: 9 共 识 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 固 定 复 方 制 剂 治 疗 高 血 压 临 床 应 用 中 国 专 家 共 识 中 国 医 师 协 会 心 血 管 内 科 医 师 分 会 中 国 医 师 协 会 高 血 压 专 业 委 员 会 中 华 高 血 压 杂 志 编 辑 委 员 会 降 压 治 疗 的 长 期 疗 效 是 基 于 治 疗 方 案 的 有 效 性 安 全 性 以 及 患 者 的 依 从 性 因 此 治 疗 方 案 的 实 施 以 及 血 压 达 标 已 成 为 高 血 压 治 疗 的 重 点 目 前 的 降 压 药 物 治 疗 存 在 两 种 形 式 即 单 药 治 疗 和 联 合 治 疗 联 合 治 疗 的 方 式 包 括 了 单 片 复 方 制 剂 以 及 处 方 的 多 片 药 物 联 $ 合 中 国 高 血 压 防 治 指 南 #$# 指 出 联 合 用 药 可 以 增 加 降 压 效 果 减 少 不 良 反 应 在 低 剂 量 有 效 治 疗 剂 量 单 药 治 疗 疗 效 不 满 意 时 可 以 采 用 两 种 或 多 种 降 压 药 物 联 合 治 疗 对 血 压 $ #$## %! $ %!& #'$ 或 高 危 以 上 的 高 血 压 患 者 起 始 即 可 采 用 小 剂 量 两 种 药 联 合 治 疗 其 中 包 括 固 定 配 比 的 单 片 复 方 制 剂 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂! " " () 与 组 成 的 () 固 定 单 片 复 方 制 剂 用 于 治 疗 高 血 压 在 国 内 外 已 经 上 市 多 年 积 累 了 大 量 的 临 床 应 用 证 据 和 经 验 此 类 药 物 在 我 国 高 血 压 的 治 疗 和 管 理 中 起 到 了 积 极 的 作 用 但 是 目 前 有 关 该 类 药 物 的 临 床 应 用 特 别 是 在 联 合 使 用 氢 氯 噻 嗪 方 面 仍 存 在 一 些 疑 虑 为 更 好 地 理 解 及 推 动 该 类 药 物 在 高 血 压 治 疗 中 的 合 理 应 用 特 制 订 此 共 识 药 物 作 用 机 制 () 主 要 通 过 有 效 阻 断 循 环 和 组 织 中 肾 素 血 管 紧 张 素 系 统! ( * 的 血 管 紧 张 素 $ 型 受 体 降 低 外 周 血 管 阻 力 抑 制 反 射 性 交 感 神 经 激 活 抑 制 肾 小 管 对 水 钠 的 重 吸 收 而 减 少 血 容 量 产 生 平 稳 而 持 久 的 降 压 效 应 减 少 心 血 管 及 肾 脏 事 件 的 发 生 () 在 长 期 降 压 治 疗 过 程 中 有 改 善 胰 岛 素 抵 抗 和 减 少 蛋 白 尿 等 作 用 且 不 良 反 应 低 耐 受 性 良 好 噻 嗪 类 利 尿 剂 可 阻 断 在 远 段 肾 曲 小 管 上 的 +, -. 协 同 转 运 减 少 +- 在 该 段 重 吸 收 从 而 增 加 +- 的 排 泄 减 少 体 内 血 容 量 和 钠 离 子 另 外 由 于 该 处 钠 离 子 重 吸 收 减 少 到 达 远 端 肾 小 管 管 腔 中 的 钠 离 子 增 通 信 作 者 孙 宁 玲 霍 勇! " 多 使 钠 钾 交 换 增 加 故 也 促 进 了 钾 离 子 的 排 泄 导 致 血 钾 下 降 +, -. 协 同 转 运 阻 断 后 的 细 胞 内 钠 离 子 浓 度 下 降 促 进 了 该 处 细 胞 基 底 侧 的 +, -, / 酶 的 活 力 使 更 多 细 胞 内 钙 离 子 泵 出 到 间 质 细 胞 内 钙 离 子 浓 度 下 降 但 是 细 胞 内 钙 离 子 浓 度 的 减 少 又 促 使 管 腔 侧 的 选 择 性 钙 通 道 开 放 较 多 钙 离 子 又 可 以 进 入 细 胞 内 所 以 并 不 引 起 体 内 钙 平 衡 失 调 长 期 应 用 噻 嗪 类 利 尿 剂 可 有 轻 微 的 扩 张 血 管 并 降 低 周 围 血 管 阻 力 但 是 由 于 血 容 量 的 减 少 也 使 ( * 活 化 是 噻 嗪 类 利 尿 剂 的 一 种 口 服 后 利 尿 作 用 在 内 发 生 在 第 0 小 时 时 利 尿 作 用 最 强 且 持 续 $ 临 床 验 证 它 可 以 和 其 他 0 类 降 压 药 物 联 合 应 用 特 别 是 增 强 ( * 阻 断 剂 的 治 疗 作 用 药 代 动 力 学 研 究 显 示 () 与 联 合 应 用 时 () 的 药 代 动 力 学 特 性 并 无 改 变 的 结 果 虽 然 不 尽 一 致 但 均 不 对 耐 受 性 产 生 影 响 应 用 () 可 有 效 抑 制 组 织 ( * 的 活 性 加 用 噻 嗪 类 利 尿 剂 有 利 于 钠 的 排 出 因 此 二 者 联 合 使 用 即 使 在 高 钠 负 荷 时 对 于 组 织 ( * 的 活 性 抑 制 同 样 有 协 同 作 用 从 而 改 善 阻 力 血 管 的 收 缩 降 低 钠 的 摄 入 也 有 助 于 降 低 醛 固 酮 对 心 脏 的 促 增 殖 作 用 延 缓 左 心 室 肥 厚 的 发 生 联 合 临 床 疗 效 和 主 要 证 据 长 期 大 规 模 的 临 床 试 验 如 氯 沙 坦 高 血 压 患 者 生 存 研 究 1 " 0 缬 沙 坦 长 期 抗 高 血 压 治 疗 评 估 研 究 1 1! 1 2 3 老 龄 人 群 认 知 功 能 障 碍 与 预 后 研 究 "!! *-4 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 氯 沙 坦 减 少 非 胰 岛 素 依 赖 型 糖 尿 病 终 点 研 究 " + 556 7!! (+ 8 厄 贝 沙 坦 治 疗 型 糖 尿 病 肾 病 研 究 " 5+/ 等 研 究 确 立 了 () 降 压 治 疗 的 循 证 证 据 基 础 9
: : () 联 合 是 国 内 外 众 多 高 血 压 治 疗 指 南 推 荐 的 优 选 方 案 之 一 可 明 显 提 高 () 的 降 压 幅 度 和 速 度 而 () 可 显 著 减 少 或 减 轻 长 期 使 用 氢 氯 噻 嗪 的 不 良 反 应 因 此 () 固 定 复 方 制 剂 具 有 优 势 互 补 简 化 治 疗 提 高 长 期 治 疗 依 从 性 和 有 利 于 血 压 控 制 达 标 等 诸 多 优 点 短 期 降 压 疗 效 研 究 () 联 合 治 疗 使 血 压 达 标 率 提 高 在 一 项 由 0 项 研 究 $$ 9$ 例 患 : 者 组 成 的 () 降 压 疗 效 的 荟 萃 分 析 中 使 用 () 单 剂 低 剂 量 时 舒 张 压 下 降 9' 9': %! 降 压 有 效 率 达 3# 单 剂 高 剂 量 时 舒 张 压 下 降 :'3$#'0 %! 降 压 有 效 率 提 高 到 33 而 低 剂 量 (), $ '3! 时 舒 张 压 下 降 :':$ ' %! 降 压 有 效 率 提 高 到 8# 另 一 项 有 3 个 中 心 参 加 共 纳 入 了 超 过 $8#### 例 患 者 的 回 顾 性 分 析 评 估 了 真 实 世 界 中 () 或 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂! "1! - 联 合 或 钙 拮 抗 $# 剂 的 降 压 疗 效 结 果 显 示 (), 联 合 治 疗 的 血 压 达 标 率 最 高 3 高 于 (), 钙 拮 抗 剂 &#'# -, # &#'## 和 -, 钙 拮 抗 剂 9 &#'##$ 十 几 年 来 国 内 进 行 了 多 项 () 的 注 册 临 床 试 验 我 国 也 参 加 了 该 类 药 物 的 上 市 后 国 际 多 中 心 试 验 早 期 的 研 究 设 计 是 单 片 复 方 制 剂 与 单 剂 () 对 照 后 期 的 研 究 均 是 在 单 剂 () 治 疗 不 达 标 人 群 中 改 用 () 的 单 片 复 方 的 研 究 这 些 包 括 我 国 人 群 的 研 究 结 果 均 显 示 () 的 降 $$ # 压 疗 效 更 显 著 同 时 血 压 降 低 的 幅 度 受 基 线 血 压 水 平 高 低 的 影 响 图 $ 有 限 的 证 据 也 显 示 使 用 种 药 物 的 联 合 治 疗 (),, 钙 拮 抗 剂 比 增 加 () $ 的 剂 量 更 能 有 效 降 低 血 压 研 究 药 物 氯 沙 坦 厄 贝 沙 坦 缬 沙 坦 奥 美 沙 坦 坎 地 沙 坦 替 米 沙 坦 $$ $ $ $0 $3 $ 剂 量! 3#$##$ '3 3'# $3# ##$ '3 9#$ '3 #$ '3 $ $ '3 9#$ '3 对 照 药 物 氯 沙 坦 厄 贝 沙 坦 缬 沙 坦 奥 美 沙 坦 坎 地 沙 坦 替 米 沙 坦 剂 量! 3#$## $3# ## 9# 0# $ 9# 例 数 $8: 09 9 0 #0 8 03 单 剂 治 疗 无 效 后 给 药 否 否 是 是 是 是 注 () 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 图 () 固 定 复 方 制 剂 治 疗 9 周 的 降 压 疗 效 双 盲 研 究 中 国 注 册 临 床 试 验
: # 固 定 复 方 制 剂 临 床 应 用 的 安 全 性 近 年 来 对 关 于 的 临 床 应 用 存 在 一 些 疑 虑 认 为 大 剂 量 应 用 不 能 有 效 改 善 预 后 小 剂 量 应 用 降 压 效 果 较 差 早 期 治 疗 高 血 压 的 研 究 中 应 用 的 剂 量 较 大 3! 其 不 良 反 应 尤 其 是 低 钾 等 代 谢 不 良 反 应 随 着 剂 量 的 增 大 而 增 加 近 年 来 在 研 究 药 物 厄 贝 沙 坦 替 米 沙 坦 氯 沙 坦 缬 沙 坦 $8 $9 $: # 剂 量! $3# ## 9# 3 3#$## 9#$ # $ 3 3'# $ '3 3'# $ '3 3'# 对 照 药 物 替 米 沙 坦 剂 量! 9# 治 疗 时 间 周 9 $ 0 患 者 例 数 : 9 999 0 8 83 8 单 剂 治 疗 无 效 后 给 药 否 否 是 () 或 - 否 双 盲 研 究 否 是 否 否 注 () 血 管 紧 张 素 受 体 拮 抗 剂 - 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 图 () 固 定 复 方 制 剂 的 降 压 疗 效 研 究 亚 洲 中 国 上 市 后 临 床 试 验 长 期 治 疗 观 察 预 后 的 研 究 目 前 使 用 () 氢 氯 噻 嗪 单 片 固 定 复 方 制 剂 治 疗 高 血 压 观 察 长 期 预 后 的 研 究 尚 缺 乏 因 此 支 持 此 类 药 物 在 临 床 应 用 的 证 据 主 要 是 来 自 于 使 用 包 含 (), 自 由 联 合 组 成 的 治 疗 方 案 的 临 床 试 验 如 *-4 和 2 研 究 等 且 这 些 研 究 可 以 证 明 () 联 合 氢 氯 噻 嗪 的 联 合 治 疗 策 略 对 于 有 效 降 低 血 压 及 心 脑 血 管 事 件 是 有 益 的 0 在 研 究 中 氯 沙 坦 组 有 8 的 患 者 使 用 其 中 3# 的 患 者 服 用 氯 沙 坦 $##!3 的 患 者 在 大 部 分 时 间 服 用 氯 沙 坦 $##! $ '3! 与 对 照 组 相 比 氯 沙 坦 显 著 降 低 主 要 复 合 终 点 事 件 风 险 $ &#'# $ 降 低 脑 卒 中 风 险 3 &#'##$ 在 *-4 研 究 中 仅 使 用 坎 地 沙 坦 单 剂 治 疗 的 占 该 组 人 群 的 同 时 使 用 坎 地 沙 坦, 的 占 2 研 究 中 在 一 直 接 受 缬 沙 坦 治 疗 的 患 者 中 也 有 的 患 者 联 合 使 用 而 这 两 项 研 究 结 果 也 分 别 证 明 以 坎 地 沙 坦 或 缬 沙 坦 为 基 础 的 治 疗 在 改 善 高 血 压 患 者 预 后 中 的 重 要 作 用 高 血 压 治 疗 的 临 床 实 际 应 用 中 多 使 用 小 剂 量 ' 3 3'##! 且 多 与 其 他 降 压 药 物 配 伍 使 用 从 而 降 低 不 良 反 应 的 发 生 在 目 前 国 内 上 市 的 () 噻 嗪 类 利 尿 剂 中 的 单 片 固 定 复 方 的 组 方 中 噻 嗪 类 利 尿 剂 均 为 不 同 噻 嗪 类 利 尿 剂 的 终 点 研 究 的 结 果 汇 总 在 图 0 结 果 显 示 噻 嗪 类 利 尿 剂 明 显 减 少 心 血 管 事 件 和 死 亡 与 钙 拮 抗 剂 和 - 没 有 差 别 迄 今 为 止 尚 无 其 他 利 尿 剂 与 () 联 合 的 预 后 终 点 为 研 究 目 标 的 临 床 试 验 目 前 关 于 在 临 床 的 应 用 存 在 的 疑 虑 主 要 是 源 于 与 其 他 噻 嗪 类 利 尿 剂 的 比 较 研 究 的 结 果 但 这 些 不 同 噻 嗪 类 利 尿 剂 的 疗 效 分 析 均 8 来 自 间 接 的 研 究 比 较 近 年 来 汇 总 多 项 分 析 的 结 果 均 提 示 与 氯 噻 酮 比 较 在 同 等 剂 量 下 单 剂 9 应 用 的 降 压 疗 效 弱 于 氯 噻 酮 但 和 氯 噻 酮 组 在 ' 3 3'##! 剂 量 范 围 内 血 钾 降 低 程 度 有 明 显 差 异 氯 噻 酮 组 血 钾 降 低 的 程 度 更 为 显 著 如 果 在 以 高 钠 低 钾 为 主 要 特 征 的 中 国 高 血 压 人 群 中 应 用 氯 噻 酮 或 联 合 氯 噻 酮 治 疗 则 应 更 加 密 切 监 测 血 钾 的 长 期 变 化 小 剂 量 通 常 耐 受 良 好 多 数 不 良 反 应 与 使 用 剂 量 和 持 续 时 间 相 关 常 见 不 良 反 应 包 括 低 钾 血 症 糖 脂 代 谢 紊 乱 高 尿 酸 血 症 等 现 在 认 为 对 糖 脂 代 谢 的 不 良 反 应 主 要 归 因 于 低 血 钾 不 同 () 与 噻 嗪 类 利 尿 剂 的 试 验 对 于 代 谢 的 影 响 在 氯 沙 坦 对 血 钾 和 血 糖 影 响 的 研 究 : 中 比 较 氯 沙 坦 3#! $ '3! 与 氯 沙 坦 3#! 治 疗 $ 周 证 实 氯 沙 坦 3#! $ '3! 几 乎 对 血 钾 和 血 糖 无 影 响 在 999 例 高 血 压 患 者 包 括 9# 例 中 国 大 陆 和 韩 国 的 患 者 进 行 的 替 米 沙 坦 9#! 3! 与 替 米 沙 坦 9#! 治 疗 周 的 双 盲 研 究 中 发 现 $9 两 组 不 良 反 应 发 生 率 很 低 替 米 沙 坦 单 剂 低 血 钾 发 生 率 为 # 联 合 治 疗 组 低 血 钾 的 发 生 仅 为 #' 近 年 来 完 成 了 一 些 较 大 规 模 的 不 同 () 氢 氯 噻 嗪 固 定 复 方 制 剂 降 压 治 疗 的 疗 效 和 安 全 性 方 面 的 研 究 包 括 高 血 压 联 合 治 疗 研 究 " " " (-% 0# 氯 沙 坦 固 定 复 方 制 剂 治 疗 日 本 高 血 压 患 者 的 疗 效 和 安 全 性 研 究 " 1 " " ; 7 6$
: $ 0$ 延 长 期 试 验 厄 贝 沙 坦 在 不 同 患 者 群 中 的 降 压 治 疗 研 究 %-/ " 1 +- 2* 0 氯 沙 坦, 治 疗 高 血 压 的 评 价 研 究 1!!, %-/ % /% 和 缬 沙 坦 $: # 亚 洲 人 群 研 究 等 多 项 研 究 包 括 中 国 或 亚 洲 的 患 者 结 果 也 进 一 步 验 证 了 该 类 药 物 在 降 压 疗 效 方 面 比 () 单 剂 加 量 更 占 优 势 对 糖 脂 代 谢 及 血 钾 无 不 良 影 响 注 < % 欧 洲 工 作 组 老 龄 人 群 高 血 压 研 究 6(- 英 国 医 学 研 究 委 员 会 研 究 */4 %/ 瑞 典 老 年 高 血 压 患 者 研 究 *% 老 年 收 缩 期 高 血 压 研 究 %= / 老 老 年 高 血 压 试 验 5 +- 强 化 降 压 和 强 化 降 糖 治 疗 对 型 糖 尿 病 高 危 患 者 血 管 疾 病 预 防 作 用 的 析 因 随 机 研 究 图 噻 嗪 类 利 尿 剂 降 压 治 疗 减 少 心 脑 血 管 事 件 和 死 亡 注 - 血 管 紧 张 素 转 换 酶 抑 制 剂 6 5 * 伊 拉 地 平 利 尿 动 脉 粥 样 硬 化 多 中 心 研 究 +* >%/ 硝 苯 地 平 控 释 片 国 际 降 压 研 究 */4 %/ 瑞 典 老 年 高 血 压 患 者 研 究 +4(5 北 欧 地 尔 硫 卓 研 究 -4+ +- 维 拉 帕 米 控 制 心 血 管 终 点 发 作 试 验 *% 老 年 收 缩 期 高 血 压 研 究 %= / 老 老 年 高 血 压 试 验 % / 降 压 降 脂 治 疗 预 防 心 脏 病 发 作 研 究 +) 第 二 次 澳 大 利 亚 国 立 高 血 压 研 究 - 卡 托 普 利 预 防 计 划 研 究 图 噻 嗪 类 利 尿 剂 降 压 治 疗 减 少 心 脑 血 管 事 件 和 死 亡 与 - 及 钙 拮 抗 剂 相 当
: 在 特 殊 人 群 中 的 应 用 与 一 般 高 血 压 患 者 比 较 合 并 左 心 室 肥 厚 1 " % 超 重 或 肥 胖 糖 尿 病 心 脑 血 管 疾 病 的 高 血 压 患 者 老 年 高 血 压 患 者 及 难 治 性 高 血 压 患 者 的 血 压 管 理 问 题 更 为 特 殊 同 时 在 这 些 人 群 中 影 响 血 压 或 靶 器 官 损 害 的 调 节 机 制 各 有 所 不 同 因 此 在 () 的 应 用 方 面 更 应 结 合 现 有 的 临 床 试 验 证 据 及 病 理 生 理 机 制 进 行 针 对 性 的 选 择 剂 量 调 整 及 配 伍 高 血 压 合 并 左 心 室 肥 厚 高 血 压 由 于 血 流 动 力 学 的 改 变 增 加 了 左 心 室 后 负 荷 心 脏 组 织 中 的 局 部 ( * 过 度 激 活 介 导 心 肌 细 胞 纤 维 化 和 肥 大 细 胞 外 基 质 的 增 加 促 进 心 肌 重 塑 导 致 % 心 脏 超 声 心 动 图 检 查 发 现 高 血 压 患 者 0$ 合 并 % 0 % 是 冠 状 动 脉 性 心 脏 病 冠 心 病 脑 卒 中 猝 死 的 00 独 立 危 险 因 素 高 血 压 合 并 左 心 室 肥 厚 也 增 加 了 03 心 房 颤 动 的 发 生 研 究 表 明 不 同 种 类 降 压 药 物 对 % 的 逆 转 作 用 不 同 () 较 其 他 降 压 药 物 能 更 显 著 减 少 左 心 室 质 0 量 指 数 () 有 效 逆 转 % 疗 效 并 不 能 完 全 用 血 压 差 异 及 对 照 组 可 能 存 在 的 改 善 % 的 劣 势 来 解 08 释 同 时 () 对 于 改 善 % 的 协 同 作 09 用 高 于 受 体 阻 滞 剂 () 治 疗 能 使 高 血 压 合 并 % 患 者 新 发 心 房 颤 动 的 发 生 率 降 低 0: 根 据 ##8 欧 洲 高 血 压 指 南 及 中 国 高 血 压 防 治 指 南 #$# 高 血 压 合 并 % 为 高 危 高 血 压 患 者 建 议 严 格 控 制 血 压 目 标 血 压 为 $ #9# %! 因 此 大 多 数 患 者 需 要 联 合 药 物 治 疗 () 具 有 充 分 的 循 证 证 据 可 用 于 高 血 压 合 并 % 患 者 的 初 始 与 维 持 治 疗 老 年 高 血 压 临 床 研 究 表 明 老 年 人 盐 敏 感 程 度 高 于 一 般 人 群 且 老 年 患 者 对 利 尿 剂 的 降 压 反 应 良 3# 好 长 期 应 用 噻 嗪 类 利 尿 剂 有 助 于 改 善 动 脉 顺 应 3$ 性 和 降 低 外 周 阻 力 另 一 方 面 虽 然 ( * 阻 断 剂 单 剂 应 用 对 降 低 收 缩 压 作 用 较 利 尿 剂 和 钙 拮 抗 剂 差 但 可 减 低 动 脉 血 管 平 滑 肌 张 力 并 抑 制 血 管 重 构 改 善 3 动 脉 弹 性 功 能 而 且 ( * 阻 断 剂 与 可 通 过 不 同 机 制 降 低 老 年 高 血 压 患 者 增 高 的 血 压 降 压 作 用 协 同 提 高 达 标 率 在 老 年 亚 组 研 究 中 氯 沙 坦 显 著 减 少 8 岁 及 以 上 老 年 患 者 心 血 管 复 合 终 点 风 险 $ 与 03 岁 组 比 较 &#'##$ 3 一 项 在 90 例 8# 岁 以 上 老 年 及 高 龄 老 年 平 均 年 龄 88'3 岁 #'$ 的 患 者 年 龄 9# 岁 单 纯 收 缩 期 高 血 压 患 者 中 进 行 的 组 平 行 对 照 研 究 中 平 均 基 线 血 压 $ 3'$93'$ %! 30 分 别 给 与 缬 沙 坦 $ #$ '3! $ '3! 及 缬 沙 坦 $ #! 在 治 疗 0 周 时 缬 沙 坦 组 收 缩 压 降 低 幅 度 明 显 高 于 缬 沙 坦 以 及 单 剂 治 疗 组.$8'.9'.$ ' %! 中 国 高 血 压 防 治 指 南 #$# 指 出 老 年 高 血 压 降 压 治 疗 应 强 调 收 缩 压 达 标 同 时 应 避 免 过 度 降 低 血 压 在 能 够 耐 受 降 压 治 疗 的 前 提 下 逐 步 降 压 达 标 应 避 免 过 快 降 低 血 压 对 于 耐 受 性 良 好 的 患 者 应 积 极 进 行 降 压 治 疗 同 样 () 治 疗 可 作 为 耐 受 性 良 好 的 级 或 以 上 高 血 压 或 高 于 目 标 血 压 #$# %! 的 高 危 患 者 起 始 和 维 持 治 疗 药 物 鉴 于 老 年 患 者 的 病 理 生 理 和 临 床 状 况 的 复 杂 性 起 始 剂 量 应 根 据 患 者 的 临 床 状 况 进 行 个 体 化 的 判 断 对 于 舒 张 压 过 低 # %! 的 单 纯 收 缩 期 高 血 压 患 者 以 及 合 并 严 重 器 质 性 疾 病 且 对 降 压 治 疗 耐 受 性 较 差 的 老 年 高 血 压 患 者 应 避 免 起 始 应 用 () 固 定 复 方 制 剂 治 疗 以 免 血 压 下 降 过 多 而 对 患 者 产 生 不 利 影 响 高 血 压 合 并 慢 性 肾 脏 病 高 血 压 是 慢 性 肾 脏 病 " " -?5 的 常 见 病 因 和 重 要 并 发 症 中 国 慢 性 肾 脏 病 流 行 病 学 调 查 显 示 -?5 患 者 合 并 高 血 压 的 比 例 达 $ 33 容 量 增 加 ( * 激 活 是 -?5 患 者 合 并 高 血 压 的 重 要 发 病 机 制 高 血 压 可 以 导 致 肾 小 球 毛 细 血 管 压 力 增 高 并 促 进 蛋 白 尿 形 成 引 起 肾 小 球 硬 化 和 小 管 间 质 损 害 噻 嗪 类 利 尿 剂 由 于 有 降 低 肾 小 管 中 的 钠 负 荷 和 肾 小 球 滤 过 的 作 用 而 () 可 有 效 降 低 肾 小 球 毛 细 血 管 压 因 此 联 合 应 用 可 有 效 协 同 降 低 尿 白 蛋 白 与 肌 酐 的 比 值 " 2 -( 而 扩 张 入 球 小 动 脉 为 主 的 药 物 如 双 氢 吡 啶 类 钙 拮 抗 剂 虽 然 可 降 低 体 循 环 血 压 但 因 入 球 小 动 脉 扩 张 后 可 造 成 肾 小 球 毛 细 血 管 高 压 2 -( 和 估 算 的 肾 小 球 滤 过 率! > ( 可 同 时 增 高 因 此 ( * 阻 断 剂 与 噻 嗪 类 利 尿 剂 联 合 应 用 比 与 钙 拮 抗 剂 3 联 合 降 低 2 -( 更 为 显 著 荟 萃 分 析 表 明 -?5 患 者 当 血 压 $0#:# %! 38 时 其 > ( 下 降 速 度 比 正 常 人 快 3 倍 国 内 外 相 关 指 南 均 将 -?5 降 压 目 标 定 为 $ #9# %! $383: 在 -?5 期 患 者 中 进 行 的 研 究 显 示 () 联 合 应 用 比 () 双 倍 剂 量 应 用 降 压 疗 效 更 高 尿 蛋 白 # 与 尿 肌 酐 比 值 也 更 显 著 降 低 另 有 一 项 开 放 的 随 机 对 照 研 究 提 示 氯 沙 坦 3#!, $ '3! 与 氨 氯 地 平 $#! 相 比 两 者 降 压 作 用 相 当 而 前 者 $ 具 有 更 好 地 降 低 尿 微 量 白 蛋 白 排 泄 的 作 用 () 在 -?5 患 者 中 具 有 较 好 的 安 全 性 与 单 用 () 或 () 钙 拮 抗 剂 相 比 () 对 空 腹
: 血 糖 胰 岛 素 抵 抗 血 脂 肝 功 能 血 钾 尿 酸 血 红 蛋 白 $ 水 平 等 的 影 响 差 异 无 统 计 学 意 义 目 前 有 关 -?5 合 并 高 血 压 人 群 中 长 期 应 用 () 对 预 后 的 影 响 仍 需 要 更 多 的 循 证 医 学 证 据 () 适 用 于 高 血 压 血 压 $ #$## %! 或 高 于 目 标 血 压 #$# %! 合 并 -?5 > ( # $'8 的 治 疗 有 轻 度 水 肿 者 尤 应 作 为 首 选 对 于 高 血 压 合 并 明 显 蛋 白 尿 者 蛋 白 尿 $! 单 片 剂 量 疗 效 不 明 显 时 可 以 考 虑 增 加 () 剂 量 以 增 强 其 降 蛋 白 尿 的 效 果 > ( # $'8 时 因 利 尿 作 用 减 弱 而 () 由 于 其 对 > ( 潜 在 的 降 低 作 用 因 此 这 种 情 况 下 的 -?5 患 者 一 般 不 适 宜 使 用 () 氢 氯 噻 嗪 患 者 存 在 肾 脏 低 灌 注 或 血 容 量 不 足 如 脱 水 严 重 心 功 能 不 全 双 侧 肾 动 脉 狭 窄 同 时 使 用 非 甾 体 类 消 炎 药 等 时 应 谨 慎 使 用 高 血 压 合 并 糖 尿 病 高 血 压 合 并 糖 尿 病 将 使 患 者 心 脑 血 管 事 件 的 风 险 显 著 增 加 糖 尿 病 患 者 的 突 出 特 点 是 肾 脏 局 部 ( * 激 活 交 感 神 经 兴 奋 促 进 水 钠 潴 留 和 高 血 压 形 成 糖 尿 病 患 者 中 存 在 的 高 渗 性 利 尿 的 机 制 在 于 肾 小 球 滤 过 液 的 渗 透 压 增 高 影 响 水 的 重 吸 收 所 致 与 噻 嗪 类 利 尿 剂 通 过 增 加 钠 的 排 泄 而 产 生 的 利 尿 机 制 不 同 而 长 期 用 噻 嗪 类 利 尿 剂 以 后 主 要 靠 小 动 脉 血 管 的 平 滑 肌 舒 张 维 持 降 压 效 果 且 不 伴 有 尿 量 增 加 高 血 压 合 并 糖 尿 病 的 降 压 治 疗 应 以 ( * 阻 断 剂 0 3 为 基 础 可 联 合 使 用 钙 拮 抗 剂 或 噻 嗪 类 利 尿 剂 在 高 血 压 合 并 糖 尿 病 的 亚 组 和 (+ 研 究 8 中 氯 沙 坦 组 分 别 有 # 和 9 '9 的 患 者 同 时 使 用 利 尿 剂 与 对 照 组 比 较 氯 沙 坦 组 降 低 心 脑 和 肾 脏 事 件 都 有 明 显 优 势 在 有 糖 尿 病 发 病 高 危 险 的 代 谢 综 8 合 征 患 者 中 进 行 的 为 期 $ 年 的 研 究 中 使 用 不 同 剂 量 的 氯 沙 坦 单 剂 与 氯 沙 坦 对 糖 脂 代 谢 指 标 的 影 响 并 无 显 著 差 异 在 一 项 随 机 双 盲 活 性 药 物 对 照 9 研 究 中 $ $ 例 型 糖 尿 病 合 并 收 缩 期 高 血 压 及 白 蛋 白 尿 的 患 者 随 机 接 受 缬 沙 坦, $ # 3! 或 氨 氯 地 平 $#! 治 疗 0 周 结 果 显 示 两 组 血 压 降 低 幅 度 类 似 缬 沙 坦, 组 较 氨 氯 地 平 组 显 著 降 低 尿 白 蛋 白 排 泄 率 #'#$ 鉴 于 在 我 国 人 群 中 目 前 高 血 压 的 并 发 症 以 脑 卒 中 为 主 的 局 面 仍 然 没 有 根 本 转 变 因 此 在 可 耐 受 的 高 血 压 合 并 糖 尿 病 的 患 者 中 仍 应 强 调 强 化 的 血 压 控 制 一 般 糖 尿 病 患 者 的 降 压 目 标 是 $ #9# %! 老 年 或 伴 严 重 冠 心 病 的 糖 尿 病 患 者 血 压 目 标 是 $0#:# %! 药 物 治 疗 首 先 考 虑 使 用 - 或 () 当 需 要 联 合 用 药 时 也 应 当 以 其 中 之 一 为 基 础 因 此 () 的 治 疗 应 用 于 高 血 压 合 并 糖 尿 病 患 者 是 合 理 和 必 要 的 目 前 在 该 类 药 物 的 使 用 中 氢 氯 噻 嗪 的 实 际 使 用 剂 量 不 超 过 3! 多 可 避 免 低 钾 所 导 致 的 糖 脂 代 谢 紊 乱 而 且 糖 尿 病 患 者 多 使 用 降 糖 药 物 降 压 药 物 所 可 能 导 致 的 血 糖 轻 微 波 动 是 非 常 有 限 的 高 血 压 合 并 超 重 或 肥 胖 高 血 压 合 并 超 重 或 肥 胖 的 药 物 治 疗 策 略 相 关 高 血 压 指 南 并 无 特 殊 推 荐 因 此 其 治 疗 策 略 更 主 要 是 基 于 此 类 患 者 的 病 理 生 理 特 点 及 相 关 临 床 研 究 证 据 高 血 压 合 并 超 重 或 肥 胖 的 患 者 主 要 的 病 理 生 理 基 础 是 容 量 增 加 以 及 ( * 高 度 激 活 肥 胖 患 者 肾 脏 排 钠 存 在 障 碍 肥 胖 高 血 压 者 又 常 表 现 为 盐 敏 感 性 高 血 : 压 交 感 神 经 系 统 及 ( * 的 高 度 激 活 对 高 血 压 的 发 生 也 起 到 重 要 作 用 肥 胖 患 者 脂 肪 细 胞 中 局 部 ( * 高 度 激 活 虽 然 在 肥 胖 高 血 压 人 群 中 ( * 阻 断 剂 改 8# 善 交 感 活 性 和 胰 岛 素 抵 抗 方 面 优 于 利 尿 剂 然 而 多 项 实 验 室 及 队 列 研 究 的 证 据 表 明 虽 然 胰 岛 素 抵 抗 是 超 重 和 肥 胖 的 重 要 土 壤 但 与 这 类 人 群 高 血 压 的 发 8$8 生 关 联 并 不 明 显 因 此 使 用 包 括 () 在 内 的 ( * 阻 断 剂 与 包 括 在 内 噻 嗪 类 利 尿 剂 联 合 治 疗 高 血 压 合 并 超 重 和 肥 胖 的 患 者 是 有 其 理 论 基 础 的 在 $8$0 例 高 血 压 合 并 代 谢 综 合 征 的 人 群 中 平 均 体 质 量 指 数 '! 使 用 氯 沙 坦 以 3#! 起 始 每 0 周 强 制 调 整 剂 量 分 别 至 $##! $##!, $ '3! $##!, 3! 治 疗 $ 周 患 者 血 压 从 基 线 时 $3$' ::' 降 至 $ '$90': %! 非 糖 尿 病 患 者 治 疗 前 后 的 稳 态 模 型 评 估 法 胰 岛 素 抵 抗 指 数 " %46 ( 平 均 值 分 别 为 ': 和 0' #'#3 80 在 高 血 压 合 并 超 重 或 肥 胖 的 人 群 中 使 用 () 氢 氯 噻 嗪 能 够 有 效 降 低 血 压 但 鉴 于 对 代 谢 安 全 性 方 面 的 考 量 建 议 () 使 用 剂 量 宜 较 高 剂 量 维 持 在 $ '3! 或 以 下 为 宜 治 疗 高 血 压 的 应 用 建 议 治 疗 前 除 应 规 范 测 量 血 压 以 外 还 应 检 测 血 糖 血 脂 尿 酸 和 肌 酐 并 计 算 > ( 计 算 公 式 可 参 考 国 际 838 通 用 或 中 国 的 改 良 公 式 评 估 靶 器 官 损 害 在 上 述 指 标 允 许 的 情 况 下 使 用 () 的 单 片 复 方 作 为 初 始 和 维 持 治 疗 如 果 经 数 周 血 压 仍 然 不 能 达 标 可 考 虑 加 用 其 他 降 压 药 物 治 疗 对 于 合 并 有 % 糖 脂 代 谢 异 常 和 -?5 > ( # $'8 的 患 者 () 剂 量 宜 较 大 但 剂 量 一 般 应 维 持 不 超 过 $ '3! 最 大 剂 量 不 超 过 3!
: 0 适 宜 应 用 的 患 者 级 以 上 的 高 血 压 患 者 高 于 目 标 血 压 #$# %! 和 或 虽 伴 有 多 种 危 险 因 素 靶 器 官 损 害 或 临 床 疾 患 但 无 严 重 合 并 症 的 高 危 人 群 包 括 血 糖 控 制 良 好 的 糖 尿 病 合 并 高 血 压 高 血 压 合 并 超 重 或 肥 胖 的 患 者 特 别 适 宜 应 用 的 人 群 包 括 健 康 状 况 良 好 的 老 年 高 血 压 患 者 高 血 压 合 并 左 心 室 肥 厚 患 者 和 > ( # $'8 的 -?5 患 者 慎 用 或 禁 用 的 患 者 上 述 合 并 高 尿 酸 血 症 但 不 合 并 痛 风 的 患 者 老 年 全 身 动 脉 粥 样 硬 化 严 重 血 糖 控 制 不 稳 定 的 糖 尿 病 伴 大 血 管 或 微 血 管 病 变 者 由 于 治 疗 所 需 的 药 物 品 种 与 剂 量 有 较 大 个 体 差 异 选 择 () 单 片 固 定 复 方 时 需 要 慎 重 双 侧 肾 动 脉 狭 窄 妊 娠 和 痛 风 及 > ( # $'8 的 高 血 压 患 者 禁 用 () 单 片 固 定 复 方 制 剂 共 识 专 家 委 员 会 共 同 主 席 霍 勇 赵 连 友 谢 良 地 共 识 执 笔 专 家 张 宇 清 冯 颖 青 郭 艺 芳 刘 必 成 林 善 琰 孙 宁 玲 共 识 专 家 委 员 名 单 按 姓 氏 拼 音 字 母 排 序 安 丰 双 陈 鲁 原 陈 晓 平 崔 连 群 冯 颖 青 傅 国 胜 高 海 青 高 炜 郭 艺 芳 何 奔 黄 伟 剑 霍 勇 李 广 平 李 新 立 李 勇 栗 印 军 廖 玉 华 林 善 锬 刘 必 成 牟 建 军 邱 春 光 沈 法 荣 孙 宁 玲 万 征 汪 芳 王 继 光 王 建 安 王 文 吴 可 贵 吴 宗 贵 谢 良 地 杨 新 春 叶 红 华 张 抒 扬 张 新 军 张 宇 清 张 源 明 赵 连 友 朱 建 华 祝 之 明 参 考 文 献 $ 中 国 高 血 压 防 治 指 南 修 订 委 员 会 中 国 高 血 压 防 治 指 南 #$# ; 中 华 高 血 压 杂 志 #$$$: 9 8#$80 5 ;5-5 % (6 6 " 7! " " "; ( 1-1"/ #$#9 8: 9#!5 % " 6 " 6 + 7 = 6"> 7% ##8 93 0 5@ )5 1 ()?A * - 1" 1 "! ; " ## 3: : $$ ::3$## 3 ;*?A *< 6 4 " 1!" 1" 7! 1 2 ; " ##0 :0 # # $ %% *! / "!! *-4 " 1 ; ;% ## $ 3 98399 8 ) )6-6 75 " " 1" " 7 ; +!; 6 ##$ 03 $ 9 $ 9 : 9 ) /%" > 7;) - 1" " 5 "+ / 7 1 ; 6 ## $ 9 8 30 30: : - (* " ;5<)!! " "" ; ;% ###$ 0 $ 0$90 $# (6" ( " 1 7 ""! " " 1 " 1!! ; -/ #$$ : $$:#$ # $$ 李 一 石 黄 洁 吴 海 英 等 海 捷 亚 和 科 素 亚 双 盲 随 机 对 照 降 压 疗 效 临 床 研 究 ; 高 血 压 杂 志 ##$: $#$$#0 $ 唐 斌 诸 骏 仁 蔡 乃 绳 等 复 方 伊 贝 沙 坦 治 疗 轻 中 度 高 血 压 的 疗 效 和 安 全 性 ; 中 国 循 环 杂 志 ##0$: 0 #0 $ 孙 宁 玲 王 鸿 懿 诸 骏 仁 复 方 缬 沙 坦 治 疗 轻 中 度 原 发 性 高 血 压 患 者 的 疗 效 观 察 ; 中 华 心 血 管 病 杂 志 ##8 3 9 8$38$9 $0 朱 鼎 良 蔡 迢 绳 何 奔 等 奥 美 沙 坦 酯 复 方 片 剂 用 于 奥 美 沙 坦 酯 单 药 治 疗 血 压 未 达 标 的 原 发 性 轻 中 度 高 血 压 患 者 的 临 床 研 究 ; 中 华 高 血 压 杂 志 #$$$: $ 0$ 9 $3 贾 友 宏 明 广 华 王 杨 等 坎 地 沙 坦 加 对 轻 中 度 高 血 压 的 疗 效 和 安 全 性 ; 中 华 高 血 压 杂 志 ##9$ $ #$ $ 陈 绍 行 张 瑾 陈 绍 良 等 复 方 替 米 沙 坦 对 单 药 控 制 不 良 高 血 压 患 者 的 有 效 性 和 安 全 性 ; 中 华 心 血 管 病 杂 志 ##9 0 ## #0 $8 孙 宁 玲 荆 珊 陈 捷 厄 贝 沙 坦 复 方 片 剂 治 疗 中 国 高 血 压 病 患 者 的 达 标 率 分 析 ; 中 华 心 血 管 病 杂 志 ##3 8 $9 $ $9 5 )%> "" 7! " " 9# 3! 7! " 1 " ; -/ #$ 0 8 $ $ $ 0 $:??* <%? =5 " 1 " " 7 " 7 - () ; % ( ##: 3 #3 # </ ;5! + "" 1 " 7 ; 1/ #$$ 9 3 0 80 9 $ 5 5? 5 7! " " () """ " --) %-/ 1 7 () %-/ ; "% ( 6! #$$88#$8#9-5 " "B =-!=/ / 1 7 1 " "" ; % ##:30 $ : )! <) 6 7!! ; " $:93$ 900 $ 0: $ 30 0 6(- 7! 6 " """ " ; )6;$:: #0 9 0 0#30$ 3 5 ) %% 6
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