不同透析模式之經濟評估 台灣大學公共衛生學院 健康政策與管理研究所 張睿詒
醫療經濟評估 醫療資源有限, 有效利用資源已成為社會共識 對於疾病治療方式多元, 且各治療模式在效果與資源耗用上存在相當差異 因此需要客觀的經濟分析方法, 分辨有效利用資源的治療模式
常見醫療經濟評估方法 最小成本分析 (cost-minimization analysis ) 假設效果相同, 只比較方案間成本 成本效果分析 (cost-effectiveness analysis) 同時考量成本與效果, 效果是自然單位 成本效用分析 (cost-utility analysis) 將效果加入個人偏好 成本效益分析 (cost-benefit analysis) 將效果用貨幣單位衡量
成本效果分析 模擬分析 Decision tree, Markov chain 模型 擷取先前臨床研究結果作為模型參數 個人資料 Incremental Cost-Effectiveness Ratio(ICER) ICER = C 1 C 0 E 1 E 0 = C E 相對於原方案, 採用新方案多增加一單位效果需要 ICER 的成本
成本效果分析方法 CE plane: cost-effectiveness plane A 點的座標為 E, C, ICER 即為 A 點的斜率 C 願付價格 (willingness to Pay) 的上限 λ, 為 B0直線斜率 E 第二象限 C 第一象限 B A 0 E C 第三象限 CE plane 第四象限 5
ICER 信賴區間 Bootstrap 重複抽樣及計算程序 1,000 次產生 1,000 個 ICER Cost-Effectiveness Acceptability Curve(CEAC) 新方案被接受的機率為橢圓在願付價格 λ 線下方的面積 針對每一個 λ 可計算出新方案被接受的機率,λ 與新方案被接受的機率為圖 b C B 100% 新方案較佳機率 圖 a E 願付價格 λ
研究材料 樣本 全民健康保險學術研究資料庫 1998 年 1 月至 2006 年 6 月新增 (incidence) 長期透析病人 ( 90 days) 共 56,991 人觀察 3 年 以 ITT (intention to treat) 分為血液透析與腹膜透析二組, HD: 52,138 (91.5%); PD: 4,853 (8.5%) 以 logistic 迴歸計算 propensity score 並配對, 各 4,823 人 7
測量 效果計算方式 存活時間以月份為時間計算單位 成本計算方式 以個人總醫療申報費用計算成本, 以平均月成本為單位 成本與效果皆不折現 控制變項 個人特質 年齡 性別 Charlson index Presence of comorbidities 透析機構特性 透析地區特性 分區 血液透析與腹膜透析醫師比 8
分析方法 成本分析 線性迴歸總成本 門診透析成本 急診 其他門診成本 住院成本 存活分析 Time-dependent Cox 迴歸 成本效果分析 平均 ICER bootstrap 得出 ICER 分布與 CEAC 9
各組樣本 Hazard Ratio-3 年 迴歸模型 傾向分數 - 配對 開始年 年齡 組別 12 個月 24 個月 36 個月 12 個月 24 個月 36 個月 1998~2000 20-39 無糖尿病 0.5251 0.6472 0.7977 0.6485 0.7817 0.9423 至 有糖尿病 0.7738 0.9536 1.1754 0.9316 1.1230 1.3537 2003~2004 40-49 無糖尿病 0.5251 0.6472 0.7977 0.6485 0.7817 0.9423 有糖尿病 0.7738 0.9536 1.1754 0.9316 1.1230 1.3537 50-59 無糖尿病 0.7323 0.9026 1.1124 0.6485 0.7817 0.9423 有糖尿病 1.0790 1.3299 1.6391 0.9316 1.1230 1.3537 60-69 無糖尿病 0.9129 1.1252 1.3868 0.9599 1.1571 1.3948 有糖尿病 1.3452 1.6579 2.0433 1.3790 1.6623 2.0038 70 以上無糖尿病 1.2263 1.5114 1.8628 1.3121 1.5816 1.9066 有糖尿病 1.8069 2.2270 2.7448 1.8849 2.2721 2.7389 2005~2006 20-39 無糖尿病 0.4315 0.5318 0.6554 0.6485 0.7817 0.9423 有糖尿病 0.6357 0.7836 0.9657 0.9316 1.1230 1.3537 40-49 無糖尿病 0.4315 0.5318 0.6554 0.6485 0.7817 0.9423 有糖尿病 0.6357 0.7836 0.9657 0.9316 1.1230 1.3537 50-59 無糖尿病 0.6017 0.7416 0.9140 0.6485 0.7817 0.9423 有糖尿病 0.8866 1.0927 1.3467 0.9316 1.1230 1.3537 60-69 無糖尿病 0.7501 0.9245 1.1394 0.9599 1.1571 1.3948 有糖尿病 1.1052 1.3622 1.6789 1.3790 1.6623 2.0038 70 以上無糖尿病 1.0076 1.2419 1.5306 1.3121 1.5816 1.9066 有糖尿病 1.4846 1.8298 2.2552 1.8849 2.2721 2.7389 10
成本分析 -3 年 ( 配對後 )(1) 總費用 門診透析 急診 其他門診 住院 Estimate p-value Estimate p-value Estimate p-value Estimate p-value Estimate p-value Intercept 56,658 <.0001 49,021 <.0001 565 <.0001 1,962 <.0001 5,286 <.0001 腹膜透析 -9,655 <.0001-12,132 <.0001-261 <.0001 2,924 <.0001-576 0.2445 性別 ( 女性為對照組 ) 男 643 0.1050 1,263 <.0001-16 0.4969-179 0.0219-437 0.3130 年齡分組 (20-39 為對照組 ) 40-49 -588 0.3543 5 0.9834-12 0.7509-286 0.0223-315 0.6494 50-59 2,081 0.0170-160 0.5697 25 0.5616-113 0.4421 1,051 0.1959 60-69 3,448 0.0014-211 0.6016 114 0.0394-76 0.6858 3,423 0.0010 70-99 7,050 <.0001-2,340 <.0001 309 <.0001-493 0.0250 8,482 <.0001 開始年 (1998-2000 為對照組 ) 2001-2002 672 0.2173-762 0.0002 82 0.0091 461 0.0018 1,542 0.0095 2003-2004 2,399 <.0001-863 0.0014 139 <.0001 1,077 <.0001 2,215 0.0004 2005-2006 2,599 <.0001-730 0.0136 214 <.0001 1,482 <.0001 1,349 0.0478 投保類別 ( 有固定工作為對照組 ) 無固定工作 277 0.5581 18 0.9218 49 0.0743-407 <.0001 620 0.2307 低收入 2,815 0.2346-1,805 0.0433 92 0.5040-925 0.0472 5,438 0.0355 親屬關係 ( 被保險人或配偶為對照組 ) 子女 2,438 0.1311 56 0.9269-2 0.9847 624 0.0496 1,694 0.3367 父母 33 0.9556-78 0.7257 111 0.0011 29 0.8032-10 0.9878 層級 ( 醫學中心為對照組 ) 區域以下 -2,365 0.0028 830 0.0054-235 <.0001-182 0.2436-2,776 0.0013 11
成本分析 -3 年 ( 配對後 )(2) 總費用 門診透析 急診 其他門診 住院 Estimate p-value Estimate p-value Estimate p-value Estimate p-value Estimate p-value 分區 ( 台北為對照組 ) 北區 -2,342 0.0002 1,517 <.0001 13 0.7239-1,138 <.0001-2,760 <.0001 中區 -1,437 0.0048-300 0.1195-221 <.0001 622 <.0001-1,514 0.0065 南區 -1,957 0.0034 2,435 <.0001-192 <.0001-1,531 <.0001-2,654 0.0003 高屏 -4,123 <.0001 1,870 <.0001-77 0.0925-1,761 <.0001-4,108 <.0001 東區 -2,169 0.1380 642 0.2443-395 <.0001-1,460 <.0001-977 0.5406 Charlson 分數 (2 分為對照組 ) 3-4 4,129 <.0001-872 <.0001 147 <.0001 333 0.0008 4,508 <.0001 5 以上 8,398 <.0001-2,263 <.0001 357 <.0001 436 0.0046 9,853 <.0001 是否糖尿病 820 0.2798 869 0.0003 39 0.2922 638 <.0001-59 0.9432 傾向分數 -1,210 0.0166 514 0.0070-52 0.0762-480 <.0001-1,188 0.0311 腹膜透析 *50-59 歲 -2,585 0.0041 腹膜透析 *60-69 歲 -2,016 0.0465-1,530 <.0001 腹膜透析 *70 歲以上 -1,808 <.0001 4,111 0.0003 腹膜透析 * 開始年 2001-2002 -1,272 <.0001 腹膜透析 * 開始年 2003-2004 2,007 <.0001-2,289 <.0001 腹膜透析 * 開始年 2005-2006 3,752 <.0001-120 0.0177-3,044 <.0001 腹膜透析 * 糖尿病 4,231 <.0001 2,860 0.0013 12
平均 ICER 及信賴區間 組別 存活月份存活月份存活差異平均費用平均費用費用差異平均 ICER ICER 95% ICER 95% - 血液透析 - 腹膜透析 - 血液透析 - 腹膜透析信賴區間 - 下限信賴區間 - 上限 觀察 3 年 - 配對前 合計 31.19 32.39-1.20 65,537 54,154 11,383 * * * 1998-2000 年 - 無糖尿病 32.37 33.66-1.29 60,439 50,127 10,312 * * * 1998-2000 年 - 有糖尿病 29.14 27.32 1.82 66,554 61,934 4,620 2,539 683 8,675 2001-2002 年 - 無糖尿病 32.16 33.65-1.49 62,253 48,918 13,335 * * * 2001-2002 年 - 有糖尿病 29.88 28.09 1.78 68,523 61,202 7,321 4,105 1,839 15,033 2003-2004 年 - 無糖尿病 32.25 33.99-1.74 63,915 50,390 13,525 * * * 2003-2004 年 - 有糖尿病 30.15 28.96 1.18 71,081 65,147 5,935 5,009 1,626 88,316 2005-2006 年 - 無糖尿病 32.18 34.09-1.91 64,413 52,117 12,296 * * * 2005-2006 年 - 有糖尿病 30.31 31.08-0.77 71,904 63,508 8,396 * 26,138 * 觀察 3 年 - 配對後 合計 33.00 32.37 0.64 63,487 54,193 9,294 14,613 9,318 29,843 1998-2000 年 - 無糖尿病 33.87 33.66 0.22 59,609 50,134 9,475 43,411 9,887 * 1998-2000 年 - 有糖尿病 31.27 27.32 3.95 64,781 61,934 2,847 720 0 2,067 2001-2002 年 - 無糖尿病 33.80 33.64 0.16 60,256 48,945 11,311 70,080 11,520 * 2001-2002 年 - 有糖尿病 31.13 28.09 3.04 68,969 61,202 7,767 2,554 1,064 6,508 2003-2004 年 - 無糖尿病 33.58 33.97-0.39 62,530 50,384 12,146 * 47,416 * 2003-2004 年 - 有糖尿病 30.88 28.96 1.92 71,296 65,147 6,150 3,208 771 15,291 2005-2006 年 - 無糖尿病 33.65 34.06-0.41 61,813 52,221 9,591 * 25,123 * 2005-2006 年 - 有糖尿病 32.00 31.08 0.92 69,920 63,508 6,412 6,939 1,855 * * ICER 為負值, 腹膜透析為較佳方案 13
CEAC-3 年 ( 配對後 ) 14
結論 (1) 存活分析 觀察 3 年樣本中腹膜透析在透初期存活情形較佳,HR 為 0.54, 觀察 36 個月後 HR 為 0.94 觀察 5 年樣本中腹膜透析在透初期存活情形較佳,HR 為 0.7, 於 32.6 個月之後 HR 大於 1, 觀察 60 個月後 HR 為 1.35 腹膜透析病人在有糖尿病者與年齡高者有較高的死亡風險 在觀察 3 年樣本中 2005 至 2006 年二種透析模式死亡率都有降低的情形, 腹膜透析降低的程度較多 成本分析 觀察 5 年樣本腹膜透析每月總成本低 9,655, 門診透析低 12,132, 急診低 261, 其他門診高 2,924, 住院不顯著 觀察 5 年樣本腹膜透析每月總成本低 10,171, 門診透析低 11,134, 急診低 259, 其他門診高 2,508, 住院不顯著 開始透析年越晚總成本越高 腹膜透析相較於血液透析, 開始透析年越晚門診透析成長的較快但是其他門診下降的較多 15
結論 (2) 成本效果分析 血液透析相對於腹膜透析, 觀察 3 年樣本平均每增加 1 年的 ICER 為 6,312,816 元 有糖尿病者 ICER 低於無糖尿病者 採用傾向分數校正方式應可控制樣本間的差異 16
研究限制 健保申報資料限制 正確性 缺乏臨床資料 觀察期長度的限制 死亡狀況的推估方式 未考慮模式轉換影響 (ITT 模式 ) 個人差異的控制 還有未控制變異 未考慮病人生活品質 17