疾 病 名 新 生 儿 ABO 溶 血 病 英 文 名 neonatal ABO hemolytic disease 缩 写 别 名 ABO hemolytic disease of newborn; 新 生 儿 ABO 溶 血 症 ICD 号 P55.1 概 述 新 生 儿 溶 血 病 (hemolytic disease of newborn) 属 于 同 族 免 疫 性 溶 血 性 贫 血 (iso-immune hemolytic anemia) 的 一 种, 是 指 由 血 型 抗 体 所 致 的 免 疫 性 溶 血 性 贫 血 它 是 由 母 婴 血 型 不 合 所 致, 是 新 生 儿 高 胆 红 素 血 症 中 最 常 见 的 病 因 之 一, 且 发 病 早, 进 展 迅 速, 严 重 者 可 致 核 黄 疸, 故 是 一 种 很 值 得 重 视 的 疾 病 由 血 型 抗 原 所 致 的 新 生 儿 高 胆 红 素 血 症, 往 往 多 见 于 几 种 抗 原 性 强 的 血 型, 如 ABO 系 统 及 Rh 系 统 等, 由 ABO 血 型 抗 体 所 致 者 为 ABO 溶 血 病, 由 Rh 血 型 抗 体 所 致 者 为 Rh 溶 血 病 流 行 病 学 ABO 血 型 不 合 的 妊 娠 占 20%~25%, 而 发 生 ABO 溶 血 病 者 仅 占 其 中 的 10% 左 右, 即 2%~2.5% 的 妊 娠 会 因 此 而 发 病 第 一 胎 发 病 率 占 40%~50% 病 因 ABO 溶 血 病 是 母 婴 血 型 不 合 溶 血 病 中 最 常 见 的 一 种, 主 要 发 生 在 母 亲 O 型, 胎 儿 A 型 或 B 型, 其 他 血 型 极 少 见 本 病 是 由 于 胎 儿 接 受 了 母 体 的 ( 通 过 胎 盘 ) 同 族 免 疫 抗 体 而 发 病, 其 发 病 条 件 是 母 体 曾 接 受 异 种 抗 原 刺 激, 产 生 相 应 的 免 疫 抗 体, 母 体 所 产 生 的 抗 体 通 过 胎 盘 进 入 胎 儿, 胎 儿 对 此 抗 体 具 有 免 疫 敏 感 性 而 得 病 发 病 机 制 发 病 者 的 母 亲 多 数 为 O 型, 具 有 免 疫 性 抗 A 及 抗 B 抗 体 ; 婴 儿 多 数 是 A 型, 特 别 多 见 于 A 其 次 为 A, 及 B 型 多 见 于 O 型 母 亲, 是 由 于 母 亲 其 抗 A 抗 B 抗 体 除 了 属 于 IgM 的 天 然 抗 体 外, 同 时 还 有 IgG 的 免 疫 性 抗 体 A(B) 型 血 清 中 则 主 要 是 抗 B(A)IgM, 极 少 有 抗 B(A)IgG, 而 IgM 抗 体 是 不 能 通 过 胎 盘 的 免 疫 性 抗 A 或 抗 B 抗 体 (IgG) 则 可 通 过 胎 盘, 抗 体 进 入 胎 儿 体 内 后, 附 着 于 胎 儿 相 应 红 细 胞 膜 上, 与 其 抗 原 发 生 免 疫 反 应 而 溶 血 ABO 溶 血 病 可 以 第 一 胎 发 病, 这 是 因 为 母 亲 产 生 免 疫 性 IgG 抗 体, 除 了 可 以 由 红 细 胞 抗 原 刺 激 外, 还 可
以 由 多 种 非 特 异 性 刺 激 产 生, 因 具 有 ABO 的 血 型 物 质 可 存 在 于 多 种 组 织 细 胞 及 体 液 中, 如 血 清 唾 液 胃 液 卵 巢 囊 肿 液 精 液 羊 水 汗 尿 泪 胆 汁 乳 汁 中 ; 以 及 由 于 肠 道 寄 生 虫 感 染, 注 射 伤 寒 菌 苗 破 伤 风 或 白 喉 类 毒 素 等 非 特 异 性 刺 激 而 引 起 免 疫 性 抗 体, 由 于 有 如 此 众 多 的 刺 激 均 可 使 孕 妇 产 生 抗 体, 故 孕 妇 在 怀 孕 前 就 已 具 备 了 这 些 抗 体, 因 此 第 一 胎 就 可 发 病 具 有 免 疫 抗 体 的 母 亲, 虽 其 胎 儿 与 其 ABO 血 型 不 合, 但 不 一 定 发 病, 这 是 由 于 来 自 母 体 的 抗 体, 被 胎 儿 血 浆 和 组 织 中 存 在 的 血 型 物 质 结 合, 阻 止 抗 体 对 红 细 胞 的 作 用 同 时 还 由 于 胎 儿 红 细 胞 表 面 的 抗 原 密 度 较 小, 因 此 结 合 的 抗 体 量 少, 不 引 起 症 状 具 有 免 疫 性 抗 体 的 妇 女 在 分 娩 过 一 次 ABO 溶 血 病 的 婴 儿 后, 以 后 怀 孕 的 情 况, 据 Mothan 分 析 大 量 资 料 发 现, 约 1/3 的 新 生 儿 比 第 一 胎 的 病 情 为 重,1/3 的 新 生 儿 与 第 一 胎 相 似, 另 1/3 则 比 第 一 胎 为 轻 临 床 表 现 ABO 溶 血 病 的 症 状 轻 重 差 别 很 大, 轻 症 仅 出 现 轻 度 黄 疸, 易 被 视 为 生 理 性 黄 疸 而 漏 诊, 有 些 仅 表 现 为 晚 期 贫 血, 重 症 则 可 发 生 死 胎, 重 度 黄 疸 或 重 度 贫 血 肝 大 及 核 黄 疸 在 重 型 病 例 可 出 现, 但 脾 大 少 见 与 Rh 溶 血 病 比 较, 症 状 较 轻, 临 床 表 现 以 黄 疸 为 主, 黄 疸 出 现 较 早 (24~ 36h) 并 较 快 加 深 血 清 胆 红 素 可 达 255µmol/L(15mg/dl) 以 上, 少 数 超 过 340µmol/L(20mg/dl), 如 不 及 时 处 理 亦 可 并 发 胆 红 素 脑 病 贫 血 肝 脾 肿 大 程 度 均 较 轻 发 生 胎 儿 水 肿 者 更 为 少 见 1. 黄 疸 是 ABO 溶 血 病 的 主 要 症 状, 大 多 数 出 现 在 生 后 2~3 天, 生 后 第 1 天 内 出 现 黄 疸 者 占 1/4 左 右 同 样, 产 生 重 度 黄 疸 [ 指 血 清 总 胆 红 素 在 342µmol/L(20mg/dl) 以 上 ] 者 亦 为 1/4 左 右 2. 贫 血 ABO 溶 血 病 患 者 都 有 不 同 程 度 的 贫 血, 但 一 般 程 度 较 轻, 重 度 贫 血 ( 指 血 红 蛋 白 在 100g/L 以 下 ) 仅 占 5% 左 右 ABO 溶 血 病 的 某 些 轻 型 病 例, 可 能 早 期 症 状 不 重, 但 到 生 后 2~6 周 发 生 晚 期 贫 血, 或 到 生 后 8~12 周 生 理 性 贫 血 时 期 贫 血 表 现 得 特 别 严 重, 这 是 因 为 抗 体 持 续 存 在, 发 生 慢 性 溶 血 所 致 血 型 抗 体 可 使 红 细 胞 寿 命 缩 短 据 报 道, 这 类 小 儿 红 细 胞 的 寿 命 仅 35 天 左 右, 每 天 血 红 蛋 白 下 降 值 约 为 同 期 正 常 小
儿 的 4 倍, 红 细 胞 破 坏 增 加, 而 这 时 骨 髓 造 血 功 能 生 理 性 低 下, 不 能 有 效 地 代 偿, 终 致 发 生 新 生 儿 晚 期 贫 血 (neonatal late anemia) 并 发 症 并 发 胎 儿 水 肿 较 为 少 见, 可 发 生 贫 血 高 胆 红 素 血 症, 并 常 因 此 并 发 胆 红 素 脑 病, 心 力 衰 竭, 胆 汁 淤 积 综 合 征 胆 红 素 脑 病 存 活 小 儿, 可 遗 留 高 频 神 经 性 耳 聋, 手 足 徐 动 和 脑 瘫 等 实 验 室 检 查 1. 血 液 学 检 查 红 细 胞 及 血 红 蛋 白 多 数 在 正 常 范 围, 血 红 蛋 白 在 100g/L 以 下 者 仅 占 5% 左 右, 网 织 红 细 胞 常 增 多, 重 型 病 例 有 核 红 细 胞 可 达 10% 以 上 红 细 胞 形 态 特 点 是 出 现 球 形 红 细 胞, 而 且 红 细 胞 盐 水 渗 透 脆 性 和 自 溶 性 都 增 加 2. 血 清 学 检 查 (1) 胆 红 素 测 定 : 由 于 ABO 溶 血 病 的 程 度 差 异 较 大, 故 血 清 胆 红 素 增 高 的 程 度 也 不 一 致, 血 清 总 胆 红 素 超 过 342µmol/L(20mg/dl) 以 上 约 占 1/4 总 之,ABO 溶 血 病 的 黄 疸 程 度 较 轻 有 人 统 计 86 例 AO 溶 血 病 新 生 儿 胆 红 素 值, 其 平 均 值 为 (131.7±83.8)µmol/L[(7.7±4.9)mg/dl];BO 溶 血 病 新 生 儿 66 例, 其 平 均 胆 红 素 值 为 (126.5±71.8)µmol/L[(7.4±4.2)mg/dl] 在 血 清 胆 红 素 中, 以 未 结 合 胆 红 素 增 高 为 主 (2) 抗 体 测 定 : 在 新 生 儿 红 细 胞 或 血 清 中 查 出 对 抗 其 自 身 红 细 胞 的 血 型 抗 体, 是 诊 断 ABO 溶 血 病 的 主 要 实 验 根 据 一 般 进 行 3 种 试 验 : 第 一 是 改 良 Coombs 试 验, 这 是 用 最 适 稀 释 度 的 抗 人 球 蛋 白 的 血 清 查 出 附 着 在 患 儿 红 细 胞 上 的 抗 体 ; 第 二 是 抗 体 释 放 试 验, 这 是 用 加 热 的 方 法, 使 患 儿 红 细 胞 上 的 抗 体 释 放 出 来, 再 检 查 释 放 液 中 的 抗 体 这 2 种 试 验 任 何 一 项 阳 性, 均 可 确 诊 为 ABO 溶 血 病, 而 抗 体 释 放 试 验 的 阳 性 率 较 高 第 三 是 血 浆 游 离 抗 体 测 定, 这 是 检 查 患 儿 血 清 中 的 抗 体, 如 果 仅 有 游 离 抗 体 阳 性, 仅 表 示 患 儿 体 内 有 抗 体, 并 不 说 明 已 致 敏, 故 只 能 疑 诊 为 ABO 溶 血 病 其 他 辅 助 检 查 常 规 做 X 线 B 超 检 查, 必 要 时 做 脑 CT 等 检 查 诊 断 根 据 临 床 表 现 和 实 验 室 检 查, 母 婴 ABO 血 型 不 合, 外 加 一 项 红 细 胞 致 敏 的 指 标 ( 改 良 直 接 Coombs 试 验 或 抗 体 释 放 试 验 ) 阳 性, 即 可 确 诊
1. 产 前 诊 断 (1) 父 母 亲 血 型 测 定 : 凡 既 往 有 不 明 原 因 的 流 产 早 产 死 胎 死 产 史, 或 新 生 儿 重 症 黄 疸 史 的 产 妇, 应 警 惕 有 无 母 婴 血 型 不 合 测 定 母 亲 和 父 亲 的 血 型, 父 母 血 型 不 合 者, 应 测 定 母 亲 的 血 型 抗 体 (2) 母 亲 血 型 抗 体 测 定 : 怀 疑 胎 儿 可 能 发 生 溶 血 病 的 孕 妇 应 进 行 抗 血 型 抗 体 测 定 第 一 次 测 定 一 般 在 妊 娠 第 4 个 月 进 行, 这 可 作 为 抗 体 的 基 础 水 平 以 后 每 月 测 定 1 次, 妊 娠 7~8 个 月 每 半 个 月 测 定 1 次, 第 8 个 月 后 每 周 测 定 1 次 若 抗 体 效 价 上 升 起 伏 不 定 或 由 高 转 低 者 均 提 示 小 儿 可 能 受 累, 当 抗 体 滴 度 达 1 32 时 宜 作 羊 水 检 查 由 于 自 然 界 中 存 在 类 似 A B 抗 原 的 物 质, 母 亲 体 内 可 存 在 天 然 的 抗 A 或 抗 B 抗 体, 通 常 将 ABO 溶 血 病 的 抗 体 效 价 1 64 作 为 可 疑 病 例 母 亲 的 抗 体 效 价 维 持 不 变 提 示 病 情 稳 定 (3) 羊 水 检 查 : 正 常 的 羊 水 无 色 透 明, 重 症 溶 血 病 羊 水 呈 黄 绿 色 胎 儿 溶 血 程 度 愈 重, 羊 水 胆 红 素 含 量 就 愈 高, 故 羊 水 胆 红 素 含 量 可 用 来 估 计 病 情 和 决 定 终 止 妊 娠 羊 水 在 波 长 450nm 处 的 光 密 度 与 羊 水 中 胆 红 素 含 量 呈 一 定 相 关 比 例, 可 用 分 光 光 度 计 测 定 羊 水 在 波 长 450nm 处 的 光 密 度 代 表 羊 水 中 胆 红 素 的 高 低 由 于 羊 水 中 胆 红 素 的 含 量 随 孕 周 增 加 而 降 低, 故 在 不 同 孕 周 所 测 得 的 光 密 度 的 升 高 数, 有 不 同 意 义 (4) 影 像 学 检 查 : 全 身 水 肿 胎 儿 X 线 片 可 见 软 组 织 增 宽 的 透 明 带, 四 肢 弯 曲 度 较 差 B 超 检 查 显 示 胎 儿 肝 脾 大, 胸 腹 腔 积 液 2. 生 后 诊 断 (1) 临 床 表 现 : 观 察 新 生 儿 有 无 贫 血 水 肿 黄 疸 和 肝 脾 大 等 溶 血 症 状, 若 有 应 考 虑 新 生 儿 溶 血 病 (2) 实 验 室 检 查 : 对 于 出 生 时 有 水 肿 贫 血 出 生 后 24h 内 出 现 黄 疸 及 母 亲 为 Rh 阴 性 的 新 生 儿 应 考 虑 新 生 儿 溶 血 病, 需 做 血 常 规 母 婴 血 型 血 清 胆 红 素 和 Coombs 试 验 鉴 别 诊 断 1. 全 身 水 肿 引 起 新 生 儿 全 身 水 肿 的 原 因, 除 溶 血 病 外 还 有 纯 合 子 珠 蛋 白 生 成 障 碍 性 贫 血 ( 地 中 海 贫 血 ) 严 重 的 先 天 性 心 脏 病 大 的 动 静 脉 畸 形 先 天 性 肾 病 先 天 性 肝 炎 子 宫 内 感 染 母 亲 患 糖 尿 病 等, 可 通 过 临 床 表 现 和 血 清 学 检 查 与 这 些 疾 病 鉴 别
2. 生 理 性 黄 疸 ABO 溶 血 病 轻 症 仅 出 现 轻 度 黄 疸, 易 被 视 为 生 理 性 黄 疸 而 需 鉴 别 生 理 性 黄 疸 较 本 症 出 现 晚 程 度 轻 不 伴 有 贫 血 和 肝 脾 大, 无 全 身 症 状, 外 周 血 有 核 红 细 胞 和 网 织 红 细 胞 不 升 高 3. 感 染 败 血 症 可 引 起 贫 血 黄 疸 肝 脾 大, 易 与 溶 血 病 混 淆, 但 败 血 症 有 中 毒 症 状 体 温 变 化 血 清 中 结 合 胆 红 素 亦 增 高 而 无 血 型 抗 体 等, 可 进 行 鉴 别 宫 内 其 他 感 染, 如 巨 细 胞 病 毒 风 疹 病 毒 单 纯 疱 疹 病 毒 等 也 可 引 起 贫 血 黄 疸 肝 脾 大, 但 多 伴 有 视 网 膜 脉 络 膜 炎 颅 内 钙 化, 血 清 相 应 IgM 抗 体 阳 性,Coombs 试 验 阴 性 4. 贫 血 失 血 性 贫 血 不 伴 有 黄 疸, 血 型 抗 体 阴 性, 且 常 可 找 到 失 血 的 原 因, 易 鉴 别 主 要 应 与 其 他 原 因 引 起 的 溶 血 性 疾 病 相 鉴 别, 包 括 葡 萄 糖 -6- 磷 酸 脱 氢 酶 缺 陷 丙 酮 酸 激 酶 缺 乏 己 糖 激 酶 缺 乏 球 形 红 细 胞 增 多 症 椭 圆 形 红 细 胞 增 多 症 等 主 要 鉴 别 点 为 这 些 疾 病 Coombs 试 验 阴 性, 并 出 现 异 形 红 细 胞 5.Rh 溶 血 病 Rh 溶 血 病 与 ABO 溶 血 病 鉴 别 见 表 1
治 疗 根 据 病 情 轻 重 选 择 治 疗 方 法, 主 要 目 的 防 止 胆 红 素 脑 病 多 数 可 用 光 疗 即 可 达 治 疗 目 的, 个 别 病 情 严 重 者, 胆 红 素 增 高 过 快 或 >340µmol/L, 亦 需 换 血 治 疗 贫 血 明 显 者 可 酌 情 输 血 1. 产 前 治 疗 产 前 治 疗 的 目 的 为 纠 正 贫 血, 减 轻 病 情 必 要 时 可 采 取 下 列 措 施 : (1) 孕 妇 治 疗 : 包 括 综 合 治 疗 静 脉 注 射 人 血 丙 种 球 蛋 白 和 血 浆 置 换 1 综 合 治 疗 : 为 减 轻 新 生 儿 症 状, 减 少 流 产 早 产 或 死 胎, 在 妊 娠 早 中 晚 期 各 进 行 10 天 的 综 合 治 疗, 方 法 为 : 维 生 素 K 2mg/d, 维 生 素 C 500~ 1000mg 加 入 葡 萄 糖 液 内 静 脉 注 射, 氧 气 吸 入,20min/d 口 服 维 生 素 E 30mg,3 次 /d, 整 个 孕 期 服 用
2 静 脉 注 射 人 血 丙 种 球 蛋 白 : 其 作 用 为 抑 制 母 体 抗 血 型 抗 体 的 产 生, 阻 止 母 体 抗 体 进 入 胎 儿, 封 闭 胎 儿 单 核 巨 噬 细 胞 上 的 Fc 受 体, 阻 止 红 细 胞 被 破 坏 用 法 : 对 于 中 重 度 ABO 致 敏 的 孕 妇 静 滴,1 次 /d, 每 次 200~400mg/kg,4~5 天 为 1 个 疗 程,2~3 周 后 重 复 1 次 3 血 浆 置 换 : 分 娩 过 重 症 ABO 溶 血 病 的 产 妇, 再 次 怀 孕 后, 若 抗 人 球 蛋 白 法 测 定 抗 体 效 价 高 于 1 64, 可 考 虑 作 血 浆 置 换 术 ( 孕 妇 的 浓 缩 血 细 胞 以 生 理 盐 水 悬 浮 后 当 即 输 回, 用 新 鲜 冷 冻 血 浆 或 人 血 白 蛋 白 作 置 换 剂 ) 一 般 在 妊 娠 20 周 后 开 始, 每 次 1000ml 左 右, 为 保 持 抗 体 低 于 治 疗 前 效 价 常 需 作 多 次 血 浆 置 换 术 (2) 胎 儿 处 理 : 1 宫 内 输 血 : 目 的 是 纠 正 贫 血, 防 止 胎 儿 宫 内 死 亡, 仅 限 于 严 重 受 累 肺 部 尚 未 发 育 成 熟 的 胎 儿 2 提 前 分 娩 : 因 妊 娠 越 接 近 足 月, 抗 体 产 生 越 多, 对 胎 儿 的 影 响 越 大, 故 接 近 足 月 时 可 考 虑 提 前 分 娩 2. 产 时 处 理 溶 血 病 新 生 儿 因 红 细 胞 破 坏 过 多, 出 生 时 容 易 窒 息, 临 产 时 应 做 好 抢 救 准 备, 防 止 窒 息 胎 儿 娩 出 后 立 即 钳 住 脐 带, 以 免 脐 血 流 入 胎 儿 过 多 断 脐 时 残 端 保 留 5~6cm, 无 菌 处 理 后 保 持 湿 润, 以 备 换 血 用 留 取 脐 血 3~5ml, 用 于 血 常 规 血 型 血 型 抗 体 和 胆 红 素 测 定 3. 新 生 儿 治 疗 (1) 纠 正 贫 血 和 心 力 衰 竭 : 立 即 吸 氧, 选 用 呋 塞 米 ( 速 尿 ) 和 毛 花 苷 C 控 制 心 衰, 穿 刺 放 腹 水, 病 情 稳 定 后, 尽 快 换 血 治 疗 (2) 静 脉 滴 注 人 血 丙 种 球 蛋 白 (IVIG): 出 生 后 一 旦 确 诊 为 ABO 血 型 不 合 溶 血 病, 可 按 500mg/kg 给 予 静 脉 滴 注 人 血 丙 种 球 蛋 白 (IVIG), 于 2h 内 滴 入, 或 800mg/kg,1 次 /d, 连 用 3 天 因 IgG 可 阻 断 Fc 受 体, 抑 制 溶 血 过 程, 使 胆 红 素 产 生 减 少, 可 减 少 交 换 输 血 (3) 光 疗 方 法 : 对 出 现 黄 疸 和 胆 红 素 较 高 的 患 儿, 应 采 取 措 施 降 低 血 清 胆 红 素, 以 避 免 胆 红 素 脑 病 的 发 生, 主 要 方 法 有 光 照 疗 法 药 物 治 疗 交 换 输 血 等 1 方 法 :
A. 单 面 光 疗 法 ( 简 称 单 光 ): 适 用 于 预 防 性 治 疗 用 20W 或 40W 蓝 色 或 绿 色 荧 光 灯 6~8 只, 呈 弧 形 排 列 于 上 方, 灯 管 间 距 约 2.5cm, 灯 管 距 患 儿 正 面 皮 肤 35cm 左 右, 患 儿 裸 体 睡 于 中 央, 每 隔 2~4h 翻 身 1 次, 周 围 环 境 维 持 在 30 左 右 B. 双 光 治 疗 : 适 用 于 胆 红 素 已 达 高 胆 红 素 血 症 的 诊 断 标 准 治 疗 用 选 用 蓝 光 箱 治 疗, 箱 内 上 下 均 有 6 只 荧 光 管, 排 列 同 上, 上 方 距 患 儿 35cm, 便 于 对 患 儿 进 行 护 理 和 操 作, 下 方 距 患 儿 25cm, 患 儿 睡 在 箱 中 央 有 机 玻 璃 板 上 因 上 下 方 均 可 受 到 光 照 射, 而 且 下 方 距 离 缩 短, 照 射 到 皮 肤 的 强 度 明 显 增 加, 疗 效 优 于 单 光 治 疗 C. 毯 式 光 纤 黄 疸 治 疗 仪 : 近 年 来 国 内 外 均 已 开 始 用, 适 用 于 母 婴 同 室 母 乳 喂 养 的 早 期 新 生 儿 或 家 庭 治 疗 治 疗 仪 包 括 一 个 主 机 ( 体 积 24cm 10cm 21cm, 移 动 方 便, 可 置 于 婴 儿 床 外 ) 和 一 个 光 垫 ( 由 一 条 1.2 米 长 的 纤 维 光 缆 连 接 ) 组 成 光 垫 直 接 贴 于 婴 儿 的 胸 部 或 背 部, 其 外 包 裹 衣 被, 不 妨 碍 喂 奶 输 液 和 护 理 虽 然 光 垫 直 接 与 皮 肤 接 触, 但 几 乎 不 产 生 热, 也 不 直 接 照 射 脸 部, 副 作 用 很 小 缺 点 是 照 射 面 积 较 小 2 光 疗 照 射 时 间 : 分 连 续 照 射 和 间 歇 照 射 两 种, 过 去 认 为 连 续 照 射 效 果 优 于 间 歇 照 射, 故 前 者 用 于 治 疗, 后 者 用 于 预 防 间 歇 照 射 方 法 各 异, 有 的 照 6~12h 停 2~4h, 有 的 照 8h 停 16h, 有 的 照 射 12h 停 12h 近 年 来 有 的 资 料 报 道 间 歇 照 射 效 果 与 连 续 照 射 效 果 并 无 差 别, 认 为 也 可 用 于 治 疗, 并 可 减 少 副 作 用, 尚 未 取 得 一 致 看 法 疗 程 一 般 2~3 天, 发 病 早, 程 度 重, 病 因 未 消 除 者 需 适 当 延 长, 胆 红 素 降 至 220.5µmol/L 以 下 可 以 停 止 光 疗 3 光 疗 注 意 事 项 : A. 因 光 疗 时 通 过 体 表 接 受 光 的 照 射 而 使 体 表 组 织 间 隙 中 的 胆 红 素 得 到 光 分 解, 从 而 降 低 胆 红 素, 所 以 必 须 充 分 暴 露 小 儿 皮 肤, 使 之 有 较 大 接 触 面 积 用 黑 布 遮 住 双 眼, 防 止 损 伤 视 网 膜 ; 用 尿 布 遮 盖 生 殖 器, 防 止 损 伤 生 殖 器 功 能 ; 遮 盖 面 积 勿 过 大, 否 则 影 响 疗 效 B. 因 患 儿 需 裸 体, 光 疗 箱 的 温 度 要 求 30 左 右, 湿 度 50% 夏 季 防 止 过 热, 冬 季 注 意 保 暖, 箱 内 应 有 降 温 及 保 暖 设 备, 每 2~4 小 时 测 体 温 及 箱 温 1 次, 以 便 随 时 调 整
C. 光 疗 时 不 显 性 失 水 增 加, 每 天 液 体 入 量 应 增 加 15%~20%, 并 应 监 测 尿 量 D. 光 疗 的 作 用 部 位 在 皮 肤 的 浅 层 组 织, 光 疗 可 降 低 皮 肤 黄 疸 的 可 见 度, 不 代 表 血 胆 红 素 相 应 下 降 程 度, 需 每 12~24 小 时 监 测 血 胆 红 素 1 次 E. 蓝 色 荧 光 管 照 射 强 度 比 白 色 荧 光 管 衰 减 快,20W 比 40W 衰 减 更 快, 使 用 2000h 减 弱 45%, 因 此 每 次 照 射 后 应 做 记 录, 超 过 2000h 应 更 换 新 管, 以 免 影 响 疗 效 也 可 用 蓝 光 辐 照 计 测 功 率 <200µW/cm 时 必 须 换 管 F. 应 详 细 记 录 箱 温 体 温 呼 吸 脉 搏 进 食 量 大 小 便 次 数 密 切 观 察 全 身 情 况 呕 吐 发 绀 皮 疹 及 大 便 性 状 G. 光 疗 哭 闹 不 安 者, 可 给 予 苯 巴 比 妥, 防 止 皮 肤 擦 伤 4 光 疗 副 作 用 : 目 前 认 为 光 疗 相 当 安 全, 虽 有 副 作 用, 但 一 般 并 无 危 险 A. 发 热 : 为 最 常 见 现 象 之 一, 体 温 常 达 38~39, 亦 有 在 39 以 上 者 这 是 由 于 荧 光 灯 的 热 能 所 致 天 热 更 易 产 生 此 种 现 象, 故 在 设 计 光 疗 装 置 时 应 考 虑 到 光 疗 装 置 的 通 风 问 题 相 反 在 冬 季 或 有 些 低 出 生 体 重 儿, 光 疗 时 由 于 保 暖 不 够, 可 引 起 体 温 偏 低 B. 腹 泻 : 亦 为 常 见, 大 便 稀 薄 呈 绿 色, 每 天 4~5 次, 最 早 于 光 疗 3~4h 即 可 出 现 但 光 疗 结 束 后 不 久 即 停 止, 其 主 要 原 因 是 光 疗 分 解 产 物 经 肠 道 排 出 时 刺 激 肠 壁 引 起 稀 便 可 使 体 液 减 少, 应 注 意 适 量 补 充 水 分 C. 皮 疹 : 有 时 会 出 现 斑 点 皮 疹, 有 时 为 瘀 点, 可 持 续 到 光 疗 结 束, 这 在 血 清 胆 红 素 高 的 情 况 下 经 常 见 到, 常 分 布 于 面 部 下 肢 躯 干, 消 退 后 不 留 痕 迹, 原 因 不 明 绿 光 光 疗 时 皮 肤 瘀 点 较 蓝 光 少 见 D. 核 黄 素 缺 乏 与 溶 血 : 光 疗 超 过 24h, 可 以 造 成 机 体 内 核 黄 素 缺 乏 核 黄 素 吸 收 高 峰 在 450nm, 这 正 是 蓝 光 对 胆 红 素 起 作 用 的 最 大 光 谱 因 此 胆 红 素 与 核 黄 素 同 时 分 解, 造 成 核 黄 素 缺 乏 由 于 核 黄 素 水 平 降 B 低, 影 响 了 黄 素 腺 嘌 呤 二 核 苷 酸 (FAD) 的 合 成, 导 致 红 细 胞 谷 胱 甘 肽 还 原 酶 (GR) B 活 性 降 低 (GR 是 以 FAD 为 辅 酶 的 黄 素 蛋 白 酶 ), 可 使 溶 血 加 重 已 有 报 道 证 实, 光 疗 使 红 细 胞 GR 活 性 下 降, 溶 血 加 剧 光 疗 同 时 和 光 疗 后 短 期 补 充 维 生 素 ( 核 黄 素 ) 可 防 止 继 发 于 红 细 胞 GR 活 性 降 低 所 致 的 溶 血 剂 量 为 光 疗 时 维 生 素 ( 核 黄 素 )5mg,3 次 /d, 口 服, 直 到 光 疗 结 束, 改 为 1 次 /d, 连 服 3 天
E. 青 铜 症 : 当 血 清 结 合 胆 红 素 高 于 68.4µmol/L(4mg/dl) 且 血 清 ALT 碱 性 磷 酸 酶 升 高 时, 光 疗 后 可 使 皮 肤 呈 青 铜 色, 应 停 止 光 疗 青 铜 症 原 因 可 能 是 由 于 胆 汁 淤 积, 照 光 后 阻 止 了 胆 管 对 胆 红 素 光 氧 化 产 物 的 排 泄 光 疗 并 不 损 害 肝 功 能, 青 铜 症 在 光 疗 前 就 有 肝 功 能 障 碍 当 光 疗 停 止 后, 青 铜 症 可 以 逐 渐 消 退, 但 时 间 较 长 F. 低 血 钙 : 光 疗 中 可 引 起 低 血 钙 的 发 生, 但 一 般 并 无 临 床 症 状, 只 要 使 用 钙 剂 或 者 停 止 光 疗, 低 钙 一 般 可 以 得 到 恢 复, 值 得 注 意 的 是 低 钙 严 重 者 可 以 引 起 呼 吸 暂 停 抽 搐 青 紫 甚 至 危 及 生 命 发 生 机 制 尚 未 明 确 G. 贫 血 : 母 婴 血 型 不 合 溶 血 症 照 光 后 可 能 继 续 有 贫 血 现 象, 是 因 抗 体 的 继 续 存 在 亦 有 报 道, 光 疗 可 使 G-6-PD 缺 陷 患 儿 贫 血 加 重, 这 可 能 是 光 疗 时 核 黄 素 被 氧 化, 使 红 细 胞 内 核 黄 素 水 平 降 低, 从 而 使 辅 酶 Ⅱ 的 产 生 受 抑 制, 导 致 G- 6-PD 及 谷 胱 甘 肽 还 原 酶 活 性 减 低 加 重 溶 血 H. 其 他 : 对 多 组 经 光 疗 的 小 儿 随 访 结 果 表 明, 对 生 长 发 育 并 无 不 良 影 响 但 由 于 强 的 光 线 照 射, 可 能 对 眼 有 一 定 危 害 ( 充 血 角 膜 溃 疡 等 ), 故 光 疗 时 必 须 用 黑 纸 或 黑 布 保 护 眼, 只 要 做 好 保 护, 并 无 影 响 有 人 证 明 光 疗 可 使 红 细 胞 膜 引 起 光 敏 感 氧 化 性 损 伤, 从 而 使 溶 血 加 重 有 人 研 究 认 为, 光 疗 后 部 分 患 儿 外 周 血 淋 巴 细 胞 姐 妹 染 色 单 体 交 换 (SCE) 率 增 高, 说 明 已 有 DNA 损 伤 其 意 义 尚 待 进 一 步 探 讨 Rh 溶 血 病 时, 因 光 疗 不 能 阻 止 溶 血, 一 旦 胆 红 素 达 换 血 指 征 时, 必 须 立 即 换 血 (4) 药 物 疗 法 : 药 物 疗 法 起 效 慢, 效 果 差, 只 能 作 为 辅 助 治 疗 1 酶 诱 导 剂 : 苯 巴 比 妥 5mg/(kg d), 分 2~3 次 口 服 ; 尼 可 刹 米 100mg/(kg d), 分 3 次 口 服 2 减 少 游 离 未 结 合 胆 红 素 : 人 血 白 蛋 白 1.0g/kg 加 入 10% 葡 萄 糖 滴 注 或 血 浆 每 次 25ml,1 次 /d 3 胆 红 素 吸 附 剂 :10% 药 用 炭 ( 活 性 炭 ), 每 次 喂 奶 前 服 5ml; 琼 脂 每 次 125~250mg, 每 4 小 时 1 次 口 服 光 疗 时 应 用, 疗 效 佳 4 肾 上 腺 皮 质 激 素 : 能 阻 止 抗 原 抗 体 反 应, 减 少 溶 血, 泼 尼 松 ( 强 的 松 )1~ 2mg/(kg d) 口 服 或 地 塞 米 松 0.5~1.0mg/(kg d) 静 注, 感 染 者 慎 用 5 减 少 胆 红 素 产 生 : 锡 - 原 卟 啉 尚 在 试 验 阶 段
6 高 结 合 胆 红 素 血 症 : 新 生 儿 溶 血 病 光 疗 后 有 血 清 结 合 胆 红 素 增 高 可 用 牛 磺 胆 酸 钠,50mg/ 次,1~3 次 /d, 口 服 (5) 换 血 疗 法 : 换 血 疗 法 的 目 的 是 去 除 抗 体 减 轻 溶 血 ; 降 低 血 清 胆 红 素, 防 止 胆 红 素 脑 病 的 发 生 ; 纠 正 贫 血 和 水 肿 防 止 心 力 衰 竭 适 应 证 为 : 1 产 前 已 基 本 明 确 诊 断, 脐 血 胆 红 素 >68.4µmol/L, 血 红 蛋 白 <120g/L, 伴 有 肝 脾 大 水 肿 或 心 力 衰 竭 者 2 血 清 胆 红 素 迅 速 升 高, 每 小 时 速 度 >17.1µmol/L, 或 已 >342µmol/L 者, 对 于 一 般 情 况 较 好 的 ABO 溶 血 病 患 儿, 可 放 宽 到 >427.5µmol/L 3 出 现 胆 红 素 脑 病 症 状 者 4 早 产 儿, 合 并 缺 氧 酸 中 毒 或 前 一 胎 溶 血 严 重 者, 应 放 宽 指 征 5 对 于 出 生 后 已 1 周 以 上, 无 胆 红 素 脑 病 症 状 者, 即 使 血 清 胆 红 素 达 427.5µmol/L, 也 可 先 用 其 他 疗 法 预 后 一 般 ABO 溶 血 病 较 Rh 溶 血 症 患 儿 病 情 轻, 进 展 慢, 经 积 极 救 治 大 多 预 后 良 好, 但 若 已 发 生 胆 红 素 脑 病 则 常 有 不 可 逆 的 神 经 系 统 严 重 后 遗 症 预 防 对 既 往 有 原 因 不 明 死 胎 流 产 输 血 史 或 新 生 儿 重 度 黄 疸 史 的 孕 妇, 应 注 意 鉴 别, 尽 早 明 确 诊 断 并 积 极 救 治, 常 可 使 患 儿 转 危 为 安