計劃福利及保障簡介 以下的保障簡介扼要地介紹此計劃的保障範圍, 方便比較不同的計劃 若想詳細了解本計劃所有的保障服務及限制, 請參閱 保障說明書 費用分攤是指投保人的自付醫療支出 Opal 50 HMO Silver 計劃 年度扣除額 $2,000 ( 個人 )/$4,000( 家庭 ) 其它服務扣除額醫療服務藥房牙科 自付費限額 $6,250 ( 個人 )/$ 12,500 ( 家庭 ) 服務種類 會員費用分攤 扣除額 醫生或診所門診主診醫生治療受傷或疾病 首三次主治醫生門診, 之後每次 $50 自付費 其他醫療從業員門診 $45 自付費 專科醫生門診 $50 自付費 預防性護理 / 檢查 / 防疫注射 化驗化驗 光及造影診斷 造影 (CT 電腦斷層掃描 /PET 正電子發射斷層掃描,MRI 磁力共振 ) $250 自付費 處方藥物治療疾病或症狀 1 級藥物 (30 日藥物供應 ) $15 自付費 1 級藥物 (90 日藥物供應 ) $30 自付費 2 級藥物 (30 日藥物供應 ) $50 自付費 2 級藥物 (90 日藥物供應 ) $100 自付費 3 級藥物 (30 日藥物供應 ) $70 自付費 3 級藥物 (90 日藥物供應 ) $140 自付費 4 級藥物 (30 日藥物供應 ) 20% 共付費 ( 每個處方最高 $250 自付費 ) 門診服務設施費用 ( 如流動手術中心 )) ( 東華醫院 )$75 自付費 /( 其它合約醫院 )$225 自付費 醫生 / 外科手術費用 門診費用 緊急服務急症室服務 ( 如需住院, 無需付費 ) $250 自付費 急症室醫生服務 ( 如需住院, 無需付費 ) 1
急症交通服務 $100 自付費 急診護理 $50 自付費 住院服務 設施費用 ( 如病房 ) 醫生 / 外科醫生費用 精神健康 行為健康或濫用藥物服務 精神健康 / 行為健康科門診 精神健康 / 行為健康其它門診項目及服務費 ( 東華醫院 )$250 自付費 /( 其它合約醫院 )$750 自付費 ( 限首 5 天 ) 首三次, 之後 ( 個人 ) 每次 $45/( 小組 )$22.50 自付費 首三次, 之後每次 精神健康 / 行為健康住院服務 每天 $250 自付費 ( 限首 5 天 ) 濫用藥物門診 首三次, 之後 ( 個人 ) 每次 $45/( 小組 )$22.50 自付費 濫用藥物其它門診設施及服務費 首三次, 之後每次 濫用藥物住院服務每天 $250 自付費 ( 限首 5 天 ) 懷孕 懷孕前 / 懷孕期間檢查 分娩及所有住院服務 ( 醫院服務 ) 每天 $250 自付費 ( 限首 5 天 ) 分娩及所有住院服務 ( 專業服務 ) 康復或特殊護理需要 家居健康護理 康復性門診服務 $45 自付費 適應訓練門診服務 $45 自付費 專業護理院首 10 天, 之後每天 $100 自付費 耐用醫療器材 50% 共付費 糖尿病器材及用品 採血针 非商標藥自付費驗血紙條 商標藥自付費驗尿紙條 非商標藥自付費 寧養服務 兒童眼科及牙科 ( 已包括在計劃內 ) 兒童眼科護理 (0-18 歲 ) 由 VSP 提供 眼科檢查包括每年折射及瞳孔擴張 每日曆年一副眼鏡 ( 或隱形眼鏡 ) 兒童牙科 (0-18 歲 ) 由 Delta Dental 提供 口腔檢查 預防性 - 洗牙 預防性 - 光 膠牙套 - 每只牙 局部氟化物塗擦 2
牙縫固定器 - 固定合金填充 - 一個表面牙根管 - 磨牙切除每四分一牙龈拔牙 - 牙根外露的單只牙齒拔牙 - 內藏牙齒金屬瓷冠有醫療上必要的牙齒矯正更多資料 參閱 Delta 牙科保障說明書及其修正本 尾注 1. 網絡內承保服務的所有費用分攤計入最高自付費上限 如果某項服務有扣除額, 該服務的費用分攤會累積計入扣除額內 網絡內服務包括計劃批准的網絡外服務 2. 對於 PPO 計劃承保的網絡外服務, 這些以病人為中心的福利計劃設置不能決定成本分攤 扣除額或自付費上限 參閱相關的 PPO 計劃保障說明書或保障條例 3. 計劃批准例外處理的非藥物表內的藥物費用分攤會累積計入計劃網絡內最高自付費額 4. 除 HDHP 非單一保障計劃, 個人為扣除額支付的費用上限是該個人的年度扣除額 其它保障的個人自付費上限為該個人的最高年度自付費額 當家庭最高自付費上限滿足後, 計劃會支付所有家庭會員的所有承保服務費用 5. HDHP 的非單一保障計劃, 個人為扣除額支付的費用必須高於該個人既定扣除額或計劃 2018 年度扣除額 $2,700 其它保障的個人自付費限額為該個人的年度自付費上限 6. 自付費一定不能超過計劃實際服務的費用 例如, 化驗的費用低於 $45 的自付費, 兩者較少的一個會是費用分攤 7. 非 HDHP Bronze 及重病計劃免首 3 次非預防性門診服務扣除額, 可以包括門診 急診或精神健康 / 濫用藥物門診服務 8. 根據州法律 ( 健康及安全條例 1397.656 及保險條例 10123.206), 每個 30 天內的處方口服抗癌藥會員的費用分攤將不會超過每月 $200 HDHP 計劃會首先使用計劃的扣除額, 然後使用 $200 的上限 9. Platinum 及 Gold 自付費計劃的住院及專業護理院設施首 5 天後的住院服務沒有額外費用分攤 10. 用於治療疾病或症狀的處方藥物自付費或共付費是支付最多 30 天的劑量 本冊子不排除計劃以費用分攤優惠提供郵寄藥物 11. 如果適用, 計劃可以設定兒童牙科保障為自付費或共付費標準, 與計劃設定非 3
牙科保障部分的自付費或共付費標準無關 重病計劃內的扣除額必須用於非預防性兒童牙科福利 12. 一個使用兒童牙科標準福利的健康計劃福利設定必須遵從 2017 年承保加州牙科自付費表 13. 會員有醫療上必要的牙齒矯正服務適用於整個治療過程, 非個人跨年度治療過程福利 只要該會員繼續在該計劃內, 會員的費用分攤仍然適用 14. 非基本健康福利的承保服務費用分攤及累計要求不是由這些以病人為中心福利計劃設定解決 15. 精神健康 / 濫用藥物其它門診項目及服務包括但不限於部分住院 多學科加強門診心理治療 日間治療計劃 加強門診計劃 PDD 或自閉症家居行為健康治療及其它介於住院護理及日常門診服務之間的中級門診服務 16. 家居濫用藥物治療需要多種緊密的治療方法及特殊環境, 包括但不限於社區家居康復 病例管理及跟進計劃內進行, 是屬於濫用藥物住院服務 17. 專科醫生是專門治療某項科目的醫生, 如 : 敏感科 麻醉科 皮膚科 心臟內科 新生兒科, 神經專科, 腫瘤科, 眼科, 骨科, 病理科, 精神科, 放射科, 任何外科專業, 耳鼻喉科, 泌尿科以及其他指定的科目 由專科醫生提供的精神健康或濫用藥物治療應屬於精神 / 行為健康或濫用藥物門診服務 18. 其它醫生類別可以包括護士從業員 執業助產護士 物理治療師 職業治療師 呼吸系統治療師 臨床心理學家 說話及語言治療師 執業臨床社工 婚姻及家庭輔導師 行為分析師 針灸師 註冊營養師及其它營養輔導師 本冊子沒有限制計劃使用其它適合的福利類別支付這些專科醫生提供的服務 由其它專科醫生提供的精神健康或濫用藥物治療應屬於精神 / 行為健康或濫用藥物門診服務 19. 門診服務內的門診費用項目包括但不限於門診化療 門診電療 門診輸血治療 門診洗腎及類似的門診服務 20. 住院期間的醫生服務費用分攤適用於設施費以外的獨立服務賬單 ( 如手術醫生 ) 主診醫生或專科醫生在會員留院或專業護理院期間的探訪屬於門診服務 21. 如果有遵從聯邦精神健康公平及滥药平等法案 (MHPAEA) 的需要, 相關的服務費用分攤可能不同但不超過這些以病人為中心福利計劃設置中所列出的服務費用 22. 自閉症及嚴重發育障礙的行為健康治療是由精神 / 行為健康門診服務承保 4
23. 藥物等級的定義 : 等級定義 1 1) 大部分非商標藥物及低成本優選藥物 2 1) 非優選非商標藥物或 ; 2) 優選商標藥物或 ; 3) 計劃的藥劑及治療協會根據藥物安全性 有效性及成本建議的藥物 1) 非優選商標藥物或 ; 3 2) 藥劑及治療協會根據藥物安全性 有效性及成本建議的藥物 ; 3) 通常有優選及成本等級較低的代替治療藥物 1) 通過生物技術生產的藥物或食品及藥物管理局或藥廠限量提供給特殊藥房的藥物或 ; 4 2) 可自行服用但要求接受訓練或醫護人員監督的藥物或 ; 3) 計劃 ( 退款後 ) 一個月藥量成本超過 $600 的藥物 在預防性服務條例下, 某些藥物可能沒有費用分攤 24. 健康計劃必須遵守 2015 年 2 月 27 日訂立的 45 CFR 第 156.122(d) 節的要求, 發行一份藥物表, 列出最新 最準確及完整的所有承保藥物, 及計劃藥物等級結構 25. 計劃的藥物表必須清楚說明藥物特例處理的程序, 說明如果會員需要取得非藥物表內的藥物保障該怎樣做 26. 健康計劃不能收取會員糖尿病自我管理費用分攤, 這些服務包括為糖尿病門診自我管理訓練 教育及藥物營養治療提供的, 使會員能正確使用電器 儀器 藥物及用品, 及醫生指示或處方的額外糖尿病門診自我管理訓練 教育及藥物營養治療 這包括但不限於幫助糖尿病人及其家人增加對糖尿病治療程序及日常管理的認識, 防止經常住院或併發症 27. 無論寧養服務在哪裡提供, 寧養服務費用分攤都適用 28. 所有食品及藥物安全局批准的戒煙藥物, 在計劃年度內沒有治療程序天數的限制 ( 單獨治療或綜合治療 ) 5