小脑扁桃体下疝畸形临床路径 (2009 年版 ) 一 小脑扁桃体下疝畸形临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为小脑扁桃体下疝畸形 (ICD-10:Q07.0) 行枕下中线入路减压术 (ICD-9-CM-3:024) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 神经外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ), 临床技术操作规范- 神经外科分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ), 神经外科学 ( 人民卫生出版社 ) 临床表现 : (1) 病情通常进展缓慢, 多呈进行性加重, 临床症状可与畸形程度不一致 ; (2) 神经根症状 : 枕项部疼痛, 上肢麻木, 肌萎缩, 言语不清, 吞咽困难等 ; (3) 上颈髓及延髓症状 : 如四肢乏力或瘫痪, 感觉障碍, 椎体束征阳性等 ; (4) 小脑症状 : 常见为眼球症状, 小脑性共济失调等 ; (5) 如合并脑积水, 可有颅内压增高症状, 通常合并脊髓空洞
辅助检查 : (1) 枕颈部 MRI 检查 : 显示小脑扁桃体下降至枕大孔水平以下 ; (2) 头颅 CT 或 MRI 可显示合并脑积水 ; (3) 颈部 胸部 MRI 了解是否合并脊髓空洞 ; (4) 颅颈交界区 X 线片 CT 和 MRI 是否合并颅底畸形 ( 三 ) 治疗方案的选择及依据 根据 临床诊疗指南 - 神经外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ), 临床技术操作规范- 神经外科分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ), 神经外科学 ( 人民卫生出版社 ) 明确诊断为小脑扁桃体下疝畸形, 出现神经系统症状或病情进展者需手术治疗, 手术首选枕下减压术 对于手术风险较大者 ( 高龄 妊娠期 合并较严重内科疾病 ), 需向患者或家属详细交待病情 3. 对于严密观察保守治疗的患者, 如出现因脑积水导致的严重颅内压增高征象, 必要时予急诊手术 ( 四 ) 标准住院日为 15 天 ( 五 ) 进入路径标准 第一诊断必须符合 ICD-10:Q07.0 小脑扁桃体下疝畸形疾病编码 当患者同时具有其他疾病诊断时, 但在住院期间不需
要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时, 可以进入路径 ( 六 ) 术前准备 ( 术前评估 )4 天 所必需的检查项目 : (1) 血常规 血型, 尿常规 ; (2) 肝肾功能 血电解质 血糖 ; (3) 凝血功能 ; (4) 感染性疾病筛查 ( 乙肝, 丙肝, 艾滋病, 梅毒 ); (5) 胸部 X 光片 心电图 ; (6) 颈椎 MRI, 头颅 CT; (7) 肌电图 体感及运动诱发电位 根据患者病情, 必要时行心 肺功能检查 ( 七 ) 预防性抗菌药物选择与使用时机 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 2004 285 号 ) 选择用药 预防性用抗菌药时间为术前 30 分钟 3. 如置管引流, 手术后可预防性应用抗菌药物 3-5 天 ( 八 ) 手术日为入院第 5 天 麻醉方式 : 全麻 手术方式 : 枕下中线入路减压术 3. 手术内固定物 : 颅骨和脊柱固定材料 4. 术中用药 : 激素
( 九 ) 术后住院恢复 10 天 必须复查的检查项目 : 血 尿常规, 肝肾功能 血电解质 血糖, 凝血功能, 颈椎 MRI, 头颅 CT, 肌电图 体感及运动诱发电位 术后用药 : 激素, 视病情应用脱水药物 ( 十 ) 出院标准 患者一般情况良好, 饮食恢复, 各项化验无明显异常, 体温正常 复查头颅 CT 及 MRI 显示枕下减压满意 3. 切口愈合良好 ( 十一 ) 变异及原因分析 术后继发硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿等并发症, 严重者需要再次开颅手术, 导致住院时间延长与费用增加 术后切口感染 渗液和神经功能障碍等, 导致住院时间延长与费用增加
日期主要诊疗工作重要医嘱主要护理工作 二 小脑扁桃体下疝畸形临床路径表单 适用对象 : 第一诊断为小脑扁桃体下疝畸形 (ICD-10:Q07.0) 行枕下中线入路枕下减压术 (ICD-9-CM-3:024) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 :15 天 住院第 1 日 ( 术前 4 天 ) 病史采集, 体格检查, 完成病历书写 预约影像学 电生理检查 向患者家属交待手术可能达到的效果及手术风险 临时医嘱 : 血常规 血型, 尿常规 肝肾功能 血电解质 血糖 ; 凝血功能 ; 感染性疾病筛查 心电图, 胸部 X 光片 颈椎 MRI, 胸椎 MRI 进行头颅 CT 及颈椎三维 CT 检查 肌电图 体感及运动诱发电位 必要时查肺功能 超声心动图 血气分析 完成入院宣教 住院第 2 日 ( 术前 3 天 ) 上级医师查房, 对患者病情及术前检查准备情况进行评估, 必要时请相关科室会诊 完善术前准备 临时医嘱 : 必要时请相关科室会诊 完善术前准备 住院第 3 日 ( 术前 2 天 ) 汇总辅助检查结果 术者查房, 根据患者病史 体征及辅助检查结果, 明确诊断 根据术前检查结果制定治疗方案 住院第 4 日 ( 术前 1 天 ) 术前讨论, 决定术式 麻醉方式 根据头颅 CT 结果决定是否需要先行 V-P 分流术 向患者家属交待术前讨论结果, 签署知情同意书临时医嘱 : 术前禁食水 通知家属 备皮剃头 麻醉科访视 抗菌药物皮试 根据病情备血 术前准备 病情 变异 记录 护士 医师
时间 住院第 5 日 ( 手术当日 ) 住院第 6 日 ( 术后第 1 天 ) 住院第 7 日 ( 术后第 2 天 ) 住院第 8 日 ( 术后第 3 天 ) 手术室内核对患者姓名 年 完成病程记录 完成病程记录 完成病程记录 龄 住院号 CT 号及 MRI 患者拔除气管插管 预约术后影像学 片号无误 后从 ICU 返回病房 检查 全麻下行枕下中线入路枕 颈托固定头颈部, 避 预约术后电生理 主要诊疗工作 下骨减压 + 硬脑膜减张缝合术 ; 合并寰枢椎脱位者, 在此术式基础上再行髂骨植骨融合 + 钛板内固定术 脊髓空洞明显, 小脑扁桃体下疝不明显者, 行空洞腹腔分流术 免剧烈活动 切口换药, 复查血常规及血生化 检查 观察切口情况 饮食改为普食 复查血常规 肝肾功能 + 电解质 术后带气管插管回 ICU 病 房监护 完成手术记录和术后记录 医患沟通 禁食水 半流食 半流食 重 多参数心电监护 颈托固定 临时医嘱 : 要 吸氧 如置管引流, 预防性 颈椎 MRI 医 输液 应用抗菌药物 肌电图 体感 运 嘱 术中应用抗菌素 临时医嘱 : 动诱发电位 颈托固定 换药 头颅 CT 血常规 血常规 肝肾功能 肝肾功能 + 电解质 + 电解质 主要护理工作 观察患者的肢体活动 病情变异记录 护士 医师
时间 住院第 9 日 ( 术后第 4 天 ) 住院第 10 日 ( 术后第 5 天 ) 住院第 11 日 ( 术后第 6 天 ) 住院第 12 日 ( 术后第 7 天 ) 主 嘱患者戴颈托在床 嘱患者戴颈托坐在 嘱患者戴颈托下地 嘱患者戴颈托下地活动 要 上坐起锻炼 床边功能锻炼 活动 观察切口情况 诊 完成病程记录, 记录 疗 神经系统查体结果 工 作 重点医嘱 临时医嘱 : 复查血常规 血生化 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 医师