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1 面向 21 世纪全国卫生职业教育系列教改教材 供高职 (3 年制 ) 护理 助产 检验 药剂 卫生保健 康复 口腔工艺 影像技术等相关医学专业使用 妇产科学 杜彩素主编 北京

2 内容简介本书为 面向 21 世纪全国卫生职业教育系列教改教材 之一 全书共分 18 章, 详细介绍了各种妇产科常见的疾病 全书内容流畅 图文并茂 构思新颖, 是一本很好的教科书 本书可供高职 (3 年制 ) 护理 助产 检验 药剂 卫生保健 康复 口腔工艺 影像技术等相关医学专业学生作为教材使用 图书在版编目 (CIP) 数据妇产科学 / 杜彩素主编 北京 : 科学出版社, ( 面向 21 世纪全国卫生职业教育系列教改教材 ) ISBN Ⅰ 妇 Ⅱ 杜 Ⅲ 1 妇科学 - 专业学校 - 教材 2 产科学 - 专业学校 - 教材 Ⅳ R71 中国版本图书馆 CIP 数据核字 (2003) 第 号责任编辑 : 裴中惠 / 责任校对 : 包志虹责任印制 : 刘士平 / 封面设计 : 卢秋红版权所有, 违者必究 未经本社许可, 数字图书馆不得使用 出版北京东黄城根北街 16 号邮政编码 : http :// 印刷科学出版社发行各地新华书店经销 2003 年 8 月第一版开本 : / 年 8 月第二次印刷印张 :1 4 印数 : 字数 : 定价 :17 00 元 ( 如有印装质量问题, 我社负责调换枙环伟枛 )

3 面向 21 世纪全国卫生职业教育系列教改教材目录 共用课教材 1 危重症护理 2 中医护理基础 3 社区护理 4 护理管理学基础 5 医学文献检索 6 康复医学基础 7 医学科研基础 8 循证医学概述 9 医护礼仪与形体训练 10 专业英语 ( 上册 ) 11 专业英语 ( 下册 ) 12 计算机应用基础 13 体育与形体 保健 14 人际沟通 15 伦理学基础 16 法学基础 17 社会学基础 18 美学基础 19 医学统计方法 20 创业就业指导 21 数学 22 生物学 3 年制高职 ( 高中毕业起点 ) 教材 1 护理学概论 2 基础护理技术 3 专业护理技术 4 成人护理 ( 上册 ) 5 成人护理 ( 下册 ) 6 母婴护理 7 儿科护理 8 健康教育 9 诊断基础 10 内科学 11 外科学 12 妇产科学 13 儿科学 14 传染学 15 急救医学基础 16 五官科学 17 皮肤性病学 18 精神医学 19 老年病学 20 中医学基础 21 药理学 22 病理学 23 病理生理学 24 医学微生物学 25 免疫学基础 26 人体寄生虫学 27 解剖组胚学 ( 上册 ) 28 解剖组胚学 ( 下册 ) 29 生理学 30 生物化学 31 心理学基础 32 预防医学基础 33 营养学基础 34 物理学 35 无机化学 36 有机化学 37 医学遗传学基础 5 年制高职 ( 初中毕业起点 ) 教材 1 护理学概论 2 基础护理技术 3 专业护理技术 4 成人护理 ( 上册 ) 5 成人护理 ( 下册 ) 6 母婴护理 7 儿科护理 8 健康教育 9 诊断基础 10 内科学 11 外科学 12 妇产科学 13 儿科学 14 传染学 15 急救医学基础 16 五官科学 17 皮肤性病学 18 精神医学 19 老年病学 20 中医学基础 21 药理学 22 病理学 23 病理生理学 24 医学微生物学 25 免疫学基础 26 人体寄生虫学 27 解剖组胚学 ( 上册 ) 28 解剖组胚学 ( 下册 ) 29 生理学 30 生物化学

4 31 心理学基础 32 预防医学基础 33 营养学基础 34 物理学 35 无机化学 36 有机化学 37 医学遗传学基础 38 计算机应用基础 39 数学 对口 2 年制高职 ( 中专毕业起点 ) 教材 1 护理学概论 2 护理技术 3 临床护理 ( 上册 ) 4 临床护理 ( 下册 ) 5 健康教育 6 护理管理学基础 1 护理概论 2 护理技术 (Ⅰ) 3 护理技术 (Ⅱ) 4 护理技术 (Ⅲ) 5 临床护理 (Ⅰ) 6 临床护理 (Ⅱ) 7 临床护理 (Ⅲ) 8 临床医学概要 (Ⅰ) 7 诊断基础 8 临床医学基础 ( 上册 ) 9 临床医学基础 ( 下册 ) 10 中医学基础 11 药理学 12 病理与病理生理学 13 病原生物学 3 年制护理 ( 中职 ) 教材 9 临床医学概要 (Ⅱ) 10 临床医学概要 (Ⅲ) 11 中医学基础 12 药物学基础 13 病理学基础 14. 病原生物与免疫学基础 15 心理学基础 16 卫生保健 14 免疫学基础 15 人体结构与功能 16 生物化学 17 心理学基础 18 卫生保健 19 物理学 17 正常人体学基础 ( 上册 ) 18 正常人体学基础 ( 下册 ) 19 精神科护理学 20 精神卫生与行为基础 21 护理文秘 22 医学遗传学基础 23 临床护理实习指导 24 康复护理

5 全国卫生职业教学新模式研究课题组名单 ( 以汉语拼音排序 ) 安徽省黄山卫生学校北京市海淀卫生学校重庆医科大学卫生学校大连大学医学院广西柳州市卫生学校河北省华油职业技术学院河北省廊坊市卫生学校河北省邢台医学高等专科学校河北医科大学沧州分校河南省信阳卫生学校湖北省三峡大学护理学院江苏省无锡卫生学校江西省井冈山医学高等专科学校内蒙古兴安盟卫生学校山东省滨州职业学院 山东省聊城职业技术学院山西省晋中市卫生学校山西省吕梁地区卫生学校陕西省安康卫生学校陕西省汉中卫生学校陕西省西安市卫生学校上海职工医学院深圳卫生学校沈阳医学院护理系四川省达州职业技术学院医学部四川省乐山职业技术学院四川省卫生学校新疆石河子卫生学校云南省德宏州卫生学校中国医科大学高等职业技术学院 山东省菏泽卫生学校

6 面向 21 世纪全国卫生职业教育系列教改教材课程建设委员会委员名单 主任委员刘晨 委员 ( 按姓氏笔画排序 ) 于君美 ( 山东省淄博科技职业学院 ) 马占林 ( 山西省大同市第二卫生学校 ) 方勤 ( 安徽省黄山卫生学校 ) 王立坤 ( 沈阳市中医药学校 ) 王鲤庭 ( 山东省菏泽卫生学校 ) 车春明 ( 陕西省西安市卫生学校 ) 冯建疆 ( 新疆石河子卫生学校 ) 刘书铭 ( 四川省乐山职业技术学院 ) 孙菁 ( 山东省聊城职业技术学院 ) 孙师家 ( 广东省新兴中药学校 ) 成慧琳 ( 内蒙古自治区医院附属卫生学校 ) 余剑珍 ( 上海职工医学院 ) 吴伯英 ( 陕西省汉中卫生学校 ) 宋永春 ( 广东省珠海市卫生学校 ) 宋金龙 ( 湖北省三峡大学护理学院 ) 张小清 ( 陕西医学高等专科学校 ) 张丽华 ( 河北医科大学沧州分校 ) 张晓春 ( 新疆昌吉州卫生学校 ) 张新平 ( 广西柳州市卫生学校 ) 李丹 ( 中国医科大学高等职业技术学院 ) 李克 ( 北京市海淀卫生学校 ) 李智成 ( 青岛市卫生学校 ) 李长富 ( 云南省德宏州卫生学校 ) 李汉明 ( 河北省华油职业技术学院 ) 杜彩素 ( 大连大学医学院 ) 杨健 ( 江苏省无锡卫生学校 ) 杨宇辉 ( 广东省嘉应学院医学院 ) 杨尧辉 ( 甘肃省天水市卫生学校 ) 杨明武 ( 陕西省安康卫生学校 ) 杨新明 ( 重庆医科大学卫生学校 ) 肖永新 ( 深圳卫生学校 ) 林珊 ( 广东省东莞卫生学校 ) 林静 ( 辽宁省丹东市卫生学校 ) 范玫 ( 沈阳医学院护理系 ) 姚军汉 ( 甘肃省张掖医学高等专科学校 ) 祝炳云 ( 四川省南充卫生学校 ) 禹海波 ( 大连铁路卫生学校 ) 贺平泽 ( 山西省吕梁地区卫生学校 ) 徐纪平 ( 内蒙古赤峰学院医学部 ) 莫玉兰 ( 广西柳州地区卫生学校 ) 郭宇 ( 内蒙古兴安盟卫生学校 ) 郭靠山 ( 河北省邢台医学高等专科学校 ) 曹海威 ( 山西省晋中市卫生学校 ) 鹿怀兴 ( 山东省滨州职业学院 ) 温茂兴 ( 湖北省襄樊职业技术学院 ) 温树田 ( 吉林大学通化医药学院 ) 程伟 ( 河南省信阳卫生学校 ) 董宗顺 ( 北京市中医学校 ) 覃生金 ( 广西南宁地区卫生学校 ) 覃琥云 ( 四川省卫生学校 ) 潘传中 ( 四川省达州职业技术学院医学部 ) 戴瑞君 ( 河北省廊坊市卫生学校 )

7 枟妇产科学枠编者名单 主编杜彩素副主编许振洲编者 ( 以姓氏笔画为序 ) 许振洲 ( 山东省聊城职业技术学院 ) 杜彩素 ( 大连大学医学院 ) 杨怡 ( 安徽省黄山卫生学校 ) 林珊 ( 广东省东莞卫生学校 ) 荆亚茹 ( 陕西医学高等专科学校 ) 秦雯 ( 山东省聊城职业技术学院 ) 霍乃芬 ( 山西省晋中市卫生学校 )

8 序 言 雪, 纷纷扬扬 雪日的北京, 银装素裹, 清纯, 古朴, 大器, 庄重 千里之外的黄山与五岳亦是尽显雾凇 云海的美景 清新的气息 迎新的笑颜, 在祖国母亲的怀抱里, 幸福欢乐, 涌动着无限的活力! 今天, 面向 21 世纪全国卫生职业教育系列教改教材 一套为指导同学们学 配合老师们教而写的系列学习材料, 终于和大家见面了! 她是全国卫生职业教学新模式研究课题组和课程建设委员会成员学校的老师们同心协力 创造性劳动的成果 同学, 老师, 所有国人, 感悟着新世纪的祖国将在 三个代表 重要思想的指引下, 实现中华民族的伟大复兴, 由衷地欢欣鼓舞与振奋 与世界同步, 祖国的日新月异更要求每个人 活到老, 学到老, 才能贡献到老, 终生幸福 学习的自主性养成 能动性的发挥与学习方法的习得, 是现代人形成世界观 人生观 价值观和掌握专业能力 方法能力 社会能力, 进而探索人生与一生持续发展的基础 动力 源泉 面对学习, 每个人都会自觉或不自觉地提出三个必须深思的问题, 即为什么学? 学什么? 怎么学? 所以, 教材的编写老师也必须回答三个相应的问题, 即为什么写? 为谁写? 怎么写? 可以回答说, 这一套系列教改教材是为我国医疗卫生事业的发展, 为培养创新性实用型专业人才而写 ; 为同学们 新世纪推动卫生事业发展的创新性专业人才, 自主学习, 增长探索 发展 创新的专业能力而写 ; 为同学们容易学 有兴趣学, 从而提高学习的效率而写 ; 为同学们尽快适应岗位要求, 进入工作角色, 完成工作任务而写 培养同学们成为有脑子, 能沟通, 会做事的综合职业能力的专业人才 为此, 教材坚持 贴近学生 贴近社会 贴近岗位 的基本原则, 保证教材的科学性 思想性, 同时体现实用性 可读性和创新性, 即体现社会对卫生职业教育的需求和专业人才能力的要求 体现与学生的心理取向和知识 方法 情感前提的有效连接 体现开放发展的观念及其专业思维 行为的方式 纷飞的雪花把我们的遐想带回千禧年的初春 国务院 教育部深化教育改革推进素质教育, 面向 21 世纪教育振兴行动计划和 职业教育课程改革和教材建设规划 的春风, 孕育成熟了我们 以社会 专业岗位需求为导向, 以学生为中心, 培养其综合职业能力 的课程研究构思, 形成了从学分制 弹性学制的教学管理改革, 建立医学相关多专业的高职 中职互通的模块化课程体系, 延伸到课程教学内容与教学模式开发的系统性课题研究 新课程模式的构架, 由 平台 和 台阶 性模块系统构成 其中, 平台 模块是卫生技术人员在不同专业的实践 研究中具有的公共的 互通的专业 方法与社会能力内容 ; 而 台阶 模块则是各专业的各自能力成分的组合 其设计源于 互动整合医学模式 现代医疗卫生服务是一个以服务对象 人的健 i

9 ii 序言 康为中心的 服务者与被服务者 服务者 ( 医学与医学相关专业工作者 ) 之间协调互动的完整过程 医疗卫生服务是一个团队行为, 需要不同专业人员从各自专业的角度提供整合性的专业服务, 才能达到最佳效果 她是 生物 心理 社会医学模式 的完善 提升与发展 系统化的课程开发与教材编写的依据是教育部职成教司 中等职业学校重点建设专业教学指导方案 ( 教育部办公厅 [2001]5 号文 ) 和教育部 卫生部护理专业 技能型紧缺人才培养培训工程 指导方案 ( 教育部教职成 [2003]5 号文 ), 积极吸收国外护理教育与国外职教的先进教学理论 模式与方法 课程体系在国际平台上得到了同行的认可, 她保证了课程 教材开发的先进性与可操作性的结合 教材的主编选自全国百余所卫生类职业院校与承担教学任务的高水平的医院, 他们富有理论与实践经验 教材编写中, 编写人员认真领会教育部 卫生部护理专业 技能型紧缺人才培养培训工程 的指导原则, 严格按照 工程 方案的课程体系 核心课程目标 教学方法而完成编写任务 使用本套系列教改教材, 应把握其总体特点 : 1 相关医学专业课程体系的整体化高职 中职不同教育层次 不同专业的课程结构形成开放性的科学系统 各 平台 台阶 课程教材之间 教材与学生的心理取向以及认知情感前提 社会 工作岗位之间, 通过课程正文系统和 链接 接口 的 手拉手 互连, 为学生搭建了 通畅 高速 立交 开放 的课程学习系统 学生可利用这一系统自主选择专业与课程, 或转换专业 修双专业等, 以适合自已的兴趣和经济状况 社会和专业岗位的需求, 更好地发展自己 每门课程的教材内部结构分为正文与非正文系统 正文部分保证了模块在课程系统中的定位, 非正文部分的 链接 等对课程内容做了必要的回顾与扩展, 保证学生的学习和教师的指导能在专业目标系统与各学科知识系统之间准确地互动整合, 提高教学的有效性 2 学习的能动化在学生的学习成长过程中, 模块化教材体系为教师指导下的学生自主学习提供了基础 学生可以把岗位特征 社会需要与个人兴趣 家庭的期望和经济承受能力相结合, 自主选择专业, 调动学习的能动性, 促进有效学习过程 这种作用已经在国际化职教课程研究中得到证实 3 课程学习向实践的趋近化促进了医学相关专业的发展, 缩小了教学与临床实践的距离 平台 与 台阶 的模块化课程结构, 使护理等医学相关专业在医疗卫生大专业概念的基础平台上, 能够相对独立地建构自己专业的学习与发展空间 于此, 台阶 的专业模块课程, 可按照本专业的理念 体系 工作过程的逻辑序列与学生认知心理发展的发展序列, 建构二者相互 匹配 的专业课程教学体系, 特别是得以形成以 行动导向教学 为主的整合性专业课程, 提高了课程的专业与应用属性, 使专业教学更贴近岗位要求 同时, 台阶 性专业课程系列的模块集群为校本课程开发留有空间 4 课堂教学活动与学习资源的一体化学校在现代教学观念与理论引导下, 可以按照不同的心理特点与学习方法 学习习惯, 引导学生, 可以组成不同班次, 选择相适合的老师指导 现代职业教育要求教师根据教学内容与学生学习背景, 活用不同的教学模

10 序言 iii 式 方法与手段, 特别是专业课程通过 行动导向教学 的团组互动 师生互动, 指导学生自学和小组学习, 这样在情境性案例教学中, 培养学生的综合职业能力 本套教材配合这样的教学活动, 通过正文与非正文内容, 恰当地处理重点 难点和拓展性知识 能力的联系, 引导学生通过适当形式学习, 使学生有兴趣学, 容易学, 学会解决实际问题, 不再是 满堂灌 背符号 5 科学性 工作过程与可读性的统一化教材的正文系统是学习资源的主体信息部分, 应当认真研读 正文外延与内涵以专业的科学性及其工作过程为基础, 深入浅出, 化繁为简, 图文并茂 非正文系统, 特别是 链接 片段 和 接口 的创新性设计, 起到系统连接与辅助学习作用 链接 的内涵较浅而小, 而 片段 的内涵较 链接 为多 它们既是课程系统内部不同课程 专业 教育层次之间的连接组件, 而且是课程系统向外部伸延, 向学生 社会 岗位 贴近 的小模块, 它帮助学生开阔视野, 激活思维, 提高兴趣, 热爱专业, 完善知识系统, 拓展能力, 培养科学与人文精神结合的专业素质 对此, 初步设计了 历史瞬间 岗位召唤 案例分析 前沿聚焦 工具巧用 社会视角 生活实践 等 7 个延伸方向的专栏 各教材都将根据课程的目标 特点与学生情况, 选择编写适宜内容 接口 表述的内涵较深, 存在于另一门课程之中, 用 链接 不足以完成, 则以 接口 明确指引学生去学 ( 复 ) 习相关课程内容, 它是课程连接的 指路牌 我们的研究与改革是一个积极开放 兼容并蓄 与时俱进的系统化发展过程, 故无论是课程体系的设计还是教材的编写, 一定存在诸多不妥, 甚至错误之处 我们在感谢专家 同行和同学们认可的同时, 恳请大家的批评指正, 以求不断进步 值此之际, 我们要感谢教育部职成教司 教育部职业教育中心研究所有关部门和卫生部科教司 医政司等有关部门以及中华护理学会的领导 专家的指导 ; 感谢北京市教科院 朝阳职教中心的有关领导 专家的指导与大力支持 作为课题组负责人和本套教材建设委员会的主任委员, 我还要感谢各成员学校领导的积极参与 全面支持与真诚合作 ; 感谢各位主编以高度负责的态度, 组织 带领 指导 帮助编者 ; 感谢每一位主编和编者, 充分认同教改目标, 团结一致, 克服了诸多困难, 创造性地 出色地完成了编写任务 ; 感谢科学出版社领导 编辑以及有关单位的全力支持与帮助 河出伏流, 一泻汪洋 行重于言, 我们相信, 卫生职业教学的研究 改革与创新, 将似涓涓溪流汇江河入东海, 推动着我们的事业持续发展, 步入世界前列 纷纷扬扬的雪花, 银装素裹的京城, 在明媚的阳光下粼粼耀眼, 美不胜收 眺望皑皑连绵的燕山, 远映着黄山 五岳的祥和俊美 瑞雪丰年, 润物泽民 腾飞的祖国, 改革创新的事业, 永远焕发着活力 全国卫生职业教学新模式研究课题组枟面向 21 世纪全国卫生职业教育系列教改教材枠 课程建设委员会 2002 年 12 月于北京, 年 1 月 2 日修

11 前 言 枟妇产科学枠是 面向 21 世纪全国卫生职业教育系列教改教材 中的专业教材 教材依据高等医学职业技术专业 3 年制教学计划及教学大纲, 结合妇产科学特点 高等医学职业教育的目前状况及发展趋势, 坚持吸收本领域前沿知识及最新研究成果, 采用系统的形式进行编写 教材从实际需要出发, 采用正文与非正文形式的编写方案, 结合具体内容设计了 链接, 结构合理, 形式新颖 现呈送给广大老师和同学, 期望能为高等医学职业教育做出一定贡献 这本教材是 全国卫生职业教学新模式研究 课题组和教改教材编委会部分成员学校的各位老师共同努力 精心创造的成果 为此, 诚挚感谢课题组负责人刘晨老师的细心指导和热情帮助, 感谢参编学校的大力协助和支持 书中如有错误或欠妥之处, 希望各校师生及妇产科同仁不吝指出, 以便改进 编者 2003 年 6 月 8 日 v

12 目 录 第 1 章绪论 1 第 2 章女性生殖系统解剖与生理 3 第 1 节骨盆与盆底组织 3 第 2 节外生殖器 6 第 3 节内生殖器 7 第 4 节内生殖器的邻近器官 9 第 5 节血管 淋巴及神经 10 第 6 节女性生殖系统生理 12 第 3 章妊娠生理 18 第 1 节受精及受精卵发育 输送与着床 18 第 2 节胎儿附属物的形成及其功能 20 第 3 节妊娠期母体的变化 23 第 4 节胎儿发育及其生理特点 26 第 4 章妊娠诊断 30 第 1 节早期妊娠的诊断 30 第 2 节中 晚期妊娠的诊断 31 第 3 节胎产式 胎先露 胎方位 32 第 5 章孕期监护及保健 36 第 1 节孕妇监护 37 第 2 节孕妇管理 43 第 3 节胎儿及其成熟度的监护 44 第 4 节妊娠期常见症状及处理 47 第 6 章正常分娩 50 第 1 节分娩动因 50 第 2 节影响分娩的因素 51 第 3 节枕先露的分娩机制 55 第 4 节先兆临产及临产的诊断 57 第 5 节总产程及产程分期 58 第 6 节第一产程的临床经过及处理 58 第 7 节第二产程的临床经过及处理 60 第 8 节第三产程的临床经过及处理 63 第 7 章正常产褥 67 第 1 节产褥期母体变化 67 vi

13 vii 妇产科学 第 2 节产褥期临床表现 69 第 3 节产褥期处理 70 第 4 节产褥期保健 72 第 8 章妊娠病理 74 第 1 节流产 74 第 2 节早产 76 第 3 节异位妊娠 78 第 4 节妊娠高血压综合征 81 第 5 节前置胎盘 84 第 6 节胎盘早剥 87 第 7 节过期妊娠 91 第 8 节羊水过多 94 第 9 节羊水过少 95 第 10 节母儿血型不合 96 第 9 章高危妊娠 102 第 10 章妊娠合并症 105 第 1 节心脏病 105 第 2 节急性病毒性肝炎 107 第 3 节贫血 109 第 4 节糖尿病 112 第 11 章异常分娩 117 第 1 节产力异常 117 第 2 节产道异常 121 第 3 节胎位异常 124 第 4 节胎儿发育异常 127 第 12 章分娩期并发症 130 第 1 节子宫破裂 130 第 2 节产后出血 132 第 3 节胎膜早破 135 第 4 节脐带异常 136 第 5 节羊水栓塞 137 第 6 节胎儿窘迫 140 第 13 章妇科病史和体格检查 143 第 1 节妇科病史 143 第 2 节体格检查 144 第 3 节临床常见症状的鉴别要点 147 第 14 章 女性生殖系统炎症 152 第 1 节外阴炎及前庭大腺炎 153 第 2 节阴道炎 154

14 第 3 节慢性子宫颈炎 156 第 4 节慢性盆腔炎 157 第 5 节淋病 158 第 6 节尖锐湿疣 159 第 7 节获得性免疫缺陷综合征 160 第 15 章女性生殖系统肿瘤 163 第 1 节子宫肌瘤 163 第 2 节子宫颈癌 165 第 3 节子宫内膜癌 167 第 4 节卵巢肿瘤 168 第 16 章妊娠滋养细胞疾病 172 第 1 节葡萄胎 172 第 2 节侵蚀性葡萄胎 175 第 3 节绒毛膜癌 176 第 17 章月经失调 181 第 1 节功能失调性子宫出血 181 第 2 节闭经 185 第 3 节痛经 187 第 4 节围绝经期综合征 188 第 18 章计划生育 192 第 1 节工具避孕法 192 第 2 节药物避孕 195 第 3 节人工流产 197 第 4 节输卵管绝育术 199 第 5 节计划生育措施的选择 200 妇产科学 (3 年制 ) 教学基本要求 203 内容简介本书为 面向 21 世纪全国卫生职业教育系列教改教材 之一 全书共 5 篇 30 章, 详细介绍了各种常见微生物的特点 致病性及其防治 全书内容流畅 图文并茂 构思新颖, 是一本很好的教科书 本书可供高职 (3 年制 ) 护理 助产 检验 药剂 卫生保健 康复 口腔工艺 影像技术等相关医学专业学生作为教材使用 图书在版编目 (CIP) 数据 医学微生物学 / 徐纪平主编 北京 : 科学出版社,

15 第 1 章 绪论 学习目标 1 说出妇产科学的任务与作用 2 说出妇产科学的特点 3 能够关注妇产科学的发展趋势, 认识学习妇产科学的重要意义 妇产科学是医学科学的组成部分, 是临床医学中的一门涉及面较广和整体性较强的学科 一 妇产科学任务与作用 妇产科学是研究妇女在妊娠期 非妊娠期 计划生育中以及胎儿 新生儿的生理 心理 社会等多方面的特点及所发生的疾病, 以保障妇女身心健康的一门学科 学习妇产科学目的在于学习理论和掌握技术, 发挥妇产科学特有的作用, 为广大妇女解除或缓解痛苦 促进健康, 帮助治疗对象尽快获得生活自理能力 ; 为健康妇女提供自我保健知识 预防疾病并维持健康状态 随着医学科学的不断发展, 作为现代产科组成部分的围生医学, 形成研究胚胎发育 胎儿生理与病理 早期新生儿和孕产妇疾病的诊断和防治的一门新兴学科 计划生育是我国的一项基本国策, 它不是简单地控制生育 降低人口, 而是密切与妇幼保健 妇女健康结合, 达到少生 优生的目标 二 妇产科学的特点 妇产科学虽然已经成为一门独立的学科, 它是临床医学不可分割的一部分, 它研究的内容仅是整个人体的一部分 尽管妇产科学有独特的生理 心理 1

16 2 妇产科学 和病理变化 但和人体其他脏器和系统均有密切关系 妇产科学是一个完整学科体系 为了更深入地研究 将其分为产科学和妇 科学两部分 但二者具有相同的基础 并且相互影响和作用 妇产科学是临床医学 也是预防医学 无论产科学 还是妇科学 包括计划 生育 均蕴涵着预防医学的内容 并使其成为妇产科学的一个主要组成部分 三 妇 产科 学的 发展 为适应医学模式转变和社会发展进程人们对生育 健康及医疗保健需求的 变化 妇产科学近年也取得了许多新进展 目前已经能够通过产前的一些特殊 检查 在妊娠不同阶段诊断遗传性疾病和先天畸形 以提高人口素质 助产技术 不断发展 促进了生殖生理学的进步 宫腔镜 腹腔镜等先进医疗仪器的发明及 使用 极大地提高了妇产科疾病的诊断与治疗水平 最大的发展是产科学理论 体系的转变及妇女保健学的建立 近年产科学理论体系由过去以母体为中心 的理论体系转变为母子统一管理的理论体系 进而产生了围生医学等 有利于 母婴身心健康 妇女保健学是根据女性生殖生理特征 以保健为中心 以群体 为对象的一门新兴科学 为妇女的健康提供了保障 妇产科学的发展趋向于与其他学科交叉 渗透 融合 使之有很好的前景 为了适 应医 学发 展的 需要 也 为了 适应 ２１ 世纪 培养 人 才 的需 要 妇产 科 学 在研 究 妇 女 在妊 娠期 非 妊娠 期生理 及心 理等 特点 的同 时 突出 以 人为 中心 的宗旨 其 研究 对 象 从包 括生 命各 个阶 段不 同健康 状况 的妇 女 拓展 到 相 关 的 家 庭 成 员和 社 会 成 员 为 妇 女 提 供自 我保健 知识 预防疾 病并 维持 健康 状态 目标检测 １ 妇产科学研究哪些对象和内容 ２ 为什么学习妇产科学 有何意义 杜彩素 参 考 文 献 笪 斯 美 １９９９ 妇 产 科 护 理 学 北 京 人 民 卫 生 出 版 社 乐 杰 ２００２ 妇 产 科 学 第 ５ 版 北 京 人 民 卫 生 出 版 社 郑 修 霞 ２０００ 妇 产 科 护 理 学 北 京 北 京 医 科 大 学 出 版 社

17 第 2 章 女 性生殖 系统解 剖与生 理 学 习 目 标 １ 说出骨盆的组成及三个平面 ２ 记住 内 外生 殖器 的 解剖 并说 出 内 生殖器的功能 ３ 说出女性一生各个时期的生理特点 ４ 描述卵巢功能及其分泌激素的作用 ５ 简述月经期周期的调节 第 1 节 骨盆与盆底组织 女性骨盆是产道构成的主要部分 因其为骨性组织 故称骨产道 其大小 形状对分娩有直接影响 一 骨盆的分 界 以耻骨联合上缘 两侧髂耻线及骶岬 上缘的连线为界 界线以上称假骨盆 大 骨盆 界线以下为真骨盆 小骨盆 假 骨盆的组成 骨 盆由骶 骨 尾 骨 及 左 右 两块 髋 骨 所 组 成 每 块 髋骨 又由髂 骨 尾 骨 及 耻 骨 融合 而 成 每 块 骶 骨 由 ５ ６ 块骶椎 合成 尾骨由 ４ ５ 块尾 椎合 成 有 耻骨 联合 骶 髂 关 节 和 骶 尾 关 节 两 耻 骨 之 间 有 骨盆与分娩无直接关系 但其某些径线的 纤维 软骨 形 成 耻 骨 联合 位 于 骨 盆 的前 方 骶 髂 长短关系到真骨盆的大小 真骨盆是胎 关节 位于 骶 骨 和 髂 骨 之 间 在 骨 盆 后 方 骶 尾 关 儿娩出的通道 故又称骨产道或硬产道 节 为骶 骨与尾 骨联 合处 其大小 形状与分娩有密切关系 因此 临床上检查骨盆主要是了解真骨盆的情 况 二 骨盆的平 面和径线 为了便于了解分娩对胎儿通过骨盆腔 骨产道 的过程 可将骨盆分为三个 3

18 4 妇产科学 主要的假想平面 1 入口平面即真假骨盆的分界面, 呈横椭圆形 (1) 前后径 : 即真结合径, 自耻骨联合上缘中点至骶骨岬上缘中点的距离, 平均长 11cm (2) 横径 : 为两侧髂耻线之间的最长距离, 平均长 13cm (3) 斜径 : 左右各一, 自一侧骶髂关节上缘至对侧髂耻隆起的距离, 平均长 12cm 2 中骨盆平面为骨盆最狭窄的平面, 呈纵椭圆形, 前为耻骨联合下缘, 两侧为坐骨棘, 后在第 4 5 骶椎之间 (1) 前后径 : 自第 4 5 骶椎之间到耻骨联合下缘中点的距离, 平均长 11 5cm (2) 横径 : 为两坐骨棘之间的距离, 平均长 10cm 3. 出口平面由两个不在同一平面的三角形组成 前三角形的顶端为耻骨联合下缘, 两边是耻骨降支 ; 后三角形的顶端为骶尾关节, 两边为骶结节韧带 坐骨结节间径为共同的底边 (1) 耻骨联合下缘到骶尾关节的距离, 平均长 11 5cm (2) 横径 : 为两坐骨结节内缘的距离, 平均长 9cm (3) 前矢状径 : 自耻骨联合下缘到坐骨结节间径中点的垂直距离, 平均长 6cm (4) 后矢状径 : 自骶尾关节到坐骨结节间径中点的垂直距离, 平均长 9cm 当出口横径稍短, 后矢状径较长, 两径相加大于 15cm 时, 胎头利用后三角区仍可自阴道娩出 妇女站立时, 骨盆入口 ( 骨盆上口 ) 平面与地平面形成的角度为骨盆的倾斜度, 一般为 60 角 骨盆倾斜度过大, 影响胎头的衔接 ( 三 ) 骨盆的类型 1 女型骨盆入口呈横椭圆形, 髂骨翼宽而浅, 入口横径较前后径稍长, 耻骨弓较宽, 两侧坐骨棘间径 10cm 最常见, 为女性正常骨盆 在我国妇女骨盆类型中占 52 % ~ 58 9 % 2 扁平骨盆入口前后径短而横径长, 呈扁椭圆形 耻骨弓宽, 骶骨变直向后翘成深弧型, 故骶骨短而骨盆浅 在我国妇女中较常见, 占 23 2%~29% 3 类人猿型骨盆入口呈长椭圆形, 骨盆入口 中骨盆和出口的横径均缩短, 前后径稍长 骶坐切迹较宽, 两侧壁稍内聚, 坐骨棘较突出, 耻骨弓较窄, 但骶骨向后倾斜, 故骨盆前部较窄而后部较宽 骶骨往往有 6 节且较直, 故较其他型深 在我国妇女中占 14 2 % ~ 18 % 4 男型骨盆入口略呈三角形, 两侧壁内聚, 坐骨棘突出, 耻骨弓较窄, 骶坐切迹窄呈高弓形, 骶骨较直而前倾, 使出口后矢状径较短 因男型骨盆呈漏斗形, 往往造成难产 较少见, 在我国妇女中仅占 1% ~3 7% 骨盆的形态 大小除种族差异外, 其生长发育还受遗传 营养与性激素的影

19 第 2 章女性生殖系统解剖与生理 5 响 上述四种基本类型只是理论上的四类, 临床多见混合型骨盆 ( 四 ) 骨盆底骨盆底由多层肌肉和相应的筋膜组成, 封闭骨盆出口 ( 骨盆下口 ), 其间有尿道 阴道和直肠通过 骨盆底承载和支持盆腔脏器, 使之保持正常位置 分娩时如损伤盆底组织, 影响盆腔器官的位置与功能 ( 图 2 1 1) 图 骨盆底组织 1 浅层位于外生殖器和会阴部皮下组织的下方, 由会阴浅筋膜及其下面的三对肌肉 ( 球海绵体肌 坐骨海绵体肌 会阴浅横肌) 和肛门外括约肌组成 此层肌肉的肌腱会合于阴道外口与肛门之间, 形成中心腱 2 中层即泌尿生殖膈 位于骨盆出口前三角形的平面上, 由上 下两层坚韧的筋膜及一薄层肌肉即尿道括约肌及一对会阴深横肌构成 3 深层即盆膈 由肛提肌及其筋膜所组成, 为骨盆底最里面 最坚韧的一层 肛提肌由一对三角形肌肉组成, 两侧对称, 向下向内合成漏斗形 每侧肛提肌由耻尾肌 髂尾肌及坐尾肌三部分组成 覆盖肛提肌的筋膜为外层的肛筋膜和内层的盆筋膜 4 会阴指阴道口与肛门之间的软组织, 也是骨盆底的一部分, 厚 3~ 4cm, 由外向内逐渐变窄呈楔形, 包括皮肤 筋膜 部分肛提肌及会阴中心腱( 又称会阴体 ) 分娩时, 会阴伸展性虽然较大, 但若处理不当, 仍会发生不同程度的撕裂, 故应注意保持会阴

20 6 妇产科学 第 2 节外生殖器 女性外生殖器又称外阴 系指耻骨联合至会阴和两股之间的组织 ( 图 2 2 1) 图 女性外生殖器 ( 一 ) 阴阜阴阜即耻骨联合前面隆起的脂肪垫 青春期开始长阴毛, 分布呈尖端向下的三角形 ( 二 ) 大阴唇大阴唇为外阴两侧的一对皮肤皱襞, 前起自阴阜, 后止于会阴 大阴唇外侧皮肤有汗腺和皮脂腺, 青春期长出阴毛 ; 内侧皮肤湿润, 似黏膜 大阴唇皮下含大量脂肪, 有丰富的静脉丛, 损伤后易形成血肿 未婚妇女的两侧大阴唇自然合拢, 遮盖阴道口及尿道口, 分娩以后两侧大阴唇分开 ( 三 ) 小阴唇小阴唇为位于大阴唇内侧的一对较薄的皮肤皱襞, 表面湿润 无毛, 神经末梢丰富, 敏感性强 小阴唇前端包绕阴蒂, 后端与大阴唇后端会合, 在正中线形成一条横皱襞, 称阴唇系带 ( 四 ) 阴蒂阴蒂位于两侧小阴唇之间的顶端, 为与男性阴茎海绵体相似的组织, 有勃起性 它分为三部分, 前端阴蒂头, 中为阴蒂体, 后部分为两个阴蒂脚, 附着于各侧的耻骨支上, 仅阴蒂头露见, 其直径约 6~8mm 阴蒂头富于神经末梢, 极为敏感 ( 五 ) 阴道前庭阴道前庭为两小阴唇之间的菱形区 其前为阴蒂, 后为阴唇系带 在此区

21 第 2 章女性生殖系统解剖与生理 7 域内, 前方有尿道外口, 后方有阴道口, 阴道口与阴唇系带之间有一浅窝, 又称阴道前庭窝 经产妇因受分娩影响, 此窝不复见 1 前庭球又称球海绵体, 位于前庭两侧, 由有勃起性组织构成 其前部与阴蒂相接, 后部与前庭大腺相邻, 表面为球海绵体肌覆盖 2 前庭大腺又称巴氏腺, 位于大阴唇后部, 亦为球海绵体肌所覆盖, 如黄豆大, 左右各一 腺管细长, 约 1~2cm, 开口于前庭后方小阴唇与处女膜之间的沟内 性兴奋时分泌黄色黏液起润滑作用 正常情况检查时不能触及此腺, 若感染腺管口闭塞, 形成脓肿或囊肿, 则能看到或触及 3 尿道口位于阴蒂头的后下方及前庭前部, 为尿道的开口, 略呈圆形 其后壁上有一对并列的腺体, 称尿道旁腺, 其分泌物有润滑尿道口作用 此腺常为细菌潜伏处 4 阴道口及处女膜阴道口位于尿道口后方 前庭的后部, 为阴道的开口, 其大小 形状常不规则 阴道口覆有一层较薄的膜, 称为处女膜 处女膜的两面均为扁平上皮 ( 鳞状上皮 ) 所覆盖, 其间含结缔组织 血管与神经末梢, 有一孔多在中央, 孔的形状 大小及膜的厚薄因人而异 处女膜多在初次性交时破裂, 受分娩影响而进一步破损, 产后残留数个小隆起的处女膜痕 第 3 节内生殖器 女性内生殖器指生殖器的内藏部分, 包括阴道 子宫 输卵管及卵巢, 后二者称子宫附件 ( 图 2 3 1) 图 女性内生殖器

22 8 妇产科学 ( 一 ) 阴道阴道位于真骨盆下部的中央, 为性交器官及月经血排出与胎儿娩出的通道 其壁由黏膜 肌层和纤维层构成 上端包绕宫颈, 下端开口于阴道前庭后部, 前壁与膀胱和尿道邻接, 后壁与直肠贴近 阴道后穹隆 环绕宫颈周围的部分称阴道穹隆, 可分为前 后 左 右四部分 后穹隆较深, 其顶端与直肠子宫陷凹贴接, 后者为腹腔的最低部分, 在临床上具有重要意义, 是某些疾病诊断或手术的途径 子宫为一空腔器官, 腔内覆有黏膜, 称子宫内膜 从青春期到更年期, 子宫内膜受卵巢激素的影响, 有周期性改变并产生月经 性交时, 子宫为精子到达输卵管的通道 ; 受孕后, 子宫为孕育胎儿的场所 ; 分娩时子宫收缩将胎儿娩出 阴道上端比下端宽, 后壁长约 10 ~ 12cm, 前壁长约 7~9cm 平时阴道前后壁互相贴近 阴道壁有很多横皱襞及外覆弹力纤维, 故有较大的伸展性 ; 又因富有静脉丛, 故局部黏膜损伤易出血或形成血肿 黏膜表面由复层扁平上皮 ( 又称复层鳞状上皮 ) 所覆盖, 青春期后, 受卵巢激素的影响, 呈周期性变化 黏膜无腺体, 但能渗出少量液体, 与子宫内膜及宫颈黏膜腺体分泌的黏液混合成乳白色 略黏稠的液体, 成为白带 ( 二 ) 子宫子宫位于骨盆腔中央, 呈前倾前屈位, 前与膀胱 后与直肠为邻 子宫的形状呈倒置的扁梨形 成人子宫长 7~8cm, 宽 4~5cm, 厚 2~3cm, 重约 50g, 容量为 5ml 子宫上部较宽称为子宫体, 其上端隆起部分称为子宫底 子宫下 1/3 较窄的部分称为子宫颈, 呈圆柱形 子宫的内腔称子宫腔, 呈上宽下窄的三角形 子宫体与子宫颈之间的狭窄部分为子宫峡部, 在非孕时长约 1cm, 子宫峡部的上端因在解剖学上较狭窄, 成为解剖学内口 ; 下端因黏膜组织在此处由子宫内膜转变为子宫颈内膜, 故称组织学内口 子宫颈内腔呈梭形, 称子宫颈管 成年妇女长约 3cm, 它有内 外两口, 宫颈内口与宫腔相通, 外口通入阴道 未产妇的宫颈外口呈圆形, 经产妇宫颈外口由于分娩而形成横裂状 子宫体壁由三层组织构成, 外为浆膜层, 中为肌层, 内为黏膜层 浆膜层所覆盖于子宫体的底部及前后面的腹膜, 与肌层紧贴 子宫前后壁的腹膜向两侧延伸, 至子宫两旁会合成阔韧带 子宫峡部腹膜向前反折覆盖膀胱, 形成膀胱子宫陷凹, 向后反折覆盖直肠前壁, 形成直肠子宫陷凹 肌层为子宫最厚的一层, 由平滑 肌和弹性纤维组成 肌束纵横交错, 血管贯穿其中, 当肌肉收缩时, 压迫血管, 可暂时阻断血流 黏膜层即子宫内膜, 为粉红色的黏膜组织, 表层为单层低柱状上皮, 内膜中有许多腺体 血管和淋巴管 从青春期开始, 子宫内膜在卵巢激素的作用下, 表面 2/3 部分能发生周期性变化, 称为功能层 ; 余下 1/3 即靠近子宫肌层的内膜, 无周期性变化, 称基底层 月经期功能层脱落, 以后由基底层修复

23 第 2 章女性生殖系统解剖与生理 9 子宫颈主要由结缔组织构成, 含少量平滑肌和弹性纤维 子宫颈管内膜有很多腺体, 能分泌少量黏液 颈管内膜上皮为高柱状上皮 宫颈阴道部上皮与阴道上皮相同, 均为复层鳞状上皮, 宫颈外口鳞状上皮与柱状上皮交界处为宫颈癌的好发部位 子宫韧带有四对, 借以维持子宫于正常位置 1 圆韧带左右各一, 起自两侧子宫角前面, 向前斜行, 经腹股沟管, 终止于大阴唇的上端 其作用是维持子宫的前倾位置 2 阔韧带为一对翼形的腹膜皱襞, 自子宫两侧向外延伸达盆腔侧壁, 维持子宫于盆腔正中的位置 阔韧带上缘内侧 2/3 包盖输卵管, 外侧 1/3 自输卵管伞端延伸至盆壁, 成为骨盆漏斗韧带或称卵巢悬韧带 在子宫颈与子宫体两旁的阔韧带内, 有大量疏松结缔组织, 其中有丰富的血管 淋巴管和神经, 子宫动 静脉和输尿管均从阔韧带的基底部穿过 3 主韧带也称宫颈横韧带, 位于阔韧带下部, 子宫颈两侧和骨盆侧壁之间, 对固定子宫颈于正常位置起主要作用 4 子宫骶骨韧带左右各一, 自子宫颈侧后方绕过直肠, 到达第 2 3 骶椎前面的筋膜 其作用是将子宫颈向后上方牵引, 间接地使子宫保持前倾位置 ( 三 ) 输卵管输卵管为一对细长弯曲的管道, 长约 8~14cm, 内侧连于子宫角, 外侧游离 输卵管由内向外分为四部分 : 间质部管腔最狭窄, 峡部的管腔较狭窄, 壶腹部管腔较宽大, 伞部为输卵管末端游离部, 开口于腹腔, 与卵巢接近, 有 拾卵 作用 输卵管壁分为三层 : 外层为浆膜层 ; 中层为平滑肌, 当肌肉收缩时, 产生节律性蠕动 ; 内层为黏膜, 为单层高柱状上皮, 部分上皮细胞有纤毛, 纤毛摆动和输卵管肌肉蠕动均朝子宫腔方向, 有输送受精卵的作用 ( 四 ) 卵巢卵巢呈灰白色, 扁椭圆形, 是一对产生卵子和性激素的性腺器官 位于输卵管的后下方, 附着于阔韧带后叶 卵巢约为 4cm 3cm 1cm 大小, 重 5~6g, 绝经后逐渐萎缩变小 变硬 卵巢组织外有包膜, 内分皮质和髓质两部分 皮质内含有数以万计的卵泡及致密结缔组织 ; 髓质在中心, 含有疏松结缔组织及血管 淋巴管 神经 第 4 节内生殖器的邻近器官 内生殖器的邻近器官有尿道 膀胱 输尿管 直肠 阑尾等, 它们互相毗邻, 相互影响 ( 一 ) 尿道尿道长约 4cm 位于阴道前面 耻骨联合后面 由于女性尿道短而直, 又

24 10 妇产科学 接近阴道, 故易引起泌尿系统感染 ( 二 ) 膀胱膀胱为一空腔器官, 位于耻骨联合之后 子宫之前 膀胱空虚时位于盆腔内, 充盈时可升至腹腔, 而影响子宫位置, 故妇科检查或术前必须排空膀胱 ( 三 ) 输尿管输尿管为一对肌性圆索状长管, 起自肾盂, 终于膀胱, 各长约 30cm, 粗细不一, 最细部分的直径仅 3~4mm, 最粗可达 7~8mm 输尿管在腹膜后, 从肾盂开始沿腰大肌前面偏中线侧下降 ( 腰段 ), 在骶髂关节处, 经过髂外动脉起点的前方进入骨盆腔 ( 骨盆段 ) 继续下行, 于阔韧带底部向前内方行, 于临近宫颈约 2cm 处, 在子宫动脉的后方与之交叉, 又经阴道侧穹隆顶端绕向前方而进入膀胱 ( 膀胱段 ) 妇科手术时要警惕, 防止损伤输尿管 ( 四 ) 直肠直肠上接乙状结肠, 下连肛管, 以左侧骶髂关节至肛门, 全长约 15~20cm 前为子宫及阴道, 后为骶骨 直肠下 2/3 与阴道后壁紧贴, 其间仅隔一层结缔组织和筋膜 因此, 阴道后壁损伤时可累及直肠, 发生粪瘘 临床上可通过直肠做三合诊检查, 以了解盆腔情况 ( 五 ) 阑尾阑尾上端连接盲肠, 长约 7~9cm, 通常位于右髂窝内 但其位置 长短 粗细变化颇大, 有的下端可达右侧输卵管及卵巢部位, 而妊娠期阑尾的位置又可随妊娠月份的增加而逐渐向上外方移位 因此, 妇女患阑尾炎时有可能累及子宫附件, 在诊断与鉴别诊断时也必须注意 第 5 节血管 淋巴及神经 ( 一 ) 血管除卵巢动脉外, 其余的动脉均来自髂内动脉 子宫动脉源于髂内动脉, 经骨盆侧壁向下向前行, 到达阔韧带下缘时折向内, 在子宫颈旁近内口水平 2cm 处横跨输尿管, 由此分为上 下两支 : 上支为主支, 沿子宫侧壁迂曲向上行, 不断分支到子宫体, 称子宫体支 至子宫角处又分为子宫底支 输卵管支 下支向下行分布于子宫颈及阴道上部, 称子宫颈 阴道支 卵巢动脉自腹主动脉分出 ( 左侧可来自肾动脉 ), 在腹膜后沿腰大肌向下外行, 跨过输尿管及髂总动脉下段进入真骨盆腔, 向内横行经卵巢悬韧带与阔韧带两层之间通过卵巢门进入卵巢 卵巢动脉末梢在子宫角附近与子宫动脉上行的卵巢支吻合 此外, 尚有供应阴道中 下段的阴道动脉及供应直肠下段 肛门 会阴部 阴蒂及阴唇等部的

25 第 2 章女性生殖系统解剖与生理 11 阴部动脉 供应内外生殖器官的动脉支彼此都有吻合 上述动脉均有同名静脉伴行, 并在相应器官及其周围形成静脉丛, 且互相吻合, 故盆腔静脉感染容易蔓延 卵巢静脉出卵巢门后形成静脉丛, 与同名动脉伴行, 右侧汇入下腔静脉, 左侧汇入左肾静脉, 故左侧盆腔静脉曲张较多见 ( 二 ) 淋巴女性盆腔具有丰富的淋巴系统, 淋巴结一般沿相应的血管排列, 其数目 大小和位置均不恒定 主要分为外生殖器淋巴与盆腔淋巴两组 1 外生殖器淋巴分为深浅两部分 腹股沟浅淋巴结 : 分上 下两组, 上组沿腹股沟韧带排列, 收纳外生殖器 会阴 阴道下段及肛门部的淋巴 ; 下组位于大隐静脉末端周围, 收纳会阴及下肢淋巴 其输出管大部分注入腹股沟深淋巴结, 少部分注入髂外淋巴结 腹股沟深淋巴结 : 位于股管内 股静脉内侧, 收纳阴蒂 股静脉区及腹股沟浅淋巴, 汇入闭孔 髂内等淋巴结 2 盆腔淋巴分为三组 :1 髂淋巴组由髂内 髂外及髂总淋巴结组成 ;2 骶前淋巴组位于骶骨前面 ;3 腰淋巴组位于主动脉旁 阴道下段淋巴引流主要入腹股沟淋巴结 阴道上段淋巴引流基本与子宫颈引流相同, 大部分汇入闭孔淋巴结与髂内淋巴结, 小部分入髂外淋巴结, 并经子宫骶骨韧带入骶前淋巴结 子宫体 子宫底淋巴结与输卵管 卵巢淋巴均汇入腰淋巴结 子宫体两侧淋巴沿圆韧带汇入腹股沟浅淋巴结 当内 外生殖器官发生感染或癌瘤时, 沿各该部回流的淋巴管传播, 导致相应淋巴结肿大 ( 三 ) 神经 1 外生殖器的神经支配外阴部神经主要由阴部神经支配 来自 :1 骶丛分支 ;2 自主神经 : 由第 2~4 骶神经分支组成, 含感觉和运动神经纤维, 在坐骨结节内侧下方分成 3 支, 即会阴神经 阴蒂背神经及肛门神经( 又称痔下神经 ), 分布于会阴 阴唇 阴蒂 肛门周围 2 内生殖器的神经支配主要由交感神经与副交感神经所支配 交感神经纤维自腹主动脉前神经丛分出, 下行入盆腔分为两部分 1 卵巢神经丛 : 分布于卵巢和输卵管 ;2 骶前神经丛 : 大部分在宫颈旁形成骨盆神经丛, 分布于宫体 宫颈 膀胱上部等 骨盆神经丛中有来自第 2~4 骶神经的副交感神经纤维, 并含有向心传导的感觉神经纤维 而子宫平滑肌有自律活动, 完全切除其神经后仍能有节律收缩, 还能完成分娩活动 临床上可见下半身瘫痪产妇能顺利自然分娩

26 12 妇产科学 第 6 节 女性生殖系统生理 女性生殖系统最显著特征是各个时期既有变异 又能保持各期的恒定性 妇女一生中各时期都有不同的生理特点 又由于女性生殖系统具有独特的功 能 生理变化与其他系统相互影响 一 妇女 一生 各时 期的 生理 特点 女性从出生到衰老 是一个渐进的生理过程 虽可按年龄划分为几个时期 但并无截然的界限 可因遗传 环境 营养等条件影响而有个体差异 一 新生儿期 出生后 ４ 周内称新生儿期 女性胎儿在母体内受到母体性腺及胎盘所产 生的雌性激素影响 子宫 卵巢及乳房等均有一定程度的发育 出生后 新生儿 血液中女性激素量迅速下降直至消失 所以 有些新生儿在出生时乳房肿大或 分泌少量乳汁 个别新生儿出生数日后可出现少量阴道流血 这些都是生理现 象 短期内可自然消失 二 幼年期 出生 ４ 周到 １２ 岁左右称幼年期 在 １０ 岁以前 儿童身体持续发育 但生 殖器仍为幼稚型 约 １０ 岁起 卵巢中开始有卵泡发育 但仍不到成熟阶段 卵 巢形态逐步变为扁卵圆形 女性特征开始呈现 皮下脂肪在胸 髋 肩部及耻骨 前面积聚 子宫 输卵管及卵巢逐渐向骨盆内下降 乳房开始发育 三 青春期 从月经初潮至生殖器逐渐发育成熟的时期称青春期 这一时期的生理特 点是身体及生殖器官发育迅速 第二性征形成 开始出现月经 １ 全身发育 随着青春期的到来 全身成长迅速 逐步向成熟过渡 ２ 生殖器官的发育 随着卵巢发育与性激素的逐步增加 生殖器各部分 亦有明显的变化 称为第一性征 外生殖器从幼稚型变为成人型 大阴唇变肥厚 小阴唇变大且有色素沉着 阴道的长度及宽度增加 阴道黏膜变厚 出现皱襞 子宫增大 尤其子宫体明显 增大 使子宫体占子宫全长 ２ ３ 输卵管变粗 弯曲度减少 卵巢增大 皮质内有 不同发育阶段的卵泡 致使卵巢表面稍成凹凸不平 ３ 第二性征 除生殖器官以外 女性特有的征象称为第二性征 此时期 女孩的音调变高 乳房丰满而隆起 出现阴毛及腋毛 骨盆横径的发育大于前后 径 胸 肩部的皮下脂肪更多 显现女性特有的体态 ４ 月经来潮 月经初次来潮称月经初潮 是青春期开始的一个主要标志

27 第 2 章女性生殖系统解剖与生理 13 由于卵巢功能尚不健全, 故初潮后月经周期也多无一定规律, 需经逐步调整才能接近正常 ( 四 ) 性成熟期卵巢功能成熟并有性激素分泌及周期性排卵的时期称性成熟期 一般自 18 岁左右开始逐渐成熟, 持续 30 年 在性成熟期, 生殖器各部和乳房也都有不同程度的周期性变化 此期妇女生育活动最旺盛, 故又称生育期 ( 五 ) 围绝经期妇女卵巢功能逐渐衰退, 生殖器官开始萎缩向衰退过渡的时期称女性围绝经期 此期最突出的表现为经量渐少, 最后绝经 一般发生在 45 ~ 52 岁, 但这个时期长短不一 在此时期, 由于卵巢功能逐渐衰退, 卵泡不能发育成熟及排卵 在围绝经期内, 多数妇女的卵巢分泌功能减退比较缓慢, 机体的自主神经系统能够调节和代偿, 故不致发生特殊症状, 仅有 10 % ~ 30 % 的妇女不能适应而发生自主神经功能紊乱, 出现一系列症状 ( 六 ) 老年期此期卵巢功能进一步衰退 老化 卵巢缩小 变硬 表面光滑 ; 阴唇的皮下脂肪减少, 阴道黏膜变苍白光滑, 阴道逐渐缩小 ; 子宫及子宫颈萎缩, 这些都是生理上的正常现象 国际上一般以年龄 60 岁以后为老年期 二 月经的临床表现 ( 一 ) 月经的意义月经是指有规律的 周期性的子宫出血 是生殖功能成熟的标志之一 这种出血是卵巢内卵泡成熟 排卵和黄体形成, 且子宫内膜由增生到分泌的结果 ( 二 ) 月经初潮月经第一次来潮称月经初潮 月经初潮年龄多在 13 ~ 15 岁之间 月经初潮的迟早, 受各种内外因素影响, 体弱或营养不良者月经初潮可较迟, 而体质强壮及营养好者, 月经初潮可提早 ( 三 ) 月经周期出血的第一日为月经周期的开始, 两次月经第一日的间隔时间称为一个月经周期, 一般为 28~30 日, 提前或延后 3 日左右仍属正常范围 周期长短因人而异, 但每个妇女的月经周期都有自己的规律

28 14 妇产科学 四 月经持续 时间及出 血量 正常月经持续时间 ２ ７ 日 少数 ３ ５ 日 有人认为月经量多于 ８０ml 即 为病理状态 一般月经第 ２ ３ 日的出血量最多 五 月经血的 特征 月经血一般暗红色 除血液外 尚含有子宫内膜碎片 宫颈黏液及脱落的阴 道上皮细胞 月经血的主要特点是不凝固 但在正常情况下偶尔亦有小凝块 六 月经期的 症状 一般月经期无特殊症状 有些妇女可有下腹及腰骶部下坠感 个别可有膀 胱刺激症状 如尿频 轻度神经系统不稳定症状 如头痛 失眠 精神忧郁 易于 激动 胃肠功能紊乱 如恶心 呕吐 便秘或腹泻 等 三 卵巢 的功 能及 其周 期性 变化 一 卵巢的功 能 卵巢为女性的性腺 其主要功能为排卵及分泌性激素 这两种功能分别称 为卵巢的生殖功能和内分泌功能 二 卵巢的周 期性变化 卵巢的周期性变化表现为卵泡的发育和成熟 排卵 黄体形成和退化 女性自青春期开始 在腺垂体促卵泡素的作用下 卵巢内的原始卵泡开始 发育 卵泡在发育过程中产生雌激素 每一月经周期中 一般只有一个卵泡发 育成熟 其余的则萎缩闭锁 成熟的卵泡破裂 其中的卵细胞排入腹腔称为排卵 排卵常发生在月经来 潮前 １４ 日左右 排卵后的残存卵泡出血 黄体分泌孕激素和雌激素 若排出 的卵子未受精 黄体在排卵后 ９ １０ 日开始退化 以后形成白体 黄体平均寿命 为 １４ 日 若排出的卵子受精 黄体继续发育成为妊娠黄体 三 卵巢性激 素的功能 卵巢分泌雌激素 孕激素和少量雄激素 １ 雌激素 人体内雌激素主要有雌二醇 E２ 雌酮及其代谢产物雌三醇 E３ 其生理功能如下 １ 促使子宫发育 肌层增厚 提高子宫平滑肌对缩宫素的敏感性 使子宫 内膜发生增生期变化 使子宫颈黏液分泌增多 变得稀薄 ２ 促进输卵管的发育 增强输卵管蠕动 利于受精卵的输送 ３ 促进卵泡发育

29 第 2 章女性生殖系统解剖与生理 15 (4) 使阴道上皮细胞增生角化, 并使上皮细胞糖原增加, 阴道酸度增强 (5) 促使乳腺管增生, 大量雌激素可抑制乳汁分泌 (6) 促使女性第二性征发育 (7) 促进水钠潴留和钙盐沉着 (8) 对下丘脑和垂体产生正 负反馈调节 2 孕激素人体内孕激素以孕酮为主, 其代谢产物为孕二醇, 其生理功能如下 (1) 抑制子宫肌肉的自发性收缩, 降低子宫对缩宫素的敏感性 ; 使子宫内膜由增生期转变为分泌期 ; 使子宫颈黏液渐少 变稠 (2) 抑制输卵管蠕动 (3) 使阴道上皮角化现象消失 涂片镜检可见细胞皱褶呈舟形 (4) 促进乳房腺泡的发育 (5) 对下丘脑和垂体有负反馈作用 (6) 能促进水与钠排泄 (7) 有中枢性致热作用, 可使基础体温上升 0 3 ~ 雄激素人体内的雄激素主要有睾酮 雄激素可促进蛋白质合成, 促进肌细胞生长和骨骼的发育 四 子宫内膜的周期性变化 随着卵巢的周期性变化, 子宫内膜在性激素的作用下也出现相应的周期性变化 ( 一 ) 增生期增生期约在月经周期的第 5~14 日, 相当于卵泡发育成熟阶段 在雌激素作用下, 月经后的子宫内膜, 由基底层细胞再生修复, 继之迅速增生 内膜增厚, 腺体增多, 增长变弯曲, 血管增生, 延长, 成螺旋形 ( 二 ) 分泌期分泌期约在月经周期的第 15 ~ 23 日, 相当于黄体成熟阶段 黄体分泌大量孕激素及雌激素, 共同作用于增生的子宫内膜, 使之继续增厚, 腺体出现高度分泌现象, 间质水肿疏松 血管继续增长, 卷曲明显, 此时子宫内膜供血充足, 质地柔软, 适合受精卵的植入和发育 ( 三 ) 月经前期月经前期约为月经周期的第 23 ~ 28 日, 相当于黄体退化期 雌激素和孕激素迅速下降, 子宫内膜出现退行性变化, 组织变致密, 腺管被压, 间质水肿逐渐消失, 内膜的螺旋小动脉亦受到挤压而更加卷曲, 使血流变慢受阻, 于月经前 4~24 小时, 螺旋小动脉出现局部痉挛收缩, 以致子宫内膜表层 2/3 因缺血而

30 16 妇产科学 坏死 当血管收缩一定时间后 出现舒张时 由于末端血管因缺血损坏 破裂而 出血 四 月经期 月经期约为月经周期的第 １ ４ 日 体内雌激素水平更低 已无孕激素存 在 子宫内膜中血液循环障碍加剧 组织变性 坏死加重 出血较多 可直接来自 毛细血管和小动脉的破裂或间接来自破裂后形成的血肿 也有部分来自血管壁 的渗出及组织剥脱时静脉出血 变性 坏死的内膜与血液相混而排出 形成月经 血 上述子宫内膜组织的变化分期 是为了叙述和诊断方便 实际上 其变化是 连续的 在各期之间存在着相互交叉的关系 五 月 经周 期的 调节 女性生殖系统的周期性变化称为性周期 性周期的调节是在中枢神经系 统的控制下 通过下丘脑 垂体 卵巢三者间相互作用的结果 下丘脑的神经分泌细胞分泌卵泡刺激激素释放激素 FSH RH 与促性腺 素释放激素 GnRH 又称黄体生成素释放激素 LHRH 两者可通过下丘脑 与垂体之间的门静脉系统进入腺垂体 垂体在下丘脑所产生的激素控制下分泌 卵泡刺激素 FSH 与黄体生成素 LH 它们能刺激卵泡发育 成熟及排卵 促 使排卵后的卵泡变成黄体 并产生孕激素与雌激素 性腺轴的功能调节是通过神经调节和激素反馈调节实现的 卵巢性激素 对下丘脑 垂体分泌活动的调节作用称为反馈性调节作用 下丘脑的不同部位 对性激素作用的反应性不同 使下丘脑兴奋 分泌性激素增多者称正反馈 反 之 使下丘脑抑制 分泌性激素渐少者称负反馈 大量雌激素抑制下丘脑分泌 LHRH 负反馈 同时有兴奋下丘 脑分泌 LHRH 正 反馈 大量 孕激素对 LHRH 呈抑制作用 负反馈 当下丘脑因受卵巢性激素负反馈作用的影响而 使释放激素分泌减少时 垂体的促性腺激素释放也相应减少 致使黄体萎缩 由 其产生的两种卵巢激素也随之减少 子宫内膜因失去卵巢性激素的支持而萎 缩 坏死 出血 剥脱 促成月经来潮 在卵巢性激素减少的同时 解除了对下丘 脑的抑制 下丘脑得以再度分泌有关释放激素 又一个周期开始 如此周而复 始 下丘脑 垂体与卵巢激素彼此相互依存 相互抑制 调节着正常的月经周 期 它们均受大脑皮质调控