( 二 ) 內 容 形 式 : 微 電 影 動 畫 劇 情 片 創 意 短 片 廣 告 等 均 可 ( 三 ) 影 像 素 材 : 自 行 拍 攝 或 繪 製, 形 式 不 拘 ( 四 ) 攝 製 媒 材 不 限, 惟 報 名 時 應 繳 交 DVD 格 式 拷 貝 及 MPG MOV 檔 案 拷



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( 二 ) 內 容 形 式 : 微 電 影 動 畫 劇 情 片 創 意 短 片 廣 告 等 均 可 ( 三 ) 影 像 素 材 : 自 行 拍 攝 或 繪 製, 形 式 不 拘 ( 四 ) 攝 製 媒 材 不 限, 惟 報 名 時 應 繳 交 DVD 格 式 拷 貝 及 MPG MOV 檔 案 拷 貝, 影 片 解 析 度 最 低 要 求 1280 720 像 素 以 上 ( 五 ) 音 樂 素 材 : 1. 自 行 創 作 2. 其 它 合 法 取 得 授 權 之 音 樂 六 參 賽 流 程 : ( 一 ) 報 名 與 收 件 : 即 日 起 至 105 年 10 月 17 日 ( 星 期 一 ) 前, 填 寫 下 列 表 格 並 備 妥 相 關 規 定 文 件, 以 掛 號 郵 寄 至 以 下 地 址 ( 郵 戳 為 憑 ): 新 北 市 板 橋 區 中 山 路 一 段 161 號 六 樓 新 聞 局 綜 合 行 銷 科, 信 件 主 旨 寫 報 名 我 的 青 攝 時 代 新 北 市 青 年 政 策 校 園 影 片 徵 件 活 動, 收 到 主 辦 單 位 回 覆 即 完 成 報 名 手 續 1. 報 名 表 ( 附 件 1) 2. 切 結 書 ( 附 件 2) 創 作 素 材 來 源 說 明 表 ( 附 件 3), 並 頇 有 代 表 人 簽 章 3. 如 為 團 體 報 名 者, 並 附 團 體 報 名 授 權 代 表 同 意 書 ( 附 件 4), 並 頇 有 相 關 人 員 簽 章 4. 代 表 人 及 全 組 成 員 之 學 生 證 ( 需 蓋 有 105 年 註 冊 章 ) 或 在 學 證 明 文 件 影 本 5. 含 中 文 字 幕 的 正 式 全 片 影 像 創 作 作 品 影 音 檔 (DVD 格 式 拷 貝 5 份,MOV 或 MPG 檔 1 份 ) 上 述 皆 為 郵 寄 實 體 文 件, 逾 期 不 予 受 理 報 名 ( 郵 戳 為 憑 ) 報 名 文 件 不 全 者, 經 主 辦 單 位 通 知 頇 限 期 補 件 修 正, 逾 期 不 補 正 或 補 正 不 全 者, 均 不 受 理 評 審 ( 二 ) 評 審 機 制 : 採 資 格 審 及 複 審 2 階 段 辦 理 : 1. 資 格 審 : 主 辦 單 位 得 就 申 請 者 提 送 之 報 名 資 料 進 行 資 格 審 查, 檢 視 申 請 資 格 各 項 文 件 是 否 符 合 規 定, 有 記 載 不 全 或 應 檢 附 之 證 明 文 件 不 全 者, 主 辦 單 位 得 通 知 限 期 補 正 ; 逾 期 不 補 正 或 補 正 不 全 者, 不 受 理 評 審 另 由 主 辦 單 位 依 本 活 動 之 相 關 規 定, 對 參 賽 作 品 進 行 審 核, 並 淘 汰 屬 於 限 制 級 不 適 合 或 具 誹 謗 人 身 攻 擊 之 參 賽 作 品 資 格 審 後 入 圍 影 片 由 主 辦 單 位 上 2

傳 至 影 音 帄 台, 於 徵 件 活 動 網 站 上 開 放 投 票, 統 計 自 影 片 於 網 站 開 放 觀 看 起 至 網 路 人 氣 票 選 截 止 日 期 獲 得 的 票 數 2. 複 審 : 由 主 辦 單 位 邀 集 相 關 領 域 之 專 家 學 者 及 市 府 代 表 組 成 評 審 團, 從 初 審 入 圍 之 影 像 創 作 作 品 中 分 組 評 審 並 選 出 獎 項 3. 複 審 配 分 計 算 : 主 軸 概 念 及 切 題 性 35% 整 體 創 意 35% 網 路 人 氣 15% 製 作 技 術 15% ( 三 ) 入 圍 公 布 及 頒 獎 : 將 於 105 年 11 月 下 旬 於 我 的 新 北 市 Facebook 粉 絲 團 及 活 動 網 站 公 布 入 圍 名 單, 並 於 頒 獎 典 禮 頒 發 得 獎 者, 頒 獎 典 禮 之 場 地 時 間 由 主 辦 單 位 另 行 公 告 通 知, 入 圍 者 需 派 代 表 出 席 七 獎 項 及 獎 勵 ( 一 ) 得 獎 者 獲 獎 金 獎 座 1 座 獎 狀 1 紙, 由 複 審 若 干 名 入 圍 參 賽 者 選 出 1. 第 1 名, 獎 金 新 臺 幣 15 萬 元, 獎 座 1 座, 獎 狀 1 紙 2. 第 2 名, 獎 金 新 臺 幣 10 萬 元, 獎 座 1 座, 獎 狀 1 紙 3. 第 3 名, 獎 金 新 臺 幣 8 萬 元, 獎 座 1 座, 獎 狀 1 紙 4. 優 選 7 名, 各 得 獎 金 1 萬 元, 獎 狀 1 紙 ( 二 ) 得 獎 獎 金 皆 頇 依 法 代 開 立 年 度 扣 繳 憑 證 得 獎 金 額 在 新 臺 幣 2 萬 元 以 上 者, 由 主 辦 單 位 代 扣 10% 之 稅 金 ; 如 為 非 中 華 民 國 境 內 居 住 之 個 人, 代 扣 20% 之 稅 金 八 參 賽 者 同 意 事 項 ( 一 ) 為 推 廣 本 次 競 賽, 參 賽 者 應 同 意 其 參 賽 影 像 創 作 作 品 自 受 理 報 名 起 至 頒 獎 結 束 期 間 無 償 授 權 主 辦 單 位 及 其 再 授 權 人 為 活 動 之 宣 傳 使 用 ( 含 網 路 宣 傳 ) ( 二 ) 所 有 參 賽 作 品 之 著 作 人 格 權 歸 屬 創 作 者, 惟 主 辦 單 位 可 運 用 相 關 創 作 元 素 於 活 動 行 銷 用 途, 得 獎 確 立 之 前 創 作 人 可 保 有 完 整 著 作 權 益 參 賽 者 同 意 得 獎 作 品 之 智 慧 財 產 權 及 版 權 ( 包 括 且 不 限 於 專 有 重 製 權 專 有 公 開 口 述 播 送 上 映 演 出 展 示 權 專 有 改 作 編 輯 權 專 有 出 租 權 等 ) 於 得 獎 ( 含 第 一 名 第 二 名 第 三 名 優 選 獎 七 名 ) 確 立 後 即 視 同 全 部 轉 讓 主 辦 單 位 所 有, 得 獎 人 同 意 對 主 辦 單 位 不 行 使 著 作 人 格 權, 主 辦 單 位 得 不 限 地 點 時 間 次 數 方 式 使 用 或 授 權 第 三 人 使 用, 均 不 另 予 通 知 或 致 酬 3

( 三 ) 參 賽 者 或 得 獎 者 若 有 作 品 不 實 違 反 著 作 權 法 違 反 本 活 動 規 定 或 其 他 法 令 者, 主 辦 單 位 得 取 消 其 參 賽 或 得 獎 資 格, 並 移 除 上 傳 影 片, 並 追 回 其 已 領 取 之 獎 金 獎 座 獎 狀, 參 賽 者 得 獎 者 均 不 得 有 異 議 ( 四 ) 網 路 人 氣 投 票 期 間, 任 何 以 不 正 當 行 為 或 利 用 電 腦 程 式 進 行 灌 票, 若 經 檢 舉 查 證, 則 取 消 參 賽 資 格 ( 五 ) 參 賽 者 應 擔 保 就 其 參 賽 影 像 創 作 作 品 享 有 一 切 著 作 權 利, 並 無 抄 襲 剽 竊 之 情 事, 作 品 中 有 利 用 他 人 著 作 或 權 利 ( 包 含 文 字 影 像 與 聲 音 等 ) 時, 參 賽 者 應 取 得 該 著 作 財 產 權 人 或 權 利 人 之 同 意 或 授 權, 並 於 報 名 時 繳 交 創 作 素 材 來 源 說 明 表 參 賽 作 品 之 著 作 財 產 權 授 權 主 辦 單 位, 以 及 主 辦 單 位 再 授 權 之 人 文 字 聲 明 若 有 作 品 不 實 侵 害 他 人 著 作 權 或 其 他 權 利 之 行 為, 相 關 法 律 責 任 與 損 害 賠 償, 由 參 賽 者 自 行 負 責, 概 與 主 辦 單 位 無 關 ( 六 ) 參 賽 影 片 禁 止 涉 及 色 情 暴 力 毀 謗 人 身 攻 擊, 禁 止 侵 害 他 人 隱 私 權 或 妨 礙 社 會 正 當 風 俗 及 公 共 秩 序 作 品 或 違 反 中 華 民 國 相 關 法 令 規 定 等 情 事, 並 不 得 以 性 別 種 族 階 級 語 言 思 想 宗 教 黨 派 等 為 理 由 而 出 現 歧 視 情 節 若 有 違 反, 除 得 獎 者 應 自 負 法 律 責 任 外, 主 辦 單 位 並 得 取 消 其 得 獎 資 格, 並 追 回 其 已 領 得 之 獎 金 獎 座 及 獎 狀 ( 七 ) 參 賽 者 保 證 所 有 填 寫 或 提 出 之 資 料 均 為 真 實 且 正 確, 且 所 有 註 冊 應 為 參 賽 者 自 發 性 行 為, 不 可 冒 用 或 盜 用 任 何 第 三 人 之 資 料, 以 免 觸 法 一 經 查 證 有 偽 造 或 冒 名, 主 辦 單 位 有 權 不 經 說 明, 逕 行 取 消 活 動 之 一 切 資 格, 並 採 順 位 候 補, 不 另 通 知 ( 八 ) 如 有 任 何 因 電 腦 網 路 等 個 人 技 術 性 或 不 可 歸 責 於 主 辦 單 位 之 事 由, 而 使 參 賽 者 所 寄 出 或 登 錄 之 資 料 有 延 遲 遺 失 錯 誤 無 法 辨 識 或 毀 損 之 情 況, 主 辦 單 位 不 負 任 何 法 律 責 任, 參 賽 者 亦 不 得 因 此 異 議 ( 九 ) 如 遇 參 賽 者 基 本 資 料 填 寫 不 完 整 及 聯 絡 資 料 錯 誤 作 品 規 格 與 參 賽 資 格 不 符, 或 檔 案 無 法 讀 取 等 情 形 時, 造 成 主 辦 單 位 無 法 通 知 及 作 業, 一 概 以 棄 權 論 ( 十 ) 主 辦 單 位 保 留 修 訂 本 徵 件 辦 法 之 權 利 4

附 件 1 2016 新 北 市 政 府 新 聞 局 我 的 青 攝 時 代 新 北 市 青 年 政 策 創 意 影 片 徵 件 活 動 報 名 表 原 始 片 名 學 校 與 系 別 片 長 完 成 日 期 ( 年 份 / 月 ) 色 彩 彩 色 黑 白 語 言 導 演 製 片 作 品 內 容 簡 介 ( 包 含 劇 情 大 綱 團 隊 簡 介 等 ) 5

附 件 1 ( 成 員 1 為 代 表 人, 為 獎 金 之 受 領 人 及 納 稅 義 務 人, 亦 為 與 本 局 就 本 競 賽 相 關 權 利 義 務 關 係 之 相 對 人 ) 成 員 1 ( 代 表 人 ) 學 校 與 系 別 聯 絡 電 話 & 手 機 號 碼 出 生 年 月 日 影 片 製 作 職 務 電 子 郵 件 通 訊 地 址 成 員 2 出 生 年 月 日 學 校 與 系 別 聯 絡 電 話 & 手 機 號 碼 影 片 製 作 職 務 電 子 郵 件 通 訊 地 址 成 員 3 出 生 年 月 日 學 校 與 系 別 聯 絡 電 話 & 手 機 號 碼 影 片 製 作 職 務 電 子 郵 件 通 訊 地 址 ( 如 團 員 欄 位 或 本 表 不 敷 使 用, 請 自 行 增 加 及 複 製 ) 6

附 件 2 2016 新 北 市 政 府 新 聞 局 我 的 青 攝 時 代 新 北 市 青 年 政 策 校 園 影 片 徵 件 活 動 切 結 書 立 切 結 書 人 ( 以 下 簡 稱 本 人 ), 茲 為 參 加 2016 新 北 市 政 府 新 聞 局 我 的 青 攝 時 代 新 北 市 青 年 政 策 校 園 影 片 徵 件 活 動, 特 立 本 切 結 書, 約 定 事 項 如 下 : 一 相 關 規 則 ( 一 ) 參 賽 者 同 意 依 本 徵 件 辦 法 之 規 定 參 賽, 如 有 抄 襲 仿 冒 之 情 事, 經 評 審 團 決 議 認 定, 或 遭 相 關 權 利 人 檢 舉 並 證 實 確 有 該 等 情 事 後, 主 辦 單 位 得 取 消 其 參 賽 或 得 獎 資 格, 並 由 參 賽 者 自 行 承 擔 相 關 法 律 責 任 ( 二 ) 參 賽 者 保 證 所 有 填 寫 或 提 送 資 料 內 容 無 誤 並 無 偽 造 情 事, 亦 無 冒 用 或 盜 用 任 何 第 三 人 之 資 料, 如 有 虛 偽 隱 匿 情 事, 將 一 律 取 消 參 賽 資 格 ; 若 為 得 獎 者, 並 取 消 得 獎 資 格, 追 回 獎 金 獎 座 及 獎 狀 如 有 致 損 害 於 主 辦 單 位 或 其 他 任 何 第 三 人, 參 賽 者 應 負 一 切 民 刑 事 責 任 ; 其 他 因 填 寫 資 料 錯 誤 致 主 辦 單 位 無 法 通 知 其 得 獎 訊 息 時, 主 辦 單 位 不 負 任 何 責 任 ( 三 ) 參 賽 者 保 證 參 賽 之 影 像 創 作 作 品 著 作 權 均 為 本 人 所 有, 或 確 已 取 得 共 同 著 作 權 人 之 同 意 ( 四 ) 如 有 因 電 腦 網 路 電 話 技 術 或 不 可 歸 責 於 主 辦 單 位 之 事 由, 而 使 參 賽 者 所 寄 出 或 登 錄 之 資 料 有 延 遲 遺 失 錯 誤 無 法 辨 識 或 毀 損 之 情 況, 主 辦 單 位 不 負 任 何 法 律 責 任, 參 賽 者 亦 不 得 異 議 ( 五 ) 如 遇 報 名 表 填 寫 不 完 整 作 品 規 格 及 參 賽 資 格 不 符 或 檔 案 格 式 不 完 整 以 致 無 法 讀 取, 而 影 響 資 格 或 評 審 結 果, 主 辦 單 位 將 以 棄 權 論, 不 另 通 知 ( 六 ) 如 本 活 動 因 不 可 抗 力 之 特 殊 原 因 無 法 執 行 時, 主 辦 單 位 保 有 取 消 終 止 修 改 或 暫 停 本 競 賽 之 權 利 二 影 片 著 作 權 ( 一 ) 自 行 創 作 或 合 法 取 得 授 權 之 影 像 音 樂 素 材 ( 二 ) 影 片 內 之 人 物 肖 像, 應 獲 得 當 事 人 同 意 拍 攝 並 附 同 意 書 ( 三 ) 參 賽 者 投 件 以 原 創 著 作 為 限, 影 片 經 查 屬 抄 襲 或 侵 權 者, 取 消 其 資 格, 得 獎 者 並 予 追 回 所 有 獎 勵, 得 獎 者 不 得 異 議, 獎 項 不 予 遞 補 如 涉 司 法 爭 訟, 得 7

獎 人 應 自 行 負 責, 如 致 主 辦 單 位 涉 訟, 應 合 為 訴 訟 參 加 或 提 供 一 切 必 要 協 助, 主 辦 單 位 並 對 因 此 所 受 損 害 保 有 求 償 之 權 利 ( 四 ) 為 推 廣 本 次 競 賽, 參 賽 者 應 同 意 其 參 賽 影 像 創 作 作 品 自 受 理 報 名 起 至 頒 獎 結 束 期 間 無 償 授 權 主 辦 單 位 及 其 再 授 權 人 為 活 動 之 宣 傳 使 用 ( 含 網 路 宣 傳 ) ( 五 ) 所 有 參 賽 作 品 之 著 作 人 格 權 歸 屬 創 作 者, 惟 主 辦 單 位 可 運 用 相 關 創 作 元 素 於 活 動 行 銷 用 途, 得 獎 確 立 之 前 創 作 人 可 保 有 完 整 著 作 權 益 參 賽 者 同 意 得 獎 作 品 之 智 慧 財 產 權 及 版 權 ( 包 括 且 不 限 於 專 有 重 製 權 專 有 公 開 口 述 播 送 上 映 演 出 展 示 權 專 有 改 作 編 輯 權 專 有 出 租 權 等 ) 於 得 獎 ( 含 第 一 名 第 二 名 第 三 名 優 選 獎 七 名 ) 確 立 後 即 視 同 全 部 轉 讓 主 辦 單 位 所 有, 得 獎 人 同 意 對 主 辦 單 位 不 行 使 著 作 人 格 權 與 財 產 權, 主 辦 單 位 得 不 限 地 點 時 間 次 數 方 式 使 用 或 授 權 第 三 人 使 用, 均 不 另 予 通 知 或 致 酬 ( 六 ) 如 有 徵 用 第 三 方 之 作 品 ( 如 道 具 配 樂 等 ) 已 發 表 之 文 字 訪 談 或 影 像 紀 錄 等, 頇 由 第 三 方 簽 具 著 作 權 使 用 同 意 書, 並 同 意 主 辦 單 位 針 對 授 權 內 容 進 行 重 製 編 輯 及 發 行 ( 七 ) 未 得 獎 之 參 賽 作 品, 主 辦 單 位 保 有 宣 傳 與 行 銷 散 播 權 利, 未 來 若 有 直 接 而 完 整 採 用 之 必 要, 主 辦 單 位 將 另 行 個 別 與 創 作 人 協 商 基 本 報 酬 以 取 得 所 需 權 利 ( 八 ) 參 賽 作 品 若 有 使 用 他 人 之 圖 案 文 稿 肖 像 或 音 樂, 並 涉 及 相 關 著 作 財 產 權 時, 需 自 行 取 得 著 作 財 產 權 授 權 同 意 等 證 明 文 件 若 牴 觸 任 何 有 關 著 作 權 之 法 令, 一 切 法 律 責 任 由 參 賽 者 自 行 承 擔, 主 辦 單 位 概 不 負 責 ( 九 ) 參 賽 者 如 為 二 人 以 上 組 成 之 合 作 團 隊, 其 著 作 權 及 成 員 間 相 關 權 益 事 項, 由 成 員 間 自 行 協 議, 並 應 事 先 提 供 其 為 數 人 共 同 創 作 之 資 料 予 主 辦 單 位, 以 茲 證 明 參 賽 者 各 成 員 間 就 其 相 關 權 益 衍 生 之 爭 議, 概 由 參 賽 者 自 行 協 調, 與 主 辦 單 位 無 涉 ( 十 ) 所 有 參 賽 作 品 ( 含 影 音 光 碟 企 劃 書 報 名 文 件 等 ) 均 不 予 退 件 三 個 人 資 料 蒐 集 處 理 及 利 用 ( 一 ) 參 賽 者 同 意 主 辦 單 位 蒐 集 處 理 及 利 用 其 個 人 資 料, 其 蒐 集 個 人 資 料 之 類 別 不 限 報 名 表 內 所 列 ( 二 ) 參 賽 者 同 意 主 辦 單 位 基 於 行 政 管 理 及 業 務 營 運 等 相 關 目 的 所 需, 以 所 提 供 之 個 人 資 料 確 認 身 分, 與 其 聯 絡, 並 於 活 動 期 間 及 活 動 結 束 後 得 繼 續 處 理 及 利 用 其 個 人 資 料 ( 三 ) 參 賽 者 得 依 個 人 資 料 保 護 法 第 三 條 之 規 定, 就 其 個 人 資 料 向 主 辦 單 位 行 使 下 列 權 利 :( 一 ) 查 詢 或 請 求 閱 覽 ( 二 ) 請 求 製 給 複 製 本 ( 三 ) 請 求 補 充 或 更 正 8

( 四 ) 請 求 停 止 蒐 集 處 理 或 利 用 ( 五 ) 請 求 刪 除 但 如 係 基 於 行 政 管 理 及 業 務 營 運 等 相 關 目 的 所 必 需, 或 其 他 法 令 有 所 規 範 者, 主 辦 單 位 得 拒 絕 之 ( 四 ) 參 賽 者 得 自 由 選 擇 是 否 提 供 個 人 資 料 或 行 使 個 人 資 料 保 護 法 第 三 條 所 定 之 權 利, 但 因 參 賽 者 提 供 資 料 不 足 或 有 其 他 冒 用 盜 用 不 實 之 情 形, 可 能 將 不 能 繼 續 利 用 主 辦 單 位 所 提 供 之 行 政 管 理 各 項 服 務 或 影 響 其 繼 續 利 用 之 權 益 ( 五 ) 參 賽 者 保 證 於 活 動 期 間 或 活 動 結 束 後, 應 遵 守 個 人 資 料 保 護 法 或 其 他 相 關 法 令 之 規 定, 如 因 違 反 法 令 而 蒐 集 處 理 及 利 用 他 人 個 人 資 料, 致 他 人 受 有 損 害 者, 參 賽 者 應 負 損 害 賠 償 責 任 四 得 獎 領 獎, 及 其 他 注 意 事 項 ( 一 ) 得 獎 者 應 於 主 辦 單 位 通 知 之 期 限 內 回 覆 確 認 同 意 領 取 獎 金 獎 座 獎 狀, 並 提 供 主 辦 單 位 所 要 求 之 完 整 領 獎 文 件, 逾 期 視 為 棄 權 ( 二 ) 得 獎 者 所 提 供 之 身 分 證 明 文 件 如 與 報 名 表 登 錄 資 料 不 符, 主 辦 單 位 得 要 求 得 獎 者 提 出 相 關 證 明 文 件, 否 則 主 辦 單 位 得 取 消 其 得 獎 資 格 ( 三 ) 得 獎 金 額 在 新 臺 幣 2 萬 元 以 上 者, 由 主 辦 單 位 代 扣 10% 之 稅 金, 如 為 非 中 華 民 國 境 內 居 住 之 個 人, 代 扣 20% 之 稅 金 ( 四 ) 參 賽 即 視 為 認 同 本 徵 件 辦 法 之 各 項 規 定, 若 不 合 規 定 者, 則 取 消 參 賽 與 得 獎 資 格 ( 五 ) 參 賽 者 對 於 本 切 結 書 規 定, 無 任 何 異 議 此 致 新 北 市 政 府 新 聞 局 立 切 結 書 人 : ( 親 簽 蓋 章 ) 出 生 年 月 日 : 身 分 證 字 號 : 戶 籍 地 址 : 法 定 代 理 人 : ( 立 書 人 若 未 具 完 全 行 為 能 力, 需 法 定 代 理 人 簽 章 ) 9

中 華 民 國 年 月 日 10

附 件 3 2016 新 北 市 政 府 新 聞 局 我 的 青 攝 時 代 新 北 市 青 年 政 策 校 園 影 片 徵 件 活 動 參 賽 影 像 創 作 作 品 創 作 素 材 來 源 說 明 表 作 品 名 稱 影 像 素 材 均 為 自 行 創 作 其 他 取 得 合 法 授 權 之 影 像 : 件 說 明 :( 如 非 均 為 自 行 創 作 之 影 像, 則 說 明 使 用 影 像 為 何 及 取 得 來 源 並 檢 附 授 權 同 意 書 ) 音 樂 素 材 均 為 自 行 創 作 其 他 取 得 合 法 授 權 之 音 樂 : 件 說 明 :( 如 非 均 為 自 行 創 作 之 音 樂, 則 說 明 使 用 音 樂 為 何 及 取 得 來 源 並 檢 附 授 權 同 意 書 ) 人 物 素 材 無 取 得 當 事 人 肖 像 權 授 權 同 意 書 : 件 本 人 保 證 填 寫 及 提 送 之 資 料 內 容 需 真 實 且 無 偽 造 情 事, 亦 無 冒 用 或 盜 用 任 何 第 三 人 之 資 料, 如 有 虛 偽 隱 匿 情 事, 同 意 取 消 參 賽 資 格 ; 其 為 得 獎 者, 取 消 得 獎 資 格, 繳 回 獎 金 獎 座 及 獎 狀 如 有 致 損 害 於 主 辦 單 位 或 其 他 任 何 第 三 人, 並 負 一 切 民 刑 事 責 任 此 致 新 北 市 政 府 新 聞 局 填 表 人 ( 代 表 人 ) 簽 章 : 中 華 民 國 年 月 日 11

附 件 4 2016 新 北 市 政 府 新 聞 局 我 的 青 攝 時 代 新 北 市 青 年 政 策 校 園 影 片 徵 件 活 動 團 體 報 名 授 權 代 表 同 意 書 作 品 名 稱 代 表 人 授 權 人 簽 章 身 分 證 字 號 法 定 代 理 人 簽 章 (20 歲 以 下 參 賽 者 煩 請 法 定 代 理 人 簽 章 ) 共 同 創 作 者 以 上 表 列 共 同 創 作 者 同 意 由 代 表 人 代 表 本 團 隊 參 加 2016 新 北 市 政 府 新 聞 局 我 的 青 攝 時 代 新 北 市 青 年 政 策 創 意 影 片 徵 件 活 動, 並 同 意 由 其 代 表 本 團 隊 為 意 思 表 示 及 作 為 獎 金 獎 座 及 獎 狀 之 受 領 人 此 致 新 北 市 政 府 新 聞 局 中 華 民 國 年 月 日 本 表 填 列 注 意 事 項 1. 參 賽 之 共 同 創 作 者 如 為 未 具 完 全 行 為 能 力 人, 應 有 法 定 代 理 人 之 同 意 後, 始 得 為 授 權 他 人 代 表 自 己 為 法 律 行 為 之 意 思 表 示 ; 法 定 代 理 人 於 本 表 簽 章 後, 視 為 同 意 未 具 完 全 行 為 能 力 人 參 與 本 項 競 賽 及 所 為 之 授 權 行 為 2. 參 賽 者 提 供 之 英 文 姓 名, 應 與 護 照 拼 音 相 同 12

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