第 卷第 期 年 月 西安交通大学学报 医学版!"#$## %'! 临床研究 免疫损害宿主肺炎病原学分布特征及耐药情况分析 李 洋 石志红 杨 岚 刘 婷 阳 甜 西安交通大学第一附属医院呼吸与危重症医学科 陕西西安 摘要 目的 了解近期我院免疫损害宿主肺炎的病原学分布特征及耐药情况 为临床诊断与治疗提供参考依据 方法 对我院 $ 年度住院的免疫损害宿主肺炎患者进行回顾性调查研究 对病原菌分布以及药敏结果进行统计分析 结果 $ 例患者中病原学诊断明确的为 % 例 病原菌主要是革兰氏阴性杆菌为主 占 %$ 鲍曼不动杆菌感染占第 位 革兰氏阳性球菌感染仍以普通金黄色葡萄球菌占第 位 结论 我院免疫损害宿主肺炎患者病原菌以革兰氏阴性杆菌为主 且分离细菌的耐药性较强 应加强对免疫损害宿主肺炎患者下呼吸道分泌物的病原学和耐药性的动态监测 经验性抗感染治疗应覆盖耐药菌 关键词 免疫损害宿主肺炎 病原学 耐药性 发病特点中图分类号 ' 文献标志码!" """"!"!()*+,-!./!0 1+!./ 1+! ##!-'#+-!++2#3#++!##4++2+# )-+2-5+6!7+--!0!+8#+5+6!+! #$%'#""#"" " "##"() $#"*"+ # " " "# () " $,#"%#() " $-.# %$/*()0##01##"# $####*-.### -.#* () ""#*## # "# #() * #""#"##.# #".# '% #" () " "# # ### 近年来 肿瘤发病率逐年升高且全身化学治疗方案的应用日趋广泛 自身免疫性和其他免疫相关性疾病诊断水平的逐步提高及糖皮质激素临床应用 器官移植技术的突破和发展及免疫抑制剂的应用 ) ( 的流行 以上因素不可避免地导致免疫损害宿主 +"!---+#-) 的发病率 致 死率逐渐升高 成为一个全球性的巨大挑战 近年来的研究表明 ) 不但可能有常见的病原菌感染 同时亦可存在较为罕见的病原菌如卡氏肺孢子菌 雷,$ 金斯堡约克氏菌感染 本研究旨在分析 ) 肺炎的病原学分布特征 以明确其病原学特点与一般肺炎病原学的差异 探讨提高病原学检测阳性率的方法 了解不同原因所致的 ) 肺炎的病原学差异 分析免疫损害宿主肺炎病原学与免疫抑制状态时长关系的特点 以期为临床 ) 肺炎的早期诊断 经验性治疗及预后评估提供一定的依据 收稿日期,, 修回日期,, 通讯作者 石志红 9,+2-:- 优先出版!;+!#; #+2'$2,$,
$$ 西安交通大学学报 医学版 第 卷 对象与方法 研究对象 $ 年 月 $ 年 月在我院住院的所有 ) 肺炎患者 共 $ 例 男性 %% 例 女性 例 年龄 $ 岁 其中 基础病为除恶性血液病外的恶性肿瘤化疗后 例 % 自身免疫性疾病及慢性肾脏疾病并长期使用糖皮质激素或来氟米特等免疫抑制剂 例 肝肾移植后长期服用环孢素等免疫抑制剂 % 例 $ )( 患者 例 $ ( 方法 所有患者均诊断为 ) 肺炎 均留取痰液或气管镜灌洗液送细菌学涂片 细菌或真菌培养 痰抗酸杆菌检查 有条件的患者行经支气管镜肺活检 同时行血浆巨细胞病毒 -#2-8+"3 抗原 3, 和 3,/3 抗体检测 ( 结 果 ( 病原菌的种类分布 共送检痰涂片 $ 例次 标本符合检验标准的 % 例次 其中单纯革兰氏阴性菌 $ 例次 单纯革兰氏阳性菌 % 例次 革兰氏阴性菌及革兰氏阳性菌同时存在 % 例次 真菌 $$ 例次 抗酸杆菌 $ 例次 $ 例患者共送检深部痰培养或支气管镜灌洗液共 % 例 送检率 % 共送检 % 例次 培养阳性 % 例次 培养阳性率 病原学诊断明确 % 例 其中混合感染 例 % 单纯细菌感染 % 例 单纯真菌感染 例 其中 支气管镜灌洗液培养 例 培养阳性 % 例 培养阳性率 % 经支气管镜肺活检确诊卡氏肺孢子虫 例 血浆巨细胞病毒抗原 3, 和 3,/ 3 抗体检测阳性 例 % 例病原学诊断明确的 ) 肺炎患者共分离培养菌株 % 株 革兰氏阴性菌 种 株 占 %$ 革兰氏阳性菌 种 $$ 株 占 真菌 种 % 株 占 % 菌种构成情况见表 ()(* 肺炎基础病与常见相关因素的关系分析 基础病为恶性肿瘤且化疗后的患者中 ) 肺炎病原菌前 位为 鲍曼不动杆菌 例 嗜麦芽窄嗜单胞菌 例 肺炎克雷白菌 例 普通金黄色葡萄球菌 例 栖稻假单胞菌 例和铜绿假单胞菌 $ 例 罹患恶性肿瘤且化疗后 月左右发生的 ) 肺炎病原菌以肺炎克雷白菌和普通金黄色葡萄球菌为主 化疗后半年以上患者发生的 ) 肺炎病原菌以鲍曼不 动杆菌 嗜麦芽窄嗜单胞菌 栖稻假单胞菌和铜绿假单胞菌为主 表 * 肺炎革兰氏阴性菌菌种的构成情况 1++"+-!-/,!#+8##+#+#-! )!#"-!+ # 致病菌 数量 株 总构成比 革兰氏阴性菌构成比 鲍曼不动杆菌 % $ 肺炎克雷白菌 % 铜绿假单胞菌 $ 嗜麦芽窄嗜单胞菌 % 大肠埃希菌 脑膜脓毒金黄杆菌 产吲哚金黄杆菌 $% 产酸克雷白菌 $$ 栖稻假单胞菌 % 产气肠杆菌 皮氏罗尔斯顿菌 恶臭假单胞菌 %% % 缺陷短波单胞菌 泡囊短波单胞菌 %% % 无花果沙雷菌 %% % 阴沟肠杆菌 %% % 荧光假单胞 %% % 黏质沙雷菌 %% % 总计 %$ 表 (* 肺炎革兰氏阳性菌种的构成情况 1++"+-!-/,-++8##+#+#-! )!#"-!+ # 致病菌 数量 株 构成比 革兰氏阳性菌构成比 普通金黄色葡萄球菌 $ 耐甲氧西林金黄色 葡萄球菌 3'( 屎肠球菌 群 $ 鹑鸡肠球菌 %% $ 缓慢葡萄球菌 %% $ 钻黄肠球菌 群 $$ 总计 $$ 表 +* 肺炎真菌菌种的构成情况 1++"+-!-"!+#+#-!)!#"-!+ # 致病菌 数量 株 构成比 真菌构成比 白色念珠菌 $ 光滑念珠菌 $ 热带念珠菌 $ 总计 % %
期 李 洋 石志红 杨 岚 等 免疫损害宿主肺炎病原学分布特征及耐药情况分析 $ 在基础病为自身免疫性疾病及慢性肾脏疾病患者中 ) 肺炎病原菌前 位为 鲍曼不动杆菌例 例 肺炎克雷白菌 例 普通金黄色葡萄球菌 例 嗜麦芽窄嗜单胞菌 例 屎肠球菌 群 例 光滑念珠菌 例 此类患者长期应用激素治疗基础病 与恶性肿瘤化疗后患者不同的是 免疫抑制状态持续时间较长 出现光滑念珠菌感染的风险增加 考虑与此相关 此类患者 ) 肺炎的发病时间通常在治疗后 个月到 年内发生 亦考虑与免疫抑制状态时长有关 基础病为肝肾移植后 此类患者长期服用免疫抑制剂抗移植后排异反应 ) 肺炎病原菌前 位为 表,* 肺炎与其他因素的关系 巨细胞病毒 例 白色念珠菌 例 光滑念珠菌 例 普通金黄色葡萄球菌 例 鲍曼不动杆菌 例 卡氏肺孢子虫 例 此类患者病例数较少 但不难从有限的病例中看出 此类患者病原学以病毒和真菌为主 这与其他基础病所致的 ) 肺炎有较大差异 考虑其主要原因与免疫抑制强度相关 服用免疫抑制剂抗移植后排异反应的强度可能大于恶性肿瘤化疗后及长期服用糖皮质激素治疗基础病的免疫抑制状态强度 有待于进一步的研究 此类患者的发病时间为 个月到半年 但由于病例较少 故说明 ) 肺炎发病的最常见的时间点仍不够充分 有待于进一步收集病例再次分析 表 $ 1$1# --!-#!!-!##!8+-!#!-)!#"-!+++##!+ +## 免疫损害宿主原发病病原菌统计 前 位 比例 免疫损害状态时长 月 ) 例 恶性肿瘤 例 鲍曼不动杆菌 例 $ 嗜麦芽窄嗜单胞菌 例 肺炎克雷白菌 例 % 普通金黄色葡萄球菌 例 % 栖稻假单胞菌 例 % 铜绿假单胞菌 $ 例 $ $ 其他 例 $% 自身免疫性疾病及慢性 肾脏疾病 例 鲍曼不动杆菌 例 %$ % $ 肺炎克雷白菌 例 $ 普通金黄色葡萄球菌 例 % 嗜麦芽窄嗜单胞菌 例 % 屎肠球菌 群 例 光滑念珠菌 例 其他 % 例 % 肝肾移植 % 例 巨细胞病毒 例 $ % 白色念珠菌 例 $ 光滑念珠菌 例 普通金黄色葡萄球菌 例 鲍曼不动杆菌 例 卡氏肺孢子虫 例 )( 例 结核菌 例 $ 卡氏肺孢子虫 例 病原菌种类超过 种则统计前 位 不足 种则全部统计 病例过少未做统计学均值计算 来源于同一患者 (+ 耐药情况 由表 可见 ) 肺炎主要革兰氏阴性杆菌耐药情况如下 鲍曼不动杆菌 肺炎克雷白菌和铜绿假单胞菌分别为革兰氏阴性菌前 位 均为多耐药菌 鲍曼不动杆菌在药敏实验中对阿米卡星及头孢哌酮舒巴坦的耐药率相对最低 肺炎克雷白菌亚胺培南 美罗培南和哌拉西林 他唑巴坦的耐药率较低 铜绿假单胞菌对哌拉西林 他唑巴坦 头孢哌酮舒巴坦和头孢他啶的耐药率相对较低 为临床经验性抗 菌治疗的药物选择提供了一定的依据 由表 可以看出 ) 肺炎主要革兰氏阳性球菌耐药情况如下 普通金黄色葡萄球菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和屎肠球菌分别为革兰氏阳性菌前 位 普通金黄色葡萄球菌除环丙沙星耐药率超过 外 对其他多种抗生素的敏感性均较好 3'( 和屎肠球菌对万古霉素 利奈唑胺 替加环素和替考拉宁无耐药 对其他抗生素均耐药 为临床经验性抗
$ 西安交通大学学报 医学版 第 卷 菌治疗的药物选择提供了一定的依据 ) 肺炎主要病原菌为真菌感染时 对氟康唑 表 -* 肺炎主要革兰氏阴性杆菌的耐药情况 伊曲康唑 伏立康唑 卡泊芬净等抗真菌药物均敏感 1!++-+ #+!#-# --!/,!#+8#+2++!)!#"-!+ 抗菌药物 鲍曼不动杆菌 % 肺炎克雷伯菌 铜绿假单胞菌 阿米卡星 $ $ 氨苄西林 舒巴坦 % % % 氨曲南 % %%$ % % 头孢唑林 % % $ 头孢吡肟 % $$ $ 头孢他啶 % 头孢曲松 % % $ 头孢呋辛 % $$ 环丙沙星 % %%$ % $ %% 哌拉西林 他唑巴坦 % % % 头孢哌酮 舒巴坦 % % $ 亚胺培南 % % $ %% 美罗培南 % $ 左氧氟沙星 % $ $%% 复方新诺明 % % % 表.) 肺炎主要革兰氏阳性球菌的耐药情况 1!++-+ #+!#--/,-++8# - ++!)!#"-!+ 抗菌药物 普通金黄色葡萄球菌 3'( 屎肠球菌 阿米卡星 % 氨苄西林 舒巴坦 % % 氨曲南 $ % 头孢吡肟 $ 头孢他啶 $ 头孢曲松 头孢呋辛 环丙沙星 $ 哌拉西林 他唑巴坦 % 头孢哌酮 舒巴坦 % 亚胺培南 % 美罗培南 % 左氧氟沙星 % % 复方新诺明 % 万古霉素 喹努普汀 达福普汀 $ 利奈唑胺 替加环素 替考拉宁 3'( 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 + 讨 论感染是影响免疫损害宿主病程和预后的重要因素 而肺部是身体唯一与外界相同的器官 是感染的 常见靶器官 由于患者在接受基础病治疗的过程中免疫系统受到不同程度的打击 故再感染可能出现难以控制或易转变为重症状态 从而威胁患者生命 目前 随着免疫损害宿主的增多 使得 ) 肺炎逐渐受
期 李 洋 石志红 杨 岚 等 免疫损害宿主肺炎病原学分布特征及耐药情况分析 $ 到关注 国外亦有相关研究 如提出新的检测方法进 一步提高病原学诊断的阳性率 并且在免疫损害宿, 主病毒感染的诊断及治疗方面也有相关资料 但并无对免疫损害宿主的病原学特征进行总结及分析的研究 我们对我院 $ 全年度住院的 ) 肺炎患者的病原学资料进行回顾性分析 探讨 ) 肺炎病原学分布特征 以期提高此类疾病的早期诊断及治疗水平 从以上资料可以看出 在 ) 肺炎患者中主要病原菌仍是革兰氏阴性杆菌 鲍曼不动杆菌感染占第一位 其次为肺炎克雷白杆菌和铜绿假单胞菌 与既 % 往资料比较鲍曼不动杆菌比例明显上升 革兰氏阳性球菌感染仍以普通金黄色葡萄球菌占第一位 其次为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 3'( 和屎肠球菌 群 耐药革兰氏阳性球菌感染比例的增加 双重细菌感和混合感染的比例为 % 较既往资料 $ 有所上升 ) 肺炎的病原学送检标本以支气管灌洗液培养阳性率最高 因此 在有条件的情况下应尽早行支气管镜检查 取下气道分泌物或肺泡灌洗液送检 从而提高病原学诊断阳性率 及早针对病原选择有效的治疗药物 经支气管镜肺活检同样能够有效明确 ) 肺炎病原学诊断 尤其是针对重症 ) 肺炎患者 应及早进行肺活检 明确病原学诊断 ) 肺炎革兰氏阴性杆菌的感染以院内获得性肺炎为主 占 革兰氏阳性杆菌感染以社区获得性肺炎为主 占 $ 真菌感染 结核菌感染 巨细胞病毒感染均以社区获得性肺炎为主 总的来说 ) 肺炎院内获得性肺炎占到 而社区获得性肺炎为 % 因此 ) 肺炎仍以院内感染为主 这与病原菌主要为革兰氏阴性杆菌相一致 可能与患者长期住院或频繁出入医院有关 针对此相关因素 应做好院内感染的防控工作 加强洗手 隔离 消毒制度 从而最大程度避免院内感染的发生 不同病因所致免疫损害宿主所感染的病原菌亦不相同 恶性肿瘤化疗后患者肺炎病原菌的前 位依次为鲍曼不动杆菌 嗜麦芽窄嗜单胞菌 肺炎克雷白菌 普通金黄色葡萄球菌 栖稻假单胞菌 铜绿假单胞菌 治疗上应以抗革兰氏阴性杆菌为主 而自身免疫性疾病及慢性肾脏疾病并长期使用糖皮质激素或来氟米特等药物导致患者免疫功能下降 ) 肺炎病原菌依次为鲍曼不动杆菌 肺炎克雷白菌 普通金黄色葡萄球菌 嗜麦芽窄嗜单胞菌 屎肠球菌 群 和光滑念珠菌 治疗上除抗革兰氏阴性杆菌外还需兼顾抗革兰氏阳性球菌及抗真菌 肝肾移植后长期服用环 孢素等免疫抑制剂的患者 ) 肺炎病原菌中巨细胞病毒感染占首位 其次为白色念珠菌 光滑念珠菌 普通金黄色葡萄球菌 鲍曼不动杆菌和卡氏肺孢子虫 治疗上应首先考虑巨细胞病毒感染 积极行巨细胞病毒检测 同时兼顾真菌及革兰氏阴性杆菌 ) ( 患者则为结核杆菌和卡氏肺孢子虫感染 治疗上应想到可能存在结核杆菌感染 明确病原学 及早治疗 通过上述相关数据分析 可以为临床经验性抗感染治疗提供一定的依据 有助于及早地选择正确的经验性抗感染药物 ) 肺炎的发生与免疫抑制状态的时长亦相关 通过以上研究可以发现免疫抑制状态超过 个月 革兰氏阴性杆菌感染几率增加 巨细胞病毒感染则易发生在肝肾移植后患者在免疫抑制状态达到 个月左右 而在 个月期间则易发生革兰氏阳性菌感染及真菌感染 结核杆菌及卡氏肺孢子虫感染因病例量过少无法探寻发生时间规律 但有资料表明在移植术后 年以上肺部并发症中 结核 发生率升高 总之 ) 肺炎应尽可能早诊断 早治疗 入院当天即送病原学检查 可先送检痰涂片或经气管镜灌洗液涂片 了解细菌分布情况 明确治疗的大方向 选择恰当的治疗药物 同时送检细菌培养 进一步明确病原学诊断 根据药敏结果调整治疗方案 在尽可能的情况下尽早选择支气管镜检查有助于提高病原学诊断率 对可疑或重症患者即使病原学检查阴性也应早期联合使用抗细菌 病毒 真菌药物 本研究为回顾性分析 由于我院实验室条件有限 病例量较少 因此结论有一定局限性 希望今后可以通过前瞻性实验弥补不足 参考文献 '0 0$$0 '(10' 2 #"(2!"$. $! 0-' )20!23. # 2(2.)%#" (# $ $ ( %0'$20,'!4'2$%1--!0' (0!#" #5#. "##. " #. "'"!"!#$ 2$. $1)00,0 $,0!'0)0' $$0!'0 ) (##$'06#" "#"#.." ##. "#$. 下转第 $ 页
期 涂 晨 王 爽 张 扬 等 髓样细胞触发受体, 在寻常型银屑病中的表达及意义 $ 因此阻断 1#, 在某些炎症性疾病中的高表达 在治疗疾病中起到一定作用 有研究发现 将 1#, 细胞外结构域和 /,4 的融合基因腺病毒重组体注入类风湿关节小鼠体内 小鼠体内炎性因子, 1.4,, 表达降低 阻断 1#, 可以降低炎 性反应 阻断 1#, 表达并不完全抑制机体的炎症反应 仍保留着部分抗感染的能力 因而 1#, 成为了理想的治疗靶点 研究证实 经过不同的临床治疗后 治疗有效组 1#, 的表达量明显低于治疗 无效组 因此 1#, 可作为治疗寻常型银屑病 的潜在靶位点 本研究比较了寻常型银屑病患者及正常人皮肤及血液中 1#, 表达差异 认为 1#, 可能在寻常型银屑病发病中起到重要作用 为寻常型银屑病的研究提供了新的思路 对于治疗前后 1#, 表达水平的动态变化 及相关信号通路激活还需进一步研究 参考文献,!2'- 0$'!!.# 2"# "..#". '!". 1()' 0()(''0!(" #"!. #3"" #. $$.$ 17,$42$204,$40!21$40! ##" ###2 0.%$ $1$0'(')') 110$04$ -' 2!. $.%.$ $0' 0$(,'40 0!.02* %. $0 0$,$70'7'- 4'.# #'0!.02.. "#" #"# "#. %$. -!7.20 %!08'79':'7.87!!2# #!..24.'9.1 * #1.$ %1()0$44$$ %1'$0'(0 #3" "#." " "#""". %.%% );0-'707)0'!. #. $. 4$$0$%%0$$$!'04! $#3" "#!. * ""## " -)%$.,0'- ;' ; 73!. '0##,"-$ %$$.$!040!;040)$)04' #3" "#0.. 王晓华 髓系细胞触发受体. 在疾病中的研究进展 南通大学学报. 编辑 卓选鹏!.02*. 上接第 $ 页 " " "#" ;(()0'- ;,' ;); ## " *0 # #"#"* 0#3,+$.$ #$%.$%% % 孙继萍 梁志欣 陈良安 非 )% 感染免疫损害宿主肺部感染!0-00100 )992!. 例临床分析 国际呼吸杂志 %%%$%.$ # "## +0 )'#. 李玉苹 陈少贤 非 )% 感染免疫损害宿主肺部感染的诊断 "."5"##" ". 国际呼吸杂志 %.% #"2$$ 编辑 卓选鹏 ;() 7(04,$427;1;$4!