创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径 (2010 年版 ) 一 创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径标准住院流程 ( 一 ) 适用对象 第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿 (ICD-10:S06.501) 行硬脑膜下血肿清除术 (ICD-9CM-3:03101) ( 二 ) 诊断依据 根据 临床诊疗指南 - 神经外科学分册 ( 中华医学会编著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 神经外科分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 王忠诚神经外科学 ( 王忠诚主编, 湖北科学技术出版社 ) 神经外科学 ( 赵继宗主编, 人民卫生出版社 ) 临床表现 : (1) 病史 : 一般都有外伤史, 临床症状较重, 并迅速恶化, 尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿, 伤后短时间内可发展为濒死状态 ; 1
(2) 意识障碍 : 伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠, 或昏迷的程度逐渐加深 ; 较少出现中间清醒期 ; (3) 颅内压增高表现 : 颅内压增高症状出现较早, 其间呕吐和躁动比较多见, 生命体征变化明显 (Cushing s 反应 ); (4) 脑疝症状 : 出现较快, 尤其是特急性创伤性硬脑膜下血肿, 一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大, 并出现去脑强直 病理性呼吸等症状 ; (5) 局灶症状 : 较多见, 早期即可因自脑挫伤或 / 和血肿压迫引起偏瘫 失语 辅助检查 : (1) 头颅 CT 扫描 ( 带骨窗像 ): 是诊断的主要依据, 表现为脑表面的新月形高密度影 ; (2) 头颅 X 线平片 : 半数患者可见颅骨骨折, 包括线性骨折或凹线性骨折, 部位可与血肿部位不一致 ( 三 ) 选择治疗方案的依据 根据 临床诊疗指南 - 神经外科学分册 ( 中华医学会编 2
著, 人民卫生出版社 ) 临床技术操作规范- 神经外科分册 ( 中华医学会编著, 人民军医出版社 ) 王忠诚神经外科学 ( 王忠诚主编, 湖北科学技术出版社 ) 神经外科学 ( 赵继宗主编, 人民卫生出版社 ) 手术治疗 : 创伤性急性硬脑膜下血肿诊断明确, 有以下情况者应行硬脑膜下血肿清除术 : (1) 有明显颅内压增高症状和体征, 意识障碍或症状进行性加重, 或出现新的阳性体征 再昏迷 (2)CT 扫描提示脑受压明显, 大脑中线移位 >5mm; (3) 幕上血肿量 >30ml 或幕下血肿量 >10ml 手术风险较大者 ( 高龄 妊娠期 合并较严重内科疾病 ), 需向患者或家属交待病情 ; 如不同意手术, 应当充分告知风险, 履行签字手续, 并予严密观察 ( 四 ) 标准住院日为 14 天 ( 五 ) 进入路径标准 第一诊断符合 ICD-10:S06.501 创伤性急性硬脑膜下血肿疾病编码 3
当患者同时具有其他疾病诊断, 但在住院期间不需特殊处理 不影响第一诊断的临床路径流程实施时, 可以进入路径 3. 当患者双侧瞳孔散大, 自主呼吸停止 1 小时以上, 或处于濒死状态, 不进入此路径 ( 六 ) 术前准备 ( 入院当天 ) 必需的检查项目 : (1) 血常规 尿常规, 血型 ; (2) 凝血功能 肝肾功能 血电解质 血糖 感染性疾病筛查 ( 乙型肝炎 丙型肝炎 艾滋病 梅毒等 ); (3) 心电图 胸部 X 线平片 ; (4) 头颅 CT 扫描 ( 含骨窗像 ) 根据患者病情, 建议选择的检查项目 : (1) 颈部 CT 扫描 X 线平片 (2) 腹部 B 超, 心肺功能评估 ( 七 ) 预防性抗菌药物选择与使用时机 按照 抗菌药物临床应用指导原则 ( 卫医发 2004 4
285 号 ) 选择用药 建议使用第一 二代头孢菌素, 头孢曲松等 ; 明确感染患者, 可根据药敏试验结果调整抗菌药物 ( 八 ) 手术日为入院当天 麻醉方式 : 全身麻醉 手术方式 : 硬脑膜下血肿清除术 3. 手术内置物 : 硬脑膜修复材料 颅骨固定材料 引流系统等 4. 术中用药 : 抗菌药物 脱水药 止血药, 酌情应用抗癫痫药和激素 5. 输血 : 根据手术失血情况决定 ( 九 ) 术后住院恢复 13 天 必须复查的检查项目 :24 小时之内及出院前根据具体情况复查头颅 CT 了解颅内情况 ; 血常规 尿常规 肝肾功能 血电解质 根据患者病情, 建议可选择的检查项目 : 颈部 CT( 加骨窗像 ) 胸腹部 X 线平片或 CT, 腹部 B 超 3. 术后用药 : 抗菌药物 脱水药, 酌情应用预防性抗癫 5
痫药及激素 4. 每 2-3 天手术切口换药 1 次 5. 术后 7 天拆除手术切口缝线, 或根据病情酌情延长拆线时间 ( 十 ) 出院标准 患者病情稳定, 生命体征平稳, 无明显并发症 体温正常, 各项化验无明显异常, 切口愈合良好 3. 仍处于昏迷状态的患者, 如生命体征平稳, 经评估不能短时间恢复者, 没有需要住院处理的并发症和 / 或合并症, 可以转院继续康复治疗 ( 十一 ) 变异及原因分析 术后继发其他部位硬脑膜外血肿 硬脑膜下血肿 脑内血肿等并发症, 严重者需要再次开颅手术, 导致住院时间延长, 费用增加 术后切口 颅内感染 内置物排异反应, 出现严重神经系统并发症, 导致住院时间延长, 费用增加 3. 伴发其他疾病需进一步诊治, 导致住院时间延长 6
二 创伤性急性硬脑膜下血肿临床路径表单 时间 ( 术后第 2 天 ) 主要诊疗工作适用对象 : 第一诊断为创伤性急性硬脑膜下血肿 (ICD-10:S06.501) 行硬脑膜下血肿清除术 (ICD-9-CM-3:03101) 患者姓名 : 性别 : 年龄 : 门诊号 : 住院号 : 住院日期 : 年月日 出院日期 : 年月 日 标准住院日 : 14 天 住院第 1 日 住院第 2 日 住院第 3 日 ( 手术当天 ) ( 术后第 1 天 ) 病史采集, 体格检查, 完成病历书写 术前相关检查 上级医师查看患者, 制定治疗方案, 完善术前准备 向患者和 / 或家属交代病情, 签署手术知情同意书 全麻下硬脑膜下血肿清除术 完成手术记录及术后记录 临床观察神经系统功能变化情况 术后观察引流液性状及记录引流量 ( 有引流管者 ) 复查头颅 CT, 评价结果并及时采取相应措施 临床观察神经系统功能变化情况 观察切口敷料情况 观察引流液性状及引流量 ( 有引流管者 ) 重点医嘱主要护理工作病情变异记录 护士签名医师签名 禁食水 禁食水临时医嘱 : 抗菌药物 备皮 ( 剃头 ) 脱水药 抗菌药物皮试 输液治疗 急查血常规 血型 凝血功能 肝肾功能 电解质 血糖, 感临时医嘱 : 染性疾病筛查 头颅 CT 头颅 CT 扫描 心电图 胸部 X 线平片 入院护理评估及宣教 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志 瞳孔 生命体征 完成术前准备 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志 瞳孔 生命体征及切口敷料情况 观察引流液性状及记量 ( 有引流管者 ) 进行心理护理及基础护理 完成术后指导及用药宣教 完成护理记录 术后流食 / 鼻饲 抗菌药物 脱水药 输液治疗临时医嘱 : 放置胃管 复查血常规 肝肾功能 凝血功能 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志 瞳孔 生命体征及切口敷料情况 观察引流液性状及记量 ( 有引流管者 ) 遵医嘱完成化验检查 进行心理护理及基础护理 完成护理记录 7
时间 ( 术后第 6 天 ) 主要诊疗工作重点医嘱住院第 4 日 ( 术后第 3 天 ) 临床观察神经系统功能变化情况 切口换药 观察切口情况 观察引流液性状及引流量 ( 有引流管者 ) 有引流管者复查头颅 CT, 根据结果决定是否拔除引流管 根据病情停用抗菌药物 术后流食 / 鼻饲 抗菌药物 ( 酌情停用 ) 输液治疗临时医嘱 : 头颅 CT 住院第 5 日 ( 术后第 4 天 ) 根据病情停用抗菌药物 抗菌药物 ( 酌情停用 ) 临时医嘱 : 血常规 肝肾功能 凝血功能 住院第 6 日 ( 术后第 5 天 ) 观察切口敷料情况 查看化验结果 根据病情改脱水药物 输液治疗 住院第 7 日 观察切口敷料情况 查看化验结果 根据病情调整脱水药物 输液治疗 主要护理工作 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志 瞳孔 生命体征及切口敷料情况 有引流管者观察引流液性状及记量 进行心理护理及基础护理 完成护理记录 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 观察记录患者神志 瞳孔 生命体征及手术切口敷料情况 遵医嘱完成化验检查 完成护理记录 观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况 完成术后康复指导 观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况 完成术后康复指导 病情变异记录 护士签名 医师签名 8
重点医嘱时间 ( 术后第 10 天 ) 主要诊疗工作住院第 8 日 ( 术后第 7 天 ) 观察切口, 根据情况予以拆线 根据病情停用脱水药 复查头颅 CT, 评价结果 住院第 9 日 ( 术后第 8 天 ) 观察切口, 根据情况予以拆线 根据病情停用脱水药 住院第 10 日 ( 术后第 9 天 ) 观察切口, 根据情况予以拆线 根据病情停用脱水药 住院第 11 日 复查血常规 血生化 输液治疗临时医嘱 : 头颅 CT 输液治疗 输液治疗 二级护理 饮食 / 鼻饲 主要护理工作 观察神经系统功能恢复情况及手术切口敷料情况 遵医嘱给药 完成术后康复指导 观察神经系统功能恢复情况 观察神经系统功能恢复情况 遵医嘱给药 观察神经系统功能恢复情况 病情变异记录 护士签名 医师签名 9
重点医嘱时间 ( 术后第 13 天 ) 主要诊疗工作住院第 12 日 ( 术后第 11 天 ) 复查血常规 血血生化 住院第 13 日 ( 术后第 12 天 ) 复查血常规 血生化 住院第 14 日 确定患者能否出院 向患者交代出院注意事项 复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录 二级护理 饮食 / 鼻饲 二级护理 饮食 / 鼻饲 通知出院 主要护理工作 观察神经系统功能恢复情况 观察神经系统功能恢复情况 遵医嘱完成化验检查 进行出院指导 完成出院指导 帮助患者办理出院手续 病情变异记录 护士签名 医师签名 10