我們是 california 完善的計劃即是更優的計劃 好的健康不僅僅依靠正確飲食 鍛煉 進行常規體檢 關愛您的口腔以及視力健康也一樣重要 為此, 我們提供了多種多樣的牙科及眼科計劃, 供您任意挑選 如果您注重便利, 您甚至可以透過 Specialty Duo SM, * 一次性同時獲得牙科及眼科保險 我們同時理解投資於您所愛之人的財務安全有多重要 Blue Shield of California Life & Health Insurance Company (Blue Shield Life) 人壽保險 * 可以在他們最需要幫助的時候為他們提供保護 現在就前往 bscapply.com 詢價和申請 盡情歡笑吧, 由我們為您提供牙科計劃 個人及家庭牙科 眼科及人壽保險計劃指南 由我們的牙科計劃確保您潔白的笑容, 我們的網絡囊括眾多醫療服務提供者, 牙科福利類型廣泛 我們同時提供 PPO 和 HMO 牙科計劃選項, 任您選擇更符合您生活方式的計劃 請記得, 我們的每項個人及家庭醫療計劃均涵蓋兒科牙科及兒科眼科福利, 如果您家有未滿 19 歲的子女, 這些福利可以滿足他們的基本牙科及眼科需求 無法確定該選哪個計劃? 我們可以幫助您 HMO 計劃相較於 PPO 計劃, 通常月保費更低, 對服務的付現額度也更低 而 PPO 計劃相較於 HMO 計劃, 在牙醫的選擇上則 更為靈活 因此, 如果您更希望在牙科服務提供者上有更多選擇, 或願意支付稍微高一些的費用, 您可選擇 PPO 計劃 如果比起靈活的牙醫選擇, 您更注重降低費用, 那麼 HMO 計劃適合您 訪問 blueshieldca.com/fap 查找您所在區域內的 PPO 或 HMO 牙醫 現在您對您的選擇有了概略瞭解, 請在下一頁查看詳細對比 費率詳情可在第 4 頁的牙科及眼科計劃月保費率表中找到 生效日期 :2017 年 1 月 1 日
牙科計劃費率及福利 2 HMO $0 DENTAL HMO PPO 25/500 PPO 50/1250 DENTAL PPO SPECIALTY DUO 牙科 + 眼科醫療保險 * 月保費起點 $14.20 $20.00 $22.40 $27.20 $31.60 $47.90 福利在從合約醫療服務提供者處接受服務的情況下, 會員支付 : 1 診斷與預防服務 ( 包括但不限於洗牙 X 光以及首次及定期的口腔檢查 ) $0 $0 0% 0% $0 2 $0 2 修復服務 填料 ( 複合樹脂表面一份, 前牙 ) $20 $15 20% 3 20% 3 $35 4 $37 4 口腔手術 ( 包括但不限於拔除萌出牙或暴露的牙根 ) $75 $70 20% 3 20% 3 $40 4 $40 4 拔除阻生牙 ( 完全骨阻生 ) $225 $125 50% 5 50% 5 $113 4 $113 4 根管治療 ( 前根管治療 ) $175 $155 50% 5 50% 5 $156 4 $156 4 根管治療 ( 磨牙 ) $355 $290 50% 5 50% 5 $234 4 $234 4 牙冠 ( 全鑄造高貴金屬 ) $350 6 $300 6 50% 5 50% 5 $320 5 $320 5 橋體 ( 烤瓷熔附高貴金屬 ) $350 $300 50% 5 50% 5 $293 5 $293 5 正畸治療 5 5 不承保 不承保 牙周刮治及根面平整 ( 四顆或更多牙齒 ) $75 $55 50% 5 50% 5 $65 4 $65 4 透過手術置入種植體 骨內種植體 ( 手術代碼 D6010) 不適用 $1,375 不適用 50% 5 $612 5 $612 5 義齒 ( 全部上牙或下牙 ) $400 $400 50% 5 50% 5 $388 5 $388 5 日曆年自付額 $0 $0 每人 $25 / 每個家庭 $75 每人 $50 / 每個家庭 $150 每人 $50 每人 $50 日曆年福利最大額無無每人 $500 每人 $1,250 每人 $1,000 每人 $1,000 = 在達到任何自付額之前, 會員可享受福利 = 福利適用於自付額 此表為保險福利概覽 如需瞭解更多有關保險福利 ( 包括網路外福利 ) 服務費用 等待週期以及例外和限制條款之資訊, 請參閱 福利摘要 與 重要法律資訊 手冊 如需獲取這些文檔, 請致電 (888) 256-3650 聯絡我們 1 所示的數額為允許額的一定比例 網路內提供者接受 Blue Shield 的允許限額, 以此作為承保服務的全部付款 2 診斷和預防服務並不適用於該計劃的承保年度福利最高額 3 此等服務有六個月的等待期 4 此等服務有三個月的等待期 5 此等服務有 12 個月的等待期 6 如使用貴重金屬, 則將向會員收取, 計入牙醫費用 在 Dental HMO 中, 磨牙牙冠烤瓷收取額外費用 $75.00 7 金額將不計入日曆年福利最大額
3 眼科保險價值所在 如果沒有良好的視力, 您就無法用全新的眼光遍覽這個世界 因而, 請選擇一項 Blue Shield 眼科計劃, 保護您的視力健康 基本眼科照護需要付現數百美元, 但您只需每月支付低至 $15, 就可以獲得珍貴的眼科保險, 幫助您支付您未來的眼科照護需求 鑒於我們在加州擁有最大的眼科網絡之一, 尋找適合您的眼科醫生絕不是難事 訪問 blueshieldca.com/fap 查找您所在區域內的眼科醫生 我們有三種眼科計劃供您選擇 : Ultimate Vision 15/25/150* 是一項全面的眼科計劃, 它包含鏡框允許額 $150 以及多樣的鏡片選擇 或者, 如果您希望花費少一些但又不希望失去可靠的福利,Ultimate Vision 15/25/120* 可以成為您的正確之選 Specialty Duo* 則以單一保險組合的形式提供便捷的牙科及眼科承保服務 在右邊比較計劃福利 : 費率詳情可在第 4 頁的牙科及眼科計劃月保費率表中找到 ULTIMATE VISION 15/25/150 ULTIMATE VISION 15/25/120 SPECIALTY DUO 牙科 + 眼科醫療保險 月保費起點 $19.10 $14.92 $47.90 福利在使用合約醫療服務提供者的情況下, 允許額和共付額如下 : 1 眼科檢查 $15 共付額 $15 共付額 $0 共擔費用 材料共擔費用 $25 共付額 $25 共付額 $25 共付額 鏡框允許額 鏡片 ( 標準單光鏡片 雙光鏡片或帶防刮膜的三光鏡片 ) 鏡片的選擇及治療 聚碳酸酯鏡片 ( 僅適用於受撫養子女 ) 最高 $150 允許額 最高 最高 $100 允許額 ( 每 24 個月 ) 每 12 個月每 12 個月每 24 個月 $100 允許額 $100 允許額 $100 允許額 變色鏡片 $115-$200 允許額不承保不承保 漸變鏡片 $140 允許額不承保不承保 防眩光鏡片加膜 $50 允許額不承保不承保 具醫療必要性者 $25 共付額 $25 共付額 $25 共付額 隱形眼鏡 2 可選 ( 美容 / 便利 ) ( 每 24 個月 ) 糖尿病管理轉介 3 $0 共擔費用 $0 共擔費用 $0 共擔費用 = 在達到任何自付額之前, 會員可享受福利 此表為保險福利概覽 如需瞭解更多有關保險福利 服務費用 等待週期以及例外和限制條款之資訊, 請參閱 福利摘要 與 重要法律資訊 手冊 如需獲取這些文檔, 請致電 (888) 256-3650 聯絡我們 1 網絡內醫療服務提供者接受 Blue Shield 的允許額, 以此作為承保服務的全部付款 所有眼科福利的等待期為 90 天 2 您可以選擇隱形眼鏡而非眼鏡 3 此福利僅在您同時擁有 Blue Shield 醫療保險的情況下可用
4 牙科及眼科計劃月保費率 每月牙科 PPO 計劃費率 所有區域 每月牙科 HMO 計劃費率 Dental PPO $31.60 $37.40 Enhanced Dental PPO 50/1250 $27.20 $35.00 Enhanced Dental PPO 25/500 $22.40 $28.70 區域 1 2 Dental HMO $25.80 $28.10 及 12 t Enhanced Dental HMO $0 $18.30 $22.70 所有其他區域 Dental HMO $20.00 $21.80 Enhanced Dental HMO $0 $14.20 $17.60 請注意 : 牙科計劃的每月費率為除支付 Blue Shield 健康計劃所承保的牙科福利之外所需支付的費用 但是, 您將收到一份同時列有您的健康 牙科及眼科計劃 ( 如適用 ) 費率的賬單 * 只有 0-25 歲的受撫養子女將被計入至多三個子女的費率上限 如果您為超過一名受撫養子女投保, 而計劃中不包含父母或法定監護人, 則不適用至多三個子女的費率上限 每名子女將擁有獨立的保單, 且每名子女將按 0-25 歲的費率計費 此外, 如果受撫養子女將在 2017 年邁入 26 歲, 則該受撫養子女將不被計入至多三個子女的費率上限 受撫養子女將按 26 歲及以上的費率計費 t 區域 1 由以下各縣組成 :Alpine Amador Butte Calaveras Colusa Del Norte Glenn Humboldt Lake Lassen Mendocino Modoc Nevada Plumas Shasta Sierra Siskiyou Sutter Tehama Trinity Tuolumne 以及 Yuba 區域 2 由以下各縣組成 :Marin Napa Solano 以及 Sonoma 區域 12 由以下各縣組成 : San Luis Obispo Santa Barbara 以及 Ventura 每月 Specialty Duo 牙科 + 眼科醫療保險費率 所有區域 Specialty Duo 牙科 + 眼科醫療保險 $47.90 $56.30 請注意 :Specialty Duo 的每月費率為除支付 Blue Shield 健康計劃所承保的牙科福利之外所需支付的費用 但是, 您將收到一份同時列有您的健康及牙科 + 眼科醫療保險費率的賬單 * 只有 0-25 歲的受撫養子女將被計入至多三個子女的費率上限 如果您為超過一名受撫養子女投保, 而計劃中不包含父母或法定監護人, 則不適用至多三個子女的費率上限 每名子女將擁有獨立的保單, 且每名子女將按 0-25 的費率計費 此外, 如果受撫養子女將在 2017 年邁入 26 歲, 則該受撫養子女將不被計入至多三個子女的費率上限 受撫養子女將按 26 歲及以上的費率計費 每月眼科計劃費率 人壽保險給您的家庭帶來更多保護 在失去所愛之人後還要面對財務重擔會使人難以承受, 而人壽保險則有所助益 Blue Shield of California Life & Health Insurance Company 個人定期人壽保險可以幫助保障您生命中舉足輕重的人們的未來 此等保險提供重大的財務保障擔保, 這些保障可用來幫助支付日常生活費用 大學教育費用 抵押貸款等等 在定期人壽保險項下, 我們提供的財務保障及保護高達 $10,000 $30,000 $60,000 $90,000 或 $100,000, 根據您的年齡決定低額的月度費用 * 例如, 三十歲左右的個人可以每月低至 $17.45 的費用購買價值高達 $100,000 的保單 承保對所有個人適用, 適用年齡為 1 到 64, 不論是否參保 Blue Shield 健康計劃 只需填寫和提交個人定期人壽保險完成申請 * 未滿 19 歲者不適用 $60,000 $90,000 或 $100,000 的保額金額 所有計劃的終止年齡都為 65 歲 參閱下表, 查看完整的費率詳情 每月個人定期人壽保險費率 ( 所有區域 ) 年齡範圍 $10,000 $30,000 $60,000 $90,000 $100,000 1 到 18* $1.95 $2.95 不適用不適用不適用 19 到 29 $2.75 $5.35 $9.25 $13.15 $14.45 30 到 39 $3.05 $6.25 $11.05 $15.85 $17.45 40 到 49 $5.85 $14.65 $27.85 $41.05 $45.45 50 到 59 $13.85 $38.65 $75.85 $113.05 $125.45 60 到 64 $20.45 $58.45 $115.45 $172.45 $191.45 請注意 : 個人定期人壽保險的每月費率為除支付醫療 牙科及 / 或眼科福利之外所需支付的費用 * 年齡在 19 歲以下的會員不適用 $60,000 $90,000 或 $100,000 的福利金額 所有區域 Ultimate Vision 15/25/120 $14.92 $14.92 Ultimate Vision 15/25/150 $19.10 $19.10 請注意 : 眼科計劃的每月費率為除支付 Blue Shield 健康計劃所承保的牙科福利之外所需支付的費用 但是, 您將收到一份同時列有您的健康 眼科及牙科計劃 ( 如適用 ) 費率的賬單 * 只有 0-25 歲的受撫養子女將被計入至多三個子女的費率上限 如果您為超過一名受撫養子女投保, 而計劃中不包含父母或法定監護人, 則不適用至多三個子女的費率上限 每名子女將擁有獨立的保單, 且每名子女將按 0-25 的費率計費
5 定義 : 參與提供者 / 提供者網絡 醫療服務提供者 ( 包括全科牙醫 牙科專家 驗光師及眼科醫生 ), 經與 Blue Shield 簽約為牙科及牙科計劃的會員提供承保服務 參與提供者同意接受 Blue Shield 的合約費率, 以此作為承保服務的全部付款 福利 ( 承保範圍 ) 牙科及眼科計劃所承保的必要牙科及眼科服務及用品 做好準備申請了嗎? 致電您的保險經紀人 訪問 bscapply.com 共付額 在達到任何適用的日曆年自付額後, 會員所需為福利繳付的固定美金金額 允許額 Blue Shield 為會員所收受福利支付而設定的美金總額 自付額 在 Blue Shield 開始支付前, 會員在每個承保年度為大部分承保服務所支付的金額 特定承保服務, 如預防保健服務, 在會員達到日曆年自付額前由計劃承保 如何申請 無需投保醫療計劃, 您可以直接在 bscapply.com 購買牙科及眼科計劃 如需個人定期人壽保險, 請從 blueshieldca.com/lifeapplication 下載申請表, 並將其郵寄回申請表中的地址 Blue Shield of California, an independent member of the Blue Shield Association A12179-DVL-OL-CH (1/17)