创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径 (2010 年版 ) 一 创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿 (ICD-10:S06.401) 行硬脑膜外血肿清除术 (ICD-9-CM-3:0245) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 神经外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 神经外科分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 王忠诚神经外科学 ( 王忠诚主编, 湖北科学技术出版社 ) 神经外科学 ( 赵继宗主编, 人民卫生出版社 ) 临床表现 : (1) 病史 : 一般均有外伤史, 临床症状较重, 并迅速恶化, 尤其是特急性创伤性闭合性硬膜外血肿, 伤后短时间内可发展为濒死状态 ; 1
(2) 意识障碍 : 伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠, 或昏迷的程度逐渐加深 ; 较少出现中间清醒期 ; (3) 颅内压增高表现 : 颅内压增高症状出现较早, 呕吐和躁动较常见, 生命体征变化明显 (Cushing s 反应 ); (4) 脑疝症状 : 出现较快, 尤其是特急性创伤性闭合性硬膜外血肿, 一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大, 并出现去脑强直 病理性呼吸等症状 ; (5) 局灶症状 : 较多见, 早期即可因脑挫伤或 / 和血肿压迫引起偏瘫 失语 辅助检查 : (1) 头颅 CT 扫描 ( 含骨窗像 ): 典型 CT 表现为颅骨内板与脑表面间有一双凸镜形或梭形高密度影 CT 检查可明确诊断 确定血肿部位 评估血肿量 骨窗像对诊断颅骨骨折具有重要意义 ; (2) 头颅 X 线平片 : 约 90% 的病例合并有颅骨骨折 ; (3) 实验室检查 : 血常规 ( 三 ) 选择治疗方案的依据 2
根据 临床诊疗指南 - 神经外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 神经外科分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 王忠诚神经外科学 ( 王忠诚主编, 湖北科学技术出版社 ) 神经外科学 ( 赵继宗主编, 人民卫生出版社 ) 创伤性闭合性硬膜外血肿诊断明确, 选用骨瓣开颅血肿清创术 : (1) 临床有颅内压增高症状或局灶性症状 ; (2) 幕上血肿 >30ml, 颞区血肿 >20ml, 幕下血肿 >10ml; (3) 患者意识障碍进行性加重或出现昏迷者 需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症 ; 3. 手术风险较大者 ( 高龄 妊娠期 合并较严重内科疾病 ), 需向患者或家属交待病情 ; 如不同意手术, 应当充分告知风险, 履行签字手续, 并予严密观察 4. 对于严密观察保守治疗的患者, 如出现颅内压增高征象 意识障碍进行性加重或新发神经系统局灶性症状, 应当立即复查头颅 CT, 并重新评价手术指征 3
( 四 ) 标准住院日为 14 天 ( 五 ) 进入路径标准 第一诊断符合 ICD-10:S06.401 创伤性闭合性硬膜外血肿疾病编码 当患者同时具有其他疾病诊断, 但在住院期间不需特殊处理 不影响第一诊断的临床路径流程实施时, 可以进入路径 3. 当患者双侧瞳孔散大, 自主呼吸停止 1 小时以上, 或处于濒死状态, 不进入此路径 ( 六 ) 术前准备 ( 入院当天 ) 必需的检查项目 : (1) 血常规 尿常规, 血型 ; (2) 凝血功能 肝肾功能 血电解质 血糖 感染性疾病筛查 ( 乙型肝炎 丙型肝炎 艾滋病 梅毒等 ); (3) 心电图 胸部 X 线平片 ; (4) 头颅 CT 扫描 ( 含骨窗像 ) 根据患者病情, 建议选择的检查项目 : 4
(1) 颈部 CT 扫描 X 线平片 ; (2) 腹部 B 超, 心肺功能评估 ( 七 ) 预防性抗菌药物选择与使用时机 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 2004 285 号 ) 选择用药 建议使用第一 二代头孢菌素, 头孢曲松等 ; 明确感染患者, 可根据药敏试验结果调整抗菌药物 ( 八 ) 手术日为入院当天 麻醉方式 : 气管插管全身麻醉 手术方式 : 硬脑膜外血肿清除术 3. 手术内置物 : 硬脑膜修复材料 颅骨固定材料 引流系统等 4. 术中用药 : 抗菌药物 脱水药 止血药, 酌情应用抗癫痫药物和激素 5. 输血 : 根据手术失血情况决定 ( 九 ) 术后住院恢复 13 天 必须复查的检查项目 :24 小时之内及出院前根据具体情况复查头颅 CT 了解颅内情况 ; 血常规 尿常规 肝肾功 5
能 血电解质 根据患者病情, 建议可选择的检查项目 : 颈部 CT( 加骨窗像 ) 胸腹部 X 线平片或 CT, 腹部 B 超 3. 术后用药 : 抗菌药物 脱水药, 酌情应用预防性抗癫痫药及激素 4. 每 2-3 天手术切口换药一次 5. 术后 7 天拆除手术切口缝线, 或根据病情酌情延长拆线时间 ( 十 ) 出院标准 患者病情稳定, 生命体征平稳, 无明显并发症 体温正常, 各项化验无明显异常, 切口愈合良好 3. 仍处于昏迷状态的患者, 如生命体征平稳, 经评估不能短时间恢复者, 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症, 可以转院继续康复治疗 ( 十一 ) 变异及原因分析 术后继发其他部位硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿等并发症, 严重者需要再次开颅手术, 导致住院时间 6
延长, 费用增加 术后切口 颅骨或颅内感染 内置物排异反应, 出现严重神经系统并发症, 导致住院时间延长, 费用增加 3. 伴发其他疾病需进一步诊治, 导致住院时间延长 7
二 创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径表单 时间 ( 术后第 2 天 ) 主要诊疗工作重点医嘱主要护理工作病情变异记录 护士签名医师签名 适用对象 : 第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿 (ICD-10:S06.401) 行硬脑膜外血肿清除术 (ICD-9-CM-3:0245) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年月日出院日期 : 年月日标准住院日 :14 天 住院第 1 日 ( 手术当天 ) 病史采集, 体格检查, 完成病历书写 术前相关检查 上级医师查看患者, 制定治疗方案, 完善术前准备 向患者和 / 或家属交代病情, 签署手术知情同意书 安排全麻下骨瓣开颅血肿清除术 临床观察神经功能恢复情况 完成手术记录及术后记录 临时医嘱 : 备皮 ( 剃头 ) 抗菌药物皮试 急查血常规 凝血功能 肝肾功 电解质 血糖 感染性疾病筛查 头颅 CT 扫描 心电图 胸部 X 线平片 入院护理评估及宣教 完成术前准备 遵医嘱完成术前化验检查 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志 瞳孔 生命体征及切口敷料情况 住院第 2 日 ( 术后第 1 天 ) 切口换药 观察切口情况 观察引流液性状及引流量 ( 有引流时 ) 复查头颅 CT, 评价结果并及时采取相应措施 术后流食 / 鼻饲 抗菌药物预防感染 补液治疗临时医嘱 : 血常规 肝肾功 电解质 血糖 头颅 CT 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志 瞳孔 生命体征及切口敷料情况 观察引流液性状及记量 ( 有引流时 ) 遵医嘱完成化验检查 进行心理护理及基础护理 完成术后指导及用药宣教 住院第 3 日 观察切口敷料情况 观察引流液性状及引流量, 决定是否拔除引流管 ( 有引流时 ) 术后流食 / 鼻饲 补液治疗 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志 瞳孔 生命体征及切口敷料情况 观察引流液性状及记量 ( 有引流时 ) 进行心理护理及基础护理 8
重点医嘱时间 ( 术后第 6 天 ) 主要诊疗工作住院第 4 日 ( 术后第 3 天 ) 观察切口敷料情况 根据病情停用抗菌药物 住院第 5 日 ( 术后第 4 天 ) 切口换药 观察切口情况 住院第 6 日 ( 术后第 5 天 ) 观察切口敷料情况 查看化验结果 住院第 7 日 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 术后半流食 / 鼻饲 抗菌药物 ( 酌情停用 ) 补液治疗 术后半流食 拔除引流管后, 患者情况允许, 可停用抗菌药物 补液治疗 术后半流食 补液治疗临时医嘱 : 复查血常规 肝肾功能 凝血功能 补液治疗 主要护理工作 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志 瞳孔 生命体征及切口敷料情况 遵医嘱完成化验检查 进行心理护理及基础护理 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志 瞳孔 生命体征及观察切口敷料情况 观察患者一般状况及观察切口敷料情况 遵医嘱完成化验检查 观察患者一般状况及观察切口敷料情况 病情变异记录 护士签名 医师签名 9
时间 ( 术后第 10 天 ) 主要诊疗工作住院第 8 日 ( 术后第 7 天 ) 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 复查头颅 CT 住院第 9 日 ( 术后第 8 天 ) 评估复查 CT 结果 住院第 10 日 ( 术后第 9 天 ) 住院第 11 日 重点医嘱 补液治疗临时医嘱 : 头颅 CT 主要护理工作病情变异记录 观察患者一般状况观察切口敷料情况 观察患者一般状况及切口情况 观察患者一般状况及切口情况 观察患者一般状况及切口情况 护士签名 医师签名 10
时间 ( 术后第 13 天 ) 主要诊疗工作住院第 12 日 ( 术后第 11 天 ) 住院第 12 日 ( 术后第 11 天 ) 住院第 14 日 确定患者能否出院 向患者交代出院注意事项 复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录 重点医嘱 二级护理 二级护理 通知出院 主要护理工作病情变异记录 观察患者一般状况及切口情况 出院指导 观察患者一般状况及切口情况 完成出院指导 帮助患者办理出院手续 护士签名 医师签名 11