急診常見疾病及處理 - PDF Free Download

眼科急症之分類急診常見疾病及處理 A. 緊急病症 : 1. 非常急迫需馬上處置, 否則無法保持眼睛之完整與視力之恢復者 2. 眼科真正的急症 3. 包括 : i. 中心視網膜動脈閉塞 ii. 眼睛化學藥物灼傷 iii. 甲醇中毒 B. 次緊急病症 : 1. 緊急必須於數小時內儘快處置者 2. 包括 : i. 眼睛熱灼傷 ii. 急性青光眼 iii. 眼挫傷裂傷或眼球內異物 iv. 角膜擦傷糜爛或潰瘍 v. 紫外線輻射性角膜炎 vi. 急性虹彩睫狀體炎 C. 緊要病症 : 1. 相當嚴重之疾病, 必須於數小時至數天內處置, 否則可能會影響復癒者 2. 包括 : i. 急性視神經炎或缺血性視神經病變 ii. 視網膜剝離 iii. 網膜出血或玻璃體出血 iv. 眼窩蜂窩組織炎 v. 眼瞼麥粒腫 vi. 急性淚囊炎 vii. 急性結膜炎綜論除了化學藥物灼傷外, 皆需先行測量患者視力, 評估眼睛的狀況以避免日後之醫療糾紛, 每隻眼睛需單獨測量, 並記錄於病歷上, 若病人有配戴眼鏡, 測量時應戴上並將其結果紀錄成矯正後視力使用標準 Snellen 視力表紀錄病人所能辨識之最下面一行, 若達視力表上最大的字母仍無法辨識時, 應依序測試是否可數出檢查者伸在其面前多少距離的手指頭數目 CF (counting fingers), 可否感覺手掌移動 HM

(hand movements), 有光感 LP (light perception) 或無光感 NLP (no light perception) 若眼睛疼痛無法張開而無法測量視力時, 可先點局部麻醉劑 0.5% Alcaine, 等待不疼痛後再量視力眼球破裂之患者可簡單測量其裸視力, 若不好測量則不勉強眼睛檢查 : 裂隙燈檢查 & 眼壓測量 ( 正常眼壓 10~21 mmhg) 局部使用之類固醇用於急診病人身上可能會造成多種併發症, 包括增加了 herpes simplex 病毒之活力, 產生青光眼及真菌性眼疾故在使用時需特別小心處方表示方式 : ST: 立即 1 gtt: 一滴 HS: 睡前 1 TB: 一條藥膏 1 BT: 一瓶藥水熱灼傷 (Thermal Burn) (1) 症狀 : 眼睛紅痛流眼淚, 傷害嚴重程度依溫度高低而定 (2) 處理 : 眼窩附近之熱灼傷處理方式與身體其他部位灼傷大同小異, 先移去眼瞼上的異物, 再以大量的生理食鹽水沖洗患部眼瞼輕度灼傷 : 抗生素藥膏 ( 如 erythromycin 或 bacitracin) 塗敷傷處部份或全層眼瞼灼傷 : 生理食鹽水沖洗傷處 ; 局部使用抗生素藥膏並給予全身性抗生素深部角膜灼傷 : 抗生素藥膏 (e.g., erythromycin 或 bacitracin) tid-qid 及 Cycloplegic drop (e.g., cyclopentolate, 2% 或 scopolamine, 0.25% ), 並包紮眼睛或做保護性角膜移植蓋片化學灼傷 (Chemical Burn) A. 鹼性物灼傷 (Alkali Burn): (1) 原因 : 常引起鹼性灼傷之化學藥物有鹼 (NaOH 或 KOH), 生石灰 (CaO) 和氨水 (NH4) 鹼性化學藥物具持續穿透之特性, 當與眼睛接觸後很快地與細胞脂質結合破壞細胞和間質之多粘醣質, 造成傷害繼續進行 (2) 症狀 : 其傷害程度與鹼性物質強度和受傷後開始治療之時間早晚有關

立即治療 : 迅速以手邊可取得之大量清水沖洗眼睛, 並持續數十分鐘, 以將化學藥劑稀釋洗掉, 並即刻送往急診室, 過程中仍應繼續沖洗於急診時先將病患眼睛點上麻藥, 方便繼續沖洗, 以生理食鹽水沖洗結膜陷凹 (conjunctival cul-de-sacs) 及角膜數十分鐘, 同時以濕棉花或鑷子移去表面之異物及滲出物, 為確定是否完全移除, 可能需要將上下眼瞼翻開注意 : 沖洗時不可使用特別之酸性溶液中和待沖洗一段時間後以 ph 試紙於結膜表面, 以評估沖洗是否適當而達中性 ph 值稍後之治療 : 沖洗後測量雙眼視力裂隙燈檢查測量眼壓, 給予局部睫狀肌麻痺劑 (cyclopentolate, 1% drops) 抗生素藥水或藥膏 ( 如 erythromycin 或 bacitracin q1h-q2h), 無防腐劑之人工淚液, 並使用無菌之眼罩予以覆蓋必要時給予口服止痛藥, 若眼壓升高時可給 Diamox, 250 mg qid, 若眼壓依然無法有效控制時可使用 β 阻斷劑 (e.g., timolol, 0.5% bid 或 levobunolol, 0.5% bid) 類固醇眼藥可治療虹彩睫狀體炎及減少瘢痕形成, 同時可使用抗膠原酉每藥劑 (sodium ethlenediamine tetraacetic acid [EDTA] 和 Cystein) 點眼以阻止組織繼續受侵蝕破壞 B. 酸性物灼傷 (Acid Burn): (1) 原因 : 常見的有電池之酸水冰醋酸硫酸和鹽酸 (2) 症狀 : 酸性藥物會引起組織蛋白沉澱, 形成膜片和疤痕, 其傷害可於幾分鐘到數小時內達到最高點立即以大量水沖洗稀釋局部點上麻藥, 再以生理食鹽水沖洗並移除異物稍後治療 : 給予睫狀肌麻痺劑抗生素藥水或藥膏注意 : 化學灼傷病人隔日皆應門診追蹤病情眼瞼及淚器 (Eyelids & Lacrimal Apparatus) A. 眼瞼撕裂傷 (Eyelid Laceration) (1) 原因 : 眼瞼因外傷引起 (2) 症狀 : 眼窩周圍疼痛流淚

裂隙燈檢查眼底檢查以 Betadine 及生理食鹽水清潔傷口及周邊部位, 並以小棉棒輕輕撥開傷口, 確定撕裂傷之深度檢查是否仍有異物確定是否傷及淚腺系統皮下注射局部麻醉劑 (e.g., 2% lidocaine +epinephrine) 並加以縫合注意 : 人類或動物咬傷之撕裂傷應特別注意清創, 對於污染之傷口應延後縫合 (delayed repair) Gentamycin 或 bacitracin oint. with pressure patch (53016C) 口服藥物 : Keflex (250) 1# qid Scanol 1# qid Danzen 1# qid 對於污染之傷口應給予全身性抗生素治療 : 大人 :dicloxacillin 或 cephalexin, 250-500 mg q6h 小孩 :dicloxacillin 或 cephalexin, 25-50 mg/kg/day, 分四次給咬傷之撕裂傷 :penicillin ( 劑量如 dicloxacillin) B. 麥粒腫 (Hordeolum) (1) 原因 :Meibomian gland 或 Zeis gland 之金黃色葡萄球菌急性感染引起的膿腫 (2) 症狀 : 壓痛性腫脹, 結膜紅腫, 可摸到疼痛感之結節或硬塊嚴重者會造成眼瞼板前蜂窩組織炎 (preseptal cellulitis), 特別是小孩或老人裂隙燈檢查熱敷 (15-20 mins qid) 按摩眼藥 :Bacitracin 或 erythromycin oint. 1 TB bid 口服藥物 : Keflex (250mg) 1# qid Scanol 1# qid Danzen 1# qid C. 霰粒腫 (Chalazion) (1) 原因 : 瞼板腺阻塞產生之脂肉芽腫 (2) 症狀 : 瞼板內無痛性侷限性腫塊 (3) 治療 : 外科治療 ( 步驟 : 注射局部麻醉劑置入眼瞼夾切開及刮除 [ I & C])

D. 瞼板前蜂窩組織炎 (Preseptal Cellulitis) (1) 原因 : 眼瞼外傷, 或因篩竇上頷竇直接之細菌散播引起致病原以 Staphylococcus aureus 及 Streptococci 最常見, 但小孩多因 H. influenzae 造成 (2) 症狀 : 眼瞼紅腫熱及壓痛, 結膜水腫, 輕微發燒, 虛弱但無眼球突出, 無眼球運動障礙, 眼球轉動時亦無疼痛感裂隙燈檢查結膜鼻咽及傷口分泌物抹片檢查與細菌培養完整之血求計數與分類腦部及眼窩 CT scan 熱敷 (10-15 mins qid prn) 藥物治療 : 輕度 : 口服 Amoxicillin/ clavulanate (e.g., Augmentin) ( 大人 :500 mg, q8h, 小孩 :20-40 mg/kg/day, q8h) 或 Cefaclor (e.g., Keflor) ( 大人 : 250-500 mg, q8h, 小孩 :20-40 mg/kg/day, q8h, max dose, 1g/ day), 但對於 penicillin 過敏者可給予 Trimethoprim/ sulfamethoxazole (e.g., Baktar) 或 erythromycin 中度至重度 : 靜脈注射 Ceftriaxone (e.g., Rocephin) ( 大人 :1-2 g, q12h, 小孩 :100 mg/kg/day, q12h) 及 Vancomycin ( 大人 :0.5-1 g, q12h, 小孩 :40 mg/kg/day, q8h) 眼藥 :Polymyxin B/ bacitracin oint. 1 TB qid 手術治療 : 必要時予以膿瘍引流, 鼻竇引流或眼瞼膿瘍切開引流結膜 (Conjunctiva) A. 過敏性結膜炎 (Allergic Conjunctivitis) (1) 原因 : 因接觸過敏原所產生的過敏反應 (2) 症狀及徵候 : 癢流淚紅眼, 上下眼瞼有 papillae, 可能會有結膜水腫, 白色黏稠性分泌物, 但無耳前淋巴腺病 ; 患者有過敏的病史 ( 應詢問患者是否常流鼻水, 打噴嚏, 是否有異位性皮膚炎或氣喘病史 ) 冰敷 ( 一天數次 ) 眼藥 : Vasoconstrictor (naphazoline) 1 BT qid Spersallerg 1 BT qid

Fluorometholone, 0.1% qid 嚴重之病患可考慮給予口服抗組織胺 (e.g.,diphenhydramine, 25 mg tid-qid) B. 結膜水腫 (Chemosis) (1) 原因 : 有些是 allergy,insect bite 或搓揉眼睛所引起的, 常見於小孩子少數是因眼眶骨折鞏膜撕裂或破裂, 眼窩蜂窩組織炎造成 (2) 症狀 : 結膜水腫狀似龍眼肉裂隙燈檢查以排除嚴重之眼部外傷眼藥 : Spersallerg x 1 BT 1 gtt qid Rinderon x 1 BT 1 gtt qid (Danzen 1# qid x 2 Days) 可請患者冰敷, 並請患者勿揉眼睛 C. 結膜撕裂傷 (Conjunctival Laceration) (1) 原因 : 結膜因眼部外傷而被刮傷 (2) 症狀 : 紅眼異物感疼痛流淚點以局部麻藥後, 以小棉棒撥開眼瞼, 裂隙燈檢查, 確定是否有鞏膜撕裂傷或眼球破裂小的結膜撕裂傷通常不需縫合, 若傷口較大 (>1-1.5 cm) 則請值班醫師縫合 (53009C) x 針數 ( 以 8-0 Vicryl 加以縫合 ) Fundoscope examination (23501C) Gentamycin 或 erythromycin oint. with pressure patch (53016C) 口服藥物 : Keflex(250) 1# qid Scanol 1# qid D. 結膜下出血 (Subconjunctival Hemorrhage) (1) 原因 : 不明原因, 外傷, 高血壓, 血液疾病, 用力過度 ( 如 : 吹喇叭, 擤鼻涕, 嚴重嘔吐咳嗽 ), 服用抗凝血藥物等 (2) 症狀 : 結膜下紅色血塊, 輕度不適, 但通常無症狀, 若是外傷造成時需特別小心是否有鞏膜破裂裂隙燈檢查冰敷 ( 前 24 小時 )

眼藥 : Artificial tear drops x 1 BT 1 gtt qid 口服藥物 : ( Danzen 1# qid x 2 Days prn Antagel 1# qid x 2 Days prn ) 一至二星期後會自行吸收, 請患者不必擔心若為外傷引起者需確定鞏膜是否有撕裂傷或破裂 E. 結膜異物 (Conjunctival Foreign Body) (1) 原因 : 異物進入眼睛 (2) 症狀 : 眼內異物感流淚, 若有 corneal abrasion 會痛畏光流淚點以局部麻藥, 翻轉眼皮輕壓眼球, 暴露結膜穹窿部, 再以食鹽水沖洗異物, 大多數的異物通常可沖洗掉裂隙燈檢查若無法沖出時, 再用小棉籤將異物移除 (87201C) Fluorescence staining (23706C) (positive findings 才能 charge) 眼藥 : Artificial tear drops x 1 BT 1 gtt qid 抗生素藥水 (e.g., polymyxin / trimethoprim, qid), 抗生素藥膏 (e.g., erythromycin, 或 bacitracin, bid) 口服止痛藥角膜及結膜 (Cornea & Conjunctiva) A. 流行性角結膜炎 (Epidemic Keratoconjunctivitis, EKC) (1) 原因 : 最多由 adenovirus 感染引起, 且有高度傳染性, 若由 enterovirus 感染, 會造成 hemolytic type EKC (2) 症狀 : 流淚疼痛異物感紅眼許多分泌物, 出血點, 上下眼瞼有許多 papillae, 眼瞼及結膜下可能出現水腫, 耳前淋巴腺病常見, 有急性上呼吸道感染病史冰敷 ( 一天數次 ) 眼藥 : Artificial tear x 1 BT 1 gtt qid-q3h Vasoconstrictor/antihistamine (naphazoline/pheniramine) x 1 BT qid ( 若很癢時可給予 )

Fluorometholone 或 prednisolone acetate x 1 BT 1 gtt qid Rinderon-A oph oint x 1 TB HS 若角膜出現螢光染色,24 小時內持續追蹤非常重要告訴患者, 症狀可能會持續一個星期或更久, 若病患抱怨點了藥水仍會持續疼痛, 告訴患者這是疾病的病程 B. 瞬間接著劑 (1) 原因 : 接著劑操作不慎誤入眼睛 (2) 症狀 : 眼睛紅痛流眼淚點以局部麻藥裂隙燈檢查用小棉棒將異物移除角膜螢光染色眼藥 : CM x 1 BT 1 gtt qid 口服藥物 : Scanol 1# po qid x 2 Days 角膜 (Cornea) A. 隱形眼鏡超戴症 (Contact Lens Overwear Syndrome) (1) 原因 : 隱形眼鏡配戴太久, 角膜缺氧或擦傷破皮引起 (2) 症狀 : 眼睛紅疼痛流淚畏光視力模糊眼瞼痙攣, 角膜出現上皮下浸潤, 擦傷破皮或瀰漫性 SPK 點以局部麻藥裂隙燈檢查角膜螢光染色檢查 ( 檢查後用生理食鹽水將 stain 洗掉, 避免眼痛 ) 眼藥 : ciprofloxacin 或 ofloxacin 藥水 x 1 BT 1 gtt q4h~q6h cycloplegic (e.g., scopolamine, 0.25%, tid, 或 atropine, 1%, bid) tobromycin 或 ciprofloxacin 藥膏 HS contraindication: steroids 口服藥物 : Voren 1# po tid or Scanol 1# po qid x 2 Days ( Valium (5mg) 1# HS )

B. Ultraviolet (UV) light corneal burn (welder s flash) ( 焊工閃 ) (1) 原因 : 注視電焊弧光 (welder s arc) 或紫外線照射時間過長, 造成角膜上皮之傷害 (2) 症狀及徵候 : 通常發生在暴露後 6 至 12 小時, 眼睛產生疼痛異物感流淚畏光及紅眼, 以 fluorescein 染色可見角膜點狀之螢光染色, 使用局部麻藥會使症狀顯著緩解 erythromycin ointment & cycloplegic drop with pressure patch 24 小時 ( 若為雙眼, 則 patch 較嚴重的一眼 ) 眼藥 : 若症狀較不嚴重者可給予 artificial tears qid 抗生素藥膏 ( Erythromycin oint x 1 TB bid-tid) Cycloplegic drop (cyclopentolate, 2% ) 口服藥物 : Scanol 1# qid or Voren 1# tid x 2 Days 切記不可將麻藥讓病患帶回家使用隔日宜再至門診複查 C. 角膜異物 (Corneal Foreign Body) (1) 原因 : 金屬物質鐵屑沙子等附著或嵌入角膜上皮或基質層 (2) 症狀 : 眼睛疼痛流淚畏光異物感點局部麻藥以方便檢查及處置裂隙燈檢查以大量之無菌生理食鹽水沖去異物, 若無法去除嵌頓之異物可用 26# ( 或 27#) 針頭挑起除去, 而鐵銹應儘量移除 ( 避免使用棉籤於角膜表面用力刷, 此動作會造成更大的角膜擦傷 ) Gentamycin ointment with pressure patch 24 小時眼藥 : Gentamycin oph oint x 1 TB qid Cycloplegic drop (cyclopentolate 1% drop) 可減少睫狀體 spasm 口服藥物 : Voren 1# tid 或 Scanol 1# qid x 2 Days 切記不可將麻藥讓病患帶回家使用異物取出後, 隔日宜再門診確定有無角膜感染

D. 角膜擦傷 (Corneal Abrasion) (1) 原因 : 角膜受外傷 ( 如指甲樹枝異物 ) 或隱形眼鏡超戴引起角膜破皮為最常見的原因, 嚴重者造成角膜刮傷, 使感覺神經末梢暴露 (2) 症狀及徵候 : 銳痛畏光異物感流淚, 角膜螢光染色可見上皮缺損, 局部麻藥可緩解疼痛, 若使用無效時應懷疑可能為其他之病因 (3) 鑑別診斷 : 復發性角膜糜爛 (recurrent corneal erosion) 單純疱疹性角膜炎 (herpes simplex keratitis) (4) 處理與治療 : 點以局部麻藥裂隙燈檢查除去角膜眼瞼或結膜之異物 Fluorescence staining 可看見 cobalt blue light Gentamycin ointment with pressure patch 24 小時 ( 若為指甲樹枝或植物隱形眼鏡引起的角膜刮傷切記不可 patch) 眼藥 : 隱形眼鏡引起 : 抗生素藥水 (e.g., tobramycin, ofloxacin, 或 ciprofloxacin, qid), 抗生素藥膏 (e.g., tobramycin, q2h-q4h) 非隱形眼鏡引起 : 抗生素藥水 (e.g., polymyxin B/ trimethoprim, qid), 抗生素藥膏 (e.g., erythromycin, 或 bacitracin, q2h-q4h) Cycloplegic agent (e.g., cyclopentolate, 1%) 可減少睫狀體 spasm NSAID 藥水 (e.g., ketorolac, qid) 可減少疼痛註 : 若為隱形眼鏡引起時應同時使用對抗 G(-) 之抗生素口服藥物 : Voren 1# tid 或 Scanol 1# qid x 2 Days 切記不可將麻藥讓病患帶回家使用隔日宜再至門診確定有無角膜感染, 特別是隱形眼鏡超戴引起之角膜破皮前房 (Ant. Chamber) A. 前房積血 (Hyphema) (1) 原因 :Blunt injury 引起 (2) 症狀 : 疼痛, 視力模糊或視力喪失, 前房出現 blood clot,iop 可能會升高裂隙燈檢查測量眼壓

眼部超音波檢查, 必要時安排電腦斷層掃瞄治療 ( 所有病人 ): 臥床休息, 頭部抬高 30 度以眼罩覆蓋患側切記不可給予 sedatives 住院的病患可給予纖維溶解抑制劑 aminocaproic acid (Amicar), 50 mg/kg, q4h (max., 30 gm/day), 以減少續發性出血的可能性, 但不可用於懷孕凝血功能或腎功能異常之病患若 IOP 升高 : Mannitol (300 c.c.) i.v. s.t.(1~2.0 gm/kg) over 45 mins Diamox 2# s.t. Mannitol 滴完後一小時再 check IOP 初始給予 β- blocker (e.g., timolol 或 levobunolol, 0.5% bid), 若無效時可增加 α-agonist (e.g., apraclonidine, 0.5%, 或 brimonidine, 0.2%, tid) 或局部碳酸酐脫水酶抑制劑 (e.g., dorzolamide, 2%, 或 brinzolamide,1%, tid) Prednisolone acetate, 1% qid-q3h 1% Atropine x 1 BT 1 gtt tid Diamox 1# tid Transamine 1# qid Danzen 1# qid Scanol 1# qid or Voren 1# tid 若 IOP 沒有升高 : 1% Atropine x 1 BT 1 gtt q12h Danzen 1# qid Transamine 1# qid Scanol 1# qid or Voren 1# tid 提醒患者一週內可能再出血, 宜請假休息玻璃體及視網膜 (Vitreous & Retina) A. 玻璃體出血 (Vitreous Hemorrhage) (1) 原因 : 糖尿病性視網膜病變 Eale s disease,crvo, 視網模裂孔後玻璃體膜剝離等 (2) 症狀 : 眼前浮游物, 嚴重者甚至完全失明由現在病史過去病史眼底檢查超音波檢查和另一眼之狀況推斷

可能發病之原因讓病人採半坐臥式休息 ( 床頭搖高至 45~60 度 ), 兩眼包紮持續追蹤觀察 B. 視網膜剝離 (Retinal Detachment) (1) 原因 : 糖尿病性視網膜病變 Eale s disease,crvo, 視網膜裂孔等 (2) 症狀 : 飛蚊症, 持續性流星般的閃光閃爍, 之後看到一層紗幕掩蓋一角落或一邊, 嚴重者甚至完全失明散瞳進行眼底檢查 ( 剝離部分呈現灰色而有白色皺摺 ) 會診視網膜專科進行視網膜手術 ( 冷凍治療及鞏膜扣壓術或玻璃體切除及網膜再附著術 ) C. 中心視網膜動脈閉塞 (CRAO) (1) 原因 : 視網膜動脈為頸動脈粥狀硬塊引起之脂肪栓子, 或心臟瓣膜疾病產生之鈣栓子所閉塞, 此外腐敗性及非腐敗性纖維蛋白及血小板血栓, 巨細胞動脈炎膠原性血管疾病和眼球受壓迫均會造成網膜動脈閉塞 (2) 症狀 : 突發性無痛視力喪失, 眼底可見黃斑部呈櫻桃紅斑 (cherry red spot), 眼底後極部之網膜呈乳白色雲樣水腫儘快緩解血管收縮, 擴大血管使栓子得以流至周邊末梢之小血管眼球間歇性按摩來降低眼壓吸入 95% 氧氣 5% 二氧化碳氣體, 或靜脈注射 Diamox 和 Mannitol 300 c.c., 並可試給予血管擴張劑若在兩小時內未能回復, 預後不佳青光眼 (Glaucoma) A. 急性青光眼 (Acute Glaucoma) (1) 原因 : 水晶體體積增大, 將虹膜往前推使瞳孔發生閉鎖及前房角之排水受組, 繼而房水無法正常排流眼外而使眼壓升高 (2) 症狀 : 眼睛紅 (ciliary congestion), 眼痛, 視力模糊, 噁心嘔吐, 頭痛瞳孔中度散大, 角膜水腫混濁, 光反射 (±), 眼瞼浮腫,ciliary injection, KP on endothelial and lens surface,ac cells(++) 裂隙燈檢查測量眼壓隅角鏡檢 (gonioscopy)

眼底鏡檢急診治療 : Mannitol (300 c.c.) IV s.t. (1.5~2.0 gm/kg) ( 滴完後一小時再 recheck IOP) 口服藥物 :Diamox 2# s.t., Voren 1# s.t. 眼藥乙型阻斷劑 (e.g., timolol 或 levobunolol, 0.5%) x 1 time Apraclonidine, 1.0 %, 或 brimonidine, 0.2% x 1 time 類固醇 (e.g., prednisolone acetate, 1%) q15-30 mins x 4 times, 之後 qh 縮瞳劑 (1%, 2% pilocarpine )q15 mins x 2 times ( 用於 phakic 後續治療 : papillary block 或 angle crowding 病患 ) 眼藥 : 乙型阻斷劑 (e.g., timolol 或 levobunolol, 0.5%) bid 類固醇 (e.g., prednisolone acetate, 1%) q3h-qid 縮瞳劑 (1%, 2% pilocarpine)qid ( 用於 phakic papillary block 或 angle crowding 病患 ) 口服藥物 : Diamox 1# qid x 2 Days Voren 1# qid x 2 Days 心臟功能差者,Mannitol 因會造成血量增加以致心臟負荷量倍增, 故不用打足 300 c.c. 注意 :Glycerol 降眼壓功能較弱, 且糖尿病患者不能用若為新生血管性青光眼 (neovascular glaucoma), 此為禁忌症, 因由 DM 或 CRVO 引起的新生血管性青光眼, 其新生血管或形成的 fibrous membrane 擋在 Schlemm s canal 上, 造成眼壓上升, 若適用 pilocarpine 等副交感興奮劑時, 會造成縮瞳並嵌拉周圍血管或是纖維組織, 造成出血或視網膜剝離眼球及眼窩 (Eyeball & Orbit) A. 眼球挫傷 (Eyeball Contusion) 及眼窩挫傷 (Orbital Contusion): 1. 眼球挫傷 (Eyeball Contusion): (1) 原因 : 大多因為鈍器撞擊拳打及碰撞引起, 可分為眼球挫傷及眼窩挫傷, 或兩者兼併一起發生 (2) 症狀 : 可能引起前房積血虹膜斷離外傷性虹彩炎瞳孔放大前

房隅角退縮青光眼水晶體混濁或脫位玻璃體出血黃斑部水腫視網膜剝離脈絡膜破裂鞏膜破裂等裂隙燈檢查眼壓檢查眼底檢查眼部超音波檢查前房出血時須讓病人臥床休息, 採半坐臥式兩眼包紮, 若血塊持久不散, 則可行前房穿刺沖洗將血塊清除如有鞏膜裂傷必須儘快修補, 若眼壓太低及結膜下出血腫塊 (subconjunctival hematoma) 為鞏膜破裂之徵候如有玻璃體出血水晶體脫位白內障視網膜剝離或續發性青光眼者, 則須於急診初步處理後門診再詳細評估 2. 眼窩挫傷 (Orbital Contusion): (1) 症狀 : 可引起眼瞼瘀青及腫脹, 眼球突出或眼眶骨骨折眼窩爆破性骨折眼外肌嵌入骨折裂口而引起眼肌運動功能障礙眼球陷入, 也會因合併顱底骨折而造成頸動脈海綿竇廔管, 甚至引起球後出血及視神經挫傷而失明 (2) 處理與治療 : 評估受傷程度, 觸摸眼眶緣檢查眼球之運動 Skull base X-ray ( 包括 Caldwell, Waters, laseral view) CT scan ( 包括 coronal 及 axial views): 若發生嚴重之挫傷, 懷疑有骨折或可能有異物時裂隙燈及眼壓檢查眼部超音波檢查眼窩聽診, 判定有無靜脈廔管形成如有合併眼瞼裂傷應先縫合冰敷 24-48 小時藥物治療 : 口服廣效性抗生素 ( Keflex 或 erythromycin, 250-500 qid) 10 至 14 天 NSAIDs 及消腫藥若直視或閱讀時仍出現持續性複視, 可考慮於外傷後 7 至 14 天施行手術急診初步處理後務必請病人門診再詳細評估並會診神經外科及整形外科 B. 眼球內異物 (Intraocular Foreign Body)

(1) 原因 : 外傷引起 (2) 症狀 : 疼痛, 視力模糊或視力喪失, 但也可能無症狀臨床上有時可見角膜及鞏膜穿孔的位置或是眼球內異物視力評估並檢查眼球之完整性裂隙燈及眼壓檢查散瞳及眼底檢查眼部超音波檢查 CT scan (coronal 及 axial views); MRI ( 但金屬類之眼球內異物不適用 ) 治療 : 抗生素 ( e.g., vacomycin, 1gm iv, q12h, 及 ceptazidime, 1gm iv, q12h) Atropine, 1%, tid 必要時立即手術治療, 進行眼球內異物取出 ( 特別是鋼鐵類及銅類或植物性之異物 ) C. 眼球破裂 (Eyeball Rupture) (1) 原因 : 外傷引起 (2) 症狀 : 疼痛, 視力模糊或視力喪失, 眼壓降低, 可能出現眼窩周圍瘀青, 結膜下出血, 前房積血, 不規則瞳孔, 紅膜斷離 (iridodialysis), 睫狀體斷離 (cyclodialysis), 晶狀體脫位, 視網膜震盪 (commotion retinae), 脈絡膜破裂, 玻璃體出血或外傷性視神經病變視力評估裂隙燈及眼壓檢查以眼罩保護受傷之眼球, 其餘之檢查可延至開刀房再實施, 應避免壓迫眼球, 以減少眼球內容物被擠出之危險性眼部超音波檢查及 CT scan 已排除 IOFB 之可能性治療 : 抗生素 ( e.g., cefazolin, 1gm iv, q8h, 及 ciprofloxacin, 200-400 mg, iv/po, q12h) 儘快安排手術, 進行眼球縫合 (4) 注意 : 任何嚴重之外傷眼, 若無機會恢復視力, 應於初始或 7 至 14 天內考慮眼球摘除 (enucleation), 以預防交感性眼炎 (sympathetic ophthalmia) 眼神經學 (Neuro-ophthalmology) A. 外傷性視神經病變 (Traumatic Optic Neuropathy; TON) (1) 原因 : 眼睛或眼窩外傷引起

(2) 症狀 : 疼痛, 視力模糊或視力喪失, 外傷之患側傳入性瞳孔反射缺損 (afferent papillary defect ) 色覺降低及視野缺損視力評估並檢查眼球之完整性裂隙燈及眼壓檢查瞳孔光反射檢查散瞳及眼底檢查色覺及視野檢查眼部超音波檢查 CT scan (coronal 及 axial views) 治療 : 抗生素 ( e.g., gentamicin, 2.0 gm iv, load, then 1.0 mg/kg iv, q8h 及 cefazolin, 1gm iv, q8h 或 clindamycin, 600 mg, iv, q8h) 全身性皮質類固醇 (e.g., methylprednisolone, 250 mg, iv, q6h for 12 dose 或 30 mg/kg load, then 5.4 mg/kg, q6h for 48 hours) 類固醇治療同時給予 H2 antagonist (e.g., ranitidine, 150 mg, po, bid) 若 optic nerve canal fracture 必要時予以手術治療 B. 甲醇中毒 (1) 原因 : 誤飲含有甲醇之假酒, 可引起神經節細胞壞死和視神經萎縮 (2) 症狀 : 急性期視神經乳頭先呈現水腫之現象, 之後便為極度蒼白萎縮, 而永遠失明洗胃腹膜透析, 以碳酸氫鈉等輕鹼溶液來緩和酸血症 ; 口服或注射乙醇, 使與甲醇爭奪氧, 延緩甲醇之吸收及氧化成有毒性之產物