第 三 节 小 儿 腹 泻 Infantile Diarrhea
我 国 小 儿 四 大 防 治 疾 病 营 养 性 缺 铁 性 贫 血 婴 幼 儿 腹 泻 维 生 素 D 缺 乏 性 佝 偻 病 小 儿 肺 炎
来 自 欧 美 的 研 究 : 一 个 两 岁 以 下 的 小 儿, 如 果 他 平 均 腹 泻 超 过 5 次, 在 他 9~10 岁 的 时 候, 他 的 身 高 比 平 均 身 高 ( 排 除 遗 传 因 素 ) 会 矮 7 个 公 分, 这 个 小 儿 的 IQ 平 均 要 低 10 分
2002 年 发 展 中 国 家 5 岁 以 下 儿 童 主 要 死 因 WHO/UNICEF. Clinical management of acute diarrhea,2004 18% 25% 23% 4% 5% 15% 10% 急 性 呼 吸 道 感 染 腹 泻 疟 疾 麻 疹 艾 滋 病 围 产 期 疾 患 其 它 Sources: The world health report 2003, WHO,Geneva.
病 因 Etiology 易 感 因 素 感 染 因 素 非 感 染 因 素
病 因 Etiology factors Internal 一 易 感 因 素 susceptible factors 1. 婴 幼 儿 消 化 系 统 发 育 尚 未 成 熟 胃 酸 和 消 化 酶 分 泌 少 酶 活 力 偏 低 生 长 发 育 快, 需 求 大 婴 儿 食 物 以 液 体 为 主 2. 机 体 防 御 功 能 差
病 因 Etiology factors Internal 一 易 感 因 素 susceptible factors 1. 婴 幼 儿 消 化 系 统 发 育 尚 未 成 熟 2. 机 体 防 御 功 能 差 婴 儿 胃 酸 偏 低, 胃 排 空 较 快 ; 血 清 免 疫 球 蛋 白 和 胃 肠 道 分 泌 型 IgA 均 较 低 ; 新 生 儿 正 常 肠 道 菌 群 尚 未 建 立, 或 由 于 使 用 抗 生 素 等 引 起 肠 道 菌 群 失 调 时, 均 易 患 肠 道 感 染
免 疫 系 统 发 育 不 成 熟 肠 道 菌 群 肠 道 黏 膜 上 皮 肠 道 免 疫 系 统 消 化 道 有 三 个 防 御 系 统
成 熟 肠 道 屏 障 不 成 熟 肠 道 屏 障 Sampson H.A. J Allergy Clin Immunol 2003; 111:S540-7
正 常 肠 道 菌 群 未 建 立, 肠 道 菌 群 失 调, 正 常 肠 道 菌 群 可 以 抵 抗 致 病 菌 的 侵 入 Th1/Th2 Treg cells IL-10 TGF-β IFN-γ or IL-4 T T 正 常 菌 群 : 可 以 调 节 肠 道 先 天 的 和 获 得 性 免 疫
病 因 Etiology factors Etiology External 3. 人 工 喂 养 家 畜 乳 中 虽 有 某 些 免 疫 成 分 但 在 加 热 过 程 中 被 破 坏, 而 且 人 工 喂 养 的 食 物 和 食 具 极 易 受 污 染, 故 人 工 喂 养 儿 肠 道 感 染 发 生 率 明 显 高 于 母 乳 喂 养 儿
人 工 喂 养 婴 儿 易 肠 道 感 染 生 后 3 个 月 内 婴 儿 喂 养 与 感 染 的 关 系 纯 母 乳 n=95 部 分 母 乳 n=126 配 方 奶 n=257 p 胃 肠 道 感 染 2.9 % 5.1 % 15.7 % <0.001 呼 吸 道 感 染 25.6 % 24.2 % 37.0 % <0.05 (Howie et al 1990)
易 肠 道 菌 群 失 调 % of total faecal micro-organisms 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 母 乳 喂 养 % of total faecal micro-organisms 人 工 喂 养 0 0 0 5 10 15 20 25 0 5 10 15 20 25 Days Days 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 双 歧 杆 菌 大 肠 杆 菌 类 杆 菌 According to Harmsen et al., 2000
病 因 Etiology 二 感 染 因 素 1. 肠 道 内 感 染 可 由 病 毒 细 菌 真 菌 寄 生 虫 引 起, 以 前 两 者 多 见, 尤 其 是 病 毒
virus 80% 婴 幼 儿 腹 泻 由 病 毒 感 染 引 起 主 要 为 轮 状 病 毒, 其 次 有 肠 道 病 毒 ( 包 括 柯 萨 奇 病 毒 埃 可 病 毒 肠 道 腺 病 毒 ), 诺 沃 可 病 毒 冠 状 病 毒 星 状 和 杯 状 病 毒 等
bacteria 致 腹 泻 大 肠 杆 菌 : 可 分 为 5 大 菌 株 1 致 病 性 大 肠 杆 菌 (EPEC): 为 最 早 发 现 的 致 腹 泻 大 肠 杆 菌 2 产 毒 性 大 肠 杆 菌 (ETEC) 3 侵 袭 性 大 肠 杆 菌 (EIEC) 4 出 血 性 大 肠 杆 菌 (EHEC) 5 粘 附 - 集 聚 性 大 肠 杆 菌 (EAEC)
others (3) 真 菌 : 致 腹 泻 的 真 菌 有 念 珠 菌 曲 菌 毛 霉 菌, 小 儿 以 白 色 念 珠 菌 多 见 (4) 寄 生 虫 : 常 见 为 蓝 氏 贾 第 鞭 毛 虫 阿 米 巴 原 虫 和 隐 孢 子 虫 等
2. 肠 道 外 感 染 中 耳 炎 上 呼 吸 道 感 染 肺 炎 肾 盂 肾 炎 皮 肤 感 染 或 急 性 传 染 病
病 因 Etiology 三 非 感 染 因 素 1. 饮 食 因 素 1 食 饵 性 腹 泄 2 过 敏 性 腹 泻, 如 对 牛 奶 或 大 豆 ( 豆 浆 ) 过 敏 而 引 起 腹 泻 对 牛 奶 过 敏 者 较 多 3 原 发 性 或 继 发 性 双 糖 酶, 主 要 是 乳 糖 酶 缺 乏 或 活 性 降 低
2. 气 候 因 素 气 候 突 然 变 化 腹 部 受 凉 使 肠 蠕 动 增 加 ; 天 气 过 热 消 化 液 分 泌 减 少 由 于 口 渴 饮 奶 过 多 等
发 病 机 制 发 病 机 制 pathogenesis 一 非 感 染 性 腹 泻 Non-infectious diarrhea 由 饮 食 不 当 引 起 二 感 染 性 腹 泻 Infectious diarrhea : 病 原 微 生 物 多 随 污 染 的 食 物 或 饮 水 进 入 消 化 道, 亦 可 通 过 污 染 的 日 用 品 手 玩 具 或 带 菌 者 传 播 Non-infectious diarrhea :
非 感 染 性 腹 泻 发 病 机 制 饮 食 不 当 胃 内 食 物 积 滞, 胃 酸 少, 肠 道 下 段 细 菌 上 移 繁 殖 分 解 产 生 短 链 有 机 酸 肠 内 渗 透 压 胺 类 肠 蠕 动 细 菌 毒 性 产 物 门 脉 系 统 进 入 血 循 环 渗 透 性 腹 泻 中 毒 症 状 ( 内 源 性 感 染 )
病 毒 性 肠 炎 发 病 机 制 病 毒 颗 粒 小 肠 粘 膜 带 有 微 绒 毛 的 上 皮 细 胞 肠 粘 膜 上 皮 细 胞 脱 落, 不 规 则 裸 露 病 变 双 糖 酶 活 性 钠 葡 萄 糖 载 体 的 偶 联 转 运 障 碍 糖 类 分 解 吸 收 障 碍 吸 收 能 力 差 钠 葡 萄 糖 吸 收 障 碍 肠 道 内 短 链 有 机 酸 肠 道 内 钠 葡 萄 糖 肠 渗 透 压 回 吸 收 水 电 解 质 能 力 水 样 泻
发 病 机 制 Pathogenesis 细 菌 性 肠 炎 不 耐 热 肠 毒 素 (LT 肠 毒 素 LT) 耐 热 肠 毒 素 (ST ST) 细 菌 侵 袭 肠 粘 膜 充 血 水 肿 溃 疡 激 活 腺 苷 酸 环 化 酶 激 活 鸟 苷 酸 环 化 酶 血 或 粘 冻 状 便 ATP GTP CAMP CGMP 抑 制 小 肠 绒 毛 上 皮 细 胞 吸 收 Na + 小 肠 液 分 泌 Cl - H 2 O 痢 疾 样 改 变 水 样 腹 泻
临 床 表 现 Clinical Menifestations 一 根 据 病 程 分 类 Classified by course 急 性 小 儿 腹 泻 (<2 周 ) 迁 延 性 小 儿 腹 泻 ( 2 周 ~2 月 ) 慢 性 小 儿 腹 泻 ( >2 月 ) 二 根 据 病 情 分 类 Classified by patient s condition 轻 型 腹 泻 无 明 显 脱 水 及 全 身 中 毒 症 状 重 型 腹 泻 症 状 有 较 明 显 的 脱 水, 电 解 质 紊 乱, 全 身 中 毒
临 床 表 现 Clinical Manifestations 三 根 据 病 因 分 类 Classified by pathogeny 轮 状 病 毒 肠 炎, 大 肠 杆 菌 肠 炎 空 肠 弯 曲 菌 肠 炎, 耶 尔 森 菌 小 肠 结 炎 四 抗 生 素 诱 发 的 肠 炎 Antibiotic provocative enteritis 金 黄 色 葡 萄 球 菌 肠 炎, 伪 膜 性 小 肠 结 肠 炎, 真 菌 性 结 肠 炎
急 性 腹 泻 临 床 表 现 轻 重 病 因 饮 食 / 肠 道 外 感 染 肠 道 内 感 染 起 病 急 / 缓 急 胃 肠 道 症 状 为 主 较 重 大 便 次 数 及 性 质 多 <10 次 /d, 黄 色 黄 绿 色, 奶 瓣 泡 沫 脱 水 无 明 显 电 解 质 紊 乱 无 明 显 全 身 中 毒 症 状 无 明 显 多 >10 次 /d, 黄 绿 色 水 样, 蛋 花 汤 样
几 种 常 见 类 型 肠 炎 的 临 床 特 点 轮 状 病 毒 诺 沃 克 病 毒 侵 袭 性 细 菌 产 毒 性 细 菌 鼠 伤 寒 抗 生 素 诱 发 秋 冬 季 9-4 月 夏 季 全 年 夏 季 夏 季 抗 生 素 应 用 后 6-24 月 1 10 10 岁 各 年 龄 段 各 年 龄 段 起 病 急, 伴 潜 伏 期 1~2 天, 侵 袭 性 为 主 起 病 急, 轻 有 发 热 上 感 起 病 急 缓 不 一 腹 痛 剧 烈 重 不 一, 呕 吐 1 岁 以 下 新 生 儿 轻 重 不 一 营 养 不 良 免 疫 力 低 下 与 菌 株 菌 群 失 调 程 度 有 关 水 样 蛋 花 汤 希 便 或 水 样 便 伴 有 腹 痛 黏 液 脓 血 腥 臭 水 样 蛋 花 汤 样, 量 大 深 绿 色 黏 液 脓 便 白 胶 冻 便 暗 绿 黄 绿 黄 稀 泡 沫 豆 腐 渣 脱 水 酸 中 毒 重 者 伴 有 乏 力 头 疼 全 身 中 毒 症 状 脱 水 酸 中 毒 可 有 脱 水 酸 中 毒 全 身 中 毒 症 状 脂 肪 球 偶 见 白 细 胞 无 特 殊 表 现 大 量 白 细 胞 和 不 等 的 红 细 胞 无 白 细 胞 白 细 胞 和 红 细 胞 脓 细 胞 真 菌 孢 子 菌 丝 自 限 性 (3~8d) 自 限 性 (1~3d 1~3d) 与 阑 尾 炎 鉴 别 自 限 性 (3~7d 3~7d) 常 暴 发
迁 延 性 及 慢 性 腹 泻 病 因 复 杂, 感 染 营 养 物 质 过 剩 酶 缺 陷 免 疫 缺 陷 药 物 因 素 先 天 畸 形 等 均 可 引 起 以 急 性 腹 泻 未 彻 底 治 疗 或 治 疗 不 当 迁 延 不 愈 最 为 常 见 人 工 喂 养 营 养 不 良 小 儿 患 病 率 高
迁 延 及 慢 性 腹 泻 的 临 床 表 现 1 腹 泻 迁 延 不 愈, 病 情 反 复 2 大 便 次 数 和 性 质 不 稳 定 3 严 重 者 可 有 脱 水 电 解 质 紊 乱 31
腹 泻 营 养 不 良
如 果 腹 泻 + 营 养 不 良 养 儿 童 的 : 营 养 不 良 儿 童 患 腹 泻 时 的 死 亡 率 是 正 常 营 4 倍
诊 断 和 鉴 别 诊 断 Diagnosis ( 一 ) 诊 断 : 1 根 据 发 病 时 间 病 史 临 床 表 现 大 便 性 状, 做 出 初 步 临 床 诊 断 ; 2 同 时 注 意 有 无 脱 水 电 解 质 紊 乱 和 酸 碱 失 衡 ;
中 国 儿 童 腹 泻 病 每 年 有 两 个 高 峰
( 二 ) 鉴 别 诊 断 : 根 据 便 常 规 有 无 白 细 胞 分 为 : 1 便 检 无 白 细 胞 或 偶 见 少 量 白 细 胞 : 应 与 下 列 疾 病 鉴 别 : (1) 生 理 性 腹 泻 ; (2) 导 致 小 儿 吸 收 障 碍 的 各 种 疾 病 ;
2 大 便 有 较 多 白 细 胞 : 表 明 结 肠 或 回 肠 末 端 有 侵 袭 性 炎 症 病 变, 由 于 身 各 种 侵 袭 性 细 菌 所 致, 大 多 伴 不 同 程 度 的 全 中 毒 症 状 需 与 下 列 疾 病 鉴 别 : (1) 细 菌 性 痢 疾 (2) 坏 死 性 肠 炎
Laboratory Test 实 验 室 检 查 Laboratory Test 一 血 常 规 二 大 便 常 规 三 血 液 生 化 检 查
治 疗 原 则 Principle of Treatment 一 调 整 饮 食 二 药 物 治 疗 三 液 体 疗 法 口 服 补 液 Oral rehydration salts, 静 脉 补 液 Vein fluid replacement 四 对 症 治 疗 五 中 医 治 疗 六 慢 性 腹 泻 治 疗 原 则 综 合 治 疗 ; 针 对 病 因, 祛 除 诱 因 ; 治 疗 合 并 症, 防 止 复 发 ; 调 理 与 支 持 治 疗
护 理 Nursing 一 护 理 评 估 1. 病 史 喂 养 史 大 便 情 况 伴 随 症 状 2. 身 心 状 况 生 命 体 征 脱 水 程 度 皮 肤 情 况 3. 辅 助 检 查 大 便 常 规 血 液 检 查 40
护 理 评 估 - 案 例 Nursing assessment 患 儿 女,10 个 月 轻 咳 伴 发 热 1 天, 排 水 样 便 半 天 昨 晚 呕 吐 4 次, 不 久 频 泻 水 样 便, 初 黄 后 转 白, 量 多 黏 液 少, 无 腥 臭, 尿 极 少 查 体 : 体 温 39, 面 苍 白, 前 囟 眼 窝 凹 陷, 皮 肤 弹 性 减 退 哭 泪 少, 咽 充 血, 心 肺 无 异 常, 腹 稍 涨, 肠 鸣 活 跃
护 理 诊 断 Nursing diagnosis 1 腹 泻 2 体 液 不 足 3 体 温 过 高 4 有 皮 肤 完 整 性 受 损 的 危 险 5 潜 在 并 发 症 6 知 识 缺 乏
护 理 措 施 Nursing measure 一. 腹 泻 : 腹 泻 呕 吐 次 数 逐 渐 减 少, 至 停 止 1. 调 整 饮 食 2. 控 制 感 染 3. 观 察 排 便
饮 食 指 导 母 乳 喂 养 的 婴 儿 继 续 哺 乳, 暂 停 辅 食 ; 人 工 喂 养 儿 可 喂 以 等 量 米 汤 或 稀 释 的 牛 奶 或 其 他 代 乳 品, 由 米 汤 粥 面 条 等 逐 渐 过 渡 到 正 常 饮 食 有 严 重 呕 吐 者 可 暂 时 禁 食 4~6 小 时 ( 不 禁 水 ), 待 好 转 后 继 续 喂 食, 由 少 到 多, 由 稀 到 稠 病 毒 性 肠 炎 的 疑 似 病 例 可 暂 停 乳 类 喂 养, 改 为 豆 制 代 乳 品, 或 发 酵 奶, 或 去 乳 糖 配 方 奶 粉 以 减 轻 腹 泻, 缩 短 病 程 腹 泻 停 止 后 继 续 给 予 营 养 丰 富 的 饮 食, 并 每 日 加 餐 次, 共 2 周
二. 体 液 不 足 fluid volume deficit 患 儿 获 得 足 够 的 液 体, 脱 水, 电 解 质 紊 乱 得 以 纠 正 合 理 的 液 体 疗 法 口 服 补 液 静 脉 补 液
三. 体 温 过 高 : high temperature 体 温 逐 渐 恢 复 正 常 描 记 体 温 曲 线, 物 理 降 温
四. 皮 肤 完 整 性 受 损 的 危 险 :imparired skin integrity 患 儿 不 发 生 红 臀 小 儿 排 便 后 的 护 理 --- 洗 干 透 ; 有 臀 部 皮 疹 的 护 理 ---5% 鞣 酸 或 40% 氧 化 锌 软 膏 有 臀 部 皮 肤 溃 烂 的 护 理 --- 灯 泡 照 射 ;
五. 有 潜 在 并 发 症 的 可 能 potential complication 患 儿 不 发 生 酸 中 毒 及 低 血 钾 严 密 观 察 病 情
六 知 识 缺 乏 : knowledge deficity 家 长 了 解 腹 泻 的 常 见 病 因 与 预 防 了 解 喂 养 知 识, 并 协 助 护 理 健 康 教 育 ( 合 理 喂 养 饮 食 卫 生 增 强 体 质 )
预 防 ( 一 ) 合 理 喂 养 提 倡 母 乳 喂 养, 及 时 添 加 辅 食 品, 每 次 限 一 种, 逐 步 增 加. 避 免 夏 季 断 奶 人 工 喂 养 者 应 根 据 具 体 情 况 选 样 合 适 的 代 乳 品 ( 二 ) 对 于 生 理 性 腹 泻 的 婴 儿 不 应 给 予 不 适 当 的 药 物 治 疗, 或 者 由 于 小 儿 便 次 多 而 怀 疑 其 消 化 能 力, 不 按 时 添 加 辅 食 ( 三 ) 养 成 良 好 的 卫 生 习 惯, 注 意 乳 品 的 保 存 和 奶 具 食 具 便 器 玩 具 和 设 备 的 定 期 消 毒
( 四 ) 食 欲 不 振 和 发 热 初 期 应 减 少 奶 或 其 他 食 品 摄 人 量, 以 水 代 替, 最 好 用 补 液 盐 配 成 饮 料 口 服 ( 五 ) 气 候 变 化 时, 避 免 过 热 或 受 凉, 居 室 要 通 风 ( 六 ) 感 染 性 腹 泻 患 儿, 尤 其 是 大 肠 杆 菌 鼠 伤 寒 沙 门 菌 轮 状 病 毒 肠 炎 的 传 染 性 强, 集 体 机 构 如 有 流 行, 应 积 极 治 疗 患 儿, 做 好 消 毒 隔 离 工 作, 防 止 交 叉 感 染
( 七 ) 避 免 长 期 滥 用 广 谱 抗 生 素, 对 于 即 使 没 有 消 化 道 症 状 的 婴 幼 儿, 在 因 败 血 症 肺 炎 等 肠 道 外 感 染 必 须 使 用 抗 生 素, 特 别 是 广 谱 抗 生 素 时, 亦 应 加 用 微 生 态 制 剂. 防 止 由 于 难 治 性 肠 道 菌 群 失 调 所 致 的 腹 泻 ( 八 ) 轮 状 病 毒 肠 炎 流 行 甚 广, 接 种 疫 苗 为 理 想 的 预 防 方 法, 口 服 疫 苗 已 有 报 道, 保 护 率 在 80% 以 上, 但 持 久 性 尚 待 研 究
思 考 题 腹 泻 的 共 同 临 床 表 现 腹 泻 的 病 因 学 分 类 常 见 护 理 诊 断
感 谢 聆 听