利安人寿 [2014] 意外伤害保险 027 号 利安人寿保险股份有限公司团体意外伤害保险 (C 款 ) 条款 请扫描以查询验证条款 阅读指引本阅读指引有助于理解条款..., 对本合同内容的解释以条款为准 投保人拥有的重要权益 本合同提供的保障在保险责任条款中列明 2.4 投保人有退保的权利 6.1 投保人应当特别注意的事项 本合同有责任免除条款, 请注意 2.5 保险事故发生后, 请及时通知本公司 3.2 退保会给投保人造成一定的损失, 请慎重决策 6.1 投保人有如实告知的义务 7.1 本公司对一些重要术语进行了解释, 并作了显著标识, 请注意 8 保险条款是保险合同的重要内容, 为充分保障投保人的权益, 请仔细阅读本保险条款 条款目录 1. 双方订立的合同 4.1 保险费的支付 8.2 工伤 1.1 合同构成 1.2 合同成立与生效 1.3 投保范围 2. 本公司提供的保障 2.1 保险金额 2.2 未成年人身故保险金限制 2.3 保险期间 2.4 保险责仸 2.5 责仸免除 3. 保险金的申请 3.1 受益人 3.2 保险事故通知 3.3 保险金申请 3.4 保险金给付 3.5 诉讼时效 4. 保险费的支付 5. 被保险人的变动 5.1 被保险人的变动 6. 合同解除 6.1 投保人解除合同的手续 及风险 7. 其他需要关注的事项 7.1 明确说明与如实告知 7.2 本公司合同解除权的限 制 7.3 职业或工种的确定与变 更 7.4 合同内容变更 7.5 联系方式变更 7.6 争议处理 8. 释义 8.1 意外伤害 8.3 斗殴 8.4 毒品 8.5 非处方药 8.6 酒后驾驶 8.7 无合法有效驾驶证驾驶 8.8 无有效行驶证 8.9 机动车 8.10 潜水 8.11 攀岩 8.12 探险 8.13 武术比赛 8.14 特技表演 8.15 有效身仹证件 8.16 现金价值
利安人寿保险股份有限公司团体意外伤害保险 (C 款 ) 条款 团体意外伤害保险 (C 款 ) 简称 团意 C 在本保险条款中, 本公司 指利安人寿保险股份有限 公司, 本合同 指投保人与本公司之间订立的 团体意外伤害保险 (C 款 ) 合同 1. 双方订立的合同 1.1 合同构成 本合同是投保人与本公司约定保险权利义务关系的协议, 包括本保险条款 保险单或其他保险凭证 投保单 合法有效的声明 批注 批单及其他书面协议 1.2 合同成立与生效 投保人提出保险申请 本公司同意承保, 本合同成立 本合同自本公司同意承保 收取保险费并签发保险单开始生效, 具体生效日以保险单所载的日期为准 1.3 投保范围 凡身体健康 能正常工作的机关 团体 企业 事业单位的在职员工, 均可成为本合同的被保险人 2. 本公司提供的保障 2.1 保险金额 本合同的意外身故保险金额 非工伤意外伤残保险金额和工伤意外伤残保险金额由投保人在投保时与本公司约定, 并在保险单上载明 2.2 未成年人身故保险 金限制 为未成年子女投保的人身保险, 因被保险人身故给付的保险金总和不得超过 国务院保险监督管理机构规定的限额, 身故给付的保险金额总和约定也不得 超过前述限额 2.3 保险期间 本合同的保险期间由投保人在投保时与本公司约定, 最长不超过 1 年 具体期间由投保人在投保时与本公司约定并在保险单上载明 2.4 保险责任 本合同的保险责任分为基本保障和可选保障, 只有投保人在投保基本保障的基础上选择了可选保障 ( 非工伤意外伤残保险金和工伤意外伤残保险金可同时选择 ), 本公司方承担可选保障中约定的保险责任 投保人选择投保的保险责任在保险单上载明 在本合同保险期间内, 且在本合同有效的前提下, 本公司根据投保人的选择承担下列保险责任 : 基本保障 ( 意外身故保险金 ) 可选保障 ( 非工伤意外伤残保险金 ) 若被保险人遭受意外伤害事故, 并因本次事故直接导致被保险人在该事故发生之日起 180 日内身故, 本公司按该被保险人对应的意外身故保险金额给付意外身故保险金, 本公司对该被保险人的保险责任终止 若已向该被保险人给付过非工伤意外伤残保险金 ( 如有 ) 或工伤意外伤残保险金 ( 如有 ), 本公司在给付意外身故保险金时, 将扣除累计已给付的金额 若被保险人自非工伤意外伤害发生之日起 180 日内以该意外伤害为直接原因导致 人身保险伤残评定标准与代码 ( 中国保险监督管理委员会发布, 保监发 [2014] 6 号, 标准编码为 JR/T 0083 2013, 以下简称 评定标准 ) 所列伤残类别, 本公司按 评定标准 对其伤残进行评定 ( 如自意外伤害发生之日起 180 日治疗仍未结束的, 则按意外伤害发生之日起第 180 日的身体
情况进行伤残评定 ), 并根据评定结果对应的给付比例乘以该被保险人对应的非工伤意外伤残保险金额给付非工伤意外伤残保险金 伤残评定原则具体如下 : (1) 确定伤残类别 : 根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别 (2) 确定伤残等级 : 根据伤残情况, 在同类别伤残下, 确定伤残等级 (3) 确定保险金给付比例 : 根据伤残等级对应的百分比, 确定保险金给付比例 (4) 多处伤残的评定原则 : 当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时, 首先对各处伤残程度分别进行评定, 如果几处伤残等级不同, 以最重的伤残等级作为最终的评定结论 ; 如果两处或两处以上伤残等级相同, 伤残等级在原评定基础上最多晋升一级, 最高晋升至第一级 对于同一部位和性质的伤残, 不适用以上晋级规则 人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档, 伤残程度第一级对应的保险金给付比例为 100%, 伤残程度第十级对应的保险金给付比例为 10%, 每级相差 10% 若该次事故导致的伤残合并前次伤残可领较严重等级意外伤残保险金者, 按较严重等级标准给付, 但前次已给付的意外伤残保险金 ( 投保前已患或因责任免除事项所致 评定标准 所列的伤残视为已给付意外伤残保险金 ) 应予以扣除 可选保障 ( 工伤意 外伤残保险金 ) 若被保险人自工伤意外伤害发生之日起 180 日内以该意外伤害为直接原因 致残, 本公司根据国家质量监督检验检疫总局和国家标准化管理委员会发布 的 劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级 (GB/T16180 2006, 国 家标准批准发布公告 2006 年第 10 号 ( 总第 97 号 )) 的规定, 经社会保险行 政部门认可的劳动能力鉴定机构鉴定伤残程度后, 根据伤残程度评鉴定结果 对应的给付比例乘以该被保险人对应的工伤意外伤残保险金额给付工伤意 外伤残保险金 保险金给付比例由本公司与投保人在投保时约定, 并在保险单上载明 本合同有效期内, 本公司对同一被保险人的非工伤意外伤残保险金 ( 工伤意 外伤残保险金 ) 的累计给付以该被保险人的非工伤意外伤残保险金额 ( 工伤 意外伤残保险金额 ) 为限, 一次或累计给付金额达到该被保险人对应的非工 伤意外伤残保险金额 ( 工伤意外伤残保险金额 ) 时, 本公司对该被保险人的 非工伤意外伤残保险责任 ( 工伤意外伤残保险责任 ) 终止 2.5 责任免除 因下列情形之一, 导致保险事故的, 本公司不承担给付保险金的责任 : (1) 被保险人故意自伤 故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施 ; (2) 被保险人自杀, 但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外 ; (3) 被保险人斗殴, 吸食或注射毒品 ; (4) 被保险人未遵医嘱, 私自使用药物, 但按使用说明的规定使用非处方药 除外 ; (5) 被保险人酒后驾驶, 无合法有效驾驶证驾驶, 或驾驶无有效行驶证的机 动车 ; (6) 被保险人因精神疾患导致的意外 ; (7) 被保险人因妊娠 ( 含宫外孕 ) 流产 分娩 ( 含剖宫产 ) 导致的伤害 ; (8) 被保险人从事潜水 跳伞 攀岩 蹦极 驾驶滑翔机或滑翔伞 探险 摔跤 武术比赛 特技表演 赛马 赛车等高风险运动 ;
(9) 战争 军事冲突 暴乱或武装叛乱 ; (10) 核爆炸 核辐射或核污染 3. 保险金的申请 3.1 受益人 投保人或者被保险人可以指定一人或多人为身故保险金受益人 身故保险金受益人为多人时, 可以确定受益顺序和受益份额 ; 如果没有确定份额, 各受益人按照相等份额享有受益权 被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的, 可以由其监护人指定受益人 投保人或者被保险人可以变更身故保险金受益人并书面通知本公司 本公司收到变更受益人的书面通知后, 在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单 投保人在指定和变更身故保险金受益人时, 必须经过被保险人同意 被保险人身故后, 有下列情形之一的, 保险金作为被保险人的遗产, 由本公司依照 中华人民共和国继承法 的规定履行给付保险金的义务 : (1) 没有指定受益人, 或者受益人指定不明无法确定的 ; (2) 受益人先于被保险人身故, 没有其他受益人的 ; (3) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权, 没有其他受益人的 受益人与被保险人在同一事件中身故, 且不能确定身故先后顺序的, 推定受益人身故在先 受益人故意造成被保险人身故 伤残的, 或者故意杀害被保险人未遂的, 该受益人丧失受益权 除另有指定外, 非工伤意外伤残保险金和工伤意外伤残保险金的受益人为被保险人本人 3.2 保险事故通知 投保人或受益人知道保险事故后应当在 10 日内通知本公司 如果投保人或受益人故意或者因重大过失未及时通知, 致使保险事故的性质 原因 损失程度等难以确定的, 本公司对无法确定的部分, 不承担给付保险金的责任, 但本公司通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响本公司确定保险事故的性质 原因 损失程度的除外 3.3 保险金申请 在申请保险金时, 请按照下列方式办理 : 意外身故保险金申 请 受益人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : (1) 保险合同或保险凭证 ; (2) 受益人的有效身份证件 ; (3) 投保单位出具的被保险人的人事证明或聘用合同证明 ; (4) 卫生行政部门认定的医疗机构 公安部门或其他相关机构出具的被保险人的死亡证明 ; (5) 被保险人的户籍注销证明 ; (6) 公安等有权部门出具的意外事故证明 ; (7) 所能够提供的与确认保险事故的性质 原因等有关的其他证明和资料 保险金作为被保险人遗产时, 必须提供可证明合法继承权的相关权利文件 若受益人与本公司对被保险人的死因有争议, 双方均有权提请司法鉴定机构
对被保险人进行死因鉴定, 另一方应当予以配合 非工伤意外伤残保险金申请工伤意外伤残保险金申请 受益人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : (1) 保险合同或保险凭证 ; (2) 受益人的有效身份证件 ; (3) 投保单位出具的被保险人的人事证明或聘用合同证明 ; (4) 卫生行政部门认定的二级以上医院或者由双方认可的医疗机构 ( 或有资质的鉴定机构 ) 根据 评定标准 出具的被保险人伤残评定证明文件 ; (5) 公安等有权部门出具的意外事故证明 ; (6) 所能够提供的与确认保险事故的性质 原因 伤害程度等有关的其他证明和资料 以上各项保险金申请的证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知受益人补充提供有关证明和资料 受益人须填写保险金给付申请书, 并提供下列证明和资料 : (1) 保险合同或保险凭证 ; (2) 受益人的有效身份证件 ; (3) 投保单位出具的被保险人的人事证明或聘用合同证明 ; (4) 工伤事故报告书 ; (5) 社会保险行政部门的工伤认定证明 ; (6) 社会保险行政部门认可的劳动能力鉴定机构出具的被保险人工伤残疾程度鉴定书 ; (7) 所能够提供的与确认保险事故的性质 原因 伤害程度等有关的其他证 以上各项保险金申请的证明和资料不完整的, 本公司将及时一次性通知受益人补充提供有关证明和资料 3.4 保险金给付 本公司在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后, 将在 5 日内作出核定 ; 情形复杂的, 在 30 日内作出核定 对属于保险责任的, 本公司在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内, 履行给付保险金义务 本公司未及时履行前款规定义务的, 除支付保险金外, 应当赔偿受益人因此受到的损失 前述 损失 是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失 对不属于保险责任的, 本公司自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由 本公司在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内, 对给付保险金的数额不能确定的, 根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付 ; 本公司最终确定给付保险金的数额后, 将支付相应的差额 3.5 诉讼时效 受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年, 自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算 4. 保险费的支付 4.1 保险费的支付 投保人应于投保时一次性支付全部保险费 5. 被保险人的变动
5.1 被保险人的变动 (1) 在保险合同有效期内, 投保人因参加本保险的团体成员变动需要增加被保险人的, 应书面通知本公司, 本公司审核同意并收取保险费的次日零时起, 开始对新增的被保险人承担保险责任 (2) 在保险合同有效期内, 投保人因被保险人离职或其他原因需要减少被保险人的, 应书面通知本公司, 本公司对相应被保险人的保险责任自通知到达时终止 若该被保险人未发生理赔, 本公司将向投保人退回该被保险人对应的现金价值 ; 若该被保险人已发生理赔, 本公司将不退回该被保险人对应的现金价值 (3) 本合同的参保人数或参保比例不符合国务院保险监督管理机构的相关规定时, 本公司有权解除本合同 若该被保险人未发生理赔, 本公司将向投保人退回该被保险人对应的现金价值 ; 若该被保险人已发生理赔, 本公司将不退回该被保险人对应的现金价值 6. 合同解除 6.1 投保人解除合同的 手续及风险 如投保人申请解除本合同, 请填写解除合同申请书并向本公司提供下列资料 : (1) 保险合同 ; (2) 投保人单位证明 自本公司收到解除合同申请书时起, 本合同终止 本公司自收到解除合同申请书之日起 30 日内向投保人退还保险单的现金价值 投保人解除合同会遭受一定损失 7. 其他需要关注的事项 7.1 明确说明与如实告知 7.2 本公司合同解除权的限制 订立本合同时, 本公司应向投保人说明本合同的内容 对保险条款中免除本公司责任的条款, 本公司在订立合同时应当在投保单 保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示, 并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明, 未作提示或者明确说明的, 该条款不产生效力 本公司就投保人和被保险人的有关情况提出询问, 投保人应当如实告知 如果投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务, 足以影响本公司决定是否同意承保或者提高保险费率的, 本公司有权解除本合同或终止对该被保险人的保险责任 如果投保人故意不履行如实告知义务, 对于本合同解除前或终止对该被保险人的保险责任前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 并且不退还保险费 如果投保人因重大过失未履行如实告知义务, 对保险事故的发生有严重影响的, 对于本合同解除前或终止对该被保险人的保险责任前发生的保险事故, 本公司不承担给付保险金的责任, 但应当退还保险费 本公司在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的, 本公司不得解除合同或终止对该被保险人的保险责任 ; 发生保险事故的, 本公司承担给付保险金的责任 本保险条款 明确说明与如实告知 规定的合同解除权, 自本公司知道有解除事由之日起, 超过 30 日不行使而消灭
7.3 职业或工种的确定 与变更 在本合同保险期间内, 若被保险人变更其职业或工种的, 投保人或被保险人应于职业或工种变更之日起 10 日内以书面形式通知本公司 (1) 被保险人变更后的职业或者工种, 依照本公司职业分类, 其危险程度降低时, 本公司于收到通知后, 向投保人退还自职业变更之日起应减收的相应保险费 ; 若其危险程度降低但未依上述约定通知本公司而发生保险事故的, 本公司按保险事故发生当时保险单所载的该被保险人对应的保险金额给付保险金, 并退还自职业变更之日起应减收的相应保险费 (2) 被保险人变更后的职业或者工种, 依照本公司职业分类, 其危险程度增加时, 本公司于收到通知后, 向投保人收取自职业变更之日起应加收的相应保险费 ; 若其危险程度增加但未依上述约定通知本公司而发生保险事故的, 本公司按其实收保险费与应收保险费的比例计算并给付保险金 (3) 被保险人变更后的职业或者工种依照本公司职业分类在拒保范围内的, 本公司对该被保险人所负保险责任自其职业或工种变更之日起终止, 并按约定退还其相应的现金价值 如果本公司对该被保险人已给付过任何保险金, 则不退还 若被保险人变更后的职业或者工种在本公司的拒保范围内但未依上述约定通知本公司而发生保险事故的, 本公司不负给付保险金的责任, 但按约定退还其相应的现金价值 7.4 合同内容变更 在本合同有效期内, 经投保人与本公司协商一致, 可以变更本合同的有关内容 变更本合同的, 应当由本公司在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单 7.5 联系方式变更 为了保障投保人的合法权益, 投保人的住所 通讯地址或电话等联系方式变更时, 请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司 若投保人未以书面形式或双方认可的其他形式通知本公司, 本公司按本合同载明的最后住所 通讯地址或电话等联系方式发送的有关通知, 均视为已送达给投保人 7.6 争议处理 本合同履行过程中, 双方发生争议不能协商解决的, 可以依法向法院提起诉讼 8. 释义 8.1 意外伤害 指遭受外来的 突发的 非本意的 非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害 本合同所述的意外伤害导致的身故, 不包括猝死 猝死是指貌似健康的人因潜在疾病 机能障碍或其他原因在出现症状后 24 小时内发生的非暴力性突然死亡 关于猝死的认定, 如有司法机关的法律文件 医疗机构的诊断书等, 则以上述法律文件 诊断书等为准
8.2 工伤 工伤认定以 工伤保险条例 第三章的规定为依据 被保险人有下列情形之一的, 应当认定为工伤 : (1) 在工作时间和工作场所内, 因工作原因受到事故伤害的 ; (2) 工作时间前后在工作场所内, 从事与工作有关的预备性或者收尾性工作 受到事故伤害的 ; (3) 在工作时间和工作场所内, 因履行工作职责受到暴力等意外伤害的 ; (4) 患职业病的 ; (5) 因工外出期间, 由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的 ; (6) 在上下班途中, 受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通 客 运轮渡 火车事故伤害的 ; (7) 法律 行政法规规定应当认定为工伤的其他情形 8.3 斗殴指双方或多方通过拳脚 器械等武力以求制胜的行为 关于斗殴的认定, 如 有司法机关 公安部门的有关法律文件, 则以上述法律文件为准 8.4 毒品指 中华人民共和国刑法 规定的鸦片 海洛因 甲基苯丙胺 ( 冰毒 ) 吗 啡 大麻 可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和 精神药品, 但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成 分的处方药品 8.5 非处方药指在使用药品当时, 由国务院药品监督管理部门公布的, 不需要凭执业医师 和执业助理医师处方, 消费者可以自行判断 购买和使用的药品 8.6 酒后驾驶指经检测或鉴定, 发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到 或超过一定的标准, 公安机关交通管理部门依据 道路交通安全法 的规定 认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶 8.7 无合法有效驾驶证 驾驶 指下列情形之一 : (1) 没有取得驾驶资格 ; (2) 驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆 ; (3) 持审验不合格的驾驶证驾驶 ; (4) 持学习驾驶证学习驾车时, 无教练员随车指导, 或不按指定时间 路线学习驾车 8.8 无有效行驶证 指下列情形之一 : (1) 未取得行驶证 ; (2) 机动车被依法注销登记的 ; (3) 未依法按时进行或通过机动车安全技术检验 8.9 机动车 指以动力装臵驱动或者牵引, 上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆 8.10 潜水 指使用辅助呼吸器材在江 河 湖 海 水库 运河等水域进行的水下运动 8.11 攀岩 指攀登悬崖 楼宇外墙 人造悬崖 冰崖 冰山等运动 8.12 探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险, 而故意使自己臵身于其中的行为, 如 : 江河漂流 登山 徒步穿越沙漠或人迹罕 至的原始森林等活动
8.13 武术比赛 指两人或两人以上对抗性柔道 空手道 跆拳道 散打 拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛 8.14 特技表演 指进行马术 杂技 驯兽等表演 8.15 有效身份证件 指由政府主管部门规定的证明其身份的证件, 如 : 居民身份证 按规定可使用的有效护照 军官证 警官证 士兵证等证件 8.16 现金价值 指本合同保险单所具有的价值, 通常体现为解除合同时, 根据精算原理计算的, 由本公司退还的那部分金额 现金价值 = 本合同的保险费 75% (1 -n/m), 其中 n 为本合同已生效的天数,m 为本合同保险期间的天数 合 同已生效的天数不足一天的不计