²4128² ² 临床论著 ² 2014 年度西京医院病原菌分布特点及其耐药性分析 郑恬徐修礼陈潇周珊 冯乐欣白露 摘要 目的分析 2014 年度西京医院临床常见病原菌分布特点和对的耐药情况, 指导临床合理使用 方法采用常规方法对临床感染标本进行病原菌培养 分离和鉴定, 药敏试验应用 K-B 纸片扩散法, 参照 CLSI M100-S23 规定的标准执行 试验结果应用 WHONET 5.6 软件进行统计分析 结果 2014 年 1 至 12 月共检出病原菌 6 322 株, 其中肠杆菌科菌 2 396 株 ( 分离率 37.90%), 需氧革兰阳性球菌 1 782 株 ( 分离率 28.19%), 非发酵菌 1 662 株 ( 分离率 26.29%), 真菌 346 株 ( 分离率 5.47%), 苛养菌 120 株 ( 分离率 1.90%), 厌氧菌 16 株 ( 分离率 0.25%) 大肠埃希菌 1 171 株中超广谱 β- 内酰胺酶 (ESBLs)770 株, 产酶率为 65.76%; 肺炎克雷白菌 599 株中 ESBLs 210 株, 产酶率为 35.06% 金黄色葡萄球菌 888 株中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 458 株 ( 检出率 51.58%), 凝固酶阴性葡萄球菌 193 株中耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 122 株 ( 检出率 63.21%) 分离的病原菌以大肠埃希菌 金黄色葡萄球菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌和肺炎克雷白菌为主, 占分离率的 64.50% 主要肠杆菌科菌对头孢曲松 环丙沙星 头孢吡肟 头孢哌酮/ 舒巴坦 亚胺培南 美洛培南的耐药率分别为 55.76% 48.60% 19.30% 5.59% 4.47% 4.27%; 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对头孢他啶 头孢吡肟 哌拉西林 / 他唑巴坦 环丙沙星 亚胺培南 多黏菌素 B 的耐药率分别为 51.27% 50.70% 50.49% 49.51% 48.03% 0%; 葡萄球菌对红霉素 克林霉素 左氧氟沙星 米诺环素 呋喃妥因 万古霉素 利奈唑胺的耐药率分别为 81.13% 52.27% 40.80% 5.09% 1.85% 0% 0%; 肠球菌对红霉素 青霉素 左氧氟沙星 米诺环素 呋喃妥因 万古霉素 利奈唑胺的耐药率分别为 87.65% 68.31% 66.26% 33.33% 24.49% 1.03% 0% 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌对头孢西丁的耐药率为 53.65% 结论医院感染病原菌耐药现象普遍存在, 非发酵菌多药耐药现象严重, 肠杆菌科菌超光谱 β- 内酰胺酶及耐甲氧西林葡萄球菌的检出率仍高居不下, 临床能够选择的抗生素越来越有限 我们应利用有效的资源加强对抗生素的耐药监测, 以指导临床合理的用药 关键词 医院感染 ; 病原菌 ; ; 耐药性 Analysis of distribution and drug resistance of nosocomial pathogenic bacteria in Xijing Hospital in 2014 annual Zheng Tian, Xu Xiuli, Chen Xiao, Zhou Shan, Feng Lexin, Bai Lu. Department of Clinical Laboratory Medicine, Xijing Hospital of the Forth Military Medical University, Xi an 710032, China Corresponding author: Xu Xiuli, Email: xiulixu@fmmu.edu.cn Abstract Objective To analyze the distribution characteristics and drugs resistance of common pathogenic bacteria isolated from clinical specimens in Xijing hospital in 2014 annual, so as to guide the clinical use of antibiotics rationally. Methods All of clinical specimens from January 2014 to December 2014 were cultured, and the pathogenic bacteria were isolated and identified by routine methods. Drug sensitivity test K-B disk diffusion was underwent according to the CLSI M100-S23 of the recommendation. The experimental data were analyzed with statistical software WHONET version 5.6. Results A total of 6 322 strains of pathogens were isolated, including 2 396 of Enterobacteriaceae (isolation rate, 37.90%), 1 782 of aerobic Gram-positive Cocci (isolation rate, 28.19%), 1 662 of DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2015.22.019 基金项目 :2014 年陕西省自然科学基础研究计划项目 (2014JM4188) 作者单位 :710032 西安, 第四军医大学西京医院检验科通讯作者 : 徐修礼,Email: xiulixu@fmmu.edu.cn
²4129² non-fermentative bacteria (isolation rate, 26.29%), 346 of fungi (isolation rate, 5.47%), 120 of fastidious bacteria (isolation rate, 1.90%), and 16 of anaerobic bacteria (isolation rate, 0.25%). 770 of 1 171 strains of Escherichia coli, 210 of 599 strains of Klebsiella pneumoniae, were identified as ESBLs-producing bacteria, and both enzyme producing rates were 65.76% and 35.06% respectively. 458 of 888 strains of Staphylococcus aureus were identified as MRSA (detection rate, 51.58%). While, 122 of 193 strains of coagulase-negative Staphylococcus were identified as MRCNS (detection rate, 63.21%). Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Bauman acinetobacter, and Pseudomonas aeruginosa, were mainly isolates as a distribution characteristics of pathogens in this study. And their isolation rate was 64.50%. Of main Enterobacteriaceae, drug resistant rates to ceftriaxone, cefepime, ciprofloxacin, cefoperazone/shubatan, imipenem and Meropenem were 55.76%, 19.30%, 48.60%, 5.59%, 4.47% and 4.27%, respectively. Of Pseudomonas aeruginosa and acinetobacter Baumanas, drug resistant rates to ceftazidime, cefepime, piperacillin/tazobactam, ciprofloxacin, and imipenem were 51.27%, 50.70%, 50.49%, 49.51%, and 48.03% respectively. Of Staphylococcus, drug resistant rates to erythromycin, clindamycin, minocycline, nitrofurantoin, levofloxacin, vancomycin, linezolid were 81.13%, 52.27%, 5.09%, 1.85%, 40.80%, 0%, and 0% respectively. Of Enterococci, drug resistant rates to penicillin, erythromycin, minocycline, nitrofurantoin, levofloxacin, vancomycin, and linezolid were 68.31%, 87.65%, 33.33%, 24.49%, 66.26%, 1.03%, and 0% respectively. And, of MRSA and MRCNS, the drug resistant rate to cefoxitin was 53.65% together. Conclusions The drug resistance to nosocomial infection pathogens is widespread, especially serious multidrug resistance to non-fermentation bacteria. Detection rates of extended spectrum Beta-lactamases Enterobacteriaceae and Methicillin-resistant Staphylococcus have remained high. That becomes increasing limited on clinical selection of antibiotics. Thus, it is an important for clinician to strengthen the bacterial drug resistance surveillance using the effective resources and to use antibiotics rationally. Key words Nosocomial infection; Pathogenic bacteria; Antibacterial drug; Drug resistance 近年来, 细菌耐药及医院感染已成为医疗行业 共同关注的问题, 随着大量使用 介入技 术的应用及免疫抑制剂的使用, 细菌的耐药性愈来 愈严重 [1], 但不同地区 不同医院的病原菌耐药亦 有明显的区域差异 [2] 因此, 了解医院内病原菌的 分布特点 构成及其耐药性情况, 对于控制医院感 染, 指导临床合理使用具有积极而重要的 [3-5] 意义 目前, 国内许多学者分别对铜绿假单胞菌 肺炎克雷白杆菌 鲍曼不动杆菌的耐药性进行了分 析, 状况不容乐观 本研究就我院 2014 年度临床标 本培养分离的病原菌的分布及其耐药率进行回顾 性分析, 探讨其发展规律, 以便服务于临床 现报 道如下 一 一般资料 资料与方法 6 322 株病原菌分离自 2014 年 1 至 12 月西京 医院住院及门诊患者的血液 尿液 痰液 脑脊液 分泌物 引流液等标本 二 仪器及试剂 1. 培养仪及鉴定仪 :ALERT 3D 60 全自动血培 养仪 VITEK-2 compact VITEK-MS 全自动微生物 鉴定仪及配套鉴定卡 药敏卡, 购自法国生物梅里 埃 ;BD FX 全自动血培养仪 BD Phonix 100 全自动 细菌鉴定仪及配套鉴定卡 药敏卡, 购自美国 BD 公司 2. 标准质控菌株 : 大肠埃希菌 ATCC25922 金黄色葡萄球菌 ATCC25923 肺炎克雷白菌 ATCC700603 产超广谱 β- 内酰胺酶 (ESBLs) 大肠 埃希菌 ATCC35218( 产 ESBLs) 铜绿假单胞菌 ATCC27853 白色假丝酵母菌 ATCC90028 均购自 国家卫生部临床检验中心 3. 培养基 : 血培养基 巧克力培养基 麦康凯 培养基 真菌显色培养基 MH 琼脂 ( 营养琼脂粉 ) 购自北京奥博星生物技术有限公司 三 病原菌鉴定与药敏试验 病原菌鉴定应用半自动或全自动病原菌鉴定 分析仪鉴定到种 ; 药敏试验采用 K-B 纸片法和琼脂 平板稀释法, 按照 CLSI 2013:M100-S23 版文件规 [6] 定的标准进行 产 ESBLs 菌和耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌 (MRSA) 及耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄 球菌 (MRCNS) 的检测参照 CLSI 相关标准进行
²4130² 四 统计学分析采用 WHONET 5.6 软件进行统计分析 结果一 标本来源分布病原菌主要标本来源于痰液 分泌物 尿液以及血液 标本来源分布占比情况见表 1 表 1 标本来源分布情况 标本 株数 比例 (%) 痰液 2 168 34.29 分泌物 1 433 22.67 尿液 1 142 18.06 血液 406 6.42 粪便 51 0.81 脑脊液 39 0.62 引流液 226 3.57 其他 857 13.56 合计 6 322 100.00 二 病原菌分布特点共分离病原菌 6 322 株, 其中需氧革兰阳性球菌 1 782 株 ( 分离率 28.19%), 肠杆菌科菌 2 396 株 ( 分离率 37.90%), 非发酵细菌 1 662 株 ( 分离率 26.29%), 真菌 346 株 ( 分离率 5.47%), 苛养菌 120 株 ( 分离率 1.90%), 厌氧菌 16 株 ( 分离率 0.25%) 分离的病原菌以大肠埃希菌 金黄色葡萄球菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌和肺炎克雷白菌为主, 占分离率的 64.50% 排前 15 位病原菌分布情况见表 2 表 2 前 15 位病原菌分布情况 排名 菌名 总株数 分离率 (%) 1 大肠埃希菌 1 171 18.52 2 金黄色葡萄球菌 888 14.05 3 鲍曼不动杆菌 710 11.23 4 铜绿假单胞菌 710 11.23 5 肺炎克雷白菌 599 9.47 6 屎肠球菌 312 4.94 7 阴沟肠杆菌 199 3.15 8 表皮葡萄球菌 193 3.05 9 粪肠球菌 174 2.75 10 白色念珠菌 162 2.56 11 奇异变形杆菌 127 2.01 12 嗜麦芽窄食单胞菌 116 1.83 13 热带假丝酵母菌 109 1.72 14 肺炎链球菌 96 1.52 15 黏质沙雷菌 72 1.14 三 病原菌的耐药率金黄色葡萄球菌 888 株中 MRSA 458 株, 检出率为 51.58%; 凝固酶阴性葡萄球菌 193 株中 MRCNS 122 株, 检出率为 63.21%; 大肠埃希菌 1 171 株中 ESBLs 770 株, 产酶率为 65.76%; 肺炎克雷白菌 599 株中 ESBLs 210 株, 产酶率为 35.06% 主要肠杆菌科菌对头孢呋辛 头孢曲松 环丙沙星 头孢他啶 头孢吡肟 哌拉西林 / 他唑巴坦 阿米卡星 头孢哌酮 / 舒巴坦 亚胺培南 美洛培南的耐药率分别为 61.76% 55.76% 48.60% 23.82% 19.30% 9.04% 8.68% 5.59% 4.47% 4.27%, 对头孢呋辛耐药性最高, 而对碳青霉烯类的亚胺培南和美洛培南药物最为敏感 ; 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对替卡西林 / 克拉维酸的耐药性最高 61.13%, 对头孢他啶 头孢吡肟 哌拉西林 / 他唑巴坦 环丙沙星 阿米卡星 美洛培南 亚胺培南 头孢哌酮 / 舒巴坦的耐药率依次为 51.27% 50.70% 50.49% 49.51% 48.80% 48.45% 48.03% 11.20%, 而对多黏菌素 B 几乎无耐药 ; 葡萄球菌对红霉素 头孢唑林 头孢西丁 克林霉素的耐药率分别为 81.13% 53.84% 53.65% 52.27%, 均超过 50%, 其次对左氧氟沙星 米诺环素 呋喃妥因的耐药率依次为 40.80% 5.09% 1.85%, 而对替考拉宁 利奈唑胺 万古霉素的耐药率均为 0.00%, 其中 MRSA 及 MRCNS 对头孢西丁的耐药率为 53.65%; 肠球菌对红霉素的耐药性高达 87.65%, 对青霉素 左氧氟沙星 庆大霉素 米诺环素 氨苄西林 呋喃妥因的耐药率分别为 68.31% 66.26% 53.50% 33.33% 32.46% 24.49%, 而对替考拉宁 万古霉素 利奈唑胺的耐药率最低, 分别为 1.03% 1.03% 0% 各种病原菌的耐药率分别见表 3~6 表 3 主要肠杆菌科菌对常用的耐药率 (%) 大肠埃希菌肺炎克雷白菌阴沟肠杆菌合计 (n=1 171) (n=599) (n=199) (n=1 969) 阿米卡星 7.09 11.69 9.04 8.68 头孢呋辛 70.62 42.90 66.33 61.76 头孢曲松 66.10 36.56 52.76 55.76 头孢他啶 22.72 20.03 41.71 23.82 头孢吡肟 21.52 13.52 23.62 19.30 环丙沙星 67.21 20.87 22.61 48.60 哌拉西林 / 他唑巴坦 5.72 9.68 26.63 9.04 头孢哌酮 / 舒巴坦 2.39 6.51 21.61 5.59 美洛培南 1.02 6.68 17.09 4.27 亚胺培南 1.11 6.18 17.09 4.47 讨论一 病原菌标本来源的分布由标本来源显示, 医院感染病原菌主要来源于痰 分泌物 清洁尿等标本, 其中痰液分离率最高
²4131² 表 4 非发酵菌对常用的耐药率 (%) 铜绿假单胞鲍曼不动杆合计菌 (n=710) 菌 (n=710) (n=1 420) 阿米卡星 26.33 71.27 48.80 头孢他啶 26.20 76.34 51.27 头孢吡肟 26.33 75.07 50.70 哌拉西林 / 他唑巴坦 26.33 74.65 50.49 头孢哌酮 / 舒巴坦 17.04 5.35 11.20 替卡西林 / 克拉维酸 45.21 77.04 61.13 环丙沙星 21.41 77.61 49.51 亚胺培南 26.06 70.00 48.03 美洛培南 25.35 71.55 48.45 多黏菌素 B 0 0 0 表 5 革兰阳性葡萄球菌对常用的耐药率 (%) 金黄色葡萄球凝固酶阴性葡合计菌 (n=888) 萄球菌 (n=193) (n=1 081) 头孢西丁 51.58 63.21 53.65 红霉素 80.29 84.97 81.13 克林霉素 54.05 44.04 52.27 头孢唑林 51.80 63.21 53.84 呋喃妥因 2.03 1.04 1.85 米诺环素 6.08 0.52 5.09 左氧氟沙星 42.45 33.16 40.80 替考拉宁 0 0 0 利奈唑胺 0 0 0 万古霉素 0 0 0 表 6 两种主要肠球菌对常用的耐药率 (%) 屎肠球菌粪肠球菌合计 (n=312) (n=174) (n=486) 青霉素 92.95 24.14 68.31 氨苄西林 90.71 12.64 32.46 红霉素 92.95 78.16 87.65 呋喃妥因 36.22 3.45 24.49 米诺环素 32.05 35.63 33.33 左氧氟沙星 84.62 33.33 66.26 替考拉宁 1.60 0 1.03 万古霉素 1.60 0 1.03 利奈唑胺 0 0 0 庆大霉素 65.06 32.76 53.50 为 34.27%, 提示本院感染主要以呼吸道感染为主, 与国相关文献报道一致 [7-8], 但值得注意的是痰液标本质量是否合格否则培养意义有限 实验室工作人员应多与临床沟通, 建议临床多送检血培养等无菌体液标本 二 病原菌群分布特点及流行趋势与 2013 年全年监测结果比较 [9], 病原菌仍以肠杆菌科菌和非发酵革兰阴性杆菌为主, 非发酵革兰阴性杆菌的分离率略有下降 排名前五位的病原菌依次为大肠埃希菌 金黄色葡萄球菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌和肺炎克雷白菌, 与去年同期相 比无明显变化, 说明我院主要感染病原菌逐步向呈 优势性病原菌感染流行趋势, 仍值得临床密切关注 并采取有效的控制措施 三 革兰阳性球菌的分布及耐药性 全院耐药菌检出率仍保持在比较高的水平, MRSA 的检出率为 51.58%, 与去年同期相比下降了 8%,MRCNS 的检出率 63.21%, 与去年同期无变化, 但葡萄球菌对红霉素 克林霉素和头孢菌素类抗菌 [10] 药物的耐药率仍然较高, 与文献相一致, 而对万 古霉素 利奈唑胺和替考拉宁敏感, 对呋喃妥因仍 有 1.85% 的耐药率, 所以对耐甲氧西林的葡萄球菌 引起的重症感染应首选糖肽类 ( 如万古霉素或替考 拉宁 ) [11], 同时也应避免万古霉素的滥用, 以防耐万古霉素的菌株出现 [12] 肠球菌属对红霉素 耐药率高, 对利奈唑胺 替考拉宁和万古霉素敏感 度高 我们还应继续研究, 进一步规范的 合理应用及各项医疗操作, 指导临床医师根据药敏 结果合理使用, 加强耐药性监测, 抗击病 原菌耐药性恶性上升 四 肠杆菌科菌的分布及耐药性 2014 年度的统计结果显示, 肺炎克雷白菌 ESBLs 阳性率与 2013 年相比下降了 6%, 而大肠埃 希菌 ESBLs 阳性率与 2013 年相比有上升趋势 肠 杆菌科菌对大部分头孢菌素类和喹诺酮类药物的 耐药率仍然保持在较高水平, 但对头孢哌酮 / 舒巴 坦 亚胺培南 美罗培南和哌拉西林 / 他唑巴坦的耐 药率较低, 与 2013 年同期相比无变化 然而应注 意的是, 临床在使用该类时, 如果微生物 学结果报告中提示产 KPC 酶, 则慎用单一品种碳 青酶烯类治疗, 可与其他具有协同或累加作 用的联合应用, 对非产 KPC 酶的肠杆菌科菌 可根据药敏试验结果合理选择 而对产 ESBLs 菌可应 用酶抑制剂复合等进行治疗, 对重症感染者 应首选碳青霉烯类药物或采用联合药物治疗 [13-14] 五 非发酵革兰阴性菌的分布及耐药 与去年同期比较, 非发酵菌对常用的 耐药率有上升趋势, 对碳青霉烯类的耐药率仍较 高, 特别是鲍曼不动杆菌除多黏菌素 B 头孢哌酮 / 舒巴坦外对其他常用耐药率均大于 70% 试验结果提示, 替加环素对鲍曼不动杆菌的抗菌活 性高, 最小抑菌浓度值在 0.5~2 μg/ml, 可作为临 床联合用药的参考标准 目前临床对非发酵菌引起 的一般性感染选用三代头孢菌素联合氨基糖苷类
²4132² 治疗, 但对产酶菌及非发酵菌引起的重症感染应选择含酶抑制剂的或碳青酶烯类药物, 而且应根据感染菌群耐药表型及药敏试验结果, 并密切结合患者的病情联合应用治疗 [15] 综上所述, 面对病原菌越来越严重的耐药现象, 微生物实验室应完善自己的检测手段, 加强对病原菌的耐药表型检测, 与临床多沟通, 做到及时发现, 及时通知, 指导临床合理的应用, 逐步减低耐药菌的发展 参考文献 [1] 张涛, 季萍, 张朝霞. 2011-2012 年我院临床病原菌分布及耐药性分析 [J]. 中国抗生素杂志, 2014, 39(1): 71-76. [2] 肖永红, 沈萍, 魏泽庆, 等. Mohnarin20l1 年度全国细菌耐药监测 [J]. 中华医院感染学杂志, 2012, 22(22): 4946-4952. [3] 王丽娟, 李武平, 史皆然, 等. 76 例耐亚胺培南铜绿假单胞菌 B 类碳青霉烯酶与耐药现状研究 [J]. 国际检验医学杂志, 2013, 34(5): 559-561. [4] 张鹏亮, 徐修礼, 白露. 医院感染大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌的产酶率与耐药性分析 [J]. 中华医院感染学杂志, 2015, 25(3): 508-510. [5] 徐修礼, 刘家云, 徐焰, 等. 米诺环素联合多黏菌素 B 对鲍曼不动杆菌的体外抗菌活性研究 [J]. 临床合理用药, 2013, 6(3): 3-4. [6] Clinical and Laboratory Standards Institute. Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[s]. Twenty-first informational supplement, 2013, 31(1): M100-S23. [7] 周翔天, 高丽萍, 夏粤华, 等. 2008-2012 年安徽省 3 154 株非发酵菌分布特点及耐药分析 [J]. 中国抗生素杂志, 2014, 39(4): 301-306. [8] 季萍, 张琼, 张朝霞. 新疆地区 2012 年度细菌耐药监测分析 [J]. 中国抗生素杂志, 2014, 39(5): 350-356. [9] 冯琳涵, 徐修礼, 刘家云, 等. 医院内感染病原菌的分布及耐药状况分析 [J]. 当代医学, 2015, 2l(3): 136-137. [10] 杨佩红, 徐修礼, 孙怡群, 等. 神经内外科革兰阳性球菌的分布及耐药性分析 [J]. 医学研究杂志, 2013, 42(7): 168-171. [11] Dilworth TJ, Sliwinski J, Ryan K, et al. Evaluation of vancomycin in combination with piperacillin-tazobactam or oxacillin against clinical methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates and vancomycin-intermediate S.aureus isolates in vitro[j]. Antimicrb Agents Chemother, 2014, 25(2): 1028-1033. [12] 徐瑞妙, 曾金梅. 医院感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 的相关因素与预防策略研究 [J]. 中国医药指南, 2015, 13(2): 183-184. [13] 金保富, 林平, 陈佳玉. 铜绿假单胞菌 DHA-l 型 AmpC 酶的检测及耐药性分析 [J]. 中国抗生素杂志, 2012, 37(7): 510-513. [14] 赵峻. 我院 MRSA MRCNS 及产 ESBLs 酶肠杆科菌检出率变迁 [J]. 中国实用医药, 2014, 9(28): 150-152. [15] 王丽娟, 李武平, 徐修礼. 西安地区耐亚胺培南铜绿假单胞菌耐药现状及碳青霉烯酶基因研究 [J]. 国际检验医学杂志, 2014, 35(14): 1882-1884. ( 收稿日期 :2015-05-18) ( 本文编辑 : 戚红丹 ) 郑恬, 徐修礼, 陈潇, 等. 2014 年度西京医院病原菌分布特点及其耐药性分析 [J/CD]. 中华临床医师杂志 : 电子版,2015,9(22): 4128-4132.