 限 未 經 再 檢 查 合 格 仍 予 繼 續 使 用, 致 於 使 用 時 發 生 吊 桿 曲 折 至 於 起 重 機 有 無 過 負 荷 操 作 的 情 形 及 其 吊 桿 曲 折 之 詳 細 原 因 已 另 行 函 請 行 政 院 勞 工 委 員 會 勞 工 安 全 衛 生 研 究 所 協 助 調 查 3. 基 本 原 因 : (1) 未 確 實 實 施 工 作 場 之 巡 視 及 其 他 為 防 止 職 業 災 害 之 必 要 事 項 (2) 工 作 場 所 環 境 危 害 因 素 及 應 採 取 之 措 施 未 明 確 告 知 (3) 自 動 檢 查 紀 錄 未 確 實 七 災 害 防 止 對 策 : 1. 雇 主 對 於 移 動 式 起 重 機 其 使 用 超 過 規 定 期 間 者, 非 經 再 檢 查 合 格, 不 得 繼 續 使 用 2. 雇 主 對 於 高 度 二 公 尺 以 上 之 工 作 場 所, 勞 工 作 業 有 墜 落 之 虞, 應 依 規 定 訂 定 墜 落 災 害 防 止 計 畫, 採 取 適 當 墜 落 災 害 防 止 設 施

4 3. 雇 主 對 於 起 重 機 具 之 作 業, 應 規 定 一 定 之 運 轉 指 揮 信 號, 並 指 派 專 人 負 責 辦 理

5 標 題 : 勞 工 周 00 墜 落 死 亡 職 業 災 害 案 核 備 文 號 : 一 行 業 種 類 : 景 觀 工 程 業 (3803) 二 災 害 類 型 : 墜 落 (01) 三 媒 介 物 : 移 動 式 起 重 機 (212) 四 罹 災 情 形 : 死 亡 1 人 五 災 害 發 生 經 過 : 民 國 九 十 三 年 0 月 0 日 00 造 景 有 限 公 司 承 租 00 通 運 有 限 公 司 之 積 載 型 起 重 機 ( 編 號 :12M ; 構 造 號 碼 :012MU00912) 由 司 機 朱 00 駕 駛 該 起 重 機 至 嘉 義 縣 溪 口 鄉 裝 載 三 十 五 棵 樹 木 ( 每 棵 約 重 三 百 公 斤 ) 後, 於 翌 日 0 月 0 0 日 上 午 與 00 造 景 有 限 公 司 勞 工 邱 00 駕 駛 貨 車 載 乘 00 企 業 社 所 提 供 之 兩 名 工 人 ( 周 00 及 楊 00) 及 00 造 景 有 限 公 司 挖 土 機 司 機 吳 00 於 彰 化 交 流 道 會 合 (00 企 業 社 所 提 供 之 工 人 於 此 時 坐 上 邱 00 開 的 貨 車 ) 然 後 開 至 王 田 交 流 道 上 高 速 公 路 南 下, 約 上 午 八 時 十 分 許 到 達 工 作 地 點 ( 高 速 公 路 國 道 一 號 南 下 197 公 里 +600 公 尺 ) 後, 積 載 型 起 重 機 停 於 南 下 外 側 路 肩 準 備 吊 下 植 栽 樹 木, 邱 明 海 開 的 貨 車 則 停 於 該 積 載 型 起 重 機 的 後 方 ( 相 距 約 三 十 公 尺 ) 邱 00 即 開 始 擺 放 交 通 錐 標 示, 周 00 及 吳 00 即 由 高 速 公 路 維 修 門 階 梯 走 至 高 速 公 路 邊 坡, 周 00 從 事 卸 下 由 積 載 型 起 重 機 吊 至 邊 坡 之 植 栽 樹 木 ( 每 次 吊 兩 棵 ), 吳 00 則 到 高 速 公 路 另 一 邊 北 上 邊 坡 作 植 樹 工 作 楊 00 負 責 路 面 交 通 維 持 警 戒, 積 載 型 起 重 機 吊 卸 完 植 栽 樹 木 十 三 棵 後 ( 此 時 積 載 型 起 重 機 位 置 在 高 速 公 路 國 道 一 號 南 下 197 公 里 +640 公 尺 ), 需 移 動 車 身 往 南 約 十 公 尺 ( 因 高 速 公 路 邊 坡 中 間 有 水 溝 隔 開, 寬 約 五 公 尺 ) 此 時 邱 00 看 到 周 00 拿 著 綑 扎 植 栽 樹 木 之 布 繩 要 掛 上 伸 向 隔 音 牆 外 之 積 載 型 起 重 機 吊 鉤, 即 大 喊 ; 可 以 收 工 移 動 位 置 了, 同 時 邱 00 也 開 始 收 交 通 錐 標 示, 但 突 然 聽 到 周 00 大 叫 : 我 的 手 撐 不 住 了, 此 時 邱 00 轉 頭 才 看 到 周 00 雙 手 握 著 掛 在 積 載 型 起 重 機 吊 鉤 上 之 布 繩, 整 個 人 已 被 吊 往 隔 音 牆 上 方 隨 即 鬆 手 往 下 掉, 此 刻 邱 00 與 楊 00 趕 快 跑 至 七 十 公 尺 外 之 高 速 公 路 維 修 門 階 梯 下 到 邊 坡 到 達 周 00 掉 落 的 地 方, 當 時 看 到 他 ( 周 00 正 好 掉 落 在 植 樹 之 樹 坑 ( 深 度 約 七 十 公 分 ), 邱 00 本 想 開 貨 車 載 他 ( 周 00) 至 醫 院, 但 一 想 應 該 叫 救 護 車 所 以 就 打 電 話 給 一 一 九 由 救 護 車 護 送 至 彰 化 基 督 教 醫 院 急 救, 延 至 九 十 三 年 二 月 六 日 上 午 十 一 時 三 十 分 不 治 死 亡 六 災 害 原 因 分 析 :

6 ( 一 ) 直 接 原 因 : 從 積 載 型 起 重 機 吊 桿 捲 揚 上 升 至 距 離 地 面 十 公 尺 高 墜 落 死 亡 ( 二 ) 間 接 原 因 : 不 安 全 動 作 : 以 手 握 住 積 載 型 起 重 機 吊 鉤 上 吊 掛 之 布 繩 隨 起 重 機 鋼 索 捲 揚 上 升 ( 三 ) 基 本 原 因 : 1. 對 於 勞 工 未 實 施 安 全 衛 生 教 育 及 預 防 災 變 之 訓 練 2. 未 實 施 一 般 體 格 檢 查 3. 未 訂 定 安 全 衛 生 工 作 守 則 4. 未 實 施 安 全 衛 生 自 動 檢 查 5. 吊 掛 作 業 人 員, 未 使 其 受 特 殊 作 業 安 全 衛 生 教 育 訓 練 6. 對 於 起 重 機 具 之 作 業, 未 規 定 一 定 之 運 轉 指 揮 信 號, 並 指 派 專 人 負 責 辦 理 七 災 害 防 止 對 策 : 將 本 災 害 案 例 張 貼 本 所 網 頁 公 告 宣 導

7 標 題 : 從 事 橋 樑 柱 頭 箱 型 樑, 模 板 支 撐 三 角 桁 架 拆 除 作 業 時 墜 落 致 死 職 業 災 害 核 備 文 號 : 一 行 業 種 類 : 一 般 土 木 工 程 業 (3801) 二 災 害 類 型 : 墜 落 (01) 三 媒 介 物 : 支 撐 架 (412) 四 罹 災 情 形 : 死 亡 1 人 五 災 害 發 生 經 過 : 據 現 場 副 領 班 吳 稱 述 : 當 時 我 與 伍 至 柱 頭 箱 樑, 模 板 支 撐 三 角 桁 架 上 ( 底 部 離 地 約 10 公 尺 ), 二 人 左 右 各 一 邊 將 二 條 吊 掛 用 鋼 索 綁 於 三 角 桁 架 上 ( 桁 架 前 端 左 右 兩 處 後 部 左 右 兩 處 ), 再 將 桁 架 前 端 之 鋼 索 套 入 起 重 機 主 吊 鉤, 後 部 鋼 索 套 入 起 重 機 副 吊 鉤 上, 指 揮 起 重 機 操 作 手 將 三 角 桁 架 慢 慢 拉 出 約 拉 出 1.5 公 尺 定 位 後 我 發 現 副 吊 鉤 鋼 索 卡 在 三 角 桁 架 前 端 木 樑 (20C) 上, 即 以 無 線 電 通 知 操 作 手 林, 要 他 將 副 吊 鉤 鋼 索 放 鬆, 以 便 排 除 卡 住 部 分 俟 副 吊 鉤 上 之 鋼 索 放 鬆 後, 我 即 進 入 三 角 桁 架 內, 往 前 走 至 前 端 第 1 格 位 置, 將 鋼 索 卡 住 部 分 排 除 後 即 往 後 走 由 第 2 格 出 來, 走 至 第 4 格 支 柱 時, 約 3 秒 時 間, 三 角 桁 架 即 滑 落 我 回 頭 發 現 伍 墜 落 撞 及 三 角 桁 架 下 支 撐 架 之 交 叉 拉 桿 後 落 地 六 災 害 原 因 分 析 :( 一 ) 據 台 灣 彰 化 地 方 法 院 檢 察 署 相 驗 屍 體 證 明 書 記 載 : 死 亡 原 因 : 甲 外 傷 性 休 克 乙 頭 腦 損 傷 胸 部 挫 傷 并 肋 骨 骨 折 下 肢 骨 折 ( 二 ) 綜 上 所 述 及 災 害 現 場 概 況 研 判, 本 次 災 害 發 生 可 能 為 罹 災 者 爬 上 離 地 約 10 公 尺 之 三 角 桁 架 上, 欲 排 除 副 吊 鋼 索 卡 住 部 分 時, 斜 吊 之 三 角 桁 架 被 拉 動 致 其 重 心 向 外 移 動 超 過 最 外 邊 之 支 撐 型 鋼 失 去 平 衡 而 滑 出 支 撐 型 鋼 落 下 擺 動, 罹 災 者 隨 著 滑 出 擺 動 之 三 角 桁 架 而 墜 落, 撞 及 三 角 桁 架 下 支 撐 架 之 交 叉 拉 桿 後 落 地 死 亡 直 接 原 因 : 隨 滑 落 之 三 角 桁 架 ( 離 地 約 10 公 尺 ) 墜 落 地 面 死 亡 間 接 原 因 : 不 安 全 狀 況 : 1 雇 主 對 於 在 高 度 2 公 尺 以 上 之 高 處 作 業, 勞 工 有 墜 落 之 虞, 未 使 勞 工 確 實 使 用 安 全 帶 安 全 帽 及 其 他 必 要 之 防 護 具 2 雇 主 對 於 移 動 式 起 重 機 之 使 用, 未 以 吊 物 為 限, 不 得 乘 載 或 吊 升 勞 工 從 事 作 業 基 本 原 因 :1 從 事 起 重 機 具 吊 掛 作 業 人 員 未 接 受 特 殊 作 業 安 全 衛 生 教 育 訓 練 2 模 板 支 撐 作 業 主 管 人 員, 未 接 受 營 造 作 業 主 管 安 全 衛 生 教 育 訓 練 3 勞 工 從 事 模 板 支 撐 之 構 築 及 拆 除 作 業 時, 未 選 任 模 板 支 撐 作 業 主 管, 辦 理 下 列 事 項 : 1 分 配 及 在 現 場 監 督 勞 工 作 業 2 檢 查 器 具 工 具 並 汰 除 其 不 良 品 3 監 督 勞 工 使 用 安 全 帽 或 安 全 帶 4 吊 升 荷 重 35 公 噸 之 移 動 式 起 重 機 副 吊 未 經 檢 查 合 格, 即 行 使 用 七 災 害 防 止 對 策 : 1 對 使 用 起 重 機 具 從 事 吊 掛 作 業 人 員, 應 使 其 接 受 特 殊 作 業 安 全 衛 生 教 育 訓 練 2 對 於 在 高 度 2 公 尺 以 上 之 高 處 作 處, 勞 工 有 墜 落 之 虞 者, 應 使 勞 工 確 實 使 用 安 全 帶 安 全 帽 及 其 他 必 要 之 防 護 具 3 對 模 板 支 撐 作 業 主 管 人 員, 應 使 其 接 受 營 造 作 業 主 管 安 全 衛 生 教 育 訓 練 4 僱 用 勞 工 從 事 模 板 支 撐 之 構 築 及 拆 除 作 業 時, 應 選 任 模 板 支 撐 作 業 主 管, 辦 理 下 列 事 項 :1 分 配 及 在 現 場 監 督 勞 工 作 業 2 檢 查 器 具 工 具 並 汰 除 其 不 良 品 3 監 督 勞 工 使 用 安 全 帽 或 安 全 帶 ) 5 對 於 移 動 式 起 重 機 之 使 用, 以 吊 物 為 限, 不 得 乘 載 或 吊 升 勞 工 從 事 作 業

8 6 對 於 經 中 央 主 管 機 關 指 定 具 有 危 險 性 之 機 械 或 設 備, 非 經 檢 查 機 構 或 中 央 主 管 雇 機 構 指 定 之 代 行 檢 查 機 構 檢 查 合 格 者, 不 得 使 用 八 災 害 示 意 圖 : 災 害 現 場 滑 落 之 模 板 三 角 桁 架 ( 橋 墩 柱 頭 箱 型 樑 之 底 模 用 ), 長 約 811 公 分 分 為 五 格, 寬 約 374 公 分, 高 約 173 公 分, 原 安 裝 於 離 地 約 10 公 尺 之 場 撐 施 工 架 上

9 從 事 空 廠 房 清 掃 工 作 因 屋 頂 石 綿 瓦 復 原 作 業 發 生 墜 落 致 死 職 業 災 害 案 (93) 一 行 業 種 類 : 廢 棄 物 清 除 業 (9301) 二 災 害 類 型 : 墜 落 滾 落 (01) 三 媒 介 物 : 屋 頂 屋 架 樑 (415) 四 罹 災 情 形 : 死 亡 1 人 五 災 害 發 生 經 過 : 清 潔 公 司 勞 工 ( 罹 災 者 ) 於 九 十 三 年 九 月 二 十 九 日 十 四 時 許, 在 空 廠 房 從 事 清 掃 工 作, 當 二 樓 頂 加 蓋 之 石 綿 瓦 遮 雨 棚 復 原 時, 不 慎 從 屋 頂 遮 雨 棚 上 墜 落, 經 送 醫 院 急 救 不 治 死 亡 ( 該 空 廠 房 原 為 某 科 技 股 份 有 限 公 司 向 屋 主 承 租, 惟 該 公 司 已 搬 遷 至 某 工 業 區, 該 現 場 已 無 生 產 及 人 員, 僅 存 汚 泥 槽, 該 公 司 請 其 當 地 朋 友 代 找 清 潔 公 司 去 清 掃 該 空 廠 房, 並 搬 除 汚 泥 槽, 在 將 承 租 現 場 恢 復 原 狀 時 發 生 災 害 ) 六 災 害 原 因 分 析 : ( 一 ) 直 接 原 因 : 從 四 點 三 三 公 尺 高 之 石 綿 瓦 屋 頂 墜 落 導 致 外 傷 性 休 克 死 亡 ( 二 ) 間 接 原 因 :(1) 石 綿 瓦 屋 頂 未 設 置 寬 度 在 三 十 公 分 以 上 足 夠 強 度 之 踏 板 或 安 全 護 網 (2) 勞 工 於 距 樓 地 板 高 四 點 三 三 公 尺 之 石 綿 瓦 屋 頂 從 事 復 原 工 作 有 墜 落 之 虞, 未 提 供 安 全 帽 安 全 帶 安 全 母 索 供 勞 工 使 用, 並 要 求 勞 工 確 實 佩 掛 使 用 ( 三 ) 基 本 原 因 :(1) 未 實 施 勞 工 安 全 衛 生 教 育 訓 練 (2) 未 訂 定 安 全 衛 生 工 作 守 則 (3) 未 設 置 勞 工 安 全 衛 生 管 理 人 員 (4)) 未 訂 定 自 動 檢 查 計 畫 實 施 自 動 檢 查 七 災 害 防 止 對 策 : (1) 雇 主 對 勞 工 於 石 綿 板 鐵 皮 板 瓦 木 板 芧 草 塑 膠 等 材 料 構 築 之 屋 頂 從 事 作 業 時, 為 防 止 勞 工 踏 穿 墜 落, 應 於 屋 架 上 設 置 適 當 強 度, 且 寬 度 在 三 十 公 分 以 上 之 踏 板 或 裝 設 安 全 護 網 ( 勞 工 安 全 衛 生 設 施 規 則 第 二 百 二 十 七 條 暨 勞 工 安 全 衛 生 法 第 五 條 第 一 項 ) (2) 雇 主 對 於 在 高 度 二 公 尺 以 上 之 高 處 作 業, 勞 工 有 墜 落 之 虞 者, 應 使 勞 工 確 實 使 用 安 全 帶 安 全 帽 及 其 他 必 要 之 防 護 具 ( 勞 工 安 全 衛 生 設 施 規 則 第 二 百 八 十 一 條 暨 勞 工 安 全 衛 生 法 第 五 條 第 一 項 )) 八 災 害 示 意 圖 :

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11 勞 工 從 事 樹 木 修 剪 作 業 於 攀 爬 下 樹 木 時 發 生 墜 落 致 死 職 業 災 害 案 一 行 業 種 類 : 政 府 機 關 (9111) 二 災 害 類 型 : 墜 落 (01) 三 媒 介 物 : 立 木 (712) 四 罹 災 情 形 : 死 亡 1 人 五 災 害 發 生 經 過 : (93) 據 鎮 清 潔 隊 駕 駛 廖 稱 : 九 十 三 年 六 月 三 十 日 下 午 一 時 三 十 分 在 清 潔 隊 辦 公 室 集 合, 由 領 班 林 負 責 分 派 工 作, 當 日 約 有 三 處 工 作 點, 其 中 一 處 是 廟 旁 修 剪 榕 樹 枝 幹, 我 和 呂 謝 高 及 魏 等 五 人 負 責 此 項 工 作, 下 午 二 時 我 等 五 人 到 達 廟 旁, 課 前 經 林 聯 繫 亦 派 李 駕 駛 高 空 作 業 車 至 現 場 協 助 作 業, 由 李 操 作 高 空 作 業 車 並 以 鏈 鋸 修 剪 枝 幹, 清 潔 隊 員 整 理 鋸 下 來 樹 枝, 下 午 二 時 三 十 分 許, 作 業 車 升 降 油 壓 管 破 裂, 無 法 操 控, 試 圖 修 護 未 果, 下 午 三 時 許, 李 駕 駛 高 空 作 業 車 離 開 現 場, 我 當 時 向 李 建 議 等 油 壓 管 修 護 後 另 擇 期 再 施 作, 另 因 鏈 鋸 鋸 齒 不 利, 並 請 謝 將 其 送 回 隊 上 修 理, 我 與 其 他 隊 友 清 理 地 面 油 污 及 樹 枝 惟 當 謝 騎 摩 托 車 載 鏈 鋸 回 隊 上, 行 經 街 會 館 時 碰 到 領 班 林 要 前 往 廟 巡 查 枝 幹 修 剪 工 作, 領 班 問 謝 工 作 狀 況 後, 就 與 謝 回 現 場 瞭 解 工 作 情 形, 此 時 領 班 認 為 所 剩 工 作 不 多, 主 張 把 工 作 完 成 ( 我 當 時 有 建 議 領 班 改 期 再 施 作 ), 領 班 林 就 爬 上 榕 樹 再 跨 越 至 樹 旁 雨 棚 屋 頂 上, 以 鏈 鋸 修 剪 枝 幹, 約 下 午 三 時 三 十 分 許, 修 剪 好 枝 幹, 領 班 準 備 要 下 至 地 面 另 據 清 潔 隊 駕 駛 魏 稱 : 領 班 先 將 鏈 鋸 遞 下 來, 再 攀 爬 跨 越 至 榕 樹 上, 當 他 先 跨 坐 另 一 枝 幹, 左 手 扶 在 雨 棚 邊 緣 上, 右 手 攀 扶 另 一 枯 枝 上, 右 腳 順 沿 主 幹 下 來 欲 踏 在 側 枝 上, 因 身 體 重 心 往 右 移 右 手 所 攀 扶 枯 枝 承 受 不 了 重 力 而 瞬 間 折 斷, 領 班 林 失 去 重 心 而 跌 落 下 來, 頭 部 可 能 擊 到 樹 木 旁 水 泥 製 花 台 而 受 創 傷, 再 跌 落 至 地 上, 經 救 護 車 送 至 苗 栗 大 千 醫 院 急 救 再 轉 送 長 庚 醫 院 救 治, 延 至 七 月 七 日 不 治 死 亡 六 災 害 原 因 分 析 : 直 接 原 因 : 於 攀 爬 下 榕 樹 時 墜 落 至 地 面 致 顱 內 出 血, 經 送 醫 不 治 死 亡 間 接 原 因 : 不 安 全 環 境 : 高 差 超 過 一 五 公 尺 以 上 之 處 所 作 業 時, 未 設 置 能 使 勞 工 安 全 上 基 本 原 因 : 七 災 害 防 止 對 策 : 下 之 設 備 1 訂 定 安 全 衛 生 工 作 守 則 未 報 檢 查 機 構 備 查 2 缺 乏 警 覺 性 ( 一 ) 僱 用 勞 工 人 數 在 三 十 人 以 上 之 事 業 單 位, 依 第 二 條 至 第 四 條 規 定 設 管 理 單 位 或 置 勞 工 安 全 衛 生 人 員 時, 應 於 事 業 開 始 之 日 填 具 勞 工 安 全 衛 生 管 理 單 位 ( 人 員 ) 設 置 報 備 書 陳 報 檢 查 機 構 備 查 變 更 時 亦 同 ( 勞 工 安 全 衛 生 組 織 管 理 及 自 動 檢 查 辦 法 第 八 十 六 條 暨 勞 工 安 全 衛 生 法 第 十 四 條 第 一 項 ) ( 二 ) 雇 主 應 會 同 勞 工 代 表 訂 定 適 合 其 需 要 之 安 全 衛 生 工 作 守 則, 報 經 檢 查 機 構 備 查 後, 公 告 實 施 ( 勞 工 安 全 衛 生 法 第 二 十 五 條 第 一 項 ) ( 三 ) 雇 主 對 勞 工 於 高 差 超 過 一 五 公 尺 以 上 之 處 所 作 業 時, 應 設 置 能 使 勞 工 安 全 上 下 之 設 備

12 ( 勞 工 安 全 衛 生 法 第 二 百 二 十 八 條 暨 勞 工 安 全 衛 生 法 第 五 條 第 一 項 ) ( 四 ) 事 業 單 位 工 作 所 發 生 死 亡 之 職 災 災 害 時, 雇 主 應 於 二 十 四 小 時 內 報 告 檢 查 機 構 ( 勞 工 安 全 衛 生 法 第 二 十 八 條 第 二 項 第 一 款 ) 八 災 害 示 意 圖 : 災 害 現 場 示 意 圖 災 害 現 場 示 意 圖

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14 勞 工 廖 從 事 投 料 作 業 墜 落 滾 落 職 業 災 害 (9303) 一 行 業 種 類 : 紙 張 製 造 業 ( 一 五 二 一 ) 二 災 害 類 型 : 墜 落 滾 落 (0 一 ) 三 媒 介 物 : 粉 碎 機 ( 散 漿 機 )( 一 五 七 ) 四 罹 災 情 形 : 死 亡 一 人 五 災 害 發 生 經 過 : 依 據 該 公 司 廠 長 郭 炎 昇 稱 : 九 十 三 年 二 月 二 十 六 日 下 午 一 時 四 十 分 左 右, 廖 進 興 在 散 漿 機 處 投 廢 紙 作 業 ( 將 廢 紙 投 入 散 漿 機 內 ), 我 從 他 身 旁 經 過, 到 廢 水 處 理 設 備 調 配 廢 水 處 理 之 藥 劑, 調 配 好 後 走 到 散 漿 機 處 巡 視, 沒 有 看 到 廖 進 興 在 作 業, 我 就 把 散 漿 機 停 機, 就 在 工 廠 內 找 他, 都 不 見 蹤 影, 到 辦 公 室 詢 問, 辦 公 室 也 說 他 沒 有 外 出, 此 時 老 板 娘 就 調 出 監 視 器 紀 錄 查 看, 由 監 視 器 紀 錄 發 現 在 下 午 一 時 四 十 五 分 左 右, 廖 進 興 進 行 投 廢 紙 作 業 時, 用 手 將 廢 紙 壓 入 散 漿 機 時, 不 慎 掉 入 散 漿 機 內, 我 們 趕 快 跑 到 散 漿 機 處, 我 跳 入 散 漿 機 內 找 他, 找 到 後 我 和 董 事 長 合 力 將 他 抬 出, 只 見 他 頭 部 有 挫 傷, 其 他 部 分 尚 完 整, 惟 已 無 生 命 跡 象, 我 們 趕 快 向 派 出 所 報 案, 並 向 中 檢 所 報 告 六 災 害 原 因 分 析 : ( 一 ) 直 接 原 因 : 用 手 將 廢 紙 壓 入 散 漿 機 時, 不 慎 掉 入 散 漿 機 內, 被 散 漿 機 之 攪 拌 葉 片 打 傷 致 死 ( 二 ) 間 接 原 因 : 不 安 全 狀 況 : 散 漿 機 作 業 平 台 之 開 口 部 分 未 有 覆 蓋 護 圍 高 度 在 九 十 公 分 以 上 之 圍 柵 等 必 要 設 備 ( 三 ) 基 本 原 因 : 1. 未 設 置 勞 工 安 全 衛 生 業 務 主 管 2. 未 訂 定 自 動 檢 查 計 畫 實 施 自 動 檢 查 3. 未 訂 定 安 全 衛 生 工 作 守 則 4. 未 實 施 安 全 衛 生 教 育 訓 練 5. 荷 重 在 一 公 噸 以 上 之 堆 高 機 操 作 人 員, 未 使 其 接 受 特 殊 作 業 安 全 衛 生 教 育 訓 練 6. 欠 缺 警 覺 性 七 災 害 防 止 對 策 : ( 一 ) 散 漿 機 作 業 平 台 之 開 口 部 分 應 有 覆 蓋 護 圍 高 度 在 九 十 公 分 以 上 之 圍 柵 等 必 要 設 備 ( 二 ) 使 從 事 投 料 作 業 之 勞 工 佩 戴 安 全 帶 或 安 全 索 以 防 止 墜 落 八 災 害 示 意 圖 :

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16 勞 工 作 業 中 由 樓 梯 滾 落 致 死 職 業 災 害 一 行 業 種 類 : 印 染 整 理 業 二 災 害 類 型 : 滾 落 三 罹 災 情 型 : 死 亡 一 人 四 災 害 發 生 經 過 : (9301) 九 十 三 年 一 月 十 二 日 下 午 三 時 三 十 分 許, 勞 工 甲 臉 部 受 傷 流 血 坐 在 整 理 機 機 尾 樓 梯 一 樓 入 口 處, 經 同 事 發 現 後, 送 往 行 政 院 衛 生 署 立 雲 林 醫 院 救 治, 延 至 十 八 日 上 午 一 時 三 十 五 分 許 死 亡 五 災 害 原 因 分 析 : ( 一 ) 直 接 原 因 : 由 樓 梯 滾 落 地 面, 致 頭 部 外 傷 顱 內 出 血 引 起 器 官 衰 竭 死 亡 ( 二 ) 間 接 原 因 : 無 ( 三 ) 基 本 原 因 : 1. 未 設 勞 工 安 全 衛 生 管 理 單 位 2. 未 置 勞 工 安 全 衛 生 管 理 員 六 災 害 防 止 對 策 : ( 一 ) 事 業 單 位 應 設 勞 工 安 全 衛 生 管 理 單 位 ( 二 ) 雇 主 應 置 勞 工 安 全 衛 生 管 理 員 ( 三 ) 勞 工 安 全 衛 生 委 員 會 應 每 三 個 月 至 少 開 會 一 次, 並 應 置 備 紀 錄 ( 四 ) 雇 主 於 僱 用 勞 工 時, 應 施 行 體 格 檢 查 ( 五 ) 應 依 勞 工 之 月 薪 資 總 額, 參 加 勞 工 保 險

17 勞 工 從 事 散 漿 機 投 料 作 業 發 生 墜 落 滾 落 致 死 職 業 災 害 (9303) 一 行 業 種 類 : 紙 漿 紙 及 紙 製 品 製 造 業 (1521) 二 災 害 類 型 : 墜 落 滾 落 (01) 三 媒 介 物 : 粉 碎 機 散 漿 機 (157) 四 罹 災 情 形 : 死 亡 一 人 ( 男 60 歲 ) 五 災 害 發 生 經 過 : 據 該 公 司 領 班 黃 稱 : 九 十 三 年 三 月 一 日 晚 間 約 十 時 左 右, 我 巡 視 紙 漿 輸 送 狀 況 時, 發 現 送 漿 管 路 未 有 紙 漿 輸 送 至 貯 存 槽 內, 於 是 即 往 散 漿 機 作 業 處 查 看, 當 時 散 漿 機 正 在 攪 拌 運 轉, 槽 內 紙 漿 有 些 溢 出, 但 作 業 勞 工 楊 不 在 現 場, 我 以 為 楊 員 偷 懶 跑 去 睡 覺, 不 以 為 意, 即 幫 他 稍 微 清 理 溢 出 槽 外 之 紙 漿 後 離 去 當 晚 十 二 時 下 班 時 間, 楊 員 仍 未 出 現, 察 覺 不 對, 始 趕 緊 電 話 聯 絡 散 漿 組 主 管 等 人 員 前 來 公 司, 並 將 紙 漿 抽 出 散 漿 槽, 約 十 五 分 鐘 後 散 漿 組 主 管 到 達 現 場, 等 到 散 漿 機 槽 內 紙 漿 快 抽 盡 時, 楊 員 屍 體 才 呈 現 於 槽 底 六 災 害 原 因 分 析 : ( 一 ) 直 接 原 因 : 墜 落 滾 落 散 漿 機 槽 內 遭 攪 拌 致 全 身 撕 裂 傷 外 傷 性 休 克 死 亡 ( 二 ) 間 接 原 因 : 不 安 全 狀 況 : 1. 清 除 散 漿 機 槽 紙 漿 內 之 鐵 線 或 雜 物, 未 使 該 機 停 止 運 轉 2. 散 漿 機 槽 之 開 口 部 分 未 設 有 高 度 在 九 十 公 分 以 上 之 圍 柵 等 必 要 設 備 ( 三 ) 基 本 原 因 : 1. 安 全 衛 生 工 作 守 則 未 增 訂 散 漿 機 投 料 作 業 守 則 供 勞 工 遵 循 2. 未 依 規 定 實 施 勞 工 體 格 檢 查 健 康 檢 查, 瞭 解 勞 工 身 體 狀 況, 分 配 勞 工 工 作 適 性 3. 安 全 意 識 不 足 七 災 害 防 止 對 策 : ( 一 ) 雇 主 對 於 散 漿 機 內 雜 物 ( 如 鐵 線 等 ) 之 清 除 或 靠 近 散 漿 機 檢 視 紙 漿 濃 度 有 導 致 危 害 勞 工 之 虞 者, 應 使 該 機 械 停 止 運 轉 如 必 須 在 運 轉 狀 態 下 施 行 者, 應 於 危 險 之 部 分 設 置 護 罩 或 護 圍 等 設 備 ( 二 ) 散 漿 機 之 開 口 部 分 勞 工 有 墜 落 之 虞, 雇 主 應 設 有 高 度 在 九 十 公 分 以 上 之 圍 柵 等 必 要 設 備 ( 三 ) 雇 主 應 依 勞 工 安 全 衛 生 法 及 有 關 規 定 會 同 勞 工 代 表 訂 定 適 合 其 需 要 之 安 全 衛 生 工 作 守 則, 報 經 檢 查 機 構 備 查 後, 公 告 實 施 ( 四 ) 雇 主 於 僱 用 勞 工 時 應 依 規 定 項 目 實 施 一 般 體 格 檢 查 ; 對 在 職 勞 工, 應 依 規 定 定 期 實 施 一 般 健 康 檢 查 依 勞 工 身 體 狀 況, 分 配 勞 工 工 作 適 性

18 災 害 發 生 地 點 在 該 公 司 廠 房 散 漿 機 處 散 漿 機 為 一 圓 形 槽, 槽 口 直 徑 約 308 公 分, 槽 深 約 235 公 分, 槽 身 一 部 分 置 於 地 下, 槽 口 距 投 料 作 業 地 面 高 約 62 公 分 距 槽 邊 約 120 公 分 處 停 放 一 部 TOYOTA-2.5 噸 堆 高 機, 為 散 漿 機 投 料 作 業 之 車 輛 機 械 ; 該 堆 高 機 貨 叉 改 裝 成 鏟 斗, 鏟 斗 面 積 約 140cm*180cm, 並 可 作 油 壓 前 傾 50 度 之 投 料 動 作, 不 需 作 業 人 員 站 立 於 鏟 斗 上 作 業, 又 災 害 當 時 鏟 斗 平 放 於 地 面 肇 事 散 漿 機 槽 底 部 設 有 攪 拌 扇 葉, 其 動 力 來 源 為 大 同 3300V 150Hp 800rpm 之 馬 達, 經 4:1 變 速 裝 置 後 散 漿 機 槽 內 攪 拌 速 度 約 為 200rpm; 災 害 當 時 該 散 漿 機 為 運 轉 狀 態

19 勞 工 從 事 醃 漬 青 梅 作 業 墜 落 死 亡 職 業 災 害 (93) 一 行 業 種 類 : 醃 漬 食 品 製 造 業 (0834) 二 災 害 類 型 : 墜 落 (01) 三 媒 介 物 : 開 口 部 份 (414) 四 罹 災 情 形 : 死 亡 一 人 五 災 害 發 生 經 過 : 據 該 單 位 經 理 詹 00 稱 : 九 十 三 年 四 月 十 五 日 下 午 六 時 四 十 分 許, 我 站 在 大 門 口 處, 突 然 間 聽 到 醃 漬 池 內 有 人 喊 叫, 我 立 刻 跑 到 醃 漬 池 處 發 現 張 00 墜 落 至 五 號 醃 漬 池 內 ( 空 池 ), 隨 即 以 梯 子 下 至 池 內, 發 現 張 00 臉 朝 下 俯 臥 在 空 池 內, 我 將 他 身 體 翻 過 來, 當 時 他 已 無 意 識, 嘴 角 及 鼻 孔 流 血, 立 即 請 屋 主 連 絡 一 一 九 派 救 護 車 將 他 送 至 彰 化 基 督 教 醫 院 急 救, 但 仍 不 治 死 亡 六 災 害 原 因 分 析 : 1 直 接 原 因 : 直 接 原 因 : 跌 落 深 度 為 二 八 五 公 尺 之 五 號 醃 漬 池 內, 頭 部 衝 撞 池 底 水 泥 地 面 造 成 顱 內 出 血 及 頭 部 外 傷, 送 醫 不 治 死 亡 2 間 接 原 因 : 不 安 全 狀 況 : (1) 醃 漬 廠 工 作 場 所 之 通 道 地 板, 未 保 持 不 致 使 勞 工 跌 倒 滑 倒 等 之 安 全 狀 態 (2) 醃 漬 池 設 備 間 通 道 寬 度 僅 二 十 七 公 分, 未 達 八 十 公 分 以 上 不 安 全 動 作 : (3) 深 度 在 二 八 五 公 尺 之 醃 漬 池 工 作 場 所 邊 緣 及 開 口 部 份, 勞 工 有 遭 受 墜 落 危 險 之 虞 者, 未 設 有 適 當 強 度 之 圍 欄 握 把 覆 蓋 等 防 護 措 施 (4) 在 深 度 二 八 五 公 尺 之 醃 漬 池 處 作 業, 勞 工 有 墜 落 之 虞 者, 未 使 勞 工 確 實 使 用 安 全 帶 安 全 帽 及 其 他 必 要 之 防 護 具 3 基 本 原 因 : (1) 未 設 置 勞 工 安 全 衛 生 業 務 主 管 (2) 未 訂 定 自 動 檢 查 計 畫 實 施 自 動 檢 查 (3) 未 實 施 勞 工 安 全 衛 生 教 育 訓 練 (4) 未 會 同 勞 工 代 表 訂 定 適 合 需 要 之 安 全 衛 生 工 作 守 則, 報 經 檢 查 機 構 備 查 後, 公 告 實 施 七 災 害 防 止 對 策 : (1) 雇 主 應 依 其 事 業 之 規 模 性 質, 設 置 勞 工 安 全 衛 生 業 務 主 管 ( 勞 工 安 全 衛 生 組 織 管 理 及 自 動 檢 查 辦 法 第 四 條 第 一 項 暨 勞 工 安 全 衛 生 法 第 十 四 條 第 一 項 ) (2) 雇 主 對 設 備 及 其 作 業, 應 訂 定 自 動 檢 查 計 畫 實 施 自 動 檢 查 ( 勞 工 安 全 衛 生 組 織 管 理 及 自 動 檢 查 辦 法 第 七 十 九 條 暨 勞 工 安 全 衛 生 法 第 十 四 條 第 二 項 ) (3) 雇 主 應 依 勞 工 安 全 衛 生 法 及 有 關 規 定 會 同 勞 工 代 表 訂 定 適 合 其 需 要 之 安 全 衛 生 工 作 守 則, 報 經 檢 查 機 構 備 查 後, 公 告 實 施 ( 勞 工 安 全 衛 生 法 第 二 十 五 條 第 一 項 ) (4) 雇 主 對 新 僱 勞 工 或 在 職 勞 工 於 變 更 工 作 前, 應 使 其 接 受 適 合 於 各 該 工 作 必 要 之 安 全 衛 生 教 育 訓 練 ( 勞 工 安 全 衛 生 教 育 訓 練 規 則 第 十 三 條 暨 勞 工 安 全 衛 生 法 第 二 十 三 條 第 一 項 ) (5) 雇 主 僱 用 勞 工 時, 應 依 規 定 項 目 實 施 一 般 體 格 檢 查 ( 勞 工 健 康 保 護 規 則 第 十 條 暨 勞 工 安 全 衛 生 法 第 十 二 條 第 一 項 ) (6) 雇 主 對 於 醃 漬 廠 勞 工 工 作 場 所 之 通 道 地 板, 應 保 持 不 致 使 勞 工 跌 倒 滑 倒 等 之 安 全 狀 態, 或 採 取 必 要 之 預 防 措 施 ( 勞 工 安 全 衛 生 設 施 規 則 第 二 十 一 條 暨 勞 工 安 全 衛 生 法 第 五 條 第 一 項 ) (7) 雇 主 對 於 醃 漬 池 設 備 間 通 道 寬 度 應 不 得 小 於 八 十 公 分 ( 勞 工 安 全 衛 生 設 施 規 則 第 三 十 一 條 第 二 款 暨 勞 工 安 全 衛 生 法 第 五 條 第 一 項 ) (8) 雇 主 對 於 深 度 在 二 八 五 公 尺 之 醃 漬 池 工 作 場 所 邊 緣 及 開 口 部 份, 勞 工 有 遭 受 墜 落 危 險 之 虞 者, 應 設 有 適 當 強 度 之 圍 欄 握 把 覆 蓋 等 防 護 措 施 ( 勞 工 安 全 衛 生 設 施 規 則 第 二 百 二 十 四 條 暨 勞 工 安 全 衛 生 法 第 五 條 第 一 項 ) (9) 雇 主 對 於 在 深 度 在 二 八 五 公 尺 之 醃 漬 池 高 處 作 業, 勞 工 有 墜 落 之 虞 者, 應 使 勞 工 確 實 使 用 安 全 帶 安 全 帽 及 其 他 必 要 之 防 護 具 ( 勞 工 安 全 衛 生 設 施 規 則 第 二 百 八 十 一 條 暨 勞 工 安 全 衛 生 法 第 五 條 第 一 項 ) 八 災 害 示 意 圖 :

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21 標 題 : 勞 工 傅 從 事 屋 頂 通 風 機 抓 漏 工 程 墜 落 死 亡 職 業 災 害 核 備 文 號 : 一 行 業 種 類 : 冷 凍 空 調 工 程 業 (4003) 二 災 害 類 型 : 墜 落 (01) 三 媒 介 物 : 屋 頂 (415) 四 罹 災 情 形 : 死 亡 1 人 五 災 害 發 生 經 過 : 93 年 6 月 8 日 下 午 約 2 時 許, 罹 災 者 與 同 事 沈 爬 上 去 億 工 業 股 份 有 限 公 司 廠 房 屋 頂 欲 前 往 通 風 機 抓 漏, 二 人 走 在 屋 頂 相 距 約 六 公 尺, 沈 看 到 罹 災 者 跨 越 二 處 PC 採 光 板 後, 正 要 跨 越 邊 緣 PC 採 光 板 時, 可 能 踩 不 穩 致 踏 破 該 PC 採 光 板, 瞬 間 墜 落 廠 房 內, 沈 立 刻 回 頭 跑 下 去, 看 到 罹 災 者 已 扒 在 地 面 上, 耳 部 出 血, 當 救 護 車 人 員 到 達 現 場 看 了 說 已 經 死 亡 沒 有 救 了, 而 未 送 醫 急 救 六 災 害 原 因 分 析 : ( 一 ) 直 接 原 因 : 從 九 公 尺 高 之 PC 採 光 板 屋 頂 墜 落 導 致 顱 內 出 血 當 場 死 亡 ( 二 ) 間 接 原 因 : 不 安 全 狀 況 : 1 勞 工 於 距 地 面 高 九 公 尺 之 PC 採 光 板 及 鐵 皮 板 屋 頂 從 事 抓 漏 工 作 有 墜 落 之 虞, 未 提 供 安 全 帽 安 全 帶 安 全 母 索 供 勞 工 使 用 並 要 求 勞 工 確 實 佩 掛 使 用 2 PC 採 光 板 及 鐵 皮 板 屋 頂 未 設 置 寬 度 在 三 十 公 分 以 上 足 夠 強 度 之 踏 板 或 安 全 護 網 ( 三 ) 基 本 原 因 : 1 未 實 施 勞 工 安 全 衛 生 教 育 訓 練 2 未 訂 定 安 全 衛 生 工 作 守 則 3 未 設 置 勞 工 安 全 衛 生 管 理 人 員 4 未 訂 定 自 動 檢 查 計 畫 實 施 自 動 檢 查 5 事 業 單 位 以 其 事 業 之 全 部 或 一 部 分 交 付 承 攬 時, 未 於 事 前 告 知 該 承 攬 人 有 關 其 事 業 工 作 環 境 危 害 因 素 暨 勞 工 安 全 衛 生 法 及 有 關 安 全 衛 生 規 定 應 採 取 之 措 施 承 攬 人 就 其 承 攬 之 全 部 或 一 部 分 交 付 再 承 攬 時, 承 攬 人 亦 未 依 規 定 告 知 再 承 攬 人 6 事 業 單 位 與 承 攬 人 再 承 攬 人 分 別 僱 用 勞 工 共 同 作 業 時, 未 設 置 協 議 組 織, 並 指 定 工 作 場 所 負 責 人, 擔 任 指 揮 及 協 調 之 工 作 未 工 作 之 連 繫 與 調 整 未 工 作 場 所 之 巡 視 七 災 害 防 止 對 策 : ( 一 ) 事 業 一 部 分 交 付 承 攬 時, 應 於 事 前 告 知 該 承 攬 人 有 關 其 事 業 工 作 環 境 危 害 因 素 暨 勞 工 安 全 衛 生 法 及 有 關 安 全 衛 生 規 定 應 採 取 之 措 施 ( 二 ) 共 同 作 業 時, 原 事 業 單 位 應 設 置 協 議 組 織, 並 指 定 工 作 場 所 負 責 人, 擔 任 指 揮 及 協 調 之 工 作 工 作 之 連 繫 與 調 整 及 工 作 場 所 之 巡 視

22 ( 三 ) 屋 頂 從 事 作 業 時 應 設 置 適 當 強 度 之 踏 板 或 裝 設 安 全 護 網 ( 四 ) 使 從 事 屋 頂 通 風 機 抓 漏 作 業 之 勞 工 佩 戴 安 全 帶 或 安 全 索 以 防 止 墜 落 八 災 害 示 意 圖 : 罹 災 者 行 走 之 路 線 及 跨 越 二 處 PC 採 光 板 位 置 罹 災 者 墜 落 位 置, 廠 房 屋 頂 北 側 接 近 辦 公 大 樓, 災 害 發 生 前 為 PC 採 光 板, 災 害 發 生 後 該 處 已 更 新 為 烤 漆 浪 板 ( 鐵 皮 板 ), 災 害 現 場 屋 頂 未 設 置 適 當 強 度, 且 寬 度 在 三 十 公 分 以 上 之 踏 板 或 裝 設 安 全 護 網

23 從 事 固 定 式 起 重 機 維 修 工 作 墜 落 災 害 (9311) 一 行 業 種 類 : 金 屬 結 構 製 造 業 ( 二 四 三 一 ) 二 災 害 類 型 : 墜 落 (0 一 ) 三 媒 介 物 : 起 重 機 ( 二 一 一 ) 四 罹 災 情 形 : 死 亡 1 人 五 災 害 發 生 經 過 : 據 該 公 司 技 工 陳 00 稱 : 九 十 三 年 七 月 二 十 五 日 下 午 約 十 四 時 二 十 分 左 右, 因 吊 升 荷 重 二 八 公 噸 固 定 式 起 重 機 故 障, 我 先 關 掉 電 源 後 與 罹 災 者 沿 鋼 柱 爬 上 高 約 八 公 尺 固 定 式 起 重 機 桁 架, 由 西 往 東 走 到 終 點 電 氣 處, 將 碳 刷 清 理 後, 罹 災 者 就 沿 固 定 式 起 重 機 桁 架 由 東 往 西 回 走, 走 到 西 側 鋼 柱 約 二 一 公 尺 處, 因 桁 架 上 方 有 屋 頂 拉 桿 ( 距 離 桁 架 約 八 十 公 分 ) 人 必 須 蹲 下 來 走, 當 罹 災 者 站 起 來 時, 頭 碰 到 上 方 拉 桿, 傾 斜 往 下 掉 於 東 側 修 理 碳 刷 時, 安 全 帶 掛 於 修 理 平 台 上, 惟 罹 災 者 走 桁 架 時, 就 未 使 用 安 全 帶 我 看 到 罹 災 者 掉 下 時, 急 呼 其 他 同 事 將 罹 災 者 送 大 里 仁 愛 醫 院 急 救, 不 治 死 亡 罹 災 者 有 戴 安 全 帽 六 災 害 原 因 分 析 : 本 災 害 可 能 發 生 原 因 為 罹 災 者 修 理 固 定 式 起 重 機 碳 刷 後, 走 在 固 定 式 起 重 機 桁 架 上 時, 頭 碰 到 上 方 拉 桿 致 身 體 失 去 平 衡, 自 桁 架 上 墜 落 於 地 面 造 成 外 傷 性 休 克 致 死 本 次 災 害 原 因 分 析 如 左 : 1 直 接 原 因 : 由 距 地 面 約 八 公 尺 固 定 式 起 重 機 桁 架 上 墜 落 至 地 面 造 成 外 傷 性 休 克 致 死 2 間 接 原 因 : 不 安 全 狀 況 : (1) 對 於 在 高 度 約 八 公 尺 之 固 定 式 起 重 機 桁 架 從 事 碳 刷 維 修 作 業, 未 使 勞 工 確 實 使 用 安 全 帶 (2) 對 勞 工 於 高 差 約 八 公 尺 之 固 定 式 起 重 機 桁 架 從 事 碳 刷 維 修 作 業 時, 未 設 置 能 使 勞 工 安 全 上 下 之 設 備 3 基 本 原 因 : (1) 會 同 勞 工 代 表 訂 定 適 合 其 需 要 之 安 全 衛 生 工 作 守 則, 未 報 本 所 備 查 後, 公 告 實 施 (2) 對 於 固 定 式 起 重 機 之 檢 修 調 整 作 業 時, 未 指 定 作 業 監 督 人 員, 從 事 監 督 指 揮 工 作 七 災 害 防 止 對 策 :( 簡 述 防 止 本 災 害 有 關 法 令 規 定 及 其 他 可 採 行 之 對 策 ) ( 一 ) 雇 主 對 於 在 高 度 二 公 尺 以 上 之 高 處 作 業, 勞 工 有 墜 落 之 虞 者, 應 使 勞 工 確 實 使 用 安 全 帶, 安 全 帽 及 其 他 必 要 之 防 護 具 ( 勞 工 安 全 衛 生 設 施 規 則 二 百 八 十 一 條 第 一 項 暨 勞 工 安 全 衛 生 法 第 五 條 第 一 項 )

24 ( 二 ) 雇 主 對 勞 工 於 高 差 超 過 一. 五 公 尺 以 上 之 場 所 作 業 時, 應 設 置 能 使 勞 工 安 全 上 下 之 設 備 ( 勞 工 安 全 衛 生 設 施 規 則 第 二 百 二 十 八 條 暨 勞 工 安 全 衛 生 法 第 五 條 第 一 項 ) ( 三 ) 雇 主 應 依 勞 工 安 全 衛 生 法 及 有 關 規 定 會 同 勞 工 代 表 訂 定 適 合 其 需 要 之 安 全 衛 生 工 作 守 則, 報 經 檢 查 機 構 備 查 後, 公 告 實 施 ( 勞 工 安 全 衛 生 法 第 二 十 五 條 第 一 項 ) ( 四 ) 雇 主 辦 理 勞 工 安 全 衛 生 教 育 訓 練 規 則 第 十 三 條 之 教 育 訓 練, 應 將 計 畫 受 訓 人 員 名 冊 簽 到 紀 錄 課 程 內 容 等 實 施 資 料 保 存 三 年 ( 勞 工 安 全 衛 生 教 育 訓 練 規 則 第 二 十 四 條 ) ( 五 ) 雇 主 於 僱 用 勞 工 時, 應 就 規 定 項 目 實 施 一 般 體 格 檢 查 ( 勞 工 健 康 保 護 規 則 第 十 條 暨 勞 工 安 全 衛 生 法 第 十 二 條 ) ( 六 ) 雇 主 對 於 固 定 式 起 重 機 之 檢 修 調 整 作 業 時, 應 指 定 作 業 監 督 人 員, 從 事 監 督 指 揮 工 作 但 無 虞 危 險 或 採 其 他 安 全 措 施, 確 無 危 險 之 虞 者, 不 在 此 限 ( 起 重 升 降 機 規 則 第 十 八 條 暨 勞 工 安 全 衛 生 法 第 五 條 第 二 項 ) ( 七 ) 雇 主 對 於 在 高 度 兩 公 尺 以 上 之 處 所 ( 工 作 台 之 邊 緣 及 開 口 部 分 等 除 外 ) 進 行 作 業, 勞 工 有 墜 落 之 虞 者, 應 以 架 設 施 工 架 等 方 法 設 置 工 作 台 ( 勞 工 安 全 衛 生 設 施 規 則 第 二 百 二 十 五 條 暨 勞 工 安 全 衛 生 法 第 五 條 第 一 項 ) 八 災 害 示 意 圖 :( 簡 單 素 描 災 害 發 生 機 制 或 相 對 位 置 )

25 從 事 抄 紙 機 更 換 毛 毯 作 業 墜 落 傷 亡 職 業 災 害 (93) 一 行 業 種 類 : 紙 漿 紙 張 製 造 業 (1510) 二 災 害 類 型 : 墜 落 (01) 三 媒 介 物 : 其 他 一 般 動 力 機 械 (159) 四 罹 災 情 形 : 死 亡 一 人 八 人 受 傷 五 災 害 發 生 經 過 : 據 該 公 司 班 長 稱 : 公 司 8 號 抄 紙 機 KP 下 毛 毯 壓 水 轆 於 93 年 12 月 17 日 下 午 3 時 30 分 許, 進 行 更 換 由 廠 商 提 供 之 下 毛 毯 作 業, 因 係 第 一 件 接 縫 式 新 型 毛 毯 兩 端 接 合, 而 由 供 應 廠 商 及 外 籍 技 師 於 現 場 實 地 技 術 指 導 操 作, 本 公 司 現 場 人 員 偕 同 課 長 副 課 長 共 約 有 10 位 同 仁, 配 合 3 位 廠 商 技 師 在 旁 協 助 並 進 行 毛 毯 接 合 作 業, 當 時 原 本 約 有 10 人 擠 在 18 號 毛 毯 轆 旁 東 西 向 走 道 ( 踏 架 ) 上, 我 曾 口 頭 警 告 非 相 關 作 業 人 員 離 開, 課 長 亦 指 示 非 相 關 人 員 離 開 並 安 排 其 他 工 作, 最 後 該 走 道 上 只 有 課 長 3 位 車 長 及 3 位 廠 商 技 師, 我 站 在 該 走 道 左 ( 西 ) 側 走 道, 之 後 有 ( 代 理 班 長 ) 想 了 解 毛 毯 接 合 技 巧, 由 左 側 走 道 進 入 該 走 道 時, 由 於 走 道 間 有 二 階 梯 ( 落 差 ), 他 進 入 時 直 接 躍 進 踏 入, 使 得 該 走 道 產 生 震 動, 隨 後 又 有 副 課 長 進 入, 約 3 秒 後 整 個 走 道 崩 塌 ( 傾 斜 ), 此 時 該 走 道 上 9 人 走 避 不 及, 紛 紛 滾 落 至 地 面, 我 立 即 通 知 守 衛 室 呼 叫 救 護 車 及 主 管, 協 助 傷 者 送 醫 治 療 六 災 害 原 因 分 析 : ( 一 ) 直 接 原 因 : 自 高 處 ( 距 地 面 4.9 公 尺 之 抄 紙 機 通 道 上 ) 墜 落 地 面 造 成 傷 亡 ( 二 ) 間 接 原 因 : 不 安 全 狀 況 : 抄 紙 機 通 道 支 架 因 超 載 致 焊 接 處 裂 開 而 傾 斜 ( 三 ) 基 本 原 因 : (1) 過 多 作 業 人 員 擠 於 抄 紙 機 通 道, 安 全 意 識 不 足 (2) 未 訂 接 縫 式 毛 毯 更 換 作 業 安 全 作 業 標 準 七 災 害 防 止 對 策 : ( 一 ) 雇 主 架 設 之 通 道 ( 包 括 機 械 防 護 跨 橋 ), 應 具 有 堅 固 之 構 造 (8 號 抄 紙 機 之 18 號 毛 毯 轆 旁 東 西 向 通 道 應 具 有 堅 固 之 構 造 )( 勞 工 安 全 衛 生 設 施 規 則 第 036 條 第 1 項 第 01 款 暨 勞 工 安 全 衛 生 法 第 005 條 第 1 項 ) ( 二 ) 事 業 單 位 僱 用 勞 工 人 數 在 一 百 人 以 上 者, 雇 主 應 訂 定 勞 工 安 全 衛 生 管 理 規 章, 要 求 其 各 級 主 管 及 管 理 指 揮 監 督 有 關 人 員 擬 定 安 全 作 業 標 準 ( 接 縫 式 毛 毯 更 換 作 業 安 全 作 業 標 準 ) ( 勞 工 安 全 衛 生 組 織 管 理 及 自 動 檢 查 辦 法 第 009 條 第 1 項 第 06 款 暨 勞 工 安 全 衛 生 法 第 014 條 第 1 項 ) 八 災 害 示 意 圖 :

26 18 號 毛 毯 轆 旁 東 西 向 上 層 通 道 毯 轆 18 號 毛 內 側 欄 杆 外 側 欄 杆 懸 臂 ㄈ 型 鋼 樑 抄 紙 機 機 柱

27 勞 工 從 事 屋 頂 通 風 機 抓 漏 工 程 墜 落 死 亡 職 業 災 害 (9306) 一 行 業 種 類 : 冷 凍 空 調 工 程 業 ( 四 00 三 ) 二 災 害 類 型 : 墜 落 (0 一 ) 三 媒 介 物 : 屋 頂 ( 四 一 五 ) 四 罹 災 情 形 : 死 亡 一 人 五 災 害 發 生 經 過 : 九 十 三 年 六 月 八 日 下 午 約 二 時 許, 罹 災 者 與 同 事 沈 爬 上 去 億 豐 金 屬 工 業 股 份 有 限 公 司 廠 房 屋 頂 欲 前 往 通 風 機 抓 漏, 二 人 走 在 屋 頂 相 距 約 六 公 尺, 沈 看 到 罹 災 者 跨 越 二 處 PC 採 光 板 後, 正 要 跨 越 邊 緣 PC 採 光 板 時, 可 能 踩 不 穩 致 踏 破 該 PC 採 光 板, 瞬 間 墜 落 廠 房 內, 沈 立 刻 回 頭 跑 下 去, 看 到 罹 災 者 已 扒 在 地 面 上, 耳 部 出 血, 當 救 護 車 人 員 到 達 現 場 看 了 說 已 經 死 亡 沒 有 救 了, 而 未 送 醫 急 救 六 災 害 原 因 分 析 : ( 一 ) 直 接 原 因 : 從 九 公 尺 高 之 PC 採 光 板 屋 頂 墜 落 導 致 顱 內 出 血 當 場 死 亡 ( 二 ) 間 接 原 因 : 不 安 全 狀 況 : 1 勞 工 於 距 地 面 高 九 公 尺 之 PC 採 光 板 及 鐵 皮 板 屋 頂 從 事 抓 漏 工 作 有 墜 落 之 虞, 未 提 供 安 全 帽 安 全 帶 安 全 母 索 供 勞 工 使 用 並 要 求 勞 工 確 實 佩 掛 使 用 2 PC 採 光 板 及 鐵 皮 板 屋 頂 未 設 置 寬 度 在 三 十 公 分 以 上 足 夠 強 度 之 踏 板 或 安 全 護 網 ( 三 ) 基 本 原 因 : 1 未 實 施 勞 工 安 全 衛 生 教 育 訓 練 2 未 訂 定 安 全 衛 生 工 作 守 則 3 未 設 置 勞 工 安 全 衛 生 管 理 人 員 4 未 訂 定 自 動 檢 查 計 畫 實 施 自 動 檢 查 5 事 業 單 位 以 其 事 業 之 全 部 或 一 部 分 交 付 承 攬 時, 未 於 事 前 告 知 該 承 攬 人 有 關 其 事 業 工 作 環 境 危 害 因 素 暨 勞 工 安 全 衛 生 法 及 有 關 安 全 衛 生 規 定 應 採 取 之 措 施 承 攬 人 就 其 承 攬 之 全 部 或 一 部 分 交 付 再 承 攬 時, 承 攬 人 亦 未 依 規 定 告 知 再 承 攬 人 6 事 業 單 位 與 承 攬 人 再 承 攬 人 分 別 僱 用 勞 工 共 同 作 業 時, 未 設 置 協 議 組 織, 並 指 定 工 作 場 所 負 責 人, 擔 任 指 揮 及 協 調 之 工 作 未 工 作 之 連 繫 與 調 整 未 工 作 場 所 之 巡 視 七 災 害 防 止 對 策 : ( 一 ) 事 業 一 部 分 交 付 承 攬 時, 應 於 事 前 告 知 該 承 攬 人 有 關 其 事 業 工 作 環 境 危 害 因 素 暨 勞 工 安 全 衛 生 法 及 有 關 安 全 衛 生 規 定 應 採 取 之 措 施 ( 二 ) 共 同 作 業 時, 原 事 業 單 位 應 設 置 協 議 組 織, 並 指 定 工 作 場 所 負 責 人, 擔 任 指 揮 及 協 調 之 工 作 工 作 之 連 繫 與 調 整 及 工 作 場 所 之 巡 視

28 ( 三 ) 屋 頂 從 事 作 業 時 應 設 置 適 當 強 度 之 踏 板 或 裝 設 安 全 護 網 ( 四 ) 使 從 事 屋 頂 通 風 機 抓 漏 作 業 之 勞 工 佩 戴 安 全 帶 或 安 全 索 以 防 止 墜 落 八 災 害 示 意 圖 : 罹 災 者 行 走 之 路 線 及 跨 越 二 處 PC 採 光 板 位 置 罹 災 者 墜 落 位 置, 廠 房 屋 頂 北 側 接 近 辦 公 大 樓, 災 害 發 生 前 為 PC 採 光 板, 災 害 發 生 後 該 處 已 更 新 為 烤 漆 浪 板 ( 鐵 皮 板 ), 災 害 現 場 屋 頂 未 設 置 適 當 強 度, 且 寬 度 在 三 十 公 分 以 上 之 踏 板 或 裝 設 安 全 護 網