脊柱与四肢理学检查 Physical Examination of spine and Extremities 四川大学华西医院骨科 黄强
脊柱脊髓 四肢 骨盆 周围神经 骨骼肌 肌腱 韧带 骨科包括哪些范围?
关节外科 脊柱外科 创伤骨科 运动医学 骨肿瘤 骨科的亚专业有哪些?
骨科临床检查的基本原则 全面系统检查 按顺序检查 充分显露 两侧对比 反复检查 轻柔到位 准确测量
视诊 充分显露 适当体位 良好光线 双侧对比 动静结合 全身情况 : 体态 姿势 营养状况 步态 局部情况 : 皮肤 ( 颜色 瘀斑 水泡 疤痕窦道 伤口 纹理 ) 畸形肿胀肌肉萎缩
视诊
触诊 方法 指腹触诊法 指背触诊法 双手触诊法 探针触诊法 内容 压痛点 皮肤 肿块 畸形 异常感觉 动静脉触诊
动量诊 一. 二. 三. 四. 肌力 肌张力的检查和测量肢体长度的检查和测量肢体周径的检查和测量关节运动弧度的测量
动量诊 肢体长度及周径 相对长度 绝对长度
动量诊 关节运动方向及其命名 : 三个平面 : 矢状面 冠状面 横断面 沿冠状轴 : 屈伸 沿矢状轴 : 内收外展 沿垂直轴 : 内旋外旋 沿多个轴 : 环转运动
动量诊 关节运动度的测量和记录 : 肩 肘 腕 髋 膝 踝 颈 胸 腰
关节运动度的测量和记录 : 动量诊
关节活动度检查注意事项 首先应了解关节的正常运动范围, 因人而异, 必须与健侧肢体作对比 先查主动后查被动运动 注意排除相邻关节的影响或补偿, 排除疼痛 疤痕 衣着过紧等其他因素的影响
神经系统查体 感觉 运动 反射
神经系统查体 : 感觉 一般分为 : 浅感觉 深感觉 复合觉 ( 双侧对比 反复检查 ) 浅感觉 : 痛温触觉 深感觉 : 位置觉 运动觉 震动觉 压觉 复合觉 : 两点辨别觉 图形觉 实体觉 重量觉
神经系统查体 : 肌力 一般均将肌力分为以下 0-5 级, 共六个级别 : 0 级完全瘫痪, 测不到肌肉收缩 1 级仅测到肌肉收缩, 但不能产生动作 2 级肢体能在床上平行移动, 但不能抵抗自身重力 3 级肢体可以对抗重力抬离床面, 但不能抵抗阻力 4 级肢体能做对抗外界阻力的运动, 但不完全. 5 级肌力正常
神经系统查体 : 肌力 耸肩 :C4 屈肘 :C5 伸腕 :C6 伸肘 :C7 握力 :C8 屈髋 :L2 伸膝 :L3 踝背伸 :L4 踇背伸 :L5 趾屈 :S1
神经系统查体 : 反射 生理反射 - 浅反射 : 腹壁反射 提睾反射 肛门反射 球海绵体反射
神经系统查体 : 反射 生理反射 - 深反射 : 肱二 肱三 桡骨膜 膝腱反射 跟腱反射
神经系统查体 : 反射 病理反射 :Hoffmann 征 髌阵挛 踝阵挛 巴氏征
肩关节检查 视诊 : 前方 侧方 后方 上方顺序 方肩畸形 关节肿胀 翼状肩畸形 锁骨上窝对称
肩关节检查 触诊 : 分为骨性结构的触诊和软组织触诊, 按照前方 后方 内侧 外侧的顺序
肩关节检查 动量诊 : 主动活动 被动活动 前屈 180, 后伸 60 ; 外展 180, 内收 50 屈肘 90 时, 内旋 50~90, 外旋 30~60 上臂外展 90 时, 内旋约 30, 外旋约 90
肩关节检查
肩关节检查 特殊检查 Dugas 征 : 患肢手掌放在对侧肩上, 患肢肘关节不能贴近胸壁 ; 或者患肘先贴近胸壁, 患侧手掌则不能触及对侧肩, 称为 Dugas 征阳性 提示肩关节脱位 前抽屉 后抽屉
肘关节检查 视诊 : 外形 皮肤 肿胀 畸形 肿胀 : 肘后三角 尺骨鹰嘴 提携角 : 男性 5~10, 女性 8~15 畸形 : 后脱位 肱骨髁上骨折
肘关节检查 触诊 : 皮温 痛点 结节肘后三角肘后窝尺骨鹰嘴肱桡关节尺神经沟
肘关节检查 动量诊 : 肱尺 肱桡 尺桡近端关节 尺桡远端关节 桡骨小头 - 肱骨小头间关节 伸 0, 屈 130~150, 过伸 0~15 旋前 60~80, 旋后 70~100
肘关节检查 Mill s test: 尽量伸直肘关节, 前臂旋前, 手握拳掌屈, 网球肘时肱骨外上髁可出现疼痛 Cozen s test: 屈曲肘关节, 尽量将前臂旋前, 然后伸肘, 如肱骨外上髁出现疼痛基本上可诊断为网球肘 Thomsen 试验 : 嘱患者紧握拳背伸腕关节 伸肘, 当患者背伸腕关节时检查者用力抵抗并使之掌屈, 肱骨外上髁出现疼痛时多提示网球肘
肘关节检查 高尔夫球肘 试验 : 屈肘, 将手旋后, 然而伸肘, 肱骨内上髁出现疼痛
骨盆及髋关节检查 视诊 : 肿胀 畸形 下肢长度 大腿肌肉 站姿 步态 骨盆倾斜
骨盆及髋关节检查 触诊 : 皮温 肿胀 压痛 包块 骨盆分离 挤压
动量诊 骨盆及髋关节检查 屈髋 >120, 伸 5-20 外展 40~60, 内收 25~40 外旋 45~80, 内旋 30~60
骨盆倾斜测量 骨盆及髋关节检查 下肢长度测量 : 绝对长度 相对长度 大转子上移距离 大腿周径测量
Tredelenburg 试验 骨盆及髋关节检查 正常人当单腿站立时, 通过髋关节外展肌的作用将身体重心向站立侧偏斜, 骨盆倾斜并且肢体悬空侧臀部抬高, 且通过 C7 的垂线不应该超过站立侧足 髋关节病患者用患病侧肢体站立, 骨盆向悬空侧倾斜低于水平线或不能维持正常姿势 30 秒钟, 则为阳性, 可见于 :1 臀肌麻痹或肌力减弱 ( 如脊髓灰质炎 肌萎缩性疾病 );2 臀肌抑制 ( 由于髋关节疼痛所致 );3 髋内翻所致臀肌肌张力下降 ;4 发育性髋关节脱位
Tredelenburg 步态 骨盆及髋关节检查 又称鸭步, 由于髋外展肌无力, 行走时健侧骨盆下降和患侧肩倾斜, 骨盆倾斜增大以代偿躯干的高度倾斜, 通过对侧侧腹肌调节以恢复平衡 躯干向着地侧倾斜成为摇摆步态
Ober 试验 骨盆及髋关节检查 患者取健侧卧位, 屈髋屈膝 90, 检查者一手固定骨盆, 另一手握住患侧踝关节, 在髋关节外展情况下, 尽量将髋关节过伸, 然后松开踝关节, 患侧下肢不能下落为阳性 提示髂胫束挛缩引起髋关节屈曲外展畸形 多见于先天性髂胫束挛缩 臀肌挛缩症
Yeoman 征 骨盆及髋关节检查 患者俯卧, 检查者一手按在骶部, 一手握住患肢踝部向上提, 使该侧髋关节极度后伸, 屈膝达到 90, 使髋关节后伸, 如果骶髂关节出现疼痛, 提示骶髂关节疾患, 如果髋关节出现疼痛, 提示髋关节疾患
骨盆及髋关节检查 4 字试验 (Patrick 试验 ) 患者仰卧, 健侧下肢伸直, 患肢屈膝并屈曲外展外旋髋关节, 将患侧足踝部放至健侧膝关节上 检查者一手固定健侧骨盆, 一手向下压迫患侧膝关节, 诱发疼痛为阳性 提示可能存在骶髂关节病变, 如果轻轻压迫膝关节就能引起疼痛, 则提示可能患侧髋关节存在病变
Thomas 征 骨盆及髋关节检查 患者平卧于硬板床上, 尽量屈曲健侧髋 膝关节, 双手抱膝, 使腰椎平贴床面 正常对侧下肢不离床面, 如对侧髋关节有屈曲畸形, 该侧下肢即不能与床面接触, 即为 Thomas 征阳性, 其翘起的角度即髋的屈曲畸形角度 另一种检查方法是检查者一只手置于腰椎后面, 可检查在平卧时有无腰椎前屈增加, 健侧髋关节完全屈曲时, 如腰椎前屈增加也为 Thomas 征阳性
膝关节检查 视诊 : 肿胀 畸形 皮肤色泽 双侧对比
触诊 : 压痛点 膝关节检查
浮髌征 膝关节检查 1 用食指和拇指从膝上 15cm 处滑向远侧到髌骨上方, 挤出髌上囊内过多的积液, 这将使髌骨从股骨髁上漂浮起来 ;2 将另一手的指尖放在髌骨上, 将其快速推向股骨, 当髌骨碰到股骨髁时发出卡嗒声提示有积液存在
膝关节摩擦感 膝关节检查 将手掌面放在髌骨上, 拇指和食指放在关节缘, 屈伸膝关节, 能检出源于关节面损伤的捻发音, 两侧对比, 忽略孤立的髌骨弹响音
动量诊 膝关节检查 伸直 0, 屈曲 120 ~150, 过伸 5 ~10 膝反屈如膝伸直超过 0, 表示有膝反屈, 抬腿同时将髌骨下压可证明, 记录为 X 过伸 ( 伸 +X ), 多常见于女孩, 常伴有高位髌骨 髌骨软骨软化症 髌骨复发性脱位, 偶见于前交叉韧带 内侧韧带和内侧半月板断裂
跟臀距离测量 膝关节检查 膝完全屈曲时对比测量足跟到臀部的距离, 这是一个测量角度微小改变的非常准确的方法 (1cm 约等于 1.5 )
膝关节检查 旋转挤压试验征 (McMurray 征 ) 仰卧位, 检查者一手按住患膝, 另一手握住踝部, 将膝完全屈曲, 足跟抵住臀部, 然后将小腿极度外旋外展, 或内旋内收, 在保持这种应力下, 逐渐伸直 在伸直过程中, 如能听到或感到弹响声并伴有疼痛, 即为半月板破裂, 并按响声和疼痛出现的部位, 推断破裂的部位 注意假阳性, 先天性盘状半月板或半月板增厚, 也可同样出现响声, 但一般不伴疼痛
膝关节检查 抽屉试验和 Lachman 试验 仰卧屈膝 90, 足平放于床面, 检查者双手握住小腿上端, 在旋转中立位 外旋 15 和内旋 30 三个体位上, 分别向前 后推拉小腿, 正常时胫骨髁轻度前后活动 <5mm 如前拉活动过大, 即前交叉韧带断裂或松弛 如后推活动过大, 即后交叉韧带撕裂或松弛 若将置于屈曲 10 ~15 位进行试验, 则可增加本试验的阳性率, 有利于判断前交叉韧带的前内束或后外束损伤, 称拉赫曼 (Lachman) 试验
侧方应力试验 膝关节检查 先将膝完全伸直, 然后屈至 30 位, 分别作膝的被动外翻和内收 双侧对比, 若内侧疼痛, 伴有侧方异常活动, 提示内侧结构的损伤 ; 外侧疼痛提示外侧半月板或关节面软骨可能有损伤
视诊 脊柱检查 脊柱的生理弧度是否正常, 棘突是否在一条直线上, 两侧肩胛下角连线与两侧髂嵴连线是否平行, 两侧肩胛骨距中线是否对称 ; 从枕骨结节向地面作垂线, 此线应通过骶骨中线和肛门沟
脊柱检查
AIS(Adolescent Idiopathic Scoliosis)
Congenital Scoliosis (T11 Hemivertebrae)
触诊 : 压痛 叩击痛 脊柱检查
脊柱检查 触诊 A 棘突间隙 ; B. 椎旁肌肉 C. 骶髂关节 ;D. 腰肋角 ;E. 胸椎棘突间隙
动量诊 活动度 脊柱检查 颈椎 : 屈 80, 后伸 :50, 侧屈 45, 旋转 80
动量诊 活动度 脊柱检查 腰椎 : 前屈 90, 后伸 30, 侧屈 30, 旋转 30
Spurling 试验 脊柱检查 患者取坐位, 检查者手放在患者头顶, 固定头并下压, 或将患者的手向后位移, 如果患者主诉肢体放射痛加重为阳性
牵拉试验 脊柱检查 患者坐位, 手放在患者的颌下, 另一手放在头后, 稍抬患者的头以牵引颈椎, 如果患者主诉根性病痛减轻或消失为阳性, 其机制是通过增大神经孔减轻病员压迫症状
瑞舒测试法
脊柱检查 直腿抬高试验患者仰卧位, 从水平位逐渐抬高患肢, 观察患者的面部表情, 并确认是腰腿痛而不是腘绳肌紧张, 麻木和放射性疼痛提示神经根受侵犯 ; 直腿抬高超过 60 出现疼痛, 腰痛提示中央型间盘突出, 腿痛提示外侧突出, 同时注意腿痛要超过膝关节平面
直腿抬高加强试验 脊柱检查 直腿抬高试验后 1 放低患肢, 使疼痛消失 ;2 然后背伸足背, 若出现病痛和麻木, 提示加强试验阳性 ; 3 在同一抬腿高度, 屈曲膝关节 ;4 用拇指深压神经引发疼痛和麻木, 提示神经根受压
反 Lasegue 试验 脊柱检查 怀疑有椎间盘突出时, 患者俯卧, 被动屈曲膝关节 ( 股神经受到牵拉 ) 时出现疼痛, 提示可能存在高位间盘病变 ; 屈膝并过伸髋关节疼痛加重, 提示高位间盘病变