國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 麻 醉 大 腸 鏡 說 明 暨 同 意 書 歷 號 : 生 日 : 西 元 年 月 日 請 詳 細 閱 讀 內 容, 待 醫 師 向 您 說 明 後, 再 簽 署 同 意 書 第 1 頁 編 號 :174 同 意 書 未 完 成 填 寫, 無 法 執 行 內 視 鏡 檢 查 這 說 明 書 是 有 關 您 即 將 接 受 的 手 術 ( 或 醫 療 處 置 ) 的 效 益 風 險 及 替 代 方 案 的 書 面 說 明, 可 做 為 您 與 醫 師 討 論 時 的 補 充 資 料 最 重 要 的 是 我 們 希 望 您 能 充 瞭 解 資 料 的 內 容, 所 以 請 仔 細 閱 讀 ; 如 果 經 醫 師 說 明 後 您 還 有 對 這 個 手 術 ( 或 醫 療 處 置 ) 的 任 何 疑 問, 請 在 簽 名 前 再 與 您 的 醫 師 充 分 討 論, 醫 師 會 很 樂 意 為 您 解 答, 讓 我 們 起 為 了 您 的 健 康 努 力 門 診 評 估 ( 若 有 下 述 情 形 未 確 認 時, 請 再 回 門 診 與 醫 師 討 論 ): 1. 過 去 重 要 史 及 評 估 : 無 有 ( 請 填 寫 下 列 選 項 ); 若 有 愛 滋 或 其 他 傳 染 等, 請 主 動 告 知 門 診 醫 師 心 臟 ( 含 心 律 不 整 ) 裝 有 心 律 調 節 器 裝 有 心 臟 支 架 正 在 服 用 抗 凝 血 或 抗 血 小 板 藥 物 ( 請 詳 填 下 方 第 2-1 點 ) 糖 尿 ( 請 詳 填 下 方 第 2-2 點 ) 高 血 壓 ( 請 詳 填 下 方 第 2-4 點 ) 氣 喘 ( 請 攜 帶 氣 喘 用 藥 ) 肺 結 核 肝 罕 見 疾 或 特 殊 疾 懷 孕 中 青 光 眼 * 攝 護 腺 肥 大 * (* 檢 查 時 使 用 之 藥 物, 可 能 會 造 成 眼 壓 過 高 排 尿 困 難, 檢 查 前 請 告 知 醫 護 人 員 ) 其 他 疾 藥 物 過 敏, 藥 名 : 2. 停 用 藥 指 示 及 空 腹 時 間 :( 若 未 依 指 示 進 行 停 用 藥, 可 能 造 成 檢 查 無 法 執 行 ) (1) 抗 凝 血 或 抗 血 小 板 藥 物 : 無 有 服 用,( 藥 名 : Aspirin 阿 斯 匹 林 Plavix 保 栓 通 Coumadin 可 邁 丁 或,) 停 藥 ( 含 檢 查 當 日 ), 共 日 ( 停 藥 須 經 醫 師 評 估 ) 因 情 因 素, 不 停 藥 (2) 降 血 糖 藥 物 或 注 射 胰 島 素 ( 糖 尿 ) : 無 有 服 用, 檢 查 當 日 請 停 藥 (3) 清 腸 藥 : 服 用 方 式 請 參 照 後 頁 附 件 : 清 腸 藥 服 用 說 明 (4) 空 腹 時 間 及 降 血 壓 藥 物 ( 高 血 壓 ) 及 其 他 必 要 之 藥 物 : 若 同 時 做 麻 醉 胃 鏡 檢 查, 請 依 照 麻 醉 大 腸 鏡 檢 查 說 明 書 準 備 上 午 檢 查 : 檢 查 前 日 晚 上 12 點 後 禁 食 ( 清 腸 藥 水 除 外 ) 降 血 壓 藥 物 ( 高 血 壓 ) 及 其 他 必 要 之 藥 物, 檢 查 當 日 早 上 5 點 前 服 用,5 點 後 禁 喝 水 ( 包 含 嚼 食 口 香 糖 或 酸 梅 ) 下 午 檢 查 : 檢 查 當 日 早 上 5 點 後 禁 食 ( 清 腸 藥 水 除 外 ) 降 血 壓 藥 物 ( 高 血 壓 ) 及 其 他 必 要 之 藥 物, 檢 查 當 日 早 上 9 點 前 服 用,9 點 後 禁 喝 水 ( 包 含 嚼 食 口 香 糖 或 酸 梅 ) 3. 低 渣 飲 食 : 請 於 檢 查 前 二 日 ( 或 依 醫 師 指 示 前 日 ) 開 始 進 行, 請 參 照 附 件 二 : 低 渣 飲 食 說 明 及 食 物 選 擇 表 ( 檢 查 前 二 日, 例 : 星 期 三 檢 查, 星 期 開 始 低 渣 飲 食 ) 4. 其 他 注 意 事 項 : 為 避 免 醫 療 資 源 浪 費, 若 更 改 日 期 或 取 消 檢 查, 請 儘 早 來 電 內 視 鏡 室 辦 理 ( 內 視 鏡 室 專 線 02-23562590), 以 免 留 下 爽 約 記 錄 (1) 檢 查 單 效 期 : 依 預 約 單 排 定 日 期, 逾 期 作 廢 (2) 更 改 日 期 : 限 次, 最 晚 請 於 檢 查 前 3 個 工 作 日 來 電 更 改 ( 本 檢 查 室 並 無 候 補 及 提 前 的 名 額 ; 若 有 此 需 求, 請 回 門 診 與 醫 師 討 論 ) (3) 取 消 檢 查 : 須 打 電 話 至 內 視 鏡 室 取 消 ( 未 提 供 網 路 取 消 ) (4) 此 檢 查 為 麻 醉 大 腸 鏡 檢 查, 若 要 更 改 為 般 大 腸 鏡 檢 查, 請 回 門 診 重 新 安 排 ; 若 當 日 自 行 更 改 為 般 大 腸 鏡 檢 查, 將 調 整 至 該 診 最 後 位 做 5. 備 註 : 門 診 人 由 門 診 醫 師 進 行 評 估 ; 若 住 院 或 急 診 人, 由 住 院 或 急 診 醫 師 進 行 評 估 西 元 2015 年 8 月 7 日 歷 委 員 會 修 正 通 過 MR 19-167 西 元 2015 年 7 月 23 日 品 質 暨 人 安 全 委 員 會 審 核 通 過
國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 麻 醉 大 腸 鏡 說 明 暨 同 意 書 歷 號 : 生 日 : 西 元 年 月 日 請 詳 細 閱 讀 內 容, 待 醫 師 向 您 說 明 後, 再 簽 署 同 意 書 第 2 頁 二 檢 查 當 日 注 意 事 項 : 1. 攜 帶 物 品 : 預 約 單 健 保 卡 同 意 書 (1-3 頁 ), 請 於 來 院 前 詳 閱 並 填 妥 2. 穿 著 衣 物 : 請 穿 寬 鬆 衣 物 ( 二 件 式 方 便 更 衣, 勿 穿 著 連 身 洋 裝 及 緊 身 衣 褲 ), 以 便 手 臂 打 針 及 避 免 增 加 檢 查 後 腹 脹 之 不 適 ; 勿 穿 高 跟 鞋 3. 到 診 時 間 : 門 診 人 請 依 預 約 單 上 指 示 時 間 抵 達 住 院 急 診 人 請 等 候 電 話 通 知 4. 特 殊 注 意 事 項 : (1) 請 卸 除 口 紅 指 甲 油 ( 含 光 療 指 甲 水 晶 指 甲 等 ) 及 隱 形 眼 鏡 (2) 麻 醉 內 視 鏡 須 有 成 年 ( 滿 20 歲 ) 且 可 照 顧 您 的 親 友 陪 同, 若 無 親 友 須 改 期 再 做 (3) 若 有 腸 造 口, 請 攜 帶 造 口 護 理 換 藥 物 品 及 新 造 口 袋, 並 須 有 熟 悉 造 口 護 理 流 程 的 親 友 陪 同 三 檢 查 時 請 依 從 護 理 人 員 指 示, 注 射 之 藥 物 Buscopan: 為 減 緩 腸 胃 蠕 動 以 利 檢 查 進 行 用, 少 數 人 可 能 會 有 口 乾 視 力 模 糊 等 暫 時 性 不 適 若 有 青 光 眼 或 攝 護 腺 肥 大, 可 能 會 造 成 眼 壓 過 高 排 尿 困 難, 檢 查 前 請 告 知 醫 護 人 員 四 檢 查 後 注 意 事 項 : 1. 若 有 腹 脹 不 適, 請 多 走 動 促 進 排 氣 ; 若 無 不 適, 即 可 離 去 檢 查 結 束 後 請 遵 照 醫 囑 指 示 再 開 始 進 食 ; 若 有 治 療 ( 如 切 片 息 肉 切 除 止 血 等 ), 飲 食 請 務 必 遵 照 醫 囑 2. 檢 查 報 告 於 檢 查 後 自 行 掛 號 門 診 ; 如 有 切 片 息 肉 切 除 等 處 置, 請 約 星 期 後 門 診 3. 若 有 切 片 息 肉 切 除 或 其 他 治 療 時, 可 能 會 有 微 量 出 血, 請 持 續 觀 察 若 持 續 出 血 腹 痛 加 劇 解 黑 便 發 燒 等 情 形, 請 儘 速 回 本 院 急 診 五 手 術 / 醫 療 處 置 之 適 應 症 及 作 法 :( 簡 述 ) 麻 醉 大 腸 鏡 為 在 受 檢 者 在 藥 物 意 識 麻 醉 下 進 行 之 下 消 化 道 內 視 鏡 檢 查 1. 檢 查 範 圍 : 為 全 段 大 腸 由 肛 門 口 至 盲 腸 部 均 包 括 在 內 2. 檢 查 目 的 : 發 現 大 腸 內 可 能 的 灶 或 出 血 源, 以 便 進 步 處 置 或 治 療 等 六 手 術 / 醫 療 處 置 效 益 :( 經 由 手 術 或 醫 療 處 置, 您 可 能 獲 得 以 下 所 列 的 效 益, 但 醫 師 並 不 能 保 證 您 獲 得 任 何 項 ; 且 手 術 或 醫 療 處 置 效 益 與 風 險 性 間 的 取 捨, 應 由 您 決 定 ) 1. 生 檢 : 即 所 謂 切 片 檢 查, 以 確 診 灶 本 質 這 是 利 用 細 長 金 屬 鉗 子 透 過 內 視 鏡 取 出 少 量 組 織, 通 常 受 檢 者 並 不 會 有 感 覺 可 能 發 生 之 併 發 症 為 出 血 或 穿 孔, 發 生 率 少 於 千 分 之 2. 息 肉 切 除 術 : 較 大 之 息 肉 可 利 用 內 視 鏡 電 燒 切 除, 兼 具 檢 查 與 治 療 之 目 的 主 要 之 併 發 症 亦 為 出 血 或 穿 孔, 發 生 率 少 於 千 分 之 二 3. 止 血 : 遇 有 出 血 源 時, 可 利 用 局 部 注 射 熱 探 子 電 燒 氬 氣 電 漿 凝 固 術 或 止 血 夾 進 行 止 血 主 要 之 併 發 症 為 穿 孔 4. 手 術 / 醫 療 處 置 成 功 率 : 除 因 無 法 忍 受 解 剖 學 異 常 準 備 不 完 全 ( 糞 便 未 排 空 ) 或 術 中 生 命 徵 象 變 化 ( 意 識 心 跳 血 壓 ) 無 法 完 成 外, 幾 乎 成 功 率 百 分 之 百 如 無 法 完 成 時, 宜 安 排 另 外 的 檢 查 西 元 2015 年 8 月 7 日 歷 委 員 會 修 正 通 過 MR 19-167 西 元 2015 年 7 月 23 日 品 質 暨 人 安 全 委 員 會 審 核 通 過
歷 號 : 國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 麻 醉 大 腸 鏡 說 明 暨 同 意 書 生 日 : 西 元 年 月 日 請 詳 細 閱 讀 內 容, 待 醫 師 向 您 說 明 後, 再 簽 署 同 意 書 第 3 頁 七 手 術 / 醫 療 處 置 風 險 :( 沒 有 任 何 手 術 或 醫 療 處 置 是 完 全 沒 有 風 險 的, 上 述 及 以 下 所 列 的 風 險 和 併 發 症 已 被 認 定, 但 是 仍 然 可 能 有 些 醫 師 無 法 預 期 的 風 險 未 列 出 ) 麻 醉 大 腸 鏡 比 般 大 腸 鏡 危 險 性 高, 麻 醉 風 險 由 麻 醉 科 醫 師 另 行 說 明 少 數 人 會 出 現 腹 脹 腹 痛 出 血 或 穿 孔 等 情 況, 不 過 機 率 少 於 百 分 之 八 替 代 方 案 :( 這 個 手 術 或 醫 療 處 置 的 替 代 方 案 如 下, 如 果 您 決 定 不 施 行 這 個 手 術 或 醫 療 處 置, 可 能 會 有 危 險, 請 與 醫 師 討 論 您 的 決 定 ) 1. 下 消 化 道 攝 影 2. 血 管 攝 影 ( 急 性 出 血 時 ) 3. 紅 血 球 核 子 攝 影 ( 慢 性 出 血 時 ) 4. 電 腦 斷 層 5. 不 實 施 此 項 醫 療 處 置 可 能 的 後 果 (1) 可 能 無 法 準 確 診 斷 而 影 響 處 置 及 治 療 結 果 (2) 可 能 無 法 獲 得 此 項 治 療 術 提 供 之 低 侵 襲 性 治 療 方 式 之 好 處 九 醫 師 補 充 說 明 / 人 提 出 之 疑 問 及 解 釋 ( 如 無, 請 填 寫 無 ) 說 明 醫 師 : ( 簽 章 ) 日 期 : 西 元 年 月 日 麻 醉 大 腸 鏡 同 意 書 同 意 書 未 完 成 填 寫, 無 法 執 行 內 視 鏡 檢 查 人 :, 出 生 於 西 元 年 月 日, 因 患, 須 接 受 麻 醉 大 腸 鏡 檢 查 立 同 意 書 人 已 經 與 醫 師 討 論 過 接 受 這 個 手 術 或 醫 療 處 置 的 效 益 風 險 及 替 代 方 案, 對 醫 師 的 說 明 都 已 充 分 了 解 且 同 意 由 貴 院 施 行 該 項 術 式 或 醫 療 處 置 ( 下 列 二 選 項, 請 擇 勾 選 ) 僅 做 檢 查 ( 若 須 進 行 處 置 及 治 療, 另 行 與 門 診 醫 師 討 論 後 再 安 排 ) 由 檢 查 醫 師 判 斷, 進 行 檢 查 及 必 要 之 處 置 及 治 療 ( 如 切 片 檢 查 息 肉 切 除 止 血 等 ) 立 同 意 書 人 : ( 簽 章 ) 身 分 證 字 號 : 與 人 之 關 係 ( 請 圈 選 ): 本 人 配 偶 父 母 兒 女 其 他 : 住 址 : 電 話 : 日 期 : 西 元 年 月 日 (1. 如 由 人 親 屬 或 關 係 人 簽 署 本 同 意 書, 則 無 需 見 證, 見 證 人 部 分 得 免 填 2. 若 意 識 清 楚, 但 無 法 親 自 簽 具 者 且 無 親 屬 或 關 係 人 在 場, 得 以 按 指 印 代 替 簽 名, 惟 應 有 二 名 見 證 人 3. 若 人 意 識 不 清 且 無 親 屬 或 關 係 人 在 場, 得 由 警 消 人 員 社 工 或 志 工 簽 署 見 證, 醫 療 緊 急 情 況 得 由 2 名 合 格 醫 師 在 歷 上 證 明 需 檢 查 或 治 療 即 可 ) 見 證 人 1: ( 簽 章 ) 見 證 人 2: ( 簽 章 ) 見 證 人 1 身 分 證 字 號 : 見 證 人 2 身 分 證 字 號 : 日 期 : 西 元 年 月 日 西 元 2015 年 8 月 7 日 歷 委 員 會 修 正 通 過 MR 19-167 西 元 2015 年 7 月 23 日 品 質 暨 人 安 全 委 員 會 審 核 通 過
檢 查 地 點 國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 麻 醉 大 腸 鏡 檢 查 地 點 簡 要 圖 示 ( 內 視 鏡 室 ) 新 院 區 ( 東 址 北 棟 樓 ) 內 視 鏡 光 學 診 斷 暨 治 療 中 心 聯 絡 電 話 02-23562590 急 診 部 影 攝 像 影 醫 室 學 部 電 腦 斷 層 掃 描 血 管 攝 影 室 廁 廁 所 所 心 肺 功 能 室 內 暨 治 視 療 中 鏡 心 室 內 視 鏡 光 學 診 斷 便 商 利 店 社 工 會 作 室 醫 務 療 室 事 出 納 組 大 壁 畫 資 料 來 源 綜 合 診 療 部 繪 工 務 室 圖 說 明 書 修 訂 日 期 98 年 12 月 20 日 西 元 2015 年 8 月 7 日 歷 委 員 會 修 正 通 過 MR 19-167 西 元 2015 年 7 月 23 日 品 質 暨 人 安 全 委 員 會 審 核 通 過
國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 附 件 : 清 腸 藥 服 用 說 明 ( 麻 醉 大 腸 鏡 ) 如 果 您 服 用 的 是 鎂 福 (Magvac) 上 午 檢 查 下 午 檢 查 服 用 清 腸 藥 步 驟 說 明 ( 檢 查 前 二 日 ) ( 檢 查 前 日 ) (1) 口 服 Bisacodyl(Dulcolax)( 黃 色 小 藥 丸 )2 顆 睡 前 睡 前 ( 檢 查 前 日 ) 晚 上 06:00 早 上 05:00 (2) 此 餐 飲 食 建 議 清 流 質 飲 食 ( 如 清 湯 稀 粥 ) 為 主, 清 腸 效 果 較 佳, 餐 後 再 多 喝 250mL 的 開 水 晚 上 07:00 喝 至 晚 上 07:30 晚 上 07:30 喝 至 晚 上 09:30 早 上 06:00 喝 至 早 上 06:30 早 上 06:30 喝 至 早 上 08:30 (3) 口 服 鎂 福 液 瓶 (250mL) 半 小 時 內 喝 完, 再 補 充 水 分 ( 可 加 些 許 運 動 飲 料 )250mL (4) 每 隔 半 小 時 補 充 250mL-500mL 水 或 運 動 飲 料, 總 水 量 要 在 2000mL 以 上 晚 上 10:00 早 上 09:00 (5) 口 服 Bisacodyl(Dulcolax)( 黃 色 小 藥 丸 )2 顆 早 上 06:00 中 午 12:00 如 果 您 服 用 的 是 耐 福 力 (Niflec) (6) 自 肛 門 塞 入 Bisacodyl(Dulcolax)10mg 栓 劑 粒, 必 須 強 忍 便 意 10 到 15 分 鐘 ( 註 : 若 因 氣 溫 過 高 造 成 栓 劑 軟 化 現 象, 可 將 之 裝 入 原 塑 膠 包 裝 內, 放 入 冷 水 中 待 硬 化 後 再 取 出 使 用 ) 上 午 檢 查 下 午 檢 查 服 用 清 腸 藥 步 驟 說 明 ( 檢 查 前 日 ) (1) 將 耐 福 力 (Niflec) 與 2000mL 的 開 水 ( 冷 溫 皆 可 ) 稀 晚 上 11:00 早 上 05:00 釋 後, 藥 水 於 二 小 時 內 喝 完 例 如 : 可 將 藥 水 2000mL 喝 至 清 晨 01:00 喝 至 早 上 07:00 分 4 次 喝 ( 每 半 小 時 喝 500mL) 藥 水 喝 完 後 喝 至 早 上 05:00 藥 水 喝 完 後 喝 至 早 上 09:00 如 果 您 服 用 的 是 護 舒 達 (Fleet) (2) 藥 水 喝 完 後, 可 再 多 喝 1000mL~2000mL 的 開 水 上 午 檢 查 下 午 檢 查 服 用 清 腸 藥 步 驟 說 明 ( 檢 查 前 日 ) ( 檢 查 前 日 ) (1) 將 瓶 45mL 的 護 舒 達 (Fleet) 加 入 360mL 的 開 水 下 午 05:00 晚 上 07:00 ( 冷 溫 皆 可 ) 或 無 渣 飲 料 ( 可 樂 蘆 筍 汁 不 含 鹽 的 喝 至 下 午 05:30 喝 至 晚 上 07:30 沙 士 ) 稀 釋 後,30 分 鐘 內 用 吸 管 口 口 慢 慢 喝 完 藥 水 喝 完 後 喝 至 清 晨 00:00 早 上 04:00 喝 至 早 上 04:30 藥 水 喝 完 後 喝 至 清 晨 00:00 早 上 07:00 喝 至 早 上 07:30 (2) 藥 水 喝 完 後, 陸 續 分 次 補 充 約 1500mL 的 開 水 或 無 渣 無 色 飲 料 (3) 將 45mL 的 護 舒 達 (Fleet) 加 入 360mL 的 開 水 ( 冷 溫 皆 可 ) 稀 釋 後,30 分 鐘 內 用 吸 管 口 口 慢 慢 喝 完, 藥 水 喝 完 後 即 禁 喝 水 備 註 :* 若 有 腹 脹 噁 心 等 症 狀, 先 暫 停 喝 藥 水, 症 狀 減 輕 後 再 繼 續 服 用 * 若 藥 水 遺 失 清 腸 效 果 不 佳 ( 吐 掉 或 未 按 時 服 用 ), 請 來 電 取 消 檢 查, 回 門 診 重 新 安 排 * 若 未 經 醫 師 指 示, 服 藥 時 間 不 可 自 行 提 早 或 延 後 * 若 未 經 醫 師 指 示, 稀 釋 藥 水 不 建 議 以 飲 料 代 替 開 水 ( 另 有 註 明 除 外 ), 以 免 影 響 藥 效 * 台 大 醫 院 藥 物 諮 詢 專 線 :(02)23123456 轉 62965 西 元 2015 年 8 月 7 日 歷 委 員 會 修 正 通 過 MR 19-167 西 元 2015 年 7 月 23 日 品 質 暨 人 安 全 委 員 會 審 核 通 過
國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 附 件 二 : 低 渣 飲 食 說 明 及 食 物 選 擇 表 低 渣 飲 食 可 以 減 少 食 物 經 消 化 後 在 腸 道 留 下 殘 渣, 以 避 免 腸 鏡 檢 查 時, 灶 因 糞 便 覆 蓋 而 無 法 仔 細 觀 察 請 於 檢 查 前 二 日 ( 或 依 醫 師 指 示 天 數 ) 開 始 進 行 低 渣 飲 食, 可 參 照 下 表 食 物 選 擇 表, 烹 調 方 式 以 蒸 煮 為 佳 ( 禁 止 油 炸 油 煎 ) 低 渣 飲 食 食 物 選 擇 表 : 食 物 種 類 可 食 用 不 可 食 用 奶 類 及 其 製 品 無 牛 奶 及 其 製 品 : 皆 不 可 食 肉 ( 魚 ) 類 去 皮 的 魚 肉 吻 仔 魚 ( 魚 肉 ) 清 湯 未 去 皮 或 經 加 工 之 魚 類, 如 柳 葉 魚 小 魚 干 肉 類 皆 不 可 食 蛋 類 蒸 蛋 水 煮 蛋 煎 蛋 荷 包 蛋 滷 蛋 鐵 蛋 等 豆 類 及 其 製 品 豆 腐 豆 花 豆 漿 ( 無 渣 ) 豆 干 油 豆 腐 綠 ( 紅 ) 豆 等 五 穀 根 莖 類 及 常 見 主 食 堅 果 類 白 米 飯 稀 飯 白 麵 條 ( 乾 麵 湯 麵 麵 線 ) 白 土 司 白 饅 頭 無 蔬 菜 水 果 類 ( 蔬 菜 ) 清 湯 濾 渣 之 蔬 果 汁 五 穀 類 : 如 米 糠 糙 米 糯 米 燕 麥 麥 麩 玉 米 全 麥 製 品 根 莖 類 : 皆 不 可 食, 如 甘 薯 ( 地 瓜 ) 芋 頭 馬 鈴 薯 等 其 他 : 麵 包 燒 餅 油 條 等 堅 果 類 : 皆 不 可 食, 如 花 生 核 桃 腰 果 杏 仁 栗 子 等 蔬 菜 類 ( 含 根 莖 葉 及 粗 纖 維 的 瓜 類, 如 絲 瓜 南 瓜 ): 皆 不 可 食 水 果 類 : 皆 不 可 食, 如 香 蕉 木 瓜 果 醬 蜜 餞 等 點 心 類 海 綿 蛋 糕 ( 無 鮮 奶 ) 其 餘 點 心 皆 不 可 食 飲 料 類 無 渣 無 色 飲 料 : 如 運 動 飲 料 椰 子 汁 蜂 蜜 水 等 其 他 色 素 較 深 之 飲 料 不 可 食, 如 葡 萄 汁 蔓 越 莓 汁 等 刺 激 性 調 味 品 : 如 辣 椒 大 蒜 胡 椒 等 油 膩 調 味 太 濃 的 湯 西 元 2015 年 8 月 7 日 歷 委 員 會 修 正 通 過 MR 19-167 西 元 2015 年 7 月 23 日 品 質 暨 人 安 全 委 員 會 審 核 通 過
歷 號 : 生 日 : 西 元 年 月 日 國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 消 化 道 內 視 鏡 鎮 靜 麻 醉 說 明 暨 自 費 說 明 同 意 書 請 詳 細 閱 讀 內 容, 待 醫 師 向 您 說 明 後, 再 簽 署 同 意 書 第 1 頁 編 號 :245 消 化 道 內 視 鏡 鎮 靜 麻 醉 說 明 暨 自 費 說 明 書 這 說 明 書 是 有 關 您 即 將 接 受 內 視 鏡 檢 查 鎮 靜 麻 醉 的 效 益 風 險 及 替 代 方 案 的 書 面 說 明, 可 做 為 您 與 麻 醉 科 醫 師 討 論 時 的 補 充 資 料 最 重 要 的 是 我 們 希 望 您 能 充 瞭 解 資 料 的 內 容, 所 以 請 仔 細 閱 讀 ; 如 果 您 對 這 個 醫 療 處 置 的 任 何 疑 問, 請 在 簽 名 前 與 您 的 麻 醉 醫 師 充 分 討 論, 醫 師 會 很 樂 意 為 您 解 答, 讓 我 們 起 為 了 您 的 健 康 努 力 鎮 靜 麻 醉 之 醫 療 處 置 : 適 應 症 / 作 法 ( 簡 述 ) 1. 在 檢 查 及 治 療 時 由 靜 脈 注 射 或 其 他 途 徑 給 予 鎮 靜 麻 醉 藥 物 2. 目 前 全 民 健 保 並 不 給 付 內 視 鏡 麻 醉 費 用, 您 必 須 自 費 支 付 內 視 鏡 鎮 靜 麻 醉 費 用, 費 用 內 含 鎮 靜 麻 醉 用 藥 及 技 術 費 依 照 本 院 規 定, 自 費 項 目 如 下 表 : 編 序 項 目 名 稱 自 費 費 用 檢 查 / 治 療 內 容 1 內 視 鏡 檢 麻 醉 ( 胃 鏡 或 大 腸 鏡 ) NT3000 單 純 胃 鏡 / 大 腸 鏡 檢 查 單 項 2 內 視 鏡 檢 麻 醉 ( 胃 鏡 及 大 腸 鏡 ) NT4500 單 純 胃 鏡 + 大 腸 鏡 檢 查 雙 項 3 靜 脈 麻 醉 - 自 費 NT5000 經 大 腸 鏡 / 胃 鏡 之 息 肉 切 除 小 於 1 小 時, 或 單 純 胃 鏡 / 大 腸 鏡 以 外 之 檢 查 或 手 術 小 於 1 小 時 4 無 痛 內 視 鏡 之 診 斷 治 療 或 異 物 摘 除 NT10000 經 大 腸 鏡 / 胃 鏡 之 息 肉 切 除 大 於 1 小 時, 或 單 純 胃 鏡 / 大 腸 鏡 以 外 之 檢 查 或 手 術 大 於 1 小 時 友 收 執, 夾 存 歷 鎮 靜 麻 醉 之 效 益 :( 您 可 能 獲 得 以 下 所 列 的 效 益, 但 醫 師 並 不 能 保 證 您 獲 得 任 何 項 ; 且 鎮 靜 麻 醉 效 益 與 風 險 性 間 的 取 捨, 應 由 您 決 定 ) 免 除 或 減 輕 因 檢 查 或 醫 療 處 置 所 致 之 不 適 及 疼 痛 鎮 靜 麻 醉 可 能 之 風 險 :( 沒 有 任 何 醫 療 處 置 是 完 全 沒 有 風 險 的, 以 下 所 列 的 風 險 已 被 認 定, 但 是 仍 然 可 能 有 些 醫 師 無 法 預 期 的 風 險 未 列 出 ) 1. 對 於 已 有 或 潛 在 性 心 臟 血 管 系 統 疾 之 人 而 言, 於 檢 查 中 或 鎮 靜 麻 醉 後 較 易 引 起 突 發 性 急 性 心 肌 梗 塞 2. 對 於 已 有 或 潛 在 性 心 臟 血 管 系 統 或 腦 血 管 系 統 疾 之 人 而 言, 於 檢 查 中 或 鎮 靜 麻 醉 後 較 易 發 生 腦 中 風 3. 緊 急 之 檢 查 治 療, 或 隱 瞞 進 食, 或 因 腹 內 壓 高 ( 如 腸 阻 塞 懷 孕 等 ) 之 人, 於 執 行 鎮 靜 麻 醉 時 有 可 能 導 致 嘔 吐, 因 而 造 成 吸 入 性 肺 炎 4. 對 於 特 異 體 質 之 人, 藥 物 可 能 引 發 惡 性 發 燒 ( 這 是 種 潛 在 遺 傳 疾, 現 代 醫 學 尚 無 適 當 之 事 前 試 驗 ), 或 其 它 過 敏 突 發 性 反 應 如 蕁 麻 疹, 注 射 部 位 風 疹 塊 和 發 紅, 甚 至 過 敏 休 克 5. 使 用 的 藥 物 可 能 引 發 副 作 用, 如 呼 吸 抑 制 低 血 壓 眩 暈 噁 心 心 悸 頭 痛 等 6. 在 執 行 鎮 靜 麻 醉 醫 療 處 置 時, 可 能 會 發 生 不 可 抗 拒 之 傷 害, 如 口 腔 黏 膜 受 損 牙 齒 受 損 ) 牙 齒 掉 落 皮 膚 過 敏 皮 膚 受 損 鼻 黏 膜 受 損 流 鼻 水 等 7. 其 它 偶 發 之 變 西 元 2015 年 3 月 10 日 歷 委 員 會 修 正 通 過 MR19-391 西 元 2015 年 2 月 26 日 品 質 暨 人 安 全 委 員 會 審 核 通 過 文 件 編 號 01400-4-601777 版 次 02
歷 號 : 生 日 : 西 元 年 月 日 國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 消 化 道 內 視 鏡 鎮 靜 麻 醉 說 明 暨 自 費 說 明 同 意 書 請 詳 細 閱 讀 內 容, 待 醫 師 向 您 說 明 後, 再 簽 署 同 意 書 ( 消 化 道 內 視 鏡 鎮 靜 麻 醉 說 明 暨 自 費 說 明 書 承 上 頁 ) 第 2 頁 替 代 方 案 :( 這 個 手 術 或 醫 療 處 置 的 替 代 方 案 如 下, 如 果 您 決 定 不 施 行 這 個 手 術 或 醫 療 處 置, 可 能 會 有 危 險, 請 與 醫 師 討 論 您 的 決 定 ) 不 實 施 鎮 靜 麻 醉, 可 能 因 無 法 忍 受 檢 查 或 醫 療 處 置 所 致 之 不 適 及 疼 痛, 而 影 響 檢 查 或 醫 療 處 置 之 進 行 醫 師 補 充 說 明 / 人 提 出 之 疑 問 及 解 釋 : 鎮 靜 麻 醉 建 議 事 項 說 明 1. 為 了 維 護 患 安 全, 接 受 鎮 靜 麻 醉 應 有 成 年 親 友 陪 同 2. 檢 查 後 因 鎮 靜 麻 醉 藥 物 作 用 會 有 頭 暈 現 象, 不 宜 自 行 開 車 或 騎 機 車 回 家, 當 天 不 宜 操 作 機 械 性 工 作 友 收 執, 夾 存 歷 說 明 醫 師 : ( 簽 章 ) 消 化 道 內 視 鏡 鎮 靜 麻 醉 同 意 暨 自 費 同 意 書 人 :, 出 生 於 西 元 年 月 日, 因 患, 需 接 受 鎮 靜 麻 醉 處 置 立 同 意 書 人 已 經 與 醫 師 討 論 過 接 受 鎮 靜 麻 醉 的 效 益 風 險 及 替 代 方 案, 對 醫 師 的 說 明 都 已 充 分 了 解 且 同 意 由 貴 院 施 行 鎮 靜 麻 醉, 並 且 保 有 此 資 料 副 本 立 同 意 書 人 : ( 簽 章 ) 身 分 證 字 號 : 與 人 之 關 係 ( 請 圈 選 ): 本 人 配 偶 父 母 兒 女 其 他 : 住 址 : 電 話 : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (1. 如 由 人 親 屬 或 關 係 人 簽 署 本 同 意 書, 則 無 需 見 證, 見 證 人 部 分 得 免 填 2. 若 意 識 清 楚, 但 無 法 親 自 簽 具 者 且 無 親 屬 或 關 係 人 在 場, 得 以 按 指 印 代 替 簽 名, 惟 應 有 二 名 見 證 人 3. 若 人 意 識 不 清 且 無 親 屬 或 關 係 人 在 場, 得 由 警 消 人 員 社 工 或 志 工 簽 署 見 證, 醫 療 緊 急 情 況 得 由 二 名 合 格 醫 師 在 歷 上 證 明 需 檢 查 或 治 療 即 可 ) 見 證 人 1: ( 簽 章 ) 見 證 人 2: ( 簽 章 ) 見 證 人 1 身 分 證 字 號 : 見 證 人 2 身 分 證 字 號 : 西 元 2015 年 3 月 10 日 歷 委 員 會 修 正 通 過 MR19-391 西 元 2015 年 2 月 26 日 品 質 暨 人 安 全 委 員 會 審 核 通 過 文 件 編 號 01400-4-601777 版 次 02
歷 號 : 生 日 : 西 元 年 月 日 國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 消 化 道 內 視 鏡 鎮 靜 麻 醉 說 明 暨 自 費 說 明 同 意 書 請 詳 細 閱 讀 內 容, 待 醫 師 向 您 說 明 後, 再 簽 署 同 意 書 第 1 頁 編 號 :245 消 化 道 內 視 鏡 鎮 靜 麻 醉 說 明 暨 自 費 說 明 書 這 說 明 書 是 有 關 您 即 將 接 受 內 視 鏡 檢 查 鎮 靜 麻 醉 的 效 益 風 險 及 替 代 方 案 的 書 面 說 明, 可 做 為 您 與 麻 醉 科 醫 師 討 論 時 的 補 充 資 料 最 重 要 的 是 我 們 希 望 您 能 充 瞭 解 資 料 的 內 容, 所 以 請 仔 細 閱 讀 ; 如 果 您 對 這 個 醫 療 處 置 的 任 何 疑 問, 請 在 簽 名 前 與 您 的 麻 醉 醫 師 充 分 討 論, 醫 師 會 很 樂 意 為 您 解 答, 讓 我 們 起 為 了 您 的 健 康 努 力 鎮 靜 麻 醉 之 醫 療 處 置 : 適 應 症 / 作 法 ( 簡 述 ) 1. 在 檢 查 及 治 療 時 由 靜 脈 注 射 或 其 他 途 徑 給 予 鎮 靜 麻 醉 藥 物 2. 目 前 全 民 健 保 並 不 給 付 內 視 鏡 麻 醉 費 用, 您 必 須 自 費 支 付 內 視 鏡 鎮 靜 麻 醉 費 用, 費 用 內 含 鎮 靜 麻 醉 用 藥 及 技 術 費 依 照 本 院 規 定, 自 費 項 目 如 下 表 : 編 序 項 目 名 稱 自 費 費 用 檢 查 / 治 療 內 容 1 內 視 鏡 檢 麻 醉 ( 胃 鏡 或 大 腸 鏡 ) NT3000 單 純 胃 鏡 / 大 腸 鏡 檢 查 單 項 2 內 視 鏡 檢 麻 醉 ( 胃 鏡 及 大 腸 鏡 ) NT4500 單 純 胃 鏡 + 大 腸 鏡 檢 查 雙 項 3 靜 脈 麻 醉 - 自 費 NT5000 經 大 腸 鏡 / 胃 鏡 之 息 肉 切 除 小 於 1 小 時, 或 單 純 胃 鏡 / 大 腸 鏡 以 外 之 檢 查 或 手 術 小 於 1 小 時 4 無 痛 內 視 鏡 之 診 斷 治 療 或 異 物 摘 除 NT10000 經 大 腸 鏡 / 胃 鏡 之 息 肉 切 除 大 於 1 小 時, 或 單 純 胃 鏡 / 大 腸 鏡 以 外 之 檢 查 或 手 術 大 於 1 小 時 友 收 執, 夾 存 歷 鎮 靜 麻 醉 之 效 益 :( 您 可 能 獲 得 以 下 所 列 的 效 益, 但 醫 師 並 不 能 保 證 您 獲 得 任 何 項 ; 且 鎮 靜 麻 醉 效 益 與 風 險 性 間 的 取 捨, 應 由 您 決 定 ) 免 除 或 減 輕 因 檢 查 或 醫 療 處 置 所 致 之 不 適 及 疼 痛 鎮 靜 麻 醉 可 能 之 風 險 :( 沒 有 任 何 醫 療 處 置 是 完 全 沒 有 風 險 的, 以 下 所 列 的 風 險 已 被 認 定, 但 是 仍 然 可 能 有 些 醫 師 無 法 預 期 的 風 險 未 列 出 ) 1. 對 於 已 有 或 潛 在 性 心 臟 血 管 系 統 疾 之 人 而 言, 於 檢 查 中 或 鎮 靜 麻 醉 後 較 易 引 起 突 發 性 急 性 心 肌 梗 塞 2. 對 於 已 有 或 潛 在 性 心 臟 血 管 系 統 或 腦 血 管 系 統 疾 之 人 而 言, 於 檢 查 中 或 鎮 靜 麻 醉 後 較 易 發 生 腦 中 風 3. 緊 急 之 檢 查 治 療, 或 隱 瞞 進 食, 或 因 腹 內 壓 高 ( 如 腸 阻 塞 懷 孕 等 ) 之 人, 於 執 行 鎮 靜 麻 醉 時 有 可 能 導 致 嘔 吐, 因 而 造 成 吸 入 性 肺 炎 4. 對 於 特 異 體 質 之 人, 藥 物 可 能 引 發 惡 性 發 燒 ( 這 是 種 潛 在 遺 傳 疾, 現 代 醫 學 尚 無 適 當 之 事 前 試 驗 ), 或 其 它 過 敏 突 發 性 反 應 如 蕁 麻 疹, 注 射 部 位 風 疹 塊 和 發 紅, 甚 至 過 敏 休 克 5. 使 用 的 藥 物 可 能 引 發 副 作 用, 如 呼 吸 抑 制 低 血 壓 眩 暈 噁 心 心 悸 頭 痛 等 6. 在 執 行 鎮 靜 麻 醉 醫 療 處 置 時, 可 能 會 發 生 不 可 抗 拒 之 傷 害, 如 口 腔 黏 膜 受 損 牙 齒 受 損 ) 牙 齒 掉 落 皮 膚 過 敏 皮 膚 受 損 鼻 黏 膜 受 損 流 鼻 水 等 7. 其 它 偶 發 之 變 西 元 2015 年 3 月 10 日 歷 委 員 會 修 正 通 過 MR19-391 西 元 2015 年 2 月 26 日 品 質 暨 人 安 全 委 員 會 審 核 通 過 文 件 編 號 01400-4-601777 版 次 02
歷 號 : 生 日 : 西 元 年 月 日 國 立 臺 灣 大 學 醫 學 院 附 設 醫 院 消 化 道 內 視 鏡 鎮 靜 麻 醉 說 明 暨 自 費 說 明 同 意 書 請 詳 細 閱 讀 內 容, 待 醫 師 向 您 說 明 後, 再 簽 署 同 意 書 ( 消 化 道 內 視 鏡 鎮 靜 麻 醉 說 明 暨 自 費 說 明 書 承 上 頁 ) 第 2 頁 替 代 方 案 :( 這 個 手 術 或 醫 療 處 置 的 替 代 方 案 如 下, 如 果 您 決 定 不 施 行 這 個 手 術 或 醫 療 處 置, 可 能 會 有 危 險, 請 與 醫 師 討 論 您 的 決 定 ) 不 實 施 鎮 靜 麻 醉, 可 能 因 無 法 忍 受 檢 查 或 醫 療 處 置 所 致 之 不 適 及 疼 痛, 而 影 響 檢 查 或 醫 療 處 置 之 進 行 醫 師 補 充 說 明 / 人 提 出 之 疑 問 及 解 釋 : 鎮 靜 麻 醉 建 議 事 項 說 明 1. 為 了 維 護 患 安 全, 接 受 鎮 靜 麻 醉 應 有 成 年 親 友 陪 同 2. 檢 查 後 因 鎮 靜 麻 醉 藥 物 作 用 會 有 頭 暈 現 象, 不 宜 自 行 開 車 或 騎 機 車 回 家, 當 天 不 宜 操 作 機 械 性 工 作 友 收 執, 夾 存 歷 說 明 醫 師 : ( 簽 章 ) 消 化 道 內 視 鏡 鎮 靜 麻 醉 同 意 暨 自 費 同 意 書 人 :, 出 生 於 西 元 年 月 日, 因 患, 需 接 受 鎮 靜 麻 醉 處 置 立 同 意 書 人 已 經 與 醫 師 討 論 過 接 受 鎮 靜 麻 醉 的 效 益 風 險 及 替 代 方 案, 對 醫 師 的 說 明 都 已 充 分 了 解 且 同 意 由 貴 院 施 行 鎮 靜 麻 醉, 並 且 保 有 此 資 料 副 本 立 同 意 書 人 : ( 簽 章 ) 身 分 證 字 號 : 與 人 之 關 係 ( 請 圈 選 ): 本 人 配 偶 父 母 兒 女 其 他 : 住 址 : 電 話 : ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (1. 如 由 人 親 屬 或 關 係 人 簽 署 本 同 意 書, 則 無 需 見 證, 見 證 人 部 分 得 免 填 2. 若 意 識 清 楚, 但 無 法 親 自 簽 具 者 且 無 親 屬 或 關 係 人 在 場, 得 以 按 指 印 代 替 簽 名, 惟 應 有 二 名 見 證 人 3. 若 人 意 識 不 清 且 無 親 屬 或 關 係 人 在 場, 得 由 警 消 人 員 社 工 或 志 工 簽 署 見 證, 醫 療 緊 急 情 況 得 由 二 名 合 格 醫 師 在 歷 上 證 明 需 檢 查 或 治 療 即 可 ) 見 證 人 1: ( 簽 章 ) 見 證 人 2: ( 簽 章 ) 見 證 人 1 身 分 證 字 號 : 見 證 人 2 身 分 證 字 號 : 西 元 2015 年 3 月 10 日 歷 委 員 會 修 正 通 過 MR19-391 西 元 2015 年 2 月 26 日 品 質 暨 人 安 全 委 員 會 審 核 通 過 文 件 編 號 01400-4-601777 版 次 02