女性盆腔脏器解剖 生理与健康 郑州大学第一附属医院介入科 刘娟芳韩新巍
扁鹊见蔡桓公, 立有间, 扁鹊曰 : 君有疾在腠理, 不治将恐深 桓侯曰 : 寡人无疾 扁鹊出, 桓侯曰 : 医之好治不病以为功
扁鹊 ( 公元前 407 前 310), 春秋战国时代名医, 医术精湛, 所以人们就用传说中的上古轩辕时代的名医扁鹊的名字来称呼他
扁鹊是我国古代著名的医生, 居五大医学家之首 ( 其余四人是 : 华佗 张仲景 孙思邈 李时珍 ) 他创立了中医 望 闻 问 切 的 四诊法 医术精湛, 医德高尚, 治病救人的故事广为流传, 司马迁在 史记 中特立 扁鹊传, 以示纪念 扁鹊是中国古代第一个进入正史的医生
扁鹊 妇科医生 全科医生 扁鹊到各地行医, 根据当地老百姓的要求治病 在赵国邯郸时, 发现那里的妇女得病的很多, 他 就当 带下医, 即妇科医生
华佗 ( 公元 145~ 公元 208) 产科医生 外科医生 我国著名的外科专家, 他发明了麻沸散 创伤药, 并成功地进行了开腹手术, 同时也成功地开展了摘除死胎的手术 剖宫取胎
男 女性的主要区别 一 生殖系统男 女有别二 第二性征男 : 喉结 胡子 体格健壮 肌肉发达 声音低沉女 : 乳房发育 皮下脂肪增厚 声音高尖
第一节 女性盆腔脏器解剖 第二节 女性生殖系统生理 第三节 盆腔脏器 And 健康
第一节 女性盆腔脏器解剖 骨盆子宫卵巢输卵管阴道 血管 淋巴 神经毗邻 内生殖器
骨盆
第一节 女性盆腔脏器解剖 骨盆子宫卵巢内生殖器输卵管阴道血管 淋巴 神经毗邻
内生殖器 阴道 子宫 ( 颈 体 ) 韧带 子宫圆韧带子宫阔韧带子宫主韧带 13 子宫骶韧带 卵巢 输卵管 附件 骨盆漏斗韧带 卵巢固有韧带
( 一 ) 阴道 性交器官 排出经血 娩出胎儿 粘膜 + 肌层 + 纤维层阴道穹隆 ( 阴道上端环绕子宫颈形成 ), 有前 后 左 右穹隆 提示 : 阴道后穹窿顶端为子宫直肠陷凹, 是腹腔的最低部位, 也是某些疾病诊断或手术的途径
( 二 ) 子宫
子宫子宫体与子宫颈之间形成最狭窄的部分, 称为子宫峡部, 在非孕期长约 1cm, 其上端称为解剖学内口, 下端称为组织学内口 妊娠期子宫峡部逐渐伸展变长, 妊娠末期可达 7~ 10cm, 形成子宫下段, 成为软产道的一部分
宫体壁由浆膜层 肌层和子宫内膜层 3 层组织构成 子宫肌层 : 非孕时厚约 0.8cm, 由大量平滑肌束和少量弹力纤维组成, 分 3 层, 呈外纵内环中交叉排列 子宫浆膜层 : 在子宫前面, 形成膀胱子宫陷凹 在子宫后面, 形成直肠子宫陷凹
( 二 ) 子宫 子宫韧带 (1) 圆韧带 : 起自宫角的前面 输卵管近端的稍下方, 经腹股沟管止于大阴唇前端 (2) 阔韧带 : 自子宫侧缘向两侧延伸达盆壁而成的双层腹膜皱襞
( 二 ) 子宫 子宫韧带 (3) 主韧带 : 横行于宫颈两侧和骨盆侧壁之间 (4) 宫骶韧带 : 起自子宫体和子宫颈交界处后面的上侧方, 向两侧到达第 2 3 骶椎前面的筋膜
子宫韧带 前边是宫颈膀胱韧带后边是子宫骶骨韧带 两边有主韧带 ( 子宫颈横 韧带 ) 圆韧带 阔韧带是飘逸的 幔帐 输卵管是夫人的 发辫 卵巢是发上的 鲜花 两朵 20
( 三 ) 卵巢 为一对扁椭圆形的性腺 由骨盆漏斗韧带和卵巢固有韧带悬于盆壁与子宫之间 神经血管通过骨盆漏斗韧带经卵巢系膜在卵巢门出入卵巢 育龄期妇女卵巢约 4cm 3cm 1cm 大小, 重约 5~6g, 灰白色 卵巢是产生与排出卵子, 并分泌甾体激素的性器官
( 三 ) 卵巢 卵巢实质分为皮质和髓质, 皮质由大小不等的各级发育卵泡 黄体等组织组成 ; 髓质由疏松结缔组织及丰富的血管 神经 淋巴管等组织构成
输卵管为一对细长而弯曲的肌性管道, 位于阔韧带上缘内, 由内向外分为 4 部分 : 间质部 峡部 壶腹部和伞部 ( 四 ) 输卵管
第一节 女性盆腔脏器解剖 骨盆子宫卵巢内生殖器输卵管阴道血管 淋巴 神经毗邻
盆腔血管 一个妇科医生这一辈子要不断的提醒自己手术的时候要小心输尿管
卵巢动脉 自腹主动脉发出 在腹膜后跨过输尿管和髂总动脉下段, 经骨盆漏斗韧带向后穿过卵巢系膜, 分支经卵巢门进入卵巢 卵巢动脉尚有分支走行于输卵管系膜内供应输卵管, 其末梢与子宫动脉上行的卵巢支相吻合
子宫动脉 子宫动脉为髂内动脉前干分支, 经阔韧带基底部到达子宫外侧, 相当于宫颈内口水平约 2cm 处, 横跨输尿管至子宫侧缘, 此后分为上下两支 : 上支称为子宫体支, 又分为宫底支 输卵管支和卵巢支, 下支称为子宫颈 - 阴道支 28
阴道动脉为髂内动脉前干分支, 分布于阴道中下段前后壁 膀胱顶及膀胱颈 阴道动脉与子宫颈 - 阴道支和阴部内动脉分支相吻合 阴部内动脉为髂内动脉前干终支, 分出 4 支 : 痔下动脉 会阴动脉 阴唇动脉和阴蒂动脉
膀胱动脉 : 膀胱上动脉起源于髂内动脉前干的近段 与阴道下动脉形成吻合 直肠下动脉 : 发至阴部内动脉 膀胱下动脉 膀胱上动脉等, 与直肠上动脉形成吻合
盆腔淋巴 女性生殖器官和盆腔具有丰富的淋巴系统, 淋巴结通常沿相应的血管排列, 分为外生殖器淋巴与盆腔淋巴两组 外生殖器淋巴分为腹股沟浅淋巴结和腹股沟深淋巴结 盆腔淋巴分为髂淋巴组 骶前淋巴组和腰淋巴组 31
盆腔淋巴 髂淋巴组 : 沿髂动脉排列, 分为髂总 髂外和髂内三部 ; 腰淋巴组 : 在主动脉旁 ; 骶前淋巴组 : 位于骶骨前与直肠之间 32
盆腔淋巴 腰淋巴组 骶前淋巴组 髂淋巴组 33
盆腔淋巴 阴道下段淋巴主要汇入腹股沟浅淋巴结 阴道上段淋巴回流基本与子宫颈淋巴回流相同, 大部汇入髂内及闭孔淋巴结, 小部汇入髂外淋巴结, 经髂总淋巴结汇入腰淋巴结和 ( 或 ) 骶前淋巴结 子宫底 输卵管 卵巢淋巴大部分汇入腰淋巴结, 小部分汇入髂内外淋巴结 子宫体前后壁淋巴可分别回流至膀胱淋巴结和直肠淋巴结 子宫体两侧淋巴沿圆韧带汇入腹股沟浅淋巴结 34
神经 内生殖器主要由交感神经和副交感神经支配 交感神经纤维由腹主动脉前神经丛分出, 分为两部分 :1 卵巢神经丛分布于卵巢和输卵管 ;2 骶前神经丛分布于子宫体 子宫颈 膀胱上部等 骨盆神经丛中含有来自第 Ⅱ Ⅲ Ⅳ 骶神经的副交感神经纤维及向心传导的感觉纤维 35
第一节 女性盆腔脏器解剖 骨盆子宫卵巢内生殖器输卵管阴道血管 淋巴 神经毗邻
邻近器官 邻近器官 女性生殖器官与尿道 膀胱 输尿管 直肠及阑尾相邻 当女性生殖器官出现病变时, 能够累及邻近器官 37
输尿管 妇科恶性肿瘤手术中永远避不开的话题!
输尿管 为一对圆索状肌性管道 起自肾盂, 在腹膜后下行 ( 腰段 ); 在骶髂关节处跨髂外动脉起点的前方进入骨盆腔 ( 盆段 ); 在宫颈部外侧约 2.0cm 于子宫动脉下方穿过 ; 在位于宫颈阴道上部的外侧 1.5~2.0cm 处斜向前内穿越输尿管隧道进入膀胱
邻近器官 尿道与膀胱 尿道为一肌性管道, 始于膀胱三角尖端, 穿过泌尿生殖膈, 终于阴道前庭部的尿道外口 由于女性尿道短而直, 与阴道邻近, 容易引起泌尿系统感染 膀胱为一囊状肌性器官 排空的膀胱位于耻骨联合和子宫之间 膀胱底部与宫颈及阴道前壁相连, 盆底肌肉及其筋膜受损时, 膀胱与尿道可随宫颈及阴道前壁一并脱出 40
直肠 邻近器官 直肠位于盆腔后部, 上接乙状结肠, 下接肛管, 前为子宫及阴道, 后为骶骨, 全长 15~20cm 肠前面与阴道后壁相连, 盆底肌肉与筋膜受损伤, 常与阴道后壁一并脱出 肛管长 2~3cm, 借会阴体与阴道下段分开, 阴道分娩时应保护会阴, 避免损伤肛管 41
邻近器官 阑尾 阑尾为连于盲肠内侧壁的盲端细管, 形似蚯蚓, 其位置 长短 粗细变异很大, 常位于右髂窝内, 下端有时可达右侧输卵管及卵巢位置, 因此, 妇女患阑尾炎时有可能累及右侧附件及子宫, 应注意鉴别诊断, 并且如果发生在妊娠期, 增大子宫将阑尾推向外上侧, 容易延误诊断 阑尾也是黏液性肿瘤最常见的原发部位, 故卵巢黏液性癌手术时应常规切除阑尾 42
解剖学是外科学的基础, 没 有熟练的解剖, 手术将寸步 难行
第二节 生殖系统生理 妇女一生的各阶段 胎儿期 新生儿期 儿童期 青春期 性成熟期 围绝经期 绝经后期
妇女一生各阶段的生理特点 胎儿期 (fetal period) 受精后 9 周至分娩前 新生儿期 (neonatal period) 出生后 4 周内 儿童期 (childhood) 出生 4 周 12 岁左右 青春期 (puberty) 月经初潮 生殖器官发育成熟 (10-19 岁 ) 性成熟期 (sexual maturity) 18 岁开始, 约 30 年左右 绝经期过渡期 (menopausal transition) 卵巢功能开始衰退直至最后一次月经 40-55 岁 绝经后期 (postmenopausal ) 包含老年期 (senility) 超过 60 岁
卵巢功能及其周期性变化
卵巢的功能 生殖功能 : 产生卵子并排卵 内分泌功能 : 分泌女性性激素
卵巢 女性特有性腺 女性 25 岁以前 卵巢的重量约为 6 克, 卵巢表面光滑, 有弹性, 分泌功能旺盛 年轻的卵巢就像晶莹剔透 圆润饱满的新鲜葡萄, 这时的女性皮肤光滑 水嫩 有弹性身材匀称, 乳房饱满坚挺 腰肢纤细紧实全身上下充满年轻的活力, 对异性具有十足的吸引力
30 岁 40 岁的卵巢 女人 30 岁以后, 卵巢功能开始衰退, 表面凹凸不平, 质地逐渐变硬, 卵巢分泌水平开始下降, 到 40 岁时, 卵巢分泌水平只有 20 岁的 1/4. 就像失去水分的葡萄, 内分泌严重失调 显示女性美丽性感的各个器官发生改变 : 皮肤粗糙松弛, 失去原有的弹性, 肤色发黄 ; 毛孔增粗, 皱纹 色斑逐渐增多 ; 乳房开始萎缩, 松弛下垂 ; 睡眠质量差, 易烦躁失眠 ; 性生活质量下降, 容易得各种妇科炎症 ; 卵巢衰退程度严重的, 甚至提前进入更年期, 有些女性甚至已经停经
50 岁时, 卵巢变成了 : 葡萄干 女人 50 岁时, 卵巢组织细胞进一步萎缩, 重量减到只要 3 克, 就像晒干的 葡萄干 内分泌水平进一步降低, 体内约有 40% 的器官失去卵巢的滋养和调控, 出现老年人的体貌和特征 : 脸上出现大量的皱纹 黄褐斑 老年斑 ; 胸闷 心慌 气短, 月经紊乱甚至闭经 ; 性欲减退 ; 身材变矮小, 体态松垮臃肿 ; 骨质疏松, 腰酸背痛
中枢皮层? 下丘脑 生殖内分泌轴 促性腺激素释放激素 (GnRH) 垂体 FSH 促性腺激素 LH 雌激素 孕激素
雌激素的周期性变化 在正常月经周期中, 雌激素的排放会出现两个高峰 : 卵泡开始发育时, 雌激素分泌量很少 至月经第 7 日, 卵泡分泌雌激素量迅速增加, 于排卵前达高峰 排卵后卵泡液中雌激素释放至腹腔, 使循环中的雌激素出现暂时下降, 排卵后 1-2 日, 黄体开始分泌雌激素, 是循环中雌激素又逐渐上升, 约在排卵后 7-8 日黄体成熟时, 循环中的雌激素形成低于第 1 高峰的第 2 高峰
孕激素的周期性变化 在正常月经周期中, 孕激素的排放仅有一个高峰排卵后, 由于血管侵入颗粒细胞层, 使黄体颗粒细胞内合成孕酮的胆固醇增加而使孕酮逐渐增加, 并得以释放到血液循环中, 至排卵后 7-8 日黄体成熟时, 分泌量达最高峰, 以后逐渐下降, 至月经来潮时降至卵泡期水平
( 一 ) 雌激素的生理作用 : 1. 生殖系统 (1) 子宫肌 : 促进子宫肌细胞增生和肥大, 使肌层增厚 ; 增进血运, 促使和维持子宫发育 ; 增加子宫平滑肌对缩宫素的敏感性 (2) 子宫内膜 : 使子宫内膜腺体和间质增殖 修复 (3) 宫颈 : 使宫颈口松弛 扩张 ; 宫颈粘液分泌增加, 形状变稀薄, 富有弹性, 易拉成丝状 (4) 输卵管 : 促进输卵管肌层发育及上皮分泌活动, 并能加强输卵管平滑肌节律性收缩振幅
(5) 阴道上皮 : 使阴道上皮细胞增生和角化, 粘膜变厚 ; 增加细胞内糖原含量, 使阴道维持酸性环境 (6) 外生殖器 : 使阴唇发育丰满, 色素加深 (7) 卵巢 : 协同 FSH 促进卵泡发育 (8) 下丘脑 垂体 : 通过对下丘脑和垂体的正负反馈调节, 控制促性腺激素的分泌
( 一 ) 孕激素的生理作用 : 1. 生殖系统 (1) 子宫肌 : 降低子宫平滑肌兴奋性及其对缩宫素的敏感性, 抑制子宫收缩, 有利于胚胎及胎儿在宫内生长发育 (2) 子宫内膜 : 使子宫内膜从增殖期转化为分泌期, 为受精卵着床做准备 (3) 宫颈 : 使宫颈口闭合, 粘液分泌减少, 形状变粘稠 (4) 输卵管 : 抑制输卵管平滑肌节律性收缩频率和振幅
(5) 阴道上皮 : 加快阴道上皮细胞脱落 (6) 下丘脑 垂体 : 孕激素在月经中期具有增强雌激素对 LH 排卵峰释放的正反馈作用 ; 在黄体期对下丘脑 垂体有负反馈作用, 抑制促性腺激素分泌 2. 乳房促进乳腺小叶及腺泡发育 3. 体温对下丘脑体温调节中枢有兴奋作用, 可使基础体温在排卵后升高 0.3-0.5 临床上可以此作为判定排卵日期的标志之一 4. 代谢作用促进水钠排泄 孕激素通常在雌激素作用的基础上发挥作用
卵巢生殖功能的周期性变化 卵泡的发育及成熟 卵泡期 排卵 排卵期 黄体的形成及退化 黄体期
进入青春期后, 卵泡发育成熟的过程则依赖于促性腺激素的刺激 性成熟期每月发育一批 (3~11 个 ) 卵泡, 其中一般只有一个优势卵泡可以完全成熟并排出卵子, 其余的卵泡在发育不同阶段通过细胞凋亡机制而自行退化, 称为卵泡闭锁 妇女一生中一般只有 400-500 个卵泡发育成熟并排卵, 仅占总数的 0.1% 左右 排卵时, 初级卵母细胞才完成第一次成熟分裂, 排出第一极体而成为次级卵母细胞 排卵后次级卵母细胞迅速开始第二次成熟分裂, 但停留在成熟分裂中期, 当次级卵母细胞在输卵管遇精子穿入时, 才完成第二次成熟分裂排出第二极体而成为卵细胞
卵泡的发育始于始基卵泡到初级卵泡的转化, 始基卵泡 可以在卵巢内处于休眠状态数十年 始基卵泡 成熟卵泡 : 时间很长 始基卵泡初级卵泡次级卵泡 >150 天 120 天 窦前卵泡成熟卵泡需要 85 天 (3 个月经周期 ) 月经周期的卵泡期 : 自月经第一日至卵泡发育成熟, 一 般需 10-14 日
发育成熟的卵泡
卵子自卵巢排出后可存活 24~48h, 而受精能力最强时间是排卵后 12 小时内 ; 精子进入女性生殖道可存活 2-3 日 精子必须穿过 20-40cm 长的男女生殖道 ( 是精子本身长度的 7 万倍 ), 方能到达输卵管的壶腹部 能完成这段路程的精子不到百万分之一 我们每一个人都是独一无二的!
黄体形成 排卵后卵泡液流出, 卵泡腔内压下降, 卵泡壁塌陷, 卵泡颗粒细胞和卵泡内膜细胞向内侵入, 周围有卵 泡外膜包围, 共同形成黄体 (corpus luteum) 黄体萎缩 卵子未受孕则黄体由周围的结蹄组织长入, 逐渐萎缩形成白体 (8-10 周 )
盆腔脏器 解剖 功能 异常 疾病
如何成为优秀的妇产介入医生 三个技能 : 解剖 技巧 应急 三种关系 : 主刀和团队 大手术和小手术 数量和质量 三种台风 : 沉稳型 练达型 两者兼备 三种医生 : 手术匠 理论家 两者兼备 仁!
一个故事 魏文侯曾问扁鹊 : 你们家兄弟三人, 都精于医术, 谁是医术最好的呢? 扁鹊 : 大哥最好, 二哥差些, 我是三人中最差的一个 魏王不解地说 : 请你介绍的详细些 扁鹊解释说 : 大哥治病, 是在病情发作之前, 那时候病人自己还不觉得有病, 但大哥就下药铲除了病根, 使他的医术难以被人认可, 所以没有名气, 只是在我们家中被推崇备至 我的二哥治病, 是在病初起之时, 症状尚不十分明显, 病人也没有觉得痛苦, 二哥就能药到病除, 使乡里人都认为二哥只是治小病很灵 我治病, 都是在病情十分严重之时, 病人痛苦万分, 病人家属心急如焚 此时, 他们看到我在经脉上穿刺, 用针放血, 或在患处敷以毒药以毒攻毒, 或动大手术直指病灶, 使重病人病情得到缓解或很快治愈, 所以我名闻天下 介入科医生诊治的大都为疑难 病重患者 在世扁鹊
Thank you!