生命末期緩和醫療照護 1
前言 根據世界衛生組織的建議, 生命末期照護的首要目標是生活品質的提昇, 而不是極盡的延長生命, 因為這個目標已經難以達成 試圖延命的醫療措施在末期病人經常變成所謂的無效醫療, 病人在醫療過程中飽受痛苦, 醫療資源的使用更是可觀 安 寧緩和醫療是提供有生命威脅的病人與家屬, 從診斷到死亡的疼痛及其他症狀的緩解 心理和靈性的支持與悲傷輔導, 其目標是提昇生活品質 根據國內外的經驗與實證, 提供末期病人安寧緩和醫療能 緩解身體症狀 減緩心理情緒反應 提升內在力量減少死亡恐懼, 改善生活品質, 繼而達到善終 2
第三條 安寧緩和醫療條例 本條例末期病人名詞定義 : 指罹患嚴重傷病, 經醫師診斷認為不可治癒, 且有醫學上之證據, 近期內病程進行至死亡已不可避免者 3
面對安寧療護的態度 4 4
疾病末期病人未來的期待 5 5
理 想 三平安 身體平安 心理平安 思想平安 生死兩無憾 6
理 念 五全照顧 - 全人照顧 : 身 心 靈的整體照顧 - 全家照顧 : 除照顧病人之外, 也要照顧家屬 - 全程照顧 : 陪伴病人行至臨終, 輔導家屬度過低潮 - 全隊照顧 : 專業的醫療團隊, 照顧病人和家屬的身 心 靈需求 - 全社區照顧 : 由醫院推展到社區, 落實 去機構化 " 的照顧, 完成大部分病人 落葉歸根 " 的心願 7
定 義 安寧緩和醫療 (palliative care) 國內稱為 安寧療護 世界衛生組織 (W.H.O.) HO) 定義 : 當疾病已無法治癒時, 對病人作積極完整的照顧 8
內 涵 H Hospitality 親切 O Organized Care 整合性照顧 S Symptom Control 症狀控制 P Psychological l Support 精神支持 I Individualized Care 個人化照顧 C Communication 溝通 互動 E Education 教育 9
目 的 減輕痛苦, 促進舒適 維持病人自主控制權 促進家屬病人間互動 死亡準備 : 慎終 善終 10
原 則 重視生命並認為死亡是一種正常過程 生命和死亡不是對立而是連續的 既不加速亦不延後死亡 提供痛苦和不適症狀的解除 整合病人心理和靈性層面的照顧 提供幫助病人儘可能積極生活直至死 亡的支持系統 提供協助家屬在病人照顧和死亡哀慟 期間調適的支持系統 11
目 標 四 贏 病人贏 : 平安尊嚴善終 家屬贏 : 無憾無悔 醫療人員贏 : 合乎倫理 國家贏 : 資源用在更合適之處 12
四 輸 病人輸 : 受盡折磨 家屬輸 : 無盡悔恨 醫療人員輸 : 違背倫理 不傷害原則 自主原則 盡責原則 國家輸 : 浪費資源 13
目標 協助病人及其家屬 獲得最佳的生活品質 14
病人最大利益 (Best Interest) 15
服務項目 緩和治療的環境 治療環境的提供 死亡心理輔導與價值觀的再澄清 促進病人與家屬間之互動 死亡前後提供家屬支持及重建生活模式 協助處理因死亡導致的各項問題 提供家屬持續性諮商與哀慟輔導 16
照護模式 住院療護 居家療護 日間療護 17
照護模式 ~ 共同照護收案標準 癌症晚期病人 身體 心理 社會及靈性方面照顧需求 家屬與病人溝通等問題 願意接受安寧緩和療護會診團隊的會診或照顧 18
末期病人之醫療團隊成員 病人與家屬 醫師 護理人員 營養師 呼吸治療師 職能治療師 物理治療 師 社工員 志工 照顧服務員 牧靈 人員 ( 宗教師或關懷師 ) 音樂治療師 藝術治療師 個案管理師 等 19
護理人員角色功能 -1 末期病人與家屬是團隊的核心主軸成員之一, 對疾病的生活體驗與反應的資料有助於發展照顧計畫, 宜積極且有權利參與計畫 護理人員的主要責任是幫助病人家屬對於疾病的各種症狀的護理, 使其身心靈獲得紓解與平安 20
護理人員的角色功能 -2 生理方面 : - 病人方面 控制與減輕疼痛 維持與促進營養的攝取 去除或減輕導致呼吸困難的病理因素符合個人宗教禮俗觀念與需求 遵照個人特殊節日與宗教儀式 : 誦經 善用心靈層面技巧 : 放鬆 冥想 聽音樂 21
護理人員的角色功能 -3 生理方面 : - 家屬方面 含食 衣 住 行 提供或教導有關死亡的準備 尊重喪葬事宜之安排 尊重遺體且妥善處理 追蹤訪視哀傷及失落行為之生活影響 22
護理人員的角色功能 -4 心理層面 : - 病人方面 安全與信任感 愛與被愛 尊重與自重 自我的實現 - 家屬方面 被告知病情 表達情緒 被安慰與支持 尋求依靠 23
醫師的角色功能 醫師必須瞭解一般醫學與腫瘤 醫學等, 更須熟悉安寧療護的原 則與臨床運用及醫療團隊溝通合 作 24
物理 / 職能治療師的角色功能 物理治療師 - 讓病人因疾病受限 的功能發揮到最大的程度 職能治療師 - 強調病人在工作 自我照顧及休閒中達到均衡 25
社工人員的角色功能 社工人員在醫療團隊中具穿針引線的核心功能, 於病人 家屬和醫務人員間扮演協調諮商 教育與支持者的角色, 協助病人激發其潛能, 運用其潛在社會資源, 解決與疾病有關之社會 心理 家庭等問題, 使病人無所牽繫, 死能安詳 26
志工的角色功能 志工的角色是對病人與家屬的直接服務, 行政庶務的支持, 公共關係與溝通教育, 特殊興趣以及有特殊專業的志工 27
牧靈人員的角色功能 牧靈人員 ( 宗教師或關懷師 ) 的 角色是作為一個傾聽者, 協助作生 命的回顧, 幫助病人處理過往的恩 怨衝突以消解悔恨, 對給予愛 意 義與成長的人表達感謝 28
其他醫療團隊人員的角色功能 營養師 - 病人需求設計飲食 呼吸治療師 - 提供病人呼吸照護 藥劑師 - 藥物使用評估與諮詢 音樂治療師 - 身心靈照護 藝術治療師 - 身心靈照護 照顧服務員 - 護理人員指導下協助照護工作 29
生理照顧 緩和鎮靜疼痛治療 人工水份與營養之提供 呼吸困難, 呼吸窘迫的處理 30
症狀控制 ~ 疼痛用藥原則 經口服藥 (By the mouth) 按時用藥 (By the clock) 按時用藥 (By the clock) 階梯步驟 (By the ladder) 個人化原則加入輔助用藥注意細節最大效果與最小副作用 31
止痛三階段 Sev ver e 強效鴉片類 Ex: Fentanyl-TTS, Morphine, Methadone Moderat e 弱效鴉片類 Ex:. Codeine, Tramadol, Tilidin/Naloxon Mild 非鴉片類 Ex: ASA, Ibuprofen, Diclofenac, Cox 2-inhibitors, Paracetamol, Metamizol, Flupirtin 32
症狀控制 ~ 呼吸困難 呼吸困難的評估呼吸困難的處置處置措施 藥物治療 氧氣治療 非藥物治療 : 空氣流通 ( 小電風扇 ) 舒適擺位 呼吸運動 放鬆療法 穴位按摩 芳香療法 想像療法等 33
症狀控制 ~ 便秘 護理評估 腹部按摩方式 用黃花油或雷公根順著升結腸 -> 橫結腸 -> 降結腸做腹部按摩後, 用熱敷 30 分鐘 34
舒適護理 ~ 美足 ( 手 ) 護理 美足 ( 手 ) 護理 : 是運用局部用熱物理治療, 並配合穴道按壓原理, 產生的生理反應, 達成增進舒適 促進循環的功用 目的 : 增進舒適, 促進血液循環 保持清潔 減輕水腫 步驟 清潔 - 預防感染 熱敷 - 促進局部血管擴張, 加速血液循環 乳液 - 保護皮膚能增加按摩時的潤滑效果 按摩 - 舒張血管使血液量增加 35
面對死亡之自我調適 妥善的照顧, 解除病痛, 多給予心理支持 病人能主動了解病情發展且參與重要決定 病人能接受事實而處之泰然 能交談並交換意見, 並能說出內心感受 身體許可, 生活依照常規, 活動如常, 與現 實社會生活保持連續性 大部分生前願望已完成, 無牽掛, 心平氣和, 無怨無恨, 不管時間多少, 已安心等死 Weisman(1972) 36
初步哀慟評估及悲傷輔導 -1 遺族關懷 經團隊依高危險哀傷之指標評估需提供 服務與關懷者, 進行遺族之初步哀慟評估, 依評估結果提供需後續協助之個別性服務或 轉介相關單位與資源以協助適應 37
初步哀慟評估及悲傷輔導 -2 高危險悲傷指標 社經資源少 身體不健康 心理不成熟或有精神病史及自殺病史 亡者病程短或猝死 自覺無人支持他或支持系統的負面作用 缺少宗教 哲學信念或人生信念 對亡者生前過分依賴 過去對挫折 失敗 失落及未成功處理及應對經驗 38
初步哀慟評估及悲傷輔導 -2 悲傷輔導技巧 真誠 : 建立真誠的信任關係 傾聽 : 用心聆聽 觀察案主傳遞訊息背後的聲音 同理 : 用自己的心去感受對方的感受 支持 : 擅用 肢體語言, 傳遞關切和尊重 陪伴 : 無言的陪伴亦能表達我們的關懷 接納與肯定其情緒表露 增強家庭 社會支持系統連結 創作發揮 : 例如回憶錄 寫給逝者的一封信 辦理情緒支持團體 39
末期醫療倫理困境 末期病情告知 (truth telling) 預立照護諮商 (advance care planning, ACP) 40
末期病情告知四原則 (ACTs) 告知前的評估與準備 與家屬進行溝通 告知過程的方式與內容 告知後的支持與追蹤 41
病情告知五個面向 誰告知 (who) 何時告知 (when) 告知誰 (whom) 如何告知 (how) 告知什麼 (what) 42
從過去的經驗 出發 黃曉峰醫師提供 43
病人自主權利法 ( 宣導公版 0217) 概念圖 兩位專科醫師 + 兩次安寧照會 符合下列任一款臨床條件時 具完全行為能力人 20 歲以上, 具完全行為能力之人, 得為預立醫療決定, 並得隨時以書面撤回或變更之 尊重病人醫療自主 預立醫療照護諮商 (ACP) 在醫療院所中, 病人與醫療服務提供者 親屬或其他相關人士所進行的溝通過程 意願人 二親等內之親屬至少一人及醫療委任代理人應參與 保障善終權益 簽署預立醫療決定 (AD) 見證人兩名簽署 : 有具完全行為能力者 書面 : 當處於特定臨床條件時, 希望接受或拒絕之維持生命治療 人工營養及流體餵養或其他與醫療照護 善終等相關之意願 促進醫病關係和諧 - 末期病人 - 不可逆轉的昏迷 - 永久植物人狀態 - 極重度以上失智 - 其他重症 44
試辦收案對象 收案對象 推動方式 大於 20 歲且意識清楚可以國台語進行溝通之行為能力者一般民眾或疾病照顧期病人均可 45
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預立照護諮商五個步驟 呈現並說明主題 促進結構式地討論 完成書面文件簽署 再度審視或更新預立醫療指示 依預立醫療指示落實實際臨床照護 47
安寧病房環境及設施介紹 誠摯邀請您加入安寧志工行列 48
誠摯邀請您加入安寧志工行列 49
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多功能室 多功能室 51
洗澡機 誠摯邀請您加入安寧志工行列 52
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~ 安寧病房中的美好 ~ 音樂治療 55
~ 安寧病房中的美好 ~ 園藝治療 56
~安寧病房中的美好~ 安寧病房中的美好 志工奉茶 57
結論 生命末期病人飽受身心靈整體的痛苦, 這些都是影響生活品質重要因素 根據國內外的經驗與實證, 提供末期病人安寧緩和醫療確實能緩解身體症狀 減緩心理情緒反應 提升內在力量減少死亡恐懼, 改善生活品質, 繼而達到善終, 減少家屬傷痛, 醫療團隊人員安心 更甚者, 提供安寧緩和醫療的善終服務, 還能節省醫療資源的使用, 經濟又實惠, 可說是 四贏 的局面 照顧病人是醫療人員的天職, 面對生命期有限的末期病人更應三思, 如何瞭解病人的需求 設定適當的醫療照顧目標 提供適切的醫療照顧內容 改善身心靈整體的痛苦, 安詳善終 58
若臨床執行面有任何問題 安寧病房 歡迎洽詢 院內分機 :2672 2673 安寧共照護理組 院內分機 :2172 3149